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ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Edición septiembre 2011 El proceso enfermero El proceso enfermero es una teoría sobre cómo las/os enfermeras/os organizan los cuidados de las personas, las familias y las comunidades. TAXONOMÍA DIAGNÓSTICA La Taxonomía II NANDA aparece por primera vez en el año 2002 y estructura la clasificación utilizando tres niveles: dominios, clases y diagnósticos enfermeros. Los 206 diagnósticos enfermeros contemplados en la revisión de NANDA 2009 – 2011, se ordenan en 13 dominios y 47 clases. Es cierto que a la enfermería asistencial le interesan sobre todo los diagnósticos relacionándolos con los resultados y las intervenciones, mientras que las estructuras taxonómicas en sí mismas, les interesan prioritariamente a investigadores y gestores, pero de cualquier manera, todo profesional debería conocer, aunque sea someramente, la forma en que se organizan las taxonomías. El primer nivel de la Taxonomía II NANDA lo constituyen los 13 Dominios similares a los patrones funcionales de salud, que luego veremos más adelante, cómo se dividirán en clases, donde se agrupan los diagnósticos: Dominio 1. Promoción de la salud. Dominio 2. Nutrición. ACTUALIZACIÓN PAE 2011 3 Dominio 3. Eliminación / Intercambio. Dominio 4. Actividad / reposo. Dominio 5. Percepción /cognición. Dominio 6. Autopercepción. Dominio 7. Rol / relaciones. Dominio 8. Sexualidad. Dominio 9. Afrontamiento /tolerancia al estrés. Dominio 10. Principios vitales. Dominio 11. Seguridad / protección. Dominio 12. Confort. Dominio 13. Crecimiento / desarrollo. ELABORACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Para la elaboración de un DE (Diagnóstico de Enfermería) se puede seguir el “formato PES”. Marjory Gordon, 1982. – Problema. – Etiología. – Signos y síntomas. P Indica el problema y suele ir precedido de frases adjetivas del tipo alteración, ineficaz, déficit, trastorno… V. g.Alteración de los procesos de pensamiento, trastorno de la imagen corporal, alteración en la nutrición por exceso. E Se refiere a la etiología o factor causal más probable y se une al problema mediante la frase “en relación con…” que indica conexión directa del problema con la causa, aunque no necesariamente una relación causa-efecto. V. g.Alteración de los procesos de pensamiento, en relación con el envejecimiento, trastorno de la imagen corporal, en relación con quemaduras en la cara, alteración en la nutrición por exceso, en relación con patrón de saciedad alterado. S Hace referencia a los síntomas y signos, que aparecen sólo en los diagnósticos reales (en los potenciales no) y que suponen la validación del diagnóstico. Se une a las partes anteriores mediante la frase “manifestado por…”. V. g.Alteración de los procesos de pensamiento, en relación con el envejecimiento. Es un DE potencial que llevaría implícito una actuación preventiva. 4 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Trastorno de la imagen corporal, en relación con quemaduras en la cara manifestado por cambio en el patrón de relación con su medio inmediato, tendencia al aislamiento y faltas reiteradas a su puesto de trabajo. Alteración en la nutrición por exceso, en relación con patrón de saciedad alterado, manifestado por sobrepeso de 25 kg por encima de lo que correspondería a su edad, sexo y talla. Cada Diagnóstico de Enfermería se compone de una etiqueta (nombre), una definición, unas características definitorias o factores de riesgo y unos factores relacionados. La etiqueta es el nombre con el que conocemos el diagnóstico. Indica el problema. La definición describe a que se refiere exactamente la etiqueta. Las características definitorias establecen una relación de signos y síntomas con que puede presentarse ese diagnóstico. En el formato PES, estaría representado por la S de signos y síntomas. Los factores relacionados, hacen referencia a la etiología que pueden llegar a provocarlo y aparecen solo en los diagnósticos reales. La Taxonomía II es una estructura multiaxial con siete ejes, entendiendo cada uno de ellos, como una dimensión de la respuesta humana que hemos de tener necesariamente presente para la creación de un diagnóstico. Los siete ejes que aparecen siempre, de forma explícita o implícita, en los diagnósticos son: 1. El concepto diagnóstico. Es el componente principal en la formulación del diagnóstico. Dolor, nutrición, duelo, etc. 2. El sujeto. Define la población a la que va dirigida el diagnóstico. Individuo, familia, comunidad, etc. 3. Juicio. Es el descriptor o modificador que específica el significado del diagnóstico. Disfuncional, deteriorado, inefectivo, alterado, etc. 4. Localización. Hace referencia a las zonas del cuerpo o funciones relacionadas a las que se refiere el diagnóstico. Auditivo, urinario, renal, táctil, etc. 5. Edad. Indica el estado del desarrollo en el que se encuentra el individuo al que va dirigido el diagnóstico. Ejemplo: feto, preescolar, adolescente, anciano, etc. 6. El tiempo. Delimita la duración del diagnóstico. Agudo, crónico, intermitente, continuo. 7. Estado del diagnóstico. Indica la existencia real o potencionalidad del problema o la categorización del diagnóstico. Real, promoción de la salud, riesgo y salud. TAXONOMÍA II NANDA Clasifica los 206 DE, organizados en 13 dominios y 47 clases. ACTUALIZACIÓN PAE 2011 5 13 Dominios. Esfera de actividad, estudio o interés (similares a los patrones funcionales de salud). 47 Clases. Subdivisión de un grupo mayor, una división de las personas o cosas por su calidad, rango o grado. Además, a cada diagnóstico enfermero se le ha asignado un código de 5 dígitos (número entero 32 bits), siguiendo las recomendaciones de la NLM (National Library of Medicine), lo que facilita su inclusión en las bases de datos y permite el crecimiento futuro de la estructura sin tener que cambiarlos. DOMINIOS 1 Promoción de la salud 6 Autopercepción 11 Seguridad-protección 2 Nutrición 7 Rol-relaciones 12 Confort 3 Eliminación 8 Sexualidad 13 Crecimiento-desarrollo 4 Actividad-reposo 9 Afrontamiento-tolerancia al estrés 5 Percepción-cognición 10 Principios vitales DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA CLASIFICADOS POR DOMINIOS Y CLASES Dominio 1. Promoción de la salud Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. Clase 1: Toma de conciencia de la salud. Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal. Clase 2: Gestión de la salud. Identificación, control, realización e integración de actividades para mantener la salud y el bienestar. Diagnósticos aprobados 00078 Gestión ineficaz de la propia salud 00080 Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar 00098 Deterioro del mantenimiento del hogar 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud 00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud 00163 Disposición para mejorar la nutrición 00186 Disposición para mejorar el estado de inmunización 00193 Descuido personal 6 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Dominio 2. Nutrición Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía. Clase 1: Ingestión. Introducción de alimentos y nutrientes en el cuerpo. Diagnósticos aprobados 00001 Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 00003 Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades 00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante 00103 Deterioro de la deglución Clase 2: Digestión. Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias apropiadas para su absorción y asimilación. Clase 3: Absorción. Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales. Clase 4: Metabolismo. Procesos físicos y químicos que se producen en los organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía, con la liberación de energía para todos los procesos vitales. Diagnósticos aprobados 00178 Riesgo de deterioro de la función hepática 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable 00194 Ictericia neonatal Clase 5: Hidratación. Captación y absorción de líquidos y electrolitos. Diagnósticos aprobados 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 00026 Exceso de volumen de líquidos 00027 Déficit de volumen de líquidos 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 00160 Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos 00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico ACTUALIZACIÓN PAE 2011 7 Dominio 3. Eliminación e intercambio Secreción y excreción de los productos corporales de desecho. Clase 1: Función urinaria. Procesos de secreción, reabsorción y excreción de orina. Diagnósticos aprobados 00016 Deterioro de la eliminación urinaria 00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo 00018 Incontinencia urinaria refleja 00019 Incontinencia urinaria de urgencia 00020 Incontinencia urinaria funcional 00022 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia 00023 Retención urinaria 00166 Disposición para mejorar la eliminación urinaria 00176 Incontinencia urinaria por rebosamiento Clase 2: Función gastrointestinal. Absorción y excreción de los productos finales de la digestión Diagnósticos aprobados 00011 Estreñimiento 00012 Estreñimiento subjetivo 00013 Diarrea 00014 Incontinencia fecal 00015 Riesgo de estreñimiento 00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional 00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional Clase 3: Función tegumentaria. Proceso de secreción y excreción a través de la piel. Clase 4: Función respiratoria. Proceso de intercambio de gases y eliminación de los productos finales del metabolismo. Diagnósticos aprobados 00030 Deterioro del intercambio de gases 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 00032 Deterioro de la ventilación espontánea 8 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Dominio 4. Actividad/reposo Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. Clase 1: Reposo/sueño. Sueño, descanso, tranquilidad o inactividad. Diagnósticos aprobados 00095 Deterioro del patrón de sueño 00096 Deprivación de sueño 00165 Disposición para mejorar el sueño Clase 2: Actividad/ejercicio. Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia. Diagnósticos aprobados 00040 Riesgo de síndrome de desuso 00085 Deterioro de la movilidad física 00088 Deterioro de la ambulación 00089 Deterioro de la movilidad en silla de ruedas 00090 Deterioro de la habilidad para la traslación 00091 Deterioro de la movilidad en la cama 00097 Déficit de actividades recreativas 00100 Retraso en la recuperación quirúrgica 00168 Sedentarismo Clase 3: Equilibrio de la energía. Estado de armonía dinámica entre el aporte y el gasto de recursos. Diagnósticos aprobados 00050 Perturbación del campo de energía 00093 Fatiga Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares. Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo. ACTUALIZACIÓN PAE 2011 9 Diagnósticos aprobados 00029 Disminución del gasto cardíaco 00033 Deterioro de la ventilación espontánea 00032 Patrón respiratorio ineficaz 00092 Intolerancia a la actividad 00094 Riesgo de intolerancia a la actividad 00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca 00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz 00202 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz 00203 Riesgo de perfusión renal ineficaz 00204 Perfusión tisular periférica ineficaz 00205 Riesgo de shock 00206 Riesgo de sangrado Clase 5: Autocuidado. Habilidad para realizar las actividades de cuidado del propio cuerpo y de las funciones corporales Diagnósticos aprobados 00109 Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento 00108 Déficit de autocuidado: baño/higiene 00102 Déficit de autocuidado: alimentación 00110 Déficit de autocuidado: uso del WC 00182 Disposición para mejorar el autocuidado Dominio 5. Percepción/cognición Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. Clase 1: Atención. Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar. Diagnósticos aprobados 00123 Desatención unilateral Clase 2: Orientación. Conciencia del tiempo, el espacio y las personas. Diagnósticos aprobados 00127 Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno 00154 Vagabundeo 10 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Clase 3: Sensación/percepción. Recepción de información visual, auditiva, gustativa, olfatoria, táctil y cinestésica a través de los sentidos, así como la comprensión de tales datos que conduce a la identificación, asociación y patrón de reconocimiento. Diagnósticos aprobados 00122 Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria) Clase 4: Cognición. Uso de la memoria, el aprendizaje, el pensamiento, la solución de problemas, la abstracción, el juicio, la introspección, la capacidad intelectual, el cálculo y el lenguaje. Diagnósticos aprobados 00126 Conocimientos deficientes 00161 Disposición para mejorar los conocimientos 00128 Confusión aguda 00129 Confusión crónica 00131 Deterioro de la memoria 00184 Disposición para mejorar la toma de decisiones 00173 Riesgo de confusión aguda 00199 Planificación ineficaz de las actividades Clase 5: Comunicación. Enviar y recibir información verbal y no verbal. Diagnósticos aprobados 00051 Deterioro de la comunicación verbal 00157 Disposición para mejorar la comunicación Dominio 6. Autopercepción Conciencia del propio ser. Clase 1: Autoconcepto. Percepción o percepciones sobre la totalidad del propio ser. Diagnósticos aprobados 00121 Trastorno de la identidad personal 00125 Impotencia 00152 Riesgo de impotencia 00124 Desesperanza 00054 Riesgo de soledad 00167 Disposición para mejorar el autoconcepto 00187 Disposición para mejorar el poder 00174 Riesgo de compromiso de la dignidad humana 00185 Disposición para mejorar la esperanza ACTUALIZACIÓN PAE 2011 11 Clase 2: Autoestima. Valoración de la propia valía personal, significación, capacidad y éxito. Diagnósticos aprobados 00119 Baja autoestima crónica 00120 Baja autoestima situacional 00153 Riesgo de baja autoestima situacional Clase 3: Imagen corporal. Imagen mental del propio cuerpo. Diagnósticos aprobados 00118 Trastorno de la imagen corporal Dominio 7. Rol/relaciones Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. Clase 1: Roles de cuidador. Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que brindan cuidados sin ser profesionales de la salud. Diagnósticos aprobados 00061 Cansancio del rol de cuidador 00062 Riesgo de cansancio del rol de cuidador 00056 Deterioro parental 00057 Riesgo de deterioro parental 00164 Disposición para mejorar el rol parental Clase 2: Relaciones familiares. Asociaciones de personas relacionadas biológicamente o por elección propia. Diagnósticos aprobados 00060 Interrupción de los procesos familiares 00159 Disposición para mejorar los procesos familiares 00063 Procesos familiares disfuncionales 00058 Riesgo de deterioro de la vinculación 12 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Clase 3: Desempeño del rol. Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones socialmente esperados. Diagnósticos aprobados 00106 Lactancia materna eficaz 00104 Lactancia materna ineficaz 00105 Interrupción de la lactancia materna 00055 Desempeño ineficaz del rol 00064 Conflicto del rol parental 00052 Deterioro de la interacción social 00207 Disposición para mejorar las relaciones Dominio 8. Sexualidad Identidad sexual, función sexual y reproducción. Clase 1: Identidad sexual. Forma de ser una persona específica respecto a la sexualidad o el género. Clase 2: Función sexual. Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales. Diagnósticos aprobados 00059 Disfunción sexual 00065 Patrón sexual ineficaz Clase 3: Reproducción. Cualquier proceso por el que se producen seres humanos Diagnósticos aprobados 00208 Disposición para mejorar el proceso de maternidad 00209 Riesgo de alteración de la díada materno / fetal Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales. Clase 1: Respuesta postraumática. Reacciones tras un trauma físico o psicológico. Diagnósticos aprobados 00114 Síndrome de estrés del traslado 00149 Riesgo de síndrome de estrés del traslado 00142 Síndrome traumático de la violación 00141 Síndrome postraumático 00145 Riesgo de síndrome postraumático ACTUALIZACIÓN PAE 2011 13 Clase 2: Respuestas de afrontamiento. Procesos para manejar el estrés ambiental. Diagnósticos aprobados 00148 Temor 00146 Ansiedad 00147 Ansiedad ante la muerte 00137 Aflicción crónica 00072 Negación ineficaz 00069 Afrontamiento ineficaz 00073 Afrontamiento familiar incapacitante 00074 Afrontamiento familiar comprometido 00071 Afrontamiento defensivo 00077 Afrontamiento ineficaz de la comunidad 00158 Disposición para mejorar el afrontamiento 00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar 00076 Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad 00172 Riesgo de duelo complicado 00177 Estrés por sobrecarga 00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud 00136 Duelo 00135 Duelo complicado 00210 Deterioro de la capacidad de recuperación personal 00211 Riesgo de compromiso de la capacidad de recuperación personal 00212 Disposición para mejorar la capacidad de recuperación personal Clase 3: Estrés neurocomportamental. Respuestas conductuales que reflejan la función nerviosa y cerebral. Diagnósticos aprobados 00009 Disreflexia autónoma 00010 Riesgo de disreflexia autónoma 00116 Conducta desorganizada del lactante 00115 Riesgo de conducta desorganizada del lactante 00117 Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante 00049 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal 14 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Dominio 10. Principios vitales Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contemplados como verdaderos o poseedores de un valor intrínseco. Clase 1: Valores. Identificación y jerarquización de los objetivos finales o modos de conducta preferidos. Diagnósticos aprobados 00185 Disposición para mejorar la esperanza Clase 2: Creencias. Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones considerados verdaderos o poseedores de un valor intrínseco. Diagnósticos aprobados 00068 Disposición para mejorar el bienestar espiritual 00185 Disposición para mejorar la esperanza Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias. Congruencia o equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones. Diagnósticos aprobados 00066 Sufrimiento espiritual 00067 Riesgo de sufrimiento espiritual 00083 Conflicto de decisiones 00079 Incumplimiento 00170 Riesgo de deterioro de la religiosidad 00169 Deterioro de la religiosidad 00171 Disposición para mejorar la religiosidad 00175 Sufrimiento moral 00184 Disposición para mejorar la toma de decisiones. Dominio 11. Seguridad/protección Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, prevención de las pérdidas y preservación de la protección y seguridad. Clase 1: Infección. Respuestas del huésped tras una invasión por gérmenes patógenos. Diagnósticos aprobados 00004 Riesgo de infección 00186 Disposición para mejorar el estado de inmunización ACTUALIZACIÓN PAE 2011 15 Clase 2: Lesión física. Lesión o daño corporal. Diagnósticos aprobados 00045 Deterioro de la mucosa oral 00035 Riesgo de lesión 00087 Riesgo de lesión postural perioperatoria 00155 Riesgo de caídas 00038 Riesgo de traumatismo 00046 Deterioro de la integridad cutánea 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea 00044 Deterioro de la integridad tisular 00048 Deterioro de la dentición 00036 Riesgo de asfixia 00039 Riesgo de aspiración 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 00086 Riesgo de disfunción neurovascular periférica 00043 Protección ineficaz 00156 Riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante 00213 Riesgo de traumatismo vascular Clase 3: Violencia. Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesión o abuso. Diagnósticos aprobados 00139 Riesgo de automutilación 00151 Automutilación 00138 Riesgo de violencia dirigida a otros 00140 Riesgo de violencia autodirigida 00150 Riesgo de suicidio Clase 4: Peligros del entorno. Fuentes de peligro en el entorno. Diagnósticos aprobados 00037 Riesgo de intoxicación 00180 Riesgo de contaminación 00181 Contaminación 16 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Clase 5: Procesos defensivos. Procesos mediante los que la persona se autoprotege frente a agentes externos. Diagnósticos aprobados 00041 Respuesta alérgica al látex 00042 Riesgo de respuesta alérgica al látex 00186 Disposición para mejorar el estado de inmunización Clase 6: Termorregulación. Procesos fisiológicos de regulación del calor y la energía dentro del cuerpo, con el objetivo de proteger el organismo. Diagnósticos aprobados 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal 00008 Termorregulación ineficaz 00006 Hipotermia 00007 Hipertermia Dominio 12. Confort Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. Clase 1: Confort físico. Sensación de bienestar o comodidad y/o ausencia de dolor. Diagnósticos aprobados 00132 Dolor agudo 00133 Dolor crónico 00134 Náuseas 00183 Disposición para mejorar el confort 00214 Disconfort Clase 2: Confort del entorno. Sensación de bienestar o comodidad en el propio entorno. Diagnósticos aprobados 00183 Disposición para mejorar el confort 00214 Disconfort ACTUALIZACIÓN PAE 2011 17 Clase 3: Confort social. Sensación de bienestar o comodidad en las situaciones sociales. Diagnósticos aprobados 00053 Aislamiento social 00214 Disconfort Dominio 13. Crecimiento/desarrollo Aumento o mejora de las dimensiones físicas, maduración de los órganos y sistemas o logro de las tareas de desarrollo acordes con la edad. Clase 1: Crecimiento. Aumento de las dimensiones físicas o madurez de los sistemas corporales. Diagnósticos aprobados 00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo 00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado 00101 Deterioro generalizado del adulto Clase 2: Desarrollo. Progresión o regresión a través de una secuencia de hitos reconocidos en la vida Diagnósticos aprobados 00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo 00112 Riesgo de retraso en el desarrollo DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS ORDENADOS POR CÓDIGO En la siguiente tabla, hemos ordenado los diagnósticos de enfermería NANDA (2009 / 2011), atendiendo a su número de código e incluyendo la etiqueta diagnóstica y su definición. Algunos números no son correlativos al haberse suprimido varios diagnósticos en esta última revisión de NANDA. Código Etiqueta Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Desequilibrio nutricional: ingesta 00002 inferior a las necesidades Riesgo de desequilibrio nutricional: 00003 ingesta superior a las necesidades 00001 Definición Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas Riesgo de aporte de nutrientes que exceda las necesidades metabólicas .../... 18 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 .../... 00004 Riesgo de infección Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal 00006 Hipotermia 00005 00007 Hipertermia 00008 Termorregulación ineficaz 00009 Disreflexia autónoma 00010 Riesgo de disreflexia autónoma 00011 Estreñimiento 00012 Estreñimiento subjetivo 00013 Diarrea 00014 Incontinencia fecal 00015 Riesgo de estreñimiento 00016 Deterioro de la eliminación urinaria 00017 Incontinencia urinaria de esfuerzo 00018 Incontinencia urinaria refleja 00019 Incontinencia urinaria de urgencia 00020 Incontinencia urinaria funcional 00022 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencias 00023 Retención urinaria 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 00026 Exceso de volumen de líquidos Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales Temperatura corporal por debajo del rango normal Elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia Respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso simpático ante un estímulo nocivo tras una lesión medular a nivel D7 o superior Riesgo de respuesta no inhibida, amenazadora para la vida, del sistema nervioso simpático tras un shock medular, en una persona con una alteración o lesión en la médula espinal a nivel D6 o superior (se ha demostrado en pacientes con lesiones en D7 y D8) Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de la heces excesivamente duras o secas Autodiagnóstico de estreñimiento y abuso de laxantes, enemas y supositorios para asegurar una evacuación intestinal diaria Eliminación de heces líquidas, no formadas Cambio en el hábito de eliminación fecal normal caracterizado por la emisión involuntaria de heces Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas Disfunción en la eliminación urinaria Pérdida súbita de orina al realizar actividades que aumentan la presión abdominal Pérdida involuntaria de orina a intervalos previsibles cuando se alcanza un volumen vesical específico Emisión involuntaria de orina poco después de sentir una intensa sensación de urgencia de orinar Incapacidad de una persona, normalmente continente, para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida involuntaria de orina Riesgo de sufrir una emisión involuntaria de orina asociada a una sensación súbita e intensa de urgencia de orinar Vaciado incompleto de la vejiga Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares Aumento de la retención de líquidos isotónicos .../... ACTUALIZACIÓN PAE 2011 19 .../... 00027 Déficit de volumen de líquidos 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos 00029 Disminución del gasto cardiaco 00030 Deterioro del intercambio de gases 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 00032 Patrón respiratorio ineficaz 00033 Deterioro de la ventilación espontánea 00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete 00035 Riesgo de lesión 00036 Riesgo de asfixia 00037 Riesgo de intoxicación 00038 Riesgo de traumatismo 00039 Riesgo de aspiración 00040 Riesgo de síndrome de desuso 00041 Respuesta alérgica al látex 00042 Riesgo de respuesta alérgica al látex 00043 Protección ineficaz 00044 Deterioro de la integridad tisular 00045 Deterioro de la mucosa oral Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables La inspiración o la espiración no proporciona una ventilación adecuada Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el período de destete Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona Aumento del riesgo de asfixia accidental (inadecuación del aire disponible para la inhalación) Aumento del riesgo de exposición accidental o de ingestión de sustancias o productos peligrosos en dosis suficiente para originar una intoxicación Aumento del riesgo de lesión tisular accidental (ej. quemadura, herida, una fractura) Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable Reacción de hipersensibilidad a los productos de goma de látex natural Riesgo de hipersensibilidad a los productos de goma de látex natural Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones Lesión de la membranas mucosa, corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos Alteración en los labios y tejidos blandos de la cavidad oral .../... 20 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 .../... 00046 Deterioro de la integridad cutánea Alteración de la epidermis y/o la dermis Riesgo de deterioro de la integri00047 Riesgo de alteración cutánea adversa dad cutánea Alteración de los patrones de erupción o desarrollo 00048 Deterioro de la dentición de los dientes o de la integridad estructural de la dentadura Compromiso de los mecanismo de la dinámica de líquido intracraneal que normalmente compensan el Disminución de la capacidad incremento del volumen intracraneal, resultando en 00049 repetidos aumentos desproporcionados de la presión adaptativa intracraneal intracraneal en respuesta a una variedad de estímulos nocivos o no Desorganización del flujo de energía que rodea a una 00050 Perturbación del campo de energía persona, lo que ocasiona una falta de armonía del cuerpo, la mente y/o el espíritu Disminución, retraso o carencia de la capacidad para Deterioro de la comunicación 00051 recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símverbal bolos Cantidad insuficiente o excesiva o cualitativamente 00052 Deterioro de la interacción social ineficaz de intercambio social Soledad experimentada por el individuo y percibida 00053 Aislamiento social como negativa o amenazadora e impuesta por otros Riesgo de experimentar malestar asociado al deseo o 00054 Riesgo de soledad necesidad de aumentar el contacto con los demás Los patrones de conducta y expresiones de la per00055 Desempeño ineficaz del rol sona no concuerdan con las expectativas, normas y contexto en el que se encuentra Incapacidad del cuidador principal para crear, man00056 Deterioro parental tener o recuperar un entorno que promueva óptimo crecimiento y desarrollo del niño El cuidador principal corre el riesgo de no poder crear, 00057 Riesgo de deterioro parental mantener o recuperar un entorno que promueva el crecimiento y desarrollo óptimos del niño Alteración del proceso interactivo entre los padres o Riesgo de deterioro de la vincupersona significativa y el lactante/niño que fomenta 00058 lación el desarrollo de una relación recíproca protectora y formativa Estado en el que la persona experimenta un cambio en la función sexual durante las fases de respuesta 00059 Disfunción sexual sexual de deseo, excitación y/u orgasmo que se ve como insatisfactorio, inadecuado o no gratificante Interrupción de los procesos Cambio en las relaciones o en el funcionamiento 00060 familiares familiar Dificultad para desempeñar el papel de cuidador de 00061 Cansancio del rol cuidador la familia El cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad 00062 Riesgo de cansancio rol cuidador para desempeñar su rol de cuidador de la familia .../... ACTUALIZACIÓN PAE 2011 21 .../... Las funciones psicosociales, espirituales y fisiológicas de la unidad familiar están crónicamente desorganizadas, lo que conduce a conflictos, negación de los 00063 Procesos familiares disfuncionales problemas, resistencia al cambio, y solución inefectiva de los problemas, y una serie de crisis que se perpetúan por sí mismas Uno de los progenitores experimenta confusión y con00064 Conflicto del rol parental flicto del rol en respuesta a una crisis Expresión de preocupación respecto a la propia 00065 Patrones sexuales inefectivos sexualidad Deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y propósito de la vida mediante la 00066 Sufrimiento espiritual conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura, la naturaleza, o un poder superior al propio yo Riesgo de deterioro de la capacidad para experimentar e integrar el significado y propósito de la vida 00067 Riesgo de sufrimiento espiritual mediante la conexión con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura, la naturaleza, o un poder superior a uno mismo Capacidad para experimentar e integrar el significado y propósito de la vida mediante la conexión con el yo, Disposición para mejorar el bienlos otros, el arte, la música, la literatura, la natura00068 estar espiritual leza o un poder superior al propio yo que puede ser reforzada Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes para elegir adecuadamen00069 Afrontamiento ineficaz te las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles Proyección repetida de una autoevaluación falsamente positiva basada en un patrón protector que define 00071 Afrontamiento defensivo a la persona de lo que percibe como amenazas subyacentes a su autoimagen positiva Intento consciente o inconsciente de pasar por alto el conocimiento o significado de un acontecimiento, 00072 Negación ineficaz para reducir la ansiedad o el temor que conduce a un detrimento de la salud Comportamiento de una persona significativa (familiar o persona de referencia) que inhabilita sus propias 00073 Afrontamiento familiar incapacitante capacidades y las del cliente para abordar de forma eficaz las tareas esenciales para la adaptación de ambos al reto de salud La persona principal (familiar o amigo íntimo) que habitualmente brinda soporte, proporciona un apoyo, Afrontamiento familiar comproconfort, ayuda o estímulo que puede ser necesario 00074 metido para que el cliente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su reto de salud, que es insuficiente, ineficaz o está comprometido .../... 22 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 .../... 00075 00076 00077 00078 00079 00080 00083 00085 00086 00087 00088 00089 00090 00091 Manejo efectivo de las tareas adaptativas del miembro de la familia implicado en el reto de la salud del Disposición para mejorar el afroncliente, que ahora muestra deseos y disponibilidad tamiento familiar para aumentar su propia salud y desarrollo y los del cliente Patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y solución de problemas que resulta adecuado Disposición para mejorar el afronpara satisfacer las demandas o necesidades de la cotamiento de la comunidad munidad, aunque puede mejorarse para el manejo de problemas o agentes estresantes actuales y futuros Patrón de actividades de la comunidad que resulta Afrontamiento ineficaz de la coinadecuado para satisfacer las demandas o necesidamunidad des de la comunidad Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de Gestión ineficaz de la propia salud la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos relacionados con la salud Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con un plan terapéutico o de promoción de salud acordado entre la persona (o la familia o comunidad) y un profesional del cuidado de salud. Incumplimiento Ante un plan terapéutico o de promoción de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador lo incumple total o parcialmente y puede conducir a resultados clínicos parcial o totalmente ineficaces. Patrón de regulación e integración en los procesos Gestión ineficaz del régimen tera- familiares de un programa para el tratamiento de la péutico familiar enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos específicos de salud Incertidumbre sobre el curso de la acción a tomar cuando la elección entre acciones diversas implica Conflicto de decisiones riesgo, pérdida o supone un reto para los valores y creencias personales Limitación del movimiento físico independiente, inDeterioro de la movilidad física tencionado, del cuerpo o de una o más extremidades Riesgo de disfunción neurovascu- Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, senlar periférica sibilidad o movilidad de una extremidad Riesgo de cambios anatómicos y físicos accidentales Riesgo de lesión postural periopecomo consecuencia de la postura o equipo usado duratoria rante un procedimiento quirúrgico / invasivo Limitación del movimiento independiente a pie en el Deterioro de la ambulación entorno Deterioro de la movilidad en silla Limitación de la manipulación independiente de la de ruedas silla de ruedas en el entorno Deterioro de la habilidad para la Limitación del movimiento independiente entre dos traslación superficies cercanas Limitación del movimiento independiente para camDeterioro de la movilidad en la cama biar de posición en la cama .../... ACTUALIZACIÓN PAE 2011 23 .../... 00092 Intolerancia a la actividad 00093 Fatiga 00094 Riesgo de intolerancia a la actividad 00095 Insomnio 00096 Deprivación de sueño 00097 Déficit de actividades recreativas 00098 Deterioro en el mantenimiento del hogar 00099 Mantenimiento ineficaz de la salud 00100 Retraso en la recuperación quirúrgica 00101 Deterioro generalizado del adulto 00102 Déficit del autocuidado: alimentación 00103 Deterioro de la deglución 00104 Lactancia materna ineficaz 00105 Interrupción de la lactancia materna 00106 Lactancia materna eficaz 00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante 00108 Déficit del autocuidado: baño/ higiene Insuficiencia de energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual Riesgo de experimentar una falta de energía fisiológica o psicológica para iniciar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas Trastorno de la cantidad y calidad del que deteriora el funcionamiento Períodos de tiempo prolongados sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia) Disminución de la estimulación (o del interés o de la participación) en las actividades recreativas o de ocio Incapacidad para mantener independientemente un entorno inmediato seguro que promueva el crecimiento Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud Aumento del n.º de días del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar Deterioro funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva. Notable disminución de la capacidad de la persona para vivir con una enfermedad multisistémica, afrontar los problemas subsiguientes y mejorar sus propios cuidados Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con un déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica La madre, el lactante o el niño experimentan insatisfacción o dificultad con el proceso de lactancia materna Interrupción en la continuidad del proceso de lactancia materna debido a la incapacidad o inconveniencia de poner al niño al pecho para que mame La familia o la díada madre-lactante demuestran una habilidad adecuada y satisfacción con el proceso de lactancia materna Deterioro de la habilidad del lactante para succionar o para coordinar la respuesta de succión y deglución Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño / higiene .../... 24 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 .../... 00109 Déficit del autocuidado: vestido Déficit del autocuidado: uso del inodoro 00111 Riesgo en el crecimiento y desarrollo 00110 00112 Riesgo de retraso en el desarrollo 00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado 00114 Síndrome del estrés del traslado 00115 Riesgo de conducta desorganizada del lactante 00116 Conducta desorganizada del lactante Disposición para mejorar la or00117 ganización de la conducta del lactante 00118 Trastorno de la imagen corporal 00119 Baja autoestima crónica 00120 Baja autoestima situacional 00121 Trastorno de la identidad personal Trastorno de la percepción senso00122 rial (visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria) 00123 Desatención unilateral 00124 Desesperanza Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal Deterioro de la habilidad para realizar o completar por sí misma las actividades de evacuación Desviaciones de las normas para un grupo de edad Riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una o más de la áreas de conducta social o autorreguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras groseras o finas Riesgo de crecimiento por encima del percentil 97% o por debajo del percentil 3% para la edad, cruzando dos canales de percentiles Trastorno fisiológico o psicológico tras el traslado de un entorno a otro Riesgo de sufrir una alteración en la integración y modulación de los sistemas de funcionamiento fisiológico y conductual (es decir, los sistemas autonómico, motor, organizativo, autorregulador y de atención – interacción) Desintegración de las respuestas fisiológicas y neurocomportamentales del lactante al entorno El patrón de de los sistemas de funcionamiento fisiológico y conductual de un lactante (es decir, los sistemas autonómico, motor, organizativo, autorregulador y de atención – interacción) es satisfactorio pero puede mejorarse Confusión en la imagen mental del yo físico Larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos negativos hacia uno mismo o sus capacidades Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (especificar) Incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del yo Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada a los mismos Deterioro de la respuesta sensorial y motora, la representación mental y la atención espacial del cuerpo y el entorno correspondiente, caracterizado por la falta de atención a un lado y una atención excesiva al lado opuesto. La desatención del lado izquierdo es más persistente y severa que la desatención del lado derecho Estado subjetivo en el que la persona percibe poca o ninguna alternativa o elecciones personales y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho .../... ACTUALIZACIÓN PAE 2011 25 .../... Percepción de que las propias acciones no varían significativamente el resultado; percepción de falta de control sobre la situación actual o un acontecimiento inmediato Carencia o deficiencia de información cognitiva Conocimientos deficientes relacionada con un tema específico Falta constante de orientación respecto a las Síndrome de deterioro en la inter- personas, el espacio, el tiempo o las circunstancias, pretación del entorno durante más de 3 a 6 meses, que requiere un entorno protector Inicio brusco de trastornos reversibles de la concienConfusión aguda cia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo Deterioro irreversible, de larga duración o progresivo del intelecto y de la personalidad, caracterizado por disminución de la capacidad para interpretar los estíConfusión crónica mulos ambientales, reducción de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectual, y manifestado por trastornos de memoria, orientación y conducta Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de Deterioro de la memoria información o habilidades conductuales Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o Dolor agudo descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de Dolor crónico cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duración superior a 6 meses Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, en el epigastrio o Náusea abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar Trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa, en el que la experiencia del sufrimiento que acompaña al luto no sigue las expectativas normales y se manifiesta en un deterioro funcional. Duelo complicado Fracaso o prolongación en el uso de las respuestas intelectuales y emociones mediante las que los individuos, familias y comunidades tratan de superar el proceso de modificación del autoconcepto provocado por la percepción de una pérdida Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales, sociales Duelo e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida 00125 Impotencia 00126 00127 00128 00129 00131 00132 00133 00134 00135 00136 .../... 26 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 .../... 00137 00138 00139 00140 00141 00142 00145 00146 Patrón cíclico, recurrente y potencialmente progresivo de tristeza omnipresente experimentado (por un famiAflicción crónica liar, cuidador, individuo con una enfermedad crónica o discapacidad) en respuesta a una pérdida continua, en el curso de una enfermedad o discapacidad Riesgo de conductas en que la persona demuestre Riesgo de violencia dirigida a otros que puede ser física, emocional o sexualmente lesiva para otros Riesgo de conducta deliberadamente autolesiva que causa un daño tisular con la intención de causar una Riesgo de automutilación lesión no letal que alivie la tensión Riesgo de conductas que indiquen que una persona Riesgo de violencia autodirigida puede ser física, emocional o sexualmente lesiva para sí misma Persistencia de una respuesta desadaptada ante un Síndrome postraumático acontecimiento traumático abrumador Respuesta desadaptada y persistente a una penetraSíndrome traumático de la violación ción sexual forzada, violenta, contra su voluntad y sin su consentimiento Riesgo de presentar una respuesta desadaptada sosRiesgo de síndrome postraumático tenida a un acontecimiento traumático abrumador Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); sentimiento de Ansiedad aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo 00147 Ansiedad ante la muerte Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada a la propia existencia Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro Riesgo de síndrome de estrés del Riesgo de sufrir a un trastorno fisiológico o psicológico después del traslado de un entorno a otro traslado Riesgo de lesión autoinfligida que pone en peligro la Riesgo de suicidio vida Conducta deliberadamente autolesiva que causa un Automutilación daño tisular en un intento de causar una lesión no letal que alivie la tensión. Riesgo de percibir falta de control sobre la situación o Riesgo de impotencia sobre la propia capacidad para influir en el resultado de forma significativa Riesgo de desarrollar una percepción negativa de Riesgo de baja autoestima situala propia valía en respuesta de una situación actual cional (especificar) 00148 Temor 00149 00150 00151 00152 00153 .../... ACTUALIZACIÓN PAE 2011 27 .../... 00154 Vagabundeo 00155 Riesgo de caídas 00156 Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante 00157 Disposición para mejorar la comunicación 00158 Disposición para mejorar el afrontamiento 00159 Disposición para mejorar los procesos familiares 00160 Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos 00161 Disposición para mejorar los conocimientos 00162 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud 00163 Disposición para mejorar la nutrición 00164 Disposición para mejorar el rol parental 00165 Disposición para mejorar el sueño 00166 Disposición para mejorar la eliminación urinaria 00167 Disposición para mejorar el autoconcepto 00168 Sedentarismo Caminar errabundo, repetitivo o sin propósito definido que hace a la persona susceptible de sufrir lesiones; frecuentemente es incongruente con las fronteras, los límites o los obstáculos Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico Presencia de factores de riesgo para la muerte súbita de un niño de edad inferior a 1 año Patrón de intercambio de información e ideas con otros que es suficiente para satisfacer las necesidades y objetivos vitales de la persona y puede ser reforzado Patrón de esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar las demandas que resulta suficiente para el bienestar y que puede ser reforzado Patrón de funcionamiento familiar que es suficiente para apoyar el bienestar de los miembros de la familia y que puede ser reforzado Patrón de equilibrio entre el volumen de líquidos y la composición química de los líquidos corporales que es suficiente para satisfacer las necesidades físicas y puede ser reforzado La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado Patrón de aporte de nutrientes que resulta suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas y que puede ser reforzado Patrón de de provisión de un entorno para los niños u otras personas dependientes que es suficiente para favorecer el crecimiento y desarrollo y que puede ser reforzado Patrón de suspensión natural y periódica de la conciencia que proporciona el reposo adecuado, permite el estilo de vida deseado, y puede ser reforzado Patrón de la función urinaria que es suficiente para satisfacer las necesidades de eliminación y puede ser reforzado Patrón de percepciones o ideas sobre uno mismo que es suficiente para el bienestar y que puede ser reforzado Informes sobre hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física .../... 28 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 .../... Deterioro de la capacidad para confiar en las creencias o participar en los rituales de una tradición religiosa en particular Riesgo de deterioro de la capacidad para confiar en 00170 Riesgo de deterioro de la religiosidad las creencias o participar en los ritos de una tradición religiosa en particular Capacidad para aumentar la confianza en las creenDisposición para mejorar la reli00171 cias religiosas y/o participar en los ritos de una tradigiosidad ción religiosa en particular Riesgo de aparición de un trastorno que ocurre tras la muerte de una persona significativa, en el que la experiencia del sufrimiento que acompaña al luto no 00172 Riesgo de duelo complicado sigue las expectativas normales y se manifiesta en un deterioro funcional. 00169 Deterioro de la religiosidad 00173 Riesgo de confusión aguda 00174 Riesgo de compromiso de la dignidad humana 00175 Sufrimiento moral 00176 Incontinencia urinaria por rebosamiento 00177 Estrés por sobrecarga 00178 Riesgo de deterioro de la función hepática 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable 00180 Riesgo de contaminación 00181 Contaminación 00182 Disposición para mejorar el autocuidado 00183 Disposición para mejorar el confort 00184 Disposición para mejorar la toma de decisiones 00185 Disposición para mejorar la esperanza Riesgo de aparición de trastornos reversibles de la conciencia, atención, conocimiento y percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo Riesgo de percepción de pérdida del respeto y el honor Respuesta a la incapacidad para llevar a cabo decisiones / acciones éticas / morales elegidas Pérdida involuntaria de orina asociada a una sobredistensión de la vejiga Excesiva cantidad y tipo de demandas que requieren acción Riesgo de disminución de la función hepática que puede comprometer la salud Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa en sangre Acentuación del riesgo de exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para causar efectos adversos para la salud Exposición a contaminantes ambientales en dosis suficientes para causar efectos adversos para la salud Patrón de realización de actividades por parte de la propia persona que le ayuda a alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado Patrón de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social que puede ser reforzado Patrón de elección del rumbo de las acciones que es suficiente para alcanzar los objetivos a corto y largo plazo relacionados con la salud y que puede ser reforzado Patrón de expectativas y deseos que es suficiente para movilizar energía en beneficio propio y que puede ser reforzado .../... ACTUALIZACIÓN PAE 2011 29 .../... Patón de seguimiento de los estándares de inmuniDisposición para mejorar el estado zación para prevenir las enfermedades infecciosas, 00186 de inmunización que es suficiente para proteger a la persona, familia o comunidad y que puede ser reforzado Patrón de participación informada (basada en el 00187 Disposición para mejorar el poder conocimiento) en el cambio que es suficiente para alcanzar el bienestar y que puede ser reforzado Deterioro de la capacidad para modificar el estilo de Tendencia a adoptar conductas de 00188 vida o las conductas de forma que mejore el estado riesgo para la salud de salud Constelación de conductas culturalmente enmarcadas que implican una o más actividades de autocui00193 Descuido personal dado en las que hay un fracaso para mantener estándares de salud y bienestar socialmente aceptables Coloración amarillo-anaranjada de la piel y membranas mucosas del neonato, que aparece a las 24 00194 Ictericia neonatal horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en la sangre Riesgo de desequilibrio electrolí- Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos 00195 tico que puede comprometer la salud Motilidad gastrointestinal disfun- Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad 00196 cional peristáltica en el sistema gastrointestinal Riesgo de motilidad gastrointesti- Riesgo de aumento, disminución, ineficacia o falta de 00197 nal disfuncional actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal Interrupciones durante un tiempo limitado de la canti00198 Trastorno del patrón de sueño dad del sueño debida a factores externos Planificación ineficaz de las acti- Incapacidad para prepararse para un conjunto de ac00199 vidades ciones fijadas en el tiempo y bajo ciertas condiciones Riesgo de disminución de la perfu- Riesgo de disminución de la circulación cardiaca (co00200 sión tisular cardiaca ronaria) Riesgo de perfusión tisular cere- Riesgo de disminución de la circulación tisular cere00201 bral ineficaz bral Riesgo de perfusión gastrointesti- Riesgo de disminución de la circulación gastrointes00202 nal ineficaz tinal Riesgo de disminución de la circulación sanguínea 00203 Riesgo de perfusión renal ineficaz renal que puede comprometer la salud Disminución de la circulación sanguínea periférica 00204 Perfusión tisular periférica ineficaz que puede comprometer la salud Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos 00205 Riesgo de shock corporales que puede conducir a una disfunción celular que constituye una amenaza para la vida Riesgo de disminución del volumen de sangre que 00206 Riesgo de sangrado puede comprometer la salud Patrón de colaboración que es suficiente para saDisposición para mejorar las rela00207 tisfacer las necesidades mutuas y que puede ser ciones reforzado .../... 30 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 .../... 00208 00209 00210 00211 00212 00213 00214 Patrón de preparación, mantenimiento y refuerzo de Disposición para mejorar el proceun embarazo, alumbramiento y cuidado del recién so de maternidad nacido saludable Riesgo de alteración de la díada simbiótica materno Riesgo de alteración de la díada / fetal como resultado de comorbilidad o condiciones materno / fetal relacionadas con el embarazo Reducción de la capacidad para mantener un patrón Deterioro de la capacidad de recude respuestas positivas ante una situación adversa o peración personal una crisis Riesgo de reducción de la capacidad para mantener Riesgo de compromiso de la capaun patrón de respuestas positivas ante una situación cidad de recuperación personal adversa o una crisis Patrón de respuestas positivas ante una situación adDisposición para mejorar la capaversa o una crisis que puede reforzarse para optimizar cidad de recuperación personal el potencial humano. Riesgo de lesión en una vena y tejidos circundantes Riesgo de traumatismo vascular relacionados con la presencia de un catéter y/o con la perfusión de soluciones Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascenDisconfort dencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental y social CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA Los investigadores de la Universidad de Iowa han elaborado una clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Classification), complementaria a las taxonomías de los diagnósticos NANDA y de las intervenciones de enfermería NIC. Se entiende como resultado un estado, conducta o percepción de un individuo (familia o comunidad) medida a lo largo de un continuo en respuesta a las intervención realizadas por enfermería. La clasificación NOC incluye en su 4.ª edición 385 resultados y en cada uno de ellos se contempla: nombre, definición, indicadores, escalas de medida y bibliografía. RESULTADOS 330 Nombre Definición Indicadores Escala de medidas Bibliografía Nombre: Debe describir un estado, conducta o percepción variable y no un objetivo, que pueda medirse y cuantificarse. No debe describir ni diagnósticos, ni intervenciones de enfermería. ACTUALIZACIÓN PAE 2011 31 Será conciso y, si se necesita más aclaración, se escribirá primero la etiqueta más amplia seguida de dos puntos y a continuación la más específica. Eliminación urinaria Desarrollo infantil: 12 meses Calidad de vida. Ejemplos de nombres de resultados NOC Función sensitiva: cutánea Autocontrol del miedo. Ambular: silla de ruedas Conocimiento: gestación. Definición: Declaración que expresa las características del concepto. RESULTADO Eliminación urinaria Calidad de vida Autocontrol del miedo DEFINICIÓN Recogida y descarga de orina Alcance de la percepción positiva de las condiciones actuales de vida Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensión, tensión o inquietud secundarios a una fuente identificable Ambular: silla de ruedas Capacidad para moverse de un sitio a otro en una silla de ruedas Función sensitiva: cutánea Grado en el que la estimulación de la piel se siente correctamente Grado de la comprensión transmitido sobre el mantenimiento de una gestación saludable y la prevención de complicaciones Metas en el desarrollo físico, cognitivo y psicosocial a los 12 meDesarrollo infantil: 12 meses ses de edad Conocimiento: gestación Indicadores: Estado, conducta o percepción de un individuo (familia o comunidad) más específico, que sirve para medir un resultado. Los indicadores caracterizan de una forma más concreta el estado del individuo (familia o comunidad) RESULTADO INDICADORES (Algunos ejemplos) Patrón de eliminación Eliminación urinaria Olor de la orina Claridad de la orina Desea estar de pie Desarrollo infantil: Señala con el dedo índice 12 meses Bebe de una taza Satisfacción con el estado de salud Satisfacción con las condiciones sociales Calidad de vida Satisfacción con el nivel educativo Satisfacción con las relaciones íntimas Discriminación de dos puntos Función sensitiva: Discriminación vibratoria cutánea Discriminación entre cosquillas y picor Vacía la vejiga completamente Sangre visible en la orina Retención urinaria Come con la cuchara Intenta dar pasos solo Dice adiós con la mano Satisfacción con la capacidad de superación Satisfacción con el concepto de sí mismo Discriminación de estímulos nocivos Discriminación entre punzante y romo .../... 32 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 .../... Autocontrol del miedo Ambular: silla de ruedas Conocimiento: gestación Busca información para reducir el miedo. Evita fuentes de miedo cuando es posible Utiliza técnicas de relajación Mantiene las relaciones sociales Mantiene la concentración Continúa siendo productivo Impulsa la silla de ruedas en distanSe traslada de y hacia la silla de ruedas cias cortas Maniobra en las curvas Maniobra en las rampas Maniobra para entrar Impulsa la silla de ruedas con seguridad Importancia del cuidado prenatal Opciones de nacimiento Patrón de movimientos fetales Importancia del cuidado dental Uso correcto de suplementos nutricionales Signos y síntomas del parto Escala de medidas: Escalas tipo Likert de cinco puntos que cuantifica el estado del resultado o indicador, desde una escala de menos a más. Sirve para proporcionar una puntuación en un momento preciso. En la cuarta edición de la NOC, se utilizan 14 escalas diferentes para medir los resultados. Cada escala está identificada con un código alfabético. Cada uno de los resultados de la clasificación NOC, tiene una escala precisa, que se utilizará para medirlo. En la 4.ª edición de la NOC, hay 86 resultados que utilizan dos escalas. Escalas principales de medición en la 4.ª edición de la NOC Sustancialmente comprometido Desviación Desviación grave b sustancial del del rango normal rango normal Ligeramente f Inadecuado adecuado g Mayor de 10 Entre 7 - 9 i Ninguno Escaso Raramente k Nunca positivo positivo l Muy débil Débil Nunca Raramente m demostrado demostrado n Grave Sustancial r Escasa Justa No del todo s Algo satisfecho satisfecho Ningún Conocimiento u conocimiento escaso a Gravemente comprometido ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Moderadamente comprometido Desviación moderada del rango normal Moderadamente adecuado Entre 4 - 6 Moderado A veces positivo Moderado A veces demostrado Moderado Buena Moderadamente satisfecho Conocimiento moderado Levemente comprometido No comprometido Desviación leve Sin desviación del rango normal del rango normal Sustancialmente adecuado Entre 1 - 3 Sustancial Frecuentemente positivo Intenso Frecuentemente demostrado Leve Muy buena Muy satisfecho Conocimiento sustancial Completamente adecuado Ninguno Extenso Siempre positivo Muy intenso Siempre demostrado Ninguno Excelente Completamente satisfecho Conocimiento extenso 33 RESULTADO ESCALA QUE LO MIDE a (de gravemente comprometido a no comprometido) Eliminación urinaria n (de grave a ninguno ) Calidad de vida s (de no del todo satisfecho a completamente satisfecho ) Autocontrol del miedo m (de nunca demostrado a siempre demostrado) Ambular: silla de ruedas a (de gravemente comprometido a no comprometido) Función sensitiva: cutánea b(de desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal ) n (de grave a ninguno ) Conocimiento: gestación u (de ningún conocimiento a conocimiento extenso) Desarrollo infantil: 12 meses m (de nunca demostrado a siempre demostrado) TAXONOMÍA NOC La Taxonomía NOC, fue creada para ordenar de forma estable los resultados de enfermería, permitiendo la incorporación de otros nuevos y facilitando su uso a los profesionales de enfermería. Permite, además, un fácil uso de la clasificación NOC en los sistemas informáticos y una mejor evaluación de los resultados del cliente para mejorar la calidad de los cuidados. Para que la Taxonomía pueda cumplir adecuadamente su función, es importante que esté codificada creando una única identificación para cada resultado. Los códigos en la Taxonomía NOC, se atiene a los siguientes criterios Codificación de la Taxonomía NOC Dominio Número 1 al 9 Clase Letra A -Z (o a - z) Resultado Indicador Escala Valor de la escala Número Número Número Número 4 dígitos 01 - 99 01 - 99 1-5 Esta Taxonomía (estudio teórico de la clasificación sistemática que incluye bases, principios reglas y procedimientos), es similar a la desarrollada para clasificar las intervenciones de enfermería. Se organiza en 3 niveles: Nivel 1. Dominios (7). Nivel 2. Clases (31) Nivel 3. Resultados (385) Cada dominio incluye un número indeterminado de clases y cada una de estas incluirá un conjunto de resultados que en total suman, en la 4.ª edición de la NOC, 385. 34 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Nivel 1: Dominios DOMINIOS I Salud Funcional Resultados que describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida II Salud Fisiológica Resultados que describen el funcionamiento orgánico III Salud Psicosocial Resultados que describen el funcionamiento psicológico y social IV Conocimiento y Conducta de Salud Resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y la enfermedad V Salud Percibida Resultados que describen impresiones sobre la salud y la asistencia sanitaria del individuo VI Salud Familiar Resultados que describen el estado de salud, conducta o el funcionamiento en salud de la familia en conjunto o de un individuo como miembro de la familia VII Salud Comunitaria Resultados que describen la salud, el bienestar y el funcionamiento de una comunidad Nivel 2: Clases Cada dominio contiene un número determinado de clases. Hay un total de 31 clases que se codifican con un código alfabético de un dígito de la “A” a la “Z” y se continúa con las letras en minúscula de la “a” a la “z”. Nivel 1 DOMINIO I: SALUD FUNCIONAL DOMINIO A-Mantenimiento de la energía. Resultados que describen la recuperación, conservación y gasto de la energía de un individuo Nivel 2 CLASES B-Crecimiento y desarrollo. Resultados que describen la maduración física, emocional y social de un individuo C-Movilidad. Resultados que describen la movilidad física del individuo y las secuelas por la restricción de movimientos D-Autocuidado. Resultados que describen la habilidad individual para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria Nivel 1 DOMINIO VI: SALUD FAMILIAR DOMINIO W-Ejecución del cuidador familiar. Resultados que describen la adaptación y rendimiento de un cuidador familiar de un niño o adulto dependientes Nivel 2 CLASES Z-Estado de salud de los miembros de la familia. Resultados que describen la salud física y emocional de un miembro de la familia X-Bienestar familiar. Resultados que describen la salud física, emocional y social de la familia como unidad d-Ser padre. Resultados que describen conductas de los padres que fomentan el crecimiento y el desarrollo óptimos ACTUALIZACIÓN PAE 2011 35 Nivel 3: Resultados Dentro de cada clase, podemos encontrar diversos resultados, hasta un total de 385, en la 4.ª edición de la clasificación NOC. Nivel 1 DOMINIO Nivel 2 CLASES Nivel 3 RESULTADOS DOMINIO I: SALUD FUNCIONAL A-Mantenimiento de la energía. Conservación de la energía Descanso Energía psicomotora Resistencia Sueño Tolerancia de la actividad B-Crecimiento y desarrollo. Adaptación del prematuro Adaptación del recién nacido Crecimiento Desarrollo infantil: 1 mes Desarrollo infantil: 2 meses Desarrollo infantil: 6 meses Desarrollo infantil: 12 meses Desarrollo infantil: 3 años Desarrollo infantil: 4 años Desarrollo infantil: adolescencia Desarrollo infantil: preescolar Desarrollo infantil: segunda infancia Envejecimiento físico Estado fetal: durante el parto CLASIFICACIÓN NIC DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA La “clasificación de intervenciones de enfermería NIC”, es una clasificación normalizada y completa de todas las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería. Las siglas NIC (Nursing Interventions Classiffication) hacen referencia a todo tratamiento que, basado en su conocimiento y juicio clínico, realiza un profesional de enfermería para favorecer la situación del paciente. Cada intervención lleva implícita una serie de actividades específicas que nos acercan al resultado esperado En 1992 se publicó la primera edición de la NIC (Nursing Interventions Classiffication), que fue elaborada por un equipo de enfermeras de la Universidad de Iowa como un intento de normalizar el lenguaje que describía las actuaciones de las enfermeras/os. En aquella ocasión se incluyeron 336 intervenciones, que han ido aumentando en cada una de las revisiones, así en la 3.ª del año 2000 se contemplaban 486 y en la quinta edición, vigente en la actualidad, hay descritas 542 intervenciones y más de 12.000 actividades. 36 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Cada una de las intervenciones de la clasificación tiene un nombre, una definición y una serie de actividades para llevarla a cabo. También van acompañadas de un conjunto de lecturas de referencia. Nombre INTERVENCIONES Definición Actividades Bibliografía Ejemplo: Nombre Definición Disminución de la hemorragia: heridas Limitación de la pérdida de sangre de heridas ocasionadas por traumas, incisiones o la colocación de una sonda o catéter – Aplicar presión manual sobre la zona hemorrágica o potencialmente hemorrágica. – Aplicar hielo en la zona afectada. – Aplicar vendajes de presión en el sitio de la hemorragia. – Utilizar dispositivos mecánicos (abrazadera de tipo C) para la aplicación de presión durante períodos más largos, si correspondiera. – Cambiar o reforzar el vendaje de presión, si procede. Actividades – Colocar la extremidad afectada en una posición elevada. – Vigilar el tamaño y carácter del hematoma, si lo hubiera. – Monitorizar los pulsos distales al sitio de la hemorragia. – Controlar al paciente para que aplique presión al sitio cuando estornude, tosa, etc. – Instruir al paciente sobre las restricciones de actividad, si correspondiera. – Instruir al paciente y/o a la familia sobre los signos de hemorragia y las acciones adecuadas a tomar (avisar al cuidador), si se produjeran más hemorragias. – Cullen, L.M. (1992). “Interventions related to circulatory care”. In G.M. Bu-lechek & J.C. McCloskey (Eds.), Symposium on Nursing Interventions. Nursing Clinics of North America, 27(2), 445-476. Bibliografía – Johanson, B.C., Wells, S.J., Hoffmeister, D., & Dungca, C.U. (1988). Standards for critical care (3rd ed.). St. Louis: Mosby. – Kitt, S., & Karser, J. (1990). Emergency nursing: A physiological and clinical perspective. Philadelphia: W.B. Saunders. – Thompson, J.M., McFarland, G.K., Hirsch, J.E., & Tucker, S. M. (1998). Mosby´s clinical nursing (4th ed.). St. Louis: Mosby. Como ocurría con ediciones anteriores, esta quinta edición de la NIC se puede poner en relación con los diagnósticos de enfermería NANDA, de tal manera que se identifiquen las intervenciones enfermeras que constituyen una opción de tratamiento ante un determinado diagnóstico. ACTUALIZACIÓN PAE 2011 37 Cada diagnóstico NANDA cuenta entonces con un conjunto de intervenciones (unas se consideran como principales, otras simplemente se sugieren y hay incluso unas terceras que se apuntan como opciones adicionales). pero será el profesional enfermero el que tendrá que seleccionar las más adecuadas a cada caso, haciendo uso de su experiencia y juicio clínico. Ejemplo: Diagnóstico de enfermería Definición Intervenciones de Enfermería sugeridas para la resolución del problema Deterioro potencial de la integridad cutánea Alteración de la epidermis, la dermis o ambas Administración de medicamento: tópica Cuidados perineales Baño Disminución de la hemorragia Cambio de posición Disminución de la hemorragia: heridas Cuidados de la ostomía Enseñanza: cuidados de los pies Cuidados de la piel: tratamiento tópico Fomento del ejercicio Cuidados de la piel: zona del injerto Inmovilización Cuidados de la piel: zona donante Irrigación de heridas Cuidados de las heridas Manejo de la medicación Manejo de líquidos/electrólitos Cuidados de las heridas drenaje cerrado Manejo de presiones Cuidados de las úlceras por presión Monitorización de electrólitos Cuidados de los pie Monitorización de las extremidades inferiores Cuidados de tracción/inmovilización Precauciones circulatorias Cuidados de una prótesis Precauciones en la alergia al látex Cuidados del paciente amputado Prevención de úlceras por presión Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento Sutura Cuidados del paciente escayolado: yeso húmedo Vigilancia de la piel Cuidados del sitio de incisión .../... 38 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 .../... Intervenciones opcionales adicionales Administración de nutrición parenteral total (NPT) Manejo de la nutrición Control de infecciones Monitorización de los signos vitales Cuidados del catéter central insertado periféricamente Protección contra las infecciones Cuidados del paciente encamado Terapia con sanguijuelas Estimulación cutánea Terapia de ejercicios: ambulación Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) Terapia de ejercicios: control muscular Fomento de ejercicios: extensión Terapia de ejercicios: equilibrio Administración de nutrición parenteral total (NPT) Terapia de ejercicios: movilidad articular Control de infecciones Terapia nutricional Cuidados del catéter central insertado periféricamente Vigilancia Según el propio equipo responsable del proyecto Iowa, la utilización de la Clasificación de Intervenciones de Enfermería tiene las siguientes ventajas: – Ayuda a mostrar el impacto que tienen los profesionales de enfermería en el sistema de prestación de cuidados sanitarios. – Normaliza y define la base de conocimientos del plan y la práctica de los cuidados. – Facilita la elección correcta de una intervención de enfermería. – Facilita la comunicación de los tratamientos de enfermería a otros profesionales de la enfermería y otros proveedores de cuidados. – Permite a los investigadores examinar la eficacia y el coste de los cuidados. – Ayuda a los educadores a desarrollar programas que articulen de mejor manera la práctica clínica. – Facilita la enseñanza de toma de decisiones clínicas a los profesionales noveles. – Ayuda a los administradores a planificar de forma más efectiva las necesidades de personal y equipos. – Favorece el desarrollo de un sistema de retribución para los servicios de enfermería. – Sirve de comunicación de la naturaleza de los cuidados al público. ACTUALIZACIÓN PAE 2011 39 La práctica profesional es sin lugar a duda la principal preocupación de los colectivos de enfermeros en todo el mundo y buena muestra de ello, es el proyecto impulsado por el Consejo Internacional de Enfermería denominado Clasificación Internacional de la Práctica Enfermera (CIPE) que, desde el año 1996, intenta establecer un lenguaje común a todas las enfermeras del mundo, que describa la práctica de la profesión y permita comparar datos entre los diferentes países y documentar los resultados de las intervenciones de Enfermería. En nuestro país, el Consejo General de Enfermería, en colaboración con el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y el Instituto de Salud Carlos III, han puesto en marcha el proyecto de «Normalización de las Intervenciones para la Práctica de la Enfermería (NIPE)», que utiliza como documento base de su trabajo el proyecto de intervención Iowa (NIC), por ser la clasificación más reconocida actualmente, pero lo adapta a la realidad presente en nuestro medio sanitario. Hay que recordar que las intervenciones del sistema NIC, fueron desarrolladas en los EE UU y se ajustan a una realidad sanitaria y unas peculiaridades del trabajo enfermero, que en muchos casos son diferentes a las que se dan en nuestro medio. El proyecto NIPE trata de diseñar una metodología para la estandarización de las intervenciones y actividades de enfermería en nuestro país, estableciendo indicadores de calidad que permitan la evaluación y acreditación de las unidades de enfermería, permitiendo el desarrollo profesional ateniéndose a criterios científicos. TAXONOMÍA NIC De forma genérica, la Taxonomía se define como la ciencia que trata de los principios métodos y fines de una clasificación. La Taxonomía NIC es la organización sistemática de las intervenciones de enfermería en función de sus similitudes. Dado el alto volumen de intervenciones enfermeras y su complejidad, ha sido necesario ordenarlas siguiendo una estructura que vaya más allá del simple listado alfabético (que también puede utilizarse en ocasiones). La estructura taxonómica NIC, se organiza en tres niveles: campos, clases e intervenciones. Cada campo incluye un número indeterminado de clases y cada una de estas, incluirá un conjunto de intervenciones que en la quinta edición suman un total de 542. – Nivel 1. 7 Campos. – Nivel 2. 30 Clases. – Nivel 3. 542 Intervenciones. 40 ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Nivel 1. Campos Se han organizado un total de 7 campos, numerados del 1 al 7. Campo 1 Fisiológico: Básico Cuidados que apoyan el funcionamiento físico Campo 2 Fisiológico: Complejo Cuidados que apoyan la regulación homeostática Campo 3 Conductual Cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial, y facilitan los cambios de estilo de vida Campo 4 Seguridad Cuidados que apoyan la protección contra peligros Campo 5 Familia Cuidados que apoyan a la unidad familiar Campo 6 Sistema sanitario Cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación de asistencia sanitaria Campo 7 Comunidad Cuidados que apoyan la salud de la comunidad Nivel 2. Clases Cada uno de estos campos está dividido en clases a las que se les asigna letras por orden alfabético. El campo 1, por ejemplo, incluye las siguientes clases: Campo 1. Fisiológico: Básico Clases A. Control de actividad y ejercicio Intervenciones para organizar o ayudar en la actividad física y la conservación y el gasto de energía B. Control de la eliminación Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas C. Control de inmovilidad Intervenciones para controlar el movimiento corporal restringido y las secuelas D. Apoyo nutricional Intervenciones para modificar o mantener el estado nutricional E. Fomento de la comodidad física Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando técnicas físicas F. Facilitación de los autocuidados Intervenciones para proporcionar o ayudar en las actividades rutinarias de la vida cotidiana ACTUALIZACIÓN PAE 2011 41 Conjunto de campos con sus respectivas clases Nivel 1: Campo 1 2 3 4 5 6 7 42 Fisiológico: Básico Fisiológico: Complejo Conductual Seguridad Familia Sistema sanitario Comunidad Nivel 2: Clases A Control de actividad y ejercicio B Control de la eliminación C Control de inmovilidad D Apoyo nutricional E Fomento de la comodidad física F Facilitación de los autocuidados G Control de electrólitos y ácido-base H Control de fármacos I Control neurológico J Cuidados perioperatorios K Control respiratorio L Control de la piel/heridas M Termorregulación N Control de la perfusión tisular O Terapia conductual P Terapia cognitiva Q Potenciación de la comunicación R Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles S Educación de los pacientes T Fomento de la comodidad psicológica U Control en casos de crisis V Control de riesgos W Cuidados de un nuevo bebé Z Cuidados de crianza de un nuevo bebé X Cuidados de la vida Y Mediación del sistema sanitario a Gestión del sistema sanitario b Control de la información c Fomento de la salud de la comunidad d Control de riesgos de la comunidad ACTUALIZACIÓN PAE 2011 Nivel 3. Intervenciones Cada una de las clases, incluirá un número determinado de intervenciones, que tienen asignadas códigos numéricos de 4 dígitos. Siguiendo con el ejemplo anterior, dentro del campo 1 “Fisiológico: Básico”, la clase A “Control de actividad y ejercicio”, incluye las siguientes intervenciones: Campo 1. Fisiológico: Básico Clase A “Control de actividad y ejercicio” Intervenciones 5612 Enseñanza: actividad /ejercicio prescrito 0140 Fomentar los mecanismos corporales 0202 Fomento de ejercicios: extensión 0200 Fomento del ejercicio 0201 Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensión 0180 Manejo de la energía 0221 Terapia de ejercicios: ambulación 0226 Terapia de ejercicios: control muscular 0222 Terapia de ejercicios: equilibrio 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular VALORACIÓN Necesidades básicas. Patrones funcionales ACTUALIZACIÓN PAE 2011 DIAGNÓSTICO NANDA PLANIFICACIÓN NOC EJECUCIÓN NIC EVALUACIÓN VALORACIÓN NANDA NIC 43
