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ICO2: Screening for Cancer
Video Transcript
Professional Oncology Education
ICO2: Screening for Cancer
Time: 14:22
Therese B. Bevers, MD
Professor, Clinical Cancer Prevention
Medical Director, Cancer Prevention Center
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center
I’m Dr. Therese Bevers, Medical Director of the
Cancer Prevention Center and Professor of Clinical
Cancer Prevention at The University of Texas MD
Anderson Cancer Center. Today’s lecture is on
screening for cancer.
Spanish Translation
ICO2: Pruebas de detección de cáncer
Transcripción del video
Educación Oncológica Profesional
ICO2: Pruebas de detección de cáncer
Duración: 14:22
Dra. Therese B. Bevers
Profesora de Prevención Clínica del Cáncer
Directora Médica, Centro de Prevención del Cáncer
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Texas
Soy la Dra. Therese Bevers, directora médica del
Centro de Prevención del Cáncer y profesora de
Prevención Clínica del Cáncer en el MD Anderson
Cancer Center de la Universidad de Texas. La
disertación de hoy se referirá a las pruebas de
detección de cáncer.
The objectives of this program are to identify
characteristics of screening tests; describe
populations for whom cancer screening is
appropriate; and identify reliable sources of cancer
screening recommendations and guidelines.
Los objetivos de este programa son identificar las
características de las pruebas de detección;
describir las poblaciones de pacientes para quienes
son apropiadas estas pruebas; e identificar fuentes
confiables de pautas y recomendaciones para tales
pruebas.
1
Since 1991, mortality from cancer has been
decreasing. This has been attributable not only to
improved treatment, but also to cancer prevention
activities. This encompasses both cancer risk
reduction, such as healthy lifestyle changes like
tobacco cessation, but also cancer screening or
early detection. It has been suggested that up to
35% of deaths may be preventable by early
detection.
Desde 1991, la mortalidad por cáncer ha
disminuido, lo que no sólo se atribuye a mejores
tratamientos, sino también a las actividades de
prevención de la enfermedad. Esto abarca tanto la
reducción del riesgo de cáncer —por ejemplo,
cambios de estilo de vida saludables que incluyen
dejar de fumar— como las pruebas de detección del
cáncer o la detección temprana. Se sugiere que
hasta el 35% de las muertes podrían evitarse con la
detección temprana.
I want to start out by describing the difference
between a screening and a diagnostic test.
Screening tests are tests that are performed on
asymptomatic individuals to detect cancer at an
early stage before the development of symptoms.
Screening tests do not diagnose cancer. In fact, if
the screening test is abnormal, more testing,
diagnostic testing, will need to be done to determine
if it is cancer. Diagnostic tests, as just alluded to,
are tests done to evaluate a problem, either a
symptom or an abnormal screening test.
Comencemos por describir la diferencia entre una
prueba de detección y una de diagnóstico. Las
pruebas de detección se realizan en personas
asintomáticas para detectar cáncer en etapa
incipiente antes de la aparición de síntomas. Estas
pruebas no diagnostican el cáncer. Si la prueba de
detección es anormal, se requieren más estudios y
pruebas de diagnóstico para determinar si se trata
de cáncer. Las pruebas de diagnóstico se realizan
para evaluar un problema, ya sea un síntoma o una
prueba de resultado anormal.
2
Why would we screen for cancer? Well, the intent is
to find cancer at an earlier stage when it is more
treatable and outcomes are better. Screening not
only decreases the chance of dying or mortality from
cancer, but also reduces morbidity or associated
illnesses related to the cancer and the treatment
itself. It’s been estimated that over 50% of new
cancers occur at sites where screening has the
potential to reduce mortality.
¿Por qué hacemos pruebas de detección? La
intención es detectar el cáncer en etapa incipiente,
cuando es más tratable y los resultados son más
favorables. La detección disminuye la probabilidad
de morir de cáncer y reduce la morbilidad y las
enfermedades relacionadas con el cáncer y su
tratamiento. Se ha estimado que más del 50% de
los nuevos casos ocurren en sitios donde estas
pruebas podrían reducir la mortalidad.
There are, however, reasons not to screen. If the
cancers are very rare affecting a very tiny proportion
of the population, if the cancer itself does not cause
significant morbidity or mortality, or if early diagnosis
doesn’t lead to better outcomes. Additionally, if
there is not effective treatments, then there is no
reason to try to find cancers earlier when you don’t
have something to offer the patient.
Existen razones para no realizar pruebas de
detección; por ejemplo, si el cáncer es muy poco
frecuente y afecta a un porcentaje muy pequeño de
la población, si el cáncer en sí no causa morbilidad
o mortalidad considerables, o si el diagnóstico
precoz no conducirá a mejores resultados. Además,
si no hay tratamientos eficaces, no hay razón para
tratar de detectar un cáncer precozmente si no hay
nada para ofrecer al paciente.
3
Who should we screen? The individual should have
at least a ten-year life expectancy. It is estimated
that it takes approximately five to seven years for
most cancer screening tests to have an impact on a
population. So if an individual has a very short life
expectancy due to other diseases, say end stage
liver disease, heart disease, kidney disease, they
are probably not good candidates to screen. And
again they should be asymptomatic.
¿A quiénes debemos hacer estas pruebas? La
persona debe tener al menos una esperanza de
vida de diez años. Se estima que se requieren
cerca de cinco a siete años para que la mayoría de
las pruebas de detección de cáncer tengan un
impacto en la población. Si una persona tiene una
esperanza de vida muy corta debido a otras
enfermedades, como una enfermedad hepática en
etapa terminal o una enfermedad cardíaca o renal,
probablemente no sea un buen candidato para la
detección. También debe ser asintomático.
Who should we not screen? Again, individuals with
clinical findings are not candidates for screening.
They are candidates for diagnostic evaluation.
Patients who have signific --- significant
comorbidities that would limit the treatment of
abnormal findings are not good screening
candidates. And individuals who don’t want to
undergo diagnostic evaluation or treatment of the
abnormal findings shouldn’t undergo screening in
the first place.
¿A quiénes no debemos hacer estas pruebas? Las
personas con hallazgos clínicos no son candidatos
para la detección, sino para una evaluación de
diagnóstico. Los pacientes con comorbilidades
considerables que limitarían el tratamiento de
resultados anormales no son buenos candidatos
para la detección. Quienes no deseen someterse a
evaluaciones de diagnóstico o tratar los resultados
anormales tampoco deben hacerse pruebas de
detección.
4
There are at least two requirements that must be
met for a cancer screening test to be considered
efficacious. It must be a test that is available to
detect cancers at an earlier stage than if the cancer
were detected as a result of the development of
symptoms. There must also be evidence that
treatment initiated earlier as a consequence of the
screening results in an improved outcome, in other
words, fewer individuals dying of the disease.
Una prueba de detección eficaz debe cumplir al
menos dos requisitos: ser una prueba disponible
para detectar cánceres en etapa incipiente, en lugar
de detectarlos por el desarrollo de síntomas; y debe
haber evidencia de que un tratamiento iniciado
tempranamente como consecuencia de la detección
resultará en un mejor desenlace, es decir, que
menos personas morirán por la enfermedad.
Let’s look a minute at the evidence supporting
current cancer screening recommendations.
Analicemos la evidencia que respalda las
recomendaciones actuales para la detección del
cáncer.
5
A randomized controlled trial with a mortality
reduction as the endpoint is considered the gold
standard for determining the usefulness of a
screening test.
Un ensayo aleatorizado controlado, cuyo criterio de
valoración es reducir la mortalidad, es la norma de
excelencia para determinar la utilidad de una
prueba.
Fortunately, we are getting more and more cancer
screening tests with randomized controlled trials
with cancer mortality reduction as the end point.
There are a number that have shown a beneficial
outcome from mammography, fecal occult blood
test, spiral CT of the lung, and sigmoidoscopy.
There are also some randomized controlled trials
that have shown a negative outcome, such as for
breast self-exam, chest x-rays for lung cancer
detection and CA-125 for ovarian cancer detection.
There are also some that have had a controversial
outcome, such as prostate cancer screening using
the prostate specific antigen with or without a digital
rectal exam.
Afortunadamente, cada vez realizamos más
pruebas de detección de cáncer en ensayos
aleatorizados controlados cuyo criterio de
valoración es la reducción de la mortalidad. Algunos
han revelado resultados beneficiosos de las
mamografías, análisis de sangre oculta en materia
fecal, tomografías en espiral de pulmones y
sigmoidoscopias. Otros han dado resultados
negativos, como el autoexamen de mamas, las
radiografías de tórax para detectar cáncer de
pulmón y el marcador CA-125 para el cáncer de
ovario. Aún otros han tenido resultados
controvertidos, como la detección de cáncer de
próstata usando el antígeno prostático específico,
con o sin tacto rectal.
6
However, it may surprise you to know that not all
cancer screening tests that are commonly utilized
have randomized controlled trials with mortality
reduction as an end point. In fact, one of the best
known cancer screening tests and probably the
greatest success of modern medicine is the Pap
smear and there is no randomized controlled trial
studying its effectiveness. It’s --- All the data that
we have is indirect or observational. However,
there is a wealth of that that has demonstrated a
reduction in cervical cancer mortality. Additionally,
colonoscopy does not have randomized controlled
trials showing its benefits. However, it is used as a
test to evaluate a positive fecal occult blood test and
that provides the indirect evidence of its benefit.
There are also a number of tests that are utilized in
spite of a lack of high level data regarding cancer
mortality reduction. For example, breast MRI is
utilized in women at increased risk of the disease.
We have identified that breast MRI can detect
breast cancers that may not be found on exam or
mammogram, but we have not yet demonstrated
that fewer women will die of breast cancer by
getting a breast MRI.
Sin embargo, puede resultar sorprendente que no
todas las pruebas de detección comúnmente
utilizadas se hayan estudiado en ensayos
aleatorizados controlados, donde el criterio de
valoración haya sido reducir la mortalidad. De
hecho, una de las mejores pruebas de detección del
cáncer conocidas, y probablemente el mayor éxito
de la medicina moderna, es la prueba de
Papanicolaou, que no cuenta con ensayos que
estudien su efectividad. Todos los datos obtenidos
son indirectos u observacionales. Sin embargo, han
demostrado una reducción en la mortalidad por
cáncer cervicouterino. La colonoscopia tampoco
tiene ensayos aleatorizados controlados que
demuestren sus beneficios, pero se usa para
evaluar los análisis positivos de sangre oculta en
materia fecal y eso provee una evidencia indirecta
de su beneficio.
También hay otras pruebas que se utilizan, a pesar
de la falta de datos sobre su reducción de la
mortalidad de cáncer. Por ejemplo, la resonancia
magnética de mamas se usa en mujeres con mayor
riesgo de enfermedad. Sabemos que estas
resonancias pueden detectar cánceres que no se
localizan con exámenes o mamografías, pero aún
no hemos podido demostrar que mueran menos
mujeres de cáncer de mama si se hacen una
resonancia.
7
So to evaluate a screening test, there are a number
of efficacy measures.
Para evaluar las pruebas de detección hay una
serie de medidas de eficacia.
To briefly review, if the test is positive and the
patient actually has cancer that is considered a true
positive of the test. If the test is negative and the
patient does not have cancer that is considered a
true negative. However, if the test is positive, but
the patient does not have cancer, that is considered
a false positive. And conversely if the test is
negative, but the patient actually does have cancer,
that is a false negative. The goal is to optimize true
positives and true negatives while minimizing the
harms of false positives and false negatives.
Brevemente, si la prueba da positivo y el paciente
tiene cáncer, se considera un resultado positivo
verdadero. Si la persona no tiene cáncer y la
prueba da negativo, se considera un negativo
verdadero. Sin embargo, si la prueba da positivo,
pero el paciente no tiene cáncer, se considera un
positivo falso. Por el contrario, si la prueba da
negativo, pero el paciente tiene cáncer, es un
negativo falso. El objetivo es optimizar los positivos
y negativos verdaderos, y reducir el daño de los
positivos y negativos falsos.
8
Sensitivity is the proportion of persons with a
condition who correctly test positive when screened.
Here is the formula for calculating the sensitivity.
Our goal is to have a high sensitivity, which means
we will have low false negatives and less missed
disease.
La sensibilidad es la proporción de personas con
una condición médica que obtienen resultados
correctamente positivos en las pruebas de
detección. Esta es la fórmula para calcular la
sensibilidad. Nuestro objetivo es tener una alta
sensibilidad, que significa tener menos negativos
falsos y menos omisiones de la enfermedad.
Specificity is the proportion of persons without the
condition who correctly test negative when
screened. And the goal is to have low false
positives so that we can avoid unnecessary
diagnostic testing.
La especificidad es la proporción de personas sin
una condición médica que obtienen resultados
correctamente negativos en las pruebas de
detección. El objetivo es obtener pocos positivos
falsos para evitar pruebas de diagnóstico
innecesarias.
9
A positive predictive value is the proportion of
persons with a positive test who actually have the
condition. And here is the formula for a positive
predictive value.
El valor predictivo positivo es la proporción de
personas con una prueba positiva que realmente
tienen la enfermedad y esta es su fórmula.
A negative predictive value is the proportion of
persons with a negative test who are truly disease
free.
El valor predictivo negativo es la proporción de
personas con una prueba negativa que realmente
están libres de enfermedad.
10
There can be a number of biases that can be
inherent in evaluating cancer screening tests. This
is a list of some.
Puede haber algunos sesgos inherentes al evaluar
las pruebas de detección de cáncer. Estos son
algunos.
The selection in healthy volunteer bias occurs in
that the population that is screened may tend to be
a healthier or more health conscious population
than is the general population. Especially, those
who volunteer to participate in cancer screening
tests. This may make it appear that the test has
greater value when, in fact, it may be due to other
variables, such as their healthier lifestyle.
El sesgo de selección de voluntarios saludables se
produce porque la población evaluada tiende a ser
más saludable o consciente de la salud que la
población general, especialmente quienes eligen
participar en pruebas de detección de cáncer. Esto
hace que la prueba tenga más valor aparente
cuando en realidad obedece a otras variables,
como un estilo de vida saludable.
11
Lead time bias is when the screening test advances
the diagnosis by a period of time before symptoms
develop but death results at the same point in time
as if it had been detected by the symptom diagnosis
itself. In this case, the patient is actually harmed by
being diagnosed earlier, because they are aware of
it for a longer period of time with all the associated
anxiety. However, it doesn’t change the outcome.
They still die from the disease.
El sesgo por adelanto en el diagnóstico de la
enfermedad es cuando la prueba de detección
adelanta el diagnóstico en un plazo determinado
antes de que se desarrollen los síntomas, pero la
muerte se produce en el mismo momento, tal como
si hubiera sido detectado por el diagnóstico de
síntomas. En este caso, el paciente se perjudica por
haber sido diagnosticado antes, pues habrá estado
consciente de la enfermedad durante más tiempo,
con toda la ansiedad que eso trae asociado. Sin
embargo, el resultado no cambia porque igualmente
morirá a causa de la enfermedad.
Length bias is when we see that slower growing
cancers are more likely to be picked up by a
screening test and as a result would be picked up at
an earlier stage. That means that they’re slower
growing. They also tend to be better outcomes
overall as opposed to a cancer that is so rapidly
growing that it starts after a screening test was done
and becomes clinically apparent before the next
screening test is due. These cancers because they
are more aggressive tend to have poorer outcomes.
El sesgo por duración de la enfermedad se debe a
que es más probable que los cánceres de
crecimiento lento sean detectados por una prueba
de detección y en una etapa incipiente. Eso
significa que su desarrollo es más lento. Además,
suelen obtener mejores resultados generales en
comparación con un cáncer que crece tan
rápidamente que se inicia después de realizar una
prueba de detección y que se vuelve clínicamente
evidente antes de la siguiente prueba. Debido a que
estos tipos de cáncer son más agresivos, suelen
tener peores resultados.
12
Now overdiagnosis bias is actually a length bias
extreme. This is where we are diagnosing cancers
that are so indolent or so slowly progressing that
they never would become clinically relevant in that
person’s lifetime. In other words, if we hadn’t
screened for them, we would never have found this
cancer. And the person would never have been
diagnosed and never had known that they had
cancer in their lifetime nor would they have
undergone the treatment for such. Clearly a
situation we want to avoid.
El sesgo por sobrediagnóstico es en realidad un
extremo del sesgo por adelanto. En este caso
diagnosticamos cánceres que son tan indolentes o
evolucionan tan lentamente que nunca llegarán a
ser clínicamente relevantes en la vida de una
persona. Es decir, si no hubiéramos realizado las
pruebas de detección, nunca los hubiéramos
encontrado. Esa persona nunca hubiera sido
diagnosticada, jamás hubiera sabido que tenía
cáncer ni hubiese recibido el tratamiento
correspondiente. Una situación que claramente
queremos evitar.
However, I would propose to you that overdiagnosis
not the real problem of screening. --- It’s actually
the problem is the inability to distinguish which
cancers are life-threatening and require treatment
from those that are not. This results in over
treatment and all the harms that are associated with
over treatment. A common example is prostate
cancers that are over diagnosed. Men undergo
treatment that can cause incon --- incontinence or
impotence. It can also cause significant
psychological distress. Patients assume that cancer
left untreated will kill them. And they very much
want to be treated because of this concern.
However, we do know that for certain cancers, such
as prostate cancers, many will not progress, at least
in that individual’s lifetime to become a clinical
problem.
Sin embargo, el sobrediagnóstico no es el problema
real de la detección. En realidad el problema es la
incapacidad de distinguir los cánceres
potencialmente mortales que requieren tratamiento
de aquellos que no lo son. Esto provoca un
tratamiento excesivo y todos los daños asociados.
Un ejemplo común son los cánceres de próstata.
Los hombres reciben tratamientos que pueden
causar incontinencia o impotencia, así como una
angustia psicológica considerable. Los pacientes
suponen que, si no reciben tratamiento, el cáncer
los matará y por eso quieren tratarse. Sin embargo,
sabemos que en ciertos tipos de cáncer, como el de
próstata, la enfermedad no evoluciona —al menos
en la vida de esa persona— como para suponer un
problema clínico.
13
We need to better understand which cancers will
progress and need treatment versus those that do
not progress and don’t need treatment. If we could
identify that, we would then want to establish a new
nomenclature, so that we’re not calling these
diseases cancer where patients become concerned
that we’re not treating the cancer.
Debemos comprender mejor qué cánceres
evolucionarán y requerirán tratamiento frente a
aquellos que no lo harán. Si fuese posible,
deberíamos establecer una nueva nomenclatura
para no denominar cánceres a estas enfermedades;
de este modo, los pacientes no se preocuparían
porque no estaríamos tratando un cáncer.
Review a bit about the harms of screening. This
has increasingly come to the fore in the press lately
that not only are there benefits to cancer screening,
but there are associated harms.
Ahora analicemos los daños de las pruebas de
detección. Últimamente la prensa ha mencionado
que las pruebas de detección del cáncer no sólo
tienen beneficios, sino también daños asociados.
14
We’ve talked about them briefly. False positives,
when the screening tests appear to be abnormal,
even though there is no cancer. This not only can
cause anxiety but often will result in additional
testing and maybe even biopsies. Even worse,
however, is false negatives, when the screening test
appears to be normal even though there is cancer.
This may result in delay in seeking medical care
even if the individual ends up developing symptoms
feeling that they are reassured by having a negative
screening test.
Los mencionamos brevemente. Los positivos falsos
ocurren cuando las pruebas de detección son
anormales, a pesar de que no hay cáncer. Esto no
sólo causa ansiedad, sino también dará lugar a
pruebas adicionales e incluso biopsias. Sin
embargo, son peores los positivos falsos, es decir,
cuando las pruebas de detección parecen
normales, pero hay cáncer. Esto puede demorar la
atención médica aun si la persona desarrolla
síntomas, porque le conforta el resultado negativo
de la prueba de detección.
Some possible harms from the screening test itself
could be due to, for example, a perforated colon at a
colonoscopy. An example of a significant false
positive would be an individual who went --underwent a screening lung CT scan that was read
as positive. And they ended up needing a biopsy of
the lung, which is a significant biopsy, ending up
proving that it was benign. And then we’ve already
talked about overdiagnosis that would result in
treatment that may be the patient never would have
needed to undergo and which can carry significant
harms.
Algunos de los posibles daños de las pruebas de
detección pueden ser, por ejemplo, la perforación
del colon en una colonoscopia. Un ejemplo de un
positivo falso significativo es una persona que se
somete a una tomografía de pulmón que se
interpreta como positiva y por la que se debe hacer
una biopsia de pulmón, que es un procedimiento
importante, y que finalmente resulta benigna. Ya
mencionamos el sobrediagnóstico por el cual un
paciente recibe un tratamiento que nunca hubiera
necesitado y que provoca daños considerables.
15
So whenever we look at a cancer screening test, we
want to weigh the benefits and the harms. If the
benefits outweigh the harms, it is considered to
have a net benefit and screening should be
considered.
Al analizar las pruebas de detección del cáncer
debemos sopesar los daños y beneficios. Si los
beneficios superan los daños, se establece que
tienen un beneficio neto y deben considerarse
pruebas de detección.
If, however, the harms are greater than the benefits,
then it’s a net harm and screening likely is not
appropriate.
Sin embargo, si los daños son mayores que los
beneficios, tenemos un daño neto y seguramente
no sea apropiado realizar las pruebas.
16
Always ask, “Are screen-detected outcomes better
than outcomes from disease that is clinically
detected?” In other words, waiting until clinical
symptoms present.
Es importante preguntarse si los resultados de las
pruebas preventivas son mejores que cuando la
enfermedad se detecta clínicamente, es decir,
cuando se espera hasta que se presenten síntomas
clínicos.
Remember, it’s hard to improve on asymptomatic.
And that’s the population that we are screening. If
we are going to medically intervene on people with
no symptoms, we should do so based only on
strong evidence of good benefits.
Recordemos que es difícil mejorar lo asintomático y
esa es la población que estamos estudiando. Si
hemos de intervenir médicamente a las personas
asintomáticas, debemos hacerlo basándonos sólo
en pruebas concluyentes de buenos beneficios.
17
As a physician I took an oath, “First, do no harm.”
In reality, we try to do more good than harm. We
recognize that all intervention have harms in
additions to benefits including screening tests. It’s
the balance in trying to find those which have
greater benefits than harms.
Como médica, hice un juramento: “En primer lugar,
no hacer daño”. Lo que trato de ofrecer es más
beneficios que daños. Advertimos que todas las
intervenciones, incluso las pruebas de detección,
causan daños y tienen beneficios. Es un equilibrio
para tratar de encontrar aquellos que aportan
mayores beneficios que daños.
A number of organizations have developed cancer
screening guidelines. MD Anderson has a number
of cancer screening guidelines and they are
available on our website. Other organizations have
also produced cancer screening guidelines, such as
the American Cancer Society, the National
Comprehensive Cancer Network, and the U. S.
Preventive Services Task Force.
Algunas organizaciones han desarrollado
recomendaciones para la detección del cáncer. El
MD Anderson ofrece una serie, disponible en
nuestro sitio web. Otras organizaciones también
han desarrollado pautas, como la Sociedad
Americana del Cáncer, la Red Nacional Integral del
Cáncer y el Grupo de Tareas de Servicios
Preventivos de los Estados Unidos.
18
Also, available at the NCI website is a review of
evidence for cancer screening tests.
El sitio web del Instituto Nacional del Cáncer
también cuenta con una revisión de la evidencia de
las pruebas de detección del cáncer.
In summary, screening should make sense. We
should screen the appropriate populations and
screen only when it will change the outcome.
Specifically, fewer people dying from the disease.
It’s important to understand and review with the
patient the risk or cost associated with the test
versus the benefits and make sure that the benefits
outweigh the harms. Remember, first do no harm.
That concludes this lecture. We welcome your
comments. Thank you.
En conclusión, las pruebas de detección deben ser
una medida sensata. Debemos hacerlas en
poblaciones apropiadas y sólo si pueden cambiar el
resultado, es decir, que menos personas morirán de
la enfermedad. Es importante comprender y revisar
junto con el paciente los riesgos y costos asociados
con una prueba frente a sus beneficios, y
asegurarse de que los beneficios superen los
daños. Recordemos: en primer lugar, no hacer
daño. Con esto concluye mi disertación.
Agradeceremos sus comentarios. Muchas gracias.
19