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Rev. Chil. Anestesia, 36: 15-24 (Junio), 2007
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REVISIÓN
BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL:
ABORDAJES INFRACLAVICULARES
DRA. XIMENA CAMPOS BASTIDAS
INTRODUCCIÓN
Para acceder al plexo braquial, se pueden
utilizar diferentes abordajes dependiendo del lugar de la cirugía, las condiciones del paciente, y
por supuesto la experiencia y preferencia del
anestesiólogo.
El abordaje infraclavicular del plexo braquial se describe desde inicio de los años 701,2.
Ya desde ese momento se le atribuían ventajas
con respecto a los abordajes supraclaviculares y
axilares, no sólo en cuanto a la distribución
analgésico-anestésica que se podía lograr con
este abordaje, sino también en cuanto a las escasas complicaciones, a su reproducibilidad, a
la poca exigencia en cuanto al posicionamiento
del paciente y a la teoría anatómica que con una
punción simple se aborda el plexo entero (porque a este nivel el plexo está muy compactado).
Sin embargo, no fue un plexo popular sino
hasta hace algunos años en que se ha intentado
revalidar la técnica. Si bien aún no es tan usado,
ya sea por poca familiaridad con la técnica, el
hecho de tener que usar agujas más largas (lo
que sería más incómodo y doloroso para el paciente), y el temor a complicaciones, su utilización ha ido en claro aumento.
Desde la primera descripción del abordaje
infraclavicular, se han publicado las más diversas técnicas para llegar al plexo a este nivel1-6,
Hospital Clínico Universidad de Chile.
se ha establecido que la teoría anatómica de una
sola punción no sería lo ideal, se han descrito
técnicas continuas y el apoyo del ultrasonido.
TÉCNICAS
Recuerdo anatómico20,31
El plexo braquial nace de C5 a T1, dando
origen a 3 troncos (Figura 1). Estos se dividen
en una porción anterior y otra posterior denominadas divisiones, esto ocurre en el momento
que el plexo pasa por detrás de la clavícula en
el ápex de la axila.
A nivel infraclavicular, la unión de las distintas divisiones dará origen a los cordones del
plexo que finalmente formarán los nervios terminales. Los cordones adquieren su nombre de
acuerdo a su relación con la arteria subclavia
con la cual van en estrecho contacto:
• Cordón Posterior: Formado por las tres ramas
posteriores de los troncos primarios, que darán
origen finalmente al nervio radial, nervio
axilar, nervio subescapular y nervio
toracodorsal. La inervación motora de este
cordón es musculatura extensora del brazo, y
contracción manguito rotador, principalmente.
• Cordón Lateral: Formado por las ramas anteriores de los troncos superior y medio y da
origen al nervio musculocutáneo, rama lateral del nervio mediano y los nervios
pectorales laterales. La inervación motora de
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16
Figura 1. AC: Apófisis coracoides.
este cordón es la musculatura pronadora y
flexora del brazo.
• Cordón Medial: Formado por la rama anterior
del tronco inferior da origen al nervio cubital,
la rama interna del nervio mediano y el nervio
cutáneo antebraquial. La inervación motora de
este cordón es la musculatura flexora de la
mano, y desviación cubital de ésta.
Técnicas
Para ordenarlas, podemos dividir las técnicas en:
– En relación a la clavícula (medioclaviculares)
a. Raj1
– En relación a la apófisis coracoides (vertical
o sagital)
Figura 2.
a.
b.
c.
d.
e.
Sims2
Whiffler3
Salazar4
Wilson17
Klaastad12
El primer abordaje infraclavicular descrito
fue por Raj1 en 1973. En este abordaje se instala
el paciente en posición supina con la cabeza hacia el lado opuesto del lugar del bloqueo. El brazo abduce en 90 grados, se delimita la clavícula
y se traza una línea entre el tubérculo de Chassaignac (apófisis transversa C6) y la arteria axilar
en el vértice de la axila (línea de Raj, Figura 2).
En el punto en que esta línea corta el borde inferior de la clavícula, se punciona en 45 grados hacia la arteria axilar en el vértice de la axila.
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17
Sims2 describió luego en 1977 una modificación a la técnica de Raj. Esta técnica se describió
buscando mejores referencias anatómicas útiles,
por ejemplo, en pacientes obesos. La técnica
consiste en puncionar en el surco entre la apófisis coracoides y la clavícula, en dirección al ápex
de la axila. Whiffler3 propuso en 1981 un abordaje en relación a la apófisis coracoides en dirección a la arteria axilar (Figura 4), no ganó
popularidad, y además encontró la más alta incidencia de punción vascular descrita (50%).
Con el advenimiento de las imágenes de Resonancia Nuclear Magnética (RNM), y luego de
un primer estudio de imágenes, Klaastad12,22
propuso en 1999 un abordaje infraflavicular lateral sagital como se muestra en la Figura 3. En
ese estudio, que luego se validó clínicamente19
en el que concluyó que el abordaje medio-clavicular de Raj podría estar peligrosamente cerca
de la pleura, y además ser muy impreciso.
Salazar4 en su estudio de 360 casos muestra un abordaje similar, pero con dirección
posterior y medial, lo que en teoría tendría
mayor incidencia de punción pleural, pero no
hubo neumotórax en los 3 años del estudio21.
En forma contemporánea a Klaastad, Wilson17 también apoyado por imágenes de resonancia nuclear magnética propuso su abordaje 2
cm medial e inferior a apófisis coracoides como
se muestra en la Figura 4. Estas últimas 2 técnicas (lateral sagital de Klaastad y Salazar, y técnica coracoidea de Wilson) son las más
populares y aceptadas. Actualmente se habla de
técnicas pericoracoideas, ya que por temor a la
pleura, los plexos infraclaviculares se tienden a
hacer laterales, ya no 2 cm medial e inferior a la
apófisis coracoides como describió Wilson, sino
que sólo 1 cm medial e inferior24. Esto, aunque
se ha visto con estudios de RNM24 que la pleura se encuentra 3 a 5 cm medial a la apófisis coracoides (AC), y que el plexo en sujetos altos
(1,80 cm o más) podría estar a más de 3 cm medial a la AC. Si bien no hay ningún estudio formal que muestre diferencia entre estatura y
ubicación (en cm) del plexo desde la AC, parece lógico que a mayor estatura se aumente la
distancia entre el plexo y la AC, por lo que en
un país como el nuestro en que la estatura pro-
Figura 3.
Figura 4.
18
medio no supera los 1,55 cm, probablemente no
deberíamos buscar el plexo más allá de 1 cm
medial e inferior a la AC.
Ahora, esta medida de «seguridad» puede
ser exagerada, si tomamos en cuenta que la incidencia de neumotórax en ninguna serie y con
ninguna técnica descrita alcanza al 1% (Tabla
1) y los casos reportados son más bien anecdóticos28.
Por otro lado, al hacer la punción hacia lateral
y alejados del pulmón, podemos llegar a encontrar el plexo más allá del tendón del pectoral menor (Figura 1), nivel en el cual según estudios en
cadáveres9, el nervio musculocutáneo y el nervio
axilar abandonan el plexo (anestesia sería insuficiente si se usa manguito de isquemia) y además
a este nivel el plexo tiende a proyectarse en forma de abanico y ya no se encuentra tan compacto y, por ende, no se lograría una anestesia de
todo el brazo, sino parcelada9,18.
En la Tabla 1 se resumen los diferentes estudios que analizan el éxito del plexo Infraclavicular. Los porcentajes encontrados son muy
diversos, y van desde 40%14 hasta 100%. Esto
probablemente se explica por las diferentes técnicas utilizadas (muy lateral, como explicamos
anteriormente) y la definición de éxito de cada
estudio. Si la definición de éxito es estricta (absoluto bloqueo sensitivo y motor de las 7 ramas
terminales), el éxito es inferior al 70%14,15. Pero
si el éxito está definido como anestesia quirúrgica, la mayoría de las series superan el 90%.
¿Qué mejora el éxito del bloqueo? La respuesta estaría dada por 2 factores
1. Multipunción de cordones.
2. No sobrepasar el tendón del pectoral mayor
(no dirigirse muy lateral) (Figura 6).
La distribución espacial de los cordones del
plexo braquial a nivel de la AC es relativamente
constante alrededor de la arteria23. De manera
que el cordón que más frecuentemente se encuentra en la primera punción con la técnica
vertical de Wilson es el cordón lateral (más externo y superficial), pero el mayor éxito se logra
con el cordón posterior (el más profundo de todos)9,14,30.
Si se bloquea más de un cordón, la combinación
de los cordones lateral y posterior alcanza la más
alta tasa de éxito8,9,30,14. No se ha demostrado que
la tri punción, es decir sumar a las punciones de los
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2 cordones anteriores, la punción del cordón medial, aumente el éxito4,15, sino que la búsqueda de
este cordón podría aumentar el tiempo del procedimiento (hacerlo menos confortable para el paciente) y aumentar las complicaciones, ya que este
cordón se encuentra más cercano a los vasos y al
pulmón4,14,15. La serie más grande y más reciente
(Febrero 2007) publicada hasta el momento (Minville, 628 pacientes)8 estudia el bloqueo del nervio
musculocutáneo a nivel infraclavicuar más otro
cordón, y encuentra que la combinación nervio
musculocutáneo y cordón posterior es la que alcanza el más alto éxito (96%).
RESPUESTAS A LA NEUROESTIMULACIÓN
Con la evidencia actual, queda claro qué cordones son los que producen alta tasa de éxito,
pero ¿cómo se valida con neuroestimulación
cada cordón? Porque cada cordón da origen a
nervios que tienen cierta inervación motora, pero
¿qué pasa cuando tenemos estimulación de nervio mediano... cordón lateral o cordón medial?
Boreene y Boezart 31 plantean una forma
muy simplificada de identificar cada cordón,
ellos proponen que sólo observando el 5º dedo
se identifica inmediatamente el cordón estimulado. De manera que, con el brazo en posición
anatómica, al estimular:
– Cordón posterior: se verá movimiento del 5º
dedo hacia posterior (extensión).
– Cordón lateral: se verá movimiento del 5º
dedo hacia lateral y pronación del antebrazo.
– Cordón medial: se verá movimiento del 5º
dedo hacia ulnar y flexión de éste.
Así expuesto parece sencillo, pero evidenciar
el movimiento del 5º dedo en forma tan clara no
siempre lo es. Además sugerir que al estimular el
cordón lateral se verá desviación del 5º dedo hacia lateral y pronación del antebrazo es, al menos, ambicioso. Al estimular este cordón se
produce flexión del codo45 (músculos bíceps
braquial, coracobraquial) y la pronación que se
debe producir (músculo pronador redondo) es en
su mayoría contrarrestada por la supinación producida por el bíceps braquial. Si se estimularan
sólo las fibras nerviosas que inervan el músculo
pronador redondo podría producirse pronación
efectiva del antebrazo, pero esto es muy difícil
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TABLA 1.
Autor/año
N pctes/
Técnica
Salazar4
1999
360
Sagital lateral
Borgeat34
2001
Janrad39
2002
Volumen
40 mL
G1 Lido 2%
y Bupi 0,5
G2 Lido 1%
y Bupi 0,25%
G3 Lido 1,5%
Bupi 0,37%
150
40 a 50 mL
Medioclavicular Ropiv 0,6%
hacia lateral
Gaertner14
2002
100
Coracoideo
hacia lateral
80
Coracoidea
Deleuze35
2003
50
Coracoidea
Desroches28
2003
150
Coracoideo
40 mL
Mepi 1,5%
Epin 5 ug/mL
Rodríguez15
2004
75
Coracoideo
42 mL
Mepi 1,5%
Rodriguez40
2004
130
Coracoidea
40 mL
Mepi 1,5%
Koscielniak-Nielsen19 160
2005
Lateral sagital
40 mL
Mepi 1,5%
30 mL
Bupi 0,5%
Lido 2%
Epinefr
5 ug/mL
40 mL
Ropiv 0,75%
0,5 mL/kg
Mepiv 0,2%
Ropi 0,75%
Epinefr
5 ug/mL
30 mL
Mepiv 1,5%
Bloc9
2006
500
Coracoideo
Lecamwasam30
2006
369
Coracoideo
Piangatelli38
2006
30
Mediocalvicula
Vertical
Minville26
2006
52
Coracoideo
40 mL
Lidoc 1,5%
Epinefr
2,5 ug/mL
Minville8
2007
628
Coracoideo
Bloc41
2007
32
Coracoideo
ultrasonido
10 mL MC
30 mL otro
cordón
Lidoc 1,5%
Epinefr
2,5 ug/mL
30 mL
Mepi 1,5%
40 mL
Mepi 1,5%
30 ml y
Bupi 0,75%
10 mL
30 mL
Levo 0,5% o
Ropi 0,75%
Respuesta
buscada
Definición
éxito
Éxito
Latencia
Complicaciones
Contracción
distal
<0,5 mA
SINGLE
Éxito
clínico
95% G1
75% G2
96% G3
—-
0,5% punción
venosa
Contracción
distal vs
proximal
<0,5 mA
SINGLE
Contracción
distal
<0,4 mA
Contracción
distal <0,5 mA
SINGLE vs
TRIPLE (10 mL
c/cordón)
Contracción
distal
<0,6 mA
SINGLE
75 pactes
contracción
distal y prox
75 contr distal
<0,5 mA
SINGLE
G1 1 cordón
G2 2 cordones
G3 3 cordones
<0,5 mA
MULTI
Respuesta
Mediano o
Musculocutáneo
<0,5 mA
SINGLE
Contracción
distal
SINGLE
<0,5 mA
Éxito
clínico
97% distal
44% proximal
19 m
2% punción
vascular
4 ramas
distales
89%
—-
6 nervios
40% SINGLE
72,5% TRIPLE
(100% éxito
clínico)
—-
1% Toxicidad AL
4% Horner
5% punción vasc
—-
5 nervios
distales a los
30 min
90%
4% Horner
2% punción
venosa
5 nervios
terminales
91%
21 m
motor
13 m
sensit
—-
7 nervios
terminals
Bloq sensit
y motor
60% G1
80% G2
88% G3
—-
12% punción
vascular en G3
7 nervios
terminales y
éxito clínico
67% MC
64% Med
—-
3% punción
vascular
Bloqueo
7 ramas
sensitivo y
motor
91%
20 min
2% punción
venosa
5 nervios
MC, Ul
Med, Rad,
Cut Med
Antebrazo
Bloqueo
motor en 4
nervios y
Éxito
clínico
Éxito
clínico
90% Radial
74% Med
68% Ulnar
—-
<1% punción
vascular
66,8% bloq motor
88,5% éxito
clínico, 91% si
era cordón
posterior
100%
—-
—-
No
4 ramas
distales
90%
20 m
motor
13 m
sensit
13±7
min
4 nervios
terminales
96% MC y radial
89% MC y Med
90% MC y Ulnar
—-
Éxito
clínico
100% radial
—-
Contracción
<0,5 mA
SINGLE
Contracción
distal
0,3 a 0,5 mA
SINGLE
Contracción
distal
<0,5 mA
SINGLE
Musculocútano
y respuesta
distal
DOBLE
0,3-0,5 mA
Musculocut y
otro cordón
distal
Contracción
radial o
mediano y
ultrasonido
0,7% neumotórax
(1 paciente)
0,5% punción
venosa
0,47% punción
vascular
20
en la práctica clínica. En contraposición a esto, si
aceptamos la respuesta de flexión del codo como
válida para el cordón lateral, debemos aceptar
que, como nuestro sitio de punción se encuentra
cercano al lugar en que el nervio musculocutáneo abandona el plexo, existe alguna posibilidad
de bloqueo de nervio, y no de cordón.
Otra forma simplificada de identificar los
cordones que proponen Groen et al45 se basa en
que el cordón lateral proviene de raíces más altas (C5, C6) y el cordón posterior más inferiores (C8, T1) por lo que:
– Cordón lateral: movimientos musculares
proximales (flexión codo).
– Cordón Medial: Flexión de la mano.
– Cordón posterior: Extensión de la mano.
Sin duda, lo único que está claro en todas las
discusiones de qué movimientos son o no aceptables para cada cordón31,45,46, es que el plexo a
este nivel es extremadamente complejo. Sin embargo, tenemos algunos puntos clave: el cordón
posterior (el que da más éxito en el bloqueo) es
el único que produce extensión, y cualquier otra
respuesta DISTAL diferente, es válida (ya sea de
cordón lateral o medial). Aquí pareciera que el
ultrasonido podría tener un importante rol, y se
pueda dilucidar con estudios futuros de ultrasonido asociado a neuroestimulación cuál es la respuesta válida de cada cordón.
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DOSIS Y VOLUMEN
Según la Tabla 1, los volúmenes usados con
éxito en los diferentes estudios van desde 30 a
50 mL de anestésicos locales con o sin aditivos
(Epinefrina, Bicarbonato). El mínimo volumen
efectivo publicado es de 30 mL, pero con masa
de droga bastante alta (Bupivacaína o Levobupivacaína 0,5% o Ropivacaína 0,75%).
Salazar en el año 1999, estudió 3 grupos con
diferentes masas de drogas (Tabla 1) y concluyó
que la dosis intermedia Bupi 0,37% (20 mL) más
Lidocaína 1,5%(20 mL), lo que da un volumen
40 mL es la óptima (95% éxito). Sin embargo,
esto representa una masa de droga no despreciable (74 mgr Bupivacaína y 300 mgr Lidocaína).
Minville8 también logra un éxito similar con
doble punción, volumen de 40 mL de Lidocaína
1,5% asociada a Epinefrina 1:400.000.
Estudios con ultrasonido (ver más adelante)
han usado volúmenes mínimos de 30 mL (Mepivacaína 1,5%) con alta tasa de éxito41.
Respecto al volumen y la multipunción, sería lógico que al bloquear cordones por separado se ahorrara volumen y/o masa de droga. Sin
embargo, no existen estudios de volúmenes inferiores a 30 mL en una o más punciones, ni
hay diferencias en los volúmenes estudiados
cuando se comparan una o multipunción.
Figura 5. RNM de plexo braquial a nivel apófisis coracoides. Gentileza Dr. Jorge Díaz, Servicio de Radiología, Hospital Clínico
Universidad de Chile.
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21
TÉCNICAS CONTINUAS
Ilfeld ha descrito técnicas continuas infraclaviculares para artroplastia de codo, de modo
case report29,33,37 y en grupos de pacientes con
cirugía de mano y muñeca observó mejor calidad de analgesia, menor requerimiento de
opioides, y menos alteración del sueño en el
grupo con anestésicos locales versus placebo36.
Al parecer, no sólo tienen éxito (PCA más bolos)37 sino que no reporta dificultades técnicas
en la inserción del catéter, lo que podría llamar
la atención, ya que usa técnica vertical, en la
cual el catéter debe insertarse perpendicular a la
dirección del plexo. Con la dificultad que se encontró en los primeros pacientes fue un alto
porcentaje de inserción intravascular (33%) por
lo que en los siguientes pacientes sólo insertaron el catéter hasta encontrar resistencia, con
igual éxito clínico y sin ningún otro catéter posicionado intravascular36.
infraclavicular con US sin estimulador de nervio, observando la arteria axilar e inyectando a
lateral y a medial de ésta, obteniendo un alto
porcentaje de éxito clínico (95%), y sin reportes
de complicaciones.
Bloc41 asoció el US a la estimulación nerviosa, logrando identificar que al bloquear el
cordón posterior se obtenía en forma constante
un spread del anestésico local en todos los cordones, con éxito clínico del 100% en una sola
punción.
Tran44 explica las diferencias en el éxito del
bloqueo infraclavicular en la forma en que el
anestésico local rodea a la arteria, lo cual va a
depender del sitio de punción. Así, la más alta
tasa de éxito se logra inyectando posterior a la
arteria. El describe, que si se inyecta en esa posición e imagenológicamente se ve lo que él llama la «doble burbuja» (la arteria y bajo ella otra
circunferencia) el éxito es del 100%.
COMPLICACIONES
ULTRASONIDO
A nivel de la apófisis coracoides se logran visualizar los cordones, con la ventaja de que además
se observa en tiempo real las estructuras vasculares,
lo que eventualmente disminuiría las complicaciones asociadas a la punción arterial o venosa10,11.
Además al observar el anestésico local rodear a los cordones se tendría certeza de que el
bloqueo será efectivo. Ootaki13 efectuó bloqueo
Muy pocas complicaciones graves han sido
descritas. Un caso de neumotórax que necesitó
rehospitalización de la paciente para instalar drenaje pleural en una cirugía ambulatoria28, y un
caso de síntomas neurológicos en relación a inyección de la droga sin punción vascular evidente39. Ambos casos en grandes series de pacientes.
Anatómicamente, lo más lógico es puncionar la arteria subclavia ya que los cordones es-
Figura 6.
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22
tán alrededor de la arteria. Si buscamos dirigidamente el cordón posterior para asegurar más
éxito en nuestro plexo, lo más probable es que
puncionemos la arteria.
Sin embargo, la punción vascular, en la mayoría de los estudios, no sobrepasa el 1-2%, incluso en estudios en que se busca dirigidamente
el cordón posterior. ¿Por qué? Inmediatamente
medial a la apófisis coracoides, la arteria se encuentra levemente más inferior que a nivel de la
AC misma, en que tienen la disposición clásica
por lo que sería un poco más difícil una punción
vascular18.
Las complicaciones pulmonares son también
escasas, los casos de neumotórax son anecdóticos, pero ¿qué pasa con el bloqueo del nervio
frénico que acompaña prácticamente al bloqueo
interescalénico?
En un principio se postuló al bloqueo infraclavicular como el más seguro en relación al supraclavicular y al interescalénico en un paciente
con patología pulmonar crónica ya que de ningún modo produciría parálisis frénica.
Esto se confirmó con el estudio radioscópico
de Rodríguez16,25 en el que inyectaba medio de
contraste con anestésicos locales y seguía la
distribución mediante radioscopia. El demostró
que el medio de contraste no sobrepasaba la
clavícula, y por ende, no llegaba a bloquear el
nervio frénico, y además tampoco encontró
cambios en el VEF medido pre y posbloqueo.
El problema fue que sólo midió el VEF y siguió la distribución por radioscopia hasta 15
minutos postinyección, lo cual era insuficiente
para este bloqueo (estaba aún en su tiempo de
latencia).
Rettig27 esta vez con ultrasonido y medición
de CVF y VEF pre y posbloqueo, estudió el comportamiento del diafragma y de los volúmenes
pulmonares hasta por 60 minutos, y demostró que
sí existen alteraciones hemidiafragmáticas (26%
de pacientes), cambios en CVF y VEF (24% pacientes) y además encontró 12% de pacientes que
presentaron síndrome de Horner. La disminución
de CVF y VEF fueron de alrededor de 30%, lo
que representa valores absolutos de alrededor de
0,8 litros de ambas variables. Ninguno de estos
pacientes tuvo signos clínicos de insuficiencia respiratoria, pero eran todos pacientes sin patología
pulmonar crónica.
SUMARIO
El abordaje infraclavicular posee ventajas
con respecto al abordaje axilar y a los bloqueos
supraclaviculares que lo hacen particularmente
útil bajo ciertas circunstancias. Pero no es un
bloqueo que esté exento de alteraciones pulmonares como se describió inicialmente, si bien ha
sido usado con éxito anecdóticamente en pacientes con patología pulmonar para evitar la
anestesia general y disminuir el efecto de bloqueo frénico producido con seguridad con un
bloqueo interescalénico43.
Con un correcto conocimiento anatómico,
espacial, y funcional del espacio infraclavicular
es posible lograr un alto porcentaje de éxito.
Sin embargo, aún faltan estudios que intenten disminuir la masa de droga y probablemente
el volumen, con lo que seguramente se sacaría
más provecho a las ventajas locales que se abocaron en un primer momento.
Con la llegada del ultrasonido se pretende
agudizar la técnica y lograr mínimo volumen/
masa de droga en conjunto o no con la neuroestimulación10,13.
Las técnicas infraclaviculares continuas podrían ser una ventaja real para disminuir volúmenes y masa de droga (comenzar con volúmenes
fraccionados), con lo que, además de evitar efectos adversos asociados a altas masas de anestésicos locales, se lograría sacar el real provecho a
esta técnica en términos de bloquear sólo los cordones y no ascender hacia los troncos.
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