Download Sobre la Tesis de Doctorado.
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Montevideo 29 de marzo de 2011 Sr. Editor Jefe de ALASBIMN JOURNAL, Dr. Fernando Mut: De la mayor consideración: En el número anterior de ALASBIMN JOURNAL de enero de 2011 se publicó La Tesis de Doctorado "Valor de la centellografía con 99mTcGlucarato en la evaluación de pacientes con enfermedades neoplásicas", Gambini JP, Montevideo, Uruguay. Llama la atención la serie de errores que presentan el texto, las tablas y las figuras, incluidos los propios estudios de pacientes. También aparecen inconsistencias y contradicciones en los datos de pacientes incluidos en la Tesis y los datos de esos mismos pacientes en otros trabajos citados por el propio autor, bajo el título: “La presente Tesis ha dado lugar a las siguientes publicaciones, premios y comunicaciones científicas”. Igualmente se constata que los mismos estudios tienen distintas interpretaciones en la Tesis y cuando son parte de otros trabajos presentados o publicados hasta en la propia ALASBIMN JOURNAL Sería de valor que el autor y eventualmente los orientadores correspondientes a los diferentes tópicos, den las explicaciones correspondientes, en el próximo número, incluyendo las historias clínicas originales completas de las observaciones de la Tesis y de los trabajos relacionados. Las preguntas y dudas al leer la Tesis son: 1) En relación con la formulación del kit En la página 8 dice : …………. Es así que el objetivo de esta tesis es avanzar en el conocimiento de la biología tumoral mediante el empleo de la imagenología molecular para lo cual se realizará la formulación de un kit de 99mTc-Glucarato se valorará preclínica y clínicamente dicho radiotrazador en tumores de mama, pulmón y cabeza y cuello, asociando fusión de imagen SPECT CT por software. …………………………. En la página 14 dice: … …………5.1. Estudios Preclínicos 1 5.1.1. Composición del kit, marcado y control de calidad La formulación del kit estuvo basada en la publicada por Babbar et al. (43) con pequeñas modificaciones. La composición de los kits de Glucarato producido constaban de: 12 mg Glucarato mono potásico, 0,1 mg SnCl2.2H2O, bicarbonato de sodio, acido acético y ascórbico. Los reactivos en el vial estaban estériles, libre de pirógenos y liofilizado como componentes del kit. La estabilidad de los kits de Glucarato fue estudiada durante un periodo de 6 meses El 99mTc-Glucarato se obtuvo luego de adicionar 1 ml de una solución de 99mTcO4- (370 – 1110 MBq, pH 8) obtenida de un generador de 99Mo/99mTc (Tecnonuclear) al kit de Glucarato. Posteriormente, se agitaba el kit por 1 minuto y se mantenía a temperatura ambiente por 20 minutos, luego de lo cual se ajustaba el pH a 77,5 mediante la adición de 200 μL de HCl (0.1N). La pureza radioquímica fue valorada por los siguientes métodos: fase estacionaria dada por papel Whatman Nº 1, fase móvil dada por acetona y NaCl 0,9% (sistema I y II). En el primer sistema el 99mTc-Glucarato y el 99mTc coloide permanecían en el origen mientras que el 99mTc pertecneciato se movía cerca del frente del solvente. En el segundo sistema, usando solución salina como solvente, el 99mTc coloide permanecía en el origen mientras que el 99mTc-Glucarato y el 99mTc pertecneciato migraban cerca del frente del solvente. ……………………. En la página 18 dice: .…………..6. Resultados 6.1 Estudios Preclínicos 6.1.1. Composición del kit, marcado y control de calidad El 99mTc-Glucarato se obtuvo con una pureza radioquimica mayor del 95% a partir de la formulación del kit preparado. La estabilidad del kit de 99mTcGlucarato se mantuvo al menos por 24 horas. Los controles de calidad del marcado del 99mTc-Glucarato fueron realizados mensualmente durante 6 meses observando una pureza radioquímica mayor al 95% durante este período. ………………………… En la página 22 dice: …………7.1.1. Marcación y Biodistribución Es así que hemos podido marcar con éxito el Glucarato con 99mTc obteniendo una pureza radioquímica mayor del 95%, siendo la formulación del kit estable por 6 meses. Basados en su biodistribución, el 99mTc-Glucarato podría ser útil para visualizar tumores de tórax, cabeza y cuello y extremidades. Los estudios de biodistribución llevados adelante en ratones CD1 normales y portadores de tumores espontáneos así como el análisis de los ratones SCID hembras portadores de tumores de mama humano MDA-MB-435 mostró buena captación y una adecuada relación tumor-musculo (Tabla 4 y 5). Se aprecia que el clearance del 99mTc-Glucarato ocurrió mayormente a través del sistema 2 renal y en menor proporción por medio de depuración hepática. También se destaca que no se observó captación cardíaca significativa. Estos resultados apoyan el uso del 99mTc-Glucarato para la detección de tumores torácicos, incluyendo aquellos de la mama. ………………………… Pregunta: ¿Quien realizó la formulación del kit de 99mTc-Glucarato? En el desarrollo de la tesis páginas 8, 14, 18 y 22 sólo se relaciona una cita bibliográfica ……………43. Babbar AK, Sharma RK. Formulation of lyophilized cold kit for instant preparation of 99mTc Glucarate and its scintigraphic evaluation in experimental models of infarction. Indian Journal of Pharmacology, 2003, 35, 13-20. ………………………………….. Sin embargo en la página 2 se cita un trabajo que encabezan docentes de Radioquímica de la Facultad de Química …………Comunicaciones a Congresos 1. Cabral, P; Savio; E; Gambini, J.P.; Alonso, O; Trindade, V; Nieto, E; Fernandez, M; Leon, E. “Desarrollo de un juego de reactivos de 99mTc-Glucarato y evaluación de un modelo animal con tumor espontáneo” 1er Congreso Chileno de Medicina Nuclear, 2004. ……… En la página 4 está la comunicación 10. Gambini, JP; Cabral, P; Nuñez, M; Martinez, E;Vila, R; Lafferanderie, M; D´Albora, R; Canepa, J; Cardoso A; Andruskevicius P; Gioia A; Savio, E; Alonso, O. Evaluación del 99mTc-Glucarato en tumores de cabeza y cuello. 3er Congreso Uruguayo de Medicina y Biología Nuclear, 2008. En esta presentación remarcan que el desarrollo del juego de reactivos corresponde al trabajo ya mencionado. No está incluido como cita bibliográfica en el texto de la Tesis al tratar el punto en los varios parágrafos 3 Evaluación del 99mTc Glucarato en tumores de cabeza y cuello Gambini, JP1; Cabral, P3; Nuñez, M1; Martinez, E4;Vila, R1; Lafferanderie, M2; D´Albora, R2; Canepa, J1; Andruskevicius P1; Gioia A1; Cardozo, A1;Savio, E4; Alonso, O1. 1. Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clíniacs, UdelaR Cátedra de Otorrinolaringología, Hospital de Clíniacs, UdelaR 3. Centro de Investigaciones Nucleares, Facultad de Ciencias, UdelaR 4. Cátedra de Radioquímica, Facultad de Química, UdelaR 2. 99mTc-Glucarato: Oncología “Desarrollo de un juego de reactivos de 99mTc-Glucarato y evaluación en un modelo animal portador de tumor espontáneo” Cabral, P; Savio, E; Gambini, JP; Alonso, O; Trindade, V; Nieto, E; Fernández, M; León, E. _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 4 2) En relación con los estudios en animales En la página 15 dice: …………5.1.2. Estudios en Animales 5.1.2.1. Ratones CD1 normales Se realizaron estudios de biodistribución en ratones normales CD1 (n=4, peso promedio:30 g). Luego de la administración intravenosa por vena de la cola de 3,7 MBq del 99mTc-Glucarato los ratones fueron sacrificados mediante tracción cervical (n=4) a las 1 y 3 horas post inyección. Los tejidos y órganos de interés fueron pesados y se les cuantificó la radioactividad en un contador de pozo ORTEC ®. En los estudios de biodistribución la captación de radioactividad en el tumor, órganos y tejidos normales se expresó como porcentaje de la dosis de radioactividad inyectada (%ID) por gramo.……… Pregunta: ¿Se hicieron sólo 4 ratones sacrificándose dos a la hora y dos a las 3 horas? Pregunta:¿ los ratones CD1 normales tenían tumor? En la página 18 dice: ………………6.1.2. Estudios en Animales 6.1.2.1. Ratones CD1 normales y portadores de tumor de mama espontáneo La Tabla 4 muestra la biodistribución en ratones CD1 normales y portadores de tumor de mama espontáneo. Se aprecia una importante depuración renal, estando más del 90% de la actividad remanente en la vejiga a las 3 horas. Cabe destacar que se tomaron diferentes tiempos de biodistribución en los ratones normales en comparación con los que presentaban tumores espontáneos (1-3 vs 3-6 hs respectivamente). El 99mTc-Glucarato fue acumulado y retenido por el tumor mientras que fue disminuyendo la actividad en el músculo con el tiempo obteniendo la mejor relación tumor/músculo a las 6 horas. La Figura 11 muestra una imagen centellográfica estática de un ratón portador de un tumor de mama espontáneo a las 6 horas post inyección en la cual se evidencia captación tumoral y acumulación renal. …………………. 5 En la página 37 está la Tabla 4: ……………Tabla 4. Biodistribución del 99mTc-Glucarato en ratones CD1 (n=6) portadores de tumores espontáneos de mama, realizadas a las 3 y 6 horas. Los datos están presentados como porcentaje de la dosis inyectada por gramo de tejido. ………………… Observación: en la Tabla 4 no están los valores de la biodistribución en ratones CD1 normales y sólo tiene los valores de biodistribución de 6 ratones CD1 portadores de tumores espontáneos de mama. En la página 19 dice: …………….. 6.1.2.3.Ratones SCID trasplantados con cáncer de mama humano MDA-425 Las propiedades de biodistribución del 99mTc-Glucarato fueron estudiadas en ratones hembras SCID portadores de tumores de mama humanos MDA-MB6 435 (Tabla 5). Se evaluó la distribución del 99mTc-Glucarato en diferentes órganos y en el tumor a las 0.5, 1, 2, 4 y 24 horas postinyección. En los ratones hembras SCID portadores de tumores de mama humanos MDA-MB-435 la captación tumoral del 99mTc-Glucarato fue de 1.67 ±0.38 % dosis inyectada (DI)/g, 0.97±0.13 % DI/g, 0.72 ±0.20 % DI/g and 0.42 ±0.11 %DI/g at 0.5 h, 1 h, 2 h, 4 h y 24 h, respectivamente (Fig 15A). Se observó una rápida desaparición de la radioactividad del cuerpo, con un 74% de la DI en la orina a la hora y del 82% de la DI a las 4 horas. Los niveles de radioactividad en la sangre fueron de 5.46 ±0.49 % DI/g a las 0.5 horas postinyección seguido de un decaimiento mantenido de 3.03 ±0.21 % DI/g, 2.87 ±0.52 %DI/g, 2.36 ±0.48 % DI/g y 0.29 ±0.04 % DI/g a las 1 h, 2 h, 4 h y 24 h postinyección respectivamente (Figura 15A). La captación normal de radioactividad fue elevada en los riñones, con captación también evidente en el hígado y en el intestino. La radioactividad en los riñones declinó de un máximo de 12.52 ±1.80 % DI/g a las 0.5 h a 6.39 ±1.27 %DI/g a las 4 h y a 1.36±0.24 %DI/g a las 24 hs. La radioactividad en el hígado declinó de un pico de 2.60 ±0.29%DI/g a las 0.5 h postinyección a 2.03±0.32%DI/g a las 4 h y a 0.22±0.06% DI/g a las 24 h. La captación tumoral fue mayor que la presente en el músculo, con relaciones tumor/músculo de 3.98 ± 0,50 , 4.80 ± 0,17, 3.08 ± 0,14 , 5.22 ± 0,23 y 10.86 ± 0,13 a las 0.5 h, 1 h, 2 h, 4 h y 24 h postinyección de 99mTc-Glucarato respectivamente (Figura 15B). ………………….. Observación: en el título del parágrafo 6.1.2.3 dice MDA-425 en vez de MDA-435 Observación: en el párrafo 6.1.2.3 falta el valor de captación tumoral de las 2 horas Observación: los valores de los niveles de radioactividad en sangre son diferentes a los que se grafican en la Figura 15.A en la página 51 y a los que aparecen en la Tabla 5 en la página 38 Observación los valores de la radiactividad en el hígado son diferentes en el texto y en la Tabla 5 Observación: en la Figura 15A la relación tumor/sangre es negativa de acuerdo a los valores graficados a los 0,5, 1, 2 y 4 h y a los que aparecen en la Tabla 5. Sin embargo esto no se expresa en el gráfico de barras ya que todos son valores positivos. En la página 51 está la Figura 15 A: 7 En la página 38 está la Tabla 5: 8 En la página 18 dice: ……………6.1.2.2. Ratas con tumor de mama inducido con NMU Nueve semanas luego de la inducción de los tumores con NMU, como se describió en 5.1.2.3, 10 ratas desarrollaron lesiones palpables (66%). Se realizaron estudios centellográficos estáticos y dinámicos como se describió en 5.1.2.3. Las imágenes estáticas muestran acumulación del 99mTc-Glucarato en el tumor así como en los riñones y vejiga a las 4 y 6 horas postinyección en todas las ratas (Figura 12).La mejor relación tumor músculo se registró a las 4 horas durante la segunda semana y en la tercera semana a las 6 horas (Figura 13). …………… Observación: en la Figura 13, la mejor relación en la tercera semana corresponde a las 4 horas. Observación: llama la atención la diferencia de la relación tumor/músculo en la segunda semana a las 4 horas en comparación con todos los otros valores de acuerdo a lo graficado en la Figura 13. No hay comentarios, discusión, ni explicación en el texto sobre este hecho. Observación: no hay en el texto ningún tratamiento de los valores referidos de los estudios experimentales en animales. No hay valoración estadística de los n en cada grupo y si los valores hallados son significativos o no. En la página 49 está la Figura 13: 9 Figura 13. Relación tumor/musculo en ratas Wistar portadoras de tumor mamario inducido por nitrosometilurea a las 4 y 6 horas postinyección de 99mTc-Glucarato a lo largo de 4 semanas. _______________________________________________________________ _ 3) En relación con ejemplo de fusión de imágenes En la página 46 está la Figura 10: 10 Figura 10. Fusión de imágenes mediante software o hardware. Se aprecia la localización de un adenoma paratiroideo. Observación: no se indica la procedencia del estudio fusionado de paratiroides o en que institución lo realizó. ______________________________________________________________________ 4) En relación con los estudios clínicos en cáncer de mama En la página 17 dice: ………………5. 2. Estudios Clínicos Los estudios clínicos fueron realizados en el Centro de Medicina Nuclear del Hospital de Clínicas de la Universidad de la República, Montevideo, Uruguay, luego de obtener su aprobación por parte del Comité de Ética. Las características de los pacientes portadores de cáncer de mama, pulmón y cabeza y cuello se detallan en la Tablas 1, 2 y 3. Antes de la realización del estudio centellográfico los pacientes contaban con el diagnóstico anatomopatológico del tumor primario así como con los estudios de imagen convencionales correspondientes. ………………………………. 11 En la página 20 dice: ……………6. 2. Clínica 6.2.1. Cáncer de mama Se estudiaron 6 pacientes con cáncer avanzado de mama cuyas características aparecen detalladas en la Tabla 1 y se encuentran representados en las Figuras 19 a 24. Dichos pacientes fueron todas de sexo femenino con una edad media de 56 años portadoras de estadios avanzados de cáncer de mama (EIII-EIV). En ellos la anatomía patológica reveló la presencia de carcinoma ductal infiltrante (n=5) y de carcinoma papilar (n=1). En los centellogramas con 99mTc-Glucarato pudimos evidenciar captación del 99mTc-Glucarato por parte del tumor primario (n=6), ganglios linfáticos. Seis pacientes presentaron captación por parte de sus metástasis óseas (Figuras 21, 22) y uno en su metástasis encefálica (Figuras 23). Además no encontramos acumulación significativa del trazador en el tejido tiroideo ni en las glándulas salivales. ………………… Observación en la Tabla 1, página 34, sólo los casos 3 y 4 tienen metástasis óseas. En la página 25 dice: …………….. Cabe señalar que todos los pacientes eran portadores de tumores estadio III-IV y que hasta la fecha no hay publicaciones clínicas sobre el empleo del 99mTc-Glucarato en el cáncer de mama. ………………………. Observación en la Tabla 1, página 34, el caso 3 figura como T1N1M1 Observación en la Tabla 1, página 34 y en la Figura 24, página 59, el caso 6 tiene 66 años de edad. El mismo estudio en el trabajo citado en la página 3, aparece con 57 años …………5. Gambini, JP, Cabral, P, Santander, G, Fresco, R; Canepa, J; López, A; Cardozo, A; Hermida, JC, Piuma, L; Quagliata, A; Savio, E; Delgado, L; Alonso, O. 99mTc-Glucarato como posible trazador de lesiones de cancer de mama. 2º Congreso Uruguayo de Medicina Nuclear. 2006. ……….. 12 “Nota clínica: 99mTc-Glucarato como posible trazador de lesiones de cáncer de mama” Gambini, JP; Cabral, P; Santander, G; Fresco, R; Canepa, J; Lopez, A; Cardozo, A; Piuma, L; Hermida, JC; Quagliata, A; Savio, E; Delgado, L; Alonso, O. Centro de Medicina Nuclear Hospital de Clínicas Montevideo, Uruguay 99mTc-Glucarato: Oncología: Cáncer Mama Caso 3: Paciente de 57 años, SF, cáncer de mama avanzado Observación en la tesis en la Figura 24, página 59 no se señala donde se diagnosticó la captación en ganglios supraclaviculares como dice en la Tabla I, página 34, o metástasis supraclavicular como dice en dicha Figura 24. Observación llama la atención que en el trabajo presentado en el 2º Congreso Uruguayo de Medicina Nuclear aparecen otros 2 estudios o 13 casos que no están incorporados en la Tesis, no se mencionan y no se da razón de su exclusión. Las edades no coinciden con ninguno de los 6 casos referidos en la Tabla 1, página 34. 99mTc Glucarato: Oncología: Cáncer Mama Case 1: Paciente de 44 años, SF, cáncer de mama avanzado 99mTc-Glucarato: Oncología: Cáncer Mama Caso 2: Paciente de 45 años, SF, cáncer de mama avanzado 14 99mTc-Glucarato: Oncología:Cáncer Mama Caso 2: Paciente de 45 años, SF, cáncer de mama avanzado 99mTc-Glucarato: Oncología: Cáncer Mama Caso 2: Paciente de 45 años, SF, cáncer de mama avanzado En la página 25 dice: 15 …………….. Estos estudios nos permitieron evaluar no solo el tumor mamario sino también poder identificar la presencia de metástasis a distancia. Los resultados preclínicos y clínicos hallados nos indican que este radiotrazador es captado por los tumores primarios y por sus metástasis. Como mencionamos la captación celular de 99mTc-Glucarato no se encuentra relacionada con la expresión de la proteína MRP-1 vinculada al fenotipo de resistencia multidroga. Cabe señalar que todos los pacientes eran portadores de tumores estadio III-IV y que hasta la fecha no hay publicaciones clínicas sobre el empleo del 99mTcGlucarato en el cáncer de mama. Nuestros estudios nos permitieron visualizar 6 tumores primarios y también metástasis óseas y encefálicas. Con esto hemos demostrado su potencial aplicación, siendo de interés investigar su desempeño en la evaluación de la respuesta a la quimio-radioterapia estudiando los cambios en la captación del radiotrazador en relación con la efectividad de la misma. Este hecho permitiría ajustar precozmente la terapia, ya que en caso de que la misma no fuese exitosa determinaría un cambio terapéutico y de esta forma no esperar semanas para evaluar la respuesta de la misma. ………….. Pregunta: ¿donde está en la Tesis evidencia suficiente de rigor científico que fundamente lo anterior? En el año 2006, en el 2º Congreso de SUBIMN se dice: ………. Nuestro grupo ha desarrollado un protocolo clínico para investigar si el 99mTc-Glucarato puede ser usado para predecir la respuesta a la QT en este grupo de pacientes ……………………… 99mTc-Glucarato: Oncología En esta situación, seria de relevancia clínica contar con técnicas centellográficas con el potencial de evaluar en una fase precoz la respuesta a la quimioterapia. Nuestro grupo ha desarrollado un protocolo clínico para investigar si el 99mTc-Glucarato puede ser usado para predecir la respuesta a la QT en este grupo de pacientes. Para lograr dicho objetivo tenemos que demostrar previamente que las lesiones primarias y secundarias del cáncer de mama localmente avanzado pueden acumular el radiotrazador. 16 Observación: en la tesis no se trata dicho protocolo clínico para predecir la respuesta a la QT. Pregunta: ¿Al comparar imágenes en un mismo paciente no influyen las diferencias de contraste, brillo o supresión de información entre ambas glándulas?. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5) En relación con los estudios en cáncer de pulmón En la página 20 dice: …………………6.2.2. Cáncer de Pulmón Estudiamos 7 pacientes con cáncer de pulmón cuyas características aparecen detalladas en la Tabla 2 y se encuentran representados en las Figuras 25 a 31. Estos pacientes presentaron edad media de 56,7 años, siendo 6 de sexo masculino y uno de sexo femenino. Con respecto a la estadificación encontramos 1 paciente en estadio IA, 1 paciente IIB (T3NxMo), 1 paciente en estadio IIIB y 4 pacientes en estadio IV. Desde el punto de vista anatomopatológico, 5 fueron catalogados como carcinoma epidermoide y 2 como adenocarcinomas. Se destaca de los estudios con 99mTc- Glucarato que la lesión primaria fue observada en todos los pacientes así como el compromiso ganglionar regional se observó en 6/7. Además fue posible apreciar captación por parte de las metástasis óseas (Figuras 26, 27, 31), subcutáneas (Figura 26). Se realizó la fusión de imágenes SPECT con las de Resonancia Magnética Nuclear (Figura 30) y con las de la Tomografía Computada (Figura 31).……………………………….. Observación en la Tabla 2, página 35 y en la Figura 27 página 62 se refiere el caso 3 de Cáncer de Pulmón: 38 años, sexo M, T2N2M1, Estadio IV ósea, Anatomía Patológica Epidermoide, Lesión Primaria +, Compromiso ganglionar regional +, Metástasis +, Topografía ósea, costal, fémur derecho. Este caso 3 corresponde a 5. Gambini, JP; Cabral, P; Santander, G; Canepa, J; Andruskevicius, P; Piuma, L; Savio, E; Delgado, L; Quagliata, A; Alonso, O. 99mTc-Glucarate as a potential novel tracer of lung cancer lesions. Alasbimn Journal 9 (34): October 2006. http://www2.alasbimnjournal.cl/alasbimn/CDA/sec_b/0,1206,SCID%253D18 543,00.html 17 ALASBIMN JOURNAL Year 9, Number 34, October 2006 99mTc-Glucarate as a potential novel tracer of lung cancer lesions. Article N° AJ34-3 Introduction Lung cancer is the leading cause of cancer-related mortality in the world. Non–small cell lung cancer (NSCLC) accounts for approximately 80% of all lung malignant tumors and it usually presents at the moment of diagnosis as locally advanced or metastatic disease. Two thirds of them cannot be submitted to surgery and chemotherapy (QT) is part of their treatment. Only 30% of those patients respond to treatment, the rest will receive antineoplasic agents without any therapeutic benefit but suffering their adverse effects. Treatment evaluation is usually done after at least 2-3 QT cycles, because there are not available predictive markers of early response to QT. In this situation, it would be of clinical relevance to have a functional scintigraphic technique with the potential to evaluate in an early-phase the response to therapy. Our group has developed a clinical protocol to investigate if 99mTc-Glucarate can be used to predict the response to QT in this group of patients. In order to accomplish this objective, we have to previously demonstrate that primary and secondary lesions of NSCLC can accumulate the radiotracer. The present case report describes for the first time in the indexed literature the use of 99mTc-Glucarate as a functional marker of primary and secondary lesions of NSCLC. Case report We report on the case of a 38 year-old male patient who had been diagnosed of NSCLC, stage IV, with a metastatic lesion on the third left rib that was previously observed in a bone scan. After obtaining his written informed consent, the patient participated of a Research Protocol designed to evaluate in an early-phase the response of NSCLC to oncologic treatment with 99mTcGlucarate scintigraphy. The image acquisition started 6 hours after the injection of 1110 MBq of 99mTc-Glucarate, performing a whole-body scan with a sweep speed of 16 cm/min. Additionally, 10-minute planar image of the thorax and SPECT study of that region were performed. The acquisition was done with a digital gamma camera equipped with a rectangular, wide field of view (Sophy DSX, Sopha Medical, Buc, Francia), connected in series with a dedicated computer system (Sophy NXT). A high-resolution low-energy collimator was used. SPECT images of the thorax region were performed acquiring 32 angular images (20 seconds each) in 180º. Image reconstruction was done with a 18 filtered backprojection, employing a Butterworth filter, fourth order with a cutoff frequency of 0,25 Nyquist. Scitigraphic images showed a focal intense uptake in the third left rib and in the right pulmonar base (Figures 1-2). Figure 1. A. 99mTc MDP bone scintigraphy, thorax AP view showing a focal area of increased uptake in the left third rib (red arrow). B. 99mTcGlucarate scintigraphy, thorax AP view, demonstrating increased tracer uptake in the same region of the bone scan: left third rib (left blue arrow). Additionaly, an intense focal uptake is shown in the right lung base (right blue arrow). A mask was placed over the abdominal region due to normal uptake of kidneys Figure 2. 99mTc-Glucarate SPECT study of the thorax region A. Coronal slice, where it is 19 possible to observe increased focal uptake in the peripheral region of the upper third of the left hemithorax (blue arrow), related to the rib metastasis and in the base of the right lung (red arrow) related to the primary tumor. B. Transaxial slice, the blue arrow indicates the third rib metastasis and the red arrow the primary tumoral mass. Note that the rib lesion has an intrathoraxic component C y D. Sagital slice, where it is possible to observe the primary mass in the right lung (red arrow) and the bone metastasis (blue arrow). Discussion Basic research has determined that 99mTc-Glucarate has a similar structure to fructose, so it can enter the cell using this sugar transporter system[2,3]. This tracer has already been described for the evaluation of drug resistant human breast cancer in a rat animal model [4]. It has been recently observed that 99mTcGlucarate uptake by human glioma cells is not influenced by the overexpression of multidrug resistance protein MRP1-1, that decreases tumoral concentration of 99mTc-MIBI[5]. Apart from this oncologic application, 99mTc-Glucarate has been used for the diagnosis of myocardium infarct [6-16]. It has been postulated that 99m Tc-Glucarate would attach to the hystones of the necrotic infracted myocardial cells[17-19]. The revision of the index-linked literature allows us to affirm that there are not any published papers that involve the use of this radiopharmaceutical in the evaluation of patients with lung cancer. The properties of this radiotracer makes it possible to postulate its utility in the evaluation of the response to therapy (radio or chemotherapy). This issue needs to be demonstrated in an adequate series of patients. Nevertheless, it is important to emphasize that this clinical report shows for the first time 99mTcGlucarate uptake by primary and secondary NSCLC lesions. …………………………………………. Observación: en la Figura 27, página 62 el estudio aparece completado con vistas anteriores que continúan el tórax y corresponden al abdomen, pelvis y muslos. 20 Figura 27. Paciente de 38 años, sexo masculino portador de cáncer de pulmón avanzado. Centellograma óseo (A) y con 99mTc-Glucarato (B). SPECT de tórax vista frontal (C) sagital (D) y transversal (E). Las flechas señalan las metástasis óseas y primitivas pulmonares. ……………………… Observación en la primera publicación ALASBIMN JOURNAL octubre 2006, no se describen metástasis en MMII. Del lado izquierdo se marca en ambas imágenes una metástasis ósea que está por debajo del isquion y fuera del fémur en una zona donde no hay huesos, de acuerdo a la anatomía y lo que se ve en las imágenes. En la página 3 está la cita: 8. Gambini, JP; Quinn, TP; Nuñez, M; Cabral, P; Zhang, X; Figueroa, S; Ma, L; Fresco, R; Santander,G; Laferranderie, M; Piuma, L; Cánepa, J; López, A; Vila, R; D´Albora, R; Delgado, L; Savio, E; Deutscher, SL; Alonso, O. ¿Es el 99mTcGlucarato un trazador de necrosis tumoral? Comparación con 18F-FDG-PET en un modelo animal de cáncer de mama y experiencia clínica preliminar en 21 pacientes con patología oncológica. XXI Congreso Asociación Latinoamericana de Sociedades de Biología y Medicina Nuclear, 2007. Observación: en la presentación de este trabajo en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia en el año 2007, el caso 3 de cáncer de pulmón de la Tesis se muestra igual que en su publicación en ALASBIMN JOURNAL ¿Es el 99mTc Glucarato un trazador de necrosis tumoral? Comparación con 18F-FDG-PET en un modelo animal de cáncer de mama y experiencia clínica preliminar en pacientes con patología oncológica. Gambini, JPa, Quinn, TPc, Nuñez, Ma, Cabral, Pb, Zhang, Xc, Figueroa, Sc, Ma, Lc, Fresco, Ra, Santander, Ga, Laferranderie, Ma, Piuma, Lb, Cánepa, Ja, López, Aa, Vila, Ra , D Albora, Ra, Delgado, La, Savio, Eb, Deutscher, SLc, Alonso, Oa a. Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay Facultad de Química, Universidad de la República, Uruguay; c. University of Missouri and the Harry Truman Veteran Administration Hospital, Columbia, MO, USA b. 22 99mTc Glucarato: Oncología Gambini JP, Cabral P, Santander G, Fresco R, Cánepa J, López A, Cardoso A, Piuma L, Hermida JC, Quagliata A, Savio E, Delgado L, Alonso O. www.alasbimn.cl Material y Métodos Característica de los Pacientes Observación en el Material y Métodos se refieren 3 casos de cáncer de pulmón. El tercero en la lista dice: 56 años, sexo M, T2N1M1, Lesión primaria +, Compromiso ganglionar regional +, Metástasis a distancia +, Topografía metástasis ósea: tibial y subcutáneas. 23 Las imágenes son las mismas que aparecen el Figura 26, página 61 de la Tesis y de acuerdo a la Tabla 2, página 35 sería el caso 2: con una edad de 61 años, sexo M, T4N1M1 Resultados: Estudios Clínicos A 99mTc-MDP B 99mTc-Glucarato Centellograma óseo con 99mTc MDP de miembros inferiores en un paciente portador de un cáncer pulmonar en el cual se evidencia lesión ósea activa en el tercio superior de tibia izquierda B. Centellograma con 99mTcGlucarato en el cual se pone en evidencia la misma lesión presente en el centellograma óseo así como otra área hipercaptante en la proyección del hueco poplíteo izquierdo donde se palpaba la presencia de una metástasis subcutánea. Figura 26. Paciente de 61 años, sexo masculino, portador de cáncer de pulmón avanzado con metástasis óseas y subcutáneas. Imagen centellográfica con 99mTc-Glucarato de cuerpo entero y tórax en proyección AP (A, C) y PA (B, D). SPECT de tórax, vista sagital (E), frontal (F) y transversal (G) Las flechas indican lesiones subcutaneas en cara posterior de tórax, fosa iliaca derecha, primitivo mediastinal. Comparación entre centellograma óseo (H) con 99mTc-Glucarato de MMII (I). Los círculos indican metástasis ósea y subcutánea poplítea. …………………………………………………………………………………….. Observación: el caso 6 de cáncer de pulmón en la Tabla 2, página 35, tiene 64 años, es T1N0M0 y Estadio IA, Epidermoide, Lesión Primaria +, Compromiso ganglionar regional -, Metástasis – y corresponde a la Figura 30, página 66. El texto de la Figura 30, página 66, dice: …………….Figura 30. Paciente de 64 años, sexo masculino portador de cáncer de pulmón. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de tórax en (A) en vistas transversal, sagital y frontal. SPECT de tórax (B) con 99mTc-Glucarato 24 como trazador en vistas transversal, sagital y frontal. Fusión de imágenes de la RMN con el SPECT (C) de tórax donde se observa una hípercaptación próxima a la pared interna del ápex del pulmón izquierdo 25 Observación: las mismas imágenes fueron presentadas en Bolivia en el 2007 y dicen: ……………Fusión RMN- CT de cráneo donde es posible observar la concordancia de la captación del radiotrazador con la de la tumoración presente en cayado aortico ……………………. Resultados: Estudios Clínicos A. Resonancia Nuclear Magnetica de tórax en sus cortes transversal, sagital y frontal donde se aprecia una masa próxima al cayado aórtico. A B. SPECT de tórax, cortes transversal, sagital y frontal donde se evidencia captación del 99mTc-Glucarato. B C. Fusión RMN- CT de cráneo donde es posible observar la concordancia de la captación del radiotrazador con la de la tumoración presente en cayado aortico C Observación de acuerdo al Material y Métodos de la presentación en Bolivia, el caso con 64 años (sería en el que se hizo fusión con RNM) es T2N1M0 con compromiso regional +, en cambio en la Tesis en la Tabla 2, página 35, el caso 6 es T1N0M0 sin compromiso ganglionar regional En la página 26 dice: ……………..La posibilidad de realizar fusión de imágenes mediante software con el CT o la RMN nos permitió topografiar con mayor precisión el sitio de la lesión (Figuras 30 y 31). En el caso del paciente portador de un CBPNCP en estadio IA (Figura 30) la fusión de imágenes SPECT RMN permitió la correcta evaluación previa al acto operatorio, así como la valoración en el centellograma de cuerpo entero la ausencia de metástasis a distancia torácica, ósea y encefálica. Esto es de fundamental importancia ya que estos pacientes en Estadio IA son pasibles de cirugía, de ahí una correcta valoración de la lesión primaria y de evaluar la presencia de secundarias. En los pacientes con Estadios mas avanzados de la enfermedad la identificación de la lesión, su topografía, extensión, presencia de metástasis permitiría la determinación de la 26 opción terapéutica mas apropiada. La asociación de fusión de imágenes ya sea mediante software o hardware potenciaría la aplicación del 99mTc-Glucarato. En la Tabla 2 página 35 refiere que 6 de las 7 observaciones de cáncer de pulmón tienen compromiso ganglionar regional. En la Figura 31 página 67 en la fusión de imágenes de TAC Y SPECT de tórax de la observación No 7 de cáncer de pulmón, muestra una captación difusa mediastinal. En ninguna de las otras 5 observaciones se destaca donde se ve el compromiso ganglionar regional por mayor captación del radiotrazador. En forma similar sucede en los 4 de 11 casos de cáncer de cabeza y cuello, no se señala, ni se ven áreas anormales que correspondiesen al compromiso ganglionar regional ( según Tabla 3, página 35). _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 6) En relación con los estudios de tumores de cabeza y cuello En la página 21 dice: ……………6.2.3. Cáncer de Cabeza y Cuello Se estudiaron nueve pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello cuyas características aparecen detalladas en la Tabla 3 y se encuentran representados en las Figuras (32 a 42). Estos pacientes presentaron una edad media de 60,2 años, siendo todos de sexo masculino. Con respecto a la estadificación, un paciente se presentó en estadio III y los restantes en estadio IV. Desde el punto de vista anátomo patológico 6 correspondieron a carcinoma epidermoide bien diferenciado, 2 a carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado, 1 a carcinoma pobremente diferenciado, 1 a carcinoma indiferenciado y 1 a epitelioma basocelular esclerosante. Encontramos captación de 99mTc-Glucarato en todos los tumores primarios (n=9), en ganglios regionales (n=4) y en aquellas regiones donde se sospechaba la presencia de recaída local luego de la cirugía (n=2). Cabe mencionar nuevamente que no encontramos acumulación significativa del trazador en el tejido tiroideo ni en las glándulas salivales. La anatomía patológica reveló la presencia de un grado leve a moderado de necrosis en las lesiones analizadas. Se empleó el TNM patológico (p TNM) para unificar los criterios de los diferentes tumores de cabeza y cuello. Las imágenes obtenidas no mostraron otras áreas de captación anormal y no presentaban evidencia clínica ni radiológica de metástasis a distancia. La fusión de imágenes SPECT-CT fueron de buena calidad, lo cual permitió una buena localización topográfica de los focos (Figuras 35, 39, 41). Además las imágenes hibridas fueron de particular 27 utilidad en aquellos pacientes con hallazgos imagenlógicos de recaída local, los que fueron posteriormente confirmados por patología luego de cirugía (Figura 41). ………………………………… Observación: en la página 1 está consignada la publicación del trabajo presentado en Bolivia en el Congreso de ALASBIMN en el año 2007 en la revista de ALASBIMN 2. Gambini, JP; Quinn TP; Nuñez, M; Cabral, P; Zhang X; Figueroa, S; Ma, L; Fresco, R; Santander, R; Lafferranderie, M; Piuma, L; Cánepa, J; López, A; Vila, R; D´Albora, R; Delgado, L; Savio, E; Deutscher, SL; Alonso, O.. ¿Es el 99mTc-Glucarato un trazador de necrosis tumoral? Comparación con 18F-FDG-PET en un modelo animal de cáncer de mama y experiencia clínica preliminar en pacientes con patología oncológica. Alasbimn Journal 10 (40): April 2008. Article N° AJ40-2. http://www.alasbimnjournal.cl/alasbimn/index.php?option=com_content&t ask=category§ionid=15&id=69&Itemid=147 En la publicación ALASBIMN JOURNAL en Pacientes, material y métodos dice ………………………Los estudios clínicos fueron realizados en el Centro de Medicina Nuclear del Hospital de Clínicas de la Universidad de la República, Montevideo, Uruguay, luego de obtener su aprobación por parte del Comité de Ética. Las características de los pacientes se detallan en la Tabla 1. Se estudiaron 3 pacientes portadores de cáncer de mama, 3 con cáncer de pulmón no a células pequeñas y 3 con cáncer epidermoide de cabeza y cuello (cáncer de laringe, cáncer supraglótico, tumor seno maxilar derecho), todos ellos localmente avanzados. Antes de la realización del estudio centellográfico los pacientes contaban con el diagnóstico anatomopatológico del tumor primario así como con los estudios de imagen convencionales correspondientes. …………………….. En la publicación ALASBIMN JOURNAL en la Tabla 1 de Resultados, se reiteran los mismos datos del diapositivo de Material y Métodos de la presentación de Bolivia. 28 Tabla 1. Características de los pacientes. Edad Cáncer mama Cáncer pulmón Cáncer cabeza y cuello Sexo TNM Compromiso gangional regional Lesión primaria Metástasis a distancia Topografía metástasis 44 F T2N1M0 +1 + -2 - 45 F T4N0M0 NC3 - + pared toráxica 57 F T2N3M0 + + + supraclavicular 64 M T2N1M0 + + - 42 M T2N1M1 + + + ósea: costal-femoral 56 M T2N1M1 + + + ósea: tibial y subcutáneas 67 M T3N0M0 + - - 54 M T4N0M0 + - - 62 M T3N0M0 + - - (1) positivo; (2)negativo; no corresponde por ser una paciente mastectomizada. (3) 29 En Resultados ALASBIMN JOURNAL se publica la Figura 6A Figura 6 A. Tomografía computada (CT) de cráneo en sus cortes transversal, sagital y frontal donde se aprecia la ocupación del seno maxilar derecho. B. SPECT de cráneo, cortes transversal, sagital y frontal donde se evidencia captación del 99mTc-Glucarato. C. Fusión SPECT- CT de cráneo donde es posible observar la concordancia de la captación del radiotrazador con la de la tumoración presente en el seno maxilar derecho. ……………………… En la página 77, de la Tesis, la Figura 41 corresponde al mismo estudio de la publicación en ALASBIMN Journal y en el texto de pie de la figura dice: Figura 41. Paciente de 67 años, sexo masculino, posoperatorio de cirugía del surco nasogeniano derecho. Imagen estática en proyección AP de tórax con 99mTc-Glucarato (A) donde se evidencia aumento de captación en la proyección del seno maxilar superior derecho. Tomografía axial computada (TAC) de cráneo (B) en vistas transversal, sagital y frontal. SPECT de cráneo (C) con 99mTc-Glucarato como trazador en vistas transversal, sagital y frontal. 30 Fusión de imágenes de la TAC con el SPECT (D) de cráneo donde se observa una hípercaptación a nivel del espacio pterigomaxilar derecho. En la página 1 se incluye la publicación: 31 3. Gambini JP, Nuñez M, Cabral P, Lafferranderie M, Noble J, Corchs E, D'Albora R, Savio E, Delgado L, Alonso O Evaluation of patients with head and neck cancer by means of 99mTc-Glucarate. J Nucl Med Technol. 2009 Dec; 37(4):229-32. Observación en esta publicación de J Nucl Med Technol se incluyen 11 pacientes con carcinomas avanzados de células escamosas de cabeza y cuello (Tabla 1) y en la Tesis son tambien 11 pacientes.(Tabla 3, página 36). El caso 7 parece ser distinto o hay un error, en la publicación de J Nucl Med Technol se trata de un cáncer de amigdala en un hombre de 55 años y en la Tesis corresponde a un cáncer de laringe en un hombre de 59 años. En los dos casos son N1, estadio IV, con un tamaño de 3,8 cm. y se consigna carcinoma epidermoide bien diferenciado con compromiso ganglionar regional positivo. El caso 9 en la publicación se trata de un tumor de maxilar inferior derecho y en la Tesis de un tumor maxilar inferior izquierdo 32 En la página 3 en Comunicaciones a Congresos, está la cita: 8. Gambini, JP; Quinn, TP; Nuñez, M; Cabral, P; Zhang, X; Figueroa, S; Ma, L; Fresco, R; Santander,G; Laferranderie, M; Piuma, L; Cánepa, J; López, A; Vila, R; D´Albora, R; Delgado, L; Savio, E; Deutscher, SL; Alonso, O. ¿Es el 99mTcGlucarato un trazador de necrosis tumoral? Comparación con 18F-FDG-PET en un modelo animal de cáncer de mama y experiencia clínica preliminar en pacientes con patología oncológica. XXI Congreso Asociación Latinoamericana de Sociedades de Biología y Medicina Nuclear, 2007. 33 ¿Es el 99mTc Glucarato un trazador de necrosis tumoral? Comparación con 18F-FDG-PET en un modelo animal de cáncer de mama y experiencia clínica preliminar en pacientes con patología oncológica. Gambini, JPa, Quinn, TPc, Nuñez, Ma, Cabral, Pb, Zhang, Xc, Figueroa, Sc, Ma, Lc, Fresco, Ra, Santander, Ga, Laferranderie, Ma, Piuma, Lb, Cánepa, Ja, López, Aa, Vila, Ra , D Albora, Ra, Delgado, La, Savio, Eb, Deutscher, SLc, Alonso, Oa a. Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay Facultad de Química, Universidad de la República, Uruguay; c. University of Missouri and the Harry Truman Veteran Administration Hospital, Columbia, MO, USA b. Se presenta la fusión del mismo caso de la publicación en ALASBIMN JOURNAL, en J Nucl Med Technol, y en la Tesis, observando la concordancia de la captación del radiotrazador con la tumoración presente en el seno maxilar derecho Resultados: Estudios Clínicos A. Tomografía axial computada (CT) de cráneo en sus cortes transversal, sagital y frontal donde se aprecia la ocupación del seno maxilar derecho. B. SPECT de cráneo, cortes transversal, sagital y frontal donde se evidencia captación del 99mTc-Glucarato. C. Fusión SPECT- CT de cráneo donde es posible observar la concordancia de la captación del radiotrazador con la de la tumoración presente en el seno maxilar derecho. 34 Pregunta: ¿ la interpretación de la fusión del mismo estudio es la misma en los 4 casos (3 publicaciones y 1 comunicación) o no es igual? En la página 27 dce: ………….. La fusión de imágenes por software SPECT-CT permitió establecer la correcta localización anatómica de los focos de captación de 99mTcGlucarato. Es conocido que el SPECT-CT ha sido usado en la evaluación de pacientes con varias tumoraciones malignas con buenos resultados (67). Una alternativa a la tecnología híbrida SPECT-CT mas económica es el empleo de fusión de imágenes mediante software. En nuestra serie, debido a las características únicas de la región de cabeza y cuello, pudimos obtener fusión de imágenes de buena calidad sin el empleo de marcadores externos. A pesar de que esta técnica consume más tiempo y recursos y que puede tener como desventajas relacionadas con errores de registro, el paciente se encuentra expuesto a menos radiación y las imágenes se pueden realizar sin costos adicionales significativos. En la página 4 está la cita: 10. Gambini, JP; Cabral, P; Nuñez, M; Martinez, E;Vila, R; Lafferanderie, M; D´Albora, R; Canepa, J; Cardoso A; Andruskevicius P; Gioia A; Savio, E; Alonso, O. Evaluación del 99mTc-Glucarato en tumores de cabeza y cuello. 3er Congreso Uruguayo de Medicina y Biología Nuclear, 2008. Evaluación del 99mTc Glucarato en tumores de cabeza y cuello Gambini, JP1; Cabral, P3; Nuñez, M1; Martinez, E4;Vila, R1; Lafferanderie, M2; D´Albora, R2; Canepa, J1; Andruskevicius P1; Gioia A1; Cardozo, A1;Savio, E4; Alonso, O1. 1. Centro de Medicina Nuclear, Hospital de Clíniacs, UdelaR Cátedra de Otorrinolaringología, Hospital de Clíniacs, UdelaR 3. Centro de Investigaciones Nucleares, Facultad de Ciencias, UdelaR 4. Cátedra de Radioquímica, Facultad de Química, UdelaR 2. 35 Material y Métodos 99m Tc Glucarato Cáncer de Cabeza y cuello – Lesión primaria Edad Sex o TNM Compromiso ganglionar regional Metastasis a Distancia Topografía metástasis Tumor de trígono retromolar derecho 57 M T4 N2 M0 - - - Tumor maxilar inferior izquierdo 55 M T4NOMO - - - Cáncer orofaringe 46 M T3N2MO - - - Tumor epiglotis 61 M T4N0MO - - - Tumor senos faciales 62 M T3N0M0 - - - Tumor de Laringe 60 M T3N0M0 - - - Tumor de laringe 55 M T4N2bMx - - - Cáncer de amígdala 67 M T4N0M0 - - - Tumor seno maxilar derecho 50 M T3N2M0 - - - Observación se presentan 9 casos sin existir en ningún caso concordancia completa entre los datos del material de esta presentación y la serie incluida en la Tesis (Tabla 3). En la Tesis no se consigna haber estudiado otros pacientes además de los 11 que aparecen y tampoco se establece criterios de no inclusión de otros casos. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7) En trabajo publicado en ALASBIMN JOURNAL de Abril 2008 y el presentado en la Reunión del OIEA en Tailandia, en noviembre de 2007 (citados ambos en la Tesis) En la página 3 se cita el trabajo: 7. Alonso, O; Gambini, JP; Zhang, X; Cabral, P; Figueroa, S; Deutscher, SL; Santander, G; Kumar, S; Lopez, A; Delgado, L; Savio, E; Quinn, TP. Is Tc-99m Glucarate a Tracer of Tumor Necrosis? Comparison with F-18 FDG PET in a Breast Cancer Model and Preliminary Clinical Evaluation. International Conference on Clinical PET and Molecular Nuclear Medicine (IPET-2007), Bangkok, Thailand, 10-14 November 2007. 36 Is Tc-99m Glucarate a tracer of tumor necrosis? Comparison with F-18 FDG PET in a breast cancer model and preliminary clinical experience O. Alonsoa, J.P. Gambinia, X. Zhangc, P. Cabralb, S. Figueroac, L. Mac, S.L. Deutscherc, T.P. Quinnc, G. Santandera, L. Piumab, A. Lopeza, L. Delgadoa, E. Saviob a Faculty of Medicine, University of Uruguay, Montevideo, Uruguay b Faculty of Chemistry, University of Uruguay, Montevideo, Uruguay c University of Missouri and the Harry Truman Veteran Administration Hospital, Columbia, MO, USA Presented by Omar Alonso Abstract Solid tumors often exhibit regions of rapidly proliferating cells and regions of slow cell growth or dying cells. These different properties can be used to localize tumors and/or to evaluate tumor response to therapy. In this study, two radiopharmaceuticals were examined for tumor uptake and distribution in MDA-MB-435 human breast cancer SCID mouse xenografts. It is well known that 18F-FDG is rapidly internalized through the GLUT-1 transporter where it enters the glycolytic pathway in metabolically active cells without continuing the next step in glycolysis. Glucaric acid or Glucarate, on the other hand, is a natural catabolite of glucuronic acid metabolism. The potential structural similarity of 99mTcGlucarate to that of fructose suggests that it may enter cells by a fructose transport system. Once inside the cell, 99mTc-Glucarate is postulated to interact in necrotic cells with histones through charge interactions. 99mTcGlucarate has been used to detect myocardial and cerebral necrosis and has also been demonstrated to accumulate in tumors. The objectives of these studies were to evaluate the effects of breast cancer microenvironment on the localization and uptake of radiolabeled imaging agents 18F-FDG and 99mTc-Glucarate in a preclinical mouse model and to evaluate the potential of 99mTc-Glucarate for imaging breast cancer patients. 37 Pre-clinical imaging studies were performed in MDA-MB-435 breast carcinoma tumor bearing SCID mouse xenografts. Micro PET-CT and micro SPECT-CT imaging studies were performed with 18F-FDG and 99mTcGlucarate, respectively. Micro magnetic resonance imaging (MRI) studies were performed to visualize the architecture of the tumor environment. Initial clinical imaging studies were performed with 99mTc Glucarate in three breast cancer patients. Both the preclinical and the clinical imaging modalities suggested that 99m Tc Glucarate accumulated in tumor and necrotic cells, enabling detection of primary and secondary lesions. 99m Tc-Glucarate has the potential to constitute a clinically relevant imaging agent for patients with breast cancer. Background/Aim Solid tumors often exhibit regions of rapidly proliferating cells and regions of slow cell growth or dying cells. These different properties can be used to localize tumors and/or to evaluate tumor response to therapy. In this study, two radiopharmaceuticals were examined for tumor uptake and distribution in MDA-MB-435 human breast cancer SCID mouse xenografts. These tumors are characterized by rapidly growing cells on the perimeter, with a centralized region of necrosis. It is well known that 18F-FDG is rapidly internalized through the GLUT-1 transporter where it enters the glycolytic pathway in metabolically active cells without continuing the next step in glycolysis. On the other hand, Glucaric acid or Glucarate is a natural catabolite of glucuronic acid metabolism. The potential structural similarity of 99mTc-Glucarate to that of fructose suggests that it may enter cells by a fructose transport system [1]. Once inside the cell, 99mTc-Glucarate is postulated to interact in necrotic cells with histones through charge interactions [2] . 99mTc-Glucarate has been used to detect myocardial [3-10] and cerebral necrosis [11] and has also been demonstrated to accumulate in different tumors [12-15]. The objectives of these studies were to study the effects of breast cancer microenvironment on the localization and uptake of radiolabeled imaging agents 18 F-FDG and 99mTc-Glucarate in a preclinical mouse model and to evaluate the potential of 99mTc-Glucarate for imaging breast cancer patients. Material and Methods 99m Tc-Glucarate was prepared from cGMP glucarate formulation kits. Micro PET-CT, micro SPECT-CT and micro magnetic resonance imaging studies 38 were performed in MDA-MB-425 human breast cancer SCID mouse xenografts. Tumor bearing mice were injected with 74 MBq of 18F-FDG and 37 MBq of 99m Tc-Glucarate. Micro PET-CT scans were performed on anesthetized mice 1h post infusion of 18F-FDG, while micro SPECT-CT imaging was performed 2h post infusion of 99mTc-Glucarate. All animal studies were conducted in accordance with the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals and the policy and procedures for animal research at the Harry S. Truman Memorial Veterans Administration Hospital (HSTMVAH). Imaging was performed in the HSTMVAH Biomolecular Imaging Center using a micro SPECT-CT system (Siemens Preclinical Solutions) equipped with a high-resolution 2-mm pinhole collimator, a Mosaic small animal micro-PET system (Philips Medical Systems) and 7 tesla 210-mm small horizontal bore MRI (Varian Inc.) using axial diffusion weighted data acquisition.The 78x78x 102 volumetric isotropic voxel image matrix data were reconstructed by using a 3-dimensional ordered-subset expectation maximization algorithm. This instrument was also equipped with an 80-kVp Xray source and a software for 360° CT data acquisition. A fanbeam (Feldkamp) filtered backprojection small-animal CT image reconstruction algorithm was used for the production of a 512x512x960 isotropic voxel image matrix. Coregistered SPECT and CT data were visualized with Amira 3.1 software (TGS). The clinical studies were performed at the Clinical Hospital of the University of Uruguay after obtaining ethical clearance. Once written informed consent was obtained from patients, scanning started 6 hours after the injection of 1110 MBq of 99mTc-Glucarate, performing a wholebody scan with a speed of 16 cm/min. Additionally, 10-minute planar image of the thorax and breast were acquired. The acquisition was done with a digital gamma camera equipped with a rectangular, wide field of view (Sophy DSX, Sopha Medical, Buc, Francia), connected in series with a dedicated computer system (Sophy NXT). Results Pre-Clinical Studies: The radiochemical purity of 99mTc-Glucarate formulation was greater that 95% and exhibited an in vitro stability of 24 h. Biodistribution studies in normal mice demonstrated rapid whole body clearance with 92.38±1.17 % of the injected dose (ID) of the radioactivity excreted 3 h post injection (p.i.). Radioactivity in the normal organs was low except for the kidneys, which exhibited 21.06±3.86 and 5.12±0.69 %ID at 1 and 3 h p.i., respectively. A small portion of the radioactivity was excreted through the colon, which had 3.48±0.95 %ID at 1 h and 0.48±0.05 %ID at 3 hr p.i. Micro SPECT-CT images obtained with 99mTc-Glucarate displayed a more uniform uptake of activity across the volume of the 39 tumor. Non-tumor 99mTc-Glucarate tumor accumulation was observed in the GI tract and in the kidneys (Figure 1). Micro PET-CT images revealed high uptake of 18F-FDG around the periphery of the tumor with less uptake in the center of the tumor. Micro MR images of the tumor provided anatomical evidence for a region of necrosis in the center of the tumor (Figure 2). FIG. 1. 40 FIG. 2. Magnetic resonance imaging (MRI) of a scid mouse xenografted with a MDA-MB-435 tumor. Sequential axial diffusion weighted MRI tumor slices show dense cellular growth around the perimeter of the tumor and a central region of necrosis Clinical Studies: 99mTc-Glucarate scans in patients with advanced breast cancer showed at 6 hours an accumulation of radioactivity at primary and secondary lesions of all patients in the following locations: primary tumor (n=2) and supraclavicular region (n=2). Also there was non-specific kidney and gastrointestinal uptake. One patient was staged as IIIb and the others were stage IV. Non of them received radiotherapy or chemotheprior to imaging. All lesions were confirmed by biopsy (Figure 3). FIG. 3. 99mTc-Glucarate scintigraphy showing abnormal diffuse uptake of the tracer in the left breast of a patient with a locally advanced breast cancer. ………………………. 41 Y en el trabajo publicado en ALASBIMN JOURNAL: Gambini, JP; Quinn TP; Nuñez, M; Cabral, P; Zhang X; Figueroa, S; Ma, L; Fresco, R; Santander, R; Lafferranderie, M; Piuma, L; Cánepa, J; López, A; Vila, R; D´Albora, R; Delgado, L; Savio, E; Deutscher, SL; Alonso, O.. ¿Es el 99mTc-Glucarato un trazador de necrosis tumoral? Comparación con 18F-FDG-PET en un modelo animal de cáncer de mama y experiencia clínica preliminar en pacientes con patología oncológica. Alasbimn Journal 10 (40): April 2008. ……………. Clinical Studies 99m Tc – Glucarate scans demonstrated uptake by all primary (n=8) and secondary (n=4) lesions. Confirmed bone and subcutaneous lesions from the same patient were considered as only one metastatic site for the purpose of this work. These findings are detailed in Table 1 and are illustrated in figures 3-6. Figure 3. 99mTc-Glucarate pendule brest technique scintigraphy showing diffuse tracer uptake in the left breast (thick arrow) and focal uptake in the homolateral axilla (narrow arrow), in a patient with locally advanced breast cancer. La reunion de Bangkok fue entre el 10 y el 14 de noviembre de 2007 – ( 99mTc-Glucarate scintigraphy showing abnormal diffuse uptake of the tracer in the left breast of a patient), el XXI Congreso de ALASBIMN en Santa Cruz, Bolivia fue entre el 2 al 6 de diciembre de 2007 (99mTcGlucarate pendule brest technique scintigraphy showing diffuse tracer uptake in the left breast (thick arrow) and focal uptake in the homolateral axilla (narrow arrow) y su publicación en ALASBIMN JOURNAL es en abril 2008 42 Observación: las imágenes de ambas Figuras 3, modificadas en su presentación, son las mismas y deben corresponder a la misma paciente. En pocos meses, en 2 publicaciones, se diagnostica difente por los mismos autores principales. ---------------------------------------------------------------Me parece muy importante aclarar todos los aspectos en razón de la seriedad, responsabilidad y estrictez científica, del merecido prestigio de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, del respeto ganado por su nivel en la investigación científica y del sólido reconocimiento de sus grados académicos. Saluda al Editor Jefe muy afectuosamente Prof. Em. Dr. Eduardo Touya ExDecano Facultad de Medicina Universidad de la República 43