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DOG SURRENDER QUESTIONNAIRE
Cuestionario para entregar un perro
Please complete the information below to help us find a new home for your dog.
Thank you.
820 Beacon Lake Drive
Raleigh, NC 27610
Favor de llenar la siguiente información para ayudarnos a encontrar un nuevo hogar
para su perro. Gracias
(919) 212-7387
wakegov.com/pets
Dog’s Name/Nombre del Perro________________ Dog’s Age/Edad del Perro______
Breed/Raza: ___________ Sex/sexo:  Male/Macho  Female/Hembra
Spayed/Neutered Esterilizado/operado:  Yes/Sí  No/No  Unknown/No sé
How long have you had this dog? ¿Cuánto tiempo ha tenido usted este perro?____________
Microchipped/¿Tiene un chip?  Yes/Sí  No/No Company/Compañía del chip:______________________
Where did the dog originally come from? ¿Cómo consiguió Ud. este perro inicialmente?
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Why are you surrendering this dog? ¿Por qué está entregando este perro?
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What would you need to keep this dog? ¿Qué necesitaría para poder quedarse con este perro?
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Has this dog acted sick or behaved in an unusual manner in the last 10 days?  Yes
 No
¿En los últimos 10 días, este perro ha estado enfermo o actuando de una manera rara?  Sí
Has this dog EVER bitten a person? ¿Este perro ha mordido a alguna persona?
 Yes/Sí
 No
 No/No
Has this animal been bitten, had any wounds or injuries, or been exposed to any wild animal, living or dead, in
the past year? ¿En el último año este perro ha sido mordido, lesionado o expuesto a algún animal salvaje, sea
vivo o muerto?
 Yes/Sí
 No/No
 Unknown/No sé
Can you provide proof of current rabies vaccination? ¿Tiene al día el comprobante de vacunación contra la rabia
de su perro?
 Yes/Sí  No/No
This dog visited the vet about ________ months ago
Llevó este perro al veterinario hace ________ meses
 Never
 I don’t remember or unknown
 Nunca
 No sé
Vet’s name and location/Nombre y dirección del veterinario: ___________________________________
Does this dog need to be muzzled or sedated at the vet? ¿Hay que ponerle un bozal o calmantes a este perro
cuando lo revisa el veterinario?
 Yes/Sí
 No/No
Does this dog have any allergies, health problems or injuries? ¿Este perro tiene alguna alergia, problema de
salud, o herida?
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Is this dog on any medications? ¿Este perro está tomando algún medicamento?
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Good with kids under 6 years old? ¿Se porta bien con niños menores de 6 años?
 Yes/Sí  No  Unknown/No sé
Appropriate for older children (7yr-teenage)? ¿Estaría bien para niños mayores de 7 años?
 Yes/Sí  No/No  Unknown/No sé
Good with dogs? ¿Se lleva bien con otros perros?
 Yes/Sí
 No/No
 Unknown/No sé
Good with cats? ¿Se lleva bien con los gatos?
 Yes/Sí
 No/No
 Unknown/No sé
Good with livestock? ¿Se lleva bien con el ganado?
 Yes/Sí
 No/No
 Unknown/No sé
Is fearful of/Tiene miedo de:
Men/Hombres
Women/Mujeres
Children/Niños
What does this dog dislike or fear? (example; thunder storms)
¿Hay algo que no le gusta a este perro o que le da miedo (por ejemplo: tormentas)?
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This dog is/has (please check all that apply):
¿Está entrenado su perro para no hacer sus necesidades dentro de la casa? (marque todos los que
corresponden):
 House trained/Está entrenado  Paper trained/ Entrenado a usar papel
 Crate trained/Entrendado de jaula  Occasional accidents/Tiene accidentes de vez en cuando
 Not house/paper trained/No está entrenado
Commands and skills this dog knows (please check all that apply)
¿Cuáles de los siguientes comandos o destrezas este perro sabe? (marque todos los que corresponden)
 Sit/Siéntate  Stay/Quédate
 Wait/Espera
 Down/Bájate
 Heel /Quédate a mi lado
 Walks on leash/Camina bien en correa
 Come/Ven aquí
 Drop it/ Suéltalo
 Speak/Habla
 Other/ Otro_________________________________________________________________________
How would you describe this dog? (please check all that apply)
¿Cómo describiría este perro? Marque todos los que corresponden
 Very active/Muy activo  Couch potato/Dormilón  Barks a lot/Ladra mucho  Quiet/Callado
 Playful/Juguetón  Friendly/Amistoso  Shy/Tímido
 Digger/Excavador
 Fence jumper/Brinca cercas (fence height: ___ feet) (altura de la cerca ____pies)
 Wary of visitors/Precavido de los visitantes  Protective/Protector  Affectionate/Cariñoso
Fearful/Miedoso  Independent/Independiente  A clown/Payaso
 Used for hunting/Se ha usado para la cazaría  Separation anxiety/Ansiedad al separarse
 Door dasher/Escapista (le gusta escaparse cuando se abre la puerta)
Anything else? ¿Algo más?
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This dog likes to (please check all that apply) Este perro le gusta (marque todos los que corresponden)
 Play with dogs/Jugar con otros perros  Play with kids/Jugar con niños
 Play fetch/Traer la pelota
 Frisbee  Chase small animals/Perseguir animales chiquitos
 Chase cars/Perseguir carros  Go on walks/Salir a pasear
 Swim/Nadar
 Run with someone/Correr con alguien  Ride in car/Pasear en el carro
 Chew things/Masticar las cosas
 Dig/Excavar
 Cuddle/Acurrucarse
 Hang out with people/Estar con gente
 Watch TV/Ver la tele
 Other/Otro ___________________________________________
This dog mostly lives/Más que nada este perro vive:
 Outside the house/Afuera de la casa
 Inside the house/Adentro de la casa
 Both inside and outside/Adentro y afuera
This dog usually sleeps/Más que nada este perro duerme:
 Outside the house/Afuera de la casa
 Inside the house/Adentro de la casa
 Both inside and outside/Adentro y afuera
Where was this dog kept when no one was at home? ¿Dónde dejaba este perro cuando no había nadie en casa?
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What brand of dog food has this dog been eating? ¿Cuáles alimentos ha estado comiendo este perro?
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Tell us some positive things about your dog that will help us find a new home for it:
Cuéntenos algunas cosas positivas acerca de este perro que nos podría ayudar a encontrarle un nuevo hogar:
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Is there anything else a future owner should know about this dog? (example: food preference, toys, treats)
¿Hay algo más que debe saber el futuro dueño acerca de este perro? (por ejemplo: preferencia de comida,
juguetes, cosas particulares que le gustan)
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