Download palliative treatment of advanced cervical cancer with radiotherapy

El texto a continuación es la traducción del estudio siguiente :
Palliative treatment of advanced cervical cancer with radiotherapy and Thai herbal
medicine as supportive remedy
Montien PESEE, Wichit KIRDPON, Sukachart KIRDPON, Anucha PUAPAIROJ,
Pongsiri PRATHNADI
The Asean Journal of Radiology, SEPT–DEC. 2007, Volume XIII Number III, p. 171-184
Esta traducción fue realizada en febrero de 2008 por la agencia de traducción Transat Conseil
et Traduction, Lauret, France, [email protected]
A pesar de que esta traducción se realizó con todo el cuidado necesario, el texto puede
contener errores. Por favor, les agradeceríamos que de ser así nos los indiquen. En cualquier
caso la referencia es el texto inglés publicado en la revista The Asean Journal of Radiology.
THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY
SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
TRATAMIENTO PALIATIVO DEL CÁNCER CERVICAL AVANZADO
MEDIANTE RADIOTERAPIA Y FITOTERAPIA TAILANDESA COMO
TRATAMIENTO DE APOYO
Montien PESEE M.D1 Wichit KIRDPON Ph.D2 Anucha PUAPAIROJ M.D3 Sukachart
KIRDPON M.D4 Pongsiri PRATHNADI M.D5
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar el efecto adyuvante de la fitoterapia tailandesa Vilac Plus (G716/45)
como complemento de una radioterapia paliativa estándar, con respecto al control histórico de los
artículos extraídos de la literatura acerca del cáncer cervical en estadio IIIB-IV.
PACIENTES Y MÉTODOS: En el periodo comprendido entre marzo de 2003 y junio de
2005, treinta pacientes con cáncer cervical avanzado en estadio IIIB-IV, asociado a un pobre
estado funcional, fueron tratadas con radioterapia paliativa completada con la administración por
vía oral de una solución tónica de fitoterapia tailandesa (Vilac Plus G716/45) a una dosis diaria
de 15-30 ml 3x/d, p.c., como tratamiento de apoyo.
RESULTADOS: En los treinta casos de pacientes con cáncer cervical avanzado en estadio
IIIB-IV, asociado a un pobre estado funcional, la mediana de la edad para los cánceres en estadio
IIIB, IVA y IVB era respectivamente de 50 años (rango 41 - 73 años), 50,5 años (45 - 58 años) y
69 años (67 - 71 años). Los casos sobre los que tratan los informes fueron clasificados según las
categorías siguientes: cánceres en estadio IIIB, IVA, IVA con cáncer de vejiga asociado y IVB.
La frecuencia de cada una de estas 4 categorías era, respectivamente: 25/30 (83,33%), 2/30
(6,67%), 1/30 (3,33%) y 2/30 (6,67%). El tamaño medio del tumor para los cánceres en estadio
IIIB, IVA et IVB era de 5 cm (rango 2 - 10 cm), 5 cm (4 – 6 cm) y 4 cm (2 - 6 cm)
respectivamente. La identificación patológica permitió clasificar los cánceres como sigue: 21
casos de 30 de carcinomas con células escamosas (70,00%), 7 casos de 30 de adenocarcinomas
(23,33%), 1 caso de 30 de carcinoma de células pequeñas (3,33%) y 1 caso de 30 de cáncer en
estadio IIIB no diferenciado (3,33%). La mediana del intervalo de tiempo entre la teleterapia y la
braquiterapia era de 22 días (rango 7 - 41 días). Finalmente, 84% de los casos en estadio IIIB
debieron esperar un tiempo prolongado de más de 2 semanas entre la teleterapia y la
braquiterapia, mientras que el resto de los caso (16%) se benefició de un intervalo óptimo entre
tratamientos. Las tasas de respuesta inicial completa y de respuesta inicial parcial después de 4 a
6 semanas de radioterapia eran respectivamente 84% y 16%. Los tipos de fracaso de los casos en
estadio IIIB fueron debidos en un 16% a patologías pélvicas residuales (<6 meses), 4% a
recurrencia pélvica local (>6 meses) y 4% a metástasis distantes. La mediana del tiempo de
seguimiento de los casos en estadio IIIB era de 22 meses (rango 2 - 48 meses). Se detectaron
ligeras complicaciones asociadas a la radiación, observándose una proctitis aguda por radiación
(grado 3) tan sólo en el 3,33% de los casos. Se registraron notables resultados en cuanto a la
1
Servicio de radioterapia, Departamento de Radiología, Hospital Srinagarind, Facultad de medicina, Universidad de Khon Kaen,
Tailandia, 40002
2
Servicio de medicina nuclear, Departamento de Radiología, Hospital Srinagarind, Facultad de medicina, Universidad de Khon
Kaen, Tailandia, 40002
3
Departamento de pediatría, Facultad de medicina, Universidad de Khon Kaen, Tailandia, 40002
4
Departamento de patología, Hospital Srinagarind, Facultad de medicina, Universidad de Khon Kaen, Tailandia, 40002
5
Departamento de cirugía, Facultad de medicina, Universidad de Chiang Mai, Tailandia, 50000
171
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SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
disminución del cociente BUN/Cr en las pacientes afectadas por cáncer cervical con insuficiencia
renal / insuficiencia renal crónica subyacente, tratadas con radioterapia paliativa y solución tónica
fitoterapéutica tailandesa como tratamiento de apoyo. La disminución se observó en dos casos de
cáncer en estadio IIIB y 1 caso de cáncer en estadio IVA, sin intervención quirúrgica ni
hemodiálisis.
CONCLUSIÓN: Nuestro estudio preliminar sobre el tratamiento de casos avanzados de
cáncer cervical con radioterapia paliativa asociada a la fitoterapia tailandesa presenta pruebas de
regresión inicial completa de los tumores, con una desaparición de las secreciones malolientes del
84%, así como una baja tasa de recurrencia pélvica local, de metástasis distantes y de
complicaciones asociadas a las radiaciones. Sin embargo, las limitaciones del estudio se
relacionan con el tamaño de la muestra y el corto periodo de seguimiento. Por otra parte, este tipo
de tratamiento permitió obtener una reducción del valor BUN/Cr en ciertos casos de cáncer en
estadio IIIB-IV, localmente avanzados, asociados a una insuficiencia renal crónica, en los que la
propagación lateral del cáncer, al ejercer una presión sobre ambos uréteres, causaba una
obstrucción crónica de uno o ambos uréteres. Estos resultados se obtuvieron sin intervención
quirúrgica ni hemodiálisis. La reducción del valor BUN/Cr era la consecuencia natural del alivio
del efecto de presión sobre los uréteres por la disminución del volumen del tumor. La
radioterapia paliativa asociada a la fitoterapia tailandesa como tratamiento de apoyo resultó
segura y económica, además de aportar beneficios en términos de mejora de la calidad de vida y
de no presentar toxicidad relacionada con la fitoterapia. Por tanto, la combinación de la
radioterapia paliativa con la fitoterapia tailandesa podría representar una opción alternativa de
tratamiento paliativo para los casos de cáncer avanzados asociados a un pobre estado funcional o
para los casos de cáncer localmente avanzados. Deberían efectuarse estudios en profundidad
sobre un número de casos mucho mayor y un periodo de seguimiento más largo, en particular
estudios multicéntricos, con el fin de confirmar estos resultados mediante una conclusión
estadísticamente significativa.
Palabras clave: Carcinoma cervical avanzado, radioterapia paliativa, fitoterapia tailandesa.
BUN/Cr = nitrógeno de urea en sangre/creatinina
INTRODUCCIÓN
(ASR de 23,9 por 100000) 1-2. Se sabe que los
factores de riesgo del cáncer cervical están
especialmente ligados a la infección por el virus
del papiloma humano 1-2. La mayor parte de las
pacientes fueron diagnosticadas en un estado
avanzado de las patologías y se encontraban
afectadas por tumores muy voluminosos en su
primera consulta 3-7. En estados tan avanzados la
radioterapia es el tipo más frecuente de terapia
disponible con el fin de controlar mediante un
tratamiento paliativo los tumores inoperables. El
importante volumen de los tumores y el estado
avanzado de las patologías explicaban la
resistencia a la radiación de los mismos,
contribuyendo a limitar la eficacia de la
radioterapia. En la actualidad se suele emplear
El carcinoma del cuello del útero es
considerado una de las principales patologías
malignas en los países en desarrollo, en particular
entre las mujeres tailandesas, con 5593 nuevos
casos estimados en 1990. Se trataba de la mayor
prevalencia de malignidad en mujeres. En
Tailandia,
la
estimación
de
incidencia
uniformizada por edad a nivel nacional era de
23,4:100 000, bastante usual comparada con otros
países en desarrollo del sur y sudeste de Asia y
ligeramente inferior a la de las otras regiones del
mundo con el riesgo más alto (América latina,
Caribe, Africa negra) 1-2. En Tailandia, la
incidencia más alta correspondía a Chiang Mai
(tasa de incidencia uniformizada por edad, o ASR,
de 29,7 por 100000), seguida de la de Khon Kaen
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conjunto de los antecedentes, los exámenes físicos
incluyendo exámenes pélvicos y rectales, análisis
de laboratorio de rutina, una radiografía de tórax,
una urografía excretora, una cistoscopia y una
proctoscopia. Las patologías fueron clasificadas
por el comité clínico para los tumores, compuesto
por ginecólogos y radioterapeutas, siguiendo las
recomendaciones de la FIGO 8. Los criterios de
inclusión eran: (1) estadios avanzados IIIB-IV de
cáncer cervical; (2) pobre estado funcional; (3)
respuesta mínima de los tumores a una
radioterapia a 30-40 Gy durante 3 a 4 semanas; (4)
prueba de otras patologías subyacentes; (5) cáncer
cervical avanzado asociado a otras afecciones
malignas (dos afecciones malignas); (6) la firma
del consentimiento informado por parte de las
pacientes. Los criterios de exclusión eran: (1) el
rechazo de la paciente a ser sometida a este tipo de
tratamiento. El procedimiento de este proyecto fue
aprobado por el Comité de ética humana de la
Universidad de Khon Kaen (HE 480745).
quimiorradiación concomitante para el tratamiento
de los carcinomas cervicales localmente
avanzados 8. Sin embargo, algunas de nuestras
pacientes no podían beneficiarse de ella a causa de
su pobre estado funcional, su edad o la presencia
de una uropatía obstructiva, ello asociado a
patologías subyacentes, tales como una
insuficiencia renal crónica, etc. Por consiguiente,
se optó por otro método, utilizando la fitoterapia
tailandesa (Vilac Plus G716/45) como tratamiento
de apoyo. Se ha demostrado, en estudios con
animales, que el tónico tailandés a base de plantas
(Vilac Plus G716/45) no presenta ninguna
toxicidad aguda oral 10. No se encontraron trazas
de prednisolona o de dexametasona 11. En un
estudio in vitro, se observó el importante poder
antioxidante de Vilac Plus (G716/45) 12. La
eficacia de la receta de la solución tónica
fitoterapéutica tailandesa ha sido probada en
términos de actividad antitumoral. Dicha solución
contiene tres plantas comestibles, un hongo entero
denominado Ganoderma lucidum, hojas de
Houttuynia cordata Thunb
y
raíces
de
4-5 13-14
Boesenbergia pandurata Holtt (Krachai) .
El fracaso del tratamiento fue clasificado
como « patología residual » y « patología
recurrente ». La patología residual fue definida
como la presencia de tumores persistentes entre 1
y 6 meses después del fin del tratamiento, mientras
que la patología recurrente se definió como la
reaparición de la patología tras una remisión
completa de más de 6 meses después del fin del
tratamiento.
OBJETIVO
Evaluar el efecto adyuvante de la
fitoterapia tailandesa Vilac Plus (G716/45) sobre
la radioterapia estándar en los casos de cáncer
cervical en estadio avanzado IIIB-IV, con respecto
al control histórico de los artículos procedentes de
la literatura. Este estudio se llevó a cabo en el
Servicio de radioterapia, Departamento de
Radiología, Facultad de medicina, Universidad de
Khon Kaen, Khon Kaen, Tailandia 40002.
Las complicaciones fueron clasificadas de
acuerdo con Perez et al 9.
Técnica radioterapéutica: la planificación del
tratamiento preveía dos campos paralelos opuestos
AP-PA con telecobalto 60 o con un acelerador
linear (6 MV). Se prefirió la posición supina para
el tratamiento radioterapéutico. La dosis de
teleterapia prescrita era de 5000 cGy en 25
fracciones, a razón de cinco fracciones por
semana. Los márgenes del campo eran los
siguientes: campo anterior y posterior 15 x 15 cm;
límite superior L4-L5; límite inferior los dos
tercios superiores de la vagina. Se efectuó una
braquiterapia utilizando una fuente de Ir 192 a
fuerte dosis entre 2 y 4 semanas después de la
teleterapia, con dosis de 500 a 600 cGy por
PACIENTES Y MÉTODOS
En el periodo comprendido entre marzo de
2003 y junio de 2005, treinta pacientes con cáncer
cervical avanzado en estadio IIIB-IV, asociado a
un pobre estado funcional, fueron tratadas con
radioterapia paliativa completada con la
administración por vía oral de una solución tónica
de fitoterapia tailandesa (Vilac Plus G716/45) a
una dosis diaria de 15-30 ml 3x/d, p.c., como
tratamiento de apoyo. Los parámetros de
evaluación antes de la clasificación fueron el
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(tamaños comprendidos entre 2 y 10 cm), 5 cm (4
y 6 cm) y 4 cm (2 y 6 cm) respectivamente.
(tabla 1)
fracción sobre el punto A, en 4 ó 5 fracciones, una
vez por semana. La dosis a la altura del punto A
era de unos 8600 cGy. El objetivo del empleo de la
solución tónica era mejorar al máximo el bienestar
de las pacientes y de reforzar los efectos de la
radioterapia. El tónico a base de plantas tiene un
efecto positivo estimulante del apetito, que puede
contribuir de manera indirecta a mejorar el estado
nutricional de las pacientes; el resultado esperado
era una mejora de los resultados de la radioterapia.
4. Patología
Los diagnósticos patológicos eran
carcinomas de células escamosas en el 70% de los
casos (21/30), adenocarcinomas en el 23,33%
(7/30), carcinomas de células pequeñas en el
3,33% (1 caso) y un cáncer en estadio IIIB no
diferenciado en el 3,33% (1 caso) (tabla 1). La
patología del cáncer en estadio IIIB que desarrolló
metástasis pulmonares 10 meses después del fin
del tratamiento era un adenocarcinoma débilmente
diferenciado. En el caso de cáncer en estadio IVB,
las metástasis pulmonares ya estaban presentes en
el momento del diagnóstico inicial. Los
diagnósticos patológicos eran carcinomas de
células
escamosas,
adenocarcinomas
no
queratinizados y papilares, moderadamente
diferenciados.
RESULTADOS
En el periodo comprendido entre marzo de
2003 y junio de 2005, treinta pacientes con cáncer
cervical avanzado en estadio IIIB-IV, asociado a
un pobre estado funcional, fueron tratadas con
radioterapia paliativa completada con la
administración por vía oral de una solución tónica
de fitoterapia tailandesa (Vilac Plus G716/45) a
una dosis diaria de 15-30 ml 3x/d, p.c., como
tratamiento de apoyo. Se obtuvieron los resultados
que se presentan a continuación en las tablas 1-9.
Las patologías subyacentes de las pacientes
eran diabetes mellitus, hipertensión, insuficiencia
renal, insuficiencia renal crónica y VIH. (tabla 1)
5.
1. Distribución por edades
Las medianas de la edad de los estadios
IIIB, IVA, IVB eran 50 años (rango 41 - 73 años),
50,5 años (45 - 58 años) y 69 años (67 - 71 años)
respectivamente. También incluimos en el estudio
a una paciente de 29 años con dos cánceres
primarios, un cáncer cervical en estadio IVA y un
cáncer de vejiga. (tabla 1)
6. Intervalo de tiempo entre la teleterapia y la
braquiterapia
La mediana del intervalo entre la
teleterapia y la braquiterapia era de 22 días
(intervalos de 7 a 41 días). El 84% de las pacientes
esperaron un tiempo prolongado entre la
teleterapia y la braquiterapia de más de 2 semanas
en el estadio IIIB, mientras que el 16% de las
pacientes se benefició de un intervalo de
tratamiento óptimo.
2. Estadios de las patologías
Las patologías fueron clasificadas por el
comité clínico para los tumores, compuesto por
ginecólogos y radioterapeutas, siguiendo las
recomendaciones de la FIGO 8. De los 30 casos,
25 (83,33%) eran cánceres en estadio IIIB, 2 casos
(6,67%) eran cánceres en estadio IVA, 1 caso
(3,33%) era cáncer en estadio IVA con cáncer de
vejiga asociado y 2 casos (6,67%) eran cánceres en
estadio IVB. (tabla 1)
Las tasas de respuesta inicial completa y de
respuesta inicial parcial después de 4 a 6
semanas de radioterapia eran respectivamente del
84% y del 16%. (tabla 3)
7.
8. Se observó que el 93,33% (28 casos
las pacientes afectadas de cáncer
experimentaron una mejoría clínica
puntuación en la escala de Karnofsky
80%). (tabla 4)
3. Tamaño medio del tumor (rango) en cm
El tamaño medio del tumor para los
cánceres en estadio IIIB, IVA et IVB era de 5 cm
174
de 30) de
cervical
según la
(más del
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SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
11. El tiempo de aparición de la proctitis aguda de
grado 3 por radiación en las pacientes que la
desarrollaron fue de 9 meses. (tabla 8)
Tipos de fracaso. Para los estadios IIIB, se
observó que el 16% de las pacientes presentaba
una patología pélvica residual (<6 meses), el 4%
una recurrencia pélvica local (>6 meses) y el 4%
metástasis distantes. La mediana del tiempo de
seguimiento era de 22 meses (de 2 a 48 meses).
(tablas 6 y 1)
9.
12. Se observó una reducción del valor BUN/Cr en
3 de las pacientes afectadas de cáncer cervical con
insuficiencia renal o insuficiencia renal crónica
subyacente, tratadas con radioterapia paliativa
asociada a la solución fitoterapéutica tailandesa
como tratamiento de apoyo (2 casos de cáncer en
estadio IIIB y 1 caso en estadio IVA), sin
intervención quirúrgica ni hemodiálisis. (tabla 9)
10. Se
observaron
ligeras
complicaciones
asociadas a las radiaciones, así como una proctitis
aguda por radiación (grado 3) observada en el
3,33% de los casos y una proctitis por radiación
ligera y una cistitis en el 33,33% de los casos.
(tabla 7)
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SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
Tabla 1 Características de las pacientes
Características de las pacientes
Sexo (Mujer)
Total: 30 casos
Edad en años
Mediana (rango)
Estadio IIIB
Estadio IVA
Estadio IVA * con cáncer de vejiga
Estadio IVB
50,0 (41-73)
51,5 (45-58)
29
69,0 (67-71)
Estadios de las patologías
Estadio IIIB
Estadio IVA
Estadio IVA * con cáncer de vejiga
Estadio IVB
25 casos/30 (83,33%)
2 casos/30 (6,67%)
1 caso/30 (3,33%)
2 casos/30 (6,67%)
Mediana del tamaño del tumor (rango) en cm
Estadio IIIB
Estadio IVA
Estadio IVA con cáncer de vejiga
Estadio IVB
5 (2-10) cm
5 (4-6) cm
7,0 cm
4 (2-6) cm
Mediana del tiempo de seguimiento (rango) en meses
Estadio IIIB
Estadio IVA
Estadio IVA con cáncer de vejiga
Estadio IVB
22 (2-48)
32,5 (17,48)
18
9,5 (4,15)
Patología
Carcinomas de células escamosas
Carcinomas de células escamosas, no queratinizados *
Carcinomas de células escamosas, queratinizados *
2 casos
18 casos
1 caso
Total del grupo de los carcinomas de células escamosas
21/30 (70,00%)
Adenocarcinomas
Adenocarcinomas, moderadamente diferenciados
Adenocarcinoma papilar, moderadamente diferenciado
Adenocarcinoma, débilmente diferenciado
3 casos
2 casos
1 caso
1 caso
Total del grupo de adenocarcinomas
7/30 (23,33%)
Grupo neuroendocrino
Carcinoma de células pequeñas
1 caso (3,33%)
Cáncer cervical en estadio IIIB clínicamente avanzado
(tamaño del tumor 5 x 5 cm con pelvis rígida)
1 caso (3,33%)
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SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
Patologías subyacentes de las pacientes
Estadio IIIB con VIH
Estadio IIIB con DM
Estadio IIIB con DM + IRC
Estadio IIIB con IRC
Estadio IIIB con HT + IRC
Estadio IVA con IRC
Estadio IVB con DM + HT + IRC
Estadio IVB con DM + HT
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
Intervalo de tiempo entre la teleterapia y la braquiterapia
Mediana (rango), en días
Estadio IIIB
22 (7-41)
DM = Diabetes mellitus
HT = Hipertensión
IRC = Insuficiencia renal crónica
Tabla 2
Intervalo de tiempo entre la teleterapia y la braquiterapia
Estadio
Intervalo de tiempo (días)
Número de casos (%)
Estadio IIIB
1-14
4 (16%)
15-30
16 (64%)
31-45
5 (20%)
Estadio IVA
16, 54
1, 1
Estadio IVA*
17
1
Estadio IVB
16, 35
1, 1
* 1 caso de cáncer de estadio IVA reveló a la vez un carcinoma de células escamosas no queratinizado y
carcinomas de células transicionales de grado I/III de la vejiga.
Tabla 3 Respuesta inicial completa (RC) y parcial (RP) después de 4 a 6 semanas de radioterapia.
Estadios
Respuesta inicial (casos)
%
Estadio IIIB
RC=21/25
84%
RP=4/25
16%
Estadio IVA
RC=1/3
33,33%
RP=1/3
33,33%
Estadio IVA*
RP=1/3
33,33%
Estadio IVB
RC=1/2 (local)
50%
RP=1/2 (local)
50%
* 1 caso de cáncer de estadio IVA reveló a la vez un carcinoma de células escamosas no queratinizado y
carcinomas de células transicionales de grado I/III de la vejiga.
177
THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY
Tabla 4
Tasa de respuesta subjetiva tras 4-6 semanas de radioterapia.
Respuesta subjetiva
Mejoría clínica
Tabla 5
Casos
30/30
Casos
2/30
6/30
10/30
12/30
%
6,67
20
33,33
40
Tipo de fracaso: patología residual (<6 meses) y patología recurrente (>6 meses)
Estadio
Patología residual (<6
meses)
Estadio IIIB
Estadio IVA
Estadio IVA con
cáncer de vejiga
4/25 (16%)
1 caso de patología
pélvica + metástasis
distantes
1 caso de patología
pélvica + metástasis
distantes
Estadio IVB
Tabla 7
%
100
Puntuación en la escala Karnofsky (KPS) después de una radioterapia
KPS
70%
80-85%
90%
100%
Tabla 6
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Patología recurrente (>6 meses)
Recurrencia
Metástasis distantes
pélvica
1/25 (4%)
1/25 (4%)
1 caso de 2
Complicaciones por radiación
Complicaciones
por
radiación
Proctitis por radiación
Cistitis por radiación
Total proctitis+cistitis
Proctitis por radiación
Número de casos
%
G1 8/30
G1 2/30
G1 10/30
G3 1/30
13,33
6,37
33,33
3,33
178
THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY
Tabla 8
SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
Tiempo entre el final del tratamiento y la aparición de una complicación por radiación
Tiempo antes de la
aparición (meses)
7-12
13-18
19-25
40-46
3
4
1
1
Estadio IIIB
(grado 3)
9
1
Estadio IV
(grado 1)
14
1
Estadio IIIB
(grado 1)
Tabla 9
Número de casos
Disminución del valor BUN/Cr en las pacientes afectadas por cáncer cervical con insuficiencia
renal / insuficiencia renal crónica subyacente tratadas con radioterapia paliativa y solución tónica
de fitoterapia tailandesa como tratamiento de apoyo.
Estadio
IIIB
IIIB
IVA
BUN/Cr mg/dl (antes)
51/3,5 (01/12/03)
167/24 (27/02/04)
112/1,2 (24/03/03)
BUN/Cr mg/dl (después)
38,2/2,6 (11/07/05)
32,6/3,4 (03/05/05)
13,3/0,9 (01/09/03)
BUN = Nitrógeno de urea en sangre
Cr = Creatinina
DISCUSIÓN
asociado a un riesgo de mortalidad 2,28 veces más
alto que el registrado con un intervalo inferior a un
día. La braquiterapia administrada en dos
fracciones resultó asociada a un riesgo de mortalidad 0,25 veces superior al de la administrada en
una sola fracción. La tasa global de supervivencia
a 5 años de este estudio fue del 62,5% y la
mediana del tiempo de supervivencia sobrepasó
los 10 años 15. Otros trabajos sobre 412 pacientes
afectadas por cáncer cervical registran una tasa de
supervivencia global a 5 años de 51,2% para todos
los estadios en conjunto y de 39% para los
cánceres en estadio IIIB, mientras que las tasas de
supervivencia actuariales a 5 años para los tumores
de menos de 2 cm de diámetro y los tumores de
más de 2 cm de diámetro eran respectivamente de
74% y de 56% 3-4. Pesee M. et al 3 documentan
una correlación estadísticamente significativa de
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo
sobre 10 años en nuestro Instituto en el que se
documentan 1180 casos de cánceres cervicales
tratados con radioterapia 15. Los resultados del
análisis demostraron que los factores que afectan a
la supervivencia de las pacientes de cáncer
cervical son el estadio de la patología, la tasa de
hemoglobina, el intervalo entre la radiación
externa y la intracavitaria, así como el
fraccionamiento de la braquiterapia. Hemos
demostrado que el grupo en estadio III presentaba
un riesgo 1,65 veces más alto que el grupo en
estadio I. Las pacientes con una tasa baja de
hemoglobina, inferior a 10 g/dl mostraron un
riesgo de mortalidad 1,85 veces superior al de las
pacientes con una alta tasa de hemoglobina,
superior a 12 g/dl. Un intervalo de más de 28 días
entre la radiación externa y la intracavitaria resultó
179
THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY
SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
posteriores al final de la radioterapia se
acompañan no solamente de un número
sustancialmente menor de casos de recurrencia
pélvica, sino también de una disminución de las
metástasis distantes 21. La mayor incidencia de
metástasis distantes se observa en estadios III-IV
21
. Perez et al. muestran que el control de los
tumores pelvianos en pacientes afectadas por
cáncer cervical en estadio III-IVA, tratadas sólo
con radioterapia o con radioterapia y quimioterapia concomitante, era del 59% y el 62%
respectivamente 22. La incidencia de fracaso
pélvico en casos de quimioterapia concomitante o
de radioterapia sola era del 41% y del 39%,
mientras que las incidencias de fracaso pélvico
combinado con metástasis distantes eran
respectivamente 24% y 19%. Además, las tasas de
metástasis distantes observadas únicamente con
quimioterapia concomitante y con radioterapia
sola se elevaban a 29% y 11% respectivamente 22.
En otro estudio relativo a cánceres cervicales
localmente avanzados en estadio III-IV, tratados
con una combinación de quimioterapia seguida de
cirugía o radioterapia, revelaron que la respuesta
completa era del 10,6% y que las respuestas
parciales y completas combinadas representaban el
66%, siendo la supervivencia media de 88
semanas, como documentan Kirsten F, et al 23.
Sundfor K, et al. muestran que las tasas de
respuesta completa y las tasas de recurrencia
pélvica de los cánceres cervicales avanzados en
estadio IIIB-IVA tratados con quimioterapia (QT)
y radiación (RT), comparadas con las obtenidas
sólo con radioterapia (RT) eran del 53% (QT+RT)
/ 57% (RT) y del 60% (QT+RT) / 47% (RT)
respectivamente 24. Según Symonds RT, et al., las
tasas de respuesta completa y parcial de los
cánceres avanzados en estadio III/IVA tratados
con quimioterapia y radioterapia se elevan a
53% 25. Las respuestas completas y parciales de
cánceres avanzados en estadio IIIB tratados con
quimioterapia y radioterapia eran del 62,5% según
Lara PC et al. 26. Cuatro ensayos aleatorios con
pacientes afectadas por cáncer cervical en estadio
IIB-III tratadas con quimioterapia neoadyuvante e
irradiación presentan tasas de respuesta del 3085% sin que en ninguno de estos estudios se
demostrara alguna ventaja sobre el control
los fracasos terapéuticos con el estadio, el tamaño
del tumor y el intervalo entre la teleterapia y la
braquiterapia. En función de la patología, las tasas
de supervivencia actuariales a 5 años del
carcinoma de células escamosas y del adenocarcinoma eran 51% y 58% respectivamente 3. En
lo relativo a las complicaciones por radiación,
Boonvisuth V. et al.16 documentan que el 39,6%
de los 412 casos desarrolló una proctitis por
radiación, 2,7% una cistitis por radiación, 3,9%
una proctitis por radiación asociada a una cistitis
por radiación y 0,7% una fístula recto-vaginal. 1
perforación ileal sobrevino durante un segundo
ciclo de tratamiento paliativo para metástasis
lumbares, causando el fallecimiento de la paciente.
En el estudio publicado sobre 212 casos de cáncer
cervical en estadio III, tratados solamente con
radioterapia, se recogen incidencias de recurrencia
pélvica, de recurrencia pélvica asociada a
metástasis distantes, de recurrencia pélvica total y
de metástasis distantes solas del 14,6%, el 21,2%,
el 35,8% y el 18,4%, respectivamente 17. Los
demás datos publicados sobre incidencias de
recurrencia pélvica local, de recurrencia en otras
localizaciones distintas de la pelvis y de fracaso
metastásico en pacientes afectadas por cáncer
cervical en estadio III y tratadas solamente con
radioterapia son 12,0%-13,6%, 24,0% y 15,8%
respectivamente 18-19. En lo relativo a las
complicaciones, Perez CA, et al. observaron que
el 9,2% de 271 casos de cáncer cervical en estadio
III tratados únicamente con radioterapia
desarrollaban complicaciones por radiación de
grado 2 y el 10,7% complicaciones de grado 3 9.
Las tasas de supervivencia absolutas a 5 años de
515 casos de cáncer en estadio IIIB y de 104 casos
de cáncer en estadio IVA y IVB tratados sólo con
radioterapia eran del 52,2%, 24,1% y 13,3%
respectivamente. Según lo publicado, los tipos y
grados de severidad de las complicaciones eran de
grado 3 y 4. En el trabajo de Arai T, et al 20
afectaban en un 4,1% al colon rectosigmoide, en
un 1,2% a la vejiga y en un 1,1% al intestino
delgado. Por su parte, Perez CA et al muestran en
su trabajo sobre 1054 pacientes afectadas por
cáncer cervical que el control del tumor a nivel de
la pelvis era crucial para la supervivencia de las
pacientes en todos los estadios. Los resultados de
una regresión completa del tumor en los 30 días
180
THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY
SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
pelviano o la supervivencia, como recoge Thomas
GM 27.
Los notables resultados de este tipo de
tratamiento consistieron en una fuerte incidencia
de respuesta inicial completa, el control local del
tumor y, por otra parte, pocas metástasis distantes,
una baja recurrencia pélvica local y pocas
complicaciones por radiación. En ciertas pacientes
las patologías subyacentes de insuficiencia renal /
insuficiencia renal crónica mejoraron. La
reducción del valor BUN/Cr fue consecuencia del
alivio del efecto de presión sobre el sistema
urinario (riñón / uréteres / vejiga) por la
disminución del volumen del tumor. Parece que
las pacientes se benefician de un mayor bienestar,
como se refleja en la valoración del estado
funcional global.
Las pacientes de nuestro estudio, afectadas
por cáncer cervical, presentaban varios factores
desfavorables, tales como un estadio avanzado IIIIV, un tumor de gran tamaño (mediana 5 cm,
rango 2-10 cm), un tiempo prolongado entre la
teleterapia y la braquiterapia y 84% de casos
asociados a una baja puntuación en la valoración
del estado funcional, con o sin patologías
subyacentes, tal como puede observarse en la
tabla 1. Los excelentes resultados de este tipo de
tratamiento muestran:
1. Una alta tasa de respuesta completa inicial del
84% de los cánceres cervicales localmente
avanzados, en estadio IIIB-IV.
Toda consideración y explicación relativa a
los aspectos farmacéuticos debe hacer hincapié en
la acción "adyuvante" de Vilac Plus®, que se
empleó como tratamiento de apoyo a la
radioterapia estándar, comparado con los controles
históricos relevantes de los artículos que revisan
otros tipos de tratamiento. Los ingredientes del
tónico Vilac Plus® son el hongo antitumoral
denominado LingZhi (Ganoderma lucidum), hojas
de Houttuynia cordata Thunb y raíces de
Boesenbergia Pandurata Holtt (Krachai). La
preparación tónica se obtiene por fermentación
con Lactobacillus casei spp. (Nº de registro en
GenBank AF 320255) y Lactobacillus plantarum
spp. (N° de registro en GenBank AF 320256). Los
Laboratorios Kirial International, Francia,
efectuaron un análisis in vitro del tónico Vilac
Plus®. Este análisis dio resultados relativos al
potencial antioxidante global de todos los
ingredientes de la mezcla Vilac Plus®, cuya
biodisponibilidad simultánea a nivel subcelular
quedó demostrada en la evaluación de una muestra
de sangre completa. Se trataba de la prueba clave
para la explicación científica del mecanismo y de
la acción farmacológica de nuestros estudios
clínicos. A su prometedora acción adyuvante
contribuía la composición de los 4 ingredientes de
Vilac Plus®, incluidos los microorganismos
empleados en el proceso de fermentación, que
debe ser considerado como « probiótico », uno de
los
factores
clave
del
procedimiento
biotecnológico de producción.
La acción
2. Una baja recurrencia pélvica local (4%)
Pocas metástasis distantes (4%). Se han
observado complicaciones por radiación ligeras en
el 33,33% de los casos, ninguna complicación por
radiación moderada y complicaciones graves en el
3,33% de los casos. Con respecto a los controles
históricos, se ha demostrado que el control local y
las metástasis distantes mejoraron con esta
modalidad de tratamiento. Además, se ha
observado un beneficio en la disminución de la
tasa BUN/Cr en ciertos casos de cánceres
cervicales en estadio III-IV localmente avanzados,
asociados a una insuficiencia renal / una
insuficiencia renal crónica subyacente, sin
intervención quirúrgica ni hemodiálisis. Tal
disminución del valor de BUN/Cr se observó con
este tipo de tratamiento en un caso de cáncer de
pulmón avanzado con insuficiencia renal crónica
subyacente, tal como se menciona en nuestro
artículo anterior 28. Sin embargo, este estudio
presentaba limitaciones en cuanto al número de
casos examinados y el periodo de seguimiento (la
mediana del periodo de seguimiento para los
cánceres en estadio IIIB era de 22 meses, con un
rango comprendido entre 2 y 48 meses, mientras
que la de los cánceres en estadio IVA era de 32,5
meses, habiendo sido seguido un caso durante 17
meses y otro durante 48.
3.
181
THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY
SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
probiótica y el papel en el tratamiento del cáncer
pueden resumirse como sigue 31, 32
Sin embargo, los resultados del empleo de
Vilac Plus ® como adyuvante de la terapia
estándar eran muy prometedores, especialmente si
se considera el aspecto económico de este tipo de
tratamiento del cáncer. Debería ser considerada
una opción terapéutica potencialmente útil en los
países en desarrollo donde las altas tecnologías, las
quimioterapias caras e incluso la quimioterapia
concomitante no son accesibles.
1. Efecto antitumoral y antimetastásico 32 por la
inducción o la estimulación de la síntesis de varias
citoquinas
reconocidas
como
factores
inmunomoduladores. Las citoquinas de bajo peso
molecular, como las IFN-gamma. IL 1 beta y
TNF-alfa constituyen uno de los factores de
mejora de la transferencia.
2. Mejora de la inmunomodulación por el lisado
destruido por el calor del tónico (Vilac Plus®),
que retrasa o inhibe el proceso de metástasis
distantes en los cánceres de distintos tipos
celulares, tales como el cáncer de colon, de
hígado, de pulmón, de útero, de cuello de útero y
de mama.
En resumen, los mejores enfoques
estratégicos para la lucha contra el cáncer deberían
tener un carácter global. De ese modo, esta
modalidad proporcionaría un control local eficaz,
evitaría las metástasis distantes y reforzaría la
inmunidad del enfermo, permitiendo obtener
resultados prometedores.
Uno de los ingredientes fitoterapéuticos es
un hongo mundialmente reconocido, el Ling Zhi
(Ganoderma lucidum) o Reishi, que es
considerado como un "hongo sagrado" productor
de 119 terpenoides diferentes, entre los cuales
unos 80 son biológicamente activos 34, 35. Su
acción adyuvante en el tratamiento del cáncer es la
inmunomodulación anticancerosa, que protege al
individuo de los daños a su ADN gracias a su
potente mecanismo antioxidante, inhibidor del
factor de necrosis tisular (TNF). Existen varios
trabajos que mencionan los beneficios de este
hongo sobre diferentes cánceres 36, 37.
CONCLUSIÓN
La radioterapia paliativa es el tratamiento
estándar para las pacientes afectadas por un cáncer
cervical avanzado, asociado a un pobre estado
funcional, con o sin patología subyacente. La
radioterapia sola ha producido resultados
decepcionantes con la aparición de afecciones
pelvianas, de los ganglios paraaórticos así como de
metástasis distantes. Nuestro estudio preliminar ha
revelado que la radioterapia asociada a la
fitoterapia tailandesa (Vilac Plus G716/45) resulta
en una elevada tasa de respuesta completa inicial
del 84%, una baja recurrencia pélvica, así como
pocas metástasis distantes y complicaciones por
radiación. Sin embargo, las limitaciones del
estudio residen en el número de casos y el corto
periodo de seguimiento. Sorprendentemente, se ha
observado de manera inesperada un beneficio en el
valor BUN/Cr, el cual disminuyó en ciertos casos
de cáncer cervical en estadio III-IV localmente
avanzados, asociados a una insuficiencia renal /
una insuficiencia renal crónica subyacente, sin
intervención quirúrgica ni hemodiálisis. La
reducción del cociente BUN/Cr era la
consecuencia del alivio del efecto de presión sobre
el sistema urinario (riñón / uréteres / vejiga) por la
disminución del volumen del tumor. En cualquier
caso, la radioterapia paliativa asociada a la
fitoterapia tailandesa como tratamiento de apoyo
es una solución segura, económica y ventajosa en
Los demás ingredientes son plantas
comestibles: hojas de Houtuynia cordata Thunb y
raíz de Boesenbergia Pandurata Holtt (Krachai).
Los fitosteroles de estas plantas tienen un papel
adyuvante, además de poseer una de las
principales propiedades antiproliferativas del
cáncer, como los flavonoides y aceites volátiles,
entre los que el linalool presenta la acción más
potente 38. El estudio mostró la eficacia de su
acción sobre distintos tipos de cáncer, habiéndose
detectado la mayor eficacia en los casos de
carcinoma cervical 38. Las acciones combinadas de
estas plantas se describen como « inductoras del
interferón » y pueden contribuir a jugar un papel
importante en la actividad antitumoral y antiviral
mediante la molécula « interferón » 39, 40.
182
THE ASEAN JOURNAL OF RADIOLOGY
SEPT. – DEC. 2007 Volume XIII Numéro III
términos de calidad de vida. Como prueba, valga
la alta tasa de respuesta inicial completa en
pacientes con un pobre estado funcional que no
podían someterse a quimiorradiación. Por tanto,
esta modalidad podría ser una opción alternativa
para los cánceres en estado paliativo o inscribirse
en un enfoque de terapia múltiple para cánceres
cervicales localmente avanzados. Otros estudios
en profundidad, con un mayor número de casos y
un periodo de seguimiento prolongado, incluidos
estudios multicéntricos, son necesarios para
confirmar estos resultados con conclusiones
estadísticamente significativas, en particular en lo
concerniente a la disminución del cociente
BUN/Cr en los casos de cáncer cervical
localmente avanzado con insuficiencia renal /
insuficiencia renal crónica subyacente, lo cual es
de interés para los países en desarrollo.
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AGRADECIMIENTOS
Deseamos
expresar
todo
nuestro
agradecimiento al Profesor Nittaya Chamadol,
Profesor asociado, Director del Departamento de
Radiología,
al
Profesor
Vorachai
Tungvorapongchai, Profesor asociado, a M.
Khajornkiat Srichachet por su ayuda en la edición
de este manuscrito y a nuestros colegas Apinun
Aramrat, Profesor asociado, Maitree Suthijit,
Profesor, y Dusadee Musikapodoke, Profesor
ayudante. Gracias también a Lanna Probiotic
Company Limited, Tailandia, por su amable
contribución y en particular a M. Suriya
Vichitchot, que suministró los productos
fitoterapéuticos para el ensayo clínico.
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