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Efectos adversos y toxicidad de los glucocorticoides ¿Por qué NO los antiinflamatorios esteroideos?
Corticoesteroides o corticoides Hormonas de la corteza suprarrenal: Glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos (esteroides sexuales)
Dolor § AINE (Analgésicos No narcóticos)
§ Opioides (Analgésicos narcóticos)
§ Anestésicos
§ Locales
§ Generales
• Adyuvantes del dolor
Dolor adyuvantes § Antidepresivos
Imipramina Motival
§ Antihistamínicos
Clorfenamina Clorotrimetón
Dimenhidrinato Dramamine
Difenhidramina Benadryl
§ Corticoesteroides
Hidrocortisona Flebocortid 100
Dolor adyuvantes §Mielinización nerviosa
Vitamina B12 Benexol B12
§Anticonvulsivantes
Carbamazepina Tegretol
Gabapentina Neurontin
Pregabalina Lyrica
Glándulas Suprarrenales
Antiinflamatorios Esteroides Adrenocorticoesteroides
Liberados por corteza suprarenal
Ø Glucocorticoides :
ØCortisol o hidrocortisona
Ø Mineralocorticoides:
ØAldosterona
Antiinflamatorios Esteroides
Glucocorticoides
Mecanismo de acción
Ø El complejo glucocorticoide‐receptor penetra al núcleo, se fija a la cromatina (DNA), induce síntesis de enzimas Ø Se forma macrocortina que inhibe a la fosfolipasa A 2 y por lo tanto al ácido araquidónico, prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos Mecanismo de acción • La mayoría de las células tienen receptores GR para los glucocorticoides • Los mineralocorticoides actúan en pocos tipos de células (riñón, colon, glándulas salivales y sudoríparas) • La unión corticoide‐receptor modifica la transcripción de un gen (aumenta o disminuye la síntesis protéica) • Algunas de las acciones son rápidas, están mediadas por receptores de la membrana celular y no modifican la transcripción de genes
Acciones de los corticoides 1. Metabólicas 2. Antiinflamatorias 3. Inmunosupresoras
Corticoides Mineralocorticoides • Aldosterona – Afecta el equilibrio hidroelectrolítico Glucocorticoides • Hidrocortisona • Cortisona • Sintetizadas en la zona fasciculada y reticular – Afectan metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas – Inhiben procesos inflamatorios e inmunitarios
Acciones metabólicas de los glucocorticoides • Acción hiperglucemiante • Disminución de la captación de glucosa por los tejidos • Acción lipolítica • Redistribución de la grasa corporal • Aumento del catabolismo proteico • Disminución de la síntesis de proteínas
Acciones antiinflamatorias de los glucocorticoides • Inhiben las manifestaciones inmediatas de la inflamación (vasodilatación capilar, edema, migración de leucocitos, formación y depósito de fibrina en la zona) • Inhiben la síntesis de COX 2 inducible y la fosfolipasa A 2 • Inhiben la la generación de óxido nítrico a través de la inhibición de la óxido‐nítrico‐sintasa inducible (iNOS) • Inhiben la bradicinina y sus efectos inflamatorios • Interfieren en la función de los fibroblastos y de las células endoteliales (TNF, PAF, MIF, IL y factor inhibidor de plasminógeno) • Estabilizan la membrana de los lisosomas de las células fagocíticas, impidiendo la liberación de enzimas hidrolasas ácidas, y disminuyen su acción fagocítica
Acciones inmunosupresoras de los glucocorticoides • Interrumpen el procesamiento de antígenos inhibiendo la producción y acción del interferón gamma de los linfocitos T • Disminuyen la síntesis y liberación de IL 1 e IL 6 • Producen una mayor acción inhibidora sobre la inmunidad celular que sobre la humoral • Disminuyen la amplificación de la respuesta inmunitaria celular al interferir entre la IL 2 y sus receptores en el linfocito T • Inhiben indirectamente la producción de IL‐2 al inhibir la síntesis de prostaglandinas • La inhibición de IL‐2 disminuye la activación de los linfocitos citotóxicos • Inducen la apoptosis de los linfocitos B en proceso de maduración y de los linfocitos T que están activados
Antiinflamatorios Esteroides Glucocorticoides
Farmacocinética
ØLos hay inhalados, orales, tópicos, inyectables. ØSon metabolizados en el hígado. ØExcresión urinaria. ØSemivida plasmática corta de 3 a 5hrs., pero una vida biológica un poco mayor de 36 a 54hrs. ØAfinidad baja a proteínas plasmáticas. Antiinflamatorios Esteroides
Adrenocorticoesteroides Funciones Ø Metabolismo de hidratos de carbono, proteínas, lípidos, adaptación al stress. Ø Balance electrolítico y de agua Glucocorticoides. • Acción cortaàHidrocortisona (cortisol) y cortisona (inactiva). • Acción intermediaàPrednisolona, metilprednisolona y tiamcinolona. Efecto persiste de 18 a 36hras. • Acción prolongadaàDexametasona y Betametasona. Sus efectos persisten de 1 a 2 días. – Inhalados. – I.V. – Tópicos – Orales.
Antiinflamatorios Esteroides
Dexametasona ØGlucocorticoide sintético. ØPotente antiinflamatorio ØEleva la glucemia Ø25 veces más potente que la hidrocortisona y 6 mayor que laprednisona No retiene Na ØVida media de 36 a 72 hrs. Antiinflamatorios Esteroides
Corticoesteroide sintético Dexametasona 4mg/1ml IM Oral .5 mg c/12hrs Reducir la dosis a .5 mg/24 hrs ya sea IM u oral Antiinflamatorios Esteroides
Hidrocortisona
Ø Efectos glucocorticoides: Aumento de la gluconeogénesis, acúmulo de glucógeno en hígado, lipólisis, Inhiben inmunoglobulinas, disminuyen linfocitos, y monocitos Ø Mineralocorticoides: Retención de Na, excreción de K: aumento de TA Antiinflamatorios Esteroides
Corticoesteroide Hidrocortisona ØInsuficiencia suprarrenal aguda ØCrisis asmáticas ØAnafilaxia ØDosis inicial de 100 a 500mg ØSe podrá repetir cada 2 a 6 hrs. ØEn niños: 0.25mg a 4mg/kg cada 2 a 6 hrs. Antiinflamatorios Esteroides
Prednisona
Meticorten
Tabletas 5,20 ó 50 mg ØGlucocorticoide sintético Ø5 veces más potente que la cortisona como antiinflamatorio Antiinflamatorios Esteroides
Betametasona
Celestone
0.5mg Ø 4 mg/1 mL IM 24 hrs antes de
la intervención.
La dosis inicial puede ser de hasta 8mg /día.
Niñosà 0.02 a 0.125mg/kg/día.
t1/2 tisular 36 a 54 hrs
t1/2 plasmática 3 a 5hrs.
3 Áreas de Utilización Terapéutica • Tratamiento de reposición hormonal en el déficit de corticoides: – Déficit hipofisiario de ACTH – Destrucción primaria de las glándulas suprarrenalesàEnfermedad de Addison • En el tratamiento antiinflamatorio • Inmunodepresor: – Por vía tópica – I.V. – V.O.
Indicaciones Terapéuticas • Insuficiencia suprarrenal – 1ª mineralocorticoides y glucocorticoides – 2ª glucocrticoides – Hiperplasia suprarrenal congénita: dependiendo del fallo enzimático que haya originado, se administra uno o los dos tipos de corticoides • Enfermedades reumáticas, en LES: dosis altas para después disminuirlas • Enfermedades alérgicas • En asma bronquial se administra inhalado • Enfermedades inflamatorias del tracto digestivo (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) • En trasplantes de órganos junto con otros inmunosupresores • En alteraciones de piel, ojos y oídos se administra por vía tópica
Glucocorticoides Usos • En asma • Estados de hipersensibilidad • Enfermedades autoinmunes • Procesos inflamatorios • Tras un trasplante • En enfermedades neoplásicas • En enfermedad de Addison
Efectos adversos metabólicos de los glucocorticoides • Obesidad centrípeta y cara de luna llena • Hiperglucemia • Osteoporosis • Estrías purpúreas • Debilidad muscular
Efectos adversos de los corticoides • Irritación gástrica (aumentada en combinación con AINE, [evitar]) • Suprime la respuesta inmunitaria ante una infección • Sino se retiran de manera paulatina, pueden generar insuficiencia adrenérgica (Enf. de Adisson) • Intolerancia a la glucosaà Hiperglucemiaà Diabetes • Síndrome de Cushing iatrógeno • Suprimen el crecimiento en niños
Reacciones adversas • Redistribución de la grasa corporal en zonas como la cara, el cuello y el abdomen (S. Cushing) • Hiperglucemia, que puede evolucionar a diabetes si el aumento de la insulina no compensa la acción hiperglucemiante • Aumento de la presión arterial por retención de agua y Na • Aumento del riesgo de infecciones por su efecto inmunosupresor • Aumento del riesgo cardiovascular por el incremento del colesterol y los trigliceridos • Osteoporosis por desmineralización ósea y disminución de la matriz orgánica • Disminución del crecimiento en niños • Úlcera gastroduodenal por aumento de la secreción gástrica y disminución de la barrera mucosa con riesgo de hemorragia digestiva alta • Riesgo de cataratas y glaucoma por aumento de la presión intraocular • Insuficiencia suprarrenal en casos de retirada brusca del tratamiento
Síndrome de Cushing • Etiología à Adenomas hipofisioarios, adenomas, carcinomas e hiperplasia suprarrenal y iatrogénico • Cuadro clínico à Piel delgada y frágil, HTA, cara pletórica de luna llena, estrías violáceas, equimosis faciales, intolerancia a la glucosa osteoporosis, hipogonadismo, acné, hirsutismo y trastornos psicológicos (depresión, manía y psicosis)
SÍNDROME DE CUSHING
Características farmacológicas Nombre genérico Actividad Actividad Actividad Dosis/dí glucocort mineraloco antiinflamato a (mg)) icoide rticoide ria Semivida plasmática Duración del efecto (horas) Cortisol (hidrocortisona) 1 1 20mg 20‐240 90 Corto (8‐12) Cortisona .8 .8 25 20‐300 90 Corto (8‐12) Prednisona 4 .8 5 5‐60 200 Intermedio (18‐36) Prednisolona 4 .8 5 5‐60 200 Int. (18‐36) Metilprednisolona 5 0 4 4‐48 200 Int. (18‐36) Triamcinolona 5 0 4 4‐60 200 Int. (18‐36) Parametasona 10 0 2 2‐24 300 Largo (36‐54) Dexametasona 25 0 .8 .75‐9 300 Largo (36‐54) Betametasona 25‐30 0 .6 .6‐7.2 300 Largo (36‐54) Aldosterona .3 300 0 ‐ 15 Corto (1‐4) Fludrocortisona 10 125 .1 .05‐.2 200 Int. (18‐36)
Procesos que se deben recordar antes de administrar glucocorticoides en dosis farmacológicas • Padecer Tb u otra infección crónica • Signos de intolerancia a la glucosa o antecedentes de diabetes mellitus durante el embarazo • Signos de osteoporosis • Antecedentes de úlcera péptica, gastritis o esofagitis • Signos de HTA o enfermedad cardiovascular • Antecedentes de trastornos psicológicos
Decadron – dexametasona tabs .5mg (.75mg – 15mg diarios) • Dosis única o dividida • En casos inflamatorios graves: 0.5 a 9mg 2 a 4 veces al día
Bibliografía • Dale Maureen M., Haylett Dennise G. “Pharmacology Condensed” 2ª ed. El Sevier 2009 • Fauci Anthony S., Braunwald Eugene, Kasper Dennis L., Hauser Stephen L., Longo Dan L., Jameson Larry, Loscalzo Joseph. “Harrison Principios de Medicina Interna” 17 a ed. Mc Graw Hill México 2009 • Katzung Bertram G. “Farmacología básica y clínica” 10ª ed. Manual Moderno México 2007 • Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. “Rang y Dale Farmacología” 6 a ed. El SevierBarcelona, España 2007 • Rivero Serrano O., Tanimoto Weki M. “Uso de Medicamentos en la Clínica” Mc. Graw Hill México 1999 • Rodríguez Carranza R. “VAM Vademécum Académico de Medicamentos” 5ª ed. Mc. Graw Hill México 2009 • Rodríguez Carranza R., Vidrio López H., Campos Sepúlveda A.E. “Guía de Farmacología y Terapéutica” 2a ed. Mc. Graw Hill México 2009 • Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I. “Velázquez Farmacología Básica y Clínica” 18ª ed. Panamericana Madrid 2009