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DECLARACION DE INTERESES: NINGUNA relación con los laboratorios implicados, fuera de la invitación a reuniones científicas VACUNA VPH Dr. Juan Ripoll Font Pediatra C.S. Lepe 1‐ ¿Cómo se transmite la infección por VPH? VPH: 3 datos inequívocos Factsheet CDC 2016 ¿QUÉ TIPOS DE CÁNCER PUEDE PRODUCIR EL VPH? Vacuna Cutáneos Bajo riesgo Alto riesgo Mucosos Bajo riesgo Alto riesgo No vacuna Verrugas plantares y cutáneas Epidermodisplasia verruciforme 6 11 >90% 2 de los condilomas 16, 18 >70% de los cánceres cervicales 1. 2. 42, 43, 44, 55+ Condilomas acuminados Papilomatosis laríngea Tumor de Buschke-Loewenstein 31, 33, 45 26, 35, 39, 51, 55 52, 56, 58, 59, 66, 68 Verrugas planas, enfermedad de Bowen Displasia y carcinoma cervical Carcinoma de pene, vulva, vagina, ano Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En: Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein‐Mosby; 1997. págs.1–18. 2. Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527. ¿CÓMO SE TRANSMITE? Relaciones sexuales Cualquier contacto genital Madre al recién nacido (transmisión vertical) 1. 2. Winer RL, Lee S‐K, Hughes JP et al. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female University students. Am J Epidemiol 2003;157:218–226. Smith EM, Rithie JM, Yankowitz J et al. Human papillomavirus prevalence and types in newborns and parents: Concordance and modes of transmission. Sex Transm Dis 2004;31:57–62 VPH: FACTORES DE RIESGO • Número de compañeros sexuales • Inicio precoz de relaciones sexuales • Varones de alto riesgo (promiscuidad sexual) • No circuncisión masculina Castellsagué et al. NEJM 2002 CO‐FACTORES POTENCIALES Y ESTABLECIDOS ENVUELTOS EN LA CARCINOGÉNESIS DEL VPH Alta paridad Co‐infección con otras ETS ACO Dieta Fumar VIH o enfermedades que provoquen inmunosupresión VPH Cáncer cervical Hormonas Factores genéticos Castellsagué X, Muñoz N. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:20–28. Prevalencia de infección VPH en población general en España Equivale a 1,6 millones de mujeres 14,3% Datos obtenidos a partir del estudio CLEOPATRA: Estudio poblacional transversal realizado en 77 centros distribuidos a nivel nacional. Se incluyeron 3.261 mujeres de las cuales 606 presentaba infección por VPH. La prevalencia de la infección por VPH ajustada por la edad era de 14,3%(13,1‐15,5) Castellsagué X, et al. J Med Virol 2012 Prevalencia del VPH (18‐65) según Comunidad Autónoma La Rioja Murcia Islas Baleares Navarra Aragón Cataluña Andalucía Extremadura Islas Canarias Galicia Madrid País Vasco C. Valenciana Castilla‐La Mancha Asturias Castilla y León Cantabria 0 5 10 15 20 25 Prevalencia estandarizada por edad, % 30 Datos obtenidos a partir del estudio CLEOPATRA: Estudio poblacional transversal realizado en 77 centros distribuidos a nivel nacional. Se incluyeron 3.261 mujeres de las cuales 606 presentaba infección por VPH. La prevalencia de la infección por VPH ajustada por la edad era de 14,3%(13,1‐15,5) Castellsagué X, et al. J Med Virol 2012 LA INFECCIÓN PERSISTENTE POR VPH AUMENTA CON LA EDAD Persistencia de la infección por el virus del papiloma humano VPH‐16 en función del grupo de edad y en comparación con la infección por otros VPH oncogénicos, no oncogénicos y VPH‐61. Los grupos de edad se definieron según la edad de entrada en el estudio. Persistencia de la infección por el virus del papiloma humano VPH‐16 en función del grupo de edad y en comparación con la infección por otros VPH oncogénicos, no oncogénicos y VPH‐61. Los grupos de edad se definieron según la edad de entrada en el estudio. Torné A. et al. Prog Obstet Ginecol. 2012;55(Supl. 1):10‐31 El riesgo de infección por VPH en hombres no difiere con la edad Estudio realizado en hombres con edades entre 18 y 70 años, de Brasil, México y USA, que eran VIH (-) y no reportaran historia de cáncer previa y que completaran un seguimiento mínimo de dos semanas. Media de seguimiento 27,5 semanas. Adaptado de Giuliano AR et al. Lancet. 2011;377:932–940. 2‐ Infección por VPH en chicos y chicas Historia natural de la enfermedad Verrugas genitales, lesiones preneoplásicas, cáncer ¿QUÉ TIPOS DE CÁNCER PUEDE PRODUCIR EL VPH? Cáncer de Cuello de Útero Cáncer de pene Cáncer de vulva y vagina Lesiones precancerosas EXISTEN 200 TIPOS DE VPH Cáncer anal Cáncer de orofaringe Verrugas genitales Documento de Consenso de las Sociedades Científicas: 2011 CONTRIBUCIÓN DEL VPH EN LA ENFERMEDAD HUMANA CERVICAL CANCER 99% GENITAL WARTS 99% RRP 99% 70% VAGINAL CANCER 16 47% PENILE CANCER OROPHARYNGEAL CANCER 6/11 84% ANAL CANCER VULVAR CANCER 16/18 40% 36% 16 Bruni et al. 2012 In: Women’s Health Cáncer e infección por VPH VPH es responsable del 5% de cáncer humano (10% de Cáncer en ♀!!) Bosch FX. Vaccine 2013 Historia natural de la infeccion por VPH: de las verrugas genitales al cáncer invasor 18 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ASOCIADA A VPH Y EVOLUCIÓN POTENCIAL A CÁNCER DE CUELLO UTERINO1 0–1 Año 1–20 Años 0–5 Años 10% Infección Inicial por VPH Infección continua CIN 1 90% CIN 2/3 • • • Cáncer de Cuello Uterino Invasivo 22% CIN 2 progresan a CIN 3 La probabilidad de regresión CIN3 es menor CIN3: estado patológico que inmediatamente viene seguido del cáncer Infección por VPH eliminada 1. Adapted from Pagliusi SR and Aguado MT. Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction. Vaccine 2004;23:569–578. Objetivo: Control de virus CCU Otros cánceres VACUNACIÓN EN NIÑAS VACUNACIÓN EN NIÑAS Y NIÑOS VG Lesiones precancerosas INFECCIÓN 3‐ Carga de la enfermedad por VPH España y Europa 2.511 848 muertes por CC ICC 6.139 CIS Estimaciones de la carga de enfermedad por infección cervical por VPH en España 54.087‐92.423 HSIL 438.358 CITOLOGÍA ANORMAL 159.352 LSIL 210.046 ASCUS/ AGUS 1.938.996 positivas para DNA VPH cervical 18.147.440 mujeres sexualmente activas > 18 años 287.067 detectadas en cribado trianual 32.586 247.400 en en 18‐24 25‐65 151.291 no detectadas 7.081 en 65+ INE 2013 a,b; Afrodita (de sanjose 2008), Cleopatra (Castellsague 2009, 2012); SISAP (Rodriguez Sales 2013); Registros poblacionales de Tarragona y Gerona Torné Bladé A, et al. Rev Esp Patol. 2014 En España… Tasas por 100000 ICO Factsheet 2014 CARGA DE LA ENFERMEDAD POR VPH EN MUJERES Y HOMBRES EN EUROPA Nuevos casos de cánceres relacionados con el 16 y 18 y VG relacionados con 6 y 11 HOMBRES MUJERES Cáncer de pene 1090 3,850 Cáncer anal Cáncer de cabeza y cuello 1,700 Cáncer vulvar y vaginal Cáncer anal 2,930 12,700 2,530 23,250 325,700 Verrugas genitales Cáncer de cabeza y cuello Cáncer cervical 289,000 Verrugas genitales Forman, et al. Vaccine 2012 Martel, et al. Lancet Oncol 2012 (cancers) Hartwig, et al. BMC Cancer 2012 (genital warts) CARGA DE LA ENFERMEDAD POR VPH EN MUJERES Y HOMBRES EN EUROPA Nº estimado de cánceres relacionados con los tipos 16 y 18 en hombres y mujeres en Europa 32,562 nuevos casos en Europa/año relacionados con VPH 16/18 en mujeres vs 15,497 nuevos casos en Europa/año relacionados con VPH 16/18 en hombres Por cada 2 casos de cáncer relacionado con los tipos VPH 16/18 en mujeres en Europa, hay un caso en hombres 2:1 Hartwig et al. 2012 Aumento de los cánceres asociados a VPH en los varones Incidencia estandarizada por la edad de carcinoma de células anales escamosas Ratios de incidencia de cánceres orofaríngeos (1988‐2004), US Escocia, 1975–2002 Tasa por 100 000 0,4 0,3 0,2 0,1 Nwomen = 479 Nmen = 278 Incidencia por 100 000 0,5 Graph adopted from Brewster et al. 2006 0,6 0,0 •Total: 28% aumento •HPV positivos: 225% aumento (95% CI, 208% to 242%) •HPV negativos: 50% disminución (95% CI, 47% to 53%) http://www.cancerresearchuk.org/cancer‐info/cancerstats/ VACUNACION SISTEMATICA UK VPH EN VARONES “VPH es causa importante de cáncer orofaríngeo, con el incremento más rápido de todos los tipos de cáncer (15 % por año), sobre todo en varones” Stanley M, et al. BMJ 2014 Aumento de los cánceres asociados a VPH no cervicales en Europa La carga estimada de los cánceres relacionados con los tipos 16 y 18 Annual number of incident HPV 16/18 related cancer cases 30000 25000 Anal 20000 Vaginal Penile Vulva 15000 10000 Head and neck 5000 0 Cervical cancer Cáncer cervical HPV‐cancers other than Cánceres asociados cervical cancer con VPH ≠ cáncer cervical El número anual de cánceres por VPH no cervicales, relacionados con los tipos 16 y 18, es similar al número anual de cánceres cervicales en Europa. Marty R, et al. BMC Cancer 2013 4‐ Genotipos que causan la infección/enfermedad en nuestro medio CÁNCERVALOR DE LOS 5 genotipos LESIONES PRECANCEROSAS Prevalencia de VPH por tipo y contribución a lesiones prevancerosas (entre VPH+) HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 33 HPV 52 HPV 58 HPV 16 Gardasil HPV9 70% + HPV 18 94,4 + HPV 45 82,3 82 82,2 + HPV 31 77,6 75,4 81,5 64,1 47 + HPV 33 45,5 + HPV 52 + HPV 58 90% 0 20 40 60 80 100 Cumulative contribution (%) Se estima que el 90% de los cánceres (VPH+) estén relacionados con 7 tipos de alto riesgo frente al 75% relacionados con los tipos VPH 16 y 18 all HG pre cancerous lesions * CIN2+ Se estima que el VIN2/3 VaIN2/3 82% AIN2/3 de las lesiones precancerosas de alto grado se relacionan con 9 tipos de VPH frente al 47% relacionados con los tipos incluidos en Gardasil Based on de Sanjose et al. Lancet Oncol. 11:1048‐56 (2010) Hartwig et al . Papillomavirus Research 2015 VALOR DE LOS 5 genotipos 18,5 % 7,9 % 20,2 % 13% Serrano et al. 2015 DETECCIÓN DE HPV EN NEOPLASIA CERVICAL ATRIBUIDA A 12 TIPOS DE ALTO RIESGO DE VPH POR REGIÓN Datos basados en el análisis de las mujeres de 15‐26 años y 24‐45 años incluidas en los EECC de qVPH. Entre las 10706 mujeres (en el brazo de placebo) se produjeron: 1539 CIN1, 945 CIN2/3 y 24 AIS que fueron diagnosticados de forma consensuada por un panel de patólogos expertos Castellsague et al. Papillomavirus Research 2016 DETECCIÓN DE HPV EN NEOPLASIA CERVICAL ATRIBUIDA A 12 TIPOS DE ALTO RIESGO DE VPH POR REGIÓN 90‐97% CIN3 Castellsague et al. Papillomavirus Research 2016 VALOR DE LOS 5 genotipos EN CÁNCER Contribución relativa de 7 y 2 tipos de alto riesgo en el cáncer VPH (positivo) en la UE Se estima que el 90% de los cánceres (VPH+) estén relacionados con 7 tipos de alto riesgo frente al 75% relacionados con los tipos VPH 16 y 18 Based on de Sanjose et al. Lancet Oncol. 11:1048‐56 (2010) VALOR DE LOS 5 genotipos EN LESIONES PRECANCEROSAS Contribución relativa de 9 y 4 tipos de VPH en lesiones precancerosas de alto grado en la UE Se estima que el 82% de las lesiones precancerosas de alto grado se relacionan con 9 tipos de VPH frente al 47% relacionados con los tipos incluidos en Gardasil Hartwig et al . Papillomavirus Research 2015 VALOR DE LOS 5 genotipos Pitisuttihum et al. Expert Review of Vaccines 2015 10 tipos oncogénicos más frecuentes en mujeres con/sin lesión cervical ICO factsheet 2015 Prevalencia de tipos en patología anal Cáncer anal: 95% DEBIDO A LOS 9 TIPOS AIN2/3: 85% DEBIDO A LOS 9 TIPOS ICO factsheet 2015 Prevalencia de tipos en patología vulvar Cáncer vulvar: 95% DEBIDO A LOS 9 TIPOS VIN2/3: 90% DEBIDO A LOS 9 TIPOS ICO factsheet 2015 Prevalencia de tipos en patología vaginal Cáncer vaginal: 85% DEBIDO A LOS 9 TIPOS VaIN2/3: 80% DEBIDO A LOS 9 TIPOS ICO factsheet 2015 PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR LOS TIPOS DEL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH) INCLUIDOS EN LA VACUNA NONAVALENTE EN ESPAÑA: ANÁLISIS A PARTIR DEL ESTUDIO CLEOPATRE‐ MÉTODOS Datos obtenidos a partir del estudio CLEOPATRA: Estudio poblacional transversal realizado en 77 centros distribuidos a nivel nacional. Se incluyeron 3.261 mujeres de las cuales 606 presentaba infección por VPH. La prevalencia de la infección por VPH ajustada por la edad era de 14,3%(13,1‐15,5) Brotons et al. AEPCC 2015 PREVALENCIA DE LA INFECCIÓN POR LOS TIPOS DEL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH) INCLUIDOS EN LA VACUNA NONAVALENTE EN ESPAÑA: ANÁLISIS A PARTIR DEL ESTUDIO CLEOPATRE‐ RESULTADOS Datos obtenidos a partir del estudio CLEOPATRA: Estudio poblacional transversal realizado en 77 centros distribuidos a nivel nacional. Se incluyeron 3.261 mujeres de las cuales 606 presentaba infección por VPH. La prevalencia de la infección por VPH ajustada por la edad era de 14,3%(13,1‐15,5) Brotons et al. AEPCC 2015 ESTIMACIÓN DE NÚMERO DE CASOS ANUALES DE CÁNCERES Y LESIONES VPH EN ESPAÑA Cáncer cervical Cáncer vulvar Cáncer vaginal Cáncer anal MUJERES Cáncer anal HOMBRES Nº de cánceres indep estatus VPH (IC 95%) Nº de cánceres atribuibles a VPH (IC 95%) Nº de cánceres atribuibles a VPH 16 y 18 (IC 95%) Nº de cánceres atribuibles a VPH16/18/31/33/45/52/58 (IC 95%) Número de casos adicionales atribuidos a los 9 tipos G9 versus 4 tipos G 2308 2308 1680 2054 374 (2214 - 2402) (2214 - 2402) (1600 - 1760) (1965 - 2143) (336 - 412) 706 136 100 114 14 ( (654 - 758) (113 - 159) (80 - 120) (93 - 135) 8 - 23) 121 86 61 73 12 (99 - 143) (68 - 104) (46 - 76) (56 - 90) (6 - 21) 173 151 132 136 4 (147 - 199) (127 - 175) (109 - 155) (113 - 159) (1 - 10) 217 190 166 171 5 (188 - 246) (163 - 217) (141 - 191) (145 - 197) (2 - 12) Hartwig et al. Papillomavirus Research 2015 ESTIMACIÓN DE NÚMERO DE CASOS ANUALES DE CÁNCERES Y LESIONES VPH EN ESPAÑA Nº de casos indep estatus VPH (rango) CIN2+ VIN2/3 VaIN 2/3 AIN MUJERES AIN HOMBRES Nº de casos atribuibles a Nº de casos atribuibles a Nº de casos relacionados con los 9 VPH VPH 16 y 18 tipos (rango) (rango) (rango) Número de casos adicionales atribuidos a los 9 tipos G9 versus 4 tipos G (rango) 25035 - 46996 25035 - 46996 11391 - 21383 20604 - 38678 9213 - 17295 1255 - 2471 1090 - 2147 896 - 1765 1029 - 2027 133 - 262 222 ‐ 425 213 - 407 136 - 261 165 - 316 29 - 55 138 131 99 107 8 99 94 71 77 6 Anualmente, se estima que los 5 tipos adicionales de la nonavalente, son responsables de entre 9.213‐17.295 casos de CIN2+ en España En el caso de las verrugas genitales…. 33668 - 45310 Número anual de casos relacionados con el 6 y 11 30302 - 40779 33988 - 38601 30589 - 34741 Número de nuevos casos (rango) VG MUJERES VG HOMBRES Hartwig et al. Papillomavirus Research 2015 5‐ Vacunas existentes Características de las vacunas: posología VACUNAS VPH disponibles en España Gardasil. Ficha técnica EMA 2015 Cervarix. Ficha técnica EMA 2015 OMS – Documento VPH 2014 • Pauta de 2 dosis (0, 6 meses) para niñas <15 años • Pauta de 3 dosis para niñas >15 años • Pauta de 3 dosis para INMUNOCOMPROMETIDAS WHO. Weekly Epidemiol Rep. Oct 2014 VACUNA GARDASIL EN CALENDARIO EN TODAS LAS CCAA EN 2016 9 años GARDASIL 2 DOSIS (0, 6) 14 a 3 DOSIS (0, 2, 6) 9‐13 a Las dosis deben ser administradas dentro de un periodo de 1 año. Inyección Intramuscular. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Gardasil en niños menores de 9 años Gardasil. Ficha técnica EMA 2015 ¿Por qué una vacuna tetravalente frente al VPH? 2 tipos AR de VPH para el cáncer cervical suponen 70% casos (tipos VPH 16 y 18) 2 tipos de BR de VPH para VG: suponen el 90 % de los casos (tipos VPH 6 y 11) Los costes ahorrados gracias a la disminución de las verrugas genitales financiarían la prevención del CCU ¿Qué es Gardasil? Vacuna frente al Virus del Papiloma Humano (tipos 6,11,16 18) Recombinante Adsorbida Gardasil. Ficha técnica EMA 2015 ¿Cuál es su Composición? Gardasil Vacuna adyuvada Fabricada en Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C‐5 Utiliza como adyuvante sulfato de hidroxifosfato de aluminio amorfo (AAHS)—225 μg de aluminio por dosis No contiene ADN viral y por lo tanto no es infecciosa Gardasil. Ficha técnica EMA 2015 GARDASIL: indicaciones Gardasil a partir de los 9 años para la prevención de : ‐Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales), lesiones anales precancerosas, cáncer cervical y cáncer anal relacionados causalmente con ciertos tipos oncogénicos del Virus del Papiloma Humano (VPH); ‐ Verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH UNICA VACUNA VPH DISPONIBLE EN ESPAÑA APROBADA PARA SU USO EN VARONES Gardasil. Ficha técnica EMA 2015 VACUNAS VPH: indicaciones Gardasil. Ficha técnica EMA 2015 Cervarix. Ficha técnica EMA 2015 6‐ Efectividad de las vacunas Vacuna tetravalente MUJERES VARONES Niñas 9‐15 años Niños 9‐15 años Mujeres 16‐26 años Hombres 15‐ 25 años Mujeres 25‐ 45 años Hombres 25‐45 años Indicada a partir de los 9 años, para la prevención de: Lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales), lesiones anales precancerosas, cáncer cervical y cáncer anal relacionados causalmente con ciertos tipos oncogénicos del Virus del Papiloma Humano (VPH) Verrugas genitales (condiloma acuminata) relacionadas causalmente con tipos específicos del VPH. EFICACIA DEMOSTRADA PERFIL DE SEGURIDAD DEMOSTRADO Hombres 15‐ 25 años Mujeres 25‐ 45 años 6 años 8 años PERSISTENCIA DE LA PROTECCIÓN A LARGO PLAZO Niñ@s 9‐15 años Mujeres 16‐26 años 10 años FT 4vVPH 2014; Ferris et al, 2014; Kjaer et al. 2015 ;Das et al. 2015 Vacunación VPH EFICACIA EFECTIVIDAD (ensayos clínicos) (programas vacunación) Llevamos 10‐12 años ‐ A corto plazo (años): Infección VPH Verrugas genitales ‐ A medio plazo (años‐décadas): Lesiones cervicales ‐ A largo plazo (décadas): Cáncer cérvix, anogenital, ORL Llevamos 5‐7 años Monitorización del impacto de la vacunas VPH Mariani L et al. Adv Ther 2015 Brotherton et al. Canc Causes Control 2015 8 años después…impacto de 4vVPH Brotherton et al. Lancet. 2011. Read et al. Sex Transm Infect. 2011. Powell et al. Vaccine. 2012. Donovan et al. Lancet Infect Dis. 2011. Fairley et al. Sex Transm Infect. 2009 Ali et al. BMC Infect Dis 2013. Gertig et al. BMC Medicine 2013. Markowitz et al. JID 2013. Tabrizi et al. J Infect Dis. 2012. Flagg et al. Am J Public Health 2013. Bauer et al. Am J Pub Health. 2012. Oliphant et al. NZ Med J. 2011. Mahmud et al. J Clin Oncol 2014 Ali et al. BMJ 2013 Introduction of qHPV vaccine 2006/7 Dec 09 2011 Leval et al. J Infect Dis. 2012. Cervical Lesions Data 2014 2013 2012 Leval et al. J Natl Cancer Inst. 2013. Mikolajczyk et al. Sex Transm Dis. 2013. Baandrup et al. Sex Transm Dis. 2013. Bloomberg et al. Clin Infect Dis. 2013. Baldur‐Felskov et al. JNCI. 2014. Delere et al. BMC Inf Dis. 2014. 6‐ Efectividad de las vacunas A corto plazo: verrugas genitales Impacto temprano directo e indirecto de la vacuna tetravalente frente al VPH en las verrugas genitales: revisión sistemática AUSTRALIA Reducciones de hasta el 92,6% en mujeres < 21 años con VG desde 2007 a 2011. ‐ Ninguna de las mujeres vacunadas fue diagnosticada de VG. ‐ Reducción significativa en VG en los varones ≤ 30 años. ‐ ‐ La disminución de VG contrasta con el aumento de Chlamydia y otras ITS. Las hospitalizaciones por VG también disminuyen de forma significativa en hombres heterosexuales y mujeres jóvenes. Disminución significativa (Ptrend <0.001) en la proporción de HOMBRES HETEROSX diagnosticados <21 Years (n=3,982) 21–30 Years (n=15,147) >30 Years (n=13,647) 20 Genital Wart Diagnosis (%) ‐ 16 Ptrend=0.007 12 Ptrend<0.001 8 4 0 2004 Ptrend<0.001 2005 2006 2007 2008 2009 2010 –15.3% –51.1%a –81.8%a 2011 Year Mariani L et al. Adv Ther 2015 Ali et al. BMJ 2013 Impacto temprano directo e indirecto de la vacuna tetravalente frente al VPH en las verrugas genitales: revisión sistemática AUSTRALIA ‐ Reducciones de hasta el 92,6% en mujeres < 21 años con VG desde 2007 a 2011. ‐ Ninguna de las mujeres vacunadas fue diagnosticada de VG. ‐ Reducción significativa en VG en los varones ≤ 30 años. ‐ La disminución de VG contrasta con el aumento de Chlamydia y otras ITS. ‐ Las hospitalizaciones por VG también disminuyen de forma significativa en hombres heterosexuales y mujeres jóvenes. NO disminución significativa (Ptrend <0.001) en la proporción de HSH* diagnosticados Periodo prevacuna Periodo vacunal Introdución de qVPH Mariani L et al. Adv Ther 2015 Ali et al. BMJ 2013 La vacunación frente al VPH está cambiando la epidemiología de las lesiones cervicales de alto grado en Australia AUSTRALIA ‐ Estos datos reafirman las reducciones significativas conseguidas con la vacuna tetravalente en la incidencia de lesiones cervicales de alto grado en las mujeres de Australia. ‐ Actualmente, Australia, está revisando su programa de cribado cervical nacional, en parte como respuesta a una menor prevalencia de lesiones CIN. Inicia vacunación sistemática en Abril 2007: niñas 12‐13 años. Catch‐up: mujeres ≤ 26 años (Diciembre 2009) 2013 niños 12‐13 años. Catch‐ up niños 15 años Cobertura: 70% Tendencias en anormalidades cervicales de alto grado (histologicamente confirmadas) por edad y grupo, 2000–2013, Registro Citológico Cervical de Victoria Brotherton et al. Canc Causes Control 2015 6‐ Efectividad de las vacunas A medio plazo: lesiones preneoplásicas VPH‐4: efectividad citologías de alto grado Mujeres < 20 años – AUSTRALIA (Queensland) Chicas de 12‐26 años: ‐ Citología de alto grado: 1062 ‐ Otras citologías: 1062 ‐ Controles: 96404 57% (38-69%) Efectividad citologías de alto grado: 53% (30-67%) 46% (IC 95%: 33‐57) 46% (33-57%) Crowe E, et al. BMJ 2014 VPH‐4: efectividad citologías de alto grado Mujeres < 20 años – AUSTRALIA (Queensland) Tendencias en anormalidades cervicales de alto grado (histologicamente confirmadas) por edad y grupo, 2000–2013, Registro Citológico Cervical de Victoria Brotherton E, et al. Cancer Causes Control 2015 VPH‐4: efectividad citologías de alto grado Mujeres < 29 años – Suecia SUECIA IRRs comparing fully vaccinated individuals with unvaccinated individuals by age at vaccination initiation in the total population for CIN2+ and CIN3+ Mediana de seguimiento: 5,1 años. Efectividad vacunal en vacunadas < 17 años: 75% (IRR=0.25,95%CI=0.18‐0.35) CIN3+: 84% (IRR=0.16, 95%CI=0.08‐0.32) CIN2+: Herweijer et al. Int J Cancer 2016 6‐ Efectividad de las vacunas Y en el varón? 6‐ Efectividad de las vacunas Y en el varón? ‐ Aun no hay datos de efectividad en el varón ‐ Debate sobre si el hombre puede beneficiarse de la vacunación VPH de la mujer o si debe vacunarse con VPH‐4 GARDASIL: verrugas genitales Hombres < 30 años – (protección indirecta) AUSTRALIA: • Tras 4 años de vacunacizón de chicas adolescentes y mujeres jóvenes con GARDASIL • 70‐75 % cobertura con 3 dosis 51% 81% Ali H, et al. BMJ 2013 VACUNACION SISTEMATICA UK VPH EN VARONES “en inmunidad de grupo, la experiencia australiana no es trasladable a Europa, donde la movilidad poblacional a través de las fronteras es muchísimo mayor” Stanley M, et al. BMJ 2014 Reducción potencial cáncer relacionado con VPH Europa ‐ Varones vs Mujeres Ca cabeza y cuello Ca C y C Ca ano Ca vulvar Ca cervical Ca ano Ca pene Marty R, et al. BMC Cancer 2013 7‐ Seguridad de las vacunas Seguridad de la vacuna frente a VPH Recomendada por las principales organizaciones de la salud de todo el mundo OMS FDA EMA CDC 1. http://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf?ua=1 2.http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2011/09/news_detail_00135 0.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1) 3. http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/Index.html) (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6329a3.htm?s_cid=mm6329a3_w ) 4.http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/20120905_gui_hpv_vaccine_update.pdf ). 5. http://www.tga.gov.au/safety/alerts‐medicine‐gardasil‐130516.htm ECDC Administraci ón Australiana de Bienes Terapéuticos (TGA) Seguridad de Vacuna tetravalente frente a VPH seguimiento por múltiples métodos Actividad reportada Fase 3 (2–4 años) Fase 2 Fase 1 (1–2 años) Seguridad Número limitado de sujetos (1–2 años) Seguridad Varios cientos de sujetos Seguridad y Tolerancia Vigilancia En coordinación con las autoridades de salud y organismos reguladores Farmacovigilancia Varios miles de sujetos Informes en la práctica diaria Actividad Reportada Informes espontáneos 20,000 Hombres y mujeres Adolescentes, Mujeres y Hombres Licenciada en >127 paises Más de 178 millones de dosis distribuidas Time Licencia 2006 Bonnani P, et al. . Vaccine 2010; Block SL, Brown DR, Chatterjee A, et al. Pediatric infectious disease journal. Feb 2010 Vacunacion frente a VPH: ¿Peligrosa en personas con enfermedad autoinmune ? No hay datos que sugieran que las vacunas frente a VPH no sean seguras y eficaces en pacientes con enfermedades autoinmunes Seguridad vacunas VPH 85 millones de vacunados Vacunacion frente a VPH: Sindrome de dolor complejo regional y Síndrome de taquicardia postural ortostática https://www.youtube.com/watch?v=6viX0xkhZ0A&feature=youtu.be Se descarta cualquier relación entre vacuna VPH y POTS o CRPS @fedemartinon, COPEDIA 2016 Recomendaciones OMS 20 julio 2007: 1ª comunicación oficial sobre la seguridad de la vacuna VPH REVISIONES COMUNICACIONES “Como petición del SAGE, el GACVS ha revisado la seguridad de las vacunas del VPH. No se ha identificado ninguna preocupación en el perfil de seguridad de las vacunas” 24 octubre 2014 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 12 marzo 2014 14 febrero 2014 17 diciembre 2013 http://www.who.int/wer/2007/wer8228_29.pdf http://www.who.int/wer/2009/wer8401_02.pdf http://www.who.int/wer/2009/wer8405.pdf http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/130619HPV_VaccineGACVSstatement.pdf 5.http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/GACVS_Dec_2013_HPV_France_Dec20_Final.pdf 6. http://www.who.int/wer/2014/wer8907.pdf 7.http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/GACVS_Statement_HPV_12_Mar_2014.pdf?ua=1 8. http://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf?ua=1 13 junio 2013 30 enero 2009 9 enero 2009 20 julio 2007 Posicionamiento OMS 200 millones de dosis administradas de las vacunas VPH1 Principales conclusiones de la última revisión (14 octubre 2014): • Las vacunas frente a VPH tienen un perfil de seguridad excelente • • • • • Estas vacunas pueden ser usadas en pacientes inmunocomprometidos y/o infectados por VIH Los acontecimientos adversos después de la vacunación frente a VPH son generalmente no graves y de corta duración Las reacciones adversas locales, aunque relativamente frecuentes, son generalmente de corta duración y se resuelven de forma espontanea Las reacciones sistemáticas reportadas fueron generalmente leves y de corta duración En agosto 2014, 58 países (30%) han incluido la vacunación frente a VPH en sus calendarios de vacunación para niñas, y en algunos casos para niños Abstract presentado en Macau, 22 febrero 2014; http://www.congressmed.com/cogichina/index.php/en/about/hpv?tmpl=componenthttp://www.who.int/wer/2014/wer8943.pdf?ua=1 Posicionamiento ECDC En septiembre de 2012, el ECDC publicó una actualización de la guía de la vacuna frente al VPH Concluyó que las vacunas frente al VPH que se encuentran actualmente disponibles son seguras, bien toleradas y altamente eficaces frente a la prevención de la infección persistente, cáncer de cérvix y las lesiones cancerosas y precancerosas relacionadas con los serotipos incluidos en la vacuna http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/20120905_gui_hpv_vaccine_update.pdf Europa apuesta por la prevención VPH Posicionamientos favorables de numerosos organismos sanitarios europeos: Bélgica Dinamarca Francia Alemania Italia Irlanda Noruega España Suecia Suiza TODOS ELLOS CONCLUYEN: Perfil de seguridad contrastado con FT Balance riesgo/beneficio a favor de la vacunación 8‐ Futuro de la vacunación VPH “Los cánceres relacionados con el VPH son los principales cánceres prevenibles sobre los que la humanidad puede progresar en su reducción” Bosch FX, Vaccine 2013 2016 & • VACUNAS 2007 VACUNAS Indicación : Cáncer cervical, lesiones precancerosas y verrugas genitales adelante • Indicación: cáncer cervical, • Las vacunas contienen 2 tipos oncogénicos responsables de: • 75% del cáncer cervical • 50% de lesiones precancerosas en mujeres Los programas de vacunación estaban sólo dirigidas a niñas Las mujeres necesitaban un cribado rutinario con citología cada 1‐5 años (para la detección de lesiones precancerosas) OBJETIVO: CONTROL DEL VPH OBJETIVO: REDUCCIÓN DEL CCU • • vulvar, vaginal, anal, lesiones precancerosas y verrugas genitales Evidencia en vida real disponible La vacuna contiene 7 tipos oncogénicos responsables de: • 90% de los cánceres VPH (+): cervical, vulvar, vaginal y anal. • 80% de las lesiones precancerosas en hombres y mujeres La vacunación de ambos sexos es necesaria para la interrupción de la infección Los países con altas coberturas de vacunación están evaluando el cribado de las mujeres vacunadas. Franco EL, Archives of medical research, 2009; Tota JE, Curr Oncol 2012; Bosch FX, Vaccine 2013; Bosch FX, Clinical Oncology 2015 (HPV Faster) ; WHO, Pink Book, 2014; Brotherton Cancer Causes Control 2015; Simms et al. IVP 2015 OBJETIVO: CONTROL DEL VIRUS 1 Incremento de las coberturas de vacunación 2 Aumento de las poblaciones a vacunar 3 Aumento de la protección que ofrecen las vacunas 6 11 16 18 31 33 45 52 58 ERRADICACIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO DRÁSTICA DISMINUCIÓN DEL RESTO DE CÁNCERES ASOCIADOS A VPH Bruni et al. EIMC 2015 3 2 1 COBERTURA POBLACIÓN ACCESIBLE NÚMERO DE GENOTIPOS 3 2 1 COBERTURA POBLACIÓN ACCESIBLE NÚMERO DE GENOTIPOS 1‐ COBERTURAS Vacunación sistemática Coberturas 2013 72,3% 73,8% 85,0% 92,7% En comparación con otros países europeos 93,4% 84,2% 90,2% 81,6% 89,3% 79,6% Media: 74,7% • Max: 93,4% • Mín:51,3% 69,7% 73,5% 81,0% 70,9% 51,3% 86,5% 83,7% 9 CCAA vacunan en colegios‐ corresponden con las de cobertura alta. Excep: Castilla León Suecia: 84% Francia: 3 dosis: 20‐26% http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/20120905_GUI_HPV_vaccine_update.pdf 3 2 1 COBERTURA POBLACIÓN ACCESIBLE NÚMERO DE GENOTIPOS Recomendaciones vacunación VPH en varones en UE AU | Programa nacional para niños y niñas que comenzó en febrero 2014. IT | R&F en 7 regiones: Veneto, Puglia, Sardinia, Molise, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Sicilia ALE | Recomendación en Sajonia en Enero 2013 y reembolso en determinados grupos IR | Reco en niños en Sept. 2013 Suiza | Recomendación en niños desde 2015 NORUEGA: Recomendación para la inclusión de niños en calendario. Pendiente decisión final por el MoH* UK | HSH – reco preliminar; la vacunación de niños está en evaluación GR | Vacunación en HSH Audisio et al. 2015 *http://www.dagensmedisin.no/artikler/2016/02/04/folkehelseinstituttet‐anbefaler‐hpv‐vaksine‐til‐gutter/?x=MjAxNi0wMi0xMSAxMzowNjoyMw== En nuestro país: • • La vacuna tetravalente está aprobada para varones e incluida en calendario oficial de algunos países como EE. UU., Australia, Canadá, Austria, Suiza y algunas regiones italianas. Cada vez se va acumulando más información sobre el papel etiopatogénico del VPH en ciertos tipos de cáncer que afectan a ambos sexos, pero sobre todo con mayor incidencia en el varón, como el cáncer anal y de cabeza y cuello. Se debe informar y valorar la recomendación de la vacuna tetravalente en varones de 11‐12 años 3 2 1 COBERTURA POBLACIÓN ACCESIBLE NÚMERO DE GENOTIPOS Comparación de la vacuna nonavalente y tetravalente frente al VPH Vacuna 4VPH 0,225 mg AAHS 20g 40g 40g 20g 6 11 16 18 ADYUVANTE Vacuna 9VPH 0,5 mg AAHS 30g 40g 60g 40g 20g 20g 20g 20g 20g 6 11 16 18 31 33 45 52 58 “TIPOS ORIGINALES” “NUEVOS TIPOS” FT Gardasil. FT Gardasil 9 9‐ Aspectos clave en la programa de vacunación COBERTURA VACUNAL EN EUROPA Norway- Last up-date Oct 2010 ONE DOSE 13 yo girls :64% Source : NIPH THREE DOSES 13 yo girls :30% Source : Venice2 (2010) UK - 2009/2010 campaign ONE DOSE Denmark – June 2010 ONE DOSE 12 yo = 28% / 13-17 yo = 83% Source : National Board of Health Norvac Conference THREE DOSES 12yo= 58% 15-17=73% Source : Venice2 (2010) 12 ‐ 13 yo :84% / 14‐15 yo: 78% THREE DOSES 12 ‐ 13 yo :76% / Source : DoH HPV coverage monitoring 2009/20010 Cobertura 2 dosis Belgium-July 2010 ONE DOSE 12 yo = 17% / 13-15 yo =54% / 16-18 yo= 86% Source : internal estimations based on external data (IMS , Thales cegedim CSD, APB) Spain – 2008/ 2009 campaign ONE DOSE Funded cohorts (11-14 yo) = 80-90% THREE DOSES Funded cohorts (11-14 yo) = 76% Source : SEGO Vaccination center School-based Private market done by physicians Tender market done by physicians 24-84% Portugal – 2008/ 2009 campaign ONE DOSE 13 yo = 89% / 17 yo = 86% THREE DOSES 13 yo = 84% / 17 yo = 76% Source : DGS The Netherlands – June 2010 ONE DOSE 12 yo = 56% / 13-16 yo = 58% THREE DOSES 13-16 yo =47 % Source : National health and environment insitute Italy – June 2010 ONE DOSE 12yo= 57% 13 yo = 68% Source : CNESPS THREE DOSES 12yo= 31% 13 yo = 59% Source : CNESPS France – June 2010 ONE DOSE 14 yo =32% Source : internal estimations based on Thales cegedim http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/20120905_GUI_HPV_vaccine_update.pdf Existen diversas barreras para la implementación exitosa de los programas de vacunación VPH Presión mediática, grupos antivacunas, falta de información, falta coordinación…. La evidencia es muy extensa Sin embargo…. Articulos anuales VPH Total: 38.547 Originales: 1.372 Impact factor > 16.000 (JCR 2013) Artículos anualesvacuna VPH Total: 7.475 Originals: 357 Impact factor > 6.000 (JCR 2013) Source: Pubmed and ISI web of Knowledge (nov 2014) Claves del éxito de un programa vacuna 1.Información 2.Educación 3.Coordinación 4.Regulación @fedemartinon, COPEDIA 2016 NO vacunarse es una decisión ACTIVA Los mínimos riesgos de la vacunación son abrumadoramente sobrepasados por los riesgos de salud de la NO vacunación @fedemartinon, Madrid 2016 MUCHAS GRACIAS
