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número 5 del año 2008 No supone avance terapéutico: La novedad no aporta ventajas frente a otros medicamentos ya disponibles en la indicación para la que ha sido autorizado. U T I C A Vildagliptina (DCI) Nuevo principio activo denominación Vildagliptina (DCI) É MARCA REGISTRADA (LABORATORIO) Galvus (Novartis) GRUPO TERAPÉUTICO P A10BH - Inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) COSTE TRATAMIENTO/DÍA COMPARATIVO E R A Principio Activo Vidagliptina Glimepirida Metformina Pioglitazona Pioglitazona/Metformina Rosiglitazona Rosiglitazona/Metformina Sitagliptina coste diario en euros 2,25 0,14 0,11 2,03 2,14 1,85 2,00 3,20 T Fuente: Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud. D E N O V E D A D RESUMEN – Vildagliptina (VI) es el segundo medicamento antidiabético inhibidor de la enzima dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4) disponible tras la comercialización de sitagliptina. Actúa aumentando los niveles de las hormonas incretinas, estimulando la liberación de insulina y disminuyendo la de glucagón. Su uso sólo ha sido autorizado como tratamiento asociado a metformina (ME), sulfonilureas (SU) o glitazonas cuando la monoterapia con estos fármacos resulte insuficiente. – No se dispone de ensayos clínicos comparativos realizados con la combinación vildagliptina+metformina (VI+ME) frente a la de sulfonilurea+metformina (SU+ME), considerada como tratamiento de elección. El tratamiento combinado VI+ME ha mostrado ser no inferior a pioglitazona+metformina (PI+ME) en cuanto a la reducción del nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c). – No se ha establecido la eficacia a largo plazo del tratamiento con VI sobre la morbimortalidad cardiovascular asociada a la diabetes mellitas tipo 2 (DM2). – El perfil de seguridad de VI no está suficientemente establecido, principalmente en cuanto a sus acciones a nivel hepático, cardiovascular, y las consecuencias que puede tener la inhibición de la enzima DPP-4 sobre el sistema inmunitario. Clasificación No valorable. Información insuficiente: La bibliografía disponible sobre la novedad es insuficiente, poco concluyente o no se dispone de ensayos clínicos de calidad frente a comparadores adecuados, lo que no permite identificar su grado de aportación terapéutica. Modesta mejora terapéutica: La novedad aporta ventajas relacionadas con la comodidad posológica y/o el coste del tratamiento. No supone avance terapéutico: La novedad no aporta ventajas frente a otros medicamentos ya disponibles en la indicación para la que ha sido autorizado. Importante mejora terapéutica: La novedad representa una clara ventaja en términos de eficacia y/o seguridad frente a las alternativas terapéuticas disponibles para la misma indicación o condición clínica. F I C H A Aporta en situaciones concretas: La novedad puede ser de utilidad en alguna situación clínica y/o en un grupo determinado de pacientes. La evaluación de novedades terapéuticas en el momento de su comercialización se apoya en información cuya validez puede verse limitada con el paso del tiempo, por lo que debe ser empleada con precaución. Las fichas de novedades terapéuticas, editadas por el CADIME, informan sobre nuevos principios activos introducidos en España y/o nuevas indicaciones de medicamentos ya comercializados, con especial interés en el ámbito de la Atención Primaria de Salud, con el objetivo de fomentar el uso racional de los medicamentos entre los profesionales de la salud de Andalucía. La clasificación de cada medicamento ha sido asignada de acuerdo con el Procedimiento Normalizado de Trabajo de los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Andalucía, Aragón, Cataluña, Navarra y País Vasco. Se recuerda la gran importancia de notificar al Centro Andaluz de Farmacovigilancia las sospechas de reacciones adversas de los nuevos medicamentos. Centro Andaluz de Información de Medicamentos CADIME. EASP. Campus Universitario de Cartuja, Cuesta del Observatorio, 4 Ap. Correos 2070, 18080 Granada.Telf.: 958 027 400, Fax: 958 027 505 e-mail: [email protected] www.easp.es CÓMO ACTÚA Inhibe la acción de la enzima dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4), lo que aumenta los niveles de hormonas incretinas –GLP-1 (péptido 1 similar al glucagón) y GIP (péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa)– estimulando la secreción de insulina y reduciendo la de glucagón, de forma dependiente de las concentraciones de glucosa (1). EFICACIA Se dispone de 3 ensayos clínicos a doble ciego, aleatorizados y controlados frente a placebo, en los que se estudiaron durante 24 semanas los efectos del tratamiento con VI en combinación con: ME (2); pioglitazona (PI) (3); y glimepirida (GL) (4), respectivamente. En dichos estudios, la adición de VI a la terapia de base con ME, PI o GL produjo una reducción adicional de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 0,5-1%, respecto a las respectivas combinaciones con placebo (2-4). Sólo se ha publicado un ensayo frente a un comparador activo, en el que VI+ME mostró una eficacia similar a PI+ME (5). No se dispone de estudios comparativos de VI frente a sitagliptina, primer inhibidor de la DDP-4 comercializado; si bien, se han publicado dos metanálisis que sugieren que no hay diferencias de eficacia entre ambos (6,7). SEGURIDAD Las reacciones adversas más frecuentes de VI en terapia combinada han sido: temblor, cefalea, mareos y astenia. Se han notificado náuseas cuando se combina con ME; estreñimiento y nasofaringitas con SU; y, en combinación con PI, aumento de peso, y edema periférico (8). Las tasas de abandono fueron de 2,44,8% en los grupos tratados con VI, frente a 1,7-2,5% en los de placebo (2-4). La incidencia de hipoglucemia de VI+ME fue similar a placebo+ME (2); siendo inferior con VI+PI que con placebo+PI (0,3% vs 1,9%) (3). La combinación VI(100 mg/d)+GL presentó una incidencia superior de hipoglucemias que placebo+GL (3,6% vs 0,6%) (4), por lo que se limita a 50 mg/d la dosis de VI en asociación con SU (8). La tasa de hipoglucemias fue mayor en el grupo de VI+ME (0,3%) que en el de PI+ME (0%) (5). La incidencia de edema periférico con VI+ME fue mayor que con PI+ME (8,8% vs 6,1%) (5), al igual que ocurrió con VI+PI respecto a placebo+PI (7% vs 2,5%) (3,8). OTRAS ALTERNATIVAS En la mayoría de la recomendaciones para el tratamiento de la DM2 no considera el papel de los inhibidores de la DPP-4. En caso de fallo de las medidas no farmacológicas, y cuando la monoterapia sea insuficiente, se recomienda utilizar SU+ME, reservando glitazona+ME para los casos de contraindicación o intolerancia a SU (9-13). No obstante, algunas guías recientes, incluyen a los inhibidores de DDP-4 entre los antidiabéticos orales que podrían añadirse al tratamiento con ME, insulina, su combinación, o la combinación de dos antidiabéticos orales, cuando estos tratamientos resulten insuficientes (14). En España, el Grupo de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (GEDAPS) recomienda la adición de sitagliptina al tratamiento con ME como una alternativa a las SU o glitazonas, cuando exista contraindicación o BIBLIOGRAFÍA intolerancia a alguno de ellos, especialmente cuando se producen hipoglucemias con las SU (15). En Europa no se ha autorizado su uso en monoterapia ni en combinación con insulina (1) LUGAR EN TERAPÉUTICA La combinación VI+ME muestra una eficacia no inferior a PI+ME, en cuanto a la reducción de la HbA1c. Ambas se asocian con una incidencia similar de hipoglucemias y de abandonos por efectos adversos; si bien, la incidencia de edema periférico y de efectos gastrointestinales, es mayor con VI+ME. El tratamiento con VI requiere seguimiento periódico de los enzimas hepáticos, y se desconoce su seguridad cardiovascular. VI combinada con SU o ME ha mostrado un efecto neutro sobre el peso, mientras que lo aumenta, de forma dosis dependiente, en combinación con PI. Adicionalmente, no se dispone de estudios comparativos de VI+ME frente a SU+ME, que por su eficacia y seguridad es la terapia combinada más recomendada. Adicionalmente, se desconocen los efectos a largo plazo de la inhibición de la enzima DPP-4. Esta enzima juega un importante papel en el sistema inmunitario; figurando entre sus sustratos, además de las incretinas, hormonas gastrointestinales, neuropéptidos, citocinas y quimiocinas (6). A la vista de lo anterior, la introducción de VI en la terapéutica de la DM2 no supone avance terapéutico. (CHMP). Informe Público Europeo de Evaluación 1- Ficha Técnica de Galvus®. Laboratorio (EPAR). Galvus® DCI: VG. EMEA/H/771; 2007. Novartis. Disponible en URL: http://www.emea. Disponible en URL: http://www.emea.europa. europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/galvus/H-771- eu/humandocs/PDFs/EPAR/galvus/H-771-en6. PI-es.pdf 2- Bosi E et al. Effects of vildagliptin pdf 9- Nacional Institute for Clinical Excellence. on glucosa control over 24 weeks in patients Type 2 diabetes. National clinical guideline for with type 2 diabetes inadequately controlled with management in primary and secondary care metformin. Diabetes Care 2007; 30(4): 890-5. (update). London: Royal College of Physicians, 3- Garber AJ et al. Vildagliptin in combination 2008. Disponible en URL: www.nice.org.uk 10- with pioglitazone improves glycaemic control in Nacional Institute for Clinical Excellence. Type 2 patients with type 2 diabetes mailing thiazolidi- diabetes. National clinical guideline for manage- nedione monotherapy: a randomized, placebo- ment in primary and secondary care (update). controlled study. Diabetes Obes Metab 2007; Draft for consultation, October 2008. Disponible 9(2): 166-74. en URL: www.nice.org.uk 11- Nathan DM et 4- Garber AJ et al. Effects of vildagliptin on al. Management of hyperglycaemia in type 2 glucose control in patients with type 2 diabetes diabetes mellitus: A consensus algorithm for the inadequately controlled with a sulphonylurea. initiation and adjustment of therapy. Diabetes Diabetes Obes Metab 2008; 10(11): 1047-56. Care 2008; 31(12): 1-11. 12- Nathan DM et 5- Bolli G et al. Efficacy and tolerability of vilda- al. Management of hyperglycaemia in type 2 gliptin vs pioglitazone when added to metformin: diabetes mellitus: a consensus algorithm for a 24-week, randomized, double blind study. the initiation and adjustment of therapy (update Diabetes Obes Metab 2008; 10(1): 82-90. 6- regarding the thiazolidinediones). Diabetologia Richter B et al. Inhibidores de la dipeptidil pepti- 2008; 51: 8-11. dasa-4 (DPP-4) para la diabetes mellitus tipo 2 13- Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update rápida. Disponible en URL: http://www9.euskadi. Software Ltd. Disponible en: http://www.upda- net/sanidad/osteba/datos/e_06_06_Diabetes_ te-software.com (Traducida de The Cochrane tipo_2.pdf 14- Canadian Diabetes Association Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John 2008 Clínical Practice Guidelines for the preven- Wiley & Sons, Ltd.). 7- Amori RE et al. Efficacy tion and Management of Diabetes in Canada. and safety of incretin therapy in type 2 diabetes. Canadian J Diab 2008; 32(Suppl 1): S53-66. Systematic review and meta-analysis. JAMA 15- Mata Cases M. Tratamiento combinado de la 2007; 298(2): 194-206. diabetes mellitus tipo 2. FMC Form Med Contin 8- Comité de Medicamentos de Uso Humano Aten Prim 2008; 15(3): 159-70. FOTOCOMPOSICION: Portada Fotocomposición, S. L. IMPRENTA: Gráficas Alhambra. Vildagliptina (VI) está indicada en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), como terapia combinada con: a) metformina (ME), en pacientes con insuficiente control de la glucemia a pesar de recibir ME a dosis máxima en monoterapia; b) una sulfonilurea (SU), en pacientes con insuficiente control de la glucemia, a pesar de recibir SU a dosis máxima tolerada; y para los que la ME no es adecuada por contraindicación o intolerancia; c) una tiazolidindiona –glitazona– en pacientes para los que es adecuado su uso que no alcanzan un control suficiente de la glucemia (1). El tratamiento con VI se ha asociado con alteraciones hepáticas (incluyendo hepatitis), precisando seguimiento periódico de los enzimas hepáticos. También se ha asociado a angioedema, especialmente en pacientes tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (1). De acuerdo con los datos preclínicos, es necesario el seguimiento de los efectos de VI sobre la conducción cardiaca (8). El perfil de seguridad cardiovascular de VI en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal moderada/grave no está adecuadamente establecido. 2008 ; (5) DEPOSITO LEGAL: GR-780-1994 DISEÑO: Pablo Gallego Diseño Grafico QUÉ ES FICHA DE NOVEDAD TERAPÉUTICA I.S.S.N.: 1134-4938 Vildagliptina (DCI)