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ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
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SCO
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 45 - No. 4, Pág: 289 - 368 Octubre - Diciembre de 2012
Fundadores:
Mario Ortíz Gómez,
Mario Hoyos Botero,
Eduardo Arenas Archila.
Fundada en 1969
Periodicidad: Trimestral
Editor
Pedro Iván Navarro Naranjo MD
Bogotá, Colombia
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Medellín, Colombia
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Cali, Colombia
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Medellín, Colombia
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Cali, Colombia
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Medellín, Colombia
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Caracas, Venezuela
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Fort Lauderdale, USA
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Valladolid, España
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REVISTA
SOCIEDAD COLOMBIANA
DE OFTALMOLOGIA
INFORMACION GENERAL
La Revista de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología se dedica a difundir los resultados
de las investigaciones y conocimientos, por
medio de la publicación de artículos originales
que contribuyan al estudio de la Oftalmología
y disciplinas relacionadas, y a su utilización
como herramienta para mejorar la calidad de
vida de la población. La audiencia de la revista
la conforman los profesionales de la salud y
otras profesiones que compartan intereses con
la oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una
frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero
– Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/
Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000
ejemplares y se envía gratuitamente a todos
los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a
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Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 45 Issue 4 pages 289 - 368
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Mario Ortiz Gómez,
Mario Hoyos Botero,
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JOURNAL OF THE COLOMBIAN
SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY
GENERAL INFORMATION
Colombian Society of Ophthalmology
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The Journal of the Colombian Society of
Ophthalmology is dedicated to broadcasts
research results and knowledge through the
publication of original articles that contribute
to the study of ophthalmology and related
disciplines, and its use as a tool to improve the
quality of life of the population. The audience
comprises those professionals working in the
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The Journal started in 1969 and is a quarterly
publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec.
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Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
Pag.
Editorial
294
El síndrome de tracción vítreo-macular
Alvaro Rodríguez MD, FACS, Marcela Valencia MD,
Francisco J. Rodríguez MD, Flor Edith Gómez MD
298
Parálisis del VI par después de inmunización:
reporte de un caso
María Paula Fernández, Federico Vélez MD
308
Concordancia entre fluctuaciones diurnas de la presión intraocular
medidas con tonómetro de Goldmann y el ocular response analizer
en un periodo de 12 horas
Santiago Mejía MD, Natalia Restrepo MD, Ana Isabel Rivera MD,
Jorge Hernando Donado MD, MSc
316
Maculopatía en Torpedo: reporte de casos
Flor Edith Gómez MD, Francisco J. Rodríguez MD,
Marcela Valencia MD
328
Oftalmomiasis por Cochliomyia hominivorax:
reporte de un caso en Colombia
Angela M. Garcés MD, Camilo A Niño MD, Andrea T Hoyos MD,
Sandra L Talero MD
335
Resultados visuales en pacientes con trauma ocular abierto
en el Hospital San José
Andrés Reyes MD, MSc, Paolo Solano MD
342
Calidad de vida en pacientes con baja visión en Bogotá, Colombia
Liliana Cubides OD, Esmeralda Martínez Carrillo,
Gabriel Ortiz Arismendi MD
351
292
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Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 45 (4) October - December 2012
Pag.
Editorial
294
Vitreo-macular traction syndrome
Alvaro Rodríguez MD, FACS, Marcela Valencia MD,
Francisco J Rodríguez MD, Flor Edith Gómez MD
298
VI cranial nerve palsy following immunization:
a case report
María Paula Fernández, Federico Vélez MD
308
Concordance in diurnal variation of intraocular pressure
measurements between Goldmann applanation tonometer and
ocular response analyzer during 12 hours time
Santiago Mejía MD, Natalia Restrepo MD, Ana Isabel Rivera MD,
Jorge Hernando Donado MD, MSc
316
Torpedo maculopathy: case series report
Flor Edith Gómez MD, Francisco J Rodriguez MD,
Marcela Valencia MD
328
Ophthalmomyasis by Cochliomyia hominivorax:
a case report in Colombia
Angela M. Garcés MD, Camilo A Niño MD, Andrea T Hoyos MD,
Sandra L Talero MD
335
Visual results in patients with open-globe ocular trauma
in Hospital San José
Andrés Reyes MD, MSc, Paolo Solano MD
342
Quality of life in low-vision patients in Bogotá, Colombia
Liliana Cubides OD, Esmeralda Martínez Carrillo,
Gabriel Ortiz Arismendi MD
351
293
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Editorial
La educación en
oftalmología
¿en dónde estamos?
Algunas situaciones coyunturales facilitan preguntarse a dónde va la
educación en Oftalmología en Colombia en el comienzo de este año. La
próxima y tan anunciada reforma a la ley 100, producto de la severa crisis
económica desencadenada por un modelo de atención que privilegia al
intermediario y que ha enriquecido a empresarios y pauperizado a pacientes,
instituciones y médicos, de alguna manera. La crisis evidente del modelo
de atención basado en bajos costos, modelos de atención centralizados, que
generan largos tiempos de espera, pocos medicamentos, escaso uso de ayudas
diagnósticas y una evidente desaprobación de los usuarios; como bien lo
puso de presente un documento recientemente presentado por la Sociedad
Colombiana de Oftalmología, que compila las dificultades en diversos países
para acceder al sistema de salud.
Finalmente, en un terreno más cercano, la decisión de las autoridades de
nuestra universidad oficial de incrementar el número de residentes sin consultar
la situación propia de su propio servicio de Oftalmología y atendiendo a la
idea de abrir oportunidades a los médicos en formación, sin considerar las
dificultades en formar el número actual de ellos.
Diferentes planteamientos se han expuesto alrededor de esta polémica:
cuál es el número de especialistas que se requiere en Colombia? cuál es el papel
de la SCO en la modulación de las necesidades de especialistas en Colombia?
Cuántos centros están realmente en capacidad de formar oftalmólogos?
(más complejo todavía: Cuáles son las condiciones mínimas para formar un
especialista competente en Colombia?).
Estamos claramente ante un problema complejo que tiene diversas y
encontradas opiniones: las universidades que quieren crecer y formar más
294
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profesionales (mejores? más capacitados? Conviene
preguntarse), las agrupaciones gremiales que
quieren ejercer un control sobre el número y
las condiciones de ejercicio de sus asociados
(SCO, asociaciones de sub-especialistas), las
EPS que quieren educar médicos acordes a sus
modelos de atención y desarrollo, el estado que
pretende ampliar la cobertura educativa como
parte de una estrategia general de su sistema
educativo, los estudiantes que aspiran a cupos
que les permitan acceder a un futuro profesional
y económico e incluso los proyectos de desarrollo
de las regiones en este país que incluyen (o
deberían) médicos especialistas en capacidad
de atender a su población (y no en cambio,
modelos que privilegian la concentración de
especialistas en ciudades capitales, incluso en
centros específicos dentro de éstas).
Todas estas circunstancias generan un
escenario que debe afrontar la educación
académica: un sistema de atención mas lento
y burocratizado como ocurre en centros
hospitalarios universitarios que compite
con centros especializados mejor dotados
tecnológicamente y concebidos para atender
pacientes en volumen y con eficiencia; en donde
no hay tiempo, no hay espacios creados y no hay
inversión para educar las futuras generaciones de
especialistas. Las entidades intermediarias en salud
limitan en muchos casos el acceso de residentes
a pacientes y cuanto mayor la complejidad de
su patología, mayores las limitaciones.
Los centros docentes conviven con una
irresponsable y sangrienta ley de oferta y demanda
y en cualquier momento se quedan sin pacientes
por efecto del cambio de contratos, producidos
a partir de “descuentos” que se trasladan a peores
condiciones de atención a la población, siempre
pasiva e inerme. Los modelos de convenios
docente asistenciales no pueden ser sucedáneos
de sistemas educativos responsables y eficientes.
No reemplazan a los hospitales universitarios,
no tienen la posibilidad de controlar ni dar
unidad de criterio o un orden académico a la
educación de los especialistas.
Algunos recursos tecnológicos han sido
utilizados para tratar de subsanar este grave
problema: programas sistematizados pretenden
reemplazar o crear un ambiente similar a los de
una consulta con grados variables y controlados
de complejidad, los sistemas robóticos a través de
realidad virtual permiten acercarse y desarrollar
destrezas en procedimientos diagnósticos y
quirúrgicos mediante simulación. Pareciera
que podemos educar un médico en ausencia de
pacientes reales, sin experiencia en tocar, sentir, ver,
deducir, intuir y un largo etcétera, los problemas
de sus pacientes. Creo que estos abordajes no
pueden ser utilizados para reemplazar campos
de atención adecuada a pacientes y representan
en el mejor caso herramientas complementarias
para desarrollar habilidades específicas pero no
para crear especialistas. Cabe preguntarse al
menos, si este modelo de especialista “virtual”
va a ser capaz de ejercer cumplidamente sus
funciones frente a pacientes “reales”.
La educación médica es infortunadamente
compleja, consume recursos, tiempo, convive
con bajas tasas de eficiencia, mayores índices
de complicaciones en los procedimientos.
La educación médica es una responsabilidad
directa de los gobiernos y hace parte del acto
de formación de material humano que lleve a
este país mas allá de cifras económicas confusas
y de groseros errores políticos o sociales, a crear
una sociedad más próspera, más justa, más
equilibrada, más sana.
Juan Guillermo Ortega MD
Profesor Oftalmología
Universidad de Antioquia
Ex-Presidente Sociedad Colombiana
de Oftalmología 2004 - 2006
295
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Editorial
Teaching in
ophthalmology
¿where are we
standing?
Some temporary situations induce us to question where is ophthalmology
teaching programs going in Colombia, at the beginning of this year. The
coming and very much announced “ Law #100 amendment ”, product of
severe economical crisis triggered by a model that privileges the intermediary
partners and has enriched entrepreneurs as impoverishing patients, institutions
and physicians as well. The obvious crisis of this model based on low costs,
centralized attention centers which generate long patient waiting lists, scarce
medications, low diagnostic aids use and a manifest disapproval on behalf
of patients, was properly exposed in a recent document presented by the
Colombian Society of Ophthalmology which compiles the patient difficulties
in several countries to access the health system.
Finally on closer grounds, the decision of our state university to increase
the number of residents without first inquiring about the real situation of our
own Ophthalmology program and only aiming to increase opportunities for
physicians, who look for residency training but not considering the difficulties
we have to educate the current number of residents.
Different approaches have been suggested around this controversy: how
many ophthalmologists are required in Colombia? What is the role of the
Colombian Society of Ophthalmology (CSO) to modulate the number of
ophthalmologists in Colombia? How many centers are really well settled to
train ophthalmologists? (even more: what are the minimum requirements
to train a competent ophthalmologist in Colombia?).
296
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We are facing a complex problem which
has diverse and opposite points of view:
universities willing to expand and train more
professionals (better ones? better trained?),
physician associations wanting to control
the number and working conditions of their
associates ( CSO, Subspecialties associations),
EPS companies wanting to form physicians
according to their medical care protocols and
future growth, the government pretending to
increase educational coverage as part of a general
strategy of its educative system, students aspiring
for specialty education which will grant a better
professional and economic future and finally
country’s developmental projects for small and
remote regions that include (or should include ?)
specialists capable of caring for their population
(and not, models privileging the concentration
of specialists in major cities or in specific areas
among these cities).
All these factors generate a particular
scenario that academic centers have to face: a
slower and more bureaucratic care system as
are seen at university-based hospitals, which
competes with high technology specialized centers
designed to manage patients efficiently in high
volumes where there is no time, physical space
or investment, to educate future generations
of specialists. Health intermediary entities
frequently restrict the access of physicians in
training to patients and this, gets worse with
increased case complexity.
Teaching centers must compete with an
irresponsible and reckless supply and demand
law and at any time, are left without patients
as a result of change in economical conditions;
these changes, being a product of “discounts”
which translate in worse care conditions for
patients, always submissive and helpless.
University-private hospitals agreements
to educate physicians can’t be substitute for
responsible and efficient educational systems.
They do not replace university-based hospitals, do
not have the opportunity to regulate or set uniform
criteria or academic rules to train specialists.
Some technological resources have been used
trying to overcome this problem: computerassisted programs try to replace or create a
similar environment as a medical consultation
with variable and controlled complexity degrees,
robotic systems through virtual reality allow
to develop skills on diagnostic and surgical
procedures, by means of simulation. Seems
that we could educate a physician without real
patients, without the experience of touching,
feeling, seeing, inferring and intuiting on patient
problems. I think these approaches can’t be
used to replace appropriate care fields for our
patients and represent, at the best, supplementary
tools to develop specific skills but not to train
specialists. One can at least wonder if this
“virtual” specialist model will be able to do its
job properly in front of “real” patients.
Medical education is unfortunately complex,
guzzles resources and time, coexists with low
efficiency rates and more, has a greater incidence
of complications during procedures. The
medical education is a direct responsibility of
the governments and is part of the procedures
of shaping human material in order to take this
country beyond of confuse economical data
and gross political or social mistakes, aiming to
create a more prosper, fair, well-balanced and
healthier society.
Juan Guillermo Ortega, MD
Professor in Ophthalmology
Universidad de Antioquia School of Medicine
Former President Colombian Society of
Ophthalmology 2004 - 2006
297
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (4): 289 - 368, 2012
Vitreomacular traction syndrome
El síndrome de
tracción vítreo macular
1
Alvaro Rodríguez, M.D. FACS
2
Marcela Valencia, M.D.
3
Francisco J. Rodríguez, M.D.
4
Flor Edith Gómez, M.D.
Recibido: 12/14/12
Aceptado: 02/21/13
Resumen
1
Objetivo: Este trabajo presenta algunas
consideraciones de la tracción vitreoretiniana
posterior.
Diseño: Los casos presentados son fruto
de nuestra experiencia en la Fundación
Oftalmológica Nacional.
Método: Reporte de casos clínicos y
revisión de la literatura.
Resultados: descripción de la tracción
vitreoretiniana posterior, su origen,
fisiopatogenia, características clínicas y en
particular su fácil diagnóstico con tomografía
óptica coherente. Adicionalmente su evolución,
implicaciones y su manejo.
Médico cirujano, Oftalmólogo, Retinólogo.
Miembro Fundador Fundación Oftalmológica Nacional
Profesor Titular y Emérito en Oftalmología,
Universidad del Rosario
Calle 50 No. 13 – 50 - Bogotá, DC. Colombia
E mail: [email protected]
2
Médica Oftalmóloga, Especialista en Imágenes
Fundación Oftalmológica Nacional
Profesor Asistente en Oftalmología,
Universidad del Rosario
3
Médico Cirujano, Oftalmólogo, Retinólogo.
Director Científico Fundación Oftalmológica Nacional.
Profesor Asistente en Oftalmología,
Universidad del Rosario
4
Médica Cirujana, Oftalmóloga
Fundación Oftalmológica Nacional
Universidad del Rosario
Bogotá, DC. Colombia.
Trabajo presentado en el
Simposio de la Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo
durante el Curso Regional de la Asociación Panamericana de
Oftalmología, Cartagena Colombia,
Febrero 03 de 2012
298
Revista SCO OctDic 2012.indd 298
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Rodríguez A. - Tracción Vitreo-macular
Conclusiones: la tracción vítreo macular
se sospecha por metamorfopsia variable y
pérdida visual intermitente. Debe valorarse
con OCT y observarse para decidir su manejo.
Palabras clave: Retina, Desprendimiento
Vítreo, Agujero Macular, Tomografía Óptica
Coherente.
Abstract
Purpose: This study presents some
considerations of vitreomacular traction
syndrome.
Design: Cases reported are results of
our experience in Fundación Oftalmológica
Nacional.
Methods: case series report and review
of literature.
Results: Vitreomacular traction syndrome
description, natural history, pathophysiology,
evolution in long follow-up and management
with pharmacotherapy or surgery.
Conclusions: Vitreomacular traction
is suspected when methamorphopsia or
intermittent visual loss occurs. OCT must be
done to evaluate and observation must follow
to decide its management.
Key words: Retina, Vitreous detachment,
Macular hole, Optical Coherence Tomography.
La tracción vítreo macular (STVM)
fue antaño reconocida clínica e
histopatológicamente1,2,3,4,5,6,7. Consiste en la
separación parcial perifoveal anómala del vítreo
posterior (DVP) a causa de mayor licuefacción
vítrea, mientras la hialoides posterior
permanece adherida a la fóvea y cuya tracción
conduce a metamorfopsia, disminución
de la visión central y susceptibilidad a
complicaciones como el agujero macular
9,10,11,12,13,14,15
(Figura 1 a,b).
Se observan dos formas de tracción
relacionadas con anomalías del DVP: a) Una
es la separación hialoidea periférica parcial del
vítreo con adherencia de la hialoides posterior
a la fóvea y su tracción axial centrifuga5,6,7
(Figura 2). b) Otra forma de adherencia
y tracción son las membranas maculares
epirretinianas (MER) y su contracción
tangencial o centrípeta que también requieren
del DVP para su desarrollo 3,4,6,9,11,13,15 ( Figura
3 a,b,c). Las tracciones axial y tangencial
pueden aparecer asociadas en un mismo
paciente. (Figura 4)
El carácter de las MER maculares es
eminentemente contráctil por su contenido
miofibroblástico2,3,4,5,6,16,17 observable durante
su evolución y “maduración”, dado que las
membranas epirretinianas luego de envejecer
tienden a separarse de la superficie retiniana,
a romperse y aún a enrollarse18 Este poder
contráctil de las MER puede colaborar en
el desarrollo de agujeros maculares. (Figura
3) 12,14,15,16,17,18,19. En este grupo deben
diferenciarse los pseudo-agujeros maculares
que topográficamente se caracterizan por
paredes perpendiculares.
El STVM axial posee varias asociaciones
etiológicas: 1) Idiopáticas, como el tipo 2 de las
telangiectasias retinianas, 2) Secundarias, entre
otras: a) Inflamatorias como toxoplasmosis19,
b) Trauma accidental ó quirúrgico, como
la cirugía de catarata. c) Vasculares, como
299
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
retinopatía diabética proliferativa y oclusiones
de rama venosa retiniana20 d) Degenerativas,
como miopía 21 y degeneración macular
relacionada con la edad22 y e) otras causas.
(Figura 5)
Aunque la asociación etiológica es
múltiple, la respuesta traccional macular
observada en OCT no es específica pues
depende del tipo de adherencia y de su
origen y grado de tracción vítreo foveal que
la hacen variar en su forma, extensión, grado
y multiplicidad. En presentación previa,
no publicada, observamos que el área de
adherencia en el STVM es irregular y su
medición varia en sus diferentes meridianos13.
La observación y el análisis de las imágenes
de SD- OCT permite especular al retinólogo
vitreoretiniano acerca del posible tipo de
agujero macular que la tracción puede causar
(lamelar o de espesor total) y la variabilidad
en su forma y tamaño 23 (Figura 6). El
agujero macular generado por la tracción es
generalmente unilateral, mas raro es bilateral
y en un caso (AR) quizás pudo ser simultáneo
(Figura 7). La tracción vitreomacular colabora
también en el desarrollo de quistes maculares
intrarretinianos y también en su ruptura,
que origina agujeros maculares lamelares o
de espesor total o la desaparición del quiste
al suspenderse la adherencia y tracción
de la hialoides posterior que conllevan a
recuperación de la depresión foveal y mejoría
visual (Figura 8 a,b,c).
En el seguimiento del STVM hemos
comprobado que la tracción axial de etiología
segundaria persiste por mayor tiempo que las
idiopáticas y como ejemplo citamos un caso
secundario a retinocoroiditis toxoplásmica
(Figura 9) que ha persistido por ocho años
luego que el paciente rechazó su manejo con
vitrectomía20. También hemos observado que
la adherencia hialoidea foveal puede separarse
espontáneamente sea con el desarrollo de
agujero macular o sin él, o hacia el crecimiento
ulterior de una membrana epirretiniana
macular12,23,24. Vale decir que con la separación
espontánea de la hialoides posterior de su
adherencia a la fóvea se completa el DVP y se
posibilita el desarrollo ulterior de membrana
epirretiniana macular que hemos podido
documentar con OCT en dos casos con larga
observación y cuyos ojos contralaterales se
hallaron también afectados de MER macular23
(Figura 10 y 11). Esta observación se torna
importante ahora con la introducción de
la vitreolisis farmacológica intravítrea con
ocriplasmina, cuya acción supone una
separación similar de la hialoides posterior de
su normal adherencia a la membrana limitante
interna foveal intacta (MLI)24,25,26.
No obstante, el mencionado crecimiento
de MER macular luego de la separación de la
hialoides posterior a la fóvea trae la pregunta de
si membranas epirretinianas puedan aparecer
luego del uso de la Ocriplasmina intravítrea. Si
ello no sucediera se haría menos convincente la
necesidad de excindir la membrana limitante
interna promovida como indispensable
por cirujanos vitreoretinianos, con fines de
evitar recaidas post vitrectomia de MER y
de agujeros maculares. Cabe preguntarse
también, por qué en igualdad de condiciones
unos ojos con DVP desarrollan MER inclusive
en forma bilateral y otros no. En ojos de
autopsia, Kishi ha observado que la separación
de la adherencia hialoidea a la fóvea puede
dejar como residuo una placa del vítreo cortical
adherida a su superficie que puede mostrar
características proliferativas ulteriores18,28.La
hialoides posterior no es contráctil, mientras
300
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Rodríguez A. - Tracción Vitreo-macular
si lo son las MER por su contenido de SMA
(a – Smooth Muscle Actin)18,19 que las ayudan
a separarse de la membrana limitante interna
que tampoco es contráctil, por lo cual esta
aparece plegada e irregular tanto en OCT
como en histopatología3,4,19 (Figura 3 a,b,c).
Cabe mencionar también otros
mecanismos involucrados en el desarrollo de
los agujeros maculares reportados por Chang
y colaboradores28, acerca de las características
morfológicas de los agujeros maculares que
parecen indicar una anormalidad en la unión
de los segmentos internos y externos de los
fotorreceptores. Esta patogénesis parece ser
compartida por el síndrome de tracción
vítreo-macular (STVM), la “schisis” miópica
y el agujero macular inminente (Figura 12).
El manejo del síndrome de tracción vítreo
macular axial requiere eliminar la tracción
y prevenir el desarrollo del agujero macular.
En la prevención, se puede dar una espera
hasta de 4 a 6 meses en simple observación
(STVM) durante el cual se pueda presentar
espontáneamente esa separación (11,12) ,
especialmente en las STVM de tipo idiopático
o en quienes rechazen la vitrectomía(20). La
vitrectomía es la indicación preferencial para
separar la adherencia hialoidea posterior a la
fovea (Figura 13). La vitrectomía1 está también
indicada en la excisión de MER maculares y
su asociación con antineurovascularizantes por
efectos anti - inflamatorios. Otra alternativa
será la Ocriplasmina intravítrea 24,25,26 .
El empleo de antiinflamatorios tópicos
esteroideos y AINES puede indicarse en el
tratamiento del edema macular quístico con el
que suele asociarse la tracción vítreo foveal 30.
El pronóstico anatómico y funcional es mejor
en STVM y MER de tipo idiopático y menor
en las de tipo secundario. Por sus características
los agujeros maculares lamelares pueden no
requerir tratamiento, dado que pueden gozar
de una aceptable visión de acuerdo con el grado
de preservación de los fotorreceptores y su
grado de estabilidad31. Los agujeros maculares
de espesor total son objeto de vitrectomía con
buen pronóstico según sean recientes y de un
menor tamaño. Los resultados anatómicos de
la vitrectomía deben ser juzgados y analizados
con tomografía óptica de coherencia y los
resultados funcionales a través de la visión
central y periférica.
Según Spaide y Kampic, el desprendimiento
vítreo posterior en su desarrollo puede
mostrar un comportamiento variable a nivel
de la interfase vítreoretiniana que puede
manifestarse en un “sandwich” histológico
diferente y del que podrá depender la respuesta
y resultados de la Ocriplasmina (30,32).
En conclusión, la tracción vítreo macular
es síndrome de gran importancia que debe
sospecharse por metamorfopsia variable y
pérdida visual intermitente. Debe valorarse
con OCT y observarse en seguimiento para
decidir su manejo e implicaciones.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
Figuras
Figura 1. a, b. Síndrome de tracción vítreo macular,
patología y apariencia tomográfica
Tomado de Green R., Sebag J. Vitreo-retinal interface.
Ryan SJ. Retina. 5a ed. Elsevier Mosby. 2012.
Figura 2. Síndrome de tracción vítreo macular.
Tracción axial de hialoides posterior en fóvea y separación periférica.
Figura 3. a, b. Tracción vítreo macular tangencial por
membrana epirretiniana contráctil y su ulterior separación.
Tomado de Guyer DR, Green WR, Bustros S, y cols. Histopathologic features of
idiopathic macular holes and cysts. Ophthalmology 1990; 97: 1045 -1051
302
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Rodríguez A. - Tracción Vitreo-macular
Figura 3. c. Tracción vítreo macular tangencial por
membrana epirretiniana contráctil y su ulterior separación.
Figura 4. Coexistencia de tracciones axial y tangencial
en el desarrollo de agujeros maculares.
Telangiectasias tipo 2
Toxoplasmosis
Retinopatía diabética
Miopía severa
Figura 5. Síndrome de tracción vítreo macular y asociaciones
etiológicas observadas en la tracción axial.
303
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
a.
c.
b.
d.
e.
f.
Figura 6. Síndrome de tracción vítreo macular axial y el estudio
del posible tipo de agujero macular por desarrollarse.
OD
3/22/2012
OD
5/14/2012
Preoperatorio
OI
Preoperatorio
3/22/2012
Postoperatorio
OI
5/14/2012
Preoperatorio
Postoperatorio
Figura 7. Agujero macular de espesor total bilateral y simultáneo (??),
antes de vitrectomías y después de ellas.
a.
b.
c.
Figura 8. Síndrome de agujero macular inminente (a. y b.) abortado por
la separación espontánea de la tracción vítreo macular con desaparición
del quiste intrarretiniano (c.) evitándose la vitrectomía.
304
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Rodríguez A. - Tracción Vitreo-macular
Figura 9. Síndrome de tracción vítreo macular
persistente en toxoplasmosis.
Antes
STVM
Después
Figura 10. Síndrome de tracción vítreo macular idiopática axial
y su separación espontánea.
OD
Antes
10/4/2011
Después
OD
HP
MER
a.
1/30/2012
HP
b.
Figura 11. Síndrome de tracción vítreo macular axial (a.)
Su separación espontánea con crecimiento ulterior de membrana epirretiniana macular (b.)
El ojo opuesto sin STVM presentaba también MER luego de DVP (c.)
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
Figura 12. Disrupción en la unión de los segmentos internos y externos
de fotorreceptores en la fisiopatogenia de agujeros maculares.
Figura 13. Vitrectomía pars plana en el tratamiento del
síndrome de tracción vítreo macular axial. (a. y b.)
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (4): 289 - 368, 2012
VI cranial nerve palsy following immunization: a case report.
Parálisis del VI nervio craneal
posterior a inmunización:
Reporte de un caso
1
Resumen
Objetivo: Describir el caso de un paciente
con parálisis adquirida del VI nervio craneal
posterior a inmunización que asistió a consulta
de oftalmología pediátrica en el Jules Stein Eye
Institute en Los Angeles, California y realizar
una revisión de la literatura médica de casos
reportados de parálisis del VI nervio craneal
asociados a inmunización en la población
pediátrica.
Diseño: Estudio descriptivo, reporte de
caso.
Metodología: Se realizó una presentación
del caso clínico del paciente y una revisiónanálisis de la literatura de casos de pacientes
en la población pediátrica con parálisis del
VI nervio craneal con historia de vacunación
reciente como único factor asociado.
María Paula Fernández Jiménez
2
Federico G. Vélez, M.D.
Recibido: 10/20/12
Aceptado: 02/16/13
1
Estudiante de medicina
Universidad de Los Andes
Bogotá, Colombia
2
Médico Cirujano, Oftalmólogo,
Subespecialista en Oftalmología Pediátrica y Estrabismo
Profesor Asistente - División de Oftalmología
Pediátrica y Estrabismo
Jules Stein Eye Institute - Doris Stein Eye Research Center
100 Stein Plaza, UCLA - Doris Stein, Suite 3-519
Los Ángeles, California - USA
Tel: 310/825-2872
E-mail: [email protected]
Este artículo no tiene interés comercial alguno,
no ha sido publicado antes en otras revistas.
308
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Vélez - Parálisis del VI Par
Conclusión: Las parálisis adquiridas de
VI nervio craneal son poco frecuentes en la
población pediátrica. Un tercio de estas están
asociadas a neoplasias del sistema nervioso
central y otro tanto a trauma craneoencefálico.
La parálisis del VI nervio craneal posterior
a inmunizaciones ya ha sido documentada
previamente y es un diagnóstico de exclusión
que se realiza cuando existe una asociación de
temporalidad entre la vacunación y el evento.
A pesar que la mayoría ha mostrado resolución
de manera espontánea y completa del cuadro,
en ocasiones puede haber sintomatología
residual. Por esta razón es necesario realizar
un adecuado seguimiento para evitar daños
en el desarrollo visual.
Conclusion: Acquired sixth nerve
palsies are not very frequent in the pediatric
population. A third of these palsies can be
associated to central nervous system tumors
and some others can be associated to trauma.
Previous reports of sixth nerve palsies after
immunization have been already documented
and the diagnosis is made after the exclusion
of other threatening causes. Although most
of the cases reviewed showed spontaneous
resolution, sometimes residual symptoms are
found. Therefore, it is important to follow up
these patients to avoid damage or problems
with their visual development.
Parálisis Clave: Parálisis del VI nervio
craneal, parálisis del VI nervio, Inmunizacion,
Vacunación.
Introducción
Abstract
Objective: To report the case of a child
with an acquired VI nerve palsy following
immunization who presented at Jules Stein Eye
Institute and to review the literature related
to cases of VI nerve palsy after immunization
among the pediatric population.
Design: Case report and literature review
Methodology: Data was collected
from the patient’s medical record. We also
reviewed the available literature regarding
case report studies of pediatric patients
with VI nerve palsy with previous history
of immunization.
Key words: Sixth nerve palsy, VI nerve
palsy, immunization, vaccination.
La parálisis adquirida del VI nervio
craneal no es una entidad muy frecuente
en la población pediátrica. La incidencia
anual ajustada por edad y sexo de todas las
parálisis de músculos extraoculares en la
población pediátrica es aproximadamente
de 7,6 por 100.000 1 mientras que en
los adultos esta incidencia anual ha sido
documentada en 11.3/100.0002. Entre las
causas más comunes de parálisis adquiridas
en la población pediátrica se encuentran
los tumores del sistema nervioso central y
el trauma craneoencefálico. Existen algunos
casos reportados en la literatura que presentan
una asociación temporal entre el desarrollo
de parálisis de músculos extraoculares y un
antecedente de inmunización. El propósito de
este artículo es presentar un caso de parálisis
adquirida del VI nervio craneal asociada a un
antecedente de inmunización que asistió a
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
consulta de oftalmología pediátrica en el Jules
Stein Eye Institute en Los Ángeles, California.
Reporte de Caso
Paciente masculino sin antecedente ocular
de importancia, adecuada alineación ocular
y movimientos oculares (Figura 1), quien
consulta por primera vez a los 8 meses de edad
por un cuadro de 4 meses de evolución de
una endotropia de inicio súbito asociada a un
giro constante de la cabeza hacia la derecha.
Los antecedentes personales descartaron
historia de trauma, enfermedad viral o
enfermedades neurológicas, alteraciones
en el desarrollo psicomotor o problemas
perinatales. No se reportó historia familiar
de estrabismo. El estudio neurológico
incluyendo una resonancia magnética con
y sin contraste fué reportado como normal.
Como único antecedente de importancia se
reporta vacunación previa a los 2 y 4 meses
contra DPT, Haemophilus influenzae tipo B,
vacuna de Polio inactivada y Hepatitis B. La
madre del paciente observó el inicio de estos
síntomas a la edad de 4 meses poco tiempo
después de la aplicación de la segunda dosis
de DPT.
En el examen se encontró que centraba,
seguía y mantenía adecuadamente con ambos
ojos. El tamaño pupilar bilateral fue de 3.0
mm con adecuada respuesta a la luz y a la
acomodación. Se observó un giro de la cabeza
hacia la derecha de aproximadamente 15 a
20 grados (Figura 2). En posición primaria
forzada se midió una endotropia derecha de
25 dioptrías prismáticas. Adicionalmente
se encontró una marcada limitación para la
abducción del ojo derecho de -3.5 utilizando
una escala de 0 a 6 en el plano horizontal
(Figura 3). No se evidenció retracción del globo
ocular o disminución del tamaño de la fisura
palpebral del ojo derecho con la aducción.
En al refracción cicloplégica se encontró una
hipermetropía con astigmatismo de +1.00
+1.00 x 90 en ambos ojos. Fundoscopia
y examen con lámpara de hendidura sin
alteración bilateralmente.
El paciente fué evaluado nuevamente a la
edad de 10 meses. El examen ocular demostró
un aumento del ángulo de giro de la cabeza
hacia a la derecha y endotropia de 50 dioptrías
prismáticas con un aumento en la limitación
para la abducción del ojo derecho (- 4.5). Se
llevó a cabo cirugía de estrabismo 6 meses
después del inicio de la endotropia, en la que
se realizó transposición completa del recto
superior y el recto inferior del ojo derecho
hacia la inserción del recto lateral con sutura
de fijación posterior3. Postoperatoriamente se
encontró una marcada mejoría en el giro de
la cabeza, la desviación en posición primaria
y abducción.
A la edad de 22 meses el paciente mostró
una recurrencia de la endotropia en posición
primaria de 15 dioptrías prismáticas con una
limitación en la abducción de -2 y un ángulo
de giro de la cabeza de 10 grados. Se realizó
una retroinserción del recto medio del ojo
derecho de 5.0 mm. El último seguimiento
postoperatorio se realizó 4 años después de la
segunda cirugía a la edad de 6 años. El examen
oftalmológico mostró una agudeza visual de
20/20 en ambos ojos, fusión de 40 segundos
de arco en posición primaria, ortotropia en
posición primaria sin posición anómala de la
cabeza (Figura 4) y una limitación leve a la
abducción del ojo derecho. (Figura 5).
310
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Vélez - Parálisis del VI Par
Discusión
Las parálisis de los músculos extraoculares
pueden ser la manifestación de una enfermedad
de los nervios craneales encargados de su
inervación. La incidencia anual ajustada por
edad y sexo de todas las parálisis de músculos
extraoculares en la población pediátrica es
aproximadamente de 7,6 por 100.000 1.
Entre las causas más comunes de una parálisis
adquirida del VI nervio craneal en niños se
encuentran los tumores del sistema nervioso
central, trauma craneoencefálico, meningitis
y el aumento de la presión intracraneal 1,4,5.
A pesar que en el pasado ya se han reportado
casos de parálisis de los nervios oculomotores
III, IV y VI posterior a inmunización tanto
con vacunas inactivadas como con vacunas
vivas atenuadas 6,7, su fisiopatología aún no es
del todo clara. Algunos autores mencionan un
daño producido por mediadores autoinmunes,
desmielinización o una predisposición genética
que puede aumentar la susceptibilidad a
desarrollar este tipo de patología 7.
Entre los casos de parálisis del VI nervio
craneal asociada a vacunación revisados en
la literatura, se documenta inmunización
previa contra Sarampión, Rubeola y Paperas
7,8,9,
DPT, Influenza 10 y a la vacuna de HiB
8,11,12
(Tabla 1). De 9 casos revisados, 4
fueron vacunados contra sarampión, rubeola
y paperas 7 a 20 días antes del inicio de los
síntomas. En uno de estos casos la vacuna
utilizada fue DPT, en otro Influenza y en los
tres restantes se utilizó más de una vacuna.
La mayoría de los casos reportados mostraron
afección del VI par craneal.
Werner y colaboradores8 reportaron dos
casos de parálisis del VI nervio craneal posterior
a inmunización. Uno de ellos, en un paciente
de 8 meses asociado a la vacuna de DPT 6
semanas previas al inicio de los síntomas. Este
cuadro se resolvió en los seis meses posteriores.
Se presentó nuevamente 3 meses después de
otro refuerzo con recuperación espontánea
al cabo de dos meses. Sturm y colaboradores
reportaron11 el caso de un paciente de 6
meses de edad con una parálisis del VI nervio
craneal posterior a inmunización con DPT,
Polio y Hemofilus influenzae tipo B (HiB).
La vacuna fué administrada 5 días antes de
la presentación de los síntomas y se resolvió
espontáneamente después de 6 meses. Otros
estudios como el de Mahoney y cols12 también
reportan este tipo de parálisis posterior a
vacuna contra DPT y HiB en un paciente
de 20 meses de edad tres semanas después
de su aplicación. Sin embargo a diferencia
de los otros, en el caso reportado de nuestra
institución no hay recuperación completa de
los síntomas luego de 6 meses del inicio.
En el caso reportado en nuestra institución
el paciente había sido vacunado contra DPT,
Haemophilus influenzae tipo B, Hepatitis
B y Polio inactivada a los dos y cuatro
meses, vacunas que se sabe pueden estar
asociadas a parálisis del VI nervio craneal en la
población pediátrica. La historia del paciente
no mostró otros factores que pudiesen haber
desencadenado la parálisis. A diferencia de
los casos reportados en la literatura, este
paciente no mostró recuperación espontánea
de los síntomas y adicionalmente presentó
recurrencia posterior al manejo quirúrgico
que se le dió.
Yousuf y colaboradores13 reportaron que
todos los pacientes que presentaron un primer
episodio de parálisis del VI nervio posterior a
inmunización como este paciente, presentaron
recurrencia del cuadro y las vacunas asociadas
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
fueron DPT y la Triple Viral. Adicionalmente
encontraron asociación entre la vacunación y
la parálisis del IV nervio craneal en el 10% de
los casos que mostraron recurrencia (n=42).
En los artículos revisados no se encontró
ningún caso en el que se hubiera realizado
una corrección quirúrgica de desviaciones
residuales o recurrentes.
En general el diagnóstico de una parálisis
aislada como la expuesta, debe realizarse
de manera retrospectiva después de haber
excluido otras condiciones importantes
como el trauma, los tumores, meningitis,
enfermedades congénitas como el síndrome de
Duane y la elevación de la presión intracraneal.
En general el pronóstico es excelente y los
pacientes logran recuperarse. No obstante,
como ya se mencionó, algunos autores
reportaron sintomatología residual similar a
la reportada en el presente caso10. Entre los
casos revisados, el manejo fué conservador
y en la mayoría hubo resolución completa
y espontánea del cuadro. Leiderman 10 y
colaboradores al igual Mahoney12 reportan
cada uno un caso de parálisis del VI nervio
craneal posterior a inmunización con vacunas
contra Influenza y DPT respectivamente que
no resolvieron completamente. El manejo
inicial en el caso reportado por Leiderman fue
parchar con lo que el paciente logró una mejoría
importante. A pesar de esto el paciente mostró
desviación residual cuyo manejo no se reporta.
Lee y colaboradores 4 recomiendan
realizar neuroimágenes en los pacientes
que se presentan con parálisis adquirida
del IV nervio craneal con el fin de excluir
diagnósticos importantes como un posible
tumor. También sugieren que se debe realizar
una neuroimagen de manera temprana en
el curso clínico de cualquier paciente que
se presente con una parálisis del VI nervio,
a pesar de encontrarse de manera aislada
debido al alto riesgo de enfrentarse con una
neoplasia. Según Robertson y colaboradores14,
un tercio de los casos de parálisis del VI nervio
de manera aislada se encuentran asociados
a neoplasias. Adicionalmente recomiendan
que la neuroimagen, preferiblemente una
resonancia magnética de cerebro con y
sin contraste debe realizarse de manera
urgente en pacientes que presenten signos de
focalización o papiledema. En casos aislados
la neuroimagen es menos urgente y puede
esperar hasta una semana para su realización.
Seg ún Stur m 1 1 y colabora d o re s ,
recomiendan que el manejo en general de
estos debiera incluir tamizaje y tratamiento
para ambliopía, adicional a la exclusión
diagnóstica de una transición a una endotropia
concomitante no paralítica. En caso que el
paciente desarrolle una desviación constante, la
cirugía está indicada dado el posible desarrollo
de ambliopía secundaria a estrabismo en estos
pacientes. Lo anterior pone de manifiesto la
necesidad de realizar seguimiento en estos
casos para evitar defectos en el desarrollo de
la visión y sus posibles complicaciones15. En
este paciente la recurrencia de los síntomas
fué corregida nuevamente con cirugía para así
poder evitar posibles complicaciones.
En conclusión, las parálisis adquiridas
de VI nervio craneal son poco frecuentes en
la población pediátrica. Una gran parte de
éstas están asociadas a trauma o neoplasias
por lo que siempre es necesario realizar
una neuroimagen para excluir este tipo de
diagnósticos. Sin embargo en ocasiones es
difícil establecer su causa. La parálisis del VI
nervio craneal posterior a inmunizaciones ya
ha sido documentada previamente y es un
312
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Vélez - Parálisis del VI Par
diagnóstico de exclusión que se realiza cuando
existe una asociación de temporalidad entre la
vacunación y el evento. A pesar que la mayoría
ha mostrado resolución de manera espontánea
y completa del cuadro, en ocasiones puede
haber sintomatología residual. Por esta razón
es necesario realizar un adecuado seguimiento
para evitar daños en el desarrollo visual.
Tabla
Autor/Año
Edad de
presentación
Tipo de vacuna
Tiempo transcurrido
entre la administración
de la vacuna y el inicio
de los síntomas
Nervio craneal
involucrado
Desenlace
7 meses
Segundo refuerzo DPT
6 semanas
VI
Resolución espontanea
al cabo de 6 meses
Recurrencia a la
edad de 1 año
y 7 meses
Tercera dosis de DPT
3 meses
VI
Resolución espontanea
al cabo de 2 meses
#2
15 meses
Triple Viral
(Sarampión, Rubeola
y Paperas)
10 días
VI
Resolución espontanea
en los siguientes dos
meses
#3
1 año y 1 mes
Triple Viral
(Sarampión, Rubeola
y Paperas)
5 meses
VI
Resolución espontanea
17 meses
Influenza
3 semanas
VI
Resolución al cabo
de 9 meses. Durante
este periodo se indicó
tratamiento con parche.
Recurrencia a la
edad de 2 años
y 5 meses
Primer refuerzo
Influenza
3 semanas
VI
Resolución incompleta
de la endotropia al
cabo de 7 meses
Caso
#1
Werner y cols
(1983)(8)
Zimmermann-Paiz
y cols (2008)(16)
Leiderman y cols
(2009)(10)
#4
Sturm y cols (2009) (11)
#5
6 meses
DPT, Polio inactivada,
Hemophilus Tipo B
5 días
VI
Recuperación completa
en 6 meses.
Manzotti y cols
(2010) (17)
#6
20 meses
Triple Viral
(Sarampión, Rubeola
y Paperas)
20 días
III
Resolución parcial
después de una
semana
Kulkarni y cols
(2011) (18)
#7
15 meses
Triple Viral
(Sarampión, Rubeola
y Paperas)
10 días
VI
No se observaron
manifestaciones
neurológicas al cabo de
6 meses.
12 meses
Triple Viral
(Sarampión, Rubeola
y Paperas), Hepatitis
B, Hemophilus
influenzae tipo B.
7 días
VI
Resolución completa
en 6 semanas
Recurrencia a la
edad de 20 meses
Varicela
5 semanas
VI
Resolución completa
después de 5 semanas
1 año y 8 meses
DPT y Hemophilus
influenzae tipo B
3 semanas
VI
Resolución incompleta
Cheng y cols (7)
Mahoney y cols
(2009) (12)
#8
#9
Tabla 1. Reporte de casos de parálisis de nervios craneales asociadas a inmunización.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
Figuras
Figura 1. Alineación ocular y rotaciones en la mirada a la
derecha a la edad de dos meses de vida demuestran ortotropia
y abducción completa.
Figura 2. Posición anómala de la cabeza luego del inicio de
la desviación ocular.
Figura 3. Limitación severa a la abducción del ojo derecho,
endotropia en posición primaria y rotaciones oculares
normales en la mirada a la izquierda.
Figura 4. Posición de la cabeza postoperatoria.
Figura 5. Alineación ocular postoperatoria durante el más
reciente examen ocular demuestran marcada mejoría en la
abducción y alineación ocular en la mirada a la derecha y en
posición primaria, sin alteraciones en la motilidad ocular o
alineación en la mirada a la izquierda.
314
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Vélez - Parálisis del VI Par
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Concordance in diurnal variation of intraocular pressure measurements between
goldmann applanation tonometer and ocular response analyzer during 12 hours
Concordancia entre las fluctuaciones
diurnas de la presión intraocular
medidas con tonómetro de Goldmann
y ocular response analyzer en
un período de 12 horas
1
Santiago Mejía Martínez, MD
Natalia Restrepo Galeano, MD
3
Ana Isabel Rivera Gómez, MD
4
Jorge Hernando Donado Gómez, MD, MSc
2
Resumen
Recibido: 12/14/12
Aceptado: 02/21/13
O b j e t i vo : E s t a b l e c e r s i e x i s t e
concordancia entre las fluctuaciones de la PIO
medidas entre el tonómetro de Goldmann y el
ORA en un período de 12 horas, en la ciudad
de Medellín.
Diseño: Estudio de Concordancia
1
Métodos: Los pacientes elegidos
según los criterios de inclusión y exclusión
fueron evaluados con mediciones de la
presión intraocular (PIO) con tonómetro de
Goldmann y el analizador de respuesta ocular,
en inglés ocular response analyzer (ORA), cada
Oftalmólogo, subespecialista en segmento anterior
[email protected]
2
Oftalmóloga, Universidad Pontificia Bolivariana.
3
Oftalmólogo, subespecialista en segmento anterior
4
Epidemiólogo Cliníco Hospital Pablo Tobón Uribe,
Profesor Titular Universidad Pontificia Bolivariana.
No existe ningún interés comercial en este trabajo.
316
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Mejía - Goldmann y ORA
hora durante un periodo de 12 horas diurnas.
Se obtuvieron variables clínicas adicionales con
el ORA como histéresis corneal (CH), factor
de resistencia corneal (CRF) y grosor corneal
central (GCC).
Resultados: Se evaluaron un total de 36
ojos de 18 pacientes, 10 mujeres y 8 hombres
con un promedio de edad de 27.17 ± 7.58
años. El promedio de la fluctuación de PIO
tomada con Goldmann (PIO G) fué 3.86 ±
1.6 mm Hg y el promedio de la fluctuación
de PIO tomada con ORA (PIO cc) fué 6.82
± 2.36 mm Hg, encontrándose que hay
concordancia entre dichas fluctuaciones (P=
0.011).Las fluctuaciones de CH influyeron
sobre la fluctuación de PIO G (P= 0.01) y
no sobre PIO cc (P= 0.09). Las fluctuaciones
del CRF infl uyeron sobre la fl uctuación
de PIO cc (P= 0.03) y no sobre PIO G
(P= 0.09), mientras que en el análisis de
regresión lineal múltiple, las fluctuaciones
de GCC tuvieron influencia débil sobre la
fluctuación PIO G (P= 0.05) y afectaron
significativamente los valores de fluctuación
de la PIO cc (P= 0.03).
Abstract
Purpose: To identify if exist concordance
in diurnal variation of intraocular pressure
measurements between Goldmann
applanation tonometer and ocular response
analyzer (ORA) during 12 hours-time period
in a population of Medellin.
Design: Concordance Study
Methods: The data from the 18 eligible
patients were collected. Patients were reviewed
and Goldmann applanation tonometry and
ORA measurements were performed hourly
by 12 hours. We analyzed the intraocular
pressure (IOP), corneal hysteresis (CH),
corneal resistance factor (CRF) and central
corneal thickness (CCT).
Conclusiones: Los valores de las
fluctuaciones de la PIO durante el día medidas
con tonómetro de Goldmann y con ORA son
concordantes. El rango de fluctuación de la
PIO durante el día tomada con el ORA, es
mayor. Los parámetros biomecánicos corneales
tienen influencia sobre las fluctuaciones que
presenta la PIO durante el día.
Results: We analyzed a total of 36 eyes
(18 patients), 10 women and 8 men. The
mean age was 27.17 ± 7.58 years. The mean
of diurnal variation of intraocular pressure
measurement with Goldmann (PIO G) was
3.86 ± 1.6 mm Hg and the mean of diurnal
variation of intraocular pressure measurement
with ORA (PIO cc) was 6.82 ± 2.36 mm Hg.
There was concordance between them (P=
0.011).The variation in the CH influenced
the variation of PIO G (P= 0.01) and didn’t
influence the PIO cc (P= 0.09); the variation
of the CRF influenced the variation of the
PIO cc (P= 0.03) and did not influence the
PIO G (P= 0.09).
Palabras clave: Fluctuación de PIO,
Tonometría, Tonómetro Goldmann, Ocular
Response Analyzer, Biomecánica Corneal,
Glaucoma.
Conclusions: The measurements of
diurnal variation of intraocular pressure
between Goldmann applanation tonometer
and ORA had concordance. The intraocular
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
pressure range variation is wider with ORA.
The biomechanical corneal features influenced
diurnal variation of intraocular pressure.
Key Words: Diurnal Variation, Intraocular
Pressure, Tonometry, Goldmann Applanation
Tonometry, Ocular Response Analyzer,
Corneal Biomechanical, Glaucoma.
Introducción
La presión intraocular (PIO) es
considerada el principal factor de riesgo para
el desarrollo y la progresión de la neuropatía
óptica glaucomatosa y se considera además,
el único factor de riesgo modificable en el
tratamiento de los pacientes con glaucoma. A
pesar de lo anterior, existen aún limitaciones
para el entendimiento de esta relación, debido
a la poca reproducibilidad de las medidas tanto
en una sola toma como en la monitorización
continua de las cifras de PIO.1-14
No existen datos publicados que
establezcan el número óptimo de mediciones
de la PIO durante o después de las horas de
consulta.1 Algunos autores, han encontrado
que en las medidas de la PIO durante las horas
rutinarias de consulta se pueden perder desde
62% hasta 88% de los picos de PIO.16-17
En estudios realizados en hipertensos
oculares se ha encontrado una mayor
progresión hacia glaucoma primario de
ángulo abierto (GPAA) en aquellos pacientes
que tienen mayores fluctuaciones de PIO.18-23
Según algunos autores, variaciones superiores
a 10 mm Hg en un individuo durante un
periodo de 24 horas puede sugerir la presencia
de glaucoma.24 Sin embargo; para otros, es
aún controvertido que las fluctuaciones de la
PIO sean un factor de riesgo independiente
para el desarrollo y progresión de la pérdida
del campo visual en el glaucoma.20
La tonometría de aplanación con
Goldmann se considera el método estándar
de medida de la PIO en la práctica clínica.
Ésta es influenciada por factores tales como
el grosor corneal central (GCC), longitud
axial, curvatura y estructura corneal 1-14,25
Desafortunadamente estas medidas no pueden
ser corregidas por ningún algoritmo hasta
ahora validado.
La variación descrita de la PIO puede tener
un rango de 1 hasta 12 mm Hg indicando
que las medidas y el comportamiento
de la biomecánica corneal pueden tener
implicaciones importantes para evaluar
la PIO. 26 Además de lo anterior, se ha
demostrado que la reproducibilidad de las
mediciones intraobservador es de 1.7 mm
Hg y entre diferentes observadores es de 0.4
mm Hg.27
El comportamiento biomecánico de la
córnea es un parámetro dinámico que ha
sido evaluado en estudios de laboratorio con
dispositivos que no permiten su uso cotidiano
en la práctica clínica oftalmológica.28,29 El
Analizador de Respuesta Ocular (ORA, del
inglés Ocular Response Analyzer; Reichert,
Depew, NY) permite el conocimiento del
estado biomecánico como un parámetro
dinámico de medición y se ha convertido en un
examen adicional para una valoración integral
de la córnea; demostrándose su utilidad clínica
en el diagnóstico y seguimiento de pacientes
con glaucoma, ya que aporta valores de
presión intraocular que no dependen de las
propiedades físicas de la córnea.30 El equipo
permite obtener valores como PIOg (Presión
intraocular correlacionada con Goldman),
PIOcc (Presión intraocular compensada con
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Mejía - Goldmann y ORA
la córnea), CH (Histéresis Corneal), CRF
(Factor de Resistencia Corneal).31
Ha s i d o d e m o s t r a d o p o r va r i o s
autores que las medidas de la PIO con el
tonómetro de Goldmann son influenciadas
significativamente por el GCC.2,3,26 Por otro
lado, las medidas de la PIO corregida con
el ORA no se correlacionan con el GCC,
indicando que los valores de PIO medidas por
este instrumento no parecen ser influenciados
por el GCC.32
Liu y Roberts analizaron la influencia
de las propiedades biomecánicas de la PIO
medida por el tonómetro de Goldmann.
Evaluaron de forma separada la influencia de
cada uno de los parámetros corneales (GCC,
radio de curvatura y módulo de elasticidad)
en las medidas de PIO con el tonómetro de
aplanación y demostraron que las variaciones
de la elasticidad corneal, dentro del rango
esperado que ocurre en la población normal,
puede resultar en un error de las medidas de
PIO tan alto como 17 mm Hg. Este efecto es
aún más alto que el inducido solamente por
las variaciones del GCC.26
En el presente estudio se pretende establecer
la concordancia entre las fluctuaciones de la
PIO medidas entre el tonómetro de Goldmann
y el ORA en un período de 12 horas.
Métodos
Este fué un estudio de concordancia.
Se usaron como criterios de inclusión: PIO
basal entre 10 y 21 mm Hg, edades entre 18
a 45 años, examen oftalmológico completo
normal y se excluyeron los pacientes con
antecedentes de cirugías previas, presencia de
patologías oculares que dificultaran la toma
de la PIO, antecedentes familiares en primer
grado o personales de glaucoma o sospecha
de glaucoma, miopía superior de -3.00 y la
presencia en el examen de fondo de ojo de
un disco óptico con una relación copa/disco
mayor a 0.3. Fueron citados para evaluación
oftalmológica completa incluyendo la
evaluación de la agudeza visual con cartilla
de Snellen, examen biomicroscópico bajo
lámpara de hendidura, toma de presión
intraocular, observación del fondo de ojo bajo
dilatación pupilar con la aplicación previa de
tropicamida al 0.5% tópica (1 dosis) .
Durante la consulta de preselección, se
informó de forma verbal y por medio de un
consentimiento escrito a cada paciente acerca
de la evaluación y el tiempo necesario para la
participación en el estudio, el cual fué firmado
por aquellos quienes aceptaron participar
voluntariamente. Este estudio fué realizado de
acuerdo a los estándares éticos comprendidos
en la declaración de Helsinki versión 2008
para la investigación que involucra humanos.
Los pacientes seleccionados fueron
divididos en dos grupos para realizar dos
jornadas de evaluación de 12 horas cada una,
con medidas cada hora. Las medidas fueron
realizadas por dos evaluadores experimentados
para cada toma de PIO en el tonómetro de
Goldmann y tomas en el ORA realizadas
por un solo evaluador con un intervalo entre
los dos instrumentos de tres minutos. Se
realizaron las tomas con el ORA primero,
para evitar cualquier efecto de la aplanación
con Goldmann o con el paquímetro, en
los parámetros medidos de la biomecánica
corneal.
El tonómetro de aplanación de Goldmann
(Haag Streit, Koeniz, Switzerland), fué
calibrado de acuerdo a las guías del fabricante y
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
fué usado en la lámpara de hendidura; para cada
toma se aplicó previamente proximetacaína
tópica 0.5% y fluoresceína (Bausch & Lomb,
Rochester, NY, USA).
El Ocular Response Analyzer (Reichert
Ophthalmic Instruments, Buffalo, NY) mide
dos valores de PIO, cuando el impulso de aire
empuja la córnea hacia atrás y cuando la córnea
retorna a su forma, la diferencia entre las dos
medidas corresponde a la histéresis corneal
(CH); el promedio entre las dos presiones
proporciona la tonometría correlacionada con
el Goldmann (PIO g). Otra medida obtenida
es la presion intraocular compensada con la
córnea (PIO cc), la cual es un valor menos
afectado por las propiedades corneales y que
no se correlaciona con el GCC. El Factor de
resistencia corneal (CRF) medido por este
instrumento denota la resistencia total de la
córnea y el GCC es tomado por el paquímetro
ultrasónico que está adaptado en el ORA. De
acuerdo a las recomendaciones del fabricante
se obtuvieron al menos 4 lecturas cada hora,
se seleccionaron los valores a partir de la mejor
de dichas lecturas y basados en los valores de
confiabilidad que aparecen en las mediciones
como el WS, con un valor de referencia como
mínimo de 6.
Se obtuvieron y registraron los datos
socio-demográficos de edad y sexo, así como
las siguientes variables clínicas: presión
intraocular medida por Goldmann (PIO G),
GCC por paquimetría ultrasónica en micras
y los valores de PIO cc, PIO g, CRF y CH en
mm de Hg por el ORA.
Todos los datos fueron recolectados
en una hoja de cálculo de MS-Excel 2003
(Microsoft Corporation, Unterschleissheim,
Germany) y analizados usando SPSS versión
13.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago,
Illinois, USA). Para el análisis estadístico, se
realizaron test de Friedman y se considero una
p < 0.05 como significativa.
Resultados
En total se evaluaron 36 ojos de 18
pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión. Fueron 10 mujeres (55.56%) y 8
hombres (44.44%) con un promedio de edad
de 27.17 ± 7.58 años (rango 18-43). No se
encontró una diferencia para los promedios
de valores de PIO G entre los dos evaluadores
(Mann- Whitney, P= 0.17), encontrándose un
promedio de PIO G para el primer evaluador
de 12.2 ± 2.28 mm Hg y de 12.38 ± 2.31
para el segundo evaluador.
El promedio de la fluctuación de PIO
G fué 3.86 ± 1.6 mm Hg (rango 2-8); el
promedio de la fluctuación de PIO cc fué 6.82
± 2.36 mm Hg (rango 3-14.5) y el promedio
de la fluctuación de PIO g fué 6.61 ± 2.54 mm
Hg (rango 3-14); (Figura 1 y 2).
Los valores calculados para el coeficiente
de correlación entre las variables fueron
rxy=0.420 (Pearson) y rho=0.466 (Spearman);
las pruebas de hipótesis realizadas para verificar
la correlación entre las variables PIO G y PIO
cc concluyeron que se relacionan (P= 0.011
para el test de rxy y P= 0.004 para el test de
rho); (Figura 3).
El promedio de la fluctuación de CH fué
3.44 ± 2.13 mm Hg (rango 1.6 - 12.6). El
promedio de la fluctuación de CRF fué 2.7
± 1.13 mm Hg (rango 1.1 - 7.1), figura 4).
El promedio del GCC a las 7 AM fué
566.42 ± 36.8 μm (rango 511-673), a la 1 PM
fué 563.64 ± 37.96 μm (rango 500-663) y a las
6 PM fué 560.06 ± 35.48 (rango 498 – 662);
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Mejía - Goldmann y ORA
no hubo diferencia significativa del GCC en
las tres tomas (ANOVA, P= 0.76), (figura
5). Las fluctuaciones del GCC con análisis
univariado, mostraron que no existe influencia
sobre la fluctuación de PIO G (ANOVA, p=
0.12, Tabla 1) , ni sobre la PIO cc (ANOVA,
p= 0.12). (Tabla 2)
En el análisis de regresión lineal múltiple
se encontró que los valores de fluctuación de
la CH tienen influencia significativa sobre los
valores de fluctuación de la PIO G. Existe una
correlación débil con la fluctuación del GCC
y no hay correlación con el CRF (P= 0.01; P=
0.50 y P= 0.37, respectivamente) (Tabla 3).
Con respecto a la fluctuación de la PIO
cc, hay una correlación significativa con la
fluctuación del CRF y GCC, más no existe
influencia de la fluctuación de la CH (p= 0.03;
p= 0.03 y p= 0.08, respectivamente); (Tabla 4).
El promedio de la PIO g (Presión
intraocular medida por el ORA, correlacionada
con Goldmann) durante las diferentes horas
diurnas fué 14.7 +/- 3.8 mm Hg y para PIO G
fué 12.22 +/- 2.3 mm Hg. La PIO promedio
con el ORA fué 2.5 mm Hg mayor a la
presión tomada con el tonómetro Goldmann,
esta diferencia demostró ser estadísticamente
significativa (p<0.001, intervalo de confianza
del 95% de 2 – 3); (Figura 6).
Discusión
Las medidas de la presión intraocular
(PIO) son un parámetro fundamental para
cualquier evaluación oftalmológica. Durante
las ultimas cuatro décadas, el tonómetro de
aplanación de Goldmann ha sido el método
estándar para la medición de la PIO siendo un
método de fácil acceso y uso33,35. Sin embargo,
la precisión de la tonometría de Goldmann
depende de muchos factores, incluyendo el
grosor corneal central (GCC), la curvatura
corneal y la estructura de la cornea1,14. Es
bien reconocida la influencia que tiene el
GCC en la medida de la presión intraocular
(PIO) usando el tonómetro de aplanación
de Goldmann 2,3,26. Aunque no existe una
forma estandarizada para la corrección de la
PIO según el grosor corneal, es claro que ésta
puede ser sobreestimada o subestimada en
corneas gruesas o delgadas, respectivamente.36
Los extremos de la variación descrita de la PIO
pueden tener un rango de hasta 12 mm Hg,
indicando que las medidas del GCC tienen
implicaciones importantes para evaluar la
PIO.26 Como se mencionó, el grosor de la
córnea es sólo una de las propiedades físicas
corneales que influye en las medidas de la PIO
tomadas con tonómetro de aplanación; otros
fenómenos biomecánicos como la elasticidad
y viscoelasticidad pueden teóricamente
influenciar la resistencia corneal a la aplanación
y por lo tanto alterar las medidas obtenidas de
la PIO con el tonómetro de Goldmann.2,3,37
El Ocular Response Analyzer (ORA)
mide las propiedades biomecánicas corneales
in vivo (histéresis corneal y resistencia
corneal), analizando su comportamiento
cuando es sometida a un impulso de aire. El
ORA también genera medidas la PIO que en
teoría son independientes de las propiedades
biomecánicas corneales.38
Respecto a las fluctuaciones de la PIO
durante un periodo de 24 horas, se sabe
que en individuos normales ésta varía entre
2 y 6 mm Hg39 y una fluctuación de PIO
superior a 10mm Hg sugiere la presencia
de glaucoma24 e incluso puede contribuir
a progresión del daño glaucomatoso.40 La
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
literatura actual sugiere que las medidas de
PIO tomadas de forma aleatoria en cada
consulta están pobremente correlacionadas
con los niveles reales presentados al día. Kida
et al41 investigaron las medidas de la PIO
y del GCC durante un ciclo de 24 horas y
encontraron grandes diferencias entre las
medidas de la PIO tomadas durante los
períodos diurnos o nocturnos y estos cambios
pueden ser explicados por los cambios en el
GCC.41
En nuestro estudio encontramos que las
medidas de la fluctuación de la PIO durante
el día son corcondantes con los dos diferentes
instrumentos utilizados, pero hubo claramente
unos rangos de fluctuación mayores para las
PIO tomadas con el ORA (PIO cc= 6.82 ±
2.36 mm Hg vs PIO G= 3.86 ± 1.6 mm Hg)
comparados con el tonómetro de Goldmann.
Además, el promedio de las mediciones a
las diferentes horas fué 2.5 mm Hg mayor
con el ORA; lo que permite hipotetizar que
se pueden subestimar las mediciones de la
PIO con la tonometría estándar usada en la
consulta oftalmológica rutinaria.
Contrario a los hallazgos encontrados en
estudios previos41 usando el ORA, nosotros
encontramos variación en los valores de
fluctuación diurna de la CH igual a lo
reportado por Luce42 en el análisis de un
solo paciente; así mismo como del CRF
que ya había sido descrita previamente por
Kotecha et al,38 quienes encontraron que el
CFR tiene la más fuerte asociación con el
GCC por encima de otras variables corneales
como la CH.
Esta variación en la CH en nuestro
estudio tuvo una influencia significativa para
los cambios diurnos que se presentan en la
PIO tomados con el tonómetro de Goldmann;
más no para los valores reportados de PIO cc
(medida dada por el ORA “libre de la córnea”).
Esto permite suponer que las medidas tomadas
con el ORA están más adaptadas a las diferentes
propiedades biomecánicas corneales.
La correlación significativa encontrada
tanto entre el GCC y la PIO cc así como
con la PIO G, sugieren la posible influencia
de las fluctuaciones o cambios en el GCC
con los resultados de la PIO. En contraste,
el CRF puede representar otra propiedad
biomecánica que afecta las medidas de la PIO
cc como se evidenció en nuestro estudio con
esta fluctuación.
En resumen, la ya sugerida influencia de
los cambios en las propiedades biomecánicas
corneales se hizo evidente en este estudio por
la relación del GCC y CH sobre la tonometría
de aplanación con Goldmann; así como de
el GCC y el CRF sobre la tonometría ORA.
Algunas limitaciones de nuestro estudio
incluyen el hecho de no realizar el análisis
durante 24 horas de los cambios de las
propiedades corneales y la PIO que pueden
ocurrir por otros factores, como es la posición
corporal decúbito durante el sueño o las
diferentes posiciones de los párpados, como se
ha encontrado en otros estudios.41 Además,
los pacientes con diferentes patologías oculares
como el glaucoma pueden tener una variación
diferente a la de los pacientes normales
analizados por nosostros.
Se requieren estudios de mayor tamaño
para obtener conclusiones definitivas y
poder establecer valores de ajuste de la PIO
tomados en la evaluación oftalmológica diaria
tanto en pacientes sanos como aquellos con
enfermedades oculares diagnosticadas. De
esta manera se permite hacer una evaluación
y seguimiento más preciso de la PIO “real”.
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Mejía - Goldmann y ORA
Figuras
Figura 1. Comparación de la fluctuación de la
presión intraocular en un período de 12 horas
diurnas. PIO G= Presión intraocular medida
con tonómetro de Goldmann, PIO cc= Presión
intraocular compensada con la córnea medido
con el Ocular Response Analyzer. El rango de la
fluctuación de PIO G está comprendido entre
2 y 8 mm Hg, con un rango intercuartil entre
3 - 5; por otro lado, el rango de la fluctuación
de PIO cc estuvo entre 3 y 14.5mm Hg, con
rango intercuartil entre 5.1- 8.4. Las medianas
calculadas para cada conjunto son 4 mm Hg (PIO
G) y 6.4 mm Hg (PIO cc).
100
90
80
70
60
% de pacientes
Figura 2. Medidas de la fluctuación de la
presión intraocular en un período de 12 horas
diurnas. PIO G= Presión intraocular medida
con tonómetro de Goldmann, PIO cc= Presión
intraocular compensada con la córnea medido
con el Ocular Response Analyzer. El promedio de
la fluctuación de PIO G fue 3.86 ± 1.6 mm Hg
(rango 2 - 8); el promedio de la fluctuación de
PIO cc fue 6.82 ± 2.36 mm Hg (rango 3 -14.5).
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Rango [mm Hg]
Fluctuación PIO G
16
14
12
10
PIO CC
Figura 3. Concordancia de las medidas de
fluctuación de la presión intraocular en un período
de 12 horas diurnas. PIO G= Presión intraocular
medida con tonómetro de Goldmann, PIO cc=
Presión intraocular compensada con la córnea
medido con el Ocular Response Analyzer. Existe
concordancia entre las fluctuaciones de la PIO G
y la PIO cc. Las pruebas de hipótesis realizadas
para verificar la correlación entre éstas variables
concluyeron que éstas variables se relacionan (P=
0.011 para la correlación de phearson y P= 0.004
para la correlación no paramétrica de spearman).
Fluctuación PIO cc
8
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
PIO G1
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100
90
80
70
% de pacientes
60
50
40
30
20
10
0
0
2
4
6
8
10
12
14
Figura 4. Fluctuación de los parámetros
biomecánicos medidos con el Ocular Response
Analyzer en un período de 12 horas diurnas.
CRF= Factor de resistencia corneal, CH=
Histéresis corneal. El promedio de la fluctuación
de CH fue 3.44 ± 2.13 mm Hg (rango 1.6 12.6). El promedio de la fluctuación de CRF fue
2.7 ± 1.13 mm Hg (rango 1.1 - 7.1).
Rango [mm Hg]
Fluctuación CRF
Fluctuación CH
100
Figura 5. Fluctuación del grosor corneal central,
medido con paquimetría ultrasónica con el
Ocular Response Analyzer en un período de 12
horas diurnas. GCC= grosor corneal central. El
promedio de la fluctuación del GCC fue 22 ±
5.95 μm (rango 1 - 23).
El promedio del GCC a las 7 AM fue 566.42
± 36.8 μm (rango 511 - 673), a la 1 PM fue
563.64 ± 37.96 μm (rango 500 - 663) y a las 6
PM fue 560.06 ± 35.48 (rango 498 – 662); no
hubo diferencia significativa del GCC en las tres
tomas (ANOVA, P= 0.76).
90
80
70
% de pacientes
60
50
40
30
20
10
0
490
510
530
550
570
590
610
630
650
670
GCC [micras]
65
55
[mm Hg]
45
35
25
15
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Hora
Media PIO G
IC+ PIO G
IC- PIOG
Media PIO g
IC+ PIO g
IC- PIO g
18
19
Figura 6. Comparación de los promedios por
hora de la presión intraocular en un período
de 12 horas diurnas medido con tonómetro
de Goldmann y con el Ocular Response
Analyzer. PIO G= Presión intraocular medida
con tonómetro de Goldmann, PIO g= Presión
intraocular medida por el Ocular Response
Analyzer, correlacionada con Goldmann.
El promedio de la PIO g durante las diferentes
horas diurnas, fue 14.7 ! 3.8 mm Hg y para PIO
G fue 12.22 ! 2.3 mm Hg. El promedio de la
PIO g fue 2.5 mm Hg mayor a la presión tomada
con el tonómetro Goldmann, esta diferencia
demostró ser estadísticamente significativa
(P<0.001, intervalo de confianza del 95% de
2 – 3).
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Mejía - Goldmann y ORA
Tablas
Suma de
cuadrados
Modelo
Regresión
1
gl Media cuadrática
6.243
1
Residual
84.063 34
Total
90.306 35
F
Sig.
6.243 2.525 .121(a)
2.472
a Variables predictoras: (Constante), GCC fluctuación
b Variable dependiente: PIO G
Tabla 1. Análisis univariado de la correlación entre la fluctuación de la presión intraocular medida con
tonómetro de Goldmann y el Grosor corneal central. GCC = Grosor corneal central; PIO G: Presión
intraocular medida con tonómetro de Goldmann. No existe correlación entre estas dos variables, P = 0.12.
Suma de
cuadrados
Modelo
Regresión
1
gl Media cuadrática
13.630
1
Residual
180.520 34
Total
194.150 35
F
Sig.
13.630 2.567 .118(a)
5.309
a Variables predictoras: (Constante), GCC fluctuación
b Variable dependiente: PIO cc
Tabla 2. Análisis univariado de la correlación entre la fluctuación de la presión intraocular medida con
Ocular Response Analyzer y el Grosor corneal central. GCC = Grosor corneal central; PIO cc: Presión
intraocular medida con Ocular Response Analyzer. No existe correlación entre estas dos variables, P = 0.12.
Coeficientes no
estandarizados
Modelo
B
1
Error típ.
Coeficientes
estandarizados
t
Sig.
Beta
(Constante)
2.897
.765
3.787 .001
GCC
fluctuación
-.082
.040
-.304 -2.037 .050
CH
.385
.108
.512 3.561 .001
CRF
.194
.213
.137
.913 .368
a Variable dependiente: PIO G
Tabla 3. Análisis multivariado de la correlación entre la fluctuación de la presión intraocular medida con
tonómetro de Goldmann y los parámetros biomecánicos de la córnea. GCC = Grosor corneal central;
CH= Histéresis corneal; CRF= Factor de resistencia corneal; PIO G= Presión intraocular medida con
Tonómetro Goldmann. Los valores de fluctuación de la CH tienen influencia significativa sobre los
valores de fluctuación de la PIO G, hay una correlación débil con la fluctuación del GCC y no hay
correlación con el CRF. (P= 0.01; P= 0.50 y P= 0.37, respectivamente).
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
Coeficientes no
estandarizados
Modelo
B
1
Coeficientes
estandarizados
Error típ.
t
Sig.
Beta
(Constante)
5.358
1.197
4.475 .000
GCC
fluctuación
-.145
.063
-.365 -2.290 .029
CH
.299
.169
.271 1.767 .087
CRF
.737
.333
.353 2.213 .034
a Variable dependiente: PIO cc
Tabla 4. Análisis multivariado de la correlación entre la fluctuación de la presión intraocular medida con
Ocular Response Analyzer y los parámetros biomecánicos de la córnea. GCC = Grosor corneal central;
CH= Histéresis corneal; CRF= Factor de resistencia corneal; PIO cc= Presión intraocular medida con
Ocular Response Analyzer. Existe una correlación significativa de la fluctuación de la PIO cc, con la
fluctuación del CRF y GCC, más no existe influencia con la fluctuación de la CH (P= 0.03; P= 0.03
y P= 0.08, respectivamente).
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Mejía - Goldmann y ORA
17.
18.
19.
20.
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (4): 289 - 368, 2012
Torpedo Maculopathy: Case Series Report
Maculopatía en Torpedo:
Reporte de casos
1
Flor Edith Gómez Melgarejo, M.D.
2
Francisco J. Rodríguez Alvira, M.D.
3
Marcela Valencia Mariño, M.D.
Recibido: 01/15/13
Aceptado: 02/15/13
1
Resumen
Objetivos: Describir las características
clínicas, angiográficas, campimétricas y de
tomografía de coherencia óptica de dos
pacientes con maculopatía en torpedo.
Diseño del estudio: Reporte serie de
casos
Métodos: Revisión retrospectiva de
las historias clínicas de dos pacientes con
maculopatía en torpedo.
Médico Oftalmólogo. Especialista de Retina y Vítreo.
Fundación Oftalmológica Nacional. Bogotá D.C.,
Colombia.
Email: fl[email protected]
Tel 3182575179
2
Médico Oftalmólogo. Especialista de Retina y Vítreo.
Director Científico - Fundación Oftalmológica
Nacional. Bogotá D.C., Colombia.
3
Médico Oftalmólogo. Especialista en Imágenes
Diagnósticas.
Fundación Oftalmológica Nacional. Bogotá D.C.,
Colombia.
Los autores no declaran conflictos de interés
comercial o de propiedad intelectual.
328
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Gómez - Maculopatía en Torpedo
Resultados: En los dos pacientes se
encontró una lesión solitaria hipopigmentada
de bordes bien definidos en región temporal
de la mácula. Uno de ellos presenta forma
oval afilada apuntando hacia la fóvea con
hiperpigmentación lineal en su aspecto más
temporal, mientras que el otro paciente
presenta lesión puramente oval. El campo
visual computarizado fué normal en ambos
pacientes. En la angiografía fluoresceínica de
los dos pacientes se observa hiperfluorescencia
por defecto en ventana. La autofluorescencia
realizada en uno de los dos pacientes muestra
la lesión hipoautofluorescente. La tomografía
de coherencia óptica (OCT) fué normal en
un paciente y mostró leve atenuación de la
señal del epitelio pigmentario de la retina en
el otro paciente.
Conclusiones: La maculopatía en torpedo
es una anomalía congénita rara del EPR de la
cual existen pocos reportes en la literatura.
Describimos dos casos con características
clínicas, angiográficas, campimétricas y de
OCT similares a los descritos por otros autores.
Palabras claves: maculopatía, torpedo,
angiografía fluoresceínica, campos visuales,
tomografía de coherencia óptica.
Abstract
Purpose: To describe the clinical features,
angiographical, visual field test and optical
coherence tomography (OCT) findings in two
patients with torpedo maculopathy.
Study Design: Case series Report.
Methods: Retrospective of two patients
with torpedo maculopathy.
Results: Both patients had an ovalshape, solitary, hypopigmented lesion in the
temporal region of the macula. One of them,
had pigment surrounding the lesion and a tip
pointing towards the fovea. Visual field was
normal. Fluorescein angiography revealed
transmission defect of the lesion. Fundus
autofluorescence performed in one patient was
dark in the affected area. OCT was normal in
one patient and the other patient revealed an
attenuated retinal pigment epithelium (RPE)
in the region of the hypopigmented lesion.
Conclusions: torpedo maculopathy is a
rare congenital RPE abnormality, with few
case reports in the literature. We describe two
cases with similar characteristics in ancillary
tests as had been described by others.
Keywords: maculopathy, torpedo,
fluorescein angiographic, visual field, optical
coherence tomography.
Introducción
La maculopatía en torpedo es una anomalía
congénita rara del epitelio pigmentario de la
retina (EPR) que fué descrita inicialmente
por Gass y Roseman1 en 1992 como “ nevus
hipopigmentado del epitelio pigmentario de
la retina ” cuya prevalencia no se conoce y
de la cual se disponen pocos reportes en la
literatura mundial.
Roseman y Gass 1 describen un caso de
un niño de 12 años asintomático con examen
oftalmológico normal excepto por la presencia
de lesión solitaria unilateral placoide oval a
nivel del EPR en región macular, de color
rosado-blanquecina de bordes bien definidos
329
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
con una forma de “cola” en uno de sus
extremos. Debido a la normalidad encontrada
en el examen con rejilla de Amsler y campos
visuales con oscurecimiento del detalle vascular
coroideo en el sitio de la lesión y sin aparente
compromiso atrófico o reactivo adquirido del
EPR, dicha lesión fué interpretada como un
nevus hipopigmentado del EPR. 1
En 1993, Daily le dió este nombre debido
a su forma típica en torpedo. Posteriormente
varios autores han descrito pacientes con
lesiones similares2. Rigotti reporta 3 casos
con lesión hipopigmentada típica en región
temporal de la mácula con presencia de
“cola” en su aspecto más temporal2 . Shields y
colaboradores reportaron dos casos de niños
de 3 y 11 años asintomáticos con lesión del
EPR solitaria en región temporal de la mácula,
de forma oval afilada dirigida hacia la fóvea,
uno de ellos con una apariencia “frayed tail”
en su aspecto temporal y el otro con superficie
temporal más redonda e hiperpigmentada4.
Daily y colaboradores presentan 13 casos de
maculopatía en torpedo con edades entre 1
a 68 años quienes tienen una lesión solitaria
plana en la región temporal de la mácula con
forma característica en torpedo. 5
Esta patología tiene un curso benigno
y estable en la mayoría de pacientes sin
llegar a afectar la agudeza visual, aunque
algunos autores han reportado la presencia de
desprendimiento seroso de la retina asociado. 6,7
La etiología exacta no se conoce, pero
algunos autores apuntan hacia un defecto
congénito en un tiempo preciso durante
el desarrollo fetal del EPR basados en la
localización y tamaño constantes de la lesión
en torpedo; la cual, podría representar un
defecto persistente en el desarrollo del EPR
en el “bulge” temporal. 4
La angiografía muestra hiperfluorescencia
de la lesión por defecto en ventana. En
la autofluorescencia, la lesión se muestra
hipoautofluorescente.5
En cuanto a hallazgos en la tomografía de
coherencia óptica (OCT), algunos autores7
reportan evidencia de adelgazamiento y
desorganización retiniana con abrupta
transición entre tejido retiniano intacto
organizado y tejido desorganizado de la retina
normal a la lesión en torpedo con atenuación
y desorganización de las capas retinianas
externas sobre un EPR hiperreflectivo;
el cual, puede ser de grosor normal y no
mostrar defecto estructural.7 Otros hallazgos
descritos en OCT son: ausencia de capa de
fotoreceptores, señal hiperreflectiva posterior
en la coroides, desprendimiento seroso de
retina neurosensorial y débil señal del EPR. 5,7
El campo visual computarizado puede
variar desde normal hasta escotoma nasal
paracentral, debido a su localización constante
en región temporal de mácula. 1,2,5
Métodos
Estudio descriptivo: Reporte de serie de
casos.
Se revisaron las historias clínicas de dos
pacientes con diagnóstico de maculopatía en
torpedo.
Se va l o r a ro n y d e s c r i b i e ro n l a s
características de la lesión macular, fotos a
color, angiografía fluoresceínica, campos
visuales y tomografía de coherencia óptica
macular. En un paciente se detallaron hallazgos
de autofluorescencia.
El estudio se adhiere a la Declaración de
Helsinki. Debido a que se trata de un estudio
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Gómez - Maculopatía en Torpedo
descriptivo y se clasifica como investigación
sin riesgo ( según el artículo 11 del decreto
8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la
República de Colombia ), por lo tanto, no se
realizó consentimiento informado.
Resultados
Caso 1
Paciente masculino de 17 años,
asintomático, con antecedente de ambliopía
anisometrópica OI, que asistió a consulta
para renovar la fórmula de gafas. Al examen
se encuentra AV cc OD +0.50 -0.25 x 180º:
20/20 y AV cc OI +6.00 -1.00 x 10º: 20/80.
El examen biomicroscópico del segmento
anterior fué normal en ambos ojos. La
presión intraocular fué normal en ambos
ojos. El examen de fondo de ojo no mostró
alteraciones en el ojo derecho y en el izquierdo,
se observó una lesión hipopigmentada de
bordes bien definidos en la región temporal de
la mácula, de forma oval, afilada apuntando
hacia la fóvea y con hiperpigmentación lineal
en su aspecto más temporal (Figura 1). El
campo visual computarizado fué normal
en ambos ojos. En la angiografía se observa
hiperfluorescencia de la lesión descrita por
defecto en ventana. La autofluorescencia
muestra una lesión hipoautofluorescente
(Figura 2). La tomografía de coherencia óptica
(Carl Zeiss Meditec Cirrus® HD –OCT,
Dublin,CA) fué normal en el ojo derecho y en
el ojo izquierdo se observó leve atenuación de
la señal del epitelio pigmentario de la retina en
el sitio de la lesión sin ninguna otra alteración
(Figura 3).
Caso 2
Paciente femenino de 6 años de edad
quien asiste por primera vez en el año 2002
referida de oftalmología pediátrica para
valoración de retina por el hallazgo de lesión
macular en el ojo izquierdo. Ni la paciente
ni sus padres referían síntomas. Al examen
oftalmológico se encontró una agudeza visual
sin corrección de 20/20 en ambos ojos. El
examen biomicroscópico fué normal en ambos
ojos. La presión intraocular fué normal en
ambos ojos. El examen de fondo de ojo fué
normal en ojo derecho y en el ojo izquierdo,
se observó una lesión hipopigmentada oval y
de bordes bien definidos en la región temporal
de mácula (Figura 4).
La paciente estuvo en control semestral
hasta el año 2010 sin evidenciarse cambios
en la visión, examen biomicroscópico o de
la lesión descrita al examen de fondo de ojo
izquierdo. En este periodo de seguimiento se
han realizado exámenes complementarios.
El campo visual computarizado fué normal
ambos ojos. La angiografía fluoresceínica fué
normal en el ojo derecho y el ojo izquierdo
se observó hiperfluorescencia por defecto en
ventana de la lesión (Figura 5). La tomografía
de coherencia óptica macular realizada
con Stratus ® (Carl Zeiss, San Leandro,
California) fué normal en ambos ojos.
Discusión
La maculopatía en torpedo es una anomalía
congénita rara del epitelio pigmentario de la
retina (EPR) que fué descrita inicialmente
por Gass y Roseman 1 en un niño de 12 años
que presentaba una lesión solitaria unilateral
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
placoide oval a nivel del EPR en la región
macular, de color rosado-blanquecina y de
bordes bien definidos con forma de “cola”
en uno de sus extremos que fué interpretada
como un nevus hipopigmentado del EPR.
En otros casos publicados 2,3,4,5 en la
literatura y en nuestros dos casos del reporte
actual se confirman las características clínicas
descritas por Gass y Roseman 1, teniendo
como constante una lesión no pigmentada
del EPR de configuración oval y localizada en
región temporal de la mácula.
En todos los casos se ha visto una
configuración oval de la lesión apuntando a la
región foveal; 2,3,4,5 sin embargo, puede haber
una diferencia notable en su aspecto temporal,
existiendo dos tipos de configuración. La
primera de ellas y la más típica es la apariencia
de una cola hiperpigmentada (“frayed tail”),
descrita por la mayoría de autores 2,3,4,5 y
vista en uno de nuestros casos. La segunda
configuración descrita por algunos autores 4 y
en uno de nuestros casos, muestra un margen
redondo.
En todos los reportes 2,3,4,5 se ha confirmado
la localización en región temporal de la mácula
con un rango desde el área subfoveal hasta
1 mm de la foveola y con medidas de 2 a 3
mm de diámetro horizontal y de 1 a 2 mm de
diámetro vertical. 4 Los dos casos del reporte
actual tuvieron localización y medidas dentro
de los rangos descritos en la literatura.
En los diferentes reportes de la literatura
se ha visto que se trata de una entidad benigna
asintomática y de carácter no progresivo
2,3,4,5
. Nuestros dos pacientes han estado
asintomáticos y la patología se ha detectado
en exámenes de rutina aunque en uno de ellos
se evidenció una agudeza visual menor en el
ojo de la maculopatía en torpedo debido a
ambliopía anisometrópica. El segundo caso
de nuestro reporte tuvo seguimiento de 8
años sin evidenciar ningún cambio al examen
oftalmológico.
En la angiografía fluoresceínica de los
dos pacientes de nuestro reporte se observa
hiperfluorescencia por defecto en ventana y en
la auto-fluorescencia realizada en un paciente
se observa hipoautofluorescencia de la lesión;
hallazgos similares a los descritos por otros
autores. 2,3,4,5
Los hallazgos descritos en OCT varían en
los diferentes reportes de la literatura con un
rango desde la normalidad hasta alteraciones
del EPR y/o retinianas en el sitio de la lesión.
Algunos autores 7 reportan evidencia de
adelgazamiento y desorganización retiniana
con abrupta transición entre tejido retiniano
intacto organizado y tejido desorganizado de
la retina normal a la lesión en torpedo, con
atenuación y desorganización de las capas
retinianas externas sobre un EPR hiperreflectivo; el cual, puede ser de grosor normal y
no mostrar defecto estructural.7 Otros hallazgos
que se han descrito incluyen la ausencia de
capa de foto-receptores, señal hiper-reflectiva
posterior en la coroides, desprendimiento
seroso de retina neurosensorial y débil señal
del EPR. 5,8
En este reporte se evidenció un OCT
normal en un paciente y en el segundo
se observó una atenuación en la señal del
epitelio pigmentario de la retina en el sitio
de la lesión sin ninguna otra alteración de
las descritas en la literatura. Vale resaltar que
el examen fué realizado por dos equipos de
OCT diferentes siendo este último OCT
de alta definición, el que permitió una
valoración más detallada que el realizado
en la paciente en que el OCT fué normal.
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Gómez - Maculopatía en Torpedo
Se han visto diferentes hallazgos en el
campo visual computarizado de los pacientes
con maculopatía en torpedo que varian desde
un examen normal hasta la presencia de
un escotoma paracentral nasal debido a su
localización constante en región temporal de
mácula. 1,2,5 Cabe anotar que los dos pacientes
de este reporte tuvieron un campo visual
normal.
Conclusiones
La maculopatía en torpedo es una anomalía
congénita rara del EPR cuya prevalencia exacta
no se conoce y de la cual se disponen pocos
reportes en la literatura mundial. Reportamos
los casos de dos pacientes con características
clínicas, angiográficas, campimétricas y de
OCT típicas de la maculopatía en torpedo,
similares a las descritas por otros autores.
Figuras
Figura 1
Caso1: Paciente masculino de 17 años con maculopatía
en torpedo OI con presencia de lesión oval hipopigmentada, de bordes bien definidos y con borde temporal
en “frayed tail”.
Figura 2
Caso 1: Foto de autofluorescencia OI que muestra
hipoautofluorescencia de la lesión.
Figura 3
Caso 1: Fotos de OCT OI (Cirrus HD -OCT): corte horizontal y vertical que
muestra leve atenuación de la señal del epitelio pigmentario de la retina en el sitio
de la lesión, sin ninguna otra alteración adicional.
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Figura 4
Caso 2: Paciente femenino de 6 años de edad con maculopatía en torpedo OI, quien
presenta lesión hipopigmentada oval con borde temporal redondeado.
Figura 5
Caso 2: Foto angiografía fluoresceínica OI que
muestra hiperfluorescencia por defecto en ventana
en el sitio de la lesión.
Bibliografía
1. Gass JD, Roseman RL,. Solitary Hypopigmented
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in Retina Symposium, Chicago, Illinois 1993, nov
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and Brief Reports 2008; 2(2): 109-111.
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Maculopathy:In-Vivo Histology Using Optical
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Cochliomyia hominivorax ophthalmomyiasis
in Colombia: a case report
Oftalmomiasis por
Cochliomyia Hominivorax
en Colombia:
reporte de caso
1
Angela M. Garcés V.
Camilo A. Niño M.
3
Andrea T. Hoyos D.
4
Sandra L. Talero
2
Resumen
Objetivos: La miasis humana se define como
el parasitismo de tejidos producido por larvas
de moscas. Dentro de la clasificación clínica
se encuentra la oftalmomiasis que corresponde
al compromiso ocular por las larvas, la cual
puede ser interna o externa dependiendo del
lugar anatómico comprometido. Su diagnóstico
se realiza mediante los hallazgos clínicos y
se confirma con estudios entomológicos. Se
reporta un caso en Colombia.
Diseño del estudio: Reporte de caso.
Métodos: Descripción del caso clínico y
revisión de la literatura.
Recibido: 11/28/12
Aceptado: 02/18/13
1
Residente Oftalmología
Universidad de la Sabana Bogota, Colombia
Correo: [email protected]
Dirección: Hospital Militar Central,
Carrera 50 a N 122 -31, Bogota, Colombia
Teléfono: 6293528
2
Residente Oftalmología
Universidad de la Sabana Bogota, Colombia
3
Medico General
Universidad de la Sabana Bogota, Colombia
4
Docente de oftalmología
Hospital universitario de la Samaritana
Oftalmóloga, Oculoplástica
Instituto Barraquer de América.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses
comercial ni de ninguna otra índole.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
Resultados: Se presenta el caso de una
paciente de 80 años con salida de larvas por
su ojo derecho. Al examen físico se evidenció
perforación ocular derecha con salida de larvas
a través de la córnea y a nivel de fondo de saco
conjuntival. La paciente se hospitalizó, recibió
manejo con oxacilina e ivermectina y se llevó a
salas de cirugía para realización de extracción
de larvas, irrigación con solución antibiótica y
antiséptica y evisceración. Se realizaron trámites
de remisión a hogar geriátrico y se dio de alta
médica una vez fue aceptada.
ocular perforation with larvae exit through
the cornea and conjunctival sac. The patient
was hospitalized, and received management
with oxacillin and ivermectin. She was carried
to operating room for extraction of larvae,
irrigation with antibiotic and antiseptic solution
and evisceration. The patient was referred to a
geriatric home and was given medical discharge
once accepted.
Conclusiones: El estudio entomológico
reportó larvas de Cochliomyia hominivorax.
Key words: Myiasis, Cochliomya
hominivorax, ophthalmomyiasis, larvae.
Palabras clave: Miasis, Cochliomya
hominivorax, oftalmomiasis, larva.
Abstract
Purposes: Human myiasis is defined as
tissue parasitism caused by fly larvae. Within
the clinical classification it is found the
ophthalmomyiasis, which correspond to the
ocular involvement by the larvae, and can be
internal or external depending on the anatomical
site involved. Its diagnosis is made by clinical
findings and confirmed by entomological
studies. We report a clinical case in Colombia.
Study desing: Case report
Methods: Clinical chart and literature
review.
Results: We present a case of an 80year patient with larvae emerging from her
right eye. Physical examination showed right
Conclusions: The entomological study
reported larvae of Cochliomyia hominivorax.
Introducción
El término miasis fue introducido por Hope
en 1840 y viene del griego Myia, que significa
mosca1, definiéndose como el parasitismo
producido por larvas de moscas que invaden
e infectan tejidos y órganos en humanos y
animales2.
Patton dividió las moscas que producen
miasis en tres categorías parasicológicas:
obligatoria, facultativa y accidental 1. Son
obligatorias si las larvas necesitan tejidos
vivos para desarrollarse (Dermatobia, Oestrus,
Chrysomya, Gastrophilus); facultativas, si
las larvas normalmente viven en cadáveres
o vegetales en descomposición pero pueden
desarrollarse en tejidos inflamados o
necróticos de un vertebrado vivo (Sarcophaga,
Cochliomyia, Lucila)3. En el parasitismo
accidental, los huevos o las larvas son ingeridas
accidentalmente y no mueren en el intestino
(Musca, Fannia)1.
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Garcés - Oftalmomiasis
La mosca Cochliomya hominivorax
(“Human eater” o gusano barrenador del
ganado GBG), fué descrita por el entomólogo
francés Coquerel en 1858. Su color es azul
acerado y sus ojos son ocre rojizos. El tórax está
constituido por tres porciones bien definidas,
con tres bandas negras que la recorren.
El abdomen consta de cuatro segmentos
azul-verdosos, sus alas son transparentes
con bases amarillentas y sus patas, amarillo
pardusco3. La boca se encuentra hacia la cara
del extremo anterior, de donde emergen dos
poderosos ganchos negros; estos pertenecen
al esqueleto cefalolaríngeo que le permite a la
larva desgarrar los tejidos y fijarse a ellos. En
el borde posterior del segundo segmento, y
a ambos lados, se encuentran los espiráculos
de los estigmas respiratorios anteriores, los
cuales se componen de 9 a 11 digitaciones
pediculadas que se disponen en abanico3.
El ciclo de vida del GBG en condiciones
ambientales óptimas se desarrolla en 21 días.
Pasa por las etapas de huevo, larva, pupa y
adulto. La hembra es monógama (se aparea
solo una vez en su vida), y el macho polígamo3.
Las hembras fecundadas ponen huevos
después de 5 a 10 días de su nacimiento
pupal (hasta 300 huevos en pocos minutos),
los huevos son depositados en el borde seco
de las heridas, en los orificios naturales y
sobre la superficie cutánea con costras secas
de hombres y los animales. La temperatura
mínima para el desove es de 18°C. Al finalizar,
la larva en su último estadío (15mm de largo
por 3.5mm de ancho) queda en la herida o
cae al suelo para llegar al estadío de pupa, de
la cual salen los imagos en las primeras horas
de la mañana3.
La distribución geográfica del barrenador
está condicionada por situaciones climáticas y
población animal que le permita mantener el
ciclo biológico3. Actualmente, la parasitosis
está presente en forma endémica desde el
canal de Panamá hacia el sur, en casi todos los
países de America del Sur, donde la población
ganadera es de 463,392 millones (bovinos,
equinos, suinos, ovinos, caprinos) y la población
humana en riesgo de ser atacados por el GBG
es de 330,570 millones3.
La mayoría de los países que forman la
región del Caribe están libres del GBG en
forma natural, sin embargo, continúa siendo
una enfermedad endémica para Cuba, Republica
Dominicana, Haití, Jamaica y Trinidad-Tobago.
Debido al impacto económico en la
agroindustria por C. hominivorax, la USDA
(United States Department of Agriculture)
tomó medidas y en 1950 se desarrolló una
técnica de esterilización de las moscas machos
con radiación y en 1966 se consideró erradicada
en Estados Unidos3.
En América, Dermatobia hominis y
Cochliomyia hominivorax son los principales
agentes etiológicos2. En Colombia, no se conoce
una prevalencia real de la situación2.
Clínicamente las miasis humanas se
dividen en cavitarias, cutáneas e intestinales.
La miasis cavitaria toma su nombre según su
localización (orbital, boca, nariz, vaginal o
ureteral). La cutánea se divide en miasis de
heridas y forunculosas2.
En la miasis de las heridas, los factores
predisponentes son heridas abiertas, pobres
condiciones sociales, pobre higiene, edad
avanzada, enfermedades psiquiátricas,
alcoholismo, diabetes, enfermedad vascular
y la inhabilidad para ahuyentar las moscas
por discapacidad física. En este tipo de miasis
se puede producir destrucción masiva de los
tejidos e incluso la muerte2.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
Reporte de caso
Presentamos el caso de una paciente de 80
años de edad, de sexo femenino, procedente de
la vereda Aguapal, Guaduas-Cundinamarca, de
condición socioeconómica baja, traída por su
hijo por presentar cuadro de 5 días de evolución
consistente en salida espontánea de gusanos
por su ojo derecho y 3 días de haber sufrido
caída desde la cama con posterior trauma facial
con edema y equímosis periorbitaria y región
frontal izquierda. Antecedente de HTA no
controlada, demencia multifactorial, postrada
en cama durante los últimos 6 años y 1 año
sin interacción con el medio. En tratamiento
irregular con levomepromazina y captopril.
Al examen físico se evidencia paciente en
regular estado general, alerta, sin relación con
el medio, caquéctica, afebril, con escaras de
presión sin signos de infección, desnutrición
severa, con cifras tensionales no controladas,
salida de abundantes larvas de fondo de saco
conjuntival del ojo derecho, perforación ocular
con salida de larvas a través de la cornea.
Defecto de espesor total en tercio medial de
parpado superior derecho de 10 x 10mm
asociado a exposición de tejidos oculares. Edema
periorbitario derecho y equimosis periorbitaria
izquierda, ojo izquierdo con leucocoria asociada
a catarata hipermadura. Ver figura 1 y 2.
Se hizo un diagnóstico de miasis externa
e interna en OD, trauma facial izquierdo,
catarata madura OI, hipertensión arterial no
controlada, desnutrición proteicocalórica y
alteración del estado de consciencia.
Se solicitó TAC de órbitas, el cual reveló
edema de tejidos blandos periorbitarios,
alteración de segmento anterior, esclera
conservada, sin evidencia de compromiso
orbitario. Ver figura 3.
Se inicio manejo con antihipertensivo
(enalapril 20mg cada 12 horas + HTZ 25mg
cada día, antibiótico endovenoso (Oxacilina),
ivermectina en dosis única (1 gota por Kg.
de peso) y haloperidol gotas en la noche por
agitación.
Hallazgos quirúrgicos: Herida palpebral de
espesor total de 10mm x 10mm de longitud
en tercio medial de parpado superior derecho.
Restos de conjuntiva, túneles en tenon, larvas
en fondo de saco conjuntival, melting corneal
con salida de larva desde región intraocular.
Las estructuras oculares estaban completamente
destruidas con pérdida visual total.
Se retiraron 3 larvas de la cavidad y se irrigó
solución antiséptica y antibiótica, se realizó
evisceración con la técnica de los cuatro pétalos,
recubrimiento conjuntival con injerto extraído
de ojo izquierdo. Cantotomía lateral y cierre
de defecto palpebral por planos. Colocación
de conformador y tarsorrafia en la unión de
tercio medio y tercio lateral de párpados. Se
retiraron puntos palpebrales sin complicaciones.
Ver Figura 4 y 5.
Se enviaron las larvas extraídas para cultivo y
clasificación entomológica, los cuales reportaron
Cochliomya hominivorax
Discusión
La miasis por el gusano barrenador solo
puede ocurrir si hay una herida en la cual la
mosca pueda depositar sus huevos. Por lo
tanto, si las heridas se encuentran protegidas
de la exposición, la miasis no podrá ocurrir.
El compromiso ocular u oftalmomiasis es
alrededor de 5% de todos los casos de miasis4. Ésta
puede ser externa o interna según su localización.
Los hallazgos clínicos de la oftalmomiasis
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Garcés - Oftalmomiasis
externa (la mas común) incluyen conjuntivitis,
hemorragia conjuntival, abrasión corneal e
iritis. La oftalmomiasis interna (presencia de
larvas de mosca dentro del ojo) puede producir
hemorragia vítrea, desprendimiento de retina
traccional, endoftalmitis y tractos subretinales
hipopigmentados lineales y arqueados5. La
oftalmomiasis interna se clasifica como anterior
o posterior, basado en el hallazgo de larvas en
el segmento anterior o posterior del ojo (mas
frecuente)6.
Las larvas pueden extraerse con pinzas
finas, con precaución de no lacerarlas, ya
que cualquier porción que quede en el tejido
producirá una respuesta inflamatoria indeseable
o una infección bacteriana4. Posteriormente
se debe realizar identificación entomológica
específica, introduciendo las muestras en
alcohol al 70%4.
La ivermectina es un fármaco de gran
utilidad en estos casos, sobre todo en el
tratamiento prequirúrgico, ya que produce un
bloqueo en la transmisión neuromuscular que
paraliza las larvas facilitando su extracción2.
Además, en la miasis orbitaria, ha demostrado
disminuir el proceso inflamatorio previo al
debridamiento2.
En Colombia la miasis constituye un
problema de salud pública el cual afecta la
población general y la actividad ganadera sin
tener una prevalencia real hasta el momento.
Esto sugiere un trabajo en conjunto por parte
de las entidades de salud y la secretaria de
agricultura para considerar la miasis como parte
de las enfermedades de notificación obligatoria
del sistema de vigilancia epidemiológica del
país, con el fin de documentar la aparición
y distribución de la enfermedad y de esta
manera proporcionar datos para apoyar el
proceso de análisis epidemiológico, evaluación
de factores de riesgos y justificar las medidas
sanitarias al respecto.
Figuras
Figura 1. Se observa ausencia de borde medial del párpado superior derecho,
con pérdida importante de tejido y salida de larvas del fondos de saco.
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Figura 2. Salida de larvas de fondos de saco y
perforación ocular.
Figura 3. TAC de órbitas. Pérdida de la anatomía del globo ocular derecho.
340
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Garcés - Oftalmomiasis
Figura 4. Evisceración con la técnica
de los cuatro pétalos.
Figura 5. Resultado postoperatorio.
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (4): 289 - 368, 2012
Visual results in patients with open-globe ocular trauma
in Hospital San José
Resultados visuales
en pacientes con trauma
ocular abierto en el
Hospital de San José
1
Andrés Reyes Díaz, M.D., MSc.
2
Paolo Solano Leal, M.D.
Resumen
Objetivo: Describir los resultados visuales
obtenidos en ojos con trauma ocular abierto
según la escala de trauma ocular (OTS), con un
seguimiento mínimo de 3 meses en pacientes
que ingresaron al Hospital de San José entre
el año 2006 y 2010.
Diseño: Estudio descriptivo, serie de casos.
Metodología: Se revisaron 97 historias
clínicas de pacientes con trauma ocular abierto
del Hospital de San José, desde Enero del 2006
hasta Junio de 2010. De éstas, 56 historias
clínicas cumplieron con los criterios de inclusión
(60 ojos ) de trauma ocular abierto.
Recibido: 02/12/13
Aceptado: 02/25/13
1
Oftalmólogo,
Especialista en retina y vítreo,
Magister en Salud Pública y Epidemiología.
Instructor Asociado.
Servicio de Oftalmología, Hospital de San José.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Bogotá, Calle 10 # 18-75 tel: 3538000 ext: 167
[email protected]
2
Residente II año de Oftalmología.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Hospital de San José.
342
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Reyes - Trauma y OTS
Resultados: De los 60 ojos, el 38%
estuvieron en la categoría 3, el 23% en la
categoría 2, el 22% en la categoría 1, el 10%
en la categoría 4 y el 7 % en la categoría 5,
del OTS. Todos los casos de categoría 4 y 5
obtuvieron resultados visuales mejores o iguales
a 20/200. El 83% de los casos en categoría 4 y
el 75% en la categoría 5 obtuvieron una visión
mejor o igual a 20/40. Los mejores resultados
visuales se observaron en la categoría 1 y 2,
con menos casos de no percepción luminosa
(NPL), 61% en categoría 1 y 7% en categoría 2.
Conclusión: La agudeza visual final fué
ligeramente mejor a lo reportado por el grupo
del OTS. Se observó un menor número de
malos resultados visuales, como los ojos con
agudeza visual en NPL y mejores resultados
visuales en las categorías de buen pronóstico,
como la categoría 4 y la categoría 5. Este
método debería ser usado con mayor frecuencia
en la evaluación inicial del paciente con esta
patología, para poder estimar el pronóstico
visual que tiene el ojo afectado.
Palabras clave: Trauma ocular, trauma
ocular abierto, perforación ocular, ruptura
ocular, escala de trauma ocular.
Abstract
Objective: To describe the visual results
obtained in surgically treated open globe
injuries according to the Ocular Trauma Score
(OTS), with 3 months follow-up on patients
seen at Hospital San José between the years
2006 and 2010.
Design: Descriptive study, case series.
Methods: The medical records of 97 patients
treated for open globe injury at the Hospital
de San José between January 2006 and June
2010 were reviewed. Of these, 56 patients (60
eyes) met inclusion criteria.
Results: Of the sixty eyes included in
the study 38% were, according to the OTS
classification, in category 3, 23% in category
2, 22% in category 1, 10% in category 4 and
7% in category 5. All cases in categories 4
and 5 achieved a visual acuity better than or
equal to 20/200. Eighty three percent of the
category 4 and 75% of the category 5 cases
achieved a visual acuity better than or equal to
20/40. The best visual results were observed in
categories 1 and 2, with less cases of no light
perception (NLP), 61% in category 1 and 7%
in category 2.
Conclusion: The final visual acuity was
slightly better to what was reported by the OTS
group. Less number of bad results was observed
like eyes with NLP and greater visual results
in good prognostic categories, like category 4
and category 5. This method should be used
more frequently at the initial evaluation of
traumatized patients, in order to estimate the
potential visual acuity in traumatized eyes.
Key Words: Ocular trauma, open globe
trauma, ocular perforation, ocular rupture,
ocular trauma score.
Introducción
Los traumas oculares son una causa
importante de pérdida visual y de incapacidad.
En la actualidad es la primera causa de ceguera
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monocular. En el mundo ocurren por año
más de 500.000 traumas causantes de ceguera
monocular. Este tipo de trauma es un motivo
de consulta frecuente en el servicio de urgencias
del Hospital de San José y puede ser causado por
accidentes laborales, domésticos y de tránsito,
agresiones físicas, deportes, etc. 1-6
Hasta hace poco no había consenso en
la terminología de los traumatismos oculares,
generando ambigüedad en los significados
hasta que el Grupo de Clasificación de Trauma
Ocular desarrolló una terminología sencilla
(Tabla 1), eliminando los términos innecesarios
y proporcionando un método de clasificación
simple y completo (Figura 1).1-5
Es importante para el oftalmólogo y para
los pacientes tener, lo más pronto posible,
información confiable con relación a las
expectativas de recuperación visual de una
lesión ocular seria. A partir de esto se desarrolló
la escala pronóstica de trauma ocular, una
escala que evalúa ciertas variables con fines
pronósticos a las cuales se les asigna un puntaje
(Tabla 2). La suma matemática de las variables
se clasifica en cinco posibles categorías (Tabla
3), lo que permite al oftalmólogo estimar la
probabilidad que se recupere cierta cantidad
de agudeza visual. 6
A nivel mundial se ha estimado
aproximadamente 1,6 millones de casos de
ceguera, 2,3 millones de casos con disminución
de la visión y 19 millones con ceguera unilateral
secundarias a lesiones oculares. Anualmente se
producen 200.000 traumas oculares abiertos
aproximadamente. 6,8
En Colombia, la tasa de incidencia para
trauma ocular fué de 557,93 casos por 100.000
persona año. El trauma cerrado fué la forma
más frecuente, con una tasa de 462,96 por
100.000 persona año. El trauma abierto
presentó una incidencia de 25,66 casos por
100.000 persona año. 7
En nuestro país son muy pocas las
publicaciones de trauma ocular que reporten
estadísticas que logren caracterizar nuestra
población. Este es el primer estudio, en el
Hospital de San José, que busca describir los
resultados visuales obtenidos en casos de trauma
ocular abierto.
Los propósitos de este estudio son describir
los resultados visuales obtenidos en ojos con
trauma ocular abierto, según la escala de trauma
ocular (OTS), con un seguimiento mínimo de
3 meses, en pacientes que ingresaron al Hospital
de San José entre el año 2006 Y 2010.
Métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de 97
historias clínicas de pacientes que consultaron
por urgencias al servicio de Oftalmología del
Hospital de San José entre Enero de 2006
y Junio de 2010 con diagnóstico de trauma
ocular abierto. De estas, 56 historias clínicas
cumplieron con los criterios de inclusión, con
60 ojos de trauma ocular abierto.
Los pacientes que se incluyeron en el
estudio fueron todos aquellos con trauma ocular
abierto que hayan consultado al Servicio de
Oftalmología en un periodo comprendido entre
Enero de 2006 y Junio de 2010. Se excluyeron
los pacientes con datos incompletos en la historia
clínica y aquellos con seguimiento, posterior
al trauma, menor de 3 meses.
Las variables que se tomaron fueron las
siguientes: tipo de lesión, definida como el
mecanismo de la lesión ocular; agudeza visual
mejor corregida encontrada al ingreso del
paciente en el ojo con trauma ocular abierto; zona
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de la lesión definida como la ubicación anatómica
de la lesión; agudeza visual mejor corregida
obtenida a los 3 meses de seguimiento en el
ojo con antecedente de trauma ocular abierto
que fué manejado quirúrgicamente; cantidad
de cirugías requeridas hasta los tres meses del
ingreso; presencia o ausencia de endoftalmitis;
presencia o ausencia de desprendimiento de
retina; y presencia o ausencia de defecto pupilar
aferente relativo.
El análisis de datos se realizó con los
programas EXCEL 2007 y EPI INFO versión
3.5.1 2008.
Resultados
Se revisaron y analizaron 60 casos que
cumplieron con los criterios de inclusión, los
resultados visuales finales fueron los siguientes:
De los 60 ojos, el 38% estuvieron en la
categoría 3, el 23% en la categoría 2, el 22%
en la categoría 1, el 10% en la categoría 4 y el
7 % en la categoría 5 (Tabla 4).
Los casos de evisceración del globo ocular
debido al trauma se tomaron y se clasificaron
como resultado visual final de NPL.
En la categoría 1, el 62% de los ojos
resultaron NPL, 15% con visión de MM –
PL, 15% con visión de 1/200 – 19/200, un
8% con visión de 20/50 – 20/200 y 0% con
visión mejor o igual a 20/40. En la categoría
2, el 7% de los ojos resultaron NPL, 43% con
visión de MM – PL, 42% con visión de 1/200
– 19/200, 0% con visión de 20/50 – 20/200
y un 7% con visión mejor o igual a 20/40.
En la categoría 3, el 0% de los ojos resultaron
NPL, 26% con visión de MM – PL, 30% con
visión de 1/200 – 19/200, 22% con visión de
20/50 – 20/200 y 22% con visión mejor o igual
a 20/40. En la categoría 4, el 83% de los ojos
resultaron con visión mejor o igual a 20/40, el
17% con visión entre 20/50 y 20/200 y en la
categoría 5, el 75% de los ojos resultaron con
visión mejor o igual a 20/40 y el 25% entre
20/50 – 20/200.
Todos los casos de categoría 4 y 5 obtuvieron
resultados visuales mejores o iguales a 20/200.
El 83% de los casos en categoría 4 y el 75% en
la categoría 5 obtuvieron una visión mejor o
igual a 20/40. Los mejores resultados visuales
se observaron en la categoría 1 y 2, con menos
casos de NPL, 61% en categoría 1 y 7% en
categoría 2. (Tabla 4)
De los ojos con estallido ocular, el 58,3%
terminaron con visión de NPL, el 16,7% con
visión PL – MM, el 8,3% con visión 1/200
– 19/200, el 8,3% con visión 12/50- 20/200
y el 8,3% con visión mejor o igual a 20/40.
De los ojos con trauma perforante, el
20% resultaron con visión de NPL, el 40%
con visión PL – MM y el 40% con visión de
1/200 - 19/200.
Aquellos con trauma penetrante, el 2,3%
resultaron con visión NPL, el 23,3% con visión
PL – MM, el 27,9% con visión de 1/200 –
19/200, el 16,3% con visión 20/50 – 20/200
y el 30,2% con visión mejor o igual a 20/40.
(Tabla 5)
Los casos con lesión en zona I, un 3%
resultaron con visión NPL, 18,2% con visión
PL – MM, en 30,3% con visión 1/200 – 19/200,
el 21,2% con visión de 20/50 – 20/200, y el
27,3% con visión mejor o igual a 20/40.
Los casos con lesión en zona II, un 23,8%
resultaron con visión NPL, 33,3% con visión
PL – MM, en 23,8% con visión 1/200 – 19/200,
0% con visión de 20/50 – 20/200, y el 16,7%
con visión mejor o igual a 20/40.
Aquellos con lesión en zona III, el 50%
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Reyes - Trauma y OTS
resultaron con visión NPL, el 23,3% con visión
PL – MM, en 25% con visión 1/200 – 19/200,
el 13,3% con visión de 20/50 – 20/200, y
el 23,3% con visión mejor o igual a 20/40.
(Tabla 6)
El 65% de los casos no requirió cirugías
complementarias, el 28% requirió al menos
una cirugía. El procedimiento más frecuente
fué la vitrectomía posterior más endoláser más
silicón en 14 ojos, en algunos casos asociado
a retinopexia en 9 ojos, lensectomía en 7 ojos
y queratoplastia penetrante en 2 ojos.
Dos casos requirieron aplicación de
inyección de antibiótico intravítreo por
endoftalmitis asociada. Seis casos requirieron
retiro de cuerpo extraño intraocular.
Discusión
La agudeza visual final fué ligeramente
mejor a lo reportado por el grupo del OTS.5
Se observó una menor cantidad de malos
resultados visuales, como los ojos con agudeza
visual en NPL, lo cual que se pueden atribuir
al menor tamaño de la muestra o al tiempo
de corte utilizado.
No es posible saber si un tiempo de
seguimiento de 3 meses subestima o sobreestima
los resultados visuales, ya que existen patologías
que requieren mayor tiempo para su resolución.
Algunas otras patologías pueden aparecer más
tardíamente y en ocasiones pacientes con
lesiones en córnea podrían mejorar su visión
al iniciarse el manejo del astigmatismo, lo cual
puede tardar más de este periodo de tiempo.
Para esto tendríamos que evaluar los resultados
visuales en estos pacientes a los 6 meses y al
año del trauma.
Es difícil en nuestro medio poder continuar
con el seguimiento de estos pacientes, ya que
muchos no regresan a controles postoperatorios,
debido generalmente a problemas de índole
administrativo con las aseguradoras de salud,
razón que hace difícil la recolección de un
tamaño de muestra mayor para continuar con
la evaluación por un periodo de tiempo más
prolongado.
A pesar de las limitaciones ya mencionadas
los resultados visuales finales de los ojos en las
categorías de peor pronóstico (categorías 1 y
2) siguen siendo muy malos, pues más de la
mitad de los casos terminaron con visión entre
MM y NPL. Así mismo, los resultados visuales
finales en las categorías de buen pronóstico
(categorías 4 y 5), más del 70% presentaron
visión mejor o igual a 20/40. Estos resultados
visuales obtenidos se correlacionan con la
escala del OTS.5
La mayoría de los casos sufrieron trauma
penetrantes, siendo pocos los casos de ruptura
y más escasos aún los perforantes. Los casos
con ruptura tuvieron el peor resultado visual
aunque debido a la diferencia en la cantidad de
pacientes ya mencionada, es difícil comparar
estos datos. No podemos afirmar que las
heridas en la zona III tengan peor pronóstico
visual, debido al poco número de casos con
éste tipo de lesión.
Consideramos que la escala de trauma
ocular es un sistema sencillo y confiable para
estimar la agudeza visual en ojos con trauma
ocular abierto. Este método debería ser usado
con mayor frecuencia y de forma más estricta en
nuestra institución, al momento de la evaluación
inicial del paciente con esta patología, para
poder estimar el pronóstico visual que tiene
el ojo afectado.
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Diagrama
Lesión Ocular
Globo Ocular Cerrado
Globo Ocular Abierto
Contusión
Ruptura
Laceración lamelar
Laceración
Cuerpo Extraño Superficial
Penetrante
Cuerpo Extraño Intraocular
Perforación
Diagrama 1. Diagnóstico y clasificación correcta de los traumas oculares.
Adaptado de: Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD. Birmingham Eye Trauma
Terminology (BETT): terminology and classification of mechanical eye
injuries. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15(2): 139 – 143.
Tablas
PARED OCULAR
Trauma ocular cerrado
Trauma ocular abierto
ESCLERA Y CÓRNEA
Contusión (no hay herida de todo el espesor de la pared ocular), laceración
lamelar ( herida de espesor parcial) o cuerpo extraño superficial.
Herida de espesor total de la pared ocular; retina/coroides intacta, prolapsada
o lesionada.
Ruptura
Causada por un objeto romo aumentando momentáneamente la presión
intraocular; la herida es producida por un mecanismo de adentro-afuera y
no necesariamente en el sitio del impacto; la herniación de los tejidos es
frecuente y potencialmente significativa.
Laceración
Usualmente causada por un objeto cortante; la herida es producida por un
mecanismo afuera-adentro en el sitio del impacto.
Trauma penetrante
Laceración simple / entrada
Cuerpo extraño intraocular
Retención de cuerpo(s) extraños(s) produciendo laceración (es) al entrar
(técnicamente un trauma pero clasificado aparte debido a sus implicaciones
clínicas distintas)
Trauma perforante
Dos heridas (entrada + salida) causadas por el mismo objeto.
Tabla 1. Definiciones de Términos usados en el sistema de Clasificación del Trauma Ocular. Adaptado
de: Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD. Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT): terminology
and classification of mechanical eye injuries. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15(2): 139 – 143.
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Reyes - Trauma y OTS
Factor Visual Inicial
A.
Puntaje
Categoría de agudeza visual inicial
NPL
60
PL a MM
70
1/200 a 19/200
80
20/200 a 20/ 50
90
20/40
100
B.
Ruptura del globo
- 23
C.
Endoftalmitis
- 17
D.
Herida Perforante
- 14
E.
Desprendimiento de retina
- 11
F.
Defecto pupilar aferente
- 10
Tabla 2. Método Sistematizado para derivar el puntaje OTS. Adaptado de: Kuhn
F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The ocular trauma
score. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 163 – 165.
Suma puntaje
Categoría OTS
NPL
PL - MM
1/200 - 19/200
20/200 - 20/50
≥20/40
0-44
1
73%
17%
7%
2%
1%
45-65
2
28%
26%
18%
13%
15%
66-80
3
2%
11%
15%
28%
44%
81-91
4
1%
2%
2%
21%
74%
92-100
5
0%
1%
2%
5%
92%
Tabla 3. Cálculo del OTS: clasificación y agudeza visual potencial. Adaptado de:
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. The ocular
trauma score. Ophthalmol Clin North Am 2002; 15: 163 – 165.
Categoría OTS
NPL
PL - MM
1/200 - 19/200
20/50 - 20/200
≥20/40
1
62%
15%
15%
8%
0%
2
7%
43%
42%
0%
7%
3
0%
26%
30%
22%
22%
4
0%
0%
0%
17%
83%
5
0%
0%
0%
25%
75%
Tabla 4. Resultados visuales obtenidos según la categoría de OTS.
Mecanismo de lesión
Estallido
NPL
PL – MM
1/200-19/200
20/50 - 20/200
≥20/40
58,3%
16,7%
8,3%
8,3%
8,3%
Perforante
20%
40%
40%
0%
0%
Penetrante
2,3%
23,3%
27,9%
16,3%
30,2%
Tabla 5. Relación entre la agudeza visual final y el mecanismo del trauma.
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Zona de lesión
NPL
PL - MM
1/200-19/200
20/50 - 20/200
≥20/40
I
3%
18,2%
30,3%
21,2%
27,3%
II
23,8%
33,3%
23,8%
0%
19%
III
50%
16,7%
0%
16,7%
16,7%
Total
15%
23,3%
25%
13,3%
23,3%
Tabla 6. Resultados visuales según la zona de la lesión.
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Quality of life in low-vision patients in Bogotá, Colombia
Calidad de vida en
pacientes con baja visión en
Bogotá, Colombia
1
Bertha Liliana Cubides Cubides OD
2
Esmeralda Martínez Carrillo
3
Gabriel Enrique Ortiz Arismendi
Recibido: 01/18/13
Aceptado: 02/17/13
Resumen
Objetivo: El objetivo principal del estudio
fué describir el estado de calidad de vida de
pacientes con baja visión en la ciudad de Bogotá.
Diseño del estudio: Estudio descriptivo
de corte transversal, cuantitativo y cualitativo.
Métodos: La muestra fué de 164 personas
entre 18 y 90 años que se obtuvo por
conveniencia de una población de 326 personas
de tres instituciones que atienden este tipo de
población (Clínica de Ojos Ltda, Centro de
Rehabilitación para Adultos Ciegos, Fundación
Discapacidad Visual para Colombia) y que
1
Optómetra. Especialista en Docencia Universitaria y
Rehabilitación Visual ONCE. España.
Docente Facultad de Optometría
Universidad Antonio Nariño. Bogotá.
Autopista Norte 95 54 Bogotá Colombia.
Teléfono:6512121
Correo electrónico: [email protected]
2
Psicóloga. Estudios Avanzados
en Psicobiología. España.
Docente Facultad de Psicología
Universidad Antonio Nariño. Bogotá.
3
Médico Oftalmólogo - Glaucomatólogo.
Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia.
Estudio patrocinado por la Universidad Antonio Nariño.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
aceptaron participar en el estudio con la
correspondiente firma del consentimiento
informado. Los criterios de inclusión fueron
mayores de 18 años, con agudeza visual desde
20/60 a 20/800 y pacientes con hemianopsias
homónimas sin alteraciones de tipo cognitivo ni
síndromes maculares asociados y personas que
hayan tenido algún proceso de rehabilitación.
Se aplicó la encuesta LVQOL (Cuestionario
LVQOL, American Journal of Opthalmology,
Dic 2000, pg 796 modificado por el grupo
investigador) y la revisión de historias clínicas.
La Investigación tuvo una duración de 29
meses y se realizó en conjunto con la facultad
de Psicología como parte fundamental en el
manejo integral de la rehabilitación1.
Resultados: Se destacan a continuación los
principales resultados: El 53% de la población
del estudio fué de género femenino. Los
participantes del estudio están afiliados a la
seguridad social, al sistema contributivo, en
un 84%. En cuanto a la ocupación, cambia
de trabajador remunerado a hogar o quedan
pensionados y los que continúan trabajando
son trabajadores independientes. Las principales
causas de diagnóstico de baja visión son: miopía
degenerativa, degeneración macular relacionada
con la edad y glaucoma. El 70% de la población
fué diagnosticada una vez surgió el problema
pero sólo el 20% asiste a rehabilitación en el
primer año. Las ayudas de lejos y de cerca para
pacientes con baja visión fueron efectivas en
más de un 70% de la población y las ayudas
no ópticas casi no fueron prescritas.
Conclusiones: Este estudio permitió
conocer la situación de calidad de vida de
personas de baja visión aunque se hace relevante
continuar con un manejo interdisciplinario.
Palabras Clave: Calidad de Vida, Baja
Visión, Ayudas Ópticas, Funcionalidad Visual,
Rehabilitación Visual
Abstract
Purpose: The main goal of this research
project was to describe the quality of life in
patients which presented with low vision in
Bogota city. The sample of study was 164 subjects
between 18 to 90 years old. The population
was 326 people of 3 institutions that accepted
to participate in the study (Clínica de Ojos
Ltda, Centro de Rehabilitación para Adultos
Ciegos, Fundación Discapacidad Visual para
Colombia).
Design: Descriptive, Cross-sectional Study
(quantitative and qualitative).
Methods: The selection conditions were
people older than 18 years old with visual
acuity from 20/60 to 20/800 and patients that
presented homonymous hemianopia without
any cognitive alterations or related macular
syndromes. Another criteria was people who
have had some rehabilitation process. The
survey performed was LVQOL Scale (LVQOL
survey, American Journal of Ophthalmology,
Dic 2000, pg 796). Some modifications of the
scale was done by the research group besides
review of clinical charts. The research project
duration was 29 months and was lead by
Antonio Nariño Optometry and Psychology
Faculty, which gave support in rehabilitation
handling.
Results: Main results to consider were:
53% of cases were female, 84% of population
352
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Cubides - Calidad de Vida
of study had social security services included in
contributive system. The main causes of low
vision were: degenerative myopia, age-related
macular degeneration and glaucoma. 70% of the
sample was diagnosed once the problem appears;
however, only 20% received rehabilitation
during the first year. The distance/near vision
aids in patients with low vision were effective
in more than 70% of the sample. Non-optical
aids were minimally prescribed.
Conclusions: This study allowed to
know quality of life in low vision patients.
Multispecialty management is relevant to treat
these patients.
Key words: quality of life, low vision, optical
aids, visual functionality, visual rehabilitation.
Introducción
La baja visión es un problema de salud
pública. En Agosto del 2008 en la publicación
Community Eye Health Journal indican que
a nivel mundial hay 7 millones de personas
ciegas, 30 millones con visión de 20/400 en
el mejor ojo y 124 millones con visión de
20/100 en el mejor ojo, de las cuales la mitad
son tratables y el resto son de baja visión. Cada
vez se presentará un mayor número de casos de
pacientes con baja visión debido al aumento
en la cantidad de personas de la tercera edad
y al avance en la tecnología médica2, donde
se comienza a observar menor cantidad de
personas ciegas totales y mayor cantidad de
personas con alguna visión residual que verán
limitadas sus capacidades para desarrollar
diversas actividades. Estos cambios conllevan a
la pérdida de la autonomía en diferentes áreas
como movilidad, cuidado personal, actividades
de la vida diaria, actividades sociales y de trabajo;
trayendo consigo disminución de la calidad de
vida de la población y un gran impacto socioeconómico para el país3.
La OMS define calidad de vida como “la
percepción que un individuo tiene de su lugar
en la existencia, en el contexto de la cultura
y del sistema de valores en los que vive y en
relación con sus expectativas, sus normas, sus
inquietudes. Se trata de un concepto muy amplio
que está influido de modo complejo por la salud
física del sujeto, su estado psicológico, su nivel
de independencia, sus relaciones sociales, así
como su relación con los elementos esenciales
de su entorno” por lo tanto; entendemos por
calidad de vida como el bienestar, felicidad y
satisfacción de un individuo que le permite su
capacidad de desempeño, funcionamiento o
sensación positiva de la vida”.4
La baja visión se define como la
disminución de las funciones visuales incluso
tras un tratamiento y/o corrección refractiva
convencional y/o quirúrgicas en el mejor ojo,
con una agudeza visual de 20/60 y/o campo
visual con una extensión en todas las direcciones
en torno a la fóvea (centro fisiológico del
campo visual) inferior a diez grados (o sea,
un diámetro inferior a 20 grados) en el ojo
que posea mayor amplitud central, pero que
utilizan o tienen la capacidad de emplear la
visión en la planificación y/o en la ejecución
de una tarea.5
La rehabilitación visual es considerada
como la readaptación de la persona con baja
visión para desarrollar actividades con el uso de
su residuo visual; para lo cual, se contemplan
áreas de trabajo clínico visual en cuanto ayudas
ópticas y no ópticas y áreas de trabajo de
intervención integral6 y multidisciplinaria7 .
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
Estudios de calidad de vida8 en pacientes con
baja visión9 por degeneración macular relacionada
con la edad determinan la importancia de la
atención a nivel multi-disciplinario debido al
cambio de vida que representa la disminución
de visión para las actividades diarias.10 Sumado
a lo anterior, encontramos estudios donde se
concluye el impacto negativo en actividades de
la vida diaria con la pérdida visual en pacientes
con glaucoma11, resultados corroborados en
estudios de diferentes países12 13.
Metodología
Se implemento un estudio descriptivo, de
corte transversal, cuantitativo y cualitativo.
El universo del estudio estuvo constituido
por 6.700 pacientes captados por revisión de
historia clínica y una muestra que cumplió los
criterios de inclusión.
Criterios de inclusión
Pacientes con agudeza visual entre 20/60 y
20/800 o hemianopsias homónimas, mayores
de 18 años, sin problemas cognitivos y/o sin
otro tipo de discapacidad asociada (síndromes).
Las variables e indicadores que se utilizaron
para valorar la calidad de vida en el estudio
fueron:
1. Aspectos socio-demográficos: edad,
estrato, nivel de estudio, ocupación anterior
y actual, estado civil y seguridad social.
2. Estado de salud: edad de aparición
del problema visual, edad de diagnóstico y
diagnostico.
3. Rehabilitación visual: áreas de
rehabilitación, ayudas ópticas y no ópticas
4. Psicología: aspectos emocionales, trato
por discapacidad, apoyo familiar y satisfacción.
5. Calidad de vida: visión de lejos, movilidad,
iluminación, lectura, trabajos finos y actividades
de la vida diaria.
Instrumentos
Se aplicó la encuesta LVQOL14 con seis
áreas de evaluación: socio-demográfico, clínico
ocular y visual, visión de lejos, movilidad e
iluminación15, leyendo o trabajos finos, actividad
de la vida diaria y aspectos psicológicos. Se
realizó una revisión de historias clínicas de la
población en todo el proceso de rehabilitación en
las áreas de psicología, trabajo social, orientación
y movilidad, técnicas de la vida diaria, terapia
ocupacional y elementos de la comunicación;
además de realizar la encuesta personalizada
con previo consentimiento informado.
Para el análisis cualitativo se seleccionaron los
textos de las historias clínicas correspondientes
a las áreas de intervención y se hizo un análisis
para establecer las categorías con la información
obtenida, para ser analizada estadísticamente.
Para el análisis cuantitativo se construyó
una base datos en Excel donde se incluyeron
las respuestas de la encuesta y las categorías
correspondientes al análisis de los textos de las
historias clínicas. Se sistematizó la información,
se realizó la depuración de datos respectiva con
posterior análisis estadístico en SPSS.
Resultados
La población que participó en el estudio
está comprendida entre 18 y 90 años con un
promedio de edad de 54 años. Más de la mitad
de la población se concentró entre 45 y 90 años.
Se distribuyó la población que participó en el
estudio de forma homogénea de acuerdo al sexo.
Los participantes del estudio están afiliados a
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Cubides - Calidad de Vida
la seguridad social (régimen contributivo) en
el mayor porcentaje.
La ocupación de los encuestados antes de
presentar baja visión corresponde (según tabla
del Departamento Administrativo Nacional de
Estadística) a empleados en empresas privadas,
trabajadores independientes, personas dedicadas
al hogar, estudiantes, patrono o empleador. Se
destaca que más de la mitad de la población son
empleados de empresas privadas seguidos por
trabajadores independientes. Con relación a la
ocupación y después de hacerse el diagnóstico
de visión subnormal sobresalen las personas
dedicadas al hogar y los pensionados. Con
respecto a la ocupación, se observa claramente
que cambia drásticamente la actividad laboral
desde recibir una recompensa económica por
su trabajo a permanecer en el hogar y otros a
quedar pensionados; es importante destacar
que los trabajadores independientes antes
del diagnóstico en más del 50% continuaron
trabajando de la misma forma.
Las principales causas de diagnóstico de baja
visión son miopía degenerativa, degeneración
macular relaciona con la edad y glaucoma16 en
pacientes con una edad promedio de 36.29
años; sobresale en el rango de los 0 –5 años
el diagnóstico de miopía y entre 45 a 60 años
glaucoma y degeneración macular relacionada
con la edad. Estos resultados se correlacionan con
datos epidemiológicos previamente reportados
en cada patología.
Según las ayudas ópticas utilizadas, se
encuentró que para la visión lejana se requirió
el uso de corrección óptica y telescopios en un
72% y 60% de la población respectivamente;
para la visión intermedia no se reportó la
formulación de ayudas ópticas mientras
para la visión cercana fue necesario el uso de
microscopios en el 54% y de lupas en el 32%.
Con relación a las ayudas no ópticas
y tecnológicas, se encontró que no fueron
mayormente prescritas como el uso del bastón,
la iluminación, macrotipo y filtros ni ayudas
tecnológicas, como Joice y Software.
La efectividad de las ayudas de lejos se
evaluan con respecto al telescopio, donde el 60%
de la población logra agudeza visual normal con
el uso de esta ayuda. Para la visión de cerca, la
ayuda es casi efectiva para toda la población y
se refleja en la lectura de letras tipo periódico.
Se resalta que la mayoría de la población no
está adquiriendo las ayudas ópticas y no ópticas
por medio de las EPS (46%) lo cual reclama la
atención sobre el sistema de seguridad social
en la responsabilidad de facilitar este tipo de
herramientas.
La mayoría de la población recibe su
diagnóstico visual en el primer año pero se
demoran dos años o más en comenzar un
proceso de rehabilitación.
En el estudio a partir de la revisión de las
historias clínicas, se encontró que 107 personas
están recibiendo o recibieron intervención
integral que comprende las áreas de trabajo
social, psicología, elementos de comunicación,
técnicas de la vida diaria, asesoría ocupacional,
orientación y movilidad. Es importante notar
que de este grupo de participantes no todos
reciben la intervención en todas las áreas y menos
del 70% recibieron intervención psicológica
y técnicas de la vida diaria. Las personas que
recibieron intervención psicológica reportaron
problemas como falta de adaptación a la situación
visual, falta de adaptación a las ayudas visuales
y no visuales, elaboración del proceso de duelo,
respuestas emocionales, necesidad de desarrollo
en habilidades sociales, dificultades familiares
y sociales y auto esquema disminuido. Se
resalta que estas condiciones psicológicas están
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presentes en este grupo de personas a pesar
que han transcurrido un tiempo largo (entre
1 año y hasta 50 años) desde el momento que
empiezan la intervención psicológica.
Entre las condiciones psicológicas
manifestadas en los pacientes de baja visión,
además se destaca que más de la mitad de
las personas que recibieron la intervención
psicológica presentaban auto esquema disminuido
y falta de adaptación a la situación visual. Los
resultados de la encuesta demostraron que
alrededor del 75% de la población presentan
sentimientos de tristeza y frustración, hallazgos
tambien encontrados en la revisión de historias
clínicas. Por otro lado, este grupo se caracteriza
por tener un factor que ayuda a amortiguar
sus demandas como es el apoyo social; el
cual, está representado en el apoyo familiar en
orden decreciente del padre, madre, hermanos,
esposo e hijos.
En cuanto a la percepción del individuo
de actividades puntuales visuales como
movilidad, iluminación, trabajo finos de cerca,
que repercuten en su calidad de vida podemos
decir que más de la mitad de los sujetos tienen
problemas siempre o casi siempre con su visión
en general, al ver el letrero de los buses y en
visión nocturna fuera de la casa. La mayoría
no tiene inconveniente en ver las señales de la
calle y sólo un 25% nunca presenta problemas
al ver televisión; seguramente debido a que
los pacientes no están adquiriendo las ayudas
ópticas (46%).
En cuanto a la iluminación los resultados
se dan de acuerdo al promedio de molestias
con y sin luz; para la mayoría de la población
es fácil conseguir luz natural o artificial para
desarrollar los trabajos de cerca.
Con respecto a la movilidad, el 61% de las
personas no tiene dificultad al cruzar la calle y
un 67% no tiene problemas con los escalones
ni con los obstáculos en la calle.
El uso del bastón da un porcentaje bajo. Se
requiere para baja visión moderada y profunda
sin importar la edad y se debería correlacionar
en un futuro con pruebas de campo visual. La
mayoría de los sujetos no tienen inconvenientes
al caminar, subir escalones y obstáculos en
la calle.
Con relación a los trabajos finos el 79%
de la población lee impresos grandes, 60%
letra periódico, 37% letra pequeña y 55% los
valores de los servicios públicos. En promedio
la mitad de la población puede escribir, menos
de la mitad lee lo que escribe, la mayoría no
usa el computador con un 10% que no tiene
problema al usarlo.
Discusión
Se requiere investigar sobre la prescripción
de ayudas ópticas en el quehacer del optómetra y
la importancia de su uso clínico así los paciente
no las estén adquiriendo. De la misma manera
es fundamental el trabajo interdisciplinario para
el manejo integral de la discapacidad visual
como marco importante para los procesos de
rehabilitación visual.
Las condiciones psicológicas reportadas
anteriormente reflejan una pobre salud mental en
estas personas al momento de iniciar el proceso
de rehabilitación; situación que afecta las otras
esferas de la vida como la familiar, la social y la
laboral, entre otras. La atención oportuna por
un psicólogo desde el momento del diagnostico
de baja visión por oftalmología, ayudaría a
amortiguar el componente psicológico del sujeto
y toda la situación de cambios a los cuales se ve
enfrentado por esta nueva condición de salud.
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Es importante destacar que este grupo de
pacientes cuenta con apoyo social importante
como amortiguador para el manejo de su
problema. No sabemos por qué no se esta
realizando un direccionamiento por parte de
los profesionales de la salud visual de estos
pacientes al campo de la psicología y de la misma
manera debemos preguntarnos si ellos estarían
preparados para atender este tipo de discapacidad.
Este estudio permitió conocer la situación
de calidad de vida de personas de baja visión
siendo relevante saber que debemos continuar
con un manejo interdisciplinario que permita una
rehabilitación integral sin olvidar el seguimiento
de cada caso. Se hace necesario insistir en la
importancia del apoyo de las autoridades en
salud para facilitar la consecución de ayudas
ópticas y no ópticas para esta población.
Tablas
No de pacientes
Años
Media
Rango
Género (%)
Masculino
Femenino
Estrato (%)
Estrato 1
Estrato 2
Estrato 3
Estrato 4
Estrato 5
Estrato 6
Nivel de estudio alcanzado (%)
Ninguno
Primaria
Secundaria
Técnico/ Tecnológico
Universitario
Post grado
Ocupación (No. (%)
Anterior
Empleados
68,2
Desempleados
3,0
Hogar
18,9
Estudiantes
6,1
Pensionado
3,7
Edad de aparición de su problema visual
Media
Rango 0-5
Rango 6-10
Rango 11-17
Rango 18-30
164
54,29
18 a 90
47,0
53,0
8,5
31,1
46,3
8,5
3,0
2,4
4,9
37,1
31
11,06
11,6
2,4
Actual
34
6,7
27,43
8,6
29,7
36,2
19
5,5
6
12,2
Rango 31-44
Rango 45-60
Rango 60 o más
Edad de diagnóstico del problema visual
Media
Rango 0-5
Rango 6-10
Rango 11-17
Rango 18-30
Rango 31-44
Rango 45-60
Rango 60 o más
Afiliación al sistema de salud
EPS
SISBEN
PRE PAGADA
ARS
Sistema de salud donde se realizó el
primer diagnóstico visual
EPS
ARP
PARTICULAR
OTRO
Sistema de salud donde se realizó el
primer diagnóstico de baja visión
EPS
ARP
PARTICULAR
OTRO
No (%) de pacientes que respondió la
encuesta
No (%) con historia de rehabilitación
13,4
24,3
19,5
40,8
12,8
3,7
4,9
14,0
15,2
27,43
21,34
84,1
11
1,2
0,6
56,1
1,2
29,3
13,4
39
1,2
15,2
44,5
164 (100%)
127 (100%)
Tabla 1. Características de los Pacientes.
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Diagnóstico primario
Otros
Degeneración Macular Relacionada con la Edad
18,3
11,6
Agudeza Visual del mejor ojo
Retinopatía Diabética
7,3
Media
0,15
Miopía Degenerativa
20,1
Rango
0,33 A 0,025
Glaucoma
11,0
Agudeza Visual del mejor ojo inicial
7,3
20/20 – 20/50
Toxoplasmosis
4,9
20/60 - 20/200
66,9
Catarata Congénita
3,7
20/210 - 20/400
23,3
Albinismo
0,6
20/410 – 20/800
8,6
Desprendimiento de Retina
7,3
Diagnóstico primario
Retinopatía Pigmentaria
7,9
Degeneración Macular Relacionada con la Edad
Atrofia de Nervio Óptico
1,8
18,3
Tabla 2. Diagnóstico Visual y Agudeza Visual
Sistema de salud que responde económicamente
por el proceso de rehabilitación
EPS
61,0
ARP
1,2
PARTICULAR
26,8
Continua en proceso
16,82
No termino proceso
10,28
No de personas con prescripción
de ayudas ópticas (%)
164 (100%)
Corrección óptica
Telescopio
Tiempo sin rehabilitación en años (No. %)
72
60,4
Rango 0-1
19,5
Telemicroscopio
Rango 2-5
29,9
Microscopio
53,7
Rango 6-10
14,6
Lupa
32,2
Rango 11-20
11,0
Circuito cerrado de televisión
Rango 21-30
12,2
Filtro
33,5
Rango 31 o más
12,2
Luz
14,0
Bastón
19,5
Atril
15,2
No de personas que participaron
en proceso de rehabilitación (No.
(%)
No de personas que participaron
según área de rehabilitación (No.
(%)
Psicología
Trabajo social
128 (78,04%)
107 (65,24%)
66,35
100
1,8
7,3
Macrotipo
8,5
Sistema auditivo (Joice)
9,1
Software
3,7
Como adquirió su ayuda óptica (No. %)
Orientación y movilidad
82,24
EPS
13,4
Terapia ocupacional
84,11
ARP
1,2
Técnicas de la vida diaria
63,65
Particular
31,2
Elementos de la comunicación
74,76
No adquirió la ayuda
46,3
Termino todo el proceso
72,89
Tabla 3. Rehabilitación
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Cubides - Calidad de Vida
Problema con Visión de lejos, movilidad e iluminación
N (%) CN (%) AV (%) CS (%) S (%) NE (%) N/A (%)
Visión en general
4,3
7,3
27,4
22
39
Visión de letreros en buses
6,1
1,8
15,2
12,2
58,2
Visión de noche fuera de casa
19,5
4,3
9,8
6,7
47
0,6
12,2
Distinguir señales de la calle
40,2
8,5
22,6
6,7
19,5
0,6
1,8
Ver la televisión
36,6
10,4
20,1
12,8
19,5
0,6
Obtener cantidad suficiente de luz para hacer tarea visual
35,4
10,4
23,8
7,3
20,7
2,4
25
11,6
16,5
11
36
Deslumbramiento
6,1
Ver objetos en movimiento
52,4
6,1
14
11,6
14,6
1,2
Al cruzar la calle con tráfico
30,5
7,9
24,4
7,9
17,7
11,6
Mirar los escalones o los obstáculos en la calle
28,7
7,9
26,8
12,8
18,3
5,5
Caminar en la calle
34,8
12,8
21,3
6,7
18,9
50
8,5
18,9
7,9
14
Leyendo impresos grandes
65,9
3,7
10,4
3,7
12,8
Leyendo letra de texto y libros
31,7
4,9
14,6
9,1
33,5
0,6
Leyendo etiquetas
15,2
3,7
9,1
6,1
56,1
0,6
9,1
Leyendo recibos de servicios
39,6
8,5
7,3
4,3
32,9
0,6
6,7
0,6
Calcular la distancia entre dos objetos
5,5
0,6
Problemas leyendo o trabajos finos ( con gafas, lupa, ms ,si usa)
Usando herramientas
20,1
5,5
11
10,4
30,5
En las actividades que realiza en su tiempo libre
61,6
7,9
12,8
9,8
6,7
3,7
5,5
22
1,2
Escribiendo
49,4
9,8
8,5
10,4
14,6
7,3
Leyendo lo que Usted escribe
41,5
7,3
15,2
7,3
21,3
7,3
Al utilizar el computador
14,6
4,9
7,9
5,5
11
56,1
Con actividades de la vida diaria
63,4
9,1
9,1
6,7
4,3
7,3
Triste
24,4
10,4
37,2
6,7
21,3
Frustrado por no hacer cierta actividad
20,7
6,7
40,9
6,1
25,6
Con dificultad al asistir a eventos sociales
43,9
4,9
18,9
7,9
20,7
6,7
6,7
10,4
4,9
Estado psicológico
Por su estado visual usted siente que está actualmente:
Con el apoyo de su familia
Si tiene la
condición (%)
Condiciones Psicológicas
No tiene la
condición (%)
1,2
2,4
71,3
No se conoce
(%)
No remitido
(%)
Falta de adaptación a la situación visual
41,4
8,6
5,5
44,5
Falta de adaptación a ayudas ópticas y no ópticas
30,5
19,5
5,5
44,5
Duelo en elaboración
21,9
28,1
5,5
44,5
Respuesta emocional alta
19,5
30,5
5,5
44,5
Necesidades en desarrollo en habilidades sociales
25,8
24,2
5,5
44,5
9,4
40,6
5,5
44,5
34,3
15,6
5,5
44,5
Dificultades familiares y sociales
Auto esquema disminuido
Cumplimiento objetivos de psicología
73,23
Que tan bien le han explicado su situación visual
0,6
4,3
3,7
12,2
20,1
59,1
Tiene trato especial por su discapacidad
0,6
39
5,5
12,2
11
27,4
4,3
Tabla 4. Condiciones y actividades de los pacientes con baja visión.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
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ONCE Abril 2004
360
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Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la
Revista S.C.O. se hace a través de
internet, al correo de la sociedad:
[email protected]
El autor debe solicitar una
confirmación de lectura y le debe
llegar una respuesta indicando
que elcorreo fue recibido con
el archivo adjunto. En caso
de dudas, debe comunicarse
directamente con la oficina de
la Sociedad Colombiana de
Oftalmología a los teléfonos:
6351592 – 6351598 (Bogotá).
Debe enviar además una
copia en CD de su artículo a la
sede de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología: Calle 98 No.
21–36 Oficina 701, Bogotá.
En caso de alguna restricción
técnica para el envío por la red,
debe enviar el disco con el archivo
digital a la sede la Sociedad:
Calle 98 No.21–36 Oficina 701,
con solicitud de recibido. Debe
tener un correo electrónico para
recibir confirmación y posterior
c o m u n i c a c i ó n re s p e c t o a l
artículo.
II. Revisión y selección de
artículos
To d o s l o s a r t í c u l o s
originales, revisiones, reportes de
caso o editoriales serán evaluados
por el Consejo editorial y
los revisores, según el tema y
de acuerdo a la especialidad,
de forma anónima. Una vez
las revisiones se terminen,
el Consejo editorial delibera
y los critica de acuerdo a los
comentarios de los revisores. El
Editor revisa estos comentarios
y el manuscrito para tomar la
decisión de publicación, que se
le informa por correo electrónico
al autor responsable del artículo.
Los autores recibirán los
comentarios consolidados de
los revisores del manuscrito. En
caso de solicitar correcciones,
se reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se
realicen y se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a
los autores que indiquen
las organizaciones que los
patrocinan. Deben decir si
hay intereses comerciales o de
propiedad intelectual y éstos
aparecerán en el pie de página
del artículo publicado.
Si el artículo fue publicado
en otra revista, el autor
lo debe indicar y mostrar el
permiso expreso y por escrito
de la publicación. Igualmente,
si fue presentado en algún
congreso o reunión científica,
se debe precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie
de página del artículo.
Si los autores utilizan
figuras, fotografías o tablas de
otras publicaciones, se deben
acompañar de permiso escrito
del dueño de propiedad artística
para reimprimir.
Además, en caso de
utilizar o reportar información
de personas que se puedan
identificar a través del trabajo,
deben entregar las copias de los
permisos para publicación.
III. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser escritos
en fuente Arial, tamaño 12, a
doble espacio, en formato de 21.5
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (4) Octubre - Diciembre 2012
cms x 28 cms y márgenes de 2.5
cms, utilizando Microsoft Word
como procesador de palabras. No
se justifica la margen derecha.
Las abreviaciones deben
restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en
paréntesis luego de el primer uso
de cada término, excepto aquellas
que corresponden a medidas.
Si hay contenido estadístico
en el artículo, se debe identificar
el o los métodos estadísticos
utilizados, el programa de
software utilizado. Se debe incluir
el cálculo de la muestra y el poder
de análisis si es pertinente.
Los autores deben mostrar
los niveles de errores alfa y beta y
las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cu a n d o e n e l e s t u d i o
participen humanos, ya sea en
estudios o reportes de casos, en
la sección de Métodos se debe
incluir la aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado
y especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres
de pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de
animales, el manuscrito debe
describir el protocolo de cuidado,
el nombre de la institución que
lo patrocina y la aprobación por
la Junta Revisora Institucional.
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación
de laboratorio.
No deben exceder de 14 –
16 páginas escritas en Microsoft
Word como procesador de
palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito
debe contar con una página
nueva en el siguiente orden:
1. Página de Título
2 . Re s u m e n e n e s p a ñ o l y
palabras clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de
las figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses com erciales
11. Permisos esp eciales
A. Título
Debe incluir el título del
artículo, el nombre de cada
autor con su mayor grado
académico y dirección, el
nombre, dirección, número
telefónico y correo electrónico
del Autor responsable. Pie de
página adecuado: sponsors,
grants e intereses comerciales.
El autor responsable no
necesariamente tiene que ser el
principal.
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de
250 palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
C. Abstract (Resumen en
inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal
manera que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice:
cuando sea necesario entregar
material suplementario.
G. Referencias Bibliograficas
Se indicara en texto numeradas
consecutivamente en el orden
en el que aparezcan por medio
de números aravicos colocados
entre paréntesis. La lista de
refrencias se iniciara en una hoja
aparte al final del articulo.
Articulos de revistas:
S o b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
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Envío de manuscritos a la SCO
Libros:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
en hoja aparte identificada
con el mismo numero. Utilice
únicamente líneas horizontales
para elaborar la tabla
Te s i s d e m a e s t r i a n o
publicada:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., & Guerra
de González, M. E. (2002).
Diseño de paquete didáctico
de la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria
no publicada, Universidad
Tecnológica de El Salvador,
San Salvador; Salvador
I. Figuras
La figuras serán citadas
en el texto en el orden en que
apraezcan. Las fotos ( solo
en blanco y negro), dibujos y
figuras generdas por medio
de computador deben ser
de alta resolución y calidad.
Las leyendas de las figuras
deben tener la información
suficiente para que se entienda
independientemente del texto.
Recursos Electronicos
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio, 2008,
de http://www.vidahumana.
org/index.html.
H. Tablas
Cada una de las tablas
será cita en el texto con un
numero y en el orden en que
aparezcan y se debe presentar
J. Palabra claves
Obtener la fuente de las
palabras claves de los artículos
de la pagina DeCs , BIRIME en
internet.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras
a color o en blanco y negro.
En todo caso, se aceptarán
solo 4 figuras a color. Si los
autores deciden que es de
suma importancia el color en
las figuras y lo exigen, tendrán
entonces que incurrir en los
gastos que esto implique.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos
del Artículo Original, y enfocarse
en la evidencia que apye una
técnica actual, un procedimiento,
terapia o enfoque clínico, asociado
a la experiencia y puntos de vista
de los autores. No debe exceder
las 18 páginas, 35 referencias, y
8 figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo resumen y abstract.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios
para opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre
un tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras,
ni 15 referencias bibliográficas.
Po r t e n e r u n c a r á c t e r
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así lo
defina y aclare su importancia al
consejo editorial en el momento
del envío.
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Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Forwarding the
Manuscripts
II. Review and article
selection
Articles for the S.C.O.
Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a
internet, to the Society’s mail:
[email protected]
The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
office of the Society in Bogotá
(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98
No. 21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any
technical restriction for it to be
sent via the web, the article must
be sent with its digital copy to
the office of the S.C.O. (Calle
98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá)
requesting a reply. An e-mail
address should be supplied to
receive confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall
be assessed by the Editorial
Council and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have
ended, the Editorial Council
discusses and decides according
to the comments of the reviewers.
The Editor reviews the comments
and the manuscript in order
to make a publishing decision
which is informed to the relevant
author via e-mail. The authors
shall receive the consolidated
comments of the reviewers of the
manuscript. Should corrections
be necessary, the article is then
forwarded to the relevant author
in order to proceed with the
corrections and the procedure
then starts again.
The S.C.O. Journal
demands from the authors
the names of their sponsors
and must indicate if there are
commercial or intellectual
property interests and those shall
appear at the footnotes of the
published articles.
If the article was published
previously in another magazine
or journal, the author must
specify which and exhibit
a written authorization from
the publication. Likewise, if it
was presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications,
a written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of
using or reporting information
from other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
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Envío de manuscritos a la SCO
III. General Manuscript
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space,
21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word.
No alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be
restricted to those universally
used and recognized. They must
appear in brackets after the first
used of each term, except for
those referring to measurements.
Should there be statistics
in the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and
the power of analysis, should
it be relevant. The authors
must show the alpha and beta
error levels and the clinically
significant differences used to
determine the power. Numerical
equivalents must precede all
percentages (i.e.: from 100, 1
(1%) had corneal edema).
Sh o u l d h u m a n b e i n g s
participate in the research
in studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning
that Informed Consent was
obtained and that the research
adhered to the Helsinki
Declaration. No names, initials,
dates or history numbers of
patients must be used particularly
those used in illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of
the sponsoring institution and
approval from the Institutional
Board of Review.
The responsible author
may not necessarily be the main
author.
IV. Original Articles
These refer to ar ticles
which have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14
to 16 pages in Word, double
space, including bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript
must have a new page in the
following order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and
key words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of
the article, the name of each
author with his/her academic
degree and address; name,
address, telephone number and
e-mail of the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include
key words.
C. Abstract (English
summary)
D. Text:
Number the pages consecutively,
not exceeding 16 It must be
organized as such that the
following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
E. Acknowledgements
F. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
G. Bibliographicla References
Theses must be indicated in the
text and numbered consecutively
in the order wchich they appear
by means of Arabic numbres
in parenthesis. The list of
References must begin on a
separate sheet at the end of the
article.
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Article quoted from Journals:
S o b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
Books:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
Unpublished Thesis:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., & Guerra
de González, M. E. (2002).
Diseño de paquete didáctico
de la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria
no publicada, Universidad
Tecnologica de el Salvador, San
Salvador; Salvador.
H. Tables:
V. Revisions on the topic
Each one of the tables must be
cited in the text with a number
and in the order in wichi they
appear. They must be presented on
separate sheets , identified by the
same number. Only use horizontal
lines when drawing up a table
It must follow the guidelines
of the Original Article and focus
in the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated
with the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed
18 pages, 35 references and
8 illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
I. Figures:
Figures must be cited in
the text in the order in which
they appear. Only high quality
and high resolution computer
generated photos (only black
nad white), drawings and figures
wil be accepted.
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
J. Clevel words
VII: Editorials
Obtain from internet the clevel
word from DeCS Birime page.
The Editorials are spaces for
interpretative,analyticorreflective
opinions on a clinical, scientific
or social and economic topic
which affects Ophthalmology.
It must be objective and not
exceed 3000 words, or 15
bibliographical references. Since
it has an interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains
its importance to the Editorial
Council when it is sent.
Electronic resources:
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio,
2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w.
vidahumana.org/index.
html
VI. Case Reports
The Editors reserve the
right to place the illustrations
in color or in black and white.
In any case, only 4 illustrations
in color shall be used. Should
the authors consider that it is
of the utmost importance that
the illustrations should be in
color and demand that they be
printed thus, they must pay for
the expenses incurred.
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site: www.socoftal.com - E-mail: [email protected]
Bogotá, Colombia
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