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Sandra Suárez Ordóñez Santiago de Compostela, 27 Mayo 2010 Introducción §LMA: entidad heterogénea. Curso clínico, pronóstico diferentes. §Conocimientos leucemogénesis: Øadquisición secuencial lesiones moleculares: proliferación inadecuada y capacidad indefinida de autorrenovación ØMayor conocimiento etiopatogénesis ØIdentificación diferentes entidades diagnósticas características ØEstrategias terapéuticas ØNuevas dianas terapéuticas CITOGENÉTICA FISH CARIOTIPO diagnóstico pronóstico estrategias tto etiopatogenia diagnóstico pronóstico monitorización estrategias tto dianas tto dirigido BIOLOGÍA MOLECULAR Mutaciones puntuales Cariotipo Normal (CN) RESUMEN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA OMS 2008 LMA con anormalidades genéticas recurrentes. LMA con t(8;21)(q22;q22); RUNX1RUNX1T1. LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22); (CBFβ/ MYH11). Leucemia promielocítica aguda (LMA con t(15;17)(q22;q12)); (LMP/RARα) y variantes. LMA con t(9;11) (p22;q23); MLLT3MLL LMA con t(6;9) (p23;q34); DEKNUP214 LMA con inv(3)(q21q26.2) o t(3;3)(q21;q26.2); RPN1EVI1 LMA(megacarioblástica) con t(1;22)(p13;q13); RBM15MKL1 LMA con mutación de NPMM1 LMA con mutación de CEBPA LMA relacionada con cambios mielodisplásicos. LMA y SMD, relacionado con la terapia. LMA no clasificada en otro grupo. Sarcoma mieloide Proliferaciones mieloides relacionadas con Sd Down Neoplasia de células blásticas plasmocitoides dendríticas. Citogenética GRUPO DE RIESGO FAVORABLE GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO Translocaciones balanceadas t(15;17)(q22;q12) t(8;21)(q22;q22) Inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) Reordenamientos Alteraciones numéricas Translocaciones no balanceados Y del(7q) balanceadas Cariotipo +8 del(9q) normal +11 del(11q) t(9;11)(p22;q23) +13 del(20q) +21 Translocaciones balanceadas GRUPO DE RIESGO ADVERSO inv(3)(q21q26)/ Cariotipo t(3;3)(q21;q26) complejo t(6;9)(p23;q34) t(6;11)(q27;q23) t(11;19)(q23;p13) Alteraciones Reordenamientos numéricas no balanceados 5 del(5q) 7 MK Citogenética Citogenética: t(15;17) §t(15;17) (q22;q21) ; reordenamiento PML/RARα §Resulta en la producción de una proteína de fusión que incluye RARA §Determina un tratamiento y pronóstico específicos. §Tto con efectos diferenciantes del ácido transretinoico §Morfología: citoplasma hipergranular, núcleo irregular. MPO+/ LMA M3 FAB §Factor independiente de Pronóstico favorable §Otras traslocaciones del receptor pueden producir variantes LPA : Øt(11;17)(q23;q21) PLZF/RARA §No resp ATRA. § Morfología hipogranular, núcleo regular, No bastones Auer. Pelgueroides Øt(17;17)(q11;q21)STAT5B/RARA Resistencia ATRA Ø t(5;17)(q35;q21) NPM/RARA §Sensible ATRA. §Morfología mixta: formas hipergranulares e hipogranulares. No bastones Auer. Øt(11;17)(q13;q21) NUMA/RARA Citogenética: t(8; 21) §t(8;21) (q22;q22) §Reordenamiento de fusión: RUNX1 =AML1=CBFα (21q22) // RUNX1T1 = ETO (8q22) §512% LMA, una de las traslocaciones recurrentes más frecuentes §Morfología: maduración granulocítica. LMAM2 de la FAB §Pronóstico favorable. §Buena respuesta tto, alta tasa RC, larga SLE §(ARAC a altas dosis) §70% otras alts cromosómicas: y; x; del(9q) §2025% mutaciones cKIT §Mutación cKIT (exón 17) y expresión CD56 parecen aumentar riesgo recaída Citogenética: inv 16 §inv (16) (p13q22) ó t (16;16) (p13;q22) §Gen CBFβ (16q22; subunidad beta del CBF) se fusiona con el gen MYH11 (16p13) reordenamiento CBFB/MYH11 § 40% asociadas alteraciones 2ª (+22 específica,+8 no específica) § 30% mutación cKIT §1012% LAM §Morfología: diferenciación monocítica y granulocítica +/ eosinofilia. §LMA M4Eo de la FAB §Pronóstico favorable en niños y adultos. §RC y larga SLE con ARAC altas dosis §Pacientes cKIT (exón 8): alto riesgo recaída §Pacientes cKIT (exón 17): SG más corta §Trisomía 22 empeora el Px inv(16)(p13q22) t(16;16)(p13;q22) Citogenética: t(11q23) §56% de LMA. LMA niño (912%) y LMA 2ª tto inhibidores topoisomerasa II §Histona metiltransferasa de complejos proteicos implicados en transcripción §Morfología: diferenciación monocítica y mielomonocítica. M4 y M5 de la FAB §>1/3 precisa técnicas moleculares Dx §Gran heterogeneidad: >50 parejas fusión diferentes determinan: diferentes Px y entidades (MLLT2: LLA) §En LMA de novo 30 parejas: MLL/AF6; MLL/AF9; MLL/AF10; MLL/ELL; MLL/DPT §LMA niño: t(9;11)(p22;q23)MLL/AF9 §Px intermedio según pareja fusión §t(9;11) asociada +8 sin cambios Px Citogenética: MK “Monosomal Karyotype in Acute Myeloid Leukemia: A Better Indicator of Poor Prognosis Than a Complex Karyotype” Dimitri A. et al. J. Clin Oncol, 2008 §Controversias del Cariotipo Complejo: definición, resultados,… §Estudio: n=1975 pacientes LMA (1560 años) recogidos entre 1987 y 2004 ØDefinición MK: ”LMA no CBF con al menos 2 monosomías autosómicas ó 1 monosomía autosómica en combinación con al menos 1 alteración estructural” ØConclusiones: factor de pronóstico precario independiente de: §Edad, §cariotipo complejo, §otras alteraciones mal Px Biología Molecular §Limitaciones estudio citogenético: mutaciones puntuales, CN §Implicaciones del conocimiento de las alteraciones moleculares: Øetiopatogenia Ønuevos factores pronósticos Øimplicaciones en el tto: estrategias tto adaptadas al riesgo dianas terapéuticas moleculares Ømonitorización (NMP1?) §Dos tipos de alteraciones moleculares: ØMutaciones Clase I: aumentan la proliferación y disminuyen la apoptosis/ factores transducción ØMutaciones Clase II: bloquean la diferenciación/ factores transcripción FLT3, cKIT, KRAS CEBPA,NPM1 ó p53, WT1 Alteraciones Moleculares Schlenk R et al. N Engl J Med 2008 Mutaciones Clase I: FLT3 §Codifica un R de mb tirosín quinasa tipo III, implicado en proliferación y diferenciación celular. §Se expresa en progenitores hematopoyéticos y blastos de LMA §Es la más frecuente. En 1/3 LMA (incluyendo de CN) y en los SMD §Se asocia a: § progresión de SMD a LMA § LPA, LMACN, t(6;9)(p23q34) §Su mutación produce la activación constitutiva del R. §Vías de señalización que activa FLT3: Øras/quinasa mitógenaactivada (MAPK) Øquinasa Janus 2 (JAK2) / STAT5 Øquinasa fosfatidilinositol 3/AKT Mutaciones Clase I: FLT3 Dos tipos de mutación: Ø 7580%: mutación en el dominio yuxtamembrana: duplicaciones interiores en tandem (FLT3ITD) con variaciones en su longitud: §2027% LMA adultos // 5% LMA niños <5 años §Factor de mal Px independiente. Alto RR y baja OS §Ratio alelo mutado/alelo normal §Tamaño del segmento DTI §Morfología: variante microgranular (M3v) del LPA e hiperleucocitosis Ø 2035%: mutación del dominio TK (FLT3TDK): §D835 y D836 (2º dominio TK) §57% LMA §No claro valor Px Etiopatogenia: Se expresa en progenitores M y L Pierde su expresión durante la maduración Modelos murinos: FLT3 ITD induce mieloproliferación FLT3 TKD induce enf linfoide oligoclonal Ninguno induce leucemia por sí mismo Probables eventos secundarios cooperantes FLT3 Implicaciones tto: Inhibidores TK: PKC412 CEP701 MLN518 SU11248 Factor Pronóstico §No claro el valor pronóstico de FLT3 TKD §FLT3 ITD implican peor Px en LMACN ØMutación persé o carga mutacional ØPunto de corte de la ratio Mutaciones Clase I: cKIT §Glicoproteína transmembrana de 145 KD. De la familiaTirosín Kinasas III §Implicada en varias patologías tumorales no hematológicas §Dos tipos de mutaciones: ØLocalizadas en exón 8 extracelular ØMutaciones bucle de activación, codón 816 del exón 17 §Baja frecuencia, en algún subgrupo más elevado: §Morfología: 70% de LMA cKIT: LMA M2 de FAB LMACBF con cKIT (en codón 816 y exón 8): alta incidencia recaída. Algunos estudios de cKIT en codón 17: SG y SLR inferior ØLMA en niños: no claro su valor pronóstico LMA con t(8;21) Inv(16) / t(16;16) Mutaciones Clase II: NPM1 §Fosfoproteína nucleolar codificada por el gen de la nucleofosfamida (5q35) §Multifunción: Øimplicada en la respuesta apoptótica al estrés ØParticipa en ciclo celular ØChaperona que impide la agregación proteica en nucleolo §30% de LMA adulto de novo. El 50% de LMACN. §Aumenta su prevalencia con la edad y en sexo femenino §En el 40% coexiste con mutación FLT3 §Hasta 40 variantes de mutación descritas. §Mutación exón 12 (7080% mut A): Øalteración en región Cterminal Øpérdida triptófanos posición 288 y 290 Øganancia NES: exporta del núcleo Fosfoproteína nucleolar B23 o numatrina Mutaciones Clase II: NPM1 §Etiopatogenia: localización aberrante en citoplasma células leucémicas. Alteración ciclo celular y apoptosis (alteración actividad y estabilidad p53) §Morfología: Blastos de núcleo hendido. LMA M4, M5 y M5b de FAB. §Fenotipo: presenta baja expresión de CD34 §Inmunohistoquímica: detecta la proteína aberrante en citoplasma blastos §Pronóstico favorable en función de FLT3: ØNPM1 con FLT3 negativo: Buen pronóstico y respuesta tto ØNPM1 con baja carga mutacional de FLT3: dudoso ØLMA niños: menos frecuente, menos estudios sobre Px §Implicaciones tto: ØDianas terapéuticas: ATRA ØSu mutación confiere buen pronóstico (si FLT3 no mutado) y condiciona estrategia terapéutica en grupo de riesgo intermedio Mutaciones Clase II: NPM1 Alteración del ciclo celular y de la apoptosis Alt molecular más cte No consenso actual Etiopatogenia EMR NPM1 Factor Px Favorable en función de FLT3: ØNPM1+ y FLT3: buen Px ØNPM1+ y FLT3+: mal Px ØNPM1+ y baja carga FLT3¿? ØEn niños: pocos estudios ¿? Implicaciones tto Establece Subgrupos en Riesgo intermedio Mutaciones Clase II: CEBPα §Factor de transcripción localizado en crom 19q13. §Diferenciación progenitores a neutrófilos maduros (inhibe expresión cMYC). § Presente en las células mielomonocíticas. §Su mutación bloquea maduración progenitores a neutrófilos sin afectar otras líneas celulares §15% LMA adultos con CN (<60 a) / 5% LMA niños §Morfología: LMA M1 y M2 de la FAB cremallera §Dos tipos de mutaciones: ADN ØNterminal: impide expresión proteina ØCterminal: dificulta su unión al ADN o inhibe su dimerización §Pronóstico: ØEn ausencia FLT3: Buen Px ØEn LMACN: Px similar a grupo de Bajo Riesgo (SG y SLE favorable) ØCoexistencia otras mutaciones: no claro valor Px Mutaciones Clase II: CEBPα ØAlteración diferenciación celular (favorece el proceso leucémico por bloqueo de la diferenciación en línea mielomonocítica) Etiopatogenia CEBPα Factor Px §Mutación simple: no alteración Px §Mutación doble (bialélica): Px favorable Tratamiento §En su mutación bialélica establece un subgrupo de bajo riesgo en LMACN §Fármacos dirigidos Mutaciones Clase II: WT1 §El papel de gen WT1 o tumor de Wilms (11p13) aun no ha sido clarificado en la hematopoyesis pero su sobreexpresión se detecta en varios tipos de leucemia, por lo que se podría utilizar como marcador de enfermedad residual. §Aporta peor Pronóstico a LMA con cariotipo normal: ØPeor tasa de RC tras tto inducción en LMACN y FLT3ITD ØSLE y OS disminuyen ¿ ? Sobreexpresión génica ØMutaciones de los genes implicados en el ciclo celular y apoptosis 1 la sobreexpresión de : BAALC, ERG, MN1 o EVI1, en ausencia de translocaciones, parecen tener importancia pronóstica. 2 El gen BAALC (8q22) se expresa en progenitores hematopoyéticos. En LAM CN se asoció a inferior SG, SLE en pacientes con FLT3WT. 3EL gen ERG pertenece a una familia de factores de transcripción implicados en la regulación de la diferenciación celular y apoptosis. En LAM CN: su sobreexpresión se asoció a pronóstico adverso. 4El gen MN1 y EVI1 se han asociado a pronóstico adverso §EVI1 (3q26) asociado o no a MDS1 implica pronóstico precario con muy mala respuesta al tratamiento 5No punto de corte de la normalidad/sobreexpresión ni consenso actual EMR §Progresivamente + objetividad y sensibilidad: morfología inmunofenotipo citogenética molecular §Detección de : 1. targets específicos de leucemia: Øgenes de fusión: PMLRARA; RUNX1RUNXT1;CBPBMYH11 Øo mutaciones: NPM1 2. sobreexpresión génica: WT1 §Alteraciones citogenéticas: Øseguimiento mediante cariotipoFISHPCR: t(15;17); t(8;21)… §Alteraciones moleculares: NMP1 ??? Øvariabilidad inter e intraindividual Øno consenso actual §Sobreexpresión génica: WT1 sobreexpresado en blastos Øno claro cutpoint Øno consenso actual Tratamiento: dianas moleculares ØFase I y II: monoterapia en recaída o refractariedad FLT3 inhibidores PKC412 CEP701 MLN518 SU11248 §Respuesta en LMA con FLT3 activa y no activa mediante vías alternativas ØEstudios in vitro: sinergia con QT §Fase III: CEP70 + MEC o HiDAC en recaída PKC412 + AraC y Daunorubicin / HiDAC en LMA de novo §Fase I/II MLN518 + AraC y daunorubicin en LMA de novo Inhibidores farnesyl transferasa R115777 (Zarnestra) Tipifarnib ØInhiben farnesilación Ras, inhibiendo su paso a mb ØIn vitro: Zarnestra inhibe proliferación, induce apoptosis ØFase II: Tipifarnib monoterapia; mantenimiento en >2ª RC; tipifarnib + AraC e idarubicina Tratamiento: dianas moleculares Moduladores transcripción Demetilantes ADN HDAC inhibidores ØReexpresión genes supresores y proapoptóticos ØDemetilantes:5azacitidina y 5aza2’deoxicitidina ØHDAC i: MS275; MG0103; vorinostat; Ác valproico; depsipeptido(FK228); fenilbutirato sódico ØFase I/II: demetilantes+iHDAC Moduladores multirresistencia1 §Gen resistencia multidrogas1: 170 kD pgp: “pump” Ø1ªG: Ciclosporina 1ªgeneración 2ªgeneración 3ªgeneración Ø2ªG: PSC833 (Valspodar): poca eficacia y toxicidad Ø3ªG: especificidad Pgp, menos interacción CYP3A4 XR9576(Tariquidar); LY335979(Zosuquidar); R101933(Laniquidar) ONT 093: Oligonucleótido anti Bcl2 Øbcl2: estabilizador mb mitocondria: antiapoptosis Oblimersen ØDegrada ARNm de la proteina bcl2 ØCombinado con Qt Conclusiones ØCitogenética convencional (cariotipo) + FISH+ Biología Molecular ØContinuos cambios subgrupos riesgo: estrategias terapéuticas ØBúsqueda alteraciones independiente simplifiquen algoritmo tto: MK? ØEMR: no consenso actual marcadores moleculares específicos y sensibles ØTto dianas moleculares 14% otras 5% MLLPTD t(15;17)/PMLRARA 11% t(8;21)/RUNX1RUNX1T1 8% 3% INV(3)/T(3;3)/EVI1 Inv(16)/t(16;16)/CBFBMYH11 5% ADVERSE 12% FLT3ITD/NPM1 wt FAVORABLE NPM1 mut/FLT3ITD neg/WT1 wt 18% INTERMEDIATE 21% CEBPA mut(biallelic)/FLT3ITD neg 3% Conclusiones