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Great Hills ENT Mark T. Brown, MD Lindsay Young, MD Barry Castañeda , PA Pediatrico- Paciente nuevo Formulario de Información Médica Fecha: ________________ Hora de la cita: ________________ Nombre: ______________________________________ Fecha de Nacimiento: ___ \ ___ \ ___ Sexo: M ☐ F ☐ Raza / Etnia: ________________________________________________ Idioma preferido: Inglés ☐ Español ☐ Otro: _______________________________ Médico de referencia: _________________________________________________Ninguno ☐ ¿Cómo nos ha encontrado? Recomendación MD ☐ Internet ☐ Amigo ☐ Co de. Seguro. ☐ Motivo de su visita: ____________________________________________________________ (Circule’ todas las que apliquen . ) Oidos: Infección Pérdida Auditiva Mareos Zumbido Dolor Drenaje Nariz: Congestión Sinusitis Alergias Los pólipos de Olfato Sangrado Garganta : Ronquera Deglución Las lesiones de la boca / garganta Amigdalitis Cuello: Masa Cervical Masa Tiroides Nodule Linfático Sueño : El roncar Apnea del Sueño Otros problemas del sueño Medicamentos: ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________Ninguno ☐ Alergias a medicamentos: ______________________________________________Ninguno ☐ Nombre Farmacia y Número de Teléfono: _________________________________________ Historia social: de los Padres Estado: (Circule’ todas las que apliquen .) Casado Divorciado Soltero (Todos los niños ) La Exposición al Humo de Segunda Mano Daycare (Si > 13 años) Tabaco: Ninguno Actual Packs / día : ____ . # Años ahumados : ___. Cirugías (Mostrar todo ) : _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ Ninguno ☐ Problemas con la Anestesia : ___________________________________________ Ninguno ☐ Problemas Médico: Ninguno ☐ (Circule’ todas las que apliquen .) El reflujo ácido Artritis Asma Problemas de sangrado Diabetes Enfermedad del corazón Enfisema Epilepsia Corazón problemas del ritmo Hepatitis Presión arterial alta Colesterol Problemas renales Migrañas Problemas de tiroides Otro: _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Antecedentes Familiares de Problemas Médicos: ____________________________________ ____________________________________________________________________ Ninguno ☐ Historial Familiar de Anestesia y Problemas: _____________________________ Ninguno ☐ Antecedentes familiares de problemas de sangrado: Sí ☐ No ☐ VOLTEAR LA PÁGINA PARA COMPLETAR Y FIRMAR . Revisión de los Sistemas : (Marque todas las que apliquen . ) Constitucional: ☐ fiebre ☐ pérdida de peso ☐ el aumento de peso ☐ sudores nocturnos Respiratoria: ☐ tos ☐ falta de aliento ☐ sibilancias ☐ tos con sangre Endocrino: ☐ fatiga ☐ intolerancia al frío ☐ sed excesiva ☐ Cambios en el cabello Cardiovascular: ☐ dolor en el pecho ☐ latidos cardíacos rápidos / irregulars ☐ inflamación de las piernas ☐ dolor en las piernas al caminar Neurológico: ☐ torpeza ☐ dolor de cabeza ☐ pérdida de la memoria ☐ migraña ☐ entumecimiento ☐ debilidad Gastrointestinal: ☐ dolor de estómago ☐ acidez estomacal ☐ cambios en el apetito ☐ sangre en las heces ☐ diarrea ☐ estreñimiento Piel: ☐ lunares ☐ crecimientos ☐ úlceras ☐ erupciones Genitourinario: ☐ dificultad para orinar ☐ micción frecuente ☐ piedras ☐ infecciones de la vejiga / riñones Sangre / Linfático: ☐ anemia ☐ moretones con facilidad ☐ sangrado ☐ ganglios linfáticos inflamados Alergia: ☐ colmenas ☐ picazón en los ojos ☐ estornudos ☐ secreción nasal X________________________________________________ Firma: Paciente, Padre o Persona Responsable
