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TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
Bartolomé Pérez Gálvez
Unidad de Alcohología
Hospital Universitario de San Juan
Concepto
Presencia de pensamientos intrusivos que producen
ansiedad (obsesiones), de conductas recurrentes que son
realizadas para reducir la ansiedad (compulsiones), o una
combinación de ambos, que causan en el sujeto un malestar
importante
o
funcionamiento.
interfieren
significativamente
en
su
Obsesiones
Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y
persistentes que se experimentan, en algún momento
durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en
la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar
importante.
El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro
pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
Compulsiones
Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar,
comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar,
repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza
como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que
ha de aplicar de manera rígida.
El objetivo de los comportamientos o actos mentales es
prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún
suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales no están conectados de
una manera realista con los destinados a neutralizar o
prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
Presentación del caso
Paciente que acude a consulta por presentar dudas ante la mayoría de
las decisiones que debe realizar en su vida diaria, refiriendo práctica
imposibilidad para tomar decisiones.
Se define como muy perfeccionista. Desde la infancia ha presentado
una amplia historia de obsesiones y compulsiones que reconoce como
excesivas e irracionales, con grave interferencia en su vida diaria, así
como en los estudios y relaciones interpersonales.
En la actualidad, refiere ideas parásitas que le mantienen todo el día
pensando en ellas. Presenta igualmente rituales de lavado continuo y
reiterativo de manos, así como rituales de comprobación. Antes de
dormir debe dejar la habitación perfectamente ordenada con la puerta
y la alfombra en una posición determinada.
Epidemiología
National Comorbidity
Survey Replication
(NCS-R)
Hombre
Mujer
Total
Ratio M:H
Prevalencia-Año
0,5%
1,8%
1,2%
3,6
Prevalencia-Vida
1,6%
3,1%
2,3%
1,9
• A pesar de estudios como la NCS-R, suele asumirse que no existen
diferencias de prevalencia entre hombres y mujeres.
• Se inicia en adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede
iniciarse en la infancia. La edad media se sitúa en 19-22 años.
• Inicio más precoz en varones (moda: 13-15 años) respecto a las mujeres
(moda: 20-24 años).
• Las compulsiones de limpieza son más frecuentes en mujeres; las de
comprobación, en los hombres.
Etiopatogenia
• Genética: concordancia del 80-87% en gemelos monocigóticos y
del 47-50% en dicigóticos. Familiares de primer grado presentan
un riesgo cuatro veces superior que el de la población general.
• Hipótesis
autoinmunitaria: presencia de anticuerpos
antineuronales en paciente pediátricos en los que se observa
comorbilidad entre trastornos neuropsiquiátricos (p.ej.,
Síndrome de Guilles de La Tourette) con infecciones
estreptocócicas y TOC.
• Bases neuroquímicas: se observa cierta hetereogeneidad, con un
modelo relacionado con la serotonina y otro con la dopamina.
Etiopatogenia
• Hipótesis neurobiológicas: alteraciones en el córtex órbito-
frontal, núcleo caudado y ganglios basales.
• Factores socio-ambientales: estilos educativos que enfatizan la
responsabilidad y el perfeccionismo, así como una formación
moral o religiosa excesivamente rígidas.
Criterios diagnósticos
DSM-5
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej.,
ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente
significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los
efectos de una sustancia o a otra patología médica.
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro
trastorno mental.
Preguntas de orientación diagnóstica
MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)
 ¿Este último mes, ha estado usted molesto con pensamientos
recurrentes, impulsos o imágenes no deseadas, desagradables,
inapropiadas, intrusas o angustiosas?
(P.ej.: la idea de estar sucio, contaminado o tener gérmenes, o miedo de
contaminar a otros, o temor de hacerle daño a alguien sin querer, o temor que
actuaría en función de algún impulso, o tiene temores o supersticiones de ser el
responsable de que las cosas vayan mal, o se obsesiona con pensamientos,
imágenes o impulsos sexuales; o acumula o colecciona sin control, o tiene
obsesiones religiosas).
Preguntas de orientación diagnóstica
MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI)
 ¿Estos pensamientos volvían a su mente aun cuando trataba de
ignorarlos o de librarse de ellos?
 ¿Cree usted que estos pensamientos son producto de su propia
mente y que no le son impuestos desde el exterior?
 ¿En el pasado mes, ha hecho usted algo repetidamente, sin ser
capaz de evitarlo, como lavar o limpiar en exceso, contar y
verificar las cosas una y otra vez o repetir, coleccionar, ordenar las
cosas o realizar otros rituales supersticiosos?
Tipos de obsesiones/compulsiones en población general
Cualquiera
Prevalencia en
población general
28,2%
Prevalencia-vida de
TOC en este grupo
8,2%
Comprobación (dudas)
15,4%
11,8%
Acumulación
Orden
Moral
Contaminación
Sexual/Religioso
Enfermedad
Daño
Otros
14,4%
9,1%
4,2%
2,9%
2,3%
1,8%
1,7%
1,1%
10,0%
14,4%
23,9%
20,3%
29,6%
18,2%
33,8%
38,9%
Tipo
NCS-R
Tipos de obsesiones/compulsiones en pacientes con TOC
Tipo
Prevalencia
Comprobación (dudas)
79,3%
Acumulación
62,3%
Orden
57,0%
Moral
43,0%
Sexual/Religioso
30,2%
Contaminación
25,7%
Daño
24,2%
Enfermedad
14,3%
NCS-R
Número de obsesiones/compulsiones
Número de
Obsesiones o
Compulsiones
Prevalencia-vida Prevalencia de
Prevalencia en
de TOC en este cada grupo entre
población general
grupo
sujetos con TOC
1
15%
3%
19,0%
2
7%
5%
14,7%
3
3%
7%
9,4%
4
2%
36%
30,3%
5 o más
1%
44%
26,6%
NCS-R
Lentitud compulsiva
Lentitud compulsiva o lentitud obsesiva primaria: las compulsiones
pueden producir una significativa lentitud en la realización de las
actividades diarias, como levantarse de la cama, asearse o vestirse.
Esta lentitud es selectiva, afectando sólo a determinadas acciones y
llegando a producir un importante grado de disfuncionalidad en el
sujeto.
Cuando se realizan órdenes directas o grabadas para realizar estas
actividades, no se produce el enlentecimiento. Sin embargo, los
efectos no se mantienen en el tiempo.
La lentitud compulsiva es más frecuente en varones.
Comorbilidad
Patología
Comorbilidad
Depresión mayor
38%
Fobia social
26%
TAG
16%
Fobia específica
12%
Distimia
10%
Tr. La Tourette
7%
Suicidio
7-9%
Casi la mitad de los pacientes con TOC presentan un Trastorno Obsesivo
Compulsivo (o Anancástico) de la Personalidad
Compulsividad vs. Impulsividad
Impulsividad
Acto sin
reflexión
Búsqueda de
novedades
Placer
Compulsividad
Ritual
Evitación del
daño
Ansiedad
anticipatoria
Espectro obsesivo-compulsivo (Hollander)
• Patologías que comparten con el
TOC una serie de características
clínicas, de curso, demográficas,
etiopatogénicas,
genéticas
y
terapéuticas, constituyendo un
continuo desde la compulsión
hasta la impulsividad.
extremo
compulsivo
se
caracterizaría por la evitación del
daño; el impulsivo, por la búsqueda
del riesgo.
• El
Diagnóstico diferencial
• Trastorno Obsesivo Compulsivo (Anancástico) de la Personalidad.
• Trastorno depresivo (Depresión anancástica).
• Ideas delirantes.
• Fobias.
• Síndromes motores en patología neurológica: Gilles de La Tourette,
epilepsia, coreas…
• Comportamientos repetitivos asociados a trastornos relacionados
con síntomas obsesivos-compulsivos: juego patológico, anorexia
nerviosa, tricotilomanía…
• Supersticiones.
Tratamiento farmacológico
Primera línea:
• Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) en
dosis elevadas:
•
•
•
•
•
Paroxetina (20-60 mg./día).
Fluoxetina (20-80 mg./día).
Sertralina (50-200 mg./día).
Escitalopram (20-40 mg./día)
Fluvoxamina (100-300 mg./día).
• Inicio de la acción terapéutica: 4-8 semanas; eficacia a partir de las
12 semanas.
Tratamiento farmacológico
En caso de resistencia:
• Sustituir: por otro ISRS, por clomipramina (oral o IV), fenelzina
(IMAO), duales (venlafaxina, duloxetina).
• Combinar: ISRS + clomipramina.
• Potenciar: antipsicóticos (quetiapina, risperidona, olanzapina,
aripiprazol),
otros
(L-triptófano,
anticomiciales,
litio,
clonazepam…).
Otros tipos de intervenciones
• Tratamiento psicoterapéutico: exposición con prevención de
respuesta (EPR) y terapia cognitivo conductual (TCC).
• Psicocirugía: en TOC intratable.
• Cingulotomía: 56% respondedores.
• Tractomía subcaudadad: 50% respondedores.
• Leucotomía límbica: 61% respondedores.
• Cápsulotomía: 67% respondedores.
• Estimulación Cerebral Profunda: alternativa a la psicocirugía,
implantando electrodos estimuladores que generan campos
eléctricos
en
determinadas
áreas
cerebrales
(cápsula
ventral/estriado ventral).
Evolución y pronóstico
• Habitualmente de curso crónico, con variaciones en la intensidad de
la sintomatología.
• Curso episódico, con sintomatología mínima o ausente entre
episodios, en el 5% de los pacientes.
• Remisión espontánea baja: 20%.
• Remisión parcial: hasta en el 50% de los casos.
• La sintomatología se exacerba en situaciones de estrés.
Caso clínico (Videoclip)
“Mejor imposible”