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Breast Cancer Survivorship: Second Primary
Supervivencia al cáncer de mama: Segundos
Cancers
cánceres primarios
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Professional Oncology Education
Educación Oncológica Profesional
Breast Cancer Survivorship: Second Primary
Supervivencia al cáncer de mama: Segundos
Cancers
cánceres primarios
Time: 16:43
Duración: 16:43
Therese B. Bevers, M.D.
Dra. Therese B. Bevers
Professor
Profesora,
Clinical Cancer Prevention Center
Centro de Prevención Clínica del Cáncer
Medical Director, Cancer Prevention Center
Directora Médica, Centro de Prevención del Cáncer
The University of Texas MD Anderson Cancer
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Center
Texas
Hello. I’m Dr. Terry Bevers, Professor of Clinical Hola, soy la Dra. Terry Bevers, Profesora de
Cancer Prevention and Medical Director of the Cancer Prevención Clínica del Cáncer y directora médica del
Prevention Center at The University of Texas MD Centro de Prevención del Cáncer del MD Anderson
Anderson Cancer Center. Today, I’m gonna talk to Cancer Center de la Universidad de Texas. Hoy
you about Breast Cancer Survivorship: Second hablaré de la supervivencia al cáncer de mama y los
Primary Cancers.
segundos cánceres primarios.
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The objectives of this lecture are to identify those risks Los objetivos de esta disertación son identificar los
for second primary cancers in breast cancer survivors riesgos de los segundos cánceres primarios en las
and outline the mechanisms related to their sobrevivientes de cáncer de mama, y describir sus
development. We will then discuss risk reduction and mecanismos de desarrollo. Luego analizaremos
screening strategies for these second primary estrategias para reducir los riesgos y detectar
cancers.
segundos cánceres primarios.
It’s helpful to start out with a definition of second Comencemos por definir los segundos cánceres
primary cancers, which are actually a new primary primarios. Son en realidad un nuevo cáncer primario en
cancer developing in a person with a history of cancer. una persona con antecedentes de cáncer. Es un
It is a neoplasm that arises in a tissue that is actually neoplasma que se origina en un tejido diferente al del
distinct from the first primary and develops primer cáncer, y que se desarrolla con posterioridad al
subsequent to the initial cancer by some defined time cáncer inicial. El programa SEER lo define como un
period. The definition used by SEER is that cancer cáncer que se diagnostica más de dos meses después
that is diagnosed greater than two months from the del primario inicial.
initial primary.
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You may be surprised to find out that excluding nonmelanoma skin cancers, second primary cancers are
actually the fifth most commonly occurring type of
cancer amongst Americans.
Es sorprendente descubrir que los segundos cánceres
primarios son el quinto tipo de cáncer más común entre
estadounidenses, si excluimos los cánceres de piel
distintos del melanoma.
Since the 1980s, we have seen that while the Desde la década de 1980, la incidencia del cáncer de
incidence of breast cancer has been increasing, mama ha ido en aumento pero su mortalidad ha
mortality is actually decreasing. This is due to early disminuido. Esto se debe a la detección temprana y a
detection and improved treatments. As a result, more mejores tratamientos. En consecuencia, más mujeres
women are surviving their breast cancers. In addition sobreviven al cáncer de mama. Además del riesgo de
to the risk of recurrence of their breast cancer and late recurrencia del cáncer de mama y los efectos tardíos
effects from their treatment, these women are at de su tratamiento, estas mujeres tienen un mayor
increased risk of second primary cancers.
riesgo de sufrir segundos cánceres primarios.
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If we look at this graph here, we see that there are a Esta gráfica indica que hay varios segundos cánceres
number of second primary cancers that can occur in primarios que pueden ocurrir en las sobrevivientes de
breast cancer survivors.
The most frequently cáncer de mama. El más frecuente en la mujer es el
occurring are female breast cancers. But a number of cáncer de mama, pero también se ven otros tipos de
other cancers such as ovary, uterine, and colon can cáncer como el de ovario, útero y colon. Todo segundo
be seen such that all second cancers are actually a cáncer es un problema importante en las
sobrevivientes de cáncer de mama.
significant problem in breast cancer survivors.
When we talk about second primary breast cancers, Cuando hablamos de segundos cánceres de mama
it’s important to realize that based upon our definition primarios, es importante advertir que, según nuestra
it is technically not a second primary breast cancer. definición, no es técnicamente un segundo cáncer de
Forty percent of all new cancers in breast cancer mama primario. El 40% de todos los nuevos casos de
survivors are a second primary breast cancer. And cáncer en sobrevivientes de cáncer de mama son un
they occur primarily in the contralateral breast. Risk segundo cáncer de mama primario, y este se presenta
factors include younger age of diagnosis, which is principalmente en la mama contralateral. Los factores
largely due to genetic predisposition, but is also black de riesgo son edad temprana al diagnóstico, en gran
race. Risks are significantly decreased since the parte debido a la predisposición genética, pero también
advent of adjuvant hormonal therapy which includes la raza negra. Los riesgos se redujeron con la terapia
tamoxifen and now aromatase inhibitors.
hormonal adyuvante, que incluye el tamoxifeno y ahora
los inhibidores de la aromatasa.
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If we look at this table of the observed-to-expected Esta tabla indica la proporción observada a esperada
ratio of subsequent primary cancers after cancer of de cánceres primarios posteriores al cáncer de la
the breast, we see whether it is subsequent cancers mama; ya sean cánceres posteriores que incluyan
that includes both second primary breast cancers and tanto segundos cánceres primarios de mama como
others, or just subsequent cancers and exclude otros tipos, o cánceres posteriores que excluyan el
female breast cancer, that the risk is greatest in cáncer de mama en la mujer, el riesgo es mayor en las
younger women, those being diagnosed with their mujeres más jóvenes, las que son diagnosticadas con
primary breast cancer under the age of 40. As cáncer de mama primario con menos de 40 años. Esto
previously noted, this is commonly related to the fact suele relacionarse con una mayor probabilidad de
that these women are more likely to have a genetic tener una mutación genética.
mutation.
There have been three carcinogenic pathways that Se han identificado tres vías cancerígenas como
have been identified as mechanisms for the mecanismos para el desarrollo de segundos cánceres
development of second primary breast --- second primarios en cualquier sobreviviente, que describiré
primary cancers in any survivor. And we will look at específicamente con respecto a segundos cánceres
these specifically in regards to second primary primarios en sobrevivientes de cáncer de mama. Ellas
cancers for breast cancer survivors. These are son los factores comunes de estilo de vida o
common lifestyle or environmental factors, common ambientales; las vías genéticas comunes; y los efectos
genetic pathways, and then the iatrogenic effects of iatrogénicos del tratamiento.
treatment.
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So common lifestyle or environmental factors, one of Entre los factores comunes de estilo de vida o
the most striking is obesity. It is a well-known and ambientales, la obesidad es el más llamativo. Es un
established risk factor for breast cancer. But it also factor de riesgo conocido y establecido para el cáncer
increases the risk of other cancers.
de mama. También aumenta el riesgo de otros tipos de
cáncer.
Some other cancers that we see related to obesity are Estos son el de colon, endometrio y esófago, todos los
colon, endometrium, and esophagus all of which are cuales se incrementan en las sobrevivientes de cáncer
increased in breast cancer survivors.
de mama.
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Genetics is clearly a variable to be considered in a
breast cancer survivor, especially those diagnosed at
an early age. A woman’s lifetime risk of developing
breast cancer and other cancers is greatly increased,
if she develops a harmful mutation to BRCA1 or
BRCA2. We can see that in addition to breast cancer,
there is cancer of the ovary associated with both of
these mutations as well as cancer of the pancreas.
But other cancers can be specific to these two
mutations. Additionally, male breast cancer survivors
are at increased risk of prostate cancer. And again,
this often is due to a common genetic pathway.
La genética es una variable a considerar en una
sobreviviente de cáncer de mama, especialmente si se
la diagnosticó a una edad temprana. El riesgo de por
vida de desarrollar cáncer de mama y otros tipos de
cáncer es mucho mayor si una mujer presenta una
mutación perjudicial en el gen BRCA1 o 2. Podemos
ver que, además de cáncer de mama, el cáncer de
ovario y el de páncreas también se asocian con estas
dos mutaciones, pero otros tipos de cáncer pueden ser
específicos para ellas. Además, los hombres
sobrevivientes de cáncer de mama tienen un riesgo
mayor de cáncer de próstata, lo cual también se debe
a la vía genética común.
There are other genetic predispositions or syndromes Existen otras predisposiciones genéticas o síndromes
that can be related to breast cancer. The first is the que pueden relacionarse con el cáncer de mama. El
Li-Fraumeni syndrome which is related to the p53 primero es el síndrome de Li-Fraumeni, que está
tumor suppressor gene. And this increases the risk relacionado con el gen de supresión tumoral p53.
not only of premenopausal breast cancer often Aumenta el riesgo no solo de cáncer de mama
developing in the 20s, but also to sarcoma, brain premenopáusico que suele desarrollarse a los
cancer, leukemias, and adrenocortical cancers. veintitantos años, sino también de sarcoma, cáncer
Cowden’s syndrome is a rare disorder characterized cerebral, leucemia y cánceres suprarrenales. El
by multiple non-cancerous tumor-like growths called síndrome de Cowden es una enfermedad rara
hamartomas. And it has an increased risk of caracterizada por múltiples crecimientos tumorales no
developing thyroid and uterine cancer in addition to cancerosos, llamados hamartomas. Tiene un riesgo
breast cancer.
aumentado de desarrollar cáncer de tiroides y uterino,
además de cáncer de mama.
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The risk of ovarian cancer increases with the younger El riesgo de cáncer de ovario aumenta si el diagnóstico
age of diag --- at initial breast cancer diagnosis. As inicial de cáncer de mama ocurre a una edad
we can see in this table, the risk is almost four-fold temprana. Como vemos en esta tabla, el riesgo es casi
increase for women who are diagnosed under the age cuatro veces mayor en mujeres diagnosticadas con
of 40. And women who are diagnosed over the age of menos de 40 años. Las mujeres que son
70 actually have no increased risk of ovarian cancer diagnosticadas con más de 70 años no tienen un
compared to the general population. Again, this risk is riesgo de cáncer de ovario mayor que el de la
commonly related to a genetic predisposition, thus the población general. Este riesgo se relaciona
link to the young age of diagnosis. But to a lower --- comúnmente con una predisposición genética; de allí el
lesser extent, it may relate to some of the endocrine vínculo con la edad al diagnóstico. En menor medida,
factors that are common between the two, for puede relacionarse con algunos de los factores
example, nulliparity.
endócrinos que son comunes entre los dos, por
ejemplo, la nuliparidad.
Other genetic-based second primary cancers include Otros segundos cánceres primarios que dependen de
melanoma which is seen in BRCA mutation carriers. la genética son el melanoma, que ocurre en portadoras
But it may have a possible hormonal mechanism. de una mutación BRCA, pero puede tener un
Stomach cancer has also been linked to a BRCA mecanismo hormonal. El cáncer de estómago también
mutation --- BRCA2 mutation.
se ha relacionado con la mutación BRCA2.
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Thyroid cancer has been seen to be increased in Según lo observado, el cáncer de tiroides aumenta en
breast cancer survivors. The mechanism at this time las sobrevivientes de cáncer de mama. En este
is largely unknown. It may relate to Cowden’s momento, el mecanismo es en gran parte desconocido.
syndrome. However, this is really a fairly rare genetic Puede relacionarse con el síndrome de Cowden. Sin
syndrome. We do note that the risks are actually embargo, este es un síndrome genético poco
similar between radiated and non-radiated women. In frecuente. Sí advertimos que los riesgos son similares
other words, a woman’s radiation therapy for her entre las mujeres irradiadas y las que no lo son. En
breast cancer does not appear to increase her risk of otras palabras, a diferencia de otros cánceres, la
thyroid cancer as is seen with some other cancers. radioterapia de cáncer de mama no parece aumentar
el riesgo de cáncer de tiroides.
Now, if we look at the iatrogenic effects of treatment, En cuanto a los efectos iatrogénicos de tratamiento,
we see that all three of chemotherapy, radiation comprobamos que tanto la quimioterapia, como la
therapy, and hormonal therapy can produce second radioterapia y la terapia hormonal pueden producir
segundos cánceres primarios.
primary cancers.
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The most common cancer linked to chemotherapy is
leukemia; the most common one being acute nonlymphocytic leukemia. It is related to alkylating
agents. And the risk is greater with a higher dose of
these alkylating agents. Radiotherapy may, in fact,
compound this risk that is related to chemotherapy.
El cáncer más común relacionado con la quimioterapia
es la leucemia; la más frecuente es la no linfocítica. Se
relaciona con los agentes alquilantes, y el riesgo
aumenta si la dosis de estos agentes es mayor. La
radioterapia puede agravar el riesgo relacionado con la
quimioterapia.
Radiation risk for second primary cancers increases El riesgo para los segundos cánceres primarios
with the radiation dose and increases from time of aumenta con la dosis y el tiempo desde la radiación.
radiation. Commonly, these cancers will not be seen Comúnmente, estos cánceres no se manifiestan sino
until about eight to ten years after the radiation hasta ocho a diez años después exponerse a la
exposure. Common radiation-related second primary radiación. Los más comunes en las sobrevivientes de
cancers for breast cancer survivors are lung cancers, cáncer de mama son los cánceres de pulmón y de
esophageal cancers, and sarcomas.
esófago, y los sarcomas.
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Not surprisingly, lung and esophageal cancers are No sorprende que los cánceres de pulmón y de
increased because they are directly in the radiation esófago aumenten; en muchas pacientes con cáncer
field for many breast cancer patients who receive de mama que reciben radioterapia, estos órganos
radiation therapy. We do note that it is primarily están en el campo irradiado. Ocurren principalmente
occurring in post-mastectomy radiation in those por la radiación posmastectomía, ya que estas
receiving high --- because they receive higher doses pacientes reciben dosis más altas en los órganos
of radiation to the thoracic organs. We don’t actually torácicos. No comprobamos un mayor riesgo de cáncer
see an increased risk of lung cancer in women who de pulmón en mujeres tratadas con radioterapia
are treated with radiation therapy after lumpectomy. después de una nodulectomía. El riesgo es mayor, por
The risk is of course greater for the ipsilateral lung supuesto, para el pulmón ipsilateral, donde la dosis de
where the radiation dose is the highest. And the risk radiación es más alta. Empeora al fumar, lo cual ofrece
is actually compounded by smoking which provides an una oportunidad para la intervención. El riesgo de
opportunity for intervention. The esophageal cancer cáncer de esófago es mayor en las secciones superior
risk is greatest in the upper and middle sections, again y media, donde la dosis de radiación es más alta.
where the radiation dose is the highest.
Sarcomas are also seen occurring in the radiation Los sarcomas también aparecen en el campo
field, the most common one being angiosarcoma. But irradiado, siendo el más común el angiosarcoma,
we also see osteosarcoma, fibrosarcoma, and soft aunque vemos osteosarcomas, fibrosarcomas y
tissue sarcomas. Lymphangiosarcomas of the upper sarcomas de tejidos blandos. Los linfangiosarcomas de
extremity are rare and may be more related to chronic la extremidad superior son poco comunes, y pueden
lymphedema due to an axillary lymph node dissection relacionarse más con linfedema crónico por disección
than to radiation exposure. As we mentioned, risk de ganglios linfáticos axilares que con la exposición a
factors for sarcomas as a second primary cancer la radiación. Como dije, los factores de riesgo para los
include radiation therapy. But we also need to keep in sarcomas como segundo cáncer primario incluyen la
mind that there could be a genetic component, as Li- radioterapia, pero también puede haber un
Fraumeni syndrome individuals not only are at componente genético. Los pacientes con síndrome de
increased risk of breast cancer but also at increased Li-Fraumeni tienen un mayor riesgo de cáncer de
mama y sarcomas.
risk of sarcomas.
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Uterine cancer is increased in women who have had a El cáncer de útero se ve aumentado en las mujeres
previous history of breast cancer. The risk is con antecedentes de cáncer de mama. El riesgo se
increased by about 35% and is actually highest in incrementa en un 35%, y es más alto en mujeres
older women. The risk may be related to tamoxifen mayores. Puede estar relacionado con el tratamiento
therapy which is --- increases the risk of uterine con tamoxifeno, que aumenta el riesgo de cáncer de
cancer two- to three-fold, but it may be related to other útero de dos a tres veces, pero también con otros
common risk factors such as low parity, obesity, or factores comunes como baja parición, obesidad o uso
prior hormone therapy use.
previo de terapia hormonal.
To manage the lifestyle risk for the development of Para manejar el riesgo de estilo de vida respecto a
secondary primary cancers, the first step is to help our segundos cánceres primarios, el primer paso es ayudar
patients control obesity through energy balance. That a nuestras pacientes a controlar la obesidad por medio
means the calories in needs to match the calories out. del equilibrio de energía. Eso significa que las calorías
It’s a diet and exercise balance. We attempt to que ingresan al cuerpo deben equipararse con las que
maintain the body mass index or BMI between 18 and salen. Es un equilibrio de dieta y ejercicio. Procuramos
25. So it’s important to identify our patients who have mantener el índice de masa corporal entre 18 y 25. Es
a body mass index greater than 25, offer them importante identificar a las pacientes con un IMC
resources and support for weight reduction, and offer mayor que 25 y ofrecerles recursos y apoyo para bajar
them an exercise prescription. Reducing their weight de peso, y un plan de ejercicios. Bajar de peso no solo
will reduce not only second primary cancers, but the reducirá el riesgo de segundos cánceres primarios,
risk of recurrence of the initial breast cancer.
sino también el de recurrencia del cáncer de mama
inicial.
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In managing genetic risk for second primary cancers, Al manejar el riesgo genético de contraer segundos
it’s important to identify those who have a personal or cánceres primarios, es importante identificar a las
family history that is suggestive of a genetic pacientes cuya historia familiar sugiera una
predisposition. These individuals should be referred predisposición genética, quienes deben ser referidas
for genetic counseling. Some factors that we look at para asesoramiento genético. Algunos factores que
include: a personal history of breast cancer that was evaluamos son los antecedentes personales de cáncer
diagnosed early age, typically under the age of 50, if de mama diagnosticado a edad temprana, por lo
they had bilateral breast cancer at diagnosis, or, men general antes de los 50 años; si tuvieron cáncer de
who are diagnosed with breast cancer is actually a mama bilateral al diagnóstico; una importante señal de
significant red flag. We look to see if there is a family advertencia es un pariente varón diagnosticado con
history of a relative who has actually undergone cáncer de mama. Comprobamos si hay antecedentes
genetic testing and has been identified as having a de un familiar que se haya sometido a pruebas
genetic predisposition syndrome.
genéticas y haya sido identificado con un síndrome de
predisposición genética.
Other variables include the personal history of breast Otras variables incluyen historia personal de cáncer de
cancer diagnosed at any age and one or more of the mama diagnosticado a cualquier edad, y una o más de
following variables, such as: early onset breast cancer las siguientes variables: aparición temprana de cáncer
in a family member, having two or more relatives with de mama en un familiar, dos o más familiares con
breast cancer at any age, family history of male breast cáncer de mama a cualquier edad, antecedentes
cancer, personal or family history of ovarian cancer, or familiares de cáncer de mama masculino,
family history of pancreatic cancer. These would all antecedentes personales o familiares de cáncer de
be related to a possible genetic predisposition for a ovario, o antecedentes familiares de cáncer de
BRCA1 or BRCA2 mutation. The last three, the last -- páncreas. Todo esto puede estar relacionado con una
- the next two bullets actually identify individuals that posible predisposición genética para la mutación
would be at increased risk for Li-Fraumeni syndrome, BRCA1 o 2. Las dos viñetas siguientes identifican a las
such as those with a family history of sarcoma, personas con mayor riesgo de síndrome Li-Fraumeni,
adrenocortical cancer, brain tumors, or leukemia or for como aquellas con una historia familiar de sarcoma,
Cowden’s syndrome, if they have a personal family --- cáncer de la corteza suprarrenal, tumores cerebrales o
personal or family history of follicular thyroid cancer, leucemia; o, para el síndrome de Cowden, si tienen
endometrial cancer, or dermatologic manifestations of antecedentes personales o familiares de cáncer
Cowden’s syndrome. Individuals of Ashkenazi Jewish folicular de tiroides, cáncer de endometrio o
ancestry are also at increased risk for BRCA manifestaciones cutáneas del síndrome de Cowden.
mutations.
Las personas de ascendencia judía asquenazí también
tienen mayor riesgo de mutaciones BRCA.
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Individuals who are identified as having a genetic Las personas en quienes se identifica una mutación
mutation should be counseled on risk reduction genética deben ser asesoradas sobre estrategias de
strategies.
They can be counseled regarding reducción de riesgos. Pueden ser asesoradas sobre
prophylactic mastectomy to present --- [speaker mastectomía profiláctica, para prevenir un segundo
intended to say “prevent”] --- a second primary breast cáncer de mama primario. La mastectomía profiláctica
cancer. Prophylactic mastectomy can lower the risk of puede reducir el riesgo de desarrollar un cáncer de
developing a breast cancer by as much as 90%. They mama hasta en un 90%. También se las pueda
can also be counseled about bilateral salpingo- asesorar sobre la salpingo-ooforectomía bilateral, que
oophorectomy, which not only lowers the risk of reduce a la mitad el riesgo no solo de cáncer de ovario,
ovarian cancer significantly, but also lowers the risk of sino también de cáncer de mama. En las mujeres que
breast cancer by one-half. For women not electing to eligen no someterse a una mastectomía profiláctica
undergo prophylactic mastectomy or bilateral bilateral o a una salpingo-ooforectomía, es posible
salpingo-oophorectomy, aggressive surveillance can realizar una vigilancia intensa. Podemos realizar la
be done. We can perform CA-125 and transvaginal prueba de CA-125 y una ecografía transvaginal cada
ultrasound every six months until they are through seis meses hasta que dejen de procrear, y luego
child-bearing at which time we would want to consider podríamos considerar una salpingo-ooforectomía
performing the BSO. Additional screening for second bilateral. Otro estudio de detección de segundos
primary breast cancers can be performed with annual cánceres de mama primarios es la resonancia
breast MRI.
magnética de mamas anual.
In managing radiotherapy risk of second primary Para manejar el riesgo de la radioterapia para los
cancers, one way is to limit the toxicity by minimizing segundos cánceres primarios, es posible limitar la
the radiation exposure. We now have improved toxicidad minimizando la exposición a la radiación.
techniques for whole breast radiation such as Ahora tenemos mejores técnicas para la irradiación de
hypofractionation or IMRT, intensity-modulated toda la mama, como el hipofraccionamiento o la
radiation therapy. We can also radiate smaller radioterapia de intensidad modulada. También
portions of the breast and for shorter periods of time podemos irradiar partes más pequeñas de la mama y
as an accelerated partial breast irradiation. At this por períodos más cortos, como una irradiación
time, we’re not clear on how these new approaches mamaria parcial y acelerada. No tenemos claro cómo
will modulate SPC risk. But clearly, it provides an estos nuevos enfoques modularán el riesgo del
opportunity by lowering the dose and radiating smaller segundo cáncer primario, pero proporcionan una
portions of the breast. As previously mentioned, oportunidad reduciendo la dosis e irradiando partes
smoking is --- has a carcinogenic effect on radiation --- más pequeñas de la mama. Como ya se mencionó, el
radiotherapy. For this reason this provides us an tabaquismo tiene un efecto cancerígeno en la
opportunity to target our smokers who are undergoing radioterapia. Esto nos brinda la oportunidad de
radiation therapy and encouraging them to quit. dirigirnos a nuestras pacientes fumadoras que están
Offering assistance through tobacco cessation recibiendo radioterapia, para instarlas a que dejen de
strategies is critical.
fumar. Es fundamental ofrecer asistencia mediante
estrategias para dejar de fumar.
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Now while we have talked about a number of second Si bien hemos hablado de varios segundos cánceres
primary cancers related to the carcinogenic pathways, primarios relacionados con las vías cancerígenas, es
it’s important to realize that many women will develop importante advertir que muchas mujeres desarrollarán
a second primary cancer simply due to the fact that un segundo cáncer primario simplemente porque están
they are getting older. For example, as a woman envejeciendo. Por ejemplo, a medida que una mujer
increases unrelated to her risk of breast cancer, she is envejece, tiene un mayor riesgo de cáncer colorrectal,
at increased risk of colorectal cancer. For this reason lo cual no se relaciona con su riesgo de cáncer de
we encourage women to follow the current screening mama. Por esta razón, las instamos a seguir las
recomendaciones de exámenes de detección actuales.
recommendations.
In summary, breast cancer survivors are at increased En resumen, las sobrevivientes de cáncer de mama
risk of second primary cancers. We can manage the tienen un mayor riesgo de segundo cáncer primario,
risk of these second primary cancers by identifying Podemos manejar esta situación identificando esos
those risks, modifying those risks, and implementing riesgos, modificándolos e implementando exámenes
appropriate screening to identify SPCs early. I thank de detección adecuados para identificar los
you for your time and attention. We welcome segundos cánceres primarios tempranamente.
feedback on this lecture series. Thank you.
Gracias por su tiempo y atención. Agradeceremos
sus comentarios sobre esta disertación. Gracias.
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