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PowerPoint Slides English Text Treatment Modalities: Radiation Therapy VideoTranscript Professional Oncology Education Treatment Modalities: Radiation Therapy Time: 23:50 Prajnan Das, M.D., M.P.H. Assistant Professor Radiation Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Hello, I am Prajnan Das, Faculty Member in the Department of Radiation Oncology at The University of Texas MD Anderson Cancer Center. We are going to talk today about some of the basic principles regarding radiation therapy. Spanish Translation Modalidades de tratamiento: radioterapia Transcripción del video Educación Oncológica Profesional Modalidades de tratamiento: radioterapia Duración: 23:50 Dr. Prajnan Das, M.P.H. Profesor djunto Oncología radiológica MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas Hola, soy Prajnan Das, Profesor del Departamento de ncología adiológica en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Hoy hablaremos sobre algunos principios básicos de la radioterapia. 1 We will talk about the biologic effects of radiation, how radiation works. We will discuss the steps involving radiation therapy planning, and we will talk about some clinical applications and complications associated with radiation therapy. Nos referiremos a los efectos biológicos de la radiación y cómo funciona. Discutiremos los pasos requeridos para planificar la radioterapia, y hablaremos de las aplicaciones clínicas y las complicaciones asociadas con la radioterapia. First, how does radiation work? ¿Cómo funciona la radioterapia? 2 There are two kinds of radiation – non-ionizing and ionizing. Non-ionizing radiation consists of particles that do not have enough energy to produce ions in matter, such as microwaves, ultrasound, and radio waves. Since these kinds of radiation do not produce ions in matter, their biologic effects can be limited. In contrast, ionizing radiation is able to eject orbital electrons and produce ions. There are two kinds of ionizing radiation. Directly ionizing, these are charged particles, such as electrons, protons, and alpha particles; and indirectly ionizing, and these are uncharged particles, such as neutrons, gamma rays, and x-rays. Hay dos tipos de radiación: no ionizante y ionizante. La radiación no ionizante consta de partículas que no tienen energía suficiente para producir iones en la materia, como las microondas, el ultrasonido y las ondas de radio. Debido a que estos tipos de radiación no producen iones, sus efectos biológicos pueden ser limitados. Por el contrario, la radiación ionizante puede expulsar electrones orbitales y producir iones. Hay dos tipos de radiación ionizante: la radiación directamente ionizante —partículas cargadas, como electrones, protones y partículas alfa—; y la indirectamente ionizante —partículas sin carga, como neutrones, rayos gamma y rayos X—. Ionizing radiation leads to ionizations. The ionizations then go on to produce free radicals in tissue and the free radicals cause DNA damage, and the DNA damage leads to the biologic effects of ionizing radiation. La radiación ionizante provoca ionización que genera radicales libres en los tejidos. Los radicales libres provocan daños en el ADN, los cuales producen los efectos biológicos de la radiación ionizante. 3 How does radiation damage DNA? The free radicals can produce strand breaks in the DNA. When strand breaks are produced in a single strand of DNA, the single strand breaks can be repaired easily. But when strand breaks are produced in both strands, these double strand breaks can be difficult to repair. Hence double strand breaks are the most important lesion produced by radiation. Double strand breaks can lead to cell death, mutation, or carcinogenesis. And these double strand breaks can affect both tumor and normal tissue. ¿Cómo daña la radiación al ADN? Los radicales libres pueden producir rupturas en las cadenas de ADN. Cuando se producen rupturas en una única cadena de ADN, esta puede ser fácilmente reparada, pero cuando ocurren en ambas cadenas, pueden ser difíciles de reparar. Por eso, las rupturas de cadenas dobles son las lesiones más importantes provocadas por la radiación. Las rupturas de cadenas dobles pueden conducir a muerte celular, mutación o carcinogénesis, y también pueden afectar al tumor y al tejido normal. Since radiation can affect both tumor and normal tissue, the goal of a radiation oncologist is to maximize damage to the tumor cells, but minimize damage to normal tissues. Como la radiación puede afectar al tumor y al tejido normal, el objetivo del radiooncólogo es maximizar el daño a las células tumorales y minimizarlo en los tejidos normales. 4 The way we measure radiation dose is in terms of energy imparted by ionizing radiation per unit mass of matter. The unit of radiation is a Gray (Gy), and a Gray is one Joule of radiation delivered per kilogram of matter. Another commonly used unit is a centigray (cGy) and 1 Gy equals 100 cGy. La dosis de radiación se mide en términos de la energía aplicada por la radiación ionizante por cada unidad de masa de materia. La unidad de radiación es el gray (Gy), y un gray es un joule de radiación aplicada por kilogramo de materia. Otra unidad comúnmente utilizada es el centigray (cGy) y 1 gray equivale a 100 centigrays. Radiation is often not given in a single dose but given in a number of smaller doses spread over several days. This process of dividing the radiation dose into a number of smaller doses or fractions is known as fractionation. The biologic basis of fractionation are the four "R's": repair of DNA damage, repopulation of cells, reassortment into cell cycle and reoxygenation. And these biologic processes affect the effect of radiation when it is given over several fractions. For example, a lower total dose in large fractions can have the same biologic effect as a higher total dose given in small fractions over a longer time period. Similarly, single fractions of radiation can have completely different effects compared to multiple fractions given daily. La radiación no suele aplicarse en una única dosis, sino en dosis pequeñas distribuidas a lo largo de varios días. La división de la dosis de radiación en dosis pequeñas o fracciones se conoce como fraccionamiento. Las bases biológicas del fraccionamiento son las cuatro “R”: reparación del daño al ADN, repoblación de células, recombinación en el ciclo celular y reoxigenación. Estos procesos biológicos afectan el efecto de la radiación administrada en varias fracciones. Una dosis total menor en fracciones grandes puede tener el mismo efecto biológico que una dosis total alta en fracciones pequeñas durante un período prolongado. Las fracciones de radiación simples pueden tener efectos muy diferentes que múltiples fracciones diarias. 5 There are a number of factors that can affect the biologic effects of radiation. The type of radiation is important, and this can depend on the density of ionizations produced by that kind of radiation. The dose rate of radiation is important, whether you are giving radiation at a slower rate or at a faster rate. The type of tissue is important. In general, you can divide tissues into early responding tissues and late responding tissues. Early responding tissues typically include rapidly proliferating cells, such as skin and gastrointestinal mucosa. And these tend to be more sensitive to radiation and also exhibit damage from radiation early in the time course. Late responding tissues typically include cells that do not proliferate at a fast rate, such as neurons or renal cells. And these tend to be more resistant to radiation and exhibit damage from radiation at a later point in time. As we discussed earlier, for DNA damage to take place from radiation, you need free radicals, and free radical production requires oxygen. Hence, the level of oxygenation in a tissue can affect the role of radiation. And hypoxic cells tend to be less sensitive to radiation. A number of agents can be used for radiosensitization, such as chemotherapeutic agents, 5-FU, cisplatin, and biologic agents such as cetuximab. And these have been shown to enhance the effects of radiation in randomized trials. The overall treatment time is also important. Hence, if gaps are introduced in the middle of a patient's radiation therapy course, the therapeutic effects of radiation may be diminished. Existe una cantidad de factores que pueden afectar los efectos biológicos de la radiación. El tipo de radiación es importante, y esto depende de la densidad de las ionizaciones producidas por ella. La tasa de dosis es importante, ya sea menor o mayor. El tipo de tejido también tiene importancia. Podemos dividirlo en tejidos de respuesta temprana y de respuesta tardía. Los tejidos de respuesta temprana generalmente incluyen células de rápida proliferación, como las mucosas capilares y gastrointestinales, que tienden a ser más sensibles a la radiación y a manifestar sus daños de forma temprana. Los tejidos de respuesta tardía incluyen células que no proliferan a una tasa acelerada, como las neuronas y las células renales, que tienden a ser más resistentes a la radiación y manifiestan daños a mayor plazo. Para que haya daño al ADN por radiación, deben existir radicales libres, cuya producción requiere oxígeno. Por eso, el nivel de oxigenación en un tejido puede afectar la función de la radiación. Las células hipóxicas suelen ser menos sensibles a la radiación. Se pueden usar diversos agentes de radiosensibilización: agentes quimioterapéuticos, 5FU, cisplatino y agentes biológicos, como el cetuximab, que en estudios aleatorizados demostraron mejorar los efectos de la radiación. El tratamiento general también es importante. Si se producen brechas en la mitad del tratamiento con radioterapia de un paciente, los efectos terapéuticos de la radiación pueden disminuir. 6 So far, we have been talking about how radiation works. Next, we are going to be talking about how radiation is given. Hasta ahora hemos hablado sobre cómo actúa la radiación. Ahora nos referiremos a la aplicación de radiación. The first step in the radiation planning process is simulation. For radiation simulation, the patient has to be positioned. We have to decide whether to position the patient prone or supine, what position the arms or legs have to be in. And the patient then gets immobilized with devices, such as thermoplastic masks for the head and neck, cradles for the body, and these allow us to place the patient in the same position every day in a reliable and reproducible manner. Once the patient is positioned, the patient gets imaged. In the past, fluoroscopy was used, but this has largely been replaced by CT scans now. The photo here shows an example of a CT scan used for radiation simulation. A number of newer techniques have been introduced in the simulation process. Image fusion can be used to fuse head images and MR images with CT images so that the target can be delineated more accurately. 4-D CT images can be used to track motion of a tumor and normal structures over time while the patient breathes. And this can be El primer paso para planificar la radiación es la simulación. Para ello, el paciente debe estar posicionado en decúbito prono o supino, y elegimos la posición de brazos y piernas. Luego se lo inmoviliza con dispositivos como máscaras termoplásticas para cabeza y cuello, o cunas para el cuerpo, que nos permiten colocarlo en la misma posición todos los días de una manera confiable y reproducible. Una vez posicionado, se toman imágenes. Antes se utilizaba fluoroscopia, pero ha sido reemplazada por la tomografía computada. Aquí vemos un equipo de tomografía computada para simulación de radiación. Se han introducido nuevas técnicas al proceso de simulación. Podemos fusionar imágenes de la cabeza con resonancias magnéticas y tomografías computadas, para delinear el objetivo con precisión. Las tomografías computadas de 4 dimensiones permiten rastrear el movimiento de tumores y estructuras normales mientras el paciente respira. Esto puede ser importante para órganos como los 7 important for organs such as the lungs and the liver which move when a patient breathes. Once a patient is positioned and imaged, reference marks are placed on the patient using ink marks or tattoos, and the patient can be lined up to these every day for treatment. The next step in the radiation planning process is treatment planning. This involves the radiation oncologist going through the CT images slice by slice and outlining the radiation targets and other organs on every slice. This process is called contouring. Once the targets are delineated through the contouring process, we have to design the beam arrangement. We have to decide how many beams we will use, what size the beams are going to be, and what their orientation or angles are going to be. Then each beam can be shaped using blocks so that the target is treated, but normal structures are protected. Blocks can be made with a leadcontaining material called Cerrobend®. Nowadays, fields are typically blocked using multi-leaf collimators which are thick leaves in the head of a radiation treatment machine that can move in and out of the field, thus shaping the field. pulmones y el hígado, que se mueven al respirar. Una vez que el paciente es posicionado y se le toman imágenes, se le colocan marcas de referencia utilizando tinta o tatuajes, las cuales permitirán alinearlo en las siguientes sesiones de tratamiento. El siguiente paso del proceso de radiación es planificar el tratamiento. El radiooncólogo debe observar las imágenes de la tomografía computada, corte por corte, y delinear los objetivos de la radiación y otros órganos en cada imagen. Este proceso se denomina contorneado. Una vez que los objetivos son contorneados, debemos diseñar la distribución de los haces, decidir cuántos haces utilizar, qué tamaño tendrán y cuál será su orientación o ángulo. Cada haz puede ser conformado utilizando bloqueos para tratar el objetivo mientras se protegen las estructuras normales. Los bloqueos pueden realizarse con un material que contiene plomo, llamado Cerrobend®. Actualmente los campos se bloquean utilizando colimadores multilámina, que son láminas gruesas en el cabezal de un equipo de radiotratamiento que puede moverse dentro y fuera del campo, cambiando así su forma. 8 Once a patient goes through simulation and treatment planning, we are now ready to treat the patient. A variety of treatment machines can be used. In the past, radiation was most commonly delivered using Cobalt-60, which is an isotope that generates radiation. Cobalt-60 is still widely used in developing countries. In the developed world, Cobalt-60 is commonly used in gamma ray machines for stereotactic treatments. However, the most common method of delivering external beam radiation therapy is by using linear accelerators. The photo here shows an example of a linear accelerator used to deliver radiation therapy. Linear accelerators can generate two different kinds of radiation, photons and electrons, and these have different clinical applications. Una vez finalizadas la simulación y la planificación del tratamiento de un paciente, podemos comenzar a tratarlo. Es posible utilizar una variedad de equipos de tratamiento. En el pasado, la radiación era comúnmente aplicada utilizando cobalto-60, que es un isótopo radiactivo. El cobalto-60 sigue siendo utilizando en los países en desarrollo, pero en los países desarrollados, usualmente se utiliza en equipos de rayos gamma para tratamientos estereotácticos. El método más común para aplicar radioterapia de haz externo es con aceleradores lineales. Vemos aquí un ejemplo de acelerador lineal para radioterapia. Los aceleradores lineales pueden generar dos tipos de radiación —fotones y electrones—, que tienen distintas aplicaciones clínicas. Next, we will go through a case study that illustrates the steps of radiation planning that we have been talking about. The patient here is a 66-year-old man who had resectable pancreatic cancer. After multidisciplinary discussion, we recommended preoperative chemoradiation followed by surgery. We used a CT-based simulation technique. The patient was placed in a supine position with his arms up. A body cradle was used for immobilization, and then CT images of the abdomen were obtained. We then went through the CT images slice-by-slice and outlined the tumor, surrounding lymph nodes regions, and normal structures, such as the kidneys, liver and spinal cord. We decided to treat this patient with a 4-field technique: anterior, posterior, and two lateral fields. Veamos un caso de estudio para ilustrar los pasos de planificación de radiación que hemos mencionado. Se trata de un paciente de 66 años con cáncer de páncreas extirpable. Después de una discusión multidisciplinaria, recomendamos quimiorradiación preoperatoria seguida de cirugía. Optamos por una técnica de simulación basada en la tomografía computada. El paciente fue colocado en decúbito supino, con los brazos hacia arriba. Lo inmovilizamos con una cuna y realizamos una tomografía computada del abdomen. Analizamos las imágenes corte por corte y delineamos el tumor, las regiones de nódulos linfáticos circundantes y las estructuras normales, como los riñones, el hígado y la médula espinal. Decidimos tratarlo con una técnica de 4 campos: anterior, posterior y dos campos laterales. 9 The figure on the left shows the anterior field and the figure on the right shows the lateral field used to treat this patient. The large red structure in the middle of the field shows the pancreatic tumor. The other colored structures show other lymph node regions that were included in the target. The red and blue boxes show the actual radiation fields, and the white stripes show the multi-leaf collimators that were used to block parts of the field and shape the field. A la izquierda vemos el campo anterior y a la derecha el campo lateral empleado para tratar al paciente. La gran estructura roja en medio del campo indica el tumor del páncreas. Las estructuras coloreadas son otras regiones de nódulos linfáticos que se incluyeron en el objetivo. Los recuadros rojo y azul muestran los campos de radiación reales, y las líneas blancas corresponden a colimadores multilámina que bloquean partes del campo y cambian su forma. Once the fields are designed, we can evaluate the radiation plan using isodose curves. We obtain isodose curves for each slice of the CT scan and want representative slices shown here. Each isodose line represents a particular dose of radiation therapy. In this case, the prescription dose was 5040 cGy as shown by the white line. As you can see, the tumor is being adequately covered by the white line. In contrast, normal structures, such as the bowel, liver, and kidneys, are getting much lower doses of radiation. Una vez que los campos se han diseñado, podemos evaluar el plan de radiación usando curvas de isodosis. Obtenemos estas curvas para cada corte de la tomografía. Queremos los cortes representativos que vemos aquí. Cada línea de isodosis corresponde a una dosis particular de radioterapia. En este caso, la dosis prescrita era 5040 centigrays, como lo indica la línea blanca que rodea el tumor. En contraste, las estructuras normales, como el intestino, el hígado y los riñones, reciben dosis más bajas. 10 You can quantify doses received by the target and normal structures using a DVH or Dose Volume Histogram. In this figure, the x-axis shows the radiation dose, and the y-axis shows the proportion of each organ that is receiving that dose. As you can see from the green line on the top, the tumor and the targeted lymph nodes, 100% of those are getting the prescribed dose of 5040 cGy. The dose to the spinal cord is shown in red. The maximum dose the spinal cord can tolerate is 45 Gy. As you can see, no part of the spinal cord is getting more than 30 Gy. The orange line shows dose to the liver. The tolerance dose for the liver is 30 Gy. As you can see, less than 10% of the liver is getting more than 30 Gy. Similarly, the kidneys are also within the acceptable tolerance limits. Podemos cuantificar las dosis recibidas por el objetivo y por las estructuras normales con un DVH o histograma de dosis-volumen. En esta figura, el eje horizontal muestra la dosis de radiación, y el vertical indica la proporción de cada órgano que recibe esa dosis. La línea verde en la parte superior señala que el 100% del tumor y los nódulos linfáticos de objetivo reciben la dosis prescrita de 5040 centigrays. La dosis de la médula espinal se muestra en rojo. La dosis máxima que la médula puede tolerar es 45 grays y vemos que ninguna de sus partes recibe más de 30 grays. La línea naranja es la dosis del hígado, el cual tolera hasta 30 grays. Menos del 10% del hígado está recibiendo más de 30 grays. Los riñones también están dentro de los límites de tolerancia aceptables. Radiation therapy can also be delivered using IMRT which stands for Intensity Modulated Radiation Therapy. IMRT uses computers to optimize the radiation plan. Multiple beams are used, and these beams are shaped with multi-leaf collimation in complex patterns. This allows us to deliver highly conformal radiation therapy to the target, but minimize dose to surrounding normal tissues. IMRT also allows dose painting so that different areas of a target can be treated with different prescribed doses. La radioterapia también puede aplicarse con IMRT o Radioterapia de Intensidad Modulada. La IMRT emplea computadoras para optimizar el plan de radiación. Se usan haces múltiples, los cuales son conformados con una colimación multilámina de patrones complejos. Esto nos permite aplicar al objetivo radioterapia altamente conformada, a la vez que minimizamos la dosis a los tejidos normales circundantes. La IMRT también permite demarcar zonas de dosis, para que las diferentes áreas puedan tratarse con las distintas dosis prescritas. 11 As I mentioned, IMRT uses multiple beams shaped in complex manners as shown by these radiographs. La IMRT usa haces múltiples de formas complejas, como vemos en estas radiografías. This is an example of a patient treated with IMRT for squamous cell anal cancer. The red structure represents the primary tumor which is being treated to a dose of 54 Gy as shown by the red line. An involved lymph node is shown by the blue structure which is being treated with a dose of 50 Gy as shown by the blue line. Other lymph node regions shown by the green --- shown in green are being treated with a dose of 45 Gy as shown by the green line. Note that the radiation dose lines are bending away from critical structures, such as the bowel, genitalia, and femoral heads. Thus, IMRT allows us to treat the target but spare normal tissues in a manner that cannot be always achieved using conventional treatment plans. Este es un ejemplo de un paciente tratado con IMRT por cáncer anal de células escamosas. La estructura roja representa el tumor primario que está siendo tratado con una dosis de 54 grays, rodeado por la línea roja. La estructura azul muestra un nódulo linfático afectado, tratado con una dosis de 50 grays, rodeado por la línea azul. Otras regiones de nódulos linfáticos, marcadas en verde, reciben dosis de 45 grays, indicadas por la línea verde. Observamos que las líneas de las dosis de radiación se alejan de las estructuras críticas, como el intestino, los genitales y las cabezas femorales. La IMRT nos permite tratar el objetivo pero evita los tejidos normales, lo que no siempre se puede lograr con los planes de tratamiento convencionales. 12 Another exciting innovation in the field of radiation therapy is proton therapy. Protons are charged particles with special physical properties that are different from that of photons, which is what we typically use in using our linear accelerators. In the figure, the x-axis shows the depth from the surface into the body of a patient, and the y-axis shows relative radiation dose. The green line shows dose distribution from a 15 megavoltage photon beam. As you can see, near the skin surface there is some sparing, but then the dose peaks and then falls gradually. So if you needed to treat a tumor, say at a depth of 20 cm, regions that are right behind it and right ahead of it would get similar doses of radiation. In contrast, a proton beam behaves very differently as shown by the red line. As you can see, there is a certain entrance dose, but then the dose rises up very rapidly and dose gets deposited within a short distance known as the Bragg peak. Beyond the Bragg peak, the dose falls off abruptly and there is minimal dose beyond the Bragg peak. This allows us to treat an organ while delivering minimal dose to surrounding normal structures. Otra interesante innovación en el campo de la radioterapia es la terapia de protones. Los protones son partículas cargadas con propiedades físicas especiales distintas de las de los fotones —que es lo que típicamente usamos con nuestros aceleradores lineales—. En la figura, el eje horizontal muestra la profundidad desde la superficie al interior del cuerpo del paciente, y el eje horizontal es la dosis de radiación relativa. La línea verde corresponde a la dosis de distribución de un haz de fotones de 15 megavoltios. Cerca de la superficie de la piel hay una dosis baja, que luego alcanza un pico y cae gradualmente. Si necesitamos tratar un tumor a 20 cm de profundidad, las regiones que se encuentran detrás y delante del tumor reciben dosis de radiación similares. En contraste, un haz de protones tiene un comportamiento diferente, indicado por la línea roja. Hay una dosis de entrada determinada, que se eleva rápidamente y se acumula a una corta distancia, denominada pico de Bragg. Pasado el pico de Bragg, la dosis cae abruptamente, hasta alcanzar una dosis mínima. Esto nos permite tratar un órgano aplicando dosis mínimas a las estructuras normales circundantes. 13 Most of the examples of radiation that we have talked about so far involve teletherapy or external beam radiation therapy. Another way of delivering radiation therapy is brachytherapy. Brachy means short distance. In brachytherapy, the radioactive material, radioisotopes, are placed within the body, either within a body cavity or within the tissues. The radiation dose decreases rapidly with distance from the radioactive material, and this allows us to treat the tumor to a high dose, but spare surrounding normal structures. The radiograph here shows an example of a prostate cancer patient treated with brachytherapy. The little gray specks within the prostate show individual radiation seeds that were placed into the prostate to treat this patient. La mayoría de los ejemplos de radiación que mencionamos usan teleterapia o radioterapia de haz externo. Otra forma de aplicar radioterapia es la braquiterapia, o terapia de corta distancia. En la braquiterapia, se coloca material radiactivo —los radioisótopos— dentro del cuerpo, en una cavidad corporal o dentro de los tejidos. La dosis de radiación decrece rápidamente al alejarse del material radiactivo, y esto nos permite tratar el tumor con una dosis alta, evitando las estructuras normales circundantes. Esta radiografía muestra un ejemplo de un paciente de cáncer de próstata tratado con braquiterapia. Las pequeñas marcas grises dentro de la próstata indican semillas radiactivas individuales que fueron colocadas dentro de la próstata para tratar al paciente. In the last section, we are going to discuss some clinical issues pertinent to radiation therapy. En la última sección discutiremos cuestiones clínicas relativas a la radioterapia. 14 Radiation therapy can have a variety of roles in the care of a cancer patient. Radiation therapy can be used for primary treatment in the definitive setting, such as for prostate cancer, lung cancer, head and neck cancer, cervical cancer, and anal canal cancer. And for many of these cancers, radiation is given concurrently with chemotherapy. Radiation therapy can be used for post-operative treatment for breast cancer and stomach cancer, for preoperative treatment of rectal and esophageal cancer. Radiation therapy is used for consolidation after chemotherapy for many lymphomas. And radiation can also be used for palliation of symptoms. La radioterapia puede tener una variedad de funciones en el cuidado de un paciente con cáncer. Puede usarse como tratamiento primario o definitivo, como en el cáncer de próstata, de pulmón, de cabeza y cuello, cervical, y del canal anal. En muchos de estos cánceres, se aplica junto con la quimioterapia. La radioterapia puede ser un tratamiento postoperatorio en el cáncer de mama y de estómago, y un tratamiento preoperatorio en el cáncer de recto y esófago. Se utiliza luego de la quimioterapia para consolidar muchos linfomas. También puede utilizarse para paliar síntomas. It is important to keep in mind that there are certain indications for urgent radiation therapy, and these patients need to be referred to a radiation oncologist on an emergent basis. Examples include spinal cord compression, brain metastasis with symptoms, SVC syndrome with progressive symptoms, uncontrolled bleeding, or peripheral nerve involvement with symptoms. Es importante tener en cuenta que existen ciertas indicaciones para la radioterapia urgente. Estos pacientes deben ser referidos de emergencia a un radiooncólogo. Por ejemplo, compresión de la médula espinal, metástasis cerebral con síntomas, síndrome de vena cava superior con síntomas progresivos, hemorragia no controlada y afectación sintomática de nervios periféricos. 15 Radiation can cause a variety of complications or side effects. These complications mainly occur locally in organs that are in the radiation field. Some complications can occur during treatment or within days or weeks while some complications can be long term and can appear after months or years. La radiación puede provocar una variedad de complicaciones o efectos secundarios, que ocurren sobre todo localmente en los órganos dentro del campo de radiación. Otras pueden ocurrir durante el tratamiento, o días o semanas más tarde. Las hay incluso a largo plazo que aparecen meses o años más tarde. Examples of complications include fatigue, skin toxicity such as erythema and desquamation. Radiation to the brain can lead to somnolence or cognitive loss. That to the head and neck area could potentially lead to mucositis and xerostomia. Radiation to the lung can cause pneumonitis; to the upper GI can lead to nausea and esophagitis; and to the lower GI can lead to diarrhea and proctitis. Radiation therapy to the genitourinary system can cause cystitis, urethritis or sexual dysfunction. Radiation can also cause myelosuppression. Two of the most important long-term side effects of radiation include cardiovascular toxicity and second malignancies. Entre las complicaciones podemos citar fatiga y toxicidad cutánea, como eritema y descamación. La radiación cerebral puede causar somnolencia o pérdida cognitiva. La radiación aplicada a la cabeza y al cuello genera mucositis y xerostomía. En los pulmones, puede causar neumonitis; en el tracto gastrointestinal superior, náuseas y esofagitis; y en el tracto gastrointestinal inferior, diarrea y proctitis. En el sistema genitourinario produce cistitis, uretritis o disfunción sexual, y también mielosupresión. Dos de los efectos secundarios a largo plazo más importantes de la radiación son la toxicidad cardiovascular y los tumores malignos secundarios. 16 What is the role of a radiation oncologist? A radiation oncologist evaluates whether a particular patient is appropriate for radiation. And in doing so, the radiation oncologist functions as an integral part of the multidisciplinary oncology team. Next, the radiation oncologist plans and delivers radiation therapy. This is a team effort and the radiation oncologist is aided by physicists, dosimetrists, and radiation therapists. Radiation oncologists help treat symptoms and side effects of radiation and also monitors these patients in the long term for relapses and long-term toxicity. Finally, the radiation oncologist performs specialized procedures, such as brachytherapy and intraoperative radiation therapy. ¿Cuál es la función de un radiooncólogo? Evaluar si un paciente determinado es un candidato apto para la radiación. Al hacerlo, el radiooncólogo se desempeña como una parte fundamental del equipo de oncología multidisciplinario. Luego, debe planificar y aplicar la radioterapia. Esta es una tarea de equipo, en la que es asistido por físicos, dosimetristas y radioterapeutas. Los radiooncólogos ayudan a tratar los síntomas y los efectos secundarios de la radiación. También controlan a estos pacientes en cuanto a recaídas y toxicidad a largo plazo. Por último, el radiooncólogo realiza procedimientos especializados, como braquiterapia y radioterapia intraoperatoria. In conclusion, we have discussed today that radiation has an --- is an important treatment modality for the management of cancer. The treatment planning process includes simulation, contouring targets, and designing beam arrangements. Specialized radiation techniques include Intensity Modulated Radiation Therapy, Proton Therapy, and Brachytherapy. We have also discussed some clinical issues relevant to radiation therapy. Thank you for your attention. Hemos explicado que la radiación es una modalidad de tratamiento importante para tratar el cáncer. Su proceso de planificación incluye simulación, delineación de objetivos y diseño de distribución de haces. Las técnicas de radiación especializada son radioterapia de intensidad modulada, terapia de protones y braquiterapia. También describimos ciertas cuestiones clínicas relevantes para la radioterapia. Gracias por su atención. 17