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Abordaje y manejo de la paciente con falla cardíaca y embarazo Ana G. Múnera Echeverri Medicina Interna-Cardiología U.P.B Ecocardiografía – CES Presidente Comité de la Mujer Sociedad Colombiana de Cardiología Servicio Cardiologia no Invasiva Hospital General de Medellín Alteraciones Ecocardiográficas Introducción • Enfermedad Cardiovascular 0.5-4% embarazos • Cardiomiopatía es causa 11% muertes maternas. • Síntomas del embarazo. Cambios del Embarazo • • • • Reducción resistencia vascular sistémica. Aumento gasto cardíaco Activación eje Renina-Angiotensina-Aldosterona. Relajación vascular: Estrógenos, progesterona, relaxina. • Remodelamiento cardíaco. Angiogénesis • Riesgo trombosis • Reprograma el metabolismo. European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097 Caso clínico Paciente de 34 años, secundigestante. 33 semanas de gestación. Ingresa con disnea, edemas. Clase funcional II-III. No historia personal ni familiar de falla cardíaca. Normotensa. Taquicárdica. Impulso apical desviado a la izquierda. Escasos crépitos bibasales. Edema de m. Inferiores. Cuál es la causa de la falla cardíaca? Caso Clínico • • • • Electrocardiograma Rx. Tórax (<0.01 mGy) Pro BNP Ecocardiografía: Fracción Eyección 10% Diámetro diastólico 68 mm Acortamiento 12% PSP 50 mmHg La paciente sufre una cardiopatía dilatada idiopática o Cardiomiopatía periparto? U otra forma de falla cardíaca inducida por el embarazo? Causas Falla Cardíaca • Enfermedad Valvular, congénita, isquémica. • Complicaciones hipertensivas del Embarazo. • Formas genéticas Cardiomiopatía. • Falla cardíaca desencadenada por patógenos. • Cardiomiopatía periparto European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097 Cardiomiopatía Periparto Asociación de Falla Cardíaca de la ESC 2010 • Cardiomiopatía idiopática. No familiar. No genética • Falla cardíaca sedundaria a disfunción ventricular izquierda. • Final del embarazo o meses luego parto. • No se identifica causa de falla cardíaca. • Diagnóstico de exclusión. • Fracción de expulsión menor 45% F. EXPULSION < 45% ACORTAMIENTO < 30% DFD > 2.7 cm/m2 European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778 Momento Diagnóstico Cardiomiopatía Periparto J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70 Fisiopatología • • • • • • • Inflamación Infecciones virales. Respuesta inmune. Apoptosis e inflamación Suceptibilidad Genética Parte de la Cardiomiopatía Dilatada Factores ambientales. Cleveland Clinic Journal 2009. Vol.76. N.5. 289-296 Heart 2010;96:1352e1357 PROLACTINA, CATEPSINA D, 16 kda prolactina European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097 Heart 2010;96:1352e1357 Cómo se podría estimar el riesgo cardiovascular de eventos en una mujer embarazada? Predictores de riesgo materno para complicaciones cardíacas. ESTUDIO CARPREG Episodio cardíaco previo . Clase funcional basal de la NYHA > II o cianosis. Obstrucción del corazón izquierdo. Función sistólica ventricular Izquierda reducida. (fracción de eyección < 40%) 0:5% 1:27% >1:75% Clasificación Modificada de la OMS ESC Clase de Riesgo Riesgo del Embarazo I Sin aumento de riesgo de mortalidad materna. II Riesgo ligeramente aumentado de mortalidad materna III Riesgo considerablemente aumentado de mortalidad materna o morbilidad grave. Orientación de un especialista. Se necesita monitorización cardiaca y obstétrica intensiva por especialistas durante todo el embarazo, el parto y el puerperio. IV Riesgo extremadamente alto de mortalidad materna o morbilidad severa. Riesgo de Embarazo OMS IV Hipertensión Arterial Pulmonar por cualquier causa. Disfunción Ventricular Sistémica grave (FEVI < 30%, NYHA III-IV). Miocardiopatía periparto previa con deterioro residual de la función VI. Lesiones Obstructivas Corazón Izquierdo: Estenosis mitral severa, estenosis aórtica sintomática severa, coartación nativa severa. Síndrome de Marfan con aorta dilatada > 45 mm Dilatación aórtica > 50 mm asociada a válvula aórtica bicúspide. European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197 Cuál tratamiento farmacológico iniciar durante el embarazo? Manejo Cardiomiopatía Periparto DURANTE EMBARAZO • ACE-ARB-Antagonistas Aldosterona: contraindicado. • Diuréticos: Congestión y edemas • Betabloqueadores: Metoprolol • Digoxina y vasodilatadores (Nitratos). • Inotrópicos Anticoagulación. • Riesgo que persiste hasta 6 semanas postparto. • Indicada: Embolismo sistémico. Disfunción ventricular izquierda FE < 35% Trombos cardíacos Fibrilación auricular. POSTPARTO • Guías de falla cardíaca. • Antagonistas receptor mineralocorticoides: evitar durante lactancia. Pacientes FE<40% SOPORTE VENTRICULAR-ICD-TRC TRANSPLANTE Bromocriptina • Estudio piloto Sur Africa • Registro Alemán MCPP (96%) mejoraron. 2-5 mg día.57 pacientes. • Estudio Alemán: ClinicalTrials.gov study number: NCT00998556). 44 pacientes • ESC EURObservational Research Programme. 75 pacientes European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097 European Journal of Heart Failure(2014) 16, 583–591 Curr Opin Crit Care 2013;19:397–403 Cuál debería ser el momento y vía del parto? Momento y vía del parto • Parto Vaginal Espontáneo: Paciente estable con feto sano. • Cesárea Urgente: Falla cardíaca avanzada con inestabilidad hemodinámica. • Monitoreo hemodinámico. • Monitoreo fetal. • Trabajo de parto: Anestesia Epidural • Cesárea: Anestesia espinal continua, combinación de anestesia epidural y espinal. European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778 La paciente se va a recuperar? • Mortalidad 0-19% • Se normaliza la función en > 50% mujeres, entre 2-6 meses luego del diagnóstico. • Mayor probabilidad de recuperación: Diámetro diastólico < 55-60 mm Fracción de expulsión > 30-35% Acortamiento fraccional > 20% Sin elevación troponinas Niveles bajos de BNP J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70 La paciente podría volver a embarazarse? Riesgo futuras gestaciones 44% 31% 25% 21% 21% 19% 14% N Engl J Med 2001; 344: 1567–71. Cómo hacer seguimiento? Cuanto tiempo debe recibir tratamiento? Duración Terapia • Recibir terapia de falla cardíaca por lo menos 12 meses. • Continuar terapia completa (BB, IECA,ARM) 6 meses luego total recuperación. • Suspender por 6 meses ARM. Luego disminuir y suspender IECA y por último betabloqueador. • Seguimiento ecocardiográfico European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097 Resonancia Magnética Gadolinium: No emplear antes del parto. No contraindica lactancia. Repetir a los 6 meses y al año Corazones Responsables Esperanza de vida colombia Corazones Responsables Causas de mortalidad Corazones Responsables Causas de mortalidad en Mujeres Tasas ajustadas de mortalidad por 100 mil habitantes en mujeres, según grandes grupo de causas. Colombia 2008 - 2010 Corazones Responsables GRACIAS!