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VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
Carmen Guerrero Márquez
Jaime Díaz (*)
Alberto Rábano Gutiérrez
Fundación Hospital Alcorcón
Alcorcón, Madrid. España.
(*) Hospital 12 de Octubre
Madrid, España.
Correspondencia:
Telf: +34 91 621 98 59
E-mail: [email protected]
http://conganat.cs.urjc.es
Seminario de casos: Neuropatología
Encefalopatía por pelagra alcohólica como causa de
trastorno neurológico rápidamente progresivo:
Diagnóstico postmortem de un caso
Introducción: La encecefalopatía alcohólica por pelagra o déficit de niacina
(vit B3) sigue siendo frecuente en nuestros días sobre todo en enfermos con
alteraciones nutricionales crónicas. Desde el punto de vista neurológico produce un cuadro muy variable que va desde confusión, disminución de conciencia, hipertono oposicional y mioclonías. En pacientes sin las lesiones
cutáneas características es de difícil diagnóstico clínico y el diagnóstico diferencial incluye una gran variedad de enfermedades, unas tratables y otras
no. En los pacientes alcohólicos el diagnóstico además se complica debido a
la superposición con la encefalopatía alcohólica. El diagnóstico neuropatológico se realiza al encontrar neuronas con cromatolisis central distribuidas
característicamente. Caso clínico: paciente de 38 años con antecedentes personales de fumadora severa, alcoholismo, asma y bocio multinodular, que
tras un procedimiento ortopédico, en el periodo perioperatorio desarrolló
un cuadro de deterioro mental rápidamente progresivo, mioclonias generalizadas y ataxia. Dos semanas antes del rápido deterioro cognitivo había
comenzado con alteraciones progresivas de la marcha con tendencia a caerse. La paciente empeoró de su nivel de conciencia falleciendo por parada
cardio-respiratoria. Se realizó la autopsia limitada a la cavidad craneal, encontrándose además de las lesiones por pelagra, degeneración cerebelosa.
Conclusiones: A pesar de la poca especificidad de los hallazgos histológicos es posible diagnosticar este cuadro valorando la extensión de las lesiones. Con frecuencia se asocian otras lesiones por consumo de alcohol. Es
importante reconocer el cuadro clínico ya que es una entidad tratable.
Palabras clave: pelagra; alcoholismo; encefalopatía
INTRODUCCIÓN
La pelagra es una avitaminosis provovocada por déficit
de ácido nicotínico que clínicamente cursa con la triada
clásica de Dermatitis-Demencia-Diarrrea. Hoy en día, en
los países desarrollados, los casos de pelagra quedan reducidos a determinadas alteraciones del metabolismo del
triptófano, casos de malabsorción intestinal, empleo de
fármacos (5-fluoracilo, fenobarbital, pirazinamida, isoniacida, 6 mercaptopurina), y sobre todo al abuso del alcohol (1). En la actualidad, la encefalopatía alcohólica
por pelagra es una entidad infraestimada que se caracteriza por un cuadro neurológico muy variable que va
desde confusión, disminución de conciencia, hipertono
oposicional y mioclonías En pacientes sin las lesiones
cutáneas características es de difícil diagnóstico clínico
y el diagnóstico diferencial incluye una gran variedad de
enfermedades, unas tratables y otras no. En los pacientes
alcohólicos, el diagnóstico además se complica debido a
la superposición con la encefalopatía alcohólica.
MATERIAL Y MÉTODOS: CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años de edad con antecedentes personales de fumadora de 60-80 cigarrillos-día, bebedora habitual, esteatohepatitis macrovacuolar de origen alcohólico, EPOC y síndrome depresivo desde hacía 3 años.
Ingresó a consecuencia de una fractura humeral que requirió tratamiento ortopédico. En el perioperatorio desarrolló un cuadro de deterioro mental rápidamente progresivo, mioclonias generalizadas y ataxia. Dos semanas
previas al ingreso había comenzado con pérdida de memoria, tendencia al mutismo, posibles parafasias, copro-
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lalia, alucinaciones, dificultades para caminar y manipulativas. A la exploración neurológica estaba consciente,
inatenta, con apraxia ideomotora, mutismo, rigidez generalizada , reflejos de liberación frontal, tendencia de
desviación cefálica a la izquierda y reflejo de amenaza
presente. El cuadro evolucionó a severo parkinsonismo,
mioclonías multifocales, tremor de manos y rigidez paratónica. En las pruebas complementarias se observó un
EEG con lentificación difusa de la actividad de fondo
con brotes de ondas largas monomorfas, un TAC con
atrofia cerebelar de vermis y corteza, macrocitosis, aumento de GGT, bacteriuria y leucocituria. El resto fue
normal. Se realizó una punción lumbar: P apertura: 220240 mm H2O, hemático, leucocitos: 16 (70 % PMN),
hematíes 8.000, glucosa: 60 mg % (glucemia 95 mg %),
proteínas totales: 0.33 g/L.
Tras tratamiento con nutrición enteral, sonda nasogástrica, suplementos de vitaminas y bolos de metilprednisolona, la paciente no respondió, falleciendo a los
pocos días.
Se realizó la autopsia limitada a la cavidad craneal. Debido al rápido curso de la enfermedad y a la presencia de
mioclonias, la autopsia se realizó siguiendo las medidas
de bioseguridad recomendadas en casos de sospecha de
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
RESULTADOS: ESTUDIO NEUROPATOLÓGICO
El cerebro mostraba un peso discretamente disminuido
para la edad de la paciente y macroscópicamente se observaba un patrón de atrofia cortical simétrica de predominio frontoparietal, dilatación moderada de ventrículos
laterales (astas frontales) y atrofia del vermis cerebeloso.
El cuerpo calloso, los cuerpos mamilares y el tronco no
mostraban alteraciones.
Histológicamente en el cerebro se aprecia astrocitosis difusa en sustancia gris cortical, más acusada en capas inferiores (Fig. 1). Los ganglios basales no mostraban alteraciones, al igual que la sustancia blanca hemisférica.
Se apreciaban neuronas balonizadas con desaparición de
la sustancia de Nissl y núcleo excéntrico de menor tamaño, cambios que se conocen como cromatolisis neuronal central. Estas neuronas se observaban en núcleos
del tronco, más abundantes en los núcleos grises pontinos (Fig. 2), en la sustancia gris periacueductal, núcleos
vestibulares, núcleo del trigémino, núcleo ambiguo (Fig.
3), formación reticular bulbar y también en el tálamo y
el núcleo dentado del cerebelo. Así mismo se apreciaban de forma menos frecuente en sustancia gris cortical,
el núcleo del hipogloso y núcleo motor dorsal del vago
(Fig. 6). En el cerebelo además de las alteraciones del
núcleo dentado, se apreciaba atrofia de las folias (Fig. 7)
y pérdida de células de Purkinje con gliosis de Bergmann
(Fig. 8). No se observaban alteraciones histológicas en
los cuerpos mamilares, el cuerpo calloso ni la sustancia
blanca.
DISCUSIÓN
La pelagra fue descrita por primera vez por Gaspar en
Asturias en 1762. Se debe al déficit de niacina o ácido
nicotínico que es un importante constituyente del coenzima I (forma oxidada del dinucleótido de nicotinamidaadeninan NAD) y del coenzima II (forma reducida del
dinucleótido de nicotinamida-adenina, NADP) que intervienen en reacciones de oxidación-reducción. La niacina también se obtiene a partir de la metabolización del
triptófano.
El mecanismo de producción de las lesiones en el sistema nervioso central no está claro. Unos autores piensan
que es por daño citoplasmático directo y otros secundario a un daño axonal (2).
En alcohólicos se han descrito casos con cromatolisis
neuronal aislada o asociados a encefalopatía alcohólica.
La distribución de las neuronas afectadas es similar a la
descrita en este caso, pudiéndose también encontrar en
los núcleos pigmentados y en la médula espinal.
En cuanto al reconocimiento de cromatolisis neuronal,
se debe tener en cuenta tres posibles tipos de error:
1.- La presencia de ocasionales neuronas con núcleo excéntrico en algunas estructuras del tronco y la médula es
normal.
2.- La presencia de lipofuscina en el núcleo dentado y
el núcleo de la oliva no nos debe hacer confundir con
cromatolisis.
3.- Los cambios isquémicos neuronales pueden enmascarar la cromatolosis, por lo que se debe buscar en neuronas no isquémicas (2).
La diferencia principal de las lesiones con la pelagra en-
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démica es que en ésta aparte de las neuronas en el tronco,
las células de Betz están siempre afectadas y se observa
degeneración de los tractos laterales y posteriores de la
médula espinal.
Es por tanto importante un amplio estudio del cerebro
incluyendo varios niveles de tronco y la médula en pacientes alcohólicos.
REFERENCIAS
1. P. Linares Torres, V. Casal Esteban, F.J.Barbado Hernández,
C. Castañón López.. Encefalopatía Pelagroide en el Alcohólico Crónico. Emergencias 1998, Vol 10, Nº 4, 263-264.
2. Jean-Jacques Hauw, Cécile de Baecque, Chantal HausserHauw, Michel Serdaru. Cromatolysis in Alcoholic Encephalopathies. Brain 1988, 111, 843-857.
3. Graham and Lantos. Vitamin deficiencies. Greenfield,s Neuropathology, USA, 2002, 626-628, 10, Vol I.
4. David Ellison, Seth Love. Vitamin Deficiences. Neuropathology. A reference text of CNS pathology, UK 2004, 416- 417,
21.
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ICONOGRAFÍA
Figura 1.- Gliosis de capas corticales inferiores.
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Figura 2.- Cromatolisis central neuronal en núcleos del puente (HE).
Figura 3.- Cromatolisis central neuronal en núcleo ambiguo (HE)
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Figura 4.- Cromatolisis central neuronal.
Figura 5.- Cromatolisis central neuronal. Núcleo dorsal medial (PAS).
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Figura 6.- Distribución de las neuronas afectadas.
Figura 7.- Atrofia de vermis cerebeloso.
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Figura 8.- Pérdida de células de Purkinje. Gliosis de Bergmann.
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