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Relajación del piso pélvico
Anatomía del piso pélvico
 Principal soporte para las estructuras pélvicas: uretra, vejiga, vagina y recto.
 Conformado por músculos, ligamentos y tejido aponeurótico.
Es como el piso de todo el abdomen. El piso pélvico está conformado por:
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Diafragma pélvico
Diafragma urogenital
Tabique vesicovaginal y rectovaginal
Músculos que conforman el piso pélvico
1.
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2.
Músculos elevadores del ano
M. Ileococcígeo
M. Pubococcígeo
M. Puborectal
Músculo coccígeo
Diafragma urogenital
Conformado por:
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


Aponeurosis endopélvica
M. isquiocavernoso
M. bulboesponjoso
M. perineal transverso
Todas estas estructuras van a contener la
vagina, el útero, la vejiga y la uretra.
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Todas las partes de los diafragmas músculo-aponeuróticos se fijan en el cuerpo perineal
directa o indirectamente a manera de los rayos de una rueda de bicicleta y se encuentran
entrelazadas y sobrepuestas entre sí. No son fijas sino que se mueven una sobre otra. Es
decir, le confiere al diafragma cierta movilidad.
Magnitud del problema
♣ 50% de las mujeres presentan cierto grado de prolapso
♣ Sólo el 10% ocupan tx quirúrgico
♣ En U.S.A por año se realizan cerca de 300000 procedimientos para corregir estos
problemas
♣ De ellos 140000 son histerectomías vaginales
En el HCG se hacen cerca de 3 cirugías mayores por día y de esas 1-2 son cirugías de este
tipo. Entonces un 40-60% de las cirugías que se hacen son por problemas del piso pélvico.
Factores Predisponentes
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☼ Embarazo: a mayor número de embarazos mayor riesgo, en especial si fueron
partos vaginales
☼ Menopausia: por la relajación y pérdida del tono músculo-aponeurótico
☼ Parto: a mayor número de partos mayor riesgo, sobre todo si fueron partos
distócicos, si requirieron episiotomía porque a veces no suturan bien: suturan piel y
tejido celular subcutáneo pero dejan músculos sin reparar. Partos con fórceps que
producen desgarros a nivel del diafragma.
☼ Constipación: pacientes que pasan pujando.
☼ Obesidad: porque todo el peso de la pancita, más los órganos abdominales, están
sostenidos por el piso pélvico. A mayor obesidad mayor peso sobre el piso pélvico.
☼ Enfermedad torácica crónica: EPOC, tosedoras crónicas.
☼ Pacientes que levantan objetos pesados: esta fuerza involucrar pujar y hacer fuerza
abdominal y repercute sobre el piso pélvico.
☼ Ascitis
☼ Actividad sexual violenta: puede producir desgarros
☼ Tracción del cuello en forma excesiva: en ciertos procedimientos se flexiona más de
la cuenta el cuello uterino y se van produciendo desgarros de los ligamentos que
sostienen el útero.
☼ Post-cirugía: luego de quitar el útero la cúpula vaginal va a estar sostenida por los
ligamentos útero-sacros y cardinales. Si no se reparan adecuadamente estos
ligamentos la vagina queda “suelta” y hay mayor probabilidad de que se “venga”.
☼ Tabaquismo: por la deficiencia metabólica y la producción de tos crónica.
☼ Actividad física: si levantan pesado.
Clasificación del defecto
Defecto de la pared vaginal anterior
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Cistocele
Uretrocele
Prolapso uterino
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Prolapso de cúpula
Enterocele
Grado 1: apenas hay un pequeño descenso de las estructuras –vagina y vejiga-, no llegan
al himen.
Grado 2: ya se sobrepasa el nivel anterior pero todavía no se sobrepasa el himen.
Grado 3: ya se sobrepasa el himen
Grado 4: ya hay un franco prolapso y se sobrepasa completamente el himen.
Defecto de la pared vaginal posterior
◄ Rectocele
Examen Físico
◄
◄
◄
◄
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Paciente se explora en posición de litotomía dorsal
Se utiliza un espéculo de Sims o sólo una valva posterior
Se evalúa el sostén pélvico al máximo pujo y cada compartimento por separado
Se visualiza una línea imaginaria, el eje medio vaginal
Por lo general lo que se hace es utilizar el espéculo completo, con las 2 valvas, se mete, se
abre. No se vería mayor defecto porque se estaría sosteniendo con el espéculo tanto el
techo vaginal como el vesical. Algunas veces al rotar el espéculo se puede ver parte del
defecto ya sea del techo o del piso o un uterocele, por ejemplo. Lo mejor es quitarle la
valva de arriba al espéculo y usarlo sólo con la de abajo porque permite ver los defectos
del piso anterior. Por ejemplo, en un cistocele, el defecto no siempre es central sino que a
veces pueden ser colaterales y entonces al abrir las 2 valvas en posición lateral sólo se
vería el defecto central y no los colaterales. Si se le da vuelta a la valva para que quede
anterior se pueden ver los defectos de la pared posterior: enterocele y rectocele.
Cistocele
☻ La paciente refiere sensación de llenado vaginal: siente como una pelota en la
vagina.
☻ Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, incontinencia de esfuerzo,
polaquiuria y necesidad de oprimir la vejiga. Cuando el prolapso es muy grande, las
pacientes necesitan meter el prolapso con los dedos para poder orinar.
☻ Al examen físico: presencia de masa que se abulta en la vagina y que aumenta con
pujo o tos.
El defecto se evidencia en la porción más proximal cuando se tiene un uretrocele. A
manera de prueba se puede meter un aplicador dentro de la uretra y permite valorar si hay
una hipermovilidad uretral. Normalmente hay un ángulo entre la vejiga y la uretra que
permite que si la paciente hace una maniobra de Valsalva, esa presión que se genera y que
se transmite a la vejiga presione la uretra y la paciente no se orine. Cuando el ángulo es
inadecuado, más abierto, cuando la paciente puja no habrá una adecuada compresión de
la uretra por parte de la vejiga y producirá incontinencia.
También, si todo está bien pero la vejiga no tiene un piso adecuado que la sostenga habrá
incontinencia. Entonces, cuando se mete el aplicador y se ve hipermovilidad es porque la
vejiga no tiene un adecuado piso pélvico y cuando se pone a la paciente a pujar, va a
flexionar el aplicador o inclusive se orina. Cuando el ángulo que se forma es mayor a 30º
se habla de hipermovilidad uretral. Se le debe dar un soporte al piso de la uretra para que
la válvula funcione correctamente y se genere la compresión de la vejiga sobre la uretra.
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Descenso de la pared anterior de la vejiga, se relaciona con traumatismo en el
parto (laceración de la fascia pubovesical), partos múltiples, fetos grande,
instrumentado (uso de fórceps) y parto prolongado (produce que la fascia esté
distendida durante mucho tiempo y se generen minidesgarros.
Complicaciones:
 Retención urinaria aguda
 Infección urinaria recurrente: son vejigas que no se vacían adecuadamente.
Las mujeres toma(mos)  mucha agua y aguantamos mucho las ganas de
orinar con tal de no ir a un baño feo y a la vejiga le pasa lo que la pasa a un
calzón viejo que se va estirando y luego no se recoge adecuadamente. La
vejiga tiene sensores que se encargan de avisar cuando hay ganas de
orinar “poquito, más, más y ya no aguanto”. Si se ignora este deseo la
vejiga se sigue distendiendo y se forman como micro laceraciones a nivel
de la pared vesical que provocan la pérdida de la capacidad de la vejiga de
contraerse adecuadamente (imaginarse como las estrías que se le hacen
en la pancita a las embarazadas, que después del parto les quedan flojas y
pellejudas :P). Se retiene orina, no se vacía adecuadamente, y en medicina
todo lo que se estanca, se pudre. Este residuo post-miccional lleva a la
paciente a padecer infecciones recurrentes.
 Cuando hay un prolapso completo la uretra se va a acodar y produce
retenciones agudas de orina. La paciente debe meterse los dedos en el
prolapso y empujarlo hacia arriba para poder miccionar. Con el tiempo esto
se agrava.
Tratamiento
▼ Médico:
 Ejercicios de Kegel: como la misma contracción que se hace para acortar el
chorro de orina (que no es conveniente hacerlo) por lo menos 10 veces/hr
hasta completar 100 veces. Esa contracción de los músculos del periné va
a restablecer un poquito los músculos que normalmente no utilizamos y se
van aflojando. Entonces las recomendaciones que se les dan son orinar
frecuentemente, no aguantar ganas de orinar y hacer los ejercicios. Desde
el punto de vista sexual estos ejercicios también ayudan mucho, además de
que previenen los problemas futuros de incontinencia urinaria. Por esto es
que es mejor hacer los ejercicios desde jóvenes y así mantener un buen
tono del piso. Acá dijo lo del ternerito 
 Estrógenos
 Pesarios
▼ Quirúrgico: en casos sintomáticos, retención urinaria, infecciones recurrentes y se
acompaña de incontinencia urinaria de esfuerzo. Qx: Colporrafia anterior. Se abre
la mucosa vaginal, se separa de la fascia vésico-vaginal y se colocan unos puntos
en U, de base ancha. Al hacer estos puntos se colapsa la fascia y da un soporte
como el que da el piso pélvico a la vejiga. También está la colocación de mallas que
van a sustituir la fascia vaginal. A nivel de la hipermovilidad uretral lo que se hace
es abrir el espacio de Retzius entre la vejiga y el pubis, se separa la vejiga, queda la
vagina abajo y se colocan unos puntos desde la cara lateral de la vagina al
ligamento de Cooper que se encuentra detrás del hueso del pubis y proporciona
una especie de hamaca a la uretra, así mejora la hipermovilidad uretral. Se puede
también colocar una malla debajo de la uretra, que se une, más frecuentemente, al
ligamento del obturador y le proporciona sostén y piso a la uretra.
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Rectocele
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Sensación de plenitud o masa vaginal
Masa que sobresale de la pared posterior de la vagina.
Cuando es muy severo dificulta la evacuación fecal.
Normalmente, las heces cuando vienen por el recto tienden a hacer esta curva para poder
salir al ano. Si no se tiene un adecuado piso a nivel de la fascia recto-vaginal, la curva se va
hacia la vagina. Muchas pacientes tienen que introducirse los dedos en la vagina, empujar
el rectocele hacia abajo y que salgan las heces por el ano.
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Es una hernia rectovaginal ocasionada por interrupción de la fascia rectovaginal.
El daño se da frecuentemente durante el parto  episiotomía. A veces no se
corrige correctamente la fascia rectovaginal. Pasa mucho que la gente, en el parto
se desespera si el bebé no baja o sale rápido, se hace presión hacia el recto y se
producen desgarros
Tratamiento
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Médico: Consumo de líquidos, laxantes y supositorios rectales de glicerina. Ayudar
a la defecación más fácil.
Quirúrgico: Colpoperineorrafia posterior con plicatura de los músculos elevadores
del ano. No se trata sólo la fascia rectovaginal sino también el cuerpo vaginal
porque en ocasiones se ve que la entrada a la vagina es muy abierta. O se ve
completamente desgarrado porque hicieron el piquete y no repararon nada.
Enterocele
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Sensación de presión incómoda a nivel de vagina.
Se acompaña muchas veces de prolapso uterino
Demostración de masa sobresaliente en la parte
superior de la pared vaginal posterior o fondo de
saco posterior. Recordar que el límite anterior del
saco posterior es el cérvix, lateralmente están los
ligamentos útero-sacros y atrás está el recto.
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Es una herniación del fondo de saco posterior hacia el tabique rectovaginal, que
contiene asas intestinales. Se produce una hernia entre el útero y el recto. Inclusive
muchas veces diseca la fascia rectovaginal. Lo que se hace muchas veces es, a la
hora de ir sacando el espéculo, cuando se tiene todavía la valva posterior en el piso
de la vagina, es ver la protrusión detrás del cuello cervical. Para diferenciarlo del
rectocele, al rectocele cuando se le sostiene abajo se ve donde protruye el fondo
de la vagina hacia la pared. En el enterocele se ve el cuello “que se viene” y detrás
se viene una pelota.
Síntomas son inespecíficos: sensación de masa vaginal. Por lo general no tienen
un anillo muy estrecho entonces es raro que ocurra un encarcelamiento de asas
intestinales pero sí se podría presentar colitis o cólicos intestinales porque sí hay
cierto acodamiento de las asas.
Se acompaña de prolapso uterino
Posterior a una histerectomía se podría presentar prolapso de la cúpula vaginal.
Prolapso Uterino
♪ Masa firme en la parte inferior de
la vagina; el cérvix se proyecta en
el introito, evierte completamente
la vagina y el útero entre las
piernas (cuando es muy severo o
completo se ve como si la paciente
tuviera un pene).
♪ Sensación de plenitud vaginal,
tracción lo que produce dolor
abdominal bajo y dolor lumbar, por
los nervios presentes a nivel de los ligamentos úterosacros.
Clasificación
☼ Grado 1: el útero desciende pero se encuentra a
varios centímetros (más de 2) del himen.
☼ Grado 2: a 2 ó menos cms del himen
☼ Grado 3: llega al himen
☼ Grado 4: prolapso completo.
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Descenso del útero y cérvix a través de la vagina.
Lesiones de la fascia endopélvica, ligamentos cardinales y úterosacros.
Relajación del piso pélvico
Neuropatía: por la inervación que pasa por los ligamentos úterosacros
Cuando hay enfermedad respiratoria crónica o EPOC
Esta clasificación la leyó luego de decir la anterior:
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Esto se evalúa
cuando la
paciente está en
el máximo pujo
♪ Grado I: prolapso hasta la parte superior de la vagina.
♪ Grado II: prolapso en canal vaginal hacia el introito.
♪ Grado III: cuello y útero se prolapsan a través del introito
♪ Total: la vagina está totalmente exteriorizada.
Tratamiento
☺ Depende de:
▼ Edad
▼ Vida Sexual
▼ Deseo de Fertilidad
▼ Características de su
problema (sintomatología)
▼ Condiciones asociadas
▼ Patologías asociadas
☺ Tratamiento médico y quirúrgico
☺ Médico: Pesarios, estrogenoterapia en pacientes posmenopáusicas, ejercicios de
Kegel.
☺ Quirurgico: Edad, grado del prolapso, embarazo, alteraciones concomitantes. Se
pone una malla que va del fondo vaginal a la fascia sacra y con esto se sostiene la
cúpula vaginal en su posición.
☺ Histerectomía vaginal con colporrafia anterior y posterior.
☺ En pacientes que no tienen una vida sexual activa se puede realizar colpocleisis: se
suturan las paredes anterior y posterior de la vagina, entonces la vagina queda
cerrada y ya no hay prolapso.
Profilaxis
☺ Prevenir enfermedades asociadas
☺ Buenas técnicas de atención del
parto
☺ Adecuada técnica
abdominal
☺ Ejercicios
en
cirugía
Médico
☺
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☺
☺
Gaby 
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Ejercicios de Kegel
Estimulación eléctrica: uso de electrodos para producir contracciones a ese nivel.
Tratamiento hormonal
Pesarios: como donas de hule que se utilizan en pacientes que no desean operarse.
Se introduce el pesario dentro de la vagina y sostiene dentro las estructuras.
♪ Incómodos
♪ Mal tolerados
♪ Cambiar cada 2 a 3 meses
♪ Realizarse duchas vaginales regulares
♪ Tienden a producir úlceras vaginales e infecciones no sólo por el cuerpo
extraño sino también por las duchas vaginales.