Download universidad catolica de cuenca unidad académica de medicina
Document related concepts
Transcript
UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD CARACTERISTICAS CLINICAS, ANGIOGRAFICAS EN PACIENTES DE 30 A 80 AÑOS DE EDAD SOMETIDOS A ANIGIOPLASTIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA EN EL “HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO”DESDE ENERO DEL 2012 A DICIEMBRE DEL 2012 TRABAJO DE INVESTIGACION PRESENTADA PARA OPTAR AL TITULO DE MEDICO GENERAL POR Milton Paul González Corella Bajo la dirección del Doctor: Pablo Serrano Ecuador 2013 1 MILTON PAUL GONZALEZ CORELLA CARACTERISTICAS CLINICAS ANGIOGRAFICAS EN PACIENTES DE SOMETIDOS A 30 A 80 AÑOS ANIGIOPLASTIA DE EDAD CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA EN EL “HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO”DESDE ENERO DEL 2012 A DICIEMBRE DEL 2012 TRABAJO DE INVESTIGACION PRESENTADA PARA OPTAR AL TITULO DE MEDICO GENERAL POR Milton Paul González Corella Bajo la dirección del Doctor: Pablo Serrano Palacios Ecuador 2013 2 CERTIFICADO DR. PABLO DIRECTOR DEL SERRANO PALACIOS DE INVESTIGACIÓN TRABAJO CERTIFICA: Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: MILTON PAUL GONZALEZ CORELLA, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. Cuenca, Septiembre 2013 ………………………… DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACION DR. PABLO SERRANO PALACIOS 3 AUTORIA Yo, MILTON PAUL GONZALEZ CORELLA, como autor del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo ……………………………………. AUTOR MILTON PAUL GONZALEZ CORELLA C.I 0301748687 4 EXONERACION DE RESPONSABILIDAD Yo, MILTON PAUL GONZALEZ CORELLA, declaro ser autor del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director del trabajo de Investigación de posibles reclamos o acciones legales. Cuenca, Septiembre 2013 ______________________ FIRMA C.I. 0301748687 5 En cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado, del lado de la humanidad. René Gerónimo Favaloro. 6 AGRADECIMIENTOS EN PRIMER LUGAR A DIOS LE DOY LAS GRACIAS POR PERMITIRME CUMPLIR CON MIS SUEÑOS Y CADA VEZ ALCANZAR UNA META MAS EN MI VIDA EN SEGUNDO LUGAR A MI FAMILIA POR SU COMPLETO APOYO INCONDICIONAL HACIA MI PERSONA Y A MI CARRERA DESDE EL PRIMER AÑO DE MEDICINA HASTA LA CULMINACIÓN DE LA MISMA SIEMPRE HAN ESTADO CONMIGO EN LA BUENAS Y MALAS, EN LOS COMIENZOS DE MI VIDA MEDICA. REALMENTE SON TANTAS COSA QUE NO ME ALCANZARÍA TODAS LAS HOJAS DEL MUNDO PARA AGRADECERLES POR TODO. SIN SU APOYO NO LO ABRÍA CONSEGUIDO POR ESE MOTIVO QUIERO DARLE GRACIAS A LA VIDA Y A DIOS POR TENER LA MEJOR FAMILIA DEL MUNDO A MI HIJA PRECIOSA QUE REALMENTE SE A CONVERTIDO EN EL MOTOR DE MI VIDA, EL MOTIVO POR QUIEN ME DA MÁS FUERZA DE SALIR ADELANTE Y SER CADA VEZ MEJOR PERSONA Y UN EXCELENTE MEDIO SIMPLEMENTE SIN ELLA EN MI VIDA NO TENDRÍA UNA RAZÓN PARA SEGUIR. A LA MADRE DE MI HIJA MI ESPOSA MI AMIGA UNA PERSONA MUY IMPORTANTE EN MI VIDA QUIEN ME A ENSEÑADO MUCHO SOBRE TODO A VER LA VIDA DE OTRA MANERA GRACIAS POR TODO SU APOYO Y 7 SOBRE TODO POR DARME A LA NIÑA MAS LINDA DEL MUNDO MARÍA ALEJANDRA GONZÁLEZ IÑIGUEZ . A MI MAESTRO DR. MARCOS VLADIMIR ORTEGA EL MEJOR HEMODINAMISTA DEL PAÍS GRACIAS POR SU APOYO PARA REALIZAR MI TRABAJO DE INVESTIGACIÓN POR TODAS LAS FACILIDADES EN CUANTO A ESTADÍSTICAS, DOCUMENTOS Y BIBLIOGRAFÍA. POR LA DOCENCIA QUE ME PERMITIERON AVANZAR CON MUCHOS CONOCIMIENTOS ACERCA DE LA CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA. PARA USTED MI GRATITUD CARIÑO Y RESPETO A MI TUTOR DR. PABLO SERRANO EMINENTE CARDIÓLOGO Y UN CATEDRÁTICO MUY IMPORTANTE Y QUERIDO POR LA FACULTAD DE MEDICINA, POR SU GENEROSIDAD Y PACIENCIA AL PERMITIRME DESARROLLAR CON LIBERTAD ESTE TEMA DE INVESTIGACIÓN, DE LA MISMA FORMA MIS MÁS SINCEROS AGRADECIMIENTOS RESPETO Y CARIÑO. 8 DEDICATORIA A DIOS POR GUIARME SIEMPRE POR EL CAMINO DEL BIEN A MIS QUERIDOS PADRES MAGISTER MILTON GONZÁLEZ , ING NANCY CORELLA POR TODO SU PERSEVERANCIA AMOR, APOYO INCONDICIONAL Y CONFIANZA EN MI SACRIFICIO, PARA PONER TODOS MIS CONOCIMIENTOS VALORES Y CAPACIDADES AL SERVICIO DE LA TODA LA COMUNIDAD . A MI AMADA HIJA Y A MI ESPOSA, MIS HERMANOS Y A TODA MI FAMILIA, A MIS VERDADEROS AMIGOS QUE DE IGUAL MANERA CON SU APOYO AMISTAD SIEMPRE COMPARTIERON CONMIGO MUCHAS EXPERIENCIAS QUE NUNCA LAS VOY A OLVIDAR. 9 RESUMEN El presente trabajo está dirigido para visualizar de forma general especifica cuáles son las principales características angiogràficas y cuál es la evolución mediata y a mediano plazo de los pacientes que se han sometido a cateterismo cardiaco en la unidad de hemodinámia en un hospital de tercer nivel ( Dr. Teodoro Maldonado Carbo) a expensas de las diversas patologías que acompaña a la enfermedad arterial coronaria y sus complicaciones que pueden conllevar esta enfermedad, mediante varios parámetros que nos ayudaran a ver datos estadísticos y los porcentajes que se obtienen de dicho estudio. La angioplastia percutánea es un procedimiento mínimo invasivo que se lo empezó realizar en el año de 1922 con muy buenos resultados que se logra mediante de la introducción de un catéter vascular por la vía arterial periférica para el estudio hemodinámico, mecánico y circulatorio del corazón propiamente dicho así mismo como tratamiento definitivo para patologías obstructivas cardiacas como infarto agudo de miocardio, patologías vasculares como ateroesclerosis, fistulas arteriovenosas etc. Hoy en día la angioplastia coronaria percutánea es uno de los tratamientos y estudio mas importantes y con mayor resultados en patologías vasculares coronarios y cardiacas que en la actualidad a tenido un buen avance en cuanto a tecnología, instrumentos diagnósticos y procedimiento. 10 Se realizó un estudio observacional descriptivo, en el hospital Dr: Teodoro Maldonado Carbo. (Hospital IESS del sur) siendo este un hospital de tercer nivel en la ciudad de Guayaquil - Ecuador en el periodo de enero de 2011 hasta diciembre de 2012, en el cual 57 pacientes angioplastia transluminal percutánea fueron realizados en los cuales 41 pacientes eran hombres y 16 pacientes eran mujeres con edades que comprende entre los 30 a 80 años, se objetivo los resultados que las edades en que con mayor frecuencia se realizo el procedimiento de angioplastia transluminal percutáneo fue de 56 a 70 años siendo un total de 29 pacientes ocupando el 50.87 % del total de los pacientes obteniéndose como resultados en valoración a las dislipidemias, variables, de sexo, diabetes, consumo de edad, hipertensión arterial, tabaco, cateterismo previo y realización previa de un bypass coronario. Los resultados demostrados dieron a conocer que la principal característica clínica en los pacientes tanto de sexo masculino como del femenino fue la hipertensión arterial con un total de 45 pacientes siendo 29 pacientes de sexo masculino con un porcentaje del 50.87% y 16 pacientes del sexo femenino con un porcentaje de 100% siendo hipertensas arteriales crónicas todas las pacientes de sexo femenino en este trabajo de investigación. En cuanto a las características angiogràficas se demostró que la principal fue la lesión B2 según la clasificación de la escuela americana (American College of Cardiology/ American Heart Association ACC/AHA). 11 Con un total de 25 pacientes siendo estos 18 hombres y 7 mujeres ocupando un porcentaje del 43.90 % del total de los pacientes de sexo masculinos como un 43.75% para el total de los pacientes de sexo femenino, la lesión angiologica que le sigue es la B1 un total de 20 pacientes repartidos en 16 hombres y 4 mujeres, en el sexo masculino con un valor del 39.02% del total de los pacientes de sexo masculino y en el sexo femenino el del 25.0% del total de los pacientes de sexo femenino. En el mismo orden continua la lesión tipo C con un total de 9 pacientes siendo esto 5 hombres y 4 mujeres un valor del 12.19% para el total de los pacientes de sexo masculino y un 25.0% para el total de pacientes de sexo femenino. Y por último la lesión que menos afectación tiene tanto para el sexo masculino y femenino como se suponía siendo la más benigna, es la lesión tipo A con un total de 3 pacientes con un vaor de 2 hombres y 1 mujer teniendo un porcentaje muy bajo para el total del sexo masculino del 4.87% y para el sexo femenino del 6.25%. Se concluye que estos resultados demuestran que las principales características clínicas tanto para el sexo masculino como para el femenino fue la Hipertensión arterial. La principal característica angiografica fue la lesión tipo B2 según la clasificación de la escuela americana de cardiología tanto para el sexo masculino como femenino. 12 Se realizo el estudio en la unidad de hemodinámia en el hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo en la ciudad de Guayaquil Ecuador. ABSTRAC The present work is intended for display in a general way specifies which are the main angiographic characteristics and which is the evolution and to mediate medium-term of the patients who have undergone cardiac catheterization in the hemodynamics unit in a tertiary level hospital ( Dr. Teodoro Maldonado Carbo) At the expense of the various pathologies that accompanies the coronary arterial disease and its complications that can cause this disease, using several parameters that will help us to see statistical data and the percentages that are obtained from the study. The percutaneous angioplasty is a procedure at least invasive that it began in the year of 1922 with very good results that are achieved through the introduction of a vascular catheter for the track to the peripheral arterial hemodynamic study, mechanical circulatory and heart itself as well as definitive treatment for obstructive cardiac pathologies such as acute myocardial infarction, vascular pathologies such as atherosclerosis, arteriovenous fistulas etc. Today, the percutaneous coronary angioplasty is one of the treatments and study more important and with greater results in coronary vascular disease and heart that now had a good step forward in terms of technology, diagnostic tools and procedure. 13 We conducted a descriptive study in the hospital Dr: Teodoro Maldonado Carbo. (IESS Hospital South) this being a tertiary hospital in the city of Guayaquil - Ecuador in the period January 2011 to December 2012, in which 57 patients were performed percutaneous transluminal angioplasty in which 41 patients were male and 16 patients were women aged comprising between 30-80 years, objective results that the age at which most often performed the percutaneous transluminal angioplasty procedure was 56 to 70 years with a total of 29 patients occupying 50.87 % of patients obtaining as assessment results to variables, sex, age, hypertension, dyslipidemia, diabetes, snuff consumption, previous catheterization and a prior CABG. The results shown were announced that the main clinical feature in patients both male and the female was hypertension with a total of 45 patients with 29 male patients with a percentage of 50.87% and 16 female patients with a percentage of 100% being chronic arterial hypertension all female patients in this research. Regarding angiographic characteristics demonstrated that the primary lesion was rated B2 according to American School (American College of Cardiology / American Heart Association ACC / AHA). With a total of 25 patients being these 18 men and 7 women taking a percentage of 43.90% of all patients of male sex as 43.75% for the total female patients, the lesion Angiologica that follows is the B1 a total of 20 patients divided into 16 men and 4 women, in men with a value of 14 39.02% of male patients and in females from 25.0% of the total female patients. In the same order type C lesion continuous with a total of 9 patients being this 5 men and 4 women a value of 12.19% for the total male patients and 25.0% for total female patients. And finally the injury that less involvement has both male and female sex was supposed to be the most benign; the lesion is type A with a total of 3 patients with value 2 men and 1 woman having a very low to percentage male total of 4.87% and for females 6.25%. It is concluded that these results demonstrate that the clinical characteristics for both male and female for arterial hypertension was. The main feature was angiographic lesion type B2 according to the classification of the American school of cardiology for both male and female. The study was conducted in the Hemodynamic in Dr. Teodoro Maldonado Carbo hospital in Guayaquil Ecuador. 15 TABLA DE CONTENIDOS Certificación………………………………………………………………………………………………………………….…….3 Autoría…………………………………………………………………………………………………………………………….….4 Exoneración de Responsabilidad…………………………………………………………….………………….……5 Agradecimiento………………………………………………………….…………………………………………………….…7 Dedicatoria…………………………………………..………………………………………………………………………….…9 Resumen…………………………………………………………………………………………..……………………….…….10 Abstrac…………………………………………………………………………………………………....................……13 Tabla de contenidos…………………………………………………………………………………………………………16 CAPÍTULO I……………………………………………………………………………………………………………………….20 1.1. Introduction………………………………………………………………….……………………….….20 1.2. Planteamiento del Problema…………………..……………………………………….……….21 1.3. Hipótesis…………………………………………………………………………….…………….……….22 1.4 Objetivo general………………………………………………………………………………………..22 1.5 Objetivos específicos………………………………………………………………………………….23 1.6. Justificación………………………………………………………………………………………………….23 CAPITULO II…………………………………………………………………………………………………………………………24 2.1 perspectiva histórica…………………………………………………………………………………………24 2.2 epidemiologia……………………………………………………………………………………………………32 2.3 anatomía del corazón………………………………………………………………………………………36 2.3.1 localización del corazón……………………………………………………………………………….37 2.3.2 forma………………………………………………………………………………………………………………38 2.3.3 cara diafragmática………………………………………………………………………………………..39 2.3.4 base del corazón……………………………………………………………………………………………40 2.3.5 el ápex del corazón……………………………………………………………………………………….40 2.3.6 morfología externa………………………………………………………………………………………….40 2.3.7 morfología interna………………………………………………………………………………………….41 2.3.8 aurícula derecha……………………………………………………………………………………………..42 16 2.3.9 ventrículo derecho………………………………………………………………………………………….43 2.3.10 aurícula izquierdo………………………………………………………………………………………….44 2.3.11 ventrículo izquierdo………………………………………………………………………………………44 2.3.12 vascularización del corazón………………………………………………………………………….46 2.3.13 coronaria derecha…………………………………………………………………………………………46 2.3.14 coronaria izquierda……………………………………………………………………………………….47 2.3.15 circulación del retorno venoso………………………………………………………………..……48 2.3.16 circulación linfática……………………………………………………………………………………….48 2.3.17 sistema de conducción…………………………………………………………………………………48 2.3.18 nodo sinusal………………………………………………………………………………………………….49 2.3.19 nodo auriculoventricular……………………………………………………………………………….49 2.3.20 has de his………………………………………………………………………………………………………50 2.4 fisiología cardiaca……………….…………………………………………………………………………..50 2.4.1 Leyes del Corazón ………………………………………………………………………………….51 2.4.2 fracción de eyección…………………………………………….…………………………………55 2.5 enfermedad arterial coronaria………………………………………………………………………….56 CAPITULO III……………………………………………………………………………………………………………………….58 3.1 características angiogràficas de la enfermedad arterial coronaria……………………..…58 3.1.1 Lesión tipo A………………………………………………………………………………………………………59 3.1.2 Lesion tipo B………………………………………………………………………………………………………60 3.1.3 Lesion tipo C………………………………………………………………………………………………………61 3.1.4 Clasificacion TIMI……………………………………………………………………………………………….62 3.2 Incidencia…………………………………………………………………………………………………………….….62 3.2.1 Indices Demograficos Y sociales……………………………………………………………………63 3.3 factores de riesgo……………………………………………………………………………………………………64 3.3.1 HTA ……………………………………………………………………………………………………………………66 3.3.2 Tabaco………………………………………………………………………………………………………………..67 3.3.3 Diabetes………………………………………………………………………………………………..……………68 3.3.4 Obesidad…………………………………………………………………………………………………………….70 17 CAPITULO IV……………………………………………………………………………………………………………………….71 4.1 angioplastia trasluminal percutánea……………………………………………………………………….71 4.2 técnica de exploración……………………………………………………………………………………………72 4.3 Procedimiento………………………………………………………………………………………………………….74 4.4 Despues del procedimiento…………………………………………………………………………………….75 4.5 Tecnica de cateterismo……………………………………………………………………………………………77 4.5.1 preparacion del paciente……………………………………………………………………………………77 4.5.2 intrumental…………………………………………………………………………………………………………78 4.5.3 medio de contraste……………………………………………………………………………………………79 4.6 indicaciones………………………………………………………………………………………………………………80 4.7 contraindicaciones……………………………………………………………………………………………….….81 4.5 complicaciones………………………………………………………………………………………………………….82 Capítulo V………………………………………………………………………………………………………………….…..…83 5.1 Metodologia……………………………………………………………………………………………………..….83 5.2 Tipo de investigación y diseño………………………………………………………….………………..83 5.3 Universo y Muestra…………………………………………………………………..……………………….83 5.4 Criterios de Selección de la Muestra………………………………………………………………….84 5.5 Variables de estudio………………………………………………………………………..………………….84 5.6 Técnica de recolección de datos………………………………………….……………….…………….85 Capitulo VI…………………………………………………….………………………………………………………….………85 5.1. Resultados………………………………………………………………………………………………………………..85 6.1. Discusión…………………………………………………………………………………………………………..………87 6.2. Conclusión…………………………………………………………………………………………………………………88 6.3. Recomendación…………………………………………………………………………………………………………88 6.4. Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………..89 6.5. Anexos………………………………………………………………………………………………………………………….91 6.5.1 INDICE DE IMÁGENES IMAGEN N1 ………………………………………………………………………………………………………………………………………….24 IMAGEN N2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………….30 18 IMAGEN N3………………………………………………………………………………………………………………………………………….36 IMAGEN N4………………………………………………………………………………………………………………………………………….58 IMAGEN N5………………………………………………………………………………………………………………………………………….59 IMAGEN N6………………………………………………………………………………………………………………………………………….60 IMAGEN N7………………………………………………………………………………………………………………………………………….63 IMAGEN N8………………………………………………………………………………………………………………………………………….72 IMAGEN N9………………………………………………………………………………………………………………………………………….74 IMAGEN N10…………………………………………………………………………………………………………………………………......75 IMAGEN N11…………………………………………………………………………………………………………………………………………77 IMAGEN N12…………………………………………………………………………………………………………………………………………78 6.5.2 INDICE DE TABLAS TABALA N1……………………………………………………………………………………………………………………………………………31 TABLA N2……………………………………………………………………………………………………………………………………………..58 TABLA N3……………………………………………………………………………………………………………………………………………..59 TABLA N4……………………………………………………………………………………………………………………………………………..60 TABLA N5……………………………………………………………………………………………………………………………………………..90 TABLA N6……………………………………………………………………………………………………………………………………………..91 TABLA N7……………………………………………………………………………………………………………………………………………..93 TABLA N8…………………………………………………………………………………………………………………………………………….94 6.5.3 INDICE DE GRAFICOS GRAFICO N1…………………………………………………………………………………………………………………………………………90 GRAFICO N2…………………………………………………………………………………………………………………………………………92 GRAFICO N3…………………………………………………………………………………………………………………………………………93 GRAFICO N4…………………………………………………………………………………………………………………………………………94 19 CAPITULO I 1.1 INTRODUCCION Una de las técnicas más importantes en el campo de la cardiología intervencionista es la angioplastia transluminal percutánea o también conocida como angioplastia coronaria con balón, en la cual el propósito principal es la dilatación de una arteria que se encuentra obstruida por una placa ateromatosa. Como vamos a ver posteriormente el avance de esta técnica a sido muy importante ya q en relativamente pocas décadas a mejorado mucho tanto en los materiales implementados como en la técnicas de intervención. La técnica fue diseñada en el año de 1964 por Judkins y Dotter siendo en ese tiempo un procedimiento muy simple que consistía en la introducción de una guía metálica con dilatadores rígidas que justamente por este motivo fue limitado su uso, se la utilizo principalmente en la estenosis de las arterias periféricas. Como primer paso para la realización de la angioplastia transluminal percutánea se debe realizar una historia clínica completa enfatizando en los antecedes patológicos cardiológicos, en segundo orden los antecedentes alérgicos del paciente por la administración del medio de contraste precautelando cualquier reacción adversa que pueda suceder antecedentes de insuficiencia renal hepática o pulmonar así como una alteración a nivel hematológico como trombocitopenia, anemia, 20 leucocitosis ya que si bien recordamos que es un proceso mínimo invasivo se, se trata de un procedimiento quirúrgico que se lo realiza en la unidad de hemodinámia en un quirófano con todo el equipamiento necesario. Este tipo de intervención debe ser realizado por profesionales experimentados con una amplia gama de cateterismo ya realizados. 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La cardiopatía isquémica continúa siendo una de las principales causas de morbi mortalidad en nuestro país ya que el índice de sobrepeso y enfermedades cardiovasculares son muy elevadas en nuestro medio. Por esta razón, las medidas preventivas y la detección temprana mediante estudios invasivos y no invasivos y su seguimiento evolutivo es de gran importancia para reducir las complicaciones que con llevan dichas patologías cardiacas y poder ver las características angiografías posterior al procedimiento hemodinámico y la evolución que tienen estos pacientes sometidos a angioplastias transluminal percutánea en un hospital de tercer nivel (Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo). La angioplastia percutánea es una técnica mínimo invasiva que se la desarrolla en el área de cardiología intervencionista, utilizada sobre todo en las diversas enfermedades coronarias con el paso del tiempo esta técnica ha tenido una evolución muy amplia y los resultados que se obtiene en cuanto a datos diagnósticos o procedimientos como tratamiento son muy buenos, por este motivo se lo debe tener muy en 21 cuenta como unos de los exámenes de primera elección en cardiopatías obstructivas, isquémicas o como para realizar un estudio hemodinámico del corazón. 1.3 HIPOTESIS La angioplastia coronaria transluminal percutánea como tratamiento para la enfermedad arterial coronaria y enfermedad isquémica cardiaca tienes muy buenos resultados a mediano plazo. Las complicaciones de la angioplastia coronaria transluminal percutánea tienen muy poco porcentaje y en su mayoría no son de importancia ni urgencia clínica. 1.4 OBJETIVOS GENERALES Identificar las características clínicas y angiogràficas más comunes en pacientes con enfermedad arterial coronaria de esta población en estudio que fueron sometidos a cateterismo cardiaco. Determinar la relación con la evolución clínica y angiografía mediata y a mediano plazo en pacientes sometidos a estudio de hemodinámia. 22 1.5 OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la prevalencia en la edad de pacientes sometidos a cateterismo cardiaco Determinar la prevalencia de sexo en pacientes sometidos a cateterismo cardiaco. Determinar la prevalencia de infartos de miocardio previos en pacientes sometidos a cateterismo cardiaco. 1.6 JUSTIFICACION La angioplastia transluminal percutánea es un procedimiento que se lo está realizando cada vez con mayor frecuencia gracias a su mínimo porcentaje en cuanto a complicaciones cuando se está realizando el procedimiento así como posterior al cateterismo cardiaco. Hoy en día la enfermedad coronaria es una de las patologías cardiacas que mayor morbi mortalidad produce en nuestro país por eso la importancia del estudio en los pacientes que se han sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea en el área de hemodinámia, aportando estadísticas y porcentajes de las diferentes características clínicas y angiográficas así como la evolución de los pacientes y sus posibles complicaciones. Aprovechando que la área de hemodinámica es una área nueva con equipos de última tecnología con personal muy capacitado, nos van a aportar estadísticas importantes en nuestra población. 23 CAPITULO II 2.1 PERSPECTIVA HISTORICA Para entender mejor el campo de la cardiología intervencionista hay que conocer la historia a lo largo del tiempo acerca de la adquisición de conocimientos y de los avances tecnológicos en el estudio del sistema cardiovascular y su tratamiento. Para empezar se considera la primera persona la cual inicio el estudio de cateterismo cardiaco fue Claude Bernard en el año de 1844 cuando introdujo un catéter a nivel de la vena de un caballo y midió la presión y tempera. Claude Bernard aproximadamente por 40 años siguió realizando estudios en animales a los cuales después de realizárseles cateterismo cardiaco recogía sus datos acerca de su aparato cardio vascular su presión y circulación los comparaba y recopilaba. A partir de sus trabajos el cateterismo cardiovascular se convirtió en el estudio estándar de la fisiología cardiovascular desde ese momento iniciando a pasos lentos el estudio mediante el cateterismo crdiaco . A mas de el estudia del cateterismo cardiaco fue muy importante el descubrimiento de los rayos x en el año de 1885 por Físico Wilhem Conrad Roentger el cual publica la radiografía de la mano de su esposa demostrando que se puede realizar una radiografía en cualquier parte del cuerpo que se quiera estudiar 24 Tras el descubrimiento de los rayos x fue inmediatamente el interés del hombre para su aplicación en el campo de la medicina que en el año de 1886 se abrió en Berlín el primer laboratorio radiológico y se comenzó a usar los rayos X para exploraciones corporales en forma generalizada, en todo el mundo. Una de las personas mas importantes para la cardiología intervencionista fue el Dr.Werner Forssmann en 1928, quien luego de realizarse el mismo un cateterismo cardiaco abriéndose paso a través de las venas de su antebrazo con una sonda la cual fue caminando hacia dicho laboratorio realizándose una radiografía de tórax con un catéter insertado adentro de su corazón. Imagen N1 RX del primer catéter en cavidad cardiaca. El Dr. Forssmann con su experimento intra corporal hacia su persona trato de buscar una vía de acceso directa al corazón y de esa forma poder 25 tener una vía de aplicación de medicamentos intracardiacos durante las cirugías, pero lo que quiso demostrar el principalmente el Dr. Forssmann es el fácil acceso y la seguridad con la que se puede realizar el procedimiento mediante la introducción de catéteres en el sistema vascular hasta llegar hacia el corazón refutando el concepto medico que se tenía en esa época el cual todavía se creía de que con la entrada de cualquier objeto hacia el corazón era mortal para el paciente. Pasaron más de 10 años para que se le diera importancia a su trabajo, Forssmann en ese momento inauguro una era de posibilidades para estudios de diagnósticos cardiovasculares. El estudio sistemático de la circulación venosa y pulmonar fue implementado por Andrés Cournand y Hilmert Ranges en Nueva York en 1940. El trabajo de estos médicos llevó la técnica del cateterismo a ser el procedimiento estándar para el estudio anatómico y fisiológico de las enfermedades de las válvulas cardiacas en vivo. Dentro del procedimiento del cateterismo cardiaco esta la aplicación de un medio de contraste arteriovenosa con el fin de delimitar mejor la circulación observar la permeabilidad de la circulación así como su diámetro y realizar ciertos cálculos de la estructura cardiovascular que se vaya a estudiar. El medio de contraste se inyecta con el catéter directamente dentro del lecho vascular o en el segmento cardiaco. El medio de contraste una vez aplicada en las diferentes cavidades o circulación cardiovascular se va a 26 mezclar con la sangre la cual sigue su trayecto dándonos una imagen dinámica, permitiendo evaluar la movilidad cardiaca durante los latidos, la función. El procedimiento quirúrgico para las cardiopatías se inicio a principios del siglo XX en Europa Francia por el Dr. Alexis Carrel con los experimentos y prácticas realizadas en animales quien luego de realizar cateterismo cardiacos quedo como precedente para que 40 años después se iniciará dicho procedimiento quirúrgico cardiaco en humanos. En 1957 se introdujo la bomba de circulación extracorpórea que permitió realizar cirugías con el corazón en reposo (parado). Con esta nueva tecnología en 1960 se estableció el procedimiento de corrección quirúrgica de malformaciones valvulares congénitas y o adquiridas. Durante los estudios de cateterismo se realizaban análisis de la circulación coronaria en forma indirecta. Se inyectaba medio de contraste en la raíz de la aorta dejando que se llenaran las arterias coronarias en forma pasiva y de esta forma se estudiaba las arterias coronarias epicardicas de una manera muy pasajera y sin mucha importancia. En 1958 el Dr. Mason Sones en el centro hospitalario Cleveland Clinic ubicada en EEUU, tuvo la oportunidad de inyectar medio de contraste dentro de la coronaria derecha. En ese tiempo se tenía el erróneo concepto que la administración del de medio de contraste directamente dentro de las arterias causaría algún tipo 27 de patología como arritmias infartos del miocardio y potencialmente la muerte. En ese momento el Dr. Mason Sones queriendo demostrar lo contrario hecho abajo esa idea y escribió – “yo supe que teníamos la herramienta que finalmente definiría la naturaleza anatómica de la enfermedad de las arterias coronarias En los siguientes años de la década de 1960 se tuvo un gran avance en cuanto a la técnica y en el equipamiento para la realización de angiografías coronaria selectiva. La angiografía coronaria se estableció como el método diagnostico indispensable para identificar la presencia de obstrucciones coronarias y planear el tratamiento quirúrgico. El Equipo de adquisición de imágenes coronarias también experimento enormes avances logrando cada vez imágenes más claras y con mayor resolución que permite ver mejor los detalles del árbol coronario. En ese momento los estudios de cateterismo cardiaco y angiografía coronarias eran estudios únicamente diagnósticos. INTERVENCIONISMO VASCULAR En 1964 el Dr. Charles Dotter medico radiólogo de la Universidad de Oregón junto con el Dr Judkins, informo a la comunidad médica del resultado de un sistema de catéter coaxial con el que “perforaba” las obstrucciones causadas por depósitos de colesterol en las arterias de las piernas. Al procedimiento se denomino ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL. 28 Pero dado la dificultad para obtener resultados constantes y predecibles, el procedimiento de angioplastia por catéter no se llego a establecer como una terapia rutinaria y se abandono. En 1974 Andreas Gruentzig modifico el sistema de catéter de Dotter y diseño un catéter con un balón de Latex en la Punta. Con este balón llego a realizar de forma exitosa y con buen control la dilatación de las obstrucciones en las arterias de las piernas, estableciéndose el inicio de la Angioplastia Transluminal con Balón. Posteriormente el mismo Gruentzig miniaturizo el balón para realizar el mismo procedimiento de dilatación en arterias coronarias. Después de realizar experimentos en perros y en cadáveres, en 1977 Gruentzig realizo la primera angioplastia coronaria exitosa en seres humanos. La angioplastia coronaria causo un enorme impacto y se estableció como una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía de Bypass. Este momento se puede considerar como el nacimiento de la Cardiología Intervencionista. El mismo Gruentzig en 1978 dirigió el primer curso de entrenamiento en la técnica de angioplastia coronaria transluminal percutánea a 28 cardiólogos en Zúrich, Suiza . Posteriormente dirigió 5 cursos a grupo internacionales de cardiólogos y Radiólogos y en 1980 emigro a Atlanta como director del departamento de Cardiología Intervencionista en la Universidad de Emory. 29 En el 2010 se cumplen 32 años de que Gruentzig realizo la primera angioplastia en un paciente despierto. Esta técnica Cambio el abordaje de la enfermedad ateroesclerosa cardiaca e isquémica. En 1982 se realizo la primera angioplastia en un enfermo con infarto agudo al miocardio. Actualmente la INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA es el tratamiento más efectivo para los pacientes que están sufriendo un infarto cardiaco. La intervención coronaria se extendió a todo el mundo. Pero sin lugar a dudas el principal factor que contribuyo a su crecimiento fue el uso de endoprotesis coronarias o Stent. La endoprotesis coronaria fue ideada como un pequeño tubo de acero inoxidable que al colocarlo dentro de la arteria serviría como un medio de continuidad permeable para mantenerla abierta y evitar que se volviera a cerrar. El stent plegado sobre si mismo y montado en un globo desinflado se avanza dentro de la arteria coronaria. Se posiciona en el sitio de la placa ateroesclerosa y se infla el balón logrando que el stent se despliegue a manera de un tubo. El balón se desinfla y se retira dejando el stent dentro de la arteria para mantenerla abierta. El principal riesgo de la angioplastia con balón es el “cierre” súbito de la arteria durante la dilatación. Esto puede suceder porque después de dilatar la arteria puede haber un “rebote” elástico, o porque se vuelve a formar un coagulo que ocluya totalmente el flujo. 30 La formación del coagulo habitualmente sucede por áreas de disección que ocurren después de la dilatación con balón El stent al implantarse aumenta el diámetro del vaso y “sella” las disecciones, evita el rebote elástico del vaso y la formación de coágulos con lo que se reduce las complicaciones de la angioplastia. Para este año 2010 el diseño de los stent recubierto de fármacos de segunda y tercera generación ha mejorando su diseño y confiabilidad con disminución significativa de las posibles complicaciones. La cardiología intervencionista es uno de los campos de la medicina que más ha evolucionado en los últimos años. Su explosivo crecimiento en parte es por la alta frecuencia de la enfermedad cardiaca en todo el mundo. Imagen N2 personajes que marcaron la historia de la cardiología intervencionista. 31 2.2 EPIDEMIOLOGIA Las diversas enfermedades cardiovasculares han tomado mucha importancia a lo largo de los años debido a su alto índice de afectación para la población en diferentes regiones geográficas del mundo en especial en países muy desarrollados, seguido por países en sub desarrollo y de bajo e intermedio recursos. La OMS señalan que estas diferentes enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar como causa de muerte en todos los continentes a excepción de África, constituyendo al 29% de la mortalidad total, mientras que la proyección para el 2020 indica que abra un promedio de aproximadamente de 25 millones de muertes al año y que la cardiopatía isquémica se constituirá como la principal causa de morbilidad discapacidad y mortalidad en todo el mundo. (1) Tabla N1 tablaN1 índice de mortalidad a nivel mundial. 32 Las diversas enfermedades cardiovasculares constituyen el principal problema de salud en nuestro país en cualquier etapa d la vida principalmente en la edad adulta como en los ancianos. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestro país y representa una causa importante de morbimortalidad, además de producir un aumento de gasto sanitario muy importante para el estado y del deterioro de la calidad de vida para la población (1) En los países desarrollados su prevalencia es de 10 000 por millón de habitantes y son diagnosticados anualmente tres mil quinientos casos por millón de habitantes). (1) Las enfermedades cardiovasculares originan en la actualidad el 31% de las muertes en Latinoamérica. Las estadísticas indican que 20.7 millones de personas morirán por esta causa durante la primera década del siglo XXI solamente en América latina (2) El colesterol bueno (colesterol HDL) invierte el efecto del colesterol malo al igual que las substancias antioxidantes que tenemos en nuestro organismo lo que se conoce como factores protectores (2) Entre los factores etiológicos de esta enfermedad se enumeran la cardiopatía isquemia la cual escalado al primer escaño constituyendo el 70% de las incidencias en E.E.U.U y Canadá, desplazando al segundo lugar a la hipertensión arterial con un 13% y la cardiopatía dilatada con un 7%. (3) 33 La OMS realizo varios estudios en el año 2004 llegando a la conclusión de que la enfermedades cardiacas ocupaban el primer lugar como la causa principal de mortalidad en la región , estimándose que sea responsable del 11 % de todas las muertes. Los datos disponibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS ) también indican que las enfermedades del aparato circulatorio representaron el 29% de todas las muertes en la región en 2004 en comparación de la, la tuberculosis , la malaria , VIH / SIDA y otras enfermedades transmisibles representan el 10 % de muertes. A diferencia de los países de altos ingresos, donde predomina entre las enfermedades del sistema circulatorio , enfermedades del corazón y las enfermedades cardiovasculares son contribuyentes equivalentes a la mortalidad , en 35 % y 29 % , respectivamente , lo que indica relativamente mayor tasas de hipertensión no tratada en esta región. No hay datos regionales sobre la morbilidad por cardiopatía coronaria son fácilmente disponibles, pero una encuesta de hogares llevado a cabo en Brasil encontró que alrededor del 3,6 % de la población, o alrededor de 7 millones de personas, informaron tener algún tipo de cardiopatía. Las reducciones en América Latina varió de 25 % a 40 % entre los hombres y el 20 % al 50 % entre las mujeres. Venezuela tuvo la tasa más alta de enfermedades cardiovasculares 2000 (137 /100, 000 ), mientras que Brasil tuvo el mayor número de carreras (86/ 100, 000 para los hombres y 62/ 100, 000 para las mujeres ) . 34 Las reducciones más bajas de América Latina se atribuyen a los cambios de estilo de vida los cambios en la dieta rápida, el aumento del tabaquismo, el aumento de la obesidad, y menos ejercicio. Por ejemplo, en Brasil, circulatorio ajustada por edad mortalidad por enfermedad ha disminuido un 3,9% anual, y ajustada por edad Mortalidad por cardiopatía isquémica ha disminuido un 3,6% en un periodo anual. El descenso , visto a través todos los grupos de edad y ambos sexos , fue de lo más importante en estos 44 años mayor de edad y más jóvenes. En otro estudio que analiza las tendencias en la ajustada por edad Mortalidad por cardiopatía isquémica 1970-2002 , Argentina , Brasil, Chile , Colombia ,y Puerto Rico, todos los descensos experimentados , que van del 2% al 68 % . Durante el mismo período, sin embargo, la mortalidad por cardiopatía coronaria ajustado por edad mostró una tendencia al alza en México, Costa Rica y Venezuela. Juntos , las enfermedades del corazón ( 13 % ) , enfermedad cerebrovascular ( 9,7 % ) , y la enfermedad cardíaca hipertensiva ( 3,2 % ) representaron casi el 25 % de todas las muertes en México en 2004 , y el 9,9 % de las muertes se atribuyeron a la hipertensión arterial. Una explicación es que estos países pueden haber estado en una etapa más temprana de desarrollo y es probable que ponerse al día con el resto de la región. Por ejemplo, en México, aunque la mortalidad coronaria ajustada por edad aumentó de 90 % a 94 % durante el período de tres décadas , la mortalidad ajustada por edad fue 82/100 , 35 000 en hombres y 53/ 100, 000 en mujeres en el año 2000 , incluida en el rango general de 21 a 136/ 100, 000 para la región. Desde hace tiempo se conoce que la prevalencia de enfermedad cardiovascular es mayor en el hombre en edades más tempranas, tendiendo a disminuir progresivamente esta diferencia a partir de la menopausia para las mujeres (3). La baja incidencia que presenta la mujer antes de la misma, se ha atribuido al efecto protector que ejercen los estrógenos. El sexo femenino presenta un riesgo acumulado durante la vida de morir por cardiopatía isquémica del 31%, frente a un riesgo de morir, por cáncer de mama en el 3 %. 2.3 ANATOMIA DEL CORAZON El corazón es el órgano principal del aparato circulatorio de una constitución casi en totalidad muscular lo que se explica su función contráctil. El peso es de aproximadamente 280 gramos y 340 gramos, con sus variaciones en las diferentes razas, edad, estados patológicos, transtornos nutricionales y la edad 36 Imagen N3 morfología externa del corazón 2.3.1 LOCALIZACIÓN DEL CORAZÓN La anatomía de superficie del corazón, es decir su proyección hacia la pared anterior del tórax se determina mediante 4 puntos de referencia 1 borde inferior del cartílago costal izquierdo. 2 borde superior del tercer cartílago costal derecho. 3 sexto cartílago costal derecho a 2cm de la línea media 4 quinto espacio intercostal a nivel de la línea media clavicular El corazón está situado inmediatamente por detrás del esternón y delante del esófago, la aorta y la columna vertebral. Lateralmente están los pulmones. 37 El corazón descansa sobre la división media del mediastino inferior, músculo que separa las cavidades torácica y abdominal. 2.3.2 FORMA Forma cónica o piramidal que presenta 3 caras: Anterior Inferior o diafragmática Lateral. Presenta una base de orientación posterior y la presencia de 3 bordes Derecho o agudo Izquierdo o romo Inferior En la cara anterior se encuentra comprometida entre los bordes derecho inferior e izquierdo la cual se encuentra orientada hacia la cara antero lateral del tórax, en la misma cara se encuentran dos surcos: El surco auriculoventricular anterior Surco interventricular anterior Hacia la derecha se encuentra el ventrículo derecho y un territorio pequeño el cual se encuentra una porción del ventrículo izquierdo. En la porción central de esta cara se aprecia el cono de la arteria pulmonar el cual se continua con el tronco pulmonar propiamente dicho la cual lateralmente se encuentran las orejuelas de ambas aurículas. 38 2.3.3 CARA DIAFRAGMÁTICA Se puede describir los surcos: Surco auriculoventricular posterior Surco interventricular posterior La unión de ambos surcos se denomina como la cruz del corazón 2.3.4 BASE DEL CORAZÓN Formada por las paredes posteriores de ambas aurículas, principalmente de la izquierda, se encuentra orientada hacia atrás y a la derecha, haciendo contacto atravez del pericardio fibroso con los órganos del mediastino posterior y la columna vertebral torácica. Todo el corazón se encuentra dentro de una bolsa denominada pericardio. La bolsa pericárdica tiene dos hojas: una interna sobre la superficie cardíaca y otra externa que está fijada a los grandes vasos que salen del corazón. Entre ambas hojas existe una escasa cantidad de líquido para evitar su roce cuando late. La superficie más externa del pericardio está fijada a las estructuras próximas mediante ligamentos. Así, está unido por éstos al diafragma, la columna vertebral y la pleura de ambos pulmones. 39 2.3.5 EL APEX DEL CORAZON Se orienta hacia abajo adelante y a la izquierda, está en contacto con la pared torácica a nivel del 5to espacio intercostal en el cruce de la línea media clavicular. La cara lateral del corazón está en contacto con la cara mediastinal del pulmón izquierdo. Toda la superficie externa del corazón es de u aspecto brillante y terso circunscrita por varios surcos el cual se puede visualizar el trayecto de las arterias coronarias, venas cardiacas y tejido adiposo y pericardio. 2.3.6 MORFOLOGÍA EXTERNA El corazón tiene forma de cono invertido con la punta (ápex) dirigida hacia la izquierda. En la base se encuentran los vasos sanguíneos que llevan la sangre al corazón y también la sacan. Los vasos encargados de llevar la sangre al corazón son las venas cavas superior e inferior y las venas pulmonares. Los vasos que se ocupan de sacarla son la arteria pulmonar y la aorta. Las venas cavas, que recogen la sangre venosa de todo el cuerpo, desembocan en la aurícula derecha, y las venas pulmonares, que llevan la sangre oxigenada desde los pulmones, terminan en la aurícula izquierda. 40 También se observan dos estructuras: Una a la derecha de la aorta y otra a la izquierda de la arteria pulmonar; se denominan orejuelas y forman parte de las aurículas. 2.3.7 MORFOLOGÍA INTERNA La parte interna del corazón está constituida por cuatro cavidades: dos en el lado derecho y dos en el izquierdo, de ahí que sea común hablar de corazón derecho y corazón izquierdo. Las cavidades situadas en la parte superior se denominan aurículas, y las dispuestas en la parte inferior, ventrículos. En condiciones normales, las cavidades derechas no se comunican con las izquierdas, pues se hallan divididas por un tabique muscular, denominado tabique interauricular, que separa ambas aurículas; el tabique que distancia ambos ventrículos se llama interventricular. En el tabique interauricular se observa una zona delgada sin músculo, la fosa oval, que está formada por un orificio tapado con una lámina de tejido membranoso, a modo de telón, en el lado de la aurícula izquierda. En el feto no está cerrado y la sangre puede pasar de una aurícula a otra. Normalmente, después del nacimiento el tabique se pega y cierra la comunicación. Corazón derecho 41 Consta de una aurícula en la parte superior y un ventrículo en la inferior. 2.3.8 AURÍCULA DERECHA La aurícula presenta paredes más finas que la de los ventrículos, presenta el tabique in interauricular, la fosa oval la cual es una depresión elíptica y vestigio del foramen oval en los fetos. En la pared posterior de la cavidad se aprecian los orificios de la desembocadura de ambas venas cavas Desembocadura del seno coronario protegida por una válvula rudimentaria pliegue de tebesio. Amabas cavidades derechas se comunican mediante el orificio auriculoventricular y protegida por la válvula tricúspide, esta válvula permite el paso de sangre de la aurícula al ventrículo, pero no en sentido contrario. La válvula tricúspide es una un anillo fibroso q se encuentra en toda la periferia del orifico auriculoventricualr, está compuesta de tres valvas una anterior posterior y septal, Tres comisuras correspondientes a los puntos de unido de la válvula tricúspide. A nivel del borde libre se encuentran las cuerdas tendinosas para la inserción de los músculos papilares pero algunos se insertan directamente en el ventrículo. 42 2.3.9 VENTRÍCULO DERECHO Forma la mayor parte de la cara anterior del corazón, su pared es mas delgada que la del ventrículo izquierdo Los principales componentes son: Cresta Supra ventricular: un tabique muscular y grueso el cual se sobre pone entre la válvula tricúspide y pulmonar. Trabecula septo marginal: es la continuación de la cresta supra ventricular hasta el orifico de la banda moderadora. Banda moderadora: musculo que se encuentra en el tercio medio con el distal del septo interventricular. Músculos papilares: El musculo papilar anterior es el principal de este paquete muscular el cual emerge de de la inserción de la banda moderadora en la pared anterior. En la pared posterior es frecuente encontrar aproximadamente cinco pequeños músculos papilares. Porción trabeculada: Es una superficie irregular y carnosa debida a las varias trabeculas que se encuentran en el resto de la cavidad ventricular la cual le dan aspecto de caverna. 43 2.3.10 AURICULA IZQUIERDO En la parte superior del corazón izquierdo, como sucede en el derecho, se encuentra la aurícula izquierda, en la que desembocan cuatro venas pulmonares, responsables de llevar la sangre oxigenada desde los pulmones hasta el corazón. Muestra una orejuela larga y estrecha. La aurícula se comunica con el ventrículo a través de una válvula, la mitral, que permite el paso de la sangre desde la primera hasta el segundo, pero no en sentido contrario. Cuando se reduce la sístole, la sangre pasa del ventrículo a la arteria aorta a través de la válvula aórtica y es distribuida por todo el organismo. El ventrículo izquierdo es más largo y estrecho que el derecho, de tal forma que la punta del corazón está formada por ese ventrículo. Se observan dos grupos musculares papilares bien definidos: anterior y posterior, que sirven de anclaje a la válvula mitral. 2.3.11 VENTRÍCULO IZQUIERDO El espesor de esta ventrículo es mucho mayor que el del ventrículo derecho, presenta forma cónica y sus principales componentes son: Presenta mayor número de trabeculas pero de consistencia más fina con respecto al ventrículo derecho Septo interventricular de superficie lisa en sus dos tercios superiores. Dos músculos papilares una anterolateral y otro posteromedial. 44 En conjunto las aurículas tienen las paredes finas y están constituidas, de fuera hacia dentro, por el pericardio, la hoja interna o miocardio y una capa muy fina o endocardio. Esta última reviste toda la superficie interna del corazón, incluidas las válvulas, y está formada por una capa de células endoteliales, semejantes a las de los vasos sanguíneos, y fibras de colágeno y elásticas. La estructura de los ventrículos es semejante. La diferencia estriba en el grosor de la capa muscular. Mientras que el ventrículo derecho tiene un espesor de 3-4 mm, el izquierdo alcanza aproximadamente los 10 mm. Esta diferencia se debe a que, al expulsar la sangre durante la sístole, el ventrículo izquierdo se encuentra con una resistencia mayor: la presión arterial. Las válvulas pulmonar y aórtica poseen una morfología diferente de las anteriores. Constan también de una zona de unión con el orificio situado, en este caso, entre el ventrículo y la arteria pulmonar o la arteria aorta, respectivamente. Estas válvulas se componen asimismo de tres velos situados uno al lado del otro, denominados sigmoideos, y que tienen forma de bolsillo con la apertura en la cavidad de la arteria pulmonar o de la aorta y los fondos hacia el ventrículo. Esta disposición permite, durante la sístole, que la válvula se pueda abrir completamente, y los bolsillos se cierren y queden pegados a la pared, permitiendo así el paso de la sangre del ventrículo a la arteria. 45 Durante la diástole estas verdaderas cavidades se llenan de sangre, adosándose unos velos a los otros, cerrando así el orificio valvular e impidiendo que la sangre retroceda a los ventrículos. Las válvulas están constituidas por un tejido membranoso fino y están revestidas por el endocardio, al igual que las demás cavidades del corazón. 2.3.12 VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN El corazón posee vascularización propia a través de las arterias y venas coronarias. Las arterias coronarias llevan sangre oxigenada al miocardio o músculo cardíaco. Nacen en los senos de valsalva de la aorta. Ligeramente por encima de la inserción de la válvula aórtica se observan dos orificios, uno situado a la derecha y otro a la izquierda. Del orificio de la derecha surge la arteria coronaria derecha y del izquierdo, el tronco izquierdo. 2.3.13 CORONARIA DERECHA La arteria coronaria derecha va por la superficie externa de la cara anterior, por debajo de la orejuela derecha en la grasa del surco entre la aurícula y el ventrículo derechos, da la vuelta por el borde derecho y 46 alcanza la pared posterior. En la zona media desciende entre ambos ventrículos hasta alcanzar la punta del corazón. Esta última parte se denomina arteria coronaria descendente posterior e irriga la parte posterior del tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo. Durante su trayecto se reconocen las siguientes ramas Arteria del cono Arteria del nodo sinusal Marginal aguda Arteria del nodo auriculoventricular 2.3.14 CORONARIA IZQUIERDA Es de corta extensión y se divide enseguida en dos ramas: la arteria coronaria descendente anterior y la arteria circunfleja. La arteria coronaria derecha no llega hasta la zona posterior del tabique interventricular, sino que llega hasta allí la arteria coronaria circunfleja, se denomina dominancia izquierda, y se observa en aproximadamente el 10% de las personas. otra posibilidad es que ambas arterias coronarias, derecha y circunfleja, lleguen hasta la zona media de la pared posterior, situación que aparece aproximadamente en el 15% de las personas. 47 2.3.15 CIRCULACIÓN DE RETORNO VENOSO La mayoría del sistema de retorno venoso esta dado por las venas cardiacas que son tributarias del seno coronario y son Gran vena cardiaca: sigue el trayecto de retorno de la coronaria descendente anterior Vena cardiaca media: sube por el surco auriculoventricular posterior Vena cardiaca pequeña: retorna por el surco de la arteria marginal Lo que queda de la circulación drenan a través de las venas de tebesio las mismas que desembocan en las cavidades cardiacas. 2.3.16 CIRCULACIÓN LINFÁTICA Esta distribuida en las tres capas del corazón las cuales van a desembocar en los vasos colectores que siguen los trayectos vasculares y terminan en los ganglios del mediastino anterior. 2.3.17 SISTEMA DE CONDUCCIÓN El corazón consta de un sistema productor de impulsos eléctricos altamente especializado en forma de nodos, haces, que hace que las células se contraigan y se produzca el ritmo cardíaco. Mediante la conducción de impulsos hacia todo el corazón y se compone de los nodos 48 sinusal y auriculoventricular y del haz de His, que se divide en dos ramas: derecha e izquierda. Están constituidos por pequeños a cúmulos de células especializadas capaces de iniciar impulsos eléctricos. 2.3.18 NODO SINUSAL El nodo sinusal, de unos 3 mm de diámetro, se encuentra en la aurícula derecha en la desembocadura de la vena cava superior, mide aproximadamente 15 mm de eje mayor. Es el marcapasos dominante, el generador de los impulsos eléctricos que se extienden por las La arteria coronaria descendente anterior Va por la superficie anterior del corazón, en la grasa que se encuentra situada entre ambos ventrículos, hasta llegar a la punta del corazón. De ella salen ramas para nutrir la pared anterior del ventrículo izquierdo (las arterias diagonales) y la zona anterior del tabique que separa ambos ventrículos. 2.3.19 NODO AURICULOVENTRICULAR Se sitúa en el piso de la aurícula derecha en el triagulo de koch tiene forma de una grano y tamaño de un grano de arroz grande. 49 2.3.20 HAS DE HIS Emerge del nodo auriculoventricular y forma un haz de mas o menos 2 a 3 mm de diámetro y hasta 3 cm de longitud atravesando todo el espesor del corazón, sigue su trayecto por el tabique interventricular y se divide en dos ramas Rama derecha: va por el septo interventricular dando muchas terminaciones denominándose ramas de Purkinje Rama izquierda : da dos ramas mas una anterior que va ala musculo papilar anterior y otra posterior que va hacia el musculó papilas posterior. De la misma manera al terminar su trayecto da muchas terminaciones denominadas fibras de Purkinje. 2.4 FISIOLOGIA CARDIACA Función general del sistema cardio circulatorio. El sistema circulatorio tiene como función principal el aporte y remoción de gases, nutrientes, hormonas, etc. de los diferentes órganos y tejidos del cuerpo, lo que se cumple mediante el funcionamiento integrado del corazón, los vasos sanguíneos y la sangre. El gasto o débito cardíaco corresponde a la suma de los diferentes flujos sanguíneos regionales. En condiciones normales estos flujos se regulan por diferentes mecanismos de carácter local o general: pH, PO2, tono simpático, hormonas, etc. que 50 mantienen un flujo sanguíneo acorde a las características de funcionamiento de cada órgano o tejidos en particular. Por tanto, podemos decir que la función fundamental del corazón es la de responder a los cambios de demanda de los flujos regionales y del retorno venoso. 2.4.1 LAS LEYES DEL CORAZÓN En 1918, Starling reconoce la propiedad del corazón de contraerse en forma proporcional a su llenado: a mayor llenado, mayor volumen de eyección, hasta un nivel en que mayores incrementos de volumen no se acompañan de aumentos del gasto cardíaco. Esta propiedad se origina fundamentalmente en las características de la estructura contráctil del miocardio, cuya unidad básica es el sarcómero. El sarcómero está formado por 2 tipos de filamentos unidos interdigitalmente: el más grueso compuesto por miosina y el más delgado principalmente por filamentos de actina. Las cabezas de la miosina protruyen formando puentes cruzados que interactúan con al filamento delgado para permitir la contracción. El proceso contráctil consiste fundamentalmente en la unión de las cabezas de miosina con las moléculas de actina, con desplazamiento de la actina hacia el centro del sarcómero, debido a un cambio espacial de las cabezas. 51 Las etapas de este proceso son 3, que se repiten sucesivamente en cada contracción: • Unión de las cabezas de miosina a la actina: El proceso de unión actinomiosina se inicia durante la despolarización de la célula miocárdica, en lo que se ha llamado proceso de "excitación - contracción". Se asocia con el aumento de la concentración del Ca++ en el citosol, liberado en forma pasiva desde el retículo sarcoplásmico, el que se une a la Troponina, produciendo el desplazamiento de la Tropomiosina y haciendo posible la unión actino-miosina. • Cambios en la estructura de la cabeza de miosina, con rotación de la misma y desplazamiento de la actina: Al producirse el acoplamiento, las cabezas de miosina tienen un alto contenido de fosfatos de energía, como consecuencia de la hidrólisis previa del ATP. Esta energía bioquímica se transforma en energía mecánica al producirse una mayor angulación de las cabezas de miosina y el consecuente "arrastre" de la actina. • Desacoplamiento de la unión: El desacoplamiento de las uniones se produce como resultado de la hidrólisis de una nueva molécula de ATP, parte de cuya energía se almacena en las cabezas de miosina y otra se utiliza en el trasporte del Ca++ hacia el retículo sarcoplásmico (Bomba de Ca++), con lo que disminuye su concentración en el citosol. El deslizamiento de la actina sobre la miosina determina una tensión que se trasmite a los elementos elásticos del sarcómero, que luego puede 52 transformarse en acortamiento. Por lo tanto, el acortamiento del sarcómero se traduce en el acortamiento de la fibra muscular. Relación entre fuerza, longitud y velocidad de la contracción, los estudios experimentales en fibra miocárdica aislada han evidenciado que las 2 características fisiológicas fundamentales para entender la mecánica del corazón son la relación "fuerza-velocidad" y la relación "fuerza-longitud inicial". La relación entre el acortamiento de una fibra y el tiempo permite calcular la velocidad de acortamiento (la derivada del acortamiento con respecto al tiempo). La relación fuerza (carga) velocidad para un músculo en acortamiento es exponencial. La célula es capaz de acortarse con rapidez o desarrollar grandes fuerzas, pero no ambas cosas al mismo tiempo. En el acortamiento de una fibra aislada que se contrae contra cargas crecientes se observa que la magnitud del acortamiento y la velocidad del mismo disminuyen al aumentar las cargas, es decir que la velocidad de acortamiento es menor cuanto mayor es la fuerza desarrollada, por lo que existe una relación inversa entre ambas variables. Esta relación inversa entre fuerza y velocidad se explica porque el desarrollo de fuerza inhibe el desacoplamiento de las uniones actinomiosina, con lo que disminuye el número de interacciones por unidad de tiempo y por lo tanto, la velocidad de acortamiento. Por el contrario, a medida que disminuye la carga, el número de interacciones estará limitado sólo por la velocidad de liberación de energía por hidrólisis de 53 ATP. Por esta razón desde el punto de vista teórico, el concepto de contractilidad miocárdica se puede asociar con la velocidad máxima de acortamiento de las fibras, que se alcanza idealmente cuando la contracción se realiza contra una carga = 0. Esta velocidad teórica , independiente de la longitud inicial y de la carga, será expresión de la capacidad contráctil de dicha fibra. Por otra parte, la elongación de una fibra produce una "tensión pasiva", que está en relación con su "Distensibilidad". La tensión activa ejercida por la fibra al ser estimulada se relaciona con su “Contractilidad”. Esta tensión activa es mayor mientras mayor sea la longitud inicial de la fibra, que además se corresponde con un aumento de la tensión pasiva Durante el proceso fisiológico de la contracción cardíaca se produce acortamiento de la fibra a medida que la contracción avanza, por lo que la tensión máxima que podrá desarrollar será la tensión propia de la longitud en cada momento dado. Es decir, durante la eyección, la capacidad de generar tensión va disminuyendo junto con la disminución del volumen al irse contrayendo (acortando) la fibra muscular cardíaca. Mecánica de la contracción cardiaca y fases del ciclo cardiaco: Utilizando las mismas curvas de tensión, es posible graficar los cambios que se producen durante un ciclo cardíaco. 54 El ciclo cardiaco consta de 4 fases: 1. Llenado ventricular o diástole: Ocupa 2/3 del tiempo total del ciclo cardíaco. 2. Contracción isovolumétrica: la presión del ventrículo aumenta hasta lograr la apertura de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar. 3. Eyección: Junto con la apertura de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonarla sangre es expulsada fuera del ventrículo. 4. Relajación isovolumétrica: Se relaja la pared del ventrículo hasta la apertura de las válvulas aurículo-ventriculares (mitral y tricúspide) que permitirán luego el reingreso de sangre al ventrículo (llenado ventricular). volumen sistólico o volumen de eyección y corresponde normalmente a cerca de 70 ml por latido. 2.4.2 LA FRACCIÓN DE EYECCIÓN Es la relación entre el volumen de eyección y el VFD. Corresponde al porcentaje del volumen diastólico eyectado en cada sístole. La Fraccion de Eyecion es relativamente constante en condiciones fisiológicas, se puede determinar fácilmente en clínica y se altera en forma significativa en condiciones de falla miocárdica. Precarga, Postcarga y Contractilidad 55 Precarga Se denomina "precarga" al volumen, presión (o a la tensión) ventricular al momento de iniciar su contracción y está determinada por el volumen diastólico final (VFD).Corresponde al volumen que alcanza el ventrículo inmediatamente antes de contraerse. Post carga Se denomina "postcarga" a la tensión contra la cual se contrae el ventrículo, es decir, la resistencia que debe vencer el ventrículo para descargarse. Por lo tanto, el componente fisiológico principal es la presión arterial, pero también depende, entre otras variables, del diámetro y del grosor de la pared ventricular y de la Resistencia vascular periférica. De esta manera se puede apreciar como cambios en el llenado ventricular (precarga) o en la resistencia periférica (postcarga) se acompañan de cambios adaptativos prácticamente instantáneos del corazón. Adicionalmente, el corazón se adapta a las demandas circulatorias con cambios en la contractilidad. 2.5 ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA La evaluación y el tratamiento de los pacientes con riesgo intermedio para enfermedad arterial coronaria y cardiopatía isquémica (es decir, riesgo del 10% al 20% de sufrir un trastorno cardiovascular en los siguientes 10 años) requiere con frecuencia técnicas de imagen no invasivas para 56 confirmar el diagnóstico, estratificar el riesgo cardiovascular y establecer un plan terapéutico. Por tradición, el diagnóstico no invasivo de EAC se fundamenta en demostrar la presencia de isquemia miocárdica en pacientes con placas ateromatosas que limitan el flujo sanguíneo coronario. Según este principio, se ha utilizado la prueba de esfuerzo en banda sinfín (es decir, infradesnivel del segmento ST), ecocardiografía y resonancia magnética,tomografía por computadora con emisión de fotón único y la tomografía con emisión de positrones para obtener registros e imágenes del miocardio isquémico. Algunas de estas técnicas han evolucionado de manera notable en los últimos años y ya demostraron su capacidad diagnóstica para evaluar a este grupo de pacientes. La intención de este trabajo no es analizar los alcances y las limitaciones de cada una de ellas; sin embargo, es posible sugerir que la técnica ideal para evaluar a este grupo de pacientes depende de su disponibilidad, sencillez con que se obtiene el estudio, experiencia del operador y los costos del estudio. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es analizar los conceptos necesarios para poder elegir una estrategia diagnóstica en el abordaje de los pacientes con alta probabilidad de padecer enfermedad arterial coronaria o cardiopatía isquémica. 57 CAPITULO III 3.1 CARACTERISTICAS ANGIOGRAFIACAS EN LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA Son varias las características angiogràficas que se pueden observar en la enfermedad arterial coronaria, depende del grado de oclusión que este ocupando la luz del vaso afectado. Las medidas oficiales establecidas de obstrucción significativa arterial son del 50, 75, 90. 99, 100%. Hay varias parámetros escalas para valorar las diferentes características angiogràficas entre la principal tenemos a la escala de la Sociedad de Angiologia Cardiovascular e Intervencionismo ( SCAI) Tipo I: sin criterios para la lesión tipo C con la arteria permeable. TipoII: lesión tipo C con el vaso permeable. Tipo III: sin criterio para lesión C para el vaso ocluido. Tipo IV: lesión tipo C con el vaso ocluido por mas de tres meses 58 3.1.1 LESION TIPO A Imagen N4 lesión coronaria tipo A según la clasificación de la ACC/AHA. tabla N2 Características de la lesión tipo a según la ACC/AHA. 59 3.1.2 LESION TIPO B Imagen N5 lesión coronaria tipo B según la clasificación de la ACC/AHA. tabla N3 Características de la lesión tipo B según la ACC/AHA. 60 3.1.3 LESION TIPO C Imagen N6 lesión coronaria tipo C según la clasificación de la ACC/AHA tabla N4 Características de la lesión tipo C según la ACC/AHA. 61 3.1.4 CLASIFICACION DE TIMI Grado 0. Sin perfusión tisular aparente; sin o mínima apariencia de perfusión u opacidad del miocardio en el territorio de la arteria afectada Grado1. Entrada lenta del medio de contraste que no se aclara en la micro vasculatura y permanece a la siguiente inyección (mayor a 30 seg.) Grado 2: entrada y salida lenta del medio de contraste en la microcirculacion, persistiendo más de tres ciclos cardiacos. Grado3. Entrada y salida normal del medio de contraste de la micro vasculatura con lavado antes de tres ciclos cardiacos. 3.2 Incidencia Podemos empezar hablando acerca de las diversas patologías que causaron un gran deceso en la humanidad desde las pandemias de peste y desnutrición severa. Antes de 1900, las enfermedades infecciosas y la malnutrición constituyen la causa más común de muerte en casi todas las partes del mundo. Estas condiciones, a lo largo con una alta tasa de mortalidad infantil y de niños, dio lugar a una esperanza de vida media de aproximadamente 30 años. Sin embargo, gracias en gran medida a la mejora de las medidas de salud pública y la nutrición, las enfermedades transmisibles y la desnutrición 62 han disminuido y la esperanza de vida ha aumentado de forma espectacular. El aumento de la longevidad y el impacto del consumo de tabaco, las dietas altas en grasa, y otros factores de riesgo de enfermedades crónicas han combinado para hacer de enfermedades cardiovasculares y el cáncer de las principales causas de muerte en la mayoría de los países. Estos cambios se iniciaron en los países de ingresos más altos , pero a medida que se extendió gradualmente a los países de bajos y medianos ingresos. En números absolutos , las enfermedades cardiovasculares hace cuatro o cinco veces más muertes en los países en desarrollo como en países desarrollados. 3.2.1 Índices Demográficos y Sociales En cuanto a nuestra región tiene una población total de alrededor de 560 millones, siendo Brasil el país más poblado de la región, tiene un tercio de la población, con Argentina, Colombia, México, Perú, Ecuador y Venezuela que constituyen otro tercio. 63 Imagen N7 incidencia de muerte por alteraciones cardiacas. 3.3 FACTORES DE RIESGO Si bien es cierto que los llamados factores de riesgo -hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad- afectan a ambos sexos incrementando la posibilidad de enfermedad cardiovascular, su efecto difiere cuantitativamente aunque no cualitativamente en cada uno de ellos. Quizás, lo más destacable en el sexo femenino es su relación con la edad. 64 Más de una tercera parte de las mujeres de 20 a 74 años tiene hipertensión arterial; y una cuarta parte presenta hipercolesterinemia, fuma, tiene sobrepeso y sigue un estilo de vida sedentario (7) De cualquier manera, se considera razonable sostener que la mayoría de los factores de riesgo tiene efectos cualitativos similares en ambos sexos, con la excepción de factores específicos propios de la mujer, como son las hormonas sexuales (8-9). El porcentaje de los factores de riesgo en el sexo femenino aumentan con la edad así, la hipertensión arterial es más frecuente en el sexo masculino desde la tercera hasta la sexta década de la vida. A partir de entonces aumenta sostenidamente en el sexo femenino para llegar a ser la hipertensión sistólica aislada más frecuente en este sexo (10), situación similar a la hipercolesterolemia y al índice de masa corporal (7), a diferencia del hábito tabáquico donde todavía el porcentaje de fumadores es superior en el sexo masculino. Esta tendencia está comenzando a revertirse, dado el incremento paulatino de mujeres fumadoras y el descenso, lento pero progresivo, del consumo de tabaco en el hombre. Se cree que, al menos parte de la aparente protección de la mujer en la cardiopatía coronaria podría desaparecer en la medida en que aumente la prevalencia del hábito tabáquico en las mismas. En el seguimiento de 12 años del Finnmark Study (11) se ha comunicado que el cigarrillo fue un factor de mayor riesgo –para presentar un infarto 65 de miocardio- en la mujer de mediana edad que en el hombre. El efecto anti estrogénico del cigarrillo se ha esgrimido como posible mediador que incrementa el riesgo de enfermedad coronaria en la mujer joven fumadora (12) Los estudios prospectivos que demuestran menor incidencia de eventos cardiovasculares con el control de la tensión arterial y del colesterol en ambos sexos, también muestran una tasa absoluta de cardiopatía coronaria del doble en el sexo masculino luego de realizar un ajuste para la edad y otros factores de riesgo. Entre los principales factores de riesgo tenemos 3.3.1 Hipertensión Arterial La presión arterial elevada es un indicador temprano de algún tipo de patología cardiaca que va a llevar a una alteración circulatoria como del corazón propiamente dicha. Un aumento de la presión arterial media de la población es evidente a medida que las poblaciones se industrializan y se desplazan desde las zonas rurales a las zonas urbanas. La alta tasa de hipertensión no detectada y por lo tanto sin tratamiento presenta una gran preocupación en los países en desarrollo, a través de Asia, esto probablemente contribuye a la alta prevalencia de accidente cerebrovascular hemorrágico. A nivel mundial, aproximadamente el 62% de los accidentes cerebrovasculares y el 49% de los casos de cardiopatía coronaria es 66 atribuible a algún sub tipo de la presión arterial (> 115 mm Hg sistólica), un factor que se cree que representan más de 7 millones de muertes al año. Aunque la hipertensión se define como una presión arterial sistólica superior a 140 mm Hg, varios autores han encontrado que más del 50% de la carga de las enfermedades cardiovasculares atribuible ocurre en aquellas personas con una presión arterial sistólica inferior a 145 mm Hg. Por este motivo y como veremos a continuación en este trabajo de investigación podremos ver la principal característica clínica tanto de los pacientes masculinos como femenino es la Hipertensión Arterial Por ese motivo la importancia de una detección pronta para posibles complicaciones futuras. 3.3.2 Tabaco El consumo de tabaco es la causa más evitable de muerte en a nivel mundial. Más de 11,3 millones de personas en todo el mundo consumo de tabaco,. Más de 80% del consumo de tabaco se produce en países de bajos y medianos ingresos, y si las tendencias actuales continúan sin cesar, no será de más de 1 billón de muertes causadas por el tabaco durante el siglo veintiuno. Este tipo de factor de riesgo se lo compara en cuanto al número de decesos provocado la accidentes cerebrovasculares produciendo 67 aproximadamente 200.000 muertes cerebrovasculares que año en comparación al tabaco la cual ascendió a 360.000 en 2000. Por lo general, el consumo de tabaco se atribuye más hombres que las mujeres, y se a demostrado que el fumar es ahora más común en el mundo en desarrollo que en el mundo desarrollado que por sus varios estudios han demostrado sus efectos tóxicos y nocivos donde se encuentra en declive. El consumo de tabaco es más común en Rusia (> 60% de prevalencia masculina), Indonesia (> 60% prevalencia masculina), y China (≈ 60% de prevalencia masculina). En conjunto, estos tres países representan casi la mitad de los usuarios del mundo de tabaco. Se a determinado el alto índice de cardiopatías principalmente el infarto agudo de miocardio por el consumo de cigarrillo ya sea de una manera activa como pasiva. Según varias revisiones bibliográficas de biológica y epidemiológica se llegó a la conclusión de que los efectos de la exposición crónica por el consumo de tabaco a aumento de riesgo de cardiopatía coronaria s en un 80% a 90%. 3.3.3 Diabetes La diabetes mellitus afecta a aproximadamente 180 millones de personas en todo el mundo, y se espera que el número se duplique para el año 2030. 68 De las personas con diabetes, el 90% tiene diabetes tipo 2, aproximadamente el 80% de los cuales viven en países de bajos y medianos ingresos. El crecimiento futuro será más alta en las regiones en desarrollo como Asia, América Latina y el Caribe, y África al sur del Sahara, donde se espera que las tasas de crecimiento de la diabetes para estar entre 105% y 162%, en comparación con alrededor del 72% en los Estados Unidos y 32% en Europa. Las crecientes tasas de obesidad, son la principal causa de diabetes en el mundo así como una población con malos hábitos de consumo. Casi el 90% de los casos de diabetes tipo 2 están relacionados con la obesidad y la diabetes y sus complicaciones son las consecuencias más costosas de la obesidad. La mortalidad por diabetes también está aumentando. Alrededor de 1,1 millones de personas murieron a causa de la diabetes en 2005, y se estima que la cifra aumente en un 50% en 10 años. Curiosamente, los países asiáticos se enfrentan a una carga relativamente mayor de diabetes en comparación con las regiones Caribe Europa y Asia central y América Latina. Por ejemplo, la India y China tienen el mayor número de diabéticos, 32 millones y 21 millones, respectivamente 69 La Poblaciones asiáticas pueden tener un riesgo mayor de desarrollar diabetes, incluso con un índice de masa corporal más bajo, debido a una mayor tendencia a la obesidad visceral. 3.3.4 Obesidad La obesidad es una patología que esta en aumento en todo el mundo, particularmente en los países en desarrollo donde las trayectorias son más pronunciadas que las experimentadas por los países desarrollados. Según los últimos datos de la OMS, hay aproximadamente 1.1 billones de adultos con sobrepeso en el mundo , con 115 millones de ellos se sabe que viven con problemas relacionados con la obesidad en los países en desarrollo mundo. En los países en desarrollo como Egipto, México y Tailandia, las tasas de sobrepeso aumentan de dos a cinco veces la tasa de los de Estados Unidos. En China, durante un período de 8 años, la prevalencia de IMC superior a 25 se incrementó en más de un 50 % en hombres y mujeres Las explicaciones de esta rápida trayectoria son complejas, ya que incluyen cambios en los hábitos alimentarios, actividad física, y la urbanización. Según varios estudios nutricionales y encuestas han informado de que el uso de los aceites comestibles, edulcorantes calóricos y alimentos de origen animal está aumentando. 70 A diferencia de los datos de los años 1980, lo que demuestra que la obesidad era un problema del grupo de ingresos más altos en los países en desarrollo, los análisis recientes han demostrado que los pobres son relativamente más susceptibles a la obesidad. Los informes se han centrado en dos grupos, las mujeres son más afectadas que los hombres, la prevalencia de mujeres con exceso de peso superior al 20 % en más del 90 % de los países en vías de desarrollo. Incluso en las zonas rurales de 50 % de los países encuestados experimentaron estas tarifas. Los adolescentes están en riesgo particular, con 1 de cada 10 niños que se estima actualmente en El número de niños con sobrepeso está en aumento. CAPITULO IV 4.1 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA En la actualidad el cateterismo cardiaco es uno de los métodos diagnósticos y terapéuticos mas importantes en el campo de la cardiología intervencionista por sus múltiples resultados positivos y por sus varios aportes en las diferentes sub áreas de la cardiología. El cateterismo cardiaco es un estudio netamente físico que para su buen entendimiento es necesario saber algunos conceptos básicos: 71 Presión: es un magnitud física que expresa la fuerza inducida por un cuerpo sobre la unidad de superficie. Gradiente : razón entre la variación del valor de una magnitud en dos puntos próximos y la distancia que los separa Gradiente de presión: diferencia de presiones entre dos compartimentos Hidrostática: parte de la mecánica que estudia los fluidos. Presión hidrostática: es la presión en el seno de un liquido en reposo. Presión atmosférica: es la altura que alcanza una columna de mercurio confinada en un tubo de vidrio de 1 m de longitud a nivel del mar. Viscosidad: es la oposición al resbalamiento entre las capas de un líquido en movimiento. 4.2 TECNICA DE EXPLORACION El cateterismo cardíaco es la inserción de un catéter en una de las cámara o cavidades del corazón (aurículas o ventrículos), a través de las arterias o venas principales del cuerpo. Esto se realiza tanto con fines de investigación de intervención. El cateterismo cardíaco es un término general para un grupo de procedimientos que se realizan utilizando este método, como la angiografía coronaria, o una serie de procedimientos, incluyendo la angioplastia. 72 Imagen N9 principales arterias para abordaje del cateterismo 73 4.3 PROCEDIMIENTO El paciente se encuentra despierto en todo el procedimiento y en algunos casos con un bajo nivel de sedación. Se anestesia localmente a través de una inyección en la piel en el área donde se vaya a realizar la punción. (Generalmente a nivel inguinal por la arteria femoral). El procedimiento comienza por la colocación de un catéter guía (en el ostium de la arteria. A continuación se introduce una guía que se avanza hasta atravesar el vaso y alojarla distal a la misma. Con el catéter colocado a nivel de la arteria que se vaya a estudiar, se administra el medio de contraste del mismo identificando, en principio, una identación o muesca producida por la resistencia de la lesión a la completa expansión del balón. La duración del medio de contraste dura aproximadmante2 a 4 segundos depende de las características de la lesión y las preferencias del operador. La comprobación del resultado del inflado del balón sobre la lesión, se hace realizando una inyección de contraste después de retirar el catéter balón hasta colocarlo proximal a la lesión. Cuando se ha inyectado el contraste líquido y se han hecho todos los procedimientos completos, se retira el catéter. 74 Una presión firme se aplica en el sitio de punción para prevenir el sangrado. Esto se puede hacer a mano o con un dispositivo mecánico. Si la arteria femoral fue la que se utilizó, probablemente se le pedirá que permanezca acostado durante varias horas para evitar el sangrado o el desarrollo de un hematoma. 4.4 DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO Después de la angioplastia, la mayoría de los pacientes son monitoreados durante la noche en el hospital, pero si no hay complicaciones, al día siguiente, los pacientes son enviados a su domicilio. El sitio de la punción del catéter está comprimido por una venda compresiva o algún tipo de dispositivo como el clamp C para evitar el sangrado hematoma y la inflamación. Imagen N9 clamp tipo C para hemostasia posterior al cateterismo 75 Imagen N 10 femo stop con manómetro para insuflar Por lo general, los pacientes reciben antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes con lo cual se realza una profilaxis de alguna complicación que pueda sufrir y por la cardiopatía propia del paciente. Los pacientes suelen ser capaces de deambular dentro de las dos a seis horas después del procedimiento y volver a su rutina normal en aproximadamente una semana. En Los pacientes con stents se prescribe generalmente un anticoagulante oral como el clopidogrel, el cual se puede tomar en conjunto con que se ácido acetilsalicílico. En la mayoría de los casos, los pacientes reciben este tipo de medicamento durante 1 año. 76 4.5 TECNICA DE CATETERISMO Son varios pasos que nos permiten un alto índice en el éxito terapéutico, entre los más importantes tenemos: 4.5.1 Preparación del paciente. Como ya hemos mencionado que es un procedimiento mínimo invasivo no requiere mucha preparación el paciente incluso puede ser preparado el mismo día que se le va a practicar dicho procedimiento, con la única indicación de que el paciente debe estar en ayuno por la colocación de anestesia mas sedación. Se coloca al paciente en decúbito dorsal y se selecciona cual va a ser el mejor medio de abordaje dependiendo del tipo de estudio que se quiera realzar. Actualmente la mas utilizada es la técnica de Seldinger que es la punción percutánea de la vena o arteria femoral de los pliegues inguinales derecho o izquierdo previa a la buena asepsia y antisepsia así como el área debe estar debidamente rasurada antes del procedimiento. 77 Imagen11 esquema y trayecto de la arteria femoral para cateterismo 4.5.2 Instrumental. Se utiliza una gama de catéteres principalmente los de Swan Ganz los catéteres coronarios como Judkins y Amplatz y catéteres angiogràficos como Pig tail, también el catéter de cournand y el multiproposito de varios tamaños algunos son solo de medición y otros son para angiografía, se utilizan introductores de diversos calibres para la vía percutánea así como guías metálicas para un facilitar el acceso a las diferentes cámaras y vasos cardiacas. 78 Imagen N 12 catéteres judkins derecho e izquierdo 4.5.3 Medio de contraste El medio de contraste que se utilizaba no hace mucho tiempo no a sido tomado mucho en cuenta por el personal de cardiología intervencionista a pesar de las reacciones indeseables que solía aparecer al momento de la administración o después de realizar el estudio cardiológico el cual era principalmente renal. El medio de contraste principalmente está formado por benzoatos triyodados con combinaciones de sodio y meglumina como cationes. Según el tipo de osmolaridad aparecen los síntomas indeseados lo que no sucede con la administración de un contraste con una baja osmolaridad, se a tomado en cuenta que tiene que ver al 79 administración vía venosa o arterial demostrándose que tiene una mayor reacción alérgica la administración venosa por la carga que recibe el pulmón. Para esto los pacientes ya deben tener antecedentes patológicos personales como corticoides, antihistamínicos y también antagonistas H2 Los síntomas principales en cuanto a los más benignos son nausea vomito prurito y erupción cutánea hasta los más peligrosos el colapso vascular distress respiratorio edema de glotis que pueden llegar a ser mortales. En cuanto al tratamiento de elección es a base de adrenalina, aminofilina y corticoides, según el caso lo amerite. La etiología de estos episodios es diversos entre ellos el carácter genético, el principal el de antígeno anticuerpo. 4.6 INDICACIONES El cateterismo cardiaco es un procedimiento en el cual se requiere la introducción de un catéter en un sistema vascular ya sea arterial o venoso con el fin de llegar a un diagnostico claro el cual nos dirá el nivel de gravedad o estadio de la enfermedad procedimiento percutánea, terapéutico colocación como de stents la o realizar un Angioplastia intracoronarios, trasluminal biopsias o procedimientos intracavitarios. 80 Existen indicaciones especificas para realizar cateterismo cardiaco a un paciente las cuales son: 1. Infarto agudo de miocardio 2. Sindromes coronarios agudos 3. Angina inestable Realizar un cateterismo cardiaco a un paciente ofrece los siguientes datos hemodinamicos a) Medición de presiones b) Gasto cardiaco c) Corto circuitos (Shunts). d) Gradientes transvalvulares e) Volúmenes regurgitantes f) Angiografías. 4.7 CONTRAIDICACIONES Tenemos dos tipos de contraindicaciones las relativas y las absolutas las cuales vamos a enumerar brevemente 81 Relativas: hipertensión arterial grave descontrolada, intoxicación por antiarrítmicos , insuficiencia hepática o renal, trastornos de la coagulación, intoxicación por antiarrítmicos. Intervenciones quirúrgicas en la rea la cual se piensa abordar o en ateroesclerosis periférica y coartación de aorta. Absolutas : no existen contraindicaciones absolutas en cuanto a las patologías que pueda presentar el paciente sino en cuanto a los términos legales como la falta de autorización por parte del paciente para rechazar el estudio 4.8 COMPLICACIONES Tiene bajo índice y se presentan en menos del 1% y se dividen en mayores y menores. Las complicaciones menores: hematomas en el sitio de puncion, pseudo aneurismas, formación de fistulas arteriovenosas, arritmias supraventriculares, trombosis en el sitio de la puncion y alergia al medio de contraste. Todas estas complicaiones están influenciada por el uso de fármacos o patologías sobreañadidas. 82 Complicaciones mayores: infarto de miocardio y ECV con un porcentaje del 0.05- 0.44%, perforación cardiaca y fenómenos embolicos 0.07%, hemorragia taponamiento cardiaco, fibrilación ventricular. Estas condiciones están intimamante con el estado del paciente al cual se suman varios paramtros como la edad la cardiopatía que porta la experiencia del operador. Por lo que se a llegado a la conclusión en la actualidad que las complicaciones es menor a 1% y el de mortalidad 0.08% CAPITULO V 5.1 METODOLOGÍA 5.1.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Descriptiva – correlacional 5.2 TIPO DE INVESTIGACIÓN Y DISEÑO Estudio unicentrico no randomizado, retrospectivo 5.3 UNIVERSO Y MUESTRA El universo lo conforman todos los pacientes que fueron realizado angioplastia transluminal percutánea desde el mes de enero a diciembre del 2012 en hospital del IESS sur Dr. Teodoro Maldonado Carbo ( hospital de tercer nivel) 83 La muestra esta conformada por 57 pacientes entre la edad de 30 a 80 años de edad de sexo masculino y femenino que ingresaron al servicio de cardiología Hemodinámia para que se les realice cateterismo cardiaco en todo el periodo del año 2012 desde enero a diciembre. 5.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA Para fines de este estudio se selecciono a todos los pacientes que ingresaron al área de hemodinámia. Pacientes Ingresados para realizarse cateterismo cardiaco. 4.6 VARIABLES DE ESTUDIO Variable independiente Luego que se realizo el cateterismo cardiaco hubo un seguimiento a las 24 horas mientras el paciente continuaba hospitalizado, a las tres meses y por último a los 6 meses. Variable dependiente Las variables dependientes que se utilizo fueron: Edad HTA Diabetes mellitus tipo II Dislipidemias Infarto de miocardio anterior Tabaquismo Cateterismo cardiaco previo Bypass coronario previo 84 4.7 TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se utilizo directamente la historia clínica de todos los pacientes ingresados, para que se les realice el estudio hemodinámico del cateterismo cardiaco, datos obtenidos previamente en un registro de todos los procedimientos que se realizaron en el año 2012 obteniendo todos los datos necesarios para realizar este trabajo de investigación como todas las variables la evolución del paciente y los resultados que se obtuvieron posterior al estudio. Con fines del estudio se realizo un seguimiento de 6 mese mientras acudían a controles médicos por parte del cardiólogo intervencionista. CAPITULO VI 6.1. RESULTADOS Como resultados finales se obtuvieron un total de 57 pacientes que ingresaron al área de hemodinámia del hospital Teodoro Maldonado Carbo en todo el año 2012 en los cuales se dividían en 41 pacientes de sexo masculino y 16 pacientes de sexo femenino con un mínimo de edad de 30 años hasta una máxima edad de 80 años con sus respectivos porcentajes (tabla N1) obteniendo un porcentaje de 79.1% para los hombres y un 28.1% para las mujeres , las edades que comprenden los pacientes están entre los 30 a 80 años, demostrándose que las edades que con mayor frecuencia se realizo el procedimiento de angioplastia transluminal 85 percutáneo fue de 56 a 70 años siendo un total de 29 pacientes ocupando el 50.87 % del total de los pacientes (tabla N2) obteniéndose como resultados en valoración a las variables, de sexo, edad, hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes, consumo de tabaco, cateterismo previo y realización previa de un bypass coronario. Los resultados demostrados dieron a conocer que la principal característica clínica en los pacientes tanto de sexo masculino como del femenino fue la hipertensión arterial con un total de 45 pacientes siendo 29 pacientes de sexo masculino con un porcentaje del 50.87% y 16 pacientes del sexo femenino con un porcentaje de 100% siendo hipertensas arteriales crónicas todas las pacientes de sexo femenino en este trabajo de investigación (tabla N3) (grafico N1). En cuanto a las características angiogràficas se demostró que la principal fue la lesión B2 según la clasificación de la escuela americana (American College of Cardiology/ American Heart Association ACC/AHA). Con un total de 25 pacientes siendo estos 18 hombres y 7 mujeres ocupando un porcentaje del 43.90 % del total de los pacientes de sexo masculinos como un 43.75% para el total de los pacientes de sexo femenino, la lesión angiologica que le sigue es la B1 un total de 20 pacientes repartidos en 16 hombres y 4 mujeres, en el sexo masculino con un valor del 39.02% del total de los pacientes de sexo masculino y en el sexo femenino el del 25.0% del total de los pacientes de sexo femenino. 86 En el mismo orden continua la lesión tipo C con un total de 9 pacientes siendo esto 5 hombres y 4 mujeres un valor del 12.19% para el total de los pacientes de sexo masculino y un 25.0% para el total de pacientes de sexo femenino. Y por último la lesión que menos afectación tiene tanto para el sexo masculino y femenino como se suponía siendo la más benigna, es la lesión tipo A con un total de 3 pacientes con un valor de 2 hombres y 1 mujer teniendo un porcentaje muy bajo para el total del sexo masculino del 4.87% y para el sexo femenino del 6.25%. (tabla N5 , Grafico N4) 6.2. DISCUSIÓN Actualmente como se menciono anteriormente la angioplastia transluminal percutánea es una técnica muy sofisticada un con muy altos índices terapéuticos y diagnósticos por lo que es necesario cada vez mas tener en cuenta dentro de los principales estudios cardiológicos frente a antecedentes que puedan agravar el estado de salud del paciente, así como la importancia de tener controles adecuados frente a los primeros síntomas de enfermedad arterial coronaria o algún antecedente de una patología cardiaca a sabiendas que en nuestro país la prevalencia de enfermedad arterial coronaria tiene un alto índice así como a nivel de todo el mundo como pudimos ver anteriormente. 87 6.3. CONCLUSIÓN E llegado a la conclusión mediante este trabajo de investigación que la principal característica clínica que se presento tanto en el sexo masculino como en el femenino fue la hipertensión arterial, así como la principal característica angiogràfica fue la lesión tipo B2 según la clasificación de la ACC/AHA. La evolución fue favorable con un mínimo porcentaje de síntomas clínicos que no tienen mayor importancia después del procedimiento. El predominio para el procedimiento de angioplastia transluminal percutánea fue para los pacientes de sexo masculino. 6.4. RECOMENDACIÓN Informar a los pacientes sobre la muy buena opción como tratamiento terapéutico o como método diagnostico la angioplastia transluminal percutánea por los mínimos efectos adversos que produce mientras se realiza el cateterismo como cuando se finaliza y en el periodo evolutivo del paciente. Proponer este tipo de estudio con mayor frecuencia para que cada vez poder tener una mayor cantidad de datos importantes que aporta esta técnica y poder conocer con mayor exactidi el estado de salud de nuestra población en cuanto al ámbito de la cardiología. Protocolizar en los hospitales de tercer nivel y promover el uso de esta técnica. 88 6.5. BIBLIOGRAFÍA 1 enfermedades cardiovasculares http://www.geosalud.com/enfermedades%20cardiovasculares 2010-11-15 2 riesgo acrdiovascular http://www.slideshare.net/jorgep/riesgocardiovascular 3 CAICEDO, I BELTRAN, J manuales de la salud. Enfermedades coronarias Causas manifestación, evolución, diagnostico y tratamiento Prevención intermedio bogota 5.- Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial: risk factor changes and mortality results. JAMA 1982; 248: 1465-1477. 6.- Manson JE, Grobbee DE, Stampfer MJ, Taylor JO, Goldhaber SZ, Gaziano JM et al. Aspirin in the primary prevention of angina pectoris in a randomized trial of United States physicians. Am J Med 1990; 89: 772776. 7- Wenger NK. Cardiopatía coronaria en la mujer: “La evolución del conocimiento está modificando extraordinariamente la asistencia clínica” 89 En: Julian DG, Wenger NK,eds. Cardiopatía en la mujer. Barcelona: Edika Med 1999 8.- Khaw KT. Epidemiología de la cardiopatía coronaria en la mujer. En: Julian DG, Wenger NK,eds. Cardiopatía en la mujer. Barcelona: Edika Med 1999 9.- Rich-Edwards JW, Manson JE, Hennekens CH, Buring JE. The primary prevention of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1995 10.- Bueno Zamora H, Pérez David E. Cardiopatía isquémica en la mujer. En: Delcan JL eds. Madrid. Ene Ediciones 1999. 11.- Njolstad I, Arnesen E, Lund-Larsen PG. Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction. A 12 year follow-up of the Finmark Study. Circulation 1996; 93: 450-456. 12. Eugenio Alejandro Ruezga, Guliermo Saturno Chiu, Cardiologia. 2da Edicion .México: manual moderno; 2011. 13. Eric J topol, Paul S Teristen, cardiologia intervensionista . 6ta Edición. California: Elsiever Saunders; 2011. 14. Eugene Braunwalds, Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Dougglas P. Zipes, Peter Libby, Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 9na edicion:Elsievre Saunders; 2012. 90 6.6. ANEXOS SEXO NUMERO DE PORCENTAJE PACIENTES MASCULINO 41 71.9% MUJERES 16 28.1% TOTAL 57 100% TABLA N 3 pacientes realizados angioplastia trasluminal percutánea en el HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 MASCULINO 41 FEMENINO 16 Grafico n1 predominio de sexo en la angioplastia trasluminal percutánea. Interpretación: se puede observar que con mayor frecuencia el sexo masculino es sometido a la angioplastia trasluminal percutánea casi en u 80% y tan solo un 20% es ocupada por el sexo femenino. 91 EDAD EN AÑOS NUMERO DE PACIENTES PORCENTAJE 30 – 45 6 10.52% 46- 55 7 12.28% 56- 70 29 50.87% MAS DE 70 15 26.31% TOTAL 57 100% TABLA N4 predominio de edad en pacientes sometidos a angioplastia trasluminal percutánea en el HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO. Interpretación de la tabla: se puede observar que el promedio de edades sometidas a la angioplastia trasluminal percutánea es de 56- 70 años siendo en porcentaje el 50 % de los pacientes. Ocupando un segundo lugar están los pacientes con más de 70 años de edad. Un tercer lugar para la edad de 30 a 45 años y por ultimo como se esperaba en pacientes con una edad de 30 a 45 años. Características afectados No afectados Clínicas Porcentaje Porcentaje no afectados afectados HTA 29 12 70.73% 29.26% Dislipidemias 26 15 63.41% 36.58% Tabaquismo 14 27 34.14% 65.85% Diabetes 23 18 56.09% 43.90% Infarto previo 28 13 68.29% 31.70% ATC previo 24 17 58.53% 41.46% CABG previo 8 33 19.51% 80.48% 92 Tabla N5 características clínicas de los pacientes que fueron sometidos a angioplastia trasluminal percutánea sexo masculino. 9 8 7 6 5 4 afectados 3 no afectados 2 1 0 Grafico N2 Interpretación de la tabla: se observa que la principal característica clínica de todos los pacientes de sexo masculino en este trabajo de investigación es la HTA seguido por dislipidemias, infarto previo y cateterismo previos en ese orden siendo la característica clínica en menor porcentaje el consumo de el bypass coronario previo realizado y el tabaquismo en ese orden. 93 Características afectados No afectados Clínicas Porcentaje Porcentaje afectados no afectados HTA 16 0 100% 0% Dislipidemias 10 6 62.5% 37.5% Tabaquismo 4 12 25% 75% Diabetes 8 8 50% 50% Infarto previo 11 5 68.75% 31.2% ATC previo 11 5 68.75% 31.2% CABG previo 5 11 31.25% 68.75% Tabla N6 características clínicas de los pacientes que fueron sometidos a angioplastia trasluminal percutánea sexo femenino. 10 9 8 7 6 5 4 3 afectado no afectado 2 1 0 94 Grafico N3 Interpretación de la tabla: se puede observar que la principal característica clínica es la HTA presentándose en todas las pacientes de este trabajo de investigación seguido por infartos previos, cateterismos previos ya realizados, dislipidemias, siendo el tabaquismo la característica de menso importancia. sexo Lesión tipo A Lesión tipo B1 Lesión tipo B2 Lesión tipo C Masculino 2 16 18 5 Femenino 1 4 7 4 Total 3 20 25 9 Tabla N7 Características angiogràficas según la clasificación de la ACC/AHA CARACTERISTICAS ANGIOGRAFICAS 5 4 3 2 1 0 masculino lesion tipo A femenino lesion tipo B1 total lesion tipo B2 lesion tipo c Grafico N4 95