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Centro de Cuidado del Seno de Nash Historia Clínica de Cáncer del Seno y de los Ovarios Cuestionario clínico Por favor incluya solamente miembros de familia que llevan su sangre: mamá, papá, hermanas, hermanos, hijos/as, tías, tíos, abuelos y primos inmediatos. También, por favor incluya las edades de cada uno. Nombre del médico de cabecera y dirección del consultorio: __________ Número de teléfono para contactar a la paciente: Si No X Usted Del Parte de su Papa “Paterno” Del Parte de Hermana/Hermano su Mama Hijios/Hijas “Materna” El EJEMPLO El EJEMPLO El EJEMPLO El EJEMPLO Cáncer de Seno Diagnostica -‐ a los Hermana – a los 44 anos 45 anos Cáncer de Seno Edad cuando le diagnosticaron __________________ El EJEMPLO Tia – a los 55 anos Abuela – a los 49 anos Ninguno Positivo o negativo? ¿donde las pruebas? Prueba Genética BRCA -‐ Edad Historia Familiar de cáncer de Seno en el hombre Cáncer de Ovario (Tratada con Quimioterapia) Edad Cáncer de Pancreas -‐ Edad Tiene usted Descendencia Judía Asquenazí st nd rd Hereditary Breast and Ovarian Cancer (HBOC) personal and family history testing indications (consider 1 , 2 , 3 degree relatives): • • • • • • • • Ovarian cancer Breast cancer diagnosed 50 years or younger (self) OR relative < age 45 2 primary breast cancers Male breast cancer Ashkenazi Jewish ancestry with an HBOC-‐associated cancer A previous identified BRCA mutation in the family Triple negative breast cancer Pancreatic cancer with an additional HBOC-‐associated cancer Firma del Paciente: Personal and Family History of Cancer Screening Questionnaire Nash Hospitals, Inc Rocky Mount, NC Office Use Only Technologist Initials: ____________ Fecha: Patient Label Hora:
