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RM del suelo pélvico. Estudio dinámico Poster no.: S-0298 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Herreros Villaraviz, A. Iglesias Castañón, M. Arias Gonzales, B. NIETO BALTAR, D. Fernández Alonso, A. Nieto Parga; Vigo/ES Palabras clave: Pelvis, RM DOI: 10.1594/seram2012/S-0298 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. 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Página 1 de 20 Objetivo docente Valorar el papel de la RM en el estudio por imagen del suelo pélvico: • Estudiar en qué casos de sospecha de disfunción del suelo pélvico está indicada la realización de una RM. • Revisar cómo se realiza el estudio. • Describir los hallazgos en RM de aquellos pacientes con disfunción de estructuras del suelo pélvico en estudio en reposo y dinámico. Revisión del tema DEFINICIÓN • • • • • La disfunción del suelo pélvico es una patología muy frecuente en mujeres mayores de 50 años. Factores de riesgo importantes : multípara , obesidad, antecedente de cirugía sobre la región. Consiste en un descenso anómalo de órganos pélvicos a través del suelo pélvico: vejiga (cistocele); útero o vagina ( prolapso uterino/vaginal); asas de delgado (enterocele) , recto (rectocele), grasa peritoneal (peritonecele). Se produce por una laxitud/rotura de las estructuras de soporte músculoligamentosas del suelo pélvico. Síntomas: incontinencia urinaria, dificultad en defecación, sensación de presión pélvica o protrusión de tejidos a través del suelo pélvico. ¿CUANDO HACER RM? • • • En la mayoría de los casos con sospecha de debilidad del suelo pélvico es suficiente con una exploración física adecuada. Cuando se sospecha afectación multicompartimental que pueda requerir una cirugía más complicada o si existe cirugía previa sobre la zona, la RM puede ayudar en el diagnóstico y especificar la estructura muscular/ ligamentosa afectada. La RM está sustituyendo en los hospitales con accesibilidad a esta técnica a la defecografía y cistouretrografía. Página 2 de 20 ¿CÓMO HACER LA RM? • • • • Estudio rápido que no necesita civ. Paciente en decúbito supino. Secuencias potenciadas en T2 en los tres planos con técnicas de adquisición de imágenes rápidas (HASTE;SSFSE) en reposo y durante realización de esfuerzo (Valsalva). Estudio cine dinámico en SAGITAL (FIESTA). ANATOMIA SUELO PÉLVICO. Las estructuras anatómicas del suelo pélvico se dividen en tres compartimentos: • • • Compartimento anterior: vejiga y uretra. Compartimento medio: vagina y útero. Compartimento posterior: recto. Dentro de la anatomia del suelo pélvico existen una estructuras claves como soporte de los órganos pélvicos: • FASCIA ENDOPÉLVICA: no visible de forma habitual, hay que buscar signos indirectos si se daña. 1. 2. 3. Ligamento pubo-vesical y pubo uretral(anterior) . Fig. 1 on page 5 Parametrio, lgto útero-sacro y paracolpos (medio). Fascia recto-vaginal (posterior). Fig. 2 on page 6 • MÚSCULO ELEVADOR DEL ANO: visible en secuencias potenciadas en T2. 1. 2. 3. Iliococcígeo Fig. 3 on page 6 Fig. 4 on page 7 Pubococcígeo Puborectal CÓMO INTERPRETAR RM DE SUELO PÉLVICO. Existen una serie de líneas establecidas trazadas a través de distintas estructuras del suelo pélvico que ayudan a valorar de una forma semicuantitativa el descenso de los órganos pélvicos de los distintos compartimentos a través del suelo pélvico. Vamos a repasarlas: Página 3 de 20 1-Línea pubococcígea: es la línea trazada desde borde inferior de la sínfisis del pubis hasta última articulación del coccix y representa el nivel del suelo pélvico. Fig. 5 on page 8 Medimos la distancia desde la linea pubococcigea a cuello vesical, cérvix y unión anorectal en reposo y valsalva. 2-Linea H: línea desde el borde inferior de la sinfisis del pubis a pared posterior del recto al nivel de la unión anorectal. Fig. 6 on page 9 Representa el ancho anteroposterior del hiato elevador. Aumenta de tamaño en pacientes con debilidad de estructuras del suelo pélvico. 3-Línea M: línea perpendicular trazada desde la linea pubococcigea al aspecto más posterior de la linea H. Corresponde al descenso vertical del hiato elevador. Fig. 7 on page 10 4-Angulo del plano elevador con la línea pubococcigea: en pacientes con laxitud de estructuras de soporte posteriores se aumenta su inclinación caudal durante esfuerzo. Fig. 8 on page 11 Además el estudio cine-RM permite una visión global,rápida e intuitiva de qué estructuras de soporte del suelo pélvico están dañadas .Fig. 9 on page 12 Fig. 10 on page 14 PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO. 1- CISTOCELE. Se produce por rotura de fascia pubocervical o musculo elevador del ano. Los defectos pueden ser de línea media, laterales o ambos. Hallazgos en RM: • • Descenso de cara posterior de vejiga por debajo de la linea pubococcigea. Fig. 11 on page 16 Linea H mayor 5 cms y linea M mayor de 2 cms. 2- PROLAPSO VAGINAL/CERVICAL. Página 4 de 20 Se produce por daño muscular o rotura de ligamentos utero-sacros que permiten descenso de vagina/útero. Hallazgos en RM: • • • • Elongación de las líneas H y M. En imágenes axiales pérdida de la forma normal en H de la vagina. Fig. 12 on page 16 Frecuente el desplazamiento posterior del fornix vaginal del lado dañado Fig. 13 on page 17 Descenso de vagina y útero a través de suelo pélvico Fig. 14 on page 18 3-RECTOCELE/PROLAPSO RECTAL. Se produce por daño de los musculos posteriores del elevador del ano o de la fascia recto-vaginal. Hallazgos en RM: • • • • • Verticalización del plano elevador. Fig. 15 on page 18 Angulo mayor de 10º. Si hay asas de delgado o grasa en tabique rectovaginal signo indirecto de rotura de la fascia rectovaginal. Fig. 2 on page 6 Descenso del recto a través del suelo pélvico:prolapso rectal Fig. 16 on page 19 Protrusión anterior de pared rectal: rectocele. Fig. 17 on page 19 Images for this section: Página 5 de 20 Fig. 1: Ligamentos pubouretrales (flechas) como estructuras de soporte anterior. Fig. 2: peritonecele en reposo (A) y en valsalva(B),signo indirecto de rotura de la fascia recto-vaginal. Página 6 de 20 Fig. 3: Coronal T2:Músculo iliococcigeo (flecha azul). Página 7 de 20 Fig. 4: T2 axial:Músculo iliococcigeo. Página 8 de 20 Fig. 5: La línea pubococcigea marca el nivel del suelo pélvico Página 9 de 20 Fig. 6: Linea H Página 10 de 20 Fig. 7: Sagital T2: Linea M Página 11 de 20 Fig. 8: Ángulo del plano elevador Página 12 de 20 Página 13 de 20 Fig. 9: Laxitud de estructuras de soporte medio y posterior con prolapso cervical, peritonecele y prolapso rectal. Página 14 de 20 Página 15 de 20 Fig. 10: Laxitud de organos pélvicos de compartimento anterior(cistocele) y posterior(rectocele). Estudio dinámico. Fig. 11: Cistocele.A:Reposo B:Valsalva:descenso de 2/3 inferiores de vejiga a través de línea pubococcigea Página 16 de 20 Fig. 12: Forma de "H" de vagina. Página 17 de 20 Fig. 13: Desplazamiento posterior de fórnix vaginal(flecha naranja)como signo indirecto de daño de lgto útero-sacro ipsilateral. Fig. 14: Prolapso cervical en reposo(A) y Valsalva(B). Página 18 de 20 Fig. 15: Sagital T2 reposo (A) y valsalva(B):verticalización del plano elevador durante esfuerzo. Fig. 16: Prolapso rectal en reposo (A) y valsalva (B). Línea pubococcigea (naranja) Fig. 17: Rectocele en reposo (A) y valsalva (B):protrusión anterior de pared rectal Página 19 de 20 Conclusiones La RM es una técnica útil y fácilmente reproducible en aquellos casos en que la exploración clínica no es suficiente para una conveniente valoración prequirúrgica. El estudio dinámico y cine-RM aporta una información adicional básica para una correcta valoración de la laxitud de las estructuras de soporte pélvico. Página 20 de 20