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Influenza A (H1N1) Public Provider Vaccination Administration Record (Simplified)
First Name PLEASE PRINT
School or clinic use only:
Child needs second dose ___ Yes ___ No
Last Name
Gender:
Street Number
Street Name
State
Phone number where you can be reached
)
Female
Apt No.
City/Town
(
Male
Date of Birth (mm/dd/yyyy)
-
/
First Name of Parent/Guardian if child
Zip Code
Age (years)
/
If <1 yr old,
give Age in
Months
Last Name of Parent/Guardian if child
School Name -- FOR SCHOOL-BASED CLINICS ONLY
Please Answer the Following Questions
Are you (or child) pregnant or think they might be pregnant?
Are you (or child) sick with a fever?
Have you (or child) ever had a serious reaction to a flu shot?
Are you (or child) allergic to eggs, gelatin, or thimersol (a preservative)?
Have you (or child) ever had Guillian-Barre Syndrome?
In the past year, have you (or child) have cancer, leukemia, HIV or AIDS or other immune system problem, or taken steroids
or anticancer drugs, immune (gamma) globulin,or received blood transfusion or blood products or had radiation treatment?
Are you (or child) on long term aspirin therapy?
Have you (or child) taken antivirals within 48 hours prior to this visit or received a vaccine in the past 4 weeks?
Do you (or child) have any of the following medical conditions?
Asthma
Blood Disorder
Cancer
Diabetes
Heart Disease
Immune Disorder
Kidney Disease
Liver Disease
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
Yes
Yes
No
No
Lung Disease
Neurological Disease
PLEASE READ THE FOLLOWING AND SIGN BELOW. PARENT/GUARDIAN please sign for minor child. I have received the Influenza A (H1N1)
Monovalent Vaccine Information Statement dated 10/2/2009. I have had a chance to ask questions and I understand the benefits and risks of the
vaccine. I request that the vaccination be given to me or to the person for whom I am authorized to make this request.
SIGNATURE (person receiving vaccine or parent/guardian): ____________________________________________________________
STOP! DO NOT WRITE BELOW THIS LINE (vaccine administrator completes this section)
Date Vaccine Administered (mm/dd/yyyy)
/
Dose No
1
MVA #
/
Site
2
RD
19
1 0 3 6
Signature & Title of Vaccine Administrator:
___________________________________________________________
Dosage
LD
RT
LT
Vaccine
Sanofi Pasteur
Screener Init
PIN
0.25 ml
0.50 ml
0.2 ml (LAIV only)
/
CSL Biotherapies
N EW
HA V E N
Street Number
Street Name
H E A L T H
5 4 M E A D OW
S T R E E T
State
Zip Code
CT 0 6 5 1 9
HA V E N
Click to Print Form
/
D E P A R T M E N T
City
N EW
Place Label here OR fill in boxes
Expiration date
Lot Number
GlaxoSmithKline
Medimmune
Novartis
Location or Clinic Name
Intranasal
Click to Reset Form
51511
Registro del Proveedor Público de Administración de Vacunas contra la Influenza A (H1N1) (Simplicista)
Uso de la escuela sólamente:
Child needs second dose ___ Yes ___ No
Nombre (en letra de imprenta)
Apellido
Sexo:
Numero de la Calle
Nombre de la Calle
Cuidad/Municipio
Estado
Fecha de Nacimiento (mm/dd/yyyy)
Número de teléfono de usted o del padre/tutor
(
Masculino
Femenino
)
-
/
Nombre del Padre / Tutor (en caso de un menor de edad)
No. de Apto.
Código Postal
Edad (en años) (Si vacuna tiene
<1 ano, coloque la
edad en meses)
/
Apellido del Padre / Tutor (en caso de un menor de edad)
Nombre de la escuela -- PARA CLÍNICAS ESCOLARE SÓLAMENTE
Por favor, conteste las siguientes preguntas
¿Usted (el adulto o menor de edad) está embarazada o piensa que puede estarlo?
¿Usted (adulto o menor de edad) tiene fiebre actualmente?
¿Usted (adulto o menor de edad) ha tenido en algún momento una reacción grave por la vacuna de influenza?
¿Usted (adulto o menor de edad) es alérgica a los huevos, thimerosal o otro componente?
¿Ha sido diagnosticada en el pasado con el Síndrome de Guillain-Barré?
¿Usted (adulto o menor de edad) tiene cáncer, leucemia, SIDA, o cualquier otro problema del sistema inmunológico, o
esteroides, o medicamentos contra el cáncer, o ha tenido tratamientos de radiación o ha recibido una transfusión de sangre o de
productos sanguíneos, o ha recibido gama globulina?
¿Usted sigue una terapia de aspirina a largo plazo?
(adulto o menor de edad) ¿ha tomado antivirales 48 horas antes de esta visita o ha recibido una vacuna durante las 4 pasadas semanas?
¿Usted (adulto o menor de edad) ¿sufre de alguna de las siguientes condiciones médicas?
Asma
Cáncer
Problemas del Corazón
Problemas en los Riñones
Trastorno en la Sangre
Diabetes
Trastorno del Sistema Inmunológico
Problemas en el Hígado
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
No
No
Problemas en los Pulmones
Problemas Neurológicos
POR FAVOR, LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Y FIRME A CONTINUACIÓN. PADRE / TUTOR: por favor, firme en representación del menor de edad y escriba su
nombre y apellido en las siguientes casillas. He recibido la VIS de la Vacuna Monovalente de la Influenza A (H1N1). He tenido la oportunidad de hacer preguntas y
comprendo los beneficios y riesgos de la vacuna. Solicito que me coloquen la vacuna (o que se la coloquen a la persona por la cual estoy autorizado a hacer esta
petición). Autorizo la comunicación de cualquier información, médica o no, necesaria para procesar la reclamación al seguro o por cualquier otro propósito de
salud pública. Firma de la persona que recibe la vacuna o del padre / tutor (en caso de un menor de edad):
__________________________________________________________________________________________
DETÉNGASE - NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA (el administrador de la vacuna se encargará de completar esta sección)
Date Vaccine Administered (mm/dd/yyyy) MVA # PIN
Screener Init Signature & Title of Vaccine Administrator:
/
/
Site
2
RD
Dose No
1
Vaccine
Sanofi Pasteur
19
LD
RT
LT
Intranasal
0.25 ml
Lot Number
GlaxoSmithKline
Novartis
Location or Clinic Name
0.50 ml
0.2 ml (LAIV only)
Place Label here OR fill in boxes
Expiration date
/
CSL Biotherapies
HA V E N
Street Number
___________________________________________________________
Dosage
Medimmune
N EW
10 3 6
H E A L T H
/
D E P A R T M E N T
Street Name
5 4 M E A D OW
S T R E E T
City
State
N EW
CT 0 6 5 1 9
HA V E N
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