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ISSN 01200453
REVISTA
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Vol 37 · No. 3 · Julio / Septiembre 2004
ISSN 01200453
Publicación Oficial
de la Sociedad
Colombiana de
Oftalmología
REVISTA
Sociedad
Colombiana
de Oftalmología
Fundada en 1969
Fundadores: Eduardo Arenas A.; Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B.
Periodicidad: Trimestral
Editor en Jefe
Jaime De La Hoz Rivera
Revista SCO, Bogotá, v. 37 · No. 3, P 1 - 97, · Julio · Septiembre 2004
Editores Asociados:
Marcel Avila Castañeda
Mauricio Lozano Vélez
Gabriel Ortiz Arismendi
Francisco Rodríguez Alvira
Consejo Editorial Nacional:
Oscar Albis Donado (Barranquilla)
Alejandro De La Torre Burbano (Cali)
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PBX 256 8080 - 5336880 Fax: 533 0840
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ISSN 01200453 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
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I
ISSN 01200453
Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2002 - 2004
Publicación Oficial
de la Sociedad
Colombiana de
Oftalmología
REVISTA
Sociedad
Colombiana
de Oftalmología
Ramiro Prada Reyes
Presidente
Juan Guillermo Ortega Jaramillo
Presidente Electo
Alberto Chacón Aponte
Vicepresidente
Periodicidad: Trimestral
Revista SCO, Bogotá, v. 37 · No. 1, P 1 - 97, · Julio · Septiembre 2004
Indice
Jaime De la Hoz Rivera
Secretario Ejecutivo
Gabriel Ortiz Arismendi
Tesorero
Giovanni Castaño Robayo
Fiscal
Luz Marina Melo Sanmiguel
Vocal
Augusto Yepes
Vocal
Carlos Arturo Luna Cruz
Vocal
Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad
Colombiana de Oftalmología
ASOGLAUCOMA
Coordinadora : Dra. Patricia Amaris Tatis
Asociación Colombiana de Retina y Vitreo (ACOREV)
Presidente: Juan David Bravo Acosta
Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo
Presidente: Guillermo Marroquín Gómez
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA)
Presidente: Eduardo Arenas Archila
Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular
Coordinador: Jaime De la Hoz Rivera
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR)
Coordinador: José Luis Escaf Jaraba
II
III
Artículos Originales
Efectividad y Seguridad de la
Utilización de Adhesivo de Fibrina
en Cirugía de Pterigion
Luis Fernando Mejia Echavarria MD1
Juan Pablo Santamaría Vélez, MD2.
Rafael Alberto Garcia Amarís, MD3.
Mauricio Alberto Grisales Escobar, MD4.
Luz Maria Vásquez González, MD5.
Resumen
Propuesta: Evaluar la efectividad de la fibrina
como adhesivo tisular para fijar el injerto
autólogo de conjuntiva y limbo en cirugía de
pterigion, con el fin de determinar su posible
implementación como técnica alternativa en
dicho procedimiento, disminuyendo el tiempo
quirúrgico y minimizando las molestias
postoperatorias relacionadas con la sutura.
Lugar: Servicio de Oftalmología, Clínica CES,
Medellín, Colombia.
Método: Se realizó un estudio de intervención,
con el fin de evaluar la seguridad y eficacia del
adhesivo tisular de fibrina. (Tissucol, Baxter
immuno AG, Austria). Se le realizo cirugía de
resección de pterigion con plastia
limboconjuntival a 14 pacientes, a quienes se le
aplicó adhesivo de fibrina para fijar el injerto al
lecho receptor. Se realizó seguimiento clínico y
fotográfico al 1er, 3er, 8°, 15° día y al 1er y 3er
mes postoperatorio.
1 Investigador principal, Oftalmólogo, Subespecialista en
Córnea y Enfermedades Externas.
2 Especialista en Oftalmología, CES
3 Residente Oftalmología, CES
4 Residente Oftalmología, CES
5 Residente Oftalmología, CES
Calle 51 # 45-93 consultorio 307
Medellín
Tel.: 2317025 Fax:5137042
[email protected]
IV
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Resultados: Encontramos que el grado de
inflamación, edema y discomfort fue marcado
especialmente durante el primer día
postoperatorio. Posteriormente estos hallazgos
disminuyeron significativa y progresivamente.
Conclusiones: Consideramos que los adhesivos
tisulares de fibrina son una opción viable en el
sentido de biocompatibilidad, menor discomfort
Revista SCO 2003 · 36 : 1 - 12
1
Nombre de Articulo
Artículos Originales
postoperatorio para el paciente, y ahorro en
tiempo quirúrgico.
Introducción
La técnica de sellamiento con fibrina fue
desarrollada en diferentes campos quirúrgicos
(1,2), siendo más empleado en áreas como la
cirugía dental, la cirugía plástica y maxilofacial, la
cirugía cardiovascular, la urología y la
neurocirugía (3,4).
Luego de una extensa revisión acerca de los
adhesivos tisulares encontramos que su
utilización en el área de la oftalmología es
limitada; aunque su aplicación es cada vez es más
frecuente, aún persiste poca documentación que
incluye procedimientos como: Cirugías de
estrabismo (5,6,7,8), cirugías de catarata
(9,10,11,12), perforaciones corneanas (13), cirugía
de orbita y oculoplastia (14), cirugías de glaucoma
(15,16), cirugías de agujeros maculares y de
desprendimiento de retina (17) y en
procedimientos refractivos (18,19).
El uso de las diferentes clases de suturas durante
la cirugía de resección de pterigion y colocación
de una plastia conjuntival, a pesar de ofrecer un
buen efecto de afrontamiento y fijación de
tejidos, se ha asociado en ocasiones con reacción
de cuerpo extraño, formación de granulomas, y
mayor inflamación, llevando al detrimento del
resultado quirúrgico final de dicha cirugía por las
alteraciones locales que puedan ocurrir durante el
proceso de cicatrización. Con el uso de adhesivos
tisulares se busca disminuir este tipo de efectos
indeseables secundarios a la sutura conjuntival.
El propósito de este estudio fue evaluar la
efectividad de la fibrina como adhesivo tisular
para fijar el injerto autólogo limbo-conjuntival en
cirugía de pterigion, con el fin de determinar su
posible implementación como técnica alternativa
en dicho procedimiento.
2
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Generalidades sobre Pterigion
El pterigion es una lesión sobrelevantada y
degenerativa de la conjuntiva bulbar, causado
fundamentalmente por exposición actínica
prolongada; otros factores son el polvo y la
resequedad de la superficie ocular . En algunos
casos se ha sugerido una predisposición
genética, aunque la mayoría de los casos son de
presentación aislada (20). Tiene un desarrollo
lento, alterando la uniformidad de la película
lagrimal, lo cual causa una alteración localizada
del menisco lagrimal y un área focal de
desecación corneal, que estimula la invasión
conjuntival (21). Ambos ojos suelen estar
comprometidos, aunque en forma asimétrica. El
noventa por ciento de los pterigiones se
localizan a nivel nasal.
La distribución geográfica del pterigion es más
común en climas secos y calientes;
consecuentemente, su incidencia disminuye
paulatinamente al alejarse de la línea Ecuatorial.
La prevalencia puede llegar a ser tan alta como el
22% en climas tropicales y se incrementa con la
edad, siendo más frecuente entre los 20 y 50
años. Las recurrencias se presentan más
comúnmente en jóvenes, negros, en pterigiones
recidivados y durante el primer año posterior a la
cirugía (22).
En general está indicado el manejo conservador
a menos que ocurra una de las siguientes
situaciones: Disminución de la agudeza visual
por astigmatismo inducido o compromiso del
campo visual, deformidad cosmética, irritación
que no responde satisfactoriamente al manejo
médico o se hace recurrente, y limitación de la
motilidad ocular.
El índice de recurrencia es considerablemente
variable, dependiendo de la técnica utilizada y la
experiencia del cirujano. Se estima que
aproximadamente el 40-80% de los
procedimientos realizados con esclera denudada
recidivan (22), aunque con técnicas quirúrgicas
que involucran transplantes de conjuntiva se
reduce esta rata a 10-25%, la cual disminuye
cuando se toma injerto de limbo hasta a menos
del 2% (23), por lo cual se ha convertido en la
técnica más utilizada.
fácil, seguro y económico, pero que generalmente
resulta en bajas concentraciones del mismo lo
cual puede resultar en disminución de su
efectividad; Otro método para la obtención del
fibrinógeno es de plasma fresco congelado, pero
es más costoso (29).
Adhesivos de Fibrina
Entre las ventajas de los sellantes de fibrina se
cuentan la de ser biocompatibles y
biodegradables, causar menor inflamación,
reacción de cuerpo extraño, necrosis tisular o
fibrosis extensa (30).
Los sellantes de fibrina son adhesivos tisulares
que promueven la hemostasia y el cierre de
heridas, generando un coágulo de fibrina en un
proceso que imita el último paso de la cascada de
la coagulación (24,25,26). La reabsorción del
coagulo de fibrina deviene con la cicatrización
normal en días a semanas, según el tipo de
cirugía, la cantidad de sellante utilizada y la
actividad proteolítica del área tratada (1).
La combinación de trombina y fibrinógeno se uso
por primera vez en 1944 durante la segunda
guerra mundial para fijar los injertos de piel en los
soldados heridos (1,27). Estos bioadhesivos han
sido utilizados en oftalmología desde los años 40,
cuando se reportó su uso en la fijación de injertos
penetrantes en ojos de conejo (28). Entonces ya
era conocido el riesgo de estas sustancias como
transmisoras de enfermedades virales; además el
poder adhesivo de las mismas era pobre debido a
la baja concentración de fibrinógeno (1,24).
El producto comercial es un sistema que se basa
principalmente en fibrinogeno y trombina,
además de factor VIII, fibronectina, cloruro de
calcio y aprotinina. Al mezclarse promueven la
formación del coagulo de fibrina. La fibrina así
formada es soluble e inestable, siendo
estabilizada por el factor XIII, que en presencia
del calcio impide que se disuelva. Este factor XIII
es quien finalmente solidifica la fibrina y
compone el coagulo (1,24,25,27).
El fibrinógeno se puede obtener de la
crioprecipitación del plasma, el cual es un método
Sus desventajas se asocian con el uso del
fibrinógeno; aquellos adhesivos de origen no
autólogo presentan riesgo de transmisión de
infecciones de origen sanguíneo, incluidos el VIH
y la hepatitis B y C, así como también el Virus del
Epstein Barr, HTLV, Herpes simplex,
Citomegalovirus, Varicela Zoster y Parvovirus B19.
Sin embargo no se tiene reportes en la literatura
de casos de transmisión viral luego del uso de
sellantes comerciales (1,25,27).
La trombina bovina se ha asociado con reacciones
anafilácticas, hipotensión y con la formación de
anticuerpos contra factor V, lo cual puede
producir serias coagulopatías, que se pueden
evitar empleando trombina humana. También
existe la posibilidad de formación de coágulos en
sitios indeseados. Su inyección intravascular
inadvertida implica el peligro de embolización o
coagulación intravascular (24,30).
Pacientes y Métodos
La población de estudio estuvo constituida por 14
pacientes a los cuales se les realizó cirugía de
resección de pterigion con colocación de una
plastia limboconjuntival. Se excluyeron los
pacientes con diagnostico de pterigion doble
(nasal y temporal), pterigion recidivado, cirugía
previa de superficie ocular y quienes se negaron a
participar en el estudio o a firmar el
consentimiento.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
3
Nombre de Articulo
Artículos Originales
Se realizó seguimiento clínico y fotográfico a
todos los pacientes, el cual se registró en un
formato de historia clínica especifico para este
estudio. Los controles clínicos se realizaron al
1°, 3°, 8°, 15° días y al 1er. y 3er. mes
postoperatorio evaluándose según las variables
preestablecidas por nuestro estudio las cuales
fueron: edad y sexo, tiempo de duración de la
cirugía, grado de inflamación (de 1 a 3), edema
de la plastia (de 1 a 3), discomfort del paciente
(medido por medio de una escala visual análoga
de1 a 10), perdida y/o necrosis de la plastia,
levantamiento de los bordes de la plastia y
recidiva del pterigion. Se tomó una foto
preoperatoria, y posteriormente al 3°, 8°, 15° días
y al 1er. y 3er. mes postoperatorio.
A los pacientes se les operó bajo anestesia tópica
con Alcaine“ (Alcon labs, Forth Worth, USA)
realizándose resección de la cabeza del pterigion
hacia el cuerpo del mismo; la cabeza fue
disecada con cuchillete de 15 grados y la
disección por planos del cuerpo con tijeras de
Wescott. Se utilizó el aerotor con fresa plana de
alta velocidad para nivelar la superficie corneal y
limbar liberada del pterigion.
El autoinjerto de limbo y conjuntiva fue tomado
del ojo contralateral y se fijó en el área receptora
con el adhesivo de fibrina Tissucol“ (Baxter
immuno AG, Austria), aplicando
aproximadamente 0.2 cc del adhesivo en el área
receptora distribuyéndolo homogéneamente; el
injerto es colocado sobre lecho receptor, de
manera que se presente limbo sobre limbo,
ejerciendo inmediatamente presión suave y
uniforme sobre esta región con un objeto romo.
Se contabilizaron 1.5 minutos durante los cuales
se afrontaron los bordes del auto injerto y de la
conjuntiva receptora.
Para el descenso conjuntival se utilizó la misma
cantidad de adhesivo durante el mismo tiempo y
se ejerció presión con pinzas y objeto romo.
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Revista SCO 2004 · 37 : x - y
El Tissucol“ se encuentra disponible en un kit
con 5 viales: fibrinógeno liofilizado, aprotinina,
cloruro de calcio y dos viales de trombina
(eligiendo la concentración en función del
tiempo para adhesión requerida). En su
preparación se mezclan la aprotinina con el
fibrinogeno y el cloruro de calcio con la
trombina, y se someten a una adecuada
disolución a temperatura de 37°C. Para la
aplicación se utilizó el sistema Duplojet, que
cuenta con 2 jeringas que finalizan en catéter
común, con lo que se garantiza la aplicación
simultánea de las 2 soluciones.
Una vez terminado el procedimiento se aplicó 1
gota de Ciclogyl“ (Alcon labs, Forth Worth, USA)
y Maxitrol “ (Alcon labs, Forth Worth, USA) en
ungüento y se ocluyó con vendaje
semicompresivo durante 24 horas, al cabo de las
cuales se retiró la oclusión y se inició terapia
tópica con Efemolina“ (Novartis Ophthamics AG,
Hettlingen, Suiza) gotas 3 veces al día, Refresh
Tears“ (Allergan, Waco, Texas, USA) 5 veces al día
y Cortifenol H“ (Novartis Ophthamics AG,
Hettlingen, Suiza) ungüento en la noche, durante
15 días. Se utilizó el protector para dormir durante
las primeras 15 noches luego de la cirugía para
evitar el frote inconsciente durante el sueño.
Resultados
La tabla 1 muestra los resultados demográficos
en cuanto edad, sexo, ojo comprometido,
localización del pterigion y tiempo quirúrgico
promedio.
Tabla 1. Datos demográficos
Variables
Masculino
Femenino
Edad
Ojo Derecho
ADHESIVO (n=14)
57.1%
42.9%
44.93 +/- 9.3 años
64.3%
Ojo Izquierdo
35.7%
Pterigion Nasal
100%
Tiempo quirúrgico 30 min.
Hallazgos Postoperatorios
En el primer día postoperatorio (Fig. 1)
encontramos que el grado de inflamación fue
moderado en 12 de 14 ojos (85.71%) y se
encontró edema moderado en 13 de 14 ojos
(92.85%); lo cual se correlaciona con el grado de
discomfort encontrado en este grupo de
pacientes.
Al tercer día la inflamación comenzó a disminuir
(Fig.2), encontrándose todos los pacientes en el
rango leve a moderado. El edema en los rangos
moderado y severo continuaba siendo
importante en 14 ojos (100%). Los síntomas
disminuyeron en forma considerable y el grado
de discomfort fue similar.
Al octavo día 3 de 14 ojos (21.42%) no tenían
inflamación, 8 de 14 ojos (57.14%) moderada y 3
de 14 ojos (21.42%) leve inflamación (Fig. 3); el
discomfort fue leve en todos los pacientes y el
edema fluctuaba el rango de leve a moderado.
A los 15 días de la cirugía 11 de 14 ojos (78.57%),
no presentaban ningún grado de inflamación
(Fig. 4). En cuanto al edema 7 de 14 ojos (50%)
no presentaban edema y 7 de 14 ojos tenían
edema leve. Los síntomas de discomfort fueron
leves.
Para el primer mes postoperatorio, el edema y la
sintomatología se hicieron mínimas o ausentes,
pero la inflamación persistía en forma leve en 1
de 14 ojos (7.14%). A los 3 meses no
encontramos inflamación, edema o discomfort
en ningún paciente.
Las complicaciones postoperatorias (Fig. 6)
encontradas fueron: desinserción del extremo
nasal en 5 de 14 pacientes (35.71%), dos (14.28%)
de los cuales desarrollaron granuloma
inflamatorio el cual respondió adecuadamente al
manejo con esteroides. Se encontró
levantamiento inferonasal de la plastia en 4 de 14
pacientes (28.57%) en el primer día
postoperatorio. Existió desinserción del
descenso conjuntival en 2 de 14 pacientes
(14.28%). Recidiva del pterigion en 2 de 14
pacientes (14.28%). No hubo pérdida ni necrosis
de la plastia en ningún paciente.
El tiempo quirúrgico promedio en la cirugía de
pterigion fue de 30 minutos.
Discusión
En los últimos años el interés por estos
bioadhesivos ha surgido ante la necesidad de
métodos que demuestren ser seguros, efectivos,
económicos y rápidos; sin embargo en la practica
oftalmológica el manejo de adhesivos tisulares
permanece poco explorado, quizá por la falta de
una documentación disponible.
El pterigion es una de las principales causas de
consulta en nuestro medio, debido a los factores
de riesgo que nos rodean. Usualmente
manejamos quirúrgicamente los pacientes
mediante la técnica de resección con colocación
de una plastia de limbo y conjuntiva utilizando
suturas. Quisimos implementar la utilización de
adhesivo de fibrina para fijar la plastia de limbo y
el descenso de conjuntiva, con el fin de evaluar
la efectividad de este y determinar su posible
implementación como alternativa quirúrgica.
Pudimos comprobar que la utilización del
adhesivo tisular en cirugía de pterigion es
sencilla, rápida y segura. La preparación del
producto es fácil, pero el tipo de presentación
(1.0cc – 2.0cc y 5.0cc) y el volumen requerido por
cirugía hace necesario realizar varios
procedimientos en un lapso de cuatro horas, que
es la vida media del producto, una vez
reconstituido. Esto obligo a operar los pacientes
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Nombre de Articulo
Artículos Originales
del grupo adhesivo en dos tandas quirúrgicas
con muy poco tiempo para cada procedimiento;
lo anterior, sumado a la inexperiencia en la
utilización previa de este adhesivo, pudo haber
influenciado en la presentación de plastias
levantadas, separadas, desinsertadas y en la
formación de granulomas.
Encontramos que en el primer día
postoperatorio, la inflamación, el edema y el
discomfort fueron importantes. Sin embargo al
tercer día estos empezaron a disminuir
progresivamente haciéndose prácticamente
mínimos a los quince días postoperatorios. Esto
concuerda con los resultados de Subhash y
kamlesh (7), al igual que con los de Biender (8),
quienes concluyeron que el cierre conjuntival
con fibrina era una buena alternativa en cirugía
de estrabismo resultando en un confortable
periodo postoperatorio.
Consideramos que la fibrina los primeros días
postoperatorios genera una mayor reacción local
inflamatoria al ser un compuesto biológico, lo
cual disminuye progresivamente al ser asimilada
por el organismo; Alvarado y colaboradores (11),
reportaron que la utilización de fibrina presenta
una mayor reacción inflamatoria histológica y
clínica en la primera semana posterior a su
utilización, compuesta en su mayoría por
eosinófilos (70% del total celular), la cual
disminuye al cabo de los 30 días de manera
importante (20% del total celular).
A pesar de que nuestro estudio no investigó el
efecto del adhesivo en el proceso de
cicatrización, Alvarado y colaboradores (11, 28),
han demostrado que con el adhesivo de fibrina
se obtiene una aceleración en la cinética del
proceso de reparación tisular; esta respuesta
procicatrizante es debida a la función de
esqueleto de sostén que esta ejerce sobre la
matriz extracelular, facilitando la proliferación y
consecuente migración fibroblástica hacia el
foco inflamatorio.
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Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Las complicaciones iniciales de separación,
desinserción, levantamiento y formación de
granulomas, se pueden corregir fácilmente con
la obtención de un injerto de dimensiones
mayores al lecho receptor.
La amplia difusión de la utilización del adhesivo
de fibrina en el campo oftalmológico es limitada
por a la falta de datos estadísticamente sólidos
que permitan tener un claro conocimiento de
sus ventajas frente a las técnicas tradicionales.
De igual manera los costos y tiempo de vida
media de los productos comerciales limitan su
utilización por lo cual se deben buscar
alternativas y enfocar esfuerzos en la producción
de fibrina de una manera segura y económica.
La sutura no genera una reacción inflamatoria
inicial tan grande como la fibrina, pero sí
sensación de cuerpo extraño independiente del
grado de inflamación, que perdura hasta el
momento de retirar los puntos, siendo este un
procedimiento que genera molestias para el
paciente y exige un mayor tiempo de atención
por parte del cirujano; por lo anterior el utilizar
el adhesivo de fibrina nos permite tener una
mejor expectativa en el control de las molestias
postoperatorias.
Conclusión
Consideramos que en la reconstrucción de la
superficie ocular y por las características del
epitelio conjuntival, los adhesivos de fibrina son
una opción válida en el sentido de
biocompatibilidad, menor discomfort
postoperatorio para el paciente y disminución en
el tiempo quirúrgico.
Fig. 1: (A) Foto pre-operatoria; (B) 1er día postoperatorio
Es claro que existe una reacción inflamatoria
inicial importante a la aplicación del adhesivo de
fibrina, la cual no limita ni restringe su uso, pues
esta disminuye notablemente al cabo de los 15
días siendo prácticamente ausentes en este
punto.
Los resultados de este trabajo nos permiten
entender que al existir un contacto más estrecho
y frecuente con estos adhesivos de fibrina, al
punto de manipularlos y utilizarlos hábil y
adecuadamente, permitirán obtener mayor
satisfacción quirúrgica, menos complicaciones y
más beneficios para los pacientes al establecer
técnicas más seguras, reproducibles, rápidas y
eficaces.
Fig. 2: Tercer día postoperatorio.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
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Nombre de Articulo
Artículos Originales
Fig: 3: Octavo día postoperatorio.
(A) Inflamación y edema leves (B) Inflamación moderada
Fig: 5: (A) 1er. Mes postoperatorio; (B) 3er. Mes Postoperatorio
Fig. 4: Decimoquinto día postoperatorio.
Plastia limboconjuntival.
Descenso conjuntival del sitio de obtención de la
plastia en el ojo contralteral
Fig. 6: Complicaciones Postoperatorias
(A) Desinserción del extremo nasal de la plastia
(B)Granuloma inflamatorio por dehisencia en el paciente de la figura 6A
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Revista SCO 2004 · 37 : x - y
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Nombre de Articulo
Artículos Originales
O’Sullivan F, Dalton R, Rostron CK. Fibrin glue: An
alternative method of wound closure in glaucoma surgery. J
Glaucoma 1996;5: 367-70.
Wright MM, Brow EA, Maxwell K, Cameron D, Walsh AW.
Laser-cured fibrinogen glue to repair bleb leaks in rabbits.
Arch Ophtalmol. 1998;116: 199 - 202 .
Olsen TW, Sternberg P, Capone A, Martin DF, Lim JI,
Grossniklaus HE, Aaberg TM. Macular hole surgery using
thrombin-activated fibrinogen and selective removal of the
internal limiting membrane. Retina 1988;18: 322 - 9
Fig. 6: (C) Desinserción del descenso
conjuntival superior del ojo contralateral
Molinari H, Muranaka C, Utilização do adesivo fibrínico em
LASIK.
Arch Bras Oftalmol. [en línea] junio 2001.
URL disponible en:
http://www.abonet.com.br/abo/abo64301.htm
Referencias
Jackson, MR. Fibrin sealants in surgical practice: An
overview. Am J Surg. 2001;182 (2 Suppl):1S-7S.
Isarangkura P. Low cost, locally prepared fibrin glue and its
clinical application. Bangkok International Hemophilia
training center, October 1999. URL disponible en:
http://haem.nus.edu.sg/ishapd/1999/54.pdf
Alibai E, Bakhatazad A. Application of autologous fibrin glue
in dural closure. Irn J Med Sci 1999; 24: 92-97.
Suri A, Mehta VS, Sarkar C. Microneural anastomosis with
fibrin glue: An experimental study. Neurol India 2002;50:2326.
Spierer A, Barequet I, Rosner M, Solomon A, Martinowitz U.
Reattachment of extraocular muscles using fibrin glue a
rabbit model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38: 543-6.
Ramos MT, Mantovani J, Mantovani K, Buquera M, Dos
Anjos A. Fibrin biological adhesive for posterior mioscleral
fixation of superior rectus muscles - An experimental study
in rabbits. Arch Bras Oftalmol 2004;67: 289-293.
Subhash D, Kamlesh MS. Strabismus surgery: Fibrin glue
versus vicryl for conjunctival closure. Acta Ophthalmol
Scand 2001;79: 515-7.
Biedner B, Rosenthal G. Conjunctival closure in strabismus
surgery: Vicryl versus fibrin glue. Ophthalmic Surg Lasers.
1996; 27: 967 - 72.
10
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Goins KM, Khadem J, Majmudar PA, Ernest T. Photodynamic
biologic tissue glue to enhance corneal wound healing after
radial keratotomy. J Cataract Refract Surg. 1997;23: 1331 – 8.
Mejía LF, Sánchez JG, Gómez H. Recidiva de Pterigion
primario y recurrente según la técnica de autoinjerto limboconjuntival y conjuntiva. Clínica CES 1994-1999.Tesis de
grado universidad CES – Medellín 2001.
Atrah H.I. Fibrin glue. Br Med J 1994; 308: 933-934
Martinowitz U, Saltz R. Fibrin sealant. Curr Opin Hematol.
1996; 3: 395-402.
Harman MF, Michel D, Bagot M, Gounfrier P. Fibrin glue in
skin healing: An in vitro study. In: Fibrin sealing in surgical
and non surgical fields: [en línea] Berlin: Springer – Verlag
1994;1: 52 - 59 . URL disponible en:
http://www.tissuesealing.com/global/surgical/burnsplastic/vol
1_52-59.html.
Currie LJ, Sharpe JR, Martin RB. The Use of Fibrin Glue in
Skin Grafts and Tissue-Engineered Skin Replacements: A
Review. Plastic and reconstructive surg 2001;108: 1713-26.
Alvarado MC, Mulets ME, Alió JL. Bioadhesivos en cirugía
ocular. Arch Soc Esp Oftalmol. [en línea] Sept 2001. URL
disponible en
http://www.oftalmo.com/seo/2001/09sept01/09.htm
Kim JC, Bassage SD, Kempski MH, del Cerro M, Park SB,
Aquavell JV. Evaluation of tissue adhesives in closure of
tunnel incisions. J Cataract Refract Surg 1995;21: 320-5.
Mackenzie FD, Hirst LW, Battistutta D, Green A. Risk
analysis in the development of pterygium. Ophthalmology
1992;99: 1056 - 61.
Mulet ME, Alió JL, De la Hoz F, Gobby F. Eficacia de los
bioadhesivos en la cirugía de la catarata por túnel escleral
de 8 mm en ojos con miopía extrema. Arch Soc Esp.
Oftalmol. [en línea] abril , 1998. URL disponible en:
http://www.oftalmo.com/seo/1998/04abr98/09.htm
Adamis AP, Starck T, Kenyon KR. The management of
pterygium. Ophthalmol Clin North Am 1990;3: 611 - 23.
Spotnitz WD, Mintz PD, Avery N, Bithell TC, Kaul S, Nolan S.
Fibrin glue from stored human plasma. The Am Surgeon
1987; 53:460-62.
Mutlu FM, Sobaci G, Tatar T, Yildirim E. A comparative
study of recurrent pterygium surgery. Ophthalmology 1999;
106:817-821.
Fibrin sealant in the united states: Clinical use at the
university of Virginia. Thrombosis and Hemostasis 1995;
74:482-485.
Alvarado MC, Mulet ME, Fouad SH, Alió JL. Estudio
histopatológico del sellado del túnel escleral con distintos
bioadhesivos. Arch Soc. Esp. Oftalmol. 1999; 5: 684 - 86
Mulet ME, Alió JL, Gobby F. Eficacia de la fibrina como
bioadhesivo en la cirugía de la catarata realizada por túnel
escleral.
Arch Soc. Esp. Oftalmol. [en línea] junio , 1997.
URL disponible en:
http://www.oftalmo.com/seo/1997/12jun97/09.htm
Duchesne B, Tahi H, Galand A. Use of human fibrin glue and
amniotic membrane transplant in corneal perforation.
Cornea 2001;20:230-32.
Steinkogler FJ, kuchar A. Fibrin Sealant in Ophthalmic
Plastic and Reconstructive Surgery. In: Fibrin Sealing in
Surgical and Non surgical Fields. [en línea] Berlín: Springer –
Verlag 1994; 5: 88 – 96 . URL disponible en:http://
www.tissuesealing.com/global/surgical/ophthalmology/vol5_
art88-96.html
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
11
Nombre de Articulo
Artículos Originales
Efecto del Timolol Sublingual
sobre el Temblor del Microcirujano.
Elena Oudovitchenko, MD 1
Ing. Andrés E. Salguero B, 2
Giovanni Castaño R, MD 3
Introducción
1 Médica Oftalmóloga,
Fellow Retina y Vítreo
Fundación Universitaria San Martín.
2 Profesor Asistente Dpto de Electrónica
Facultad de Ingeniería
Universidad Javeriana.
3 Oftalmólogo Pediátrico,
Profesor Asistente Dpto Ciencias Fisiológicas
Universidad Javeriana.
12
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
El acto quirúrgico en la oftalmología moderna
exige del cirujano un nivel extremo de precisión
en la manipulación del instrumental. Tal
exigencia nace en las nuevas técnicas quirúrgicas
que realizan intervención casi a nivel celular.
El temblor fisiológico puede alterar la precisión
del movimiento del cirujano, y si se dispusiera
de métodos sencillos para controlar el temblor,
se podría facilitar algunos procedimientos
complejos y estresantes. Es conocido que los
factores ergonómicos, el uso de betabloqueadores, evitar ejercicios y el consumo de
café, ayunar pueden disminuir el temblor
fisiológico1,2,3,4,5. En oftalmología, por ejemplo, es
conocido el uso del Timolol gotas sublingual
para disminuir el estrés y el temblor del cirujano.
En la literatura médica se encontró múltiples
estudios sobre el manejo del temblor fisiológico
con Propranolol y Timolol vía oral 1,2,3,7,8 y
ninguno sobre el uso de Timolol sublingual. Por
esta razón, realizamos un estudio piloto con el
objetivo de recoger evidencias experimentales
claras en la valoración de la eficacia del Timolol
sublingual para el manejo del temblor fisiológico
del microcirujano.
Métodos y Materiales
Se diseñó un experimento clínico doble ciego,
controlado y aleatorizado, en el cual se aplicaron
los siguientes criterios de exclusión:
contraindicaciones para el uso betabloqueadores12,13 y antecedentes de uso betabloqueadores tópicos o sistémicos,
benzodiazepinas o alfa-bloqueadores6.
Como sustancia tremolítica se usó una gota12,14.15,16
sublingual de Maleato de Timolol 0.5%
(Timoptol®) y como placebo, una gota sublingual
de solución Salina Hipertónica al 5% (Hiperton®).
Los parámetros usados en el análisis del temblor
fueron su frecuencia, magnitud y amplitud 9,10,11.
El temblor fisiológico se registró por medio de un
transductor de vibración basado en tecnología
piezoeléctrica. Las señales fueron almacenadas en
un computador y procesadas en Matlab‚. Para
determinar el efecto de las sustancias bajo
estudio, se analizaron la variación de la amplitud
del temblor y la frecuencia.
Las medidas se tomaron en dos posiciones
diferentes de la mano: la primera con la muñeca
apoyada (Foto 1) y la segunda con la mano elevada
apoyando el codo (Foto 2), sujetando el sensor de
vibración con una pinza relojero. Para cada
posición se tomaron cinco registros consecutivos
de 10s, con un periodo de descanso entre cada
uno de 10 segundos.
Para evaluar los efectos sistémicos del Timolol se
tomó la frecuencia cardiaca, presión arterial y
presión intraocular con el tonometro de Perkins
13,14,15.
Tanto los parámetros sistémicos como los
registros del temblor fueron tomados siempre por
los mismos examinadores.
La toma de muestras se realizó entre las 11a.m. y
las 3 p.m., con un intervalo mínimo de 2 días entre
la sesión con el fármaco de estudio y con placebo.
A cada participante se tomaron los parámetros
sistémicos antes de aplicar aleatoriamente la
sustancia sublingual, 20 minutos después se
realizó el registro del temblor en las posiciones
indicadas y al terminar éste se tomaron
nuevamente los parámetros sistémicos.
Resultados
Este trabajo se realizó entre el Departamento de
Oftalmología y el Departamento de Electrónica de
la Universidad Javeriana. Participaron 6 voluntarios
docentes y residentes del Departamento de
Oftalmología de Hospital Universitario San
Ignacio, los cuales cumplieron los criterios de
inclusión.
El promedio de los parámetros físicos fueron
representados en forma de gráficas e histogramas
para cada participante según la prueba (Graficas 16, muestran grafica del temblor e histograma de
amplitud alrededor del punto neutro para cada
participante). La frecuencia del temblor para la
mano con muñeca apoyada fue entre 8 a 13 Hz y
para el codo apoyado entre 5 y 12 Hz, con mayor
magnitud y amplitud durante la prueba con el
codo apoyado.
Se encontró reducción significativa de la amplitud
para todos los participantes con el uso de Timolol
sublingual (Tabla 1). Para la prueba con la mano
apoyada la reducción fue en promedio de 32.6%
(entre 6.3% y 74.7%) y durante la prueba con el
codo apoyado el promedio fue de 39.25% (entre
22.1% y 72.6%). La reducción de la magnitud del
temblor con el Timolol estuvo dentro del mismo
intervalo de frecuencia característico para cada
participante. Se observó tendencia a la baja en la
frecuencia cardiaca y presión intraocular después
de la aplicación del Timolol, sin ser
estadísticamente significativa (Tabla 2).
Discusión
Los resultados del estudio claramente demuestran
la reducción de la amplitud del temblor con el uso
de una gota sublingual de Timolol.
Los paramentos del temblor obtenidos en el estudio
se correlacionan con las propiedades fisiológicas y
mecanismos físicos descritos en la literatura 9,10.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
13
Nombre de Articulo
Artículos Originales
La magnitud y la amplitud del temblor son
mayores durante la posición con el codo
apoyado, lo que demuestra la importancia de
adoptar una posición ergonómica durante la
ejecución de movimientos precisos. También se
correlacionan los cambios de los parámetros
sistémicos bajo efecto del Timolol con los datos
encontrados en la literatura 12,13,14,15, demostrando
que los beta-bloqueadores en dosis mínimas
disminuyen la frecuencia cardiaca y presión
intraocular, sin afectar la presión arterial.
No se encontró evidencia que explique la
marcada dispersión en la reducción del temblor
entre los participantes, sin embargo, el tamaño
de muestra no nos permite aventurar ninguna
conclusión al respecto.
Participante
Muñeca apoyada
Codo apoyado
1
20.7%
52.8%
2
28.3%
34.6%
3
23.0%
42.5%
4
42.7%
22.1%
5
6.3%
45.5%
6
74.7%
72.6%
Promedio
32.6%
39.25%
Los resultados de nuestro estudio piloto
demostraron claramente la eficacia tremolítica de
una gota de Timolol sublingual, sin embargo,
para obtener resultados estadísticamente
significativos es necesario realizar estudios con
un mayor número de muestras, así como, incluir
variables y paramentos adicionales.
Foto 1. Registro
del temblor en la
posición con la
muñeca apoyada.
Tabla 1. Reducción promedio de la amplitud (%) del temblor con el
Timolol sublingual vs Placebo.
PA
Foto 2. Registro del
temblor en la posición la
mano elevada apoyando
el codo.
FC
PIO
Placebo
Timolol
Placebo
Timolol
Placebo
Timolol
1
0/+10
-16/-7
0
-4
0/+2
-1/0
2
-2/-2
-7/+3
0
-12
0/0
-1/0
3
+10/-5
+5/0
-2
0
+2/+1
-1/0
4
-8/+10
+15/-3
+2
-1
+1/+1
-1/0
5
-2/+3
+7/+5
+8
-12
0/+1
0/0
6
+7/-10
+17/-2
+2
-6
+2/+1
0/0
Tabla 2. Cambios de Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca, Presión
Intraocular con el Timolol vs Placebo.
14
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
15
Artículos Originales
Gráfica 1. :
16
SUJETO No. 1
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Nombre de Articulo
Gráfica 2. :
SUJETO No. 2
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
17
Artículos Originales
Gráfica 3. :
18
SUJETO No.3
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Nombre de Articulo
Gráfica 4. :
SUJETO No.4
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
19
Artículos Originales
Gráfica 5. :
20
SUJETO No.5
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Nombre de Articulo
Gráfica 6. :
SUJETO No.6
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
21
Nombre de Articulo
Artículos Originales
Referencias
1. Humayun MU, Rader RS, Pieramici DJ, Awh CC, de Juan
EJ. Quantitative Measurement of the Effects of Caffeine and
Propranolol on Surgeon Hand Tremor. Arch Ophthalmol.
1997; 115:371-374.
2. Arnold RW, SpringerDT, Engel K, Helveston EM. The effect
of wrist rest, caffeine, and oral Timolol on the hand
steadiness of ophthalmologists. Ann Ophthalmol
1993;25:250-253.
8. Elman MJ, Fiscella SJ, Deutsch TA. The effect of
propranolol versus placebo on resident surgical
perfomance. Trans Am Ophthalmol Soc 1998;96:283-291.
9. Deschl G, Krack P, Lauk M, Timmer J. Clinical
neurofisiology of tremor.ClinNeurophysiol1996 13(2):110121.
10.Rodger E. Central mechanisms of tremor. Glin
Neuroptysiol. 1996;13(2):133-144.
3. Van Baak MA, Saris WH. The effect of caffeine on
endurance performance after nonselective b-adrenergic
blockade. Med. Sci Sports Exerc. Vol 32 (2):499-503.
11. Wade P, Gresty MA, Findley LJ. A Normative Study of
Potural Tremor of the Hand. Arch Neurol 1982;39:358-362.
4. Murube D, Huttenbrink KB, Zahnert T and al. Tremor in
otosurgery: influence of physical strain on hand steadiness.
Otol Neurotol 2001; 22:672-677.
12. Lama P.J. Sistemic adverse Effect of Beat-adrenergic
Blocker: An Evidence-based Assessment: A. J Optthalmol
2002;134:749-760
5. Humayun MU, Rader RS, Wash AC, Awh EH, Schallen EH,
de Juan E. The objective analysis of vitreoretinal surgical
instrumens. Investigative Ophthalmol Vis Science 1994; Vol
35, 4:1261.
13. Bartlett JD, Jaanus SD, Fiscell RG, Sharir M. Ocular
hypotensive drug. En: Clinical ocular pharmacology.
Butterworth-Heimann. 2001; 167-172.
6. Findley LJ. Tremor: differential diagnosis and
pharmacology. En: Parkinsons disease and movement
disorders. Jankovic J, Tolosa E. Williams&Wilkins 1993,2 ed;
293-313.
7. Lubahn JD, Brian G, Dickson MD, Cooney T. Effect of
Timolol vs a postural orthotic on hand tremor during
microsurgery. Microsurgery 2002;22:273-276.
Resultados y Complicaciones
de Cirugía Vitreoretiniana
en Desprendimiento de Retina
luego de LASIK para Miopía
Pedro F. Salazar MD
Francisco J. Rodríguez MD
Ricardo Infante MD
David M. Medina MD
Alvaro Rodriguez MD
14. Sadiq SA, Vernon SA. Sublingual Timolol-an alternative
to topical medication in glaucoma ?. Br J Otpthalmol 1996;
80(6):532-535.
15. Quaranta L, Pasquini L, Cassamali M, Hauranieh N,
Gandolfo E, Quaranta CA. Ocular hypotensive effect of
sublingual administration of Timolol. Int Ophthalmol 19961997;20(1-3): 49-51.
En este estudio se realizo una revisión
bibliográfica de la incidencia y diversos reportes
de la asociación entre desprendimiento de retina
y cirugía refractiva (LASIK), seguido de la
búsqueda y revisión de historias clínicas de
pacientes de la Fundación Oftalmológica
Nacional entre 1995 y 2002 con antecedente de
desprendimiento de retina y específicamente
cuantos de ellos habían sido intervenidos
previamente de LASIK. Luego se realizo un
análisis estadístico de dichos pacientes, el tipo
de intervención quirúrgica a la que se
sometieron y los resultados de esta.
RESUMEN
15.Bauer K, Brunner-Ferber F, Distlerath L and al.. Clin.
Pharmacol Ther 1991;49:658-664
Propósito
Universidad del Rosario
Fundación Oftalmológica Nacional
Correspondencia:
Francisco J. Rodríguez
Calle 50#13-50 Bogotá D.C., Colombia
Presentado previamente
XXV Congreso de Educación Continuada Fundación
Oftalmológica Nacional, Bogotá febrero de 2004.
Vail Vitrectomy Meeting, Vail marzo de 2004.
Aceptado como Poster en Club Jules Gonin, Atenas, agosto
de 2004.
Aceptado como trabajo en el XXXI Congreso Nacional de
Oftalmología, Cartagena agosto de 2004.
22
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Reportar la frecuencia, resultados y
complicaciones de cirugía vitreoretiniana en
pacientes con desprendimiento de retina luego
de cirugía refractiva de LASIK para corrección de
miopía.
Materiales y Métodos
Estudio descriptivo retrospectivo de revisión de
historias clínicas y quirúrgicas de 1416 pacientes
intervenidos de retinopexia, vitrectomía con
taponamiento interno y pneumoretinopexia,
para el manejo de desprendimiento de retina de
diversas etiologías, en la Fundación
Oftalmológica Nacional de enero de 1995 hasta
diciembre de 2002. En todos los pacientes se
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
23
Nombre de Articulo
Artículos Originales
realizo examen oftalmológico completo con
dibujos de la retina y ecografía en algunos casos.
Se identifico antecedente de miopía en 284 ojos
(20%) de los estudiados por desprendimiento de
retina.
Resultados
El estudio incluye veinticuatro ojos (1.69%) de 22
pacientes que presentaron desprendimiento de
retina a los 32.7 meses, en promedio, después de
cirugía de LASIK. Rango de edad 13-64 años. La
mejor agudeza visual corregida en el momento
de consulta fue peor a 20/200 en el 66.6% de los
casos. Se encontró desprendimiento de retina
subtotal con compromiso macular en el 62.5% de
los ojos estudiados. Se practico retinopexia
convencional en 17 ojos, vitrectomía con
taponamiento interno en 5 casos y dos
pneumoretinopexias. Cinco ojos requirieron
procedimientos adicionales. Al final del
seguimiento 22 ojos (91.6%) tenía la retina
aplicada. La agudeza visual final corregida fue
mejor a 20/100 en 15 ojos (62.5%).
Conclusiones
El desprendimiento de retina después de
corrección de miopía con LASIK es infrecuente.
La cirugía vitreoretiniana fue exitosa reaplicando
la retina en la mayoría de los casos.
INTRODUCCIÓN
La cirugía refractiva surge como alternativa para
la corrección de la ametropía. En los últimos
años ha sido objeto de estudio y se han realizado
grandes avances que partieron con la propuesta
de Queratomileusis hecha por el profesor JI
Barraquer. 1.
La Queratomileusis in situ con Excimer Láser
(LASIK) es realizada por primera vez por Pallikaris
en 1990, al poco tiempo Burato inicia sus
estudios de la técnica.3 LASIK es el
procedimiento que con mayor frecuencia se
24
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
realiza en Oftalmología, 900,000 a 1.1 millones
de procedimientos por año en EEUU y
aproximadamente 300,000 en América latina,
obteniendo muy buenos resultados refractivos.19
En los últimos años se ha visto un aumento en el
reporte de casos con complicaciones vítreoretinianas en pacientes que han sido
intervenidos con LASIK. Se han descrito
hemorragias intravítreas, desgarros y agujeros
retinianos y existen varios reportes de
desprendimiento de retina (DR). 5,6,7,10,11,12,13,14,15,19,20,22,24
La prevalencia de desprendimiento de retina en
la población general es de 30 en 100,000 por año.
En miopía de -1 a -3 D se encuentra un riesgo 4
veces mayor de presentar DR que en la
población general y aumenta a 10 veces en
miopías mayores a -3 D, esto se puede atribuir al
aumento en la longitud axial de dichos ojos. 2,19
Ozdamar reporta el primer caso de
desprendimiento de retina bilateral con
desgarros gigantes en un paciente con LASIK
bilateral para la corrección de miopía de -17 y -16
dioptrías.13
En la serie de casos más grande descrita hasta
ahora, Arévalo estudio 38,823 ojos miopes con
corrección por LASIK, hallando 33
desprendimientos de retina. Reporta una
incidencia de 0.08%, con seguimiento promedio
de 16.3 meses y en miopía promedio de -8.75 D. 24
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizo una revisión retrospectiva de historias
clínicas y quirúrgicas de 1416 ojos que fueron
llevados a cirugía con diagnostico inicial de
desprendimiento de retina en la Fundación
Oftalmológica Nacional desde enero de 1995
hasta diciembre de 2003. Todos los pacientes
tenían un examen oftalmológico completo que
incluía dibujos retinianos y ecografía ocular
cuando era necesario.
El objetivo de la búsqueda de historia clínicas era
determinar cuantos pacientes con
desprendimiento de retina eran miopes y
cuantos de ellos habían sido intervenidos
previamente de cirugía refractiva (LASIK).
Una vez se identificaron dichos casos se
analizaron variables como el tiempo transcurrido
desde la cirugía refractiva hasta la consulta en la
que se realizo el diagnostico de DR, la severidad
de la miopía preoperatoria, agudeza visual inicial,
tipo de desprendimiento, intervención primaria,
sus resultados y la necesidad de otras cirugías,
las complicaciones de los procedimientos
vitreoretinianos, agudeza visual final y tiempo
de seguimiento.
RESULTADOS
Se encontraron 284 ojos miopes con DR a los
que se les practicaron procedimientos vítreoretinianos y 24 ojos de 22 (1.69%) pacientes
presentaban antecedente de LASIK para
corrección de miopía.
No se evidencio preferencia por lateralidad y 14
pacientes eran hombres representando el 63.6%
de los casos. El rango de edad es de 13-64 años,
con un promedio de 38.3 años, 10 pacientes se
encontraron en el grupo de 31-40 años.
De los 24 ojos, veintitrés eran miopes, en uno de
los casos no se encontraron datos acerca del
defecto previo en la HC, en 11 no se encontraron
datos disponibles de la severidad de la miopía
antes de la corrección refractiva, el 66.67% (16
ojos) de los casos presentaban miopía mayor a 5.25 D, 10 de ellos entre -5.25 y -10.00 D.
El rango de tiempo desde el momento de
realización de cirugía refractiva y la valoración
inicial en la clínica de retina fue de 1.5 a 60
meses, con una distribución equitativa en la que
el mayor número se encontró en los grupos de
7-12 meses (5 ojos) y mayor a 48 meses (6 casos).
El tiempo de seguimiento desde la primera
intervención quirúrgica fue mayor a 6 meses en
15 ojos (62.5%), promedio de seguimiento 15.9
meses con rango entre 1 y 53 meses.
Diez de los casos estudiados no presentaban
otros antecedentes de importancia, mientras que
3 habían recibido trauma precedente en el ojo
afectado y 5 presentaron agujeros, desgarros y
desprendimientos previos (uno de ellos del
grupo de pacientes afectados por trauma) que
recibieron tratamiento en otra institución. Dos
pacientes presentaron compromiso bilateral y
son parte de este estudio. Dos casos tenían
procedimientos refractivos anteriores diferentes
a LASIK (1 QPP).
La mejor agudeza visual inicial fue peor a 20/200
en 16 ojos, esto se puede explicar porque el tipo
de DR que se encontró con mayor frecuencia fue
desprendimiento de retina subtotal con
compromiso macular (DRSTCM) en 15 pacientes
(62.5%) sumado a dos DR totales. Se encontró
desprendimiento de retina subtotal sin
compromiso macular (DRSTSM) en 7 pacientes.
La mayor cantidad de desprendimientos
regmatogenos fueron ocasionados por agujeros
y desgarros (20 ojos), dos diálisis supero nasales
y un desgarro gigante. La localización del 66.67%
(16 ojos) de los desgarros y agujeros fue
predominante en áreas superior, temporal o
superotemporal.
Como intervención primaria se realizaron 16
retinopexias convencionales, 2 vitrectomías con
endoláser y taponamiento con gas y dos con
taponamiento con aceite de silicón. Se
practicaron dos neumoretinopexias, una
criocoagulación y a un paciente se le realizo
lensectomía, vitrectomía pars plana, endoláser y
taponamiento con silicón.
En cuanto a resultados postoperatorios se
consiguió el reaplicamiento de la retina en 17
casos (70.3%) con la primera cirugía. El éxito
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
25
Nombre de Articulo
Artículos Originales
aumento al final del seguimiento al 91.6% (22
ojos) con un segundo procedimiento.
Al realizar retinopexia convencional en el primer
procedimientos se obtuvo retina adherida en 11
ojos (68.5%), cuando se practico vitrectomía
inicial se obtuvo reaplicación en todos los casos
(5), pero el numero es muy pequeño para
deducir un beneficio a partir de este
procedimiento.
Las complicaciones postoperatorias presentadas
fueron redesprendimiento de retina en 7 ojos,
dos subtotales sin involucrar la macula. Los dos
fueron exitosamente reaplicados, pero uno de
ellos posteriormente desarrollo un agujero
macular y una membrana neovascular coroidea
que recibió tres sesiones de terapia
fotodinámica.
Tres desprendimientos subtotales con
compromiso macular (todos reaplicados con
segundo procedimiento) y dos
desprendimientos totales, uno reaplicado y a
otro se le practico evisceración por ptisis bulbi.
Tres ojos desarrollaron catarata (dos por silicón)
y otro leucoma por silicón. Un ojo presento un
agujero macular con membrana epiretiniana que
fue tratado exitosamente con vitrectomía.
La mejor agudeza visual al final del seguimiento
fue mejor a 20/100 en 15 ojos (62.5%), entre
20/200 y 20/400 en 5 casos y peor a CD en 3 casos.
En un caso no se obtuvieron datos de agudeza
visual postoperatoria.
Las hipótesis planteadas por Lowestein son
consistentes con las de otros autores y atribuyen
el mecanismo al trauma que produce el anillo de
succión del microqueratomo sobre el globo
ocular y el aumento súbito, y luego descenso, de
la presión intraocular. También proponen la
dispersión de la energía generada por las ondas
de choque del Excimer Láser al realizar la
ablación del tejido corneano. 21
Estos dos factores pueden producir tracción vítreoretiniana en el polo posterior desde la base vítrea.
Incluso Luna realizo un modelo experimental con
ojos de cerdo en los que el ultrasonido demostraba
un aumento en la longitud axial del ojo luego de la
aplicación del anillo.8
Recientemente Flaxel publico un estudio donde
en ojos donantes de banco donde demostró un
aumento de longitud axial de 1.125 mm luego de
aplicar el anillo de succión. 23
Charteris reporta 8 casos de DR luego de PRK y
uno después de PTK, y apoya la teoría de las
ondas de choque.15
La incidencia de desprendimiento de retina
luego de LASIK reportada hasta ahora es muy
baja. 5,6,7,22,24 Arévalo tiene la serie más grande
de casos y reporto un 0.008%, que coincide con
los demás autores interesados en el tema.24
DISCUSIÓN
Teniendo en cuenta la baja frecuencia de
pacientes con antecedente de LASIK en nuestra
búsqueda de pacientes con diagnostico de
desprendimiento de retina, no creemos que el
procedimiento refractivo sea el responsable de
dicha complicación.
Cada día aumenta el número de procedimientos
refractivos practicados en el mundo. La mayoría
de los pacientes tratados son miopes de
diferente severidad. Estos dos hechos son
fundamentales para no desconocer las
complicaciones vitreoretinianas a las que pueden
estar sujetos estos pacientes.
Es más factible que la patología vitreoretiniana
sea desencadenada por las características miopes
de estos pacientes, especialmente considerando
que la mayoría de los pacientes estudiados
tenían miopía preoperatoria mayor a -3 D, siendo
estos el grupo con mayor riesgo de desarrollar
desprendimiento de retina.
26
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Las técnicas actuales de cirugía vitreoretiniana
son altamente efectivas en la corrección del
desprendimiento de retina regmatogeno. En
nuestra serie se alcanzo un éxito final del 91% en
la reaplicación. Se obtuvieron agudezas visuales
mejores a 20/100 en el 62.5% de los pacientes lo
cual demuestra que a pesar de la severidad de
los desprendimientos de retina se pueden
obtener buenos resultados anatómicos y
funcionales en este grupo de pacientes.
Nuestro estudio concluye que en los pacientes
de cirugía refractiva no se debe menospreciar las
temibles consecuencias vitreoretinianas a las que
puede llegar un ojo miope. En estos casos un
adecuado examen de fondo de ojo es tan
importante como los prequirúrgicos que se
realizan para la planeación de la cirugía
correctiva. Tratado a tiempo con técnicas
quirúrgicas actuales el pronóstico de los
pacientes con complicaciones retinianas es
favorable.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cirugía Refractiva de la Cornea, J. I. Barraquer. LXV Ponencia
de la Sociedad Española de Oftalmología. Instituto Barraque de
América, primera edición. Bogotá 1989.
2. Duane´s Ophthalmology 1996 and 2002 CD ROM edition.
3. Refractive Corneal Surgery. D.R. Sanders. Slack Incorporated.
Thorofare, N.J., 1986.
4. A textbook on Radial Keratotomy. D.R. Sanders. Slack
Incorporated. Thorofare, N.J., 1986.
9. Tano Y. Pathologic Myopia: Where are we Now? American
Journal of Ophtalmology. 2001, Vol. 134 No. 5, 645-660.
10. Panozzo G. Relationship between Vitroeretinal and
Refractive Surgery. Ophthalmology. Vol108, Number 9,
September 2001. 1663-1668.
11. Rodriguez A. Discusssion on Relationship between
Vitroeretinal and Refractive Surgery. Ophthalmology. Vol108,
Number 9, September 2001. 1668-1669.
12. Farah. Early Rhegamtogenous Retinal Detachment
Following Laser in Situ Keratomileusis for High Myopia. Journal
of Refractive Surgery. Vol. 16, November/December 2000.
13. Ozdamar A. Bilateral Retinal Detachment Associated with
Giant Retinal Tear After Laser-Assisted in Situ Keratomileusis.
Retina.
14. Chan C. Macular Hole after Laser in Situ Keratomileusis and
Photorefractive Keratectomy. American Journal of
Ophthalmology. May 2001, Vol. 131 No. 5, 666-667.
15. Charteris D.G. Retinal Detachment Following Excimer Laser.
British Journal of Ophthalmology. 1997;81:759-761.
16. Pierro L. Peripheral Retinal Changes and Axial Myopia.
Retina. Vol. 12, Number 1, 1992, 12-17.
17. Rodríguez A. Camacho H. Retinal Detachment Alter
Refractive Surgery for Miopía. Retina. Vol. 12, No. 3. S46-S50.
1992.
18. Wilkinson. C.P. Evidence Based Análisis of Prophylactic
Treatment of Asymptomatic Retinal Breaks and Lattice
Degenerations. Ophthalmology. Vol 107. No. 4, Jan 2000.
19. Arevalo J.F. Retina and Vitreous Pathology alter Laserassisted In situ Keratomileusis : Is there a cause- effect
relationship? Ophthalmology. Vol. 108. No. 5, 839-840. May
2001.
20. Aras C. Retinal Detachment Following Laser in Situ
Keratomileusis. Ophthalmic Surgery ans Lasers. Vol 31. No. 2.
121-125. March April 2000
5. Stulting R. Complications of Laser In Situ Keratomileusis for
the Correction of Myopia. Opthalmology, vol 106 (1), January
1999.
21. Lowestein A. Retinal Pathology Occurring after Excimer
Laser Surgery of Phakic Lens Implantation: Evaluation of
Possible Relationship. Survey Of Ophthalmology Vol. 47. No. 2.
March April 2002.
6. Arevalo J. F., Rhegmatogenous Retinal Detachment in Myopic
Eyes After Laser In Situ Keratomileusis. Journal of Cataract and
Refractive Surgery, vol 27, May 2001.
22. Ruiz Moreno J. M. Retinal Detachment in Myopic Eyes After
Laser in Situ Keratomileusis. American Journal of
Ophthalmology. Vol. 128. No. 5. 588-594. November 1999.
7. Arevalo J.F., Rhegmatogenous Retinal Detachment After Laser
In Situ Keratomileusis (LASIK) for the Correction of Myopia.
Retina, vol 29 (4), 2000.
23. Flaxel C.J. Proposed mechanism for retinal tears after LASIK:
an experimental model. Ophthalmology. Vol. 111. No. 1. 24-27.
January 2004.
8. Luna J.D. Vitreoretinal Alterations Following Laser in Situ
Keratomileusis: Clinical and Experimental Studies. Graefe´s
Arch. Clin. Exp. Ophthalmology. 2001 (239); 416-423.
24. Arevalo J.F. Retinal detachment in myopic eyes after laser in
situ keratomileusis. J Refract Surg. Vol. 18. No. 6. 708-714. NovDec 2002.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
27
Nombre de Articulo
Artículos Originales
Prevalencia del ángulo camerular estrecho
y del glaucoma crónico de ángulo abierto
en una población mayor de cuarenta años
de la ciudad de Medellín
Martha L. Gaviria, M.D.1
María C. Garcés, M.D.1
Tony A. Negrete, M.D.1
Luis F. Gutiérrez, M.D.2
Santiago Arango, M.D.2
Abstract
Purpose: To estimate the prevalence of openangle glaucoma and narrow angles in Medellín,
Colombia.
Methods: 519 non-glaucomatous subjects
between 40 to 92 years were evaluated.
Results: The overall prevalence of open-angle
glaucoma (OAG) in the Medellín and
metropolitan area population 40 years and older
is estimated to be 1%. The prevalence of critically
narrow angles is 6,8%.
Conclusions: Open-angle glaucoma affects
about 7.500 individuals in Medellín and
metropolitan area. Critically narrow angles are
present in approximately 51.100 people. Most
cases of OAG have advanced visual field loss at
presentation.
Resumen
Objetivo: Determinar la prevalencia del ángulo
camerular estrecho y del glaucoma crónico de
ángulo abierto en Medellín, Colombia.
(1) Residente de tercer año, (2) Profesor servicio de
glaucoma, Hospital Universitario San Vicente de Paúl,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín.
Correspondencia: Martha Gaviria, M.D. Cra 29 # 5-61,
Medellín, Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
28
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Metodología: Se evaluaron 519 personas sin
historia previa de glaucoma, con edades entre
40 y 92 años.
Resultados: Se encontró que la prevalencia del
glaucoma crónico de ángulo abierto en la
población mayor de cuarenta años de Medellín y
su área metropolitana es del 1% y, la prevalencia
del ángulo camerular estrecho del 6,8%.
avanzada, cifras más elevadas de presión
intraocular, aumento en el diámetro vertical de la
excavación del nervio óptico y el menor espesor
corneal central5,6.
Conclusiones: El glaucoma crónico de ángulo
abierto afecta aproximadamente a 7.500 personas
en Medellín y su área metropolitana. La mayoría
de los casos detectados tenían deterioro severo
del campo visual en el momento del diagnóstico.
Los ángulos camerulares estrechos están
presentes en cerca de 51.100 personas.
Introducción
El glaucoma es una causa importante de ceguera
irreversible en todo el mundo. Las estadísticas de
la OMS indican que esta patología es la causa de
ceguera en 5.2 a 6.7 millones de personas en el
mundo1. En los Estados Unidos es la segunda
causa de ceguera y la primera entre los
afroamericanos. Se estima que los casos no
diagnosticados ascienden a un 50%. Algunos
estudios indican que el mayor factor de riesgo
para desarrollar ceguera por glaucoma es ser un
ciudadano promedio de un país en vía de
desarrollo2.
El estudio de Baltimore3 de 1990 estimó que 2,25
millones de norteamericanos mayores de 45 años
padecen glaucoma crónico de ángulo abierto,
cifra que es corroborada por otros meta-análisis
más recientes4.
Hasta el momento, en otros países se han
establecido varios factores de riesgo,
epidemiológicos y clínicos para el desarrollo de
glaucoma de ángulo abierto. Dentro de los
factores epidemiológicos tenemos: la edad
avanzada, la raza, el sexo, la historia personal de
diabetes mellitus, los defectos de refracción y la
historia familiar de glaucoma. En el OHTS se
encontró que en los pacientes hipertensos
oculares los factores de riesgo para desarrollar
glaucoma de ángulo abierto fueron: la edad
En Medellín, ciudad con una mezcla racial
considerable, no existen estadísticas acerca de la
prevalencia del glaucoma de ángulo abierto ni
del porcentaje de la población con ángulo
camerular estrecho. En el presente estudio se
pretende establecer la frecuencia de estas
condiciones en los habitantes de Medellín y su
área metropolitana y explorar si los factores que
en otras poblaciones han estado relacionados
con ellas también lo están en la nuestra.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional, de corte
transversal en el que se analizaron los resultados
obtenidos en una jornada social de tamizaje que
se llevó a cabo los días 4 y 5 de octubre de 2003
en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl
(HUSVP). A través de los medios de
comunicación se convocó a la población mayor
de cuarenta años a participar de la campaña.
Estos días, previa firma del consentimiento
informado, se llenó un formulario con los datos
que se consideraron relevantes para el estudio
(edad, sexo, raza, historia personal de diabetes
mellitus, historia familiar de glaucoma) y
posteriormente se realizó un examen
oftalmológico en la lámpara de hendidura que
consistió en:
Medición de la presión intraocular por medio del
tonómetro de Goldman. Previa aplicación de una
gota de anestésico tópico y de fluoresceína.
Estimación de la profundidad de la cámara anterior
periférica a través del método de van Herick.
Gonioscopia a aquellas personas con sospecha
de tener ángulo camerular estrecho - cuyo van
Herick haya sido de uno o dos-. Se utilizó el
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
29
Nombre de Articulo
Artículos Originales
lente de dos espejos de postner, previa
aplicación de anestésico tópico en la superficie
ocular. Se utilizó la clasificación de Shaffer para
definir la amplitud del ángulo camerular.
Estimación de la excavación del disco óptico:
relación copa-disco, utilizando un lente de 90
dioptrias y la lámpara de hendidura.
Después del examen oftalmológico se conoció
qué personas tenían ángulo camerular estrecho y
qué personas padecían o eran sospechosas de
padecer glaucoma de ángulo abierto o glaucoma
de tensión normal. Al primer grupo -pacientes
con ángulo camerular estrecho- se les
recomendó realizarse una iridotomía profiláctica
por medio del Neodymium YAG Laser.
Al segundo grupo se les realizó, ese mismo día,
examen de campos visuales 20-5 por medio del
perímetro de doble frecuencia Sistema
Humphrey -WelchAllyn (FDT). (Para una mejor
ilustración acerca de la tecnología de doble
frecuencia dirigirse a la referencia 7 y 8). Luego
de analizar el resultado de la perimetría se supo
qué personas padecían glaucoma de ángulo
abierto y cuáles seguían siendo sospechosas, a
estos dos subgrupos, tres meses después de la
campaña, se les realizó una perimetría
automatizada estrategia SITA standard (SITA
prueba umbral 24-2, utilizando el perímetro de
Humphrey ) y se les practicó un nuevo examen
oftalmológico completo.
Los resultados de la perimetría de doble
frecuencia fueron clasificados en cuatro grupos
(dentro de límites normales, daño temprano,
moderado y severo) utilizando los criterios
recomendados por los doctores Sponsel y
Arango8. Daño temprano: >4 sectores p<2-5%,
daño moderado: >13 sectores p<2-5% ó 1 sector
p<1% y daño severo: >1 sector p<1%. Los
resultados de la perimetría standard
automatizada (SITA Humphrey 24-2) fueron a su
vez clasificados en cuatro grupos (normal, daño
temprano, moderado y severo) según los
30
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
criterios de Hodapp-Parrish-Anderson 8,9,10. El
daño leve se definió por la presencia de una
desviación media (DM) >-6.00 decibeles (db), el
daño moderado por una DM entre –6.00 y -12 db
y el daño severo por una DM<-12.00 db.
El análisis estadístico de los datos se efectuó con
el programa Epi.info 6.04a. Se utilizaron la prueba
de proporciones y las x2 exacta de Fisher y
corregida de Yates. Se trabajó con un nivel de
confianza del 5% (p < 0,05 ).
Resultados
Se examinaron 519 personas. Dos fueron
excluídas del análisis ya que no fue posible en
ellas evaluar el estado del disco óptico. La edad
promedio fue de 54,9 años con una desviación
estándar de 8,8 y un error estándar de 0,39. El
rango osciló entre 40 y 92 años.
Hubo 392 mujeres (75,8%) y 125 varones (24,2%)(Ver
figura 1). En cuanto a la raza sólo se encontró un
paciente de raza negra (0,8%) y los 516 restantes
fueron mestizos. Hubo historia familiar de glaucoma
en 77 casos (14,9%) y 40 (7,7%) padecían diabetes. La
presión intraocular fue igual o menor de 21 mm Hg
en 499 casos (96,5%) y en los 18 restantes fue mayor
de 21 mm Hg.
La profundidad de la cámara anterior se clasificó
como van Herick 1-2 en 79 casos (15,3%) mientras
que en 438 (84,7%) fue de 3-4 (fig 2). La
gonioscopia definió como casos de ángulo
estrecho a 35 (6,8%) (fig 3). De las personas a las
que se les realizó gonioscopia (n=79) la
proporción de hombres con ángulo camerular
estrecho fue de 20% y en las mujeres fue del 50%,
diferencia que es estadísticamente significativa
(p=0,03). Odds ratio 2,5 (IC=0,88-7,08).
La relación copa-disco se comportó de la
siguiente manera: menor de 0,5 en 474 casos
(91,7%) e igual o mayor de 0,5 en 43 (8,3%).
Por sospecha de glaucoma crónico de ángulo
cerrado, glaucoma crónico de ángulo abierto y
glaucoma de tensión normal se evaluó el campo
visual por medio de FDT en 50 pacientes. Los
resultados de esta prueba se distribuyeron así:
Sin alteración 21 (42%), alteración leve 9 (18%),
alteración moderada 3 (6%) y alteración severa 17
(34%) (ver fig 4).
Por persistencia de sospecha se realizó SITA
Humphrey 24-2 en 28 pacientes. En cuatro no
fue posible realizar este examen ni hacer el
seguimiento por cambio de residencia y/o de
teléfono no notificados. Los resultados de esta
prueba se distribuyeron así:
Sin alteración 9 (32%), alteración leve 5 (25%),
alteración moderada 7 (18%), alteración severa 6
(21%) y no confiable 1 (4%) (ver fig 5).
Para establecer la congruencia entre el FDT y el
SITA Humphrey 24-2 el análisis se hizo teniendo
en cuenta el resultado de cada ojo (56 ojos). Se
excluyeron once ojos; tres por presentar ambliopía
profunda, dos por haber recibido fotocoagulación
panretinal, dos por miopía patológica, dos por ser
no confiables y dos por presentar artefactos en el
SITA Humphrey 24-2 que no permitieron la
interpretación adecuada de éste.
De los pacientes a los que se les realizó FDT y SITA
Humphrey 24-2 por sospecha de glaucoma
crónico de ángulo abierto o glaucoma de tensión
normal, se encontró que en 22 ojos de 45 hubo
congruencia en los dos exámenes en cuanto a la
severidad del defecto campimétrico. Asimismo,
ocho ojos tuvieron resultados de FDT y SITA
Humphrey 24-2 normales y congruentes. Esto
equivale a una concordancia en los resultados
obtenidos por los dos métodos del 0,666 (ver fig 6).
En un paciente, ambos ojos mostraron alteración
tanto del FDT como del SITA Humphrey 24-2 pero
no había congruencia en la severidad del defecto.
Nueve ojos tuvieron un FDT anormal y
posteriormente un SITA Humphrey 24-2 normal.
A su vez, cinco ojos que mostraron normalidad
en el FDT presentaron SITA Humphrey 24-2
alterado.
Se detectó glaucoma crónico de ángulo abierto
en cinco personas (1%). Los otros tipos de
glaucoma detectados fueron: glaucoma crónico
de ángulo cerrado en cuatro casos (0,8%) –todas
mujeres- y pseudofáquico en 1 (0,2%). La
hipertensión ocular ocurrió en 7 casos (1,4%) y la
sospecha de glaucoma de tensión normal en 11
casos (2,1%). Se encontraron 17 casos (3,3%) con
excavación fisiológica (relación copa/disco igual
o mayor de 0,5; una presión intraocular igual o
menor de 21 mm Hg y campo visual normal) Fig. 7.
No se encontró asociación entre tener glaucoma
crónico de ángulo cerrado y el sexo femenino
(p=0,07), sufrir diabetes (p=0,62) o tener historia
familiar de glaucoma (p=0,72). Algo similar se
puede decir del glaucoma crónico de ángulo
abierto, el cual tampoco presentó asociación con
el sexo (p=0,69), la diabetes (p=0,62) o tener
historia familiar de glaucoma (p=0,72).
Discusión
Algunas formas de glaucoma se asocian con
síntomas que obligan al paciente a buscar ayuda
médica en los estadíos tempranos de la
enfermedad. Sin embargo, en la gran mayoría de
los casos, el glaucoma transcurre completamente
silencioso, sin signos ni síntomas de alarma hasta
la pérdida avanzada del campo visual. Una vez se
ha presentado la ceguera por glaucoma no hay
tratamiento conocido que restaure la visión
perdida; no obstante, casi en todos los casos, la
ceguera por glaucoma es susceptible de
prevención.
El glaucoma crónico de ángulo abierto es
considerado en Europa y Norteamérica la forma
más frecuente de glaucoma, con una prevalencia
entre 1,1 y 2,1% de la población mayor de
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
31
Nombre de Articulo
Artículos Originales
cuarenta años3,11,12,13. Dentro de este mismo
grupo etáreo de la ciudad de Medellín, se
encontró una prevalencia aproximada del 1%,
que coincide con la mencionada anteriormente.
Entre las personas a quienes se les diagnosticó
glaucoma crónico de ángulo abierto (n=5) cuatro
tenían, por lo menos en un ojo, compromiso
severo del campo visual. El paciente restante
tuvo una alteración leve que no fue detectada en
el FDT pero sí en el SITA Humphrey 24-2. Esto
demuestra que en nuestro medio, la mayoría de
casos se detectan en estadíos muy avanzados.
Los ángulos estrechos se encuentran en
aproximadamente el 2% de la personas de raza
blanca14. En este estudio se encontró una
prevalencia de ángulo camerular estrecho tres
veces superior (6,8%) a la reportada en las
personas de raza blanca (figura 8). Se encontró,
como en la mayoría de los estudios14, una
asociación estadísticamente significativa entre el
sexo femenino y la presencia de ángulo
camerular estrecho (p=0,03). La relación de
prevalencia fue de 2,5 (IC=0,88-7,08), lo que
significa que por cada hombre con ángulo
camerular estrecho hubo 2,5 mujeres con dicha
configuración. Aunque el intervalo de confianza
incluyó al uno, este intervalo muestra tendencia
a ser mayor de uno y, es un resultado que puede
estar influenciado por el tamaño pequeño de la
muestra.
La prevalencia de glaucoma crónico de ángulo
cerrado varía ampliamente en los diferentes
grupos étnicos15. En blancos ha sido reportada
como un poco menor al 0,1%16, siendo, en dicha
raza, alrededor de una quinta parte de los
glaucomas de ángulo abierto. En este estudio, en
el que se evaluaron personas de raza mestiza, la
prevalencia de glaucoma crónico de ángulo
cerrado (0,8%) fue muy similar a la del glaucoma
crónico de ángulo abierto (1%) (figura 9). Estos
resultados podrían deberse a la gran mezcla
racial de la población de Medellín.
32
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
En varios estudios epidemiológicos realizados en
otros países se ha encontrado que el riesgo de
desarrollar glaucoma crónico de ángulo abierto
se incrementa con la edad a partir de los 40 años.
Ocurriendo la mayoría de casos después de los
65 años17. La edad promedio de lo casos que se
diagnosticaron en este estudio fue de 63,8 años.
El glaucoma de ángulo cerrado es tres o cuatro
veces más frecuente en mujeres de todas las
razas18,19,20,21 mientras que el glaucoma crónico de
ángulo abierto no ha demostrado tener
predilección por alguno de los géneros. Este
estudio mostró resultados congruentes, ya que
todos los pacientes diagnosticados con glaucoma
crónico de ángulo cerrado (cuatro casos) eran
mujeres, a diferencia del glaucoma crónico de
ángulo abierto en el cual hubo un predominio
por el sexo masculino (cuatro hombres y una
mujer). Aunque el análisis de los resultados no
mostró una relación estadísticamente
significativa entre cada uno de los dos tipos de
glaucoma y el sexo femenino para el primer caso
y el masculino para el segundo (p=0,07 y p=0,69
respectivamente), este resultado podría deberse
al número reducido de personas con cada
patología.
En varios estudios poblacionales22,23,24,25 la diabetes
mellitus ha demostrado estar asociada con el
desarrollo de glaucoma crónico de ángulo
abierto, sin embargo aún no hay evidencia
suficiente para considerarla factor de riesgo.
Entre los casos diagnosticados con este tipo de
glaucoma se encontró que ningún paciente tenía
antecedente personal conocido de diabetes
mellitus. Este resultado podría estar influenciado
por el pobre acceso de la población estudiada a
los servicios básicos de salud.
Según lo reportado en distintas publicaciones, la
historia familiar del mismo tipo de glaucoma es
factor de riesgo en los dos grupos3,26. Por los
resultados obtenidos en este estudio no es
posible establecer que la historia familiar sea un
factor de riesgo para el desarrollo de alguno de
los dos tipos de glaucoma (p=0,72).
En la jornada se encontró que el 15,3% de los
participantes tenían una amplitud de cámara
anterior de 1 ó 2 estimada por el método de van
Herick. Al valorar el ángulo camerular mediante
gonioscopia se confirmó la configuración
estrecha en 6,8%. La estimación de la
profundidad de la cámara anterior por medio del
método de van Herick es una medición subjetiva
y, según los resultados obtenidos, significa que
de todas las cámaras clasificadas como
sospechosas (van Herick 1 ó 2) casi la mitad
(45%) realmente tuvieron ángulo camerular
estrecho.
Estos resultados son un poco mejores a los
reportados previamente en otros estudios,
donde demuestran que la prueba tuvo una
especificidad tan solo del 15%27,28. En la
consulta de glaucoma del Servicio de
Oftalmología del HUSVP se usa de rutina este
método y se corrobora con la gonioscopia.
Podría ser este mayor entrenamiento la razón de
la mejor especificidad de la prueba encontrada
en este estudio.
En cuanto a la excavación del disco óptico, la
mayoría de los estudios ha encontrado en la
población normal, relaciones entre 0,0 y 0,3; sólo
un 2% de dicha población normal tiene
excavaciones de 0,7 o mayores29. Por medio del
examen oftalmológico completo y del estudio de
campos visuales se determinó que la prevalencia
de excavación fisiológica mayor o igual a 0,5 en la
población estudiada fue de 3,3%, resultado que es
similar al reportado.
En el análisis de los resultados de los pacientes a
los que se les realizó FDT y SITA Humphrey 24-2,
en 22 ojos de 45 hubo congruencia en los dos
exámenes en cuanto al defecto campimétrico.
Ocho ojos tuvieron resultados de FDT y SITA
Humphrey 24-2 normales y congruentes. Esta
concordancia en los resultados obtenidos por los
dos métodos (0,666) se acerca a lo reportado en
estudios30 donde se evalúa el valor del FDT como
método de tamizaje en glaucoma (0,679). Con lo
que se concluye que el FDT es un examen rápido,
fácil de realizar para el paciente y que provee
información reproducible acerca de las
características del defecto campimétrico.
Nueve ojos tuvieron un FDT anormal y
posteriormente un SITA Humphrey 24-2 normal.
A su vez, cinco ojos que mostraron normalidad en
el FDT presentaron SITA Humphrey 24-2 alterado,
lo cual ratifica que el FDT a pesar de ser un
método excelente para tamizaje, especialmente
en jornadas dirigidas a un volumen considerable
de personas, no es el método de elección para el
diagnóstico definitivo de glaucoma.
Entre las personas examinadas en la jornada hubo
once (2,1%) a quienes se les encontró presión
intraocular igual o menor de 21 mm Hg, ángulo
camerular abierto (estimado por el método de van
Herick), excavación igual o mayor de 0,5 y,
defectos campimétricos en algunos casos
compatibles con la excavación. Este grupo se
clasificó como sospechoso de glaucoma de
tensión normal, ya que al término del estudio no
se había documentado estabilidad o deterioro del
defecto campimétrico.
En un estudio epidemiológico12,31 se ha descrito
que el porcentaje de personas con sospecha de
glaucoma de tensión normal se incrementa con la
edad, desde 0,2% en el grupo de 43 a 54 años a
1,6% en los mayores de 75. Al discriminar por
grupos de edades, el resultado encontrado en la
población de Medellín se comportó así: 1% entre
los 43 y 54 años, 1,16% entre los 55 y 74 años y
ningún caso después de los 75. Esta distribución,
que difiere de la reportada, podría indicar que en
nuestro medio el glaucoma de tensión normal sea
más común en personas adultas y adultas mayores
que en personas ancianas.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
33
Nombre de Articulo
Artículos Originales
La prevalencia de hipertensión ocular (presión
intraocular mayor de 21 mm Hg, sin daño
glaucomatoso del disco óptico ni de los campos
visuales) ha sido estimada32, según la raza, en
12,7%, 13% y 5,3%, para la población de negros,
mestizos y blancos respectivamente.
En este estudio, dirigido a la población mestiza,
se encontró una prevalencia de hipertensión
ocular del 1,4% (figura 10). Esta discrepancia
entre el resultado encontrado y el valor
reportado podría tener relación con el espesor
corneal de las personas evaluadas, es posible
que los habitantes de Medellín tengan córneas
centrales más delgadas y que esto explique los
resultados más bajos de hipertensión ocular aún
en la misma raza mestiza.
Teniendo en cuenta los resultados de este
estudio y con base en las proyecciones para el
año 2004 de los datos del censo nacional de
población y vivienda de 199333, se estima que en
Medellín y su área metropolitana hay alrededor
de 7.500 personas mayores de cuarenta años con
glaucoma crónico de ángulo abierto y 51.100 con
ángulo camerular estrecho. Por estudios que se
han realizado en otros países3,34,35,36 se calcula
que la mitad de ellos desconoce su enfermedad.
En países en vía de desarrollo como el nuestro,
gran parte de la población mayor de cuarenta
años tiene acceso limitado a los servicios básicos
de salud y aún más a una consulta oftalmológica
de tamizaje.
Debido a que la ceguera por glaucoma puede ser
prevenida únicamente a través del diagnóstico
precoz y el tratamiento adecuado, es esencial
que haya mecanismos de educación y detección
apropiados y masivos.
Van Herick
1ó2
15%
Van Herick
3ó4
85%
Figura 2: Estimación de la profundidad de la
cámara anterior
Ángulo
abierto
93%
Ángulo
estrecho
7%
Figuras
Figura 3: Porcentaje de personas con ángulo camerular estrecho
Hombres
24%
Mujeres
76%
Alternación
severa
34%
Normal
42%
Figura 1: Distribución por sexo
Alteración
moderada
6%
Alteración
leve
18%
Figura 4: Resultado del FDT
34
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
35
Nombre de Articulo
Artículos Originales
No congruentes 33%
1.86%
2.00%
1.80%
MEDELLIN
1.60%
1.40%
EUROPA Y USA
0.80%
1.00%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
Congruentes 67%
0.10%
0.20%
0.00%
GCAC
Figura 6: Relación entre el FDT y el SITA-SAP Humphrey 24-2
GCAA
Figura 9: Comparación de la prevalencia del glaucoma crónico de
ángulo abierto y del glaucoma crónico de ángulo cerrado
17
11
4
Referencias
1. Thylefors, B; Negrel, A-D; Parajasegraram, R; Dadzie, KY:
The global impact of glaucoma. Bull World Health Org 1994;
72:323–326.
gi
ca
TN
ló
G
TO
Ex
ca
va
c
Ps
ió
n
eu
fis
do
io
fá
H
qu
ic
o
CA
C
1
G
G
CA
A
5
7
Figura 7: Diagnóstico
2. Chen, Philip P: Risk and risk factors for blindness from
glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15 (2): 107-111.
3. Tielsch JM, Sommer A, Katz J, Royall RM, Quigley HA, Javitt
J. Racial variations in the prevalence of primary open-angle
glaucoma: the Baltimore Eye Survey. JAMA. 1991; 266: 369–374.
4. The Eye Diseases Prevalence Research Group *
Prevalence of Open-Angle Glaucoma Among Adults in the
United States. Arch Ophthalmol 2004; 122 (4): 532-538.
5. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al.: The Ocular
Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict
the onset of primary open-angle glaucoma. Arch
Ophthalmol 2002; 120: 714–720.
6.80%
7.00%
6.00%
MEDELLIN
5.00%
4.00%
EUROPA Y USA
2%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
Figura 8: Comparación de la Prevalencia del Angulo Camerular Estrecho
36
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
9. Sponsel WE, Ritch R, Stamper R: Prevent Blindness
America visual field screening study. Am J ophthalmol. 1995;
120: 699-708.
10. Hodapp E, Parrish RKII, Anderson DR: Clinical decisions
in glaucoma. St Louis. Mosby, 1993: 52-61.
11. Tielsch JM, Sommer A, Katz J, Quigley HA: Blindness and
visual impairment in an American urban population: The
Baltimore Eye Survey. Arch Ophthalmol 1990; 108:286.
12. Klein BEK; Klein R; Moss SE: Prevalence of glaucoma: the
Beaver Deam Eye Study, Ophthalmology 1992; 99: 1499-1504.
13. Coffey M, Reidy A, Wormald R, Xian WX, Wright L,
Courtney P: Prevalence of glaucoma in the west of Ireland,
Br J Ophthalmol 1993; 77: 17-21.
14. Van Herick W, Shaffer RN, Schwartz A: Estimation of
width of angle of anterior chamber: incidence and
significance of narrow angle, Am J Ophthalmol 1969; 68: 626629.
6. Brandt JO, Beiser JA, Kass MA, et al. for The Ocular
Hypertension Treatment Study (OHTS) Group: Central
corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment
Study. Ophthalmol 2001; 108: 1779–1788.
15. Congdon N, Wang F, Tielsch JM: Issues in the
epidemiology and population-based screening of primary
angle-closure glaucoma, Surv Ophthalmol 1992; 36: 411-415.
7. Georg M; Groh M. Screening models for glaucoma. Curr
Opin Ophthalmol. 2001; (2): 105-111.
16. Hollows FC, Graham PA: Intraocular pressure, glaucoma,
and glaucoma suspects in a defined population, Br J
Ophthalmol 1966; 50 :570-576.
8. William E. Sponsel, Santiago Arango, Yolanda Trigo, Cot,
Jossepha Mensah: Clinical Classification of Glaucomatous
Visual Field Loss by Frecuency Doubling Perimetry. Am J
Ophthalmol 1998; 25: 830-835.
17. Wright, JE: The Bedford glaucoma survey. In: Glaucoma
Symposium. Hunt, ed. Edimburgh, E and S Livingston, Ltd.,
1966, 12-24.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
37
Nombre de Articulo
Artículos Originales
18. Alsbirk PH: Primary angle-closure glaucoma: oculometry,
epidemiology and genetics in a high risk population, Acta
Ophthamol Suppl (Copenh) 1976; 54: 5-10.
35. Mitchell P, Smith W, Attebo K, Healey PR. Prevalence of
open-angle glaucoma in Australia: the Blue Mountains Eye
Study. Ophthalmology. 1996; 103: 1661–1669.
19. Graham P, Hollows F: Intraocular pressure, glaucoma and
glaucoma suspects in a defined population, Br J Ophthalmol
1966; 50: 570-577.
36. Wensor MD, McCarty CA, Stanislavsky YL, Livingston PM,
Taylor HR. The prevalence of glaucoma in the Melbourne
Visual Impairment Project. Ophthalmology. 1998; 105:
733–739.
20. Hu Z: an epidemilogic investigation of glaucoma in
Beijing and Shun-yi County, Chin J Ophthalmol 1989; 25:
115-120.
21. Luntz MH: Primary angle closure glaucoma in urbanized
Soth African caucasoid and negroid communities, Br J
Ophthalmol 1973; 57: 445-449.
Neoplasia Escamosa de Superficie Ocular
en una niña de 13 años.
Reporte de un caso
Juan F. Diazgranados, MD1.
Orlando Ustariz Gonzalez, MD2.
A 13-year-old woman with a history of prolonged
daily sun exposure since childhood presented
with a 3-months history of a rapidly enlarging
mass of the right eye. She complained of a red
eye, tearing, and foreign body sensation. The
patient’s visual acuity was 20/20 right eye. Slit
lamp biomicroscopy was notable for a raised
gelatinous well-vasculararized limbal lesion from
2- to 4- o’ clock positions, with irregular keratin
on the surface. Large feeder vessels emanated
from the inferior fornix.
22. Becker B: Diabetes Mellitus and primary open angle
glaucoma (The twenty-seventh Edward Jackson Memorial
Lecture), Am J Ophthalmol 1971; 71: 1-13.
23. Klein BEK, Klein R, Jensen SC: Open angle glaucoma and
older onset diabetes. The Beaver Dam Eye Study,
Ophthalmology 1994; 101: 1173-1178.
24. Klein BEK, Klein R, Moss SE: Intraocular pressure in
diabetic persons, Ophthalmology 1984; 91:1356-1364.
25. Leib WA: Diabetes Mellitus and glaucoma, Acta
Ophthalmol Suppl (Coènh) 1967; 45: 1-14.
26. Francois J: Multifactorial or polygenic inheritance in
ophthalmology. In Henkind P, ed: Twenty-fourth
International Congress of ophthalmology, Philsdelphia,
1985, JB Lippincott.
There was no fluorescein staining. The rest of the
eye examination findings were normal. The
limbal lesion was excised. The corneal lesion was
removed by keratectomy. Histopathologic
diagnosis was invasive squamous cell carcinoma.
She received topical therapy thiotepa 1 drop qid
and Pred F 1 drop qid. Nine months later, there
was no sign of recurrence.
27. Kolker, A; Hetherington, J: Becker-Shaffer’s Diagnosis and
Therapy of the Glaucomas. 4th ed. St Louis, CV Mosby, 1976,
183-190.
28. Spaeth, GL: The normal development of the human
anterior chamber angle: a new system of descriptive
grading. Trans Ophthalmol Soc UK XCI, 1971, 709-713.
29. Armaly, MF: Genetic determination of cup/disc ratio of
the optic nerve. Arch Ophthalmol 1967; 78: 35-41.
30. Brusini, Paolo MD; Tosoni, Claudia MD Staging of
Functional Damage in Glaucoma Using Frequency Doubling
Journal of Glaucoma. 2003; 12 (5): 417-426.
31. Kamal, D; Hitchings, R: Normal tension glaucoma a
practical approach, Br J Ophthalmol 1998; 82: 835-840.
1. Residente Segundo Año
Email: [email protected]
32. Leske M, Connell AMS, Wu S-Y, Hyman L, Schachat A:
Distribution of Intraocular Pressure: The Barbados Eye
Study. Archives of Ophthalmology 1997; 115 (8): 1051-1057.
2. Jefe Servicio de Oftalmología
Profesor Asistente
Cornea y Enfermedades Externas
Calle 10 # 18-75 tel: 3538000 Ext: 167
Email: [email protected]
33. http://www.dane.gov.co
34. Leske M, Connell A, Schachat A, Hyman L. The Barbados
Eye Study: prevalence of open angle glaucoma. Arch
Ophthalmol. 1994; 112: 821–829.
38
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Report of case
Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud · Servicio
de Oftalmologia Hospital de San José
PROPOSITO: Reportar el caso de un carcinoma
escamocelular diagnosticado clínicamente y por
patología en una paciente de 13 años.
DISEÑO: Reporte de un caso intervencional.
METODOS: La paciente con neoplasia escamosa
de superficie ocular fue tratada con resección
completa de la lesión con márgenes amplios,
seguida por la aplicación tópica de thiotepa en el
postoperatorio. La paciente ha sido seguida
durante 9 meses.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
39
Nombre de Articulo
Artículos Originales
RESULTADOS: La paciente con diagnóstico
clínico de neoplasia escamosa de superficie
ocular recibió tratamiento combinado con
resección completa de la lesión y thiotepa. El
diagnóstico histopatológico fue un carcinoma
escamocelular microinvasivo. No se han
presentado recurrencias durante un periodo de
seguimiento de 9 meses.
DISCUSION: La neoplasia escamosa de
superficie ocular es una entidad que se presenta
predominantemente en hombres viejos. El
reporte de esta patología en su forma invasiva en
un niña de 13 años ha estimulado nuestro interés
de reportarlo dada la presentación excepcional
en este grupo de edad.
El término de neoplasia escamosa de superficie
ocular (NESO) incluye todo el espectro de
alteraciones neoplásicas desde lesiones
displásicas, que pueden ser leves a severas
pasando por lesiones carcinomatosas que tengan
un compromiso epitelial de espesor total
(Carcinoma in situ) hasta un carcinoma
escamocelular invasivo 1. Ocurre
predominantemente en hombres viejos 2.
Además de la edad avanzada y del sexo
masculino, otros factores de riesgo relacionado
con su patogénesis son la luz ultravioleta, el
humo del cigarrillo, y el virus del papiloma
humano 1. Se localiza usualmente en la región
limbar. El ojo rojo y la irritación ocular son los
síntomas de presentación más comunes 2.
Las metástasis y la muerte por carcinoma
conjuntival son muy raras. Las recurrencias son
comunes. Recientemente, la citología de
impresión ha venido ganando popularidad ya que
constituye un método no invasivo, seguro, y
efectivo para el diagnóstico histológico de la
NESO y para el seguimiento de casos ya tratados 3.
La resección de la lesión neoplásica con
márgenes de seguridad amplios (2 a 3 mm) es el
40
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
método más aceptado para el tratamiento de la
NESO. Sin embargo, tiene una alta tasa de
recurrencia entre un 15% a un 52%1. Una
resección inadecuada con márgenes
comprometidos constituye el principal factor de
riesgo para la recurrencia. Actualmente se
dispone de una variedad de terapias alternativas
y/o complementarias tales como el interferón
alfa 2b4, mitomicina C5, y 5-fluoracilo6 de uso
tópico, que han resultado igualmente efectivas
para el tratamiento de estas lesiones.
REPORTE DE UN CASO
Una paciente de sexo femenino, de 13 años de
edad con historia de exposición prolongada al
sol, consultó en febrero de 2003 por presentar
de 3 meses de evolución aparición de masa de
crecimiento progresivo en la superficie del ojo
derecho. Refería ojo rojo, lagrimeo y sensación
de cuerpo extraño. La agudeza visual de la
paciente fue de 20/20 en su ojo derecho. A la
biomicroscopía se observó una lesión localizada
en región limbar nasal, levantada, de apariencia
gelatinosa, con queratina irregular sobre su
superficie, bien vascularizada, que se extendía
desde las 2 a las 4 horas con diámetro mayor de
4.5 mm, con presencia de vasos nutricios que
procedían del fórnix inferior. No había tinción
con fluoresceína pero si con rosa de bengala.
El resto del examen oftalmológico fue normal.
Se practicó resección de la lesión limbar con
márgenes de seguridad amplios de 3 mm. La
parte corneana de la lesión fue removida por
queratectomía superficial cuidadosa. El
diagnóstico histopatológico fue compatible con
un carcinoma escamocelular microinvasivo que
comprometía la línea de sección.
Se dejó en el postoperatorio tratamiento tópico
con thiotepa 4 1 gota cada 6 horas durante 2
meses y acetato de prednisolona al 1 % 1 gota
cada 6 horas que se fue disminuyendo
progresivamente durante 1 mes. Se ha hecho
seguimiento clínico y fotográfico durante 9
meses sin signos clínicos de recurrencia.
6. Yeatts RP, Engelbrecht NE, Curry CD, Ford JG, Walter KA.
5- Fluorouracil for the treatment of intraepithelial neoplasia
of the conjunctiva and cornea. Ophthalmology
2000;107:2190-2195
DISCUSION
7. Erie JC, Campbell RJ, Liesegang J: Conjunctival and
corneal intraepithelial and invasive neoplasia.
Ophthalmology 1986;93:176-83
La NESO es una entidad que se presenta
predominantemente en hombres de edad
avanzada. La presentación de esta entidad en
mujeres jóvenes como es el caso de nuestra
paciente es considerada como excepcional.
Existe el reporte de 2 casos en niños con NESO
publicados en la literatura 8,9. El diagnóstico por
medio de citología de impresión es un método
no invasivo y seguro, sin embargo no hay que
olvidar que esta técnica es menos sensible para
la forma invasiva de la enfermedad 3.
8. Hiff WJ, Marback R, Green WR: Invasive squamous cell
carcinoma of the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1975, 93:119122
9. Linwong M, Herman SJ, Rabb MF; Carcinoma in situ of the
corneal limbus in an adolescent girl. Arch Ophthalmol 1972,
87:48-51.
Aunque en la actualidad disponemos de
distintos tratamientos para la NESO 4,5,6, la
resección simple con márgenes de seguridad y el
uso de thiotepa 7 ha resultado, hasta ahora ser un
tratamiento efectivo.
Ha motivado este trabajo la rareza de nuestro
caso, pues como ya se describió sólo tenemos
conocimiento de dos casos en niños reportados
en la literatura universal.
REFERENCIAS
1. Lee GA, Hirst LW. Ocular surface squamous neoplasia.
Surv Ophthalmol 1995;39:429-50
2. Tunc M, Char DH, Crawford B, Miller T. Intraepithelial and
invasive squamous cell carcinoma of the conjunctiva:
analysis of 60 cases. Br J Ophthalmol. 1999 Jan;83(1):98-103
3. Tole DM, McKelvie PA, Daniell M. Reliability of impression
cytology for the diagnosis of ocular surface neoplasia
employing Biopore membrane. Br J Ophthalmol 2001;85:154158
4. Robin R. Vann, Carol L. Kart. Perilesional and topical
interferon alfa-2b for conjunctival and corneal neoplasia.
Ophthalmology 1999;106:91-97
5. Shields Cl, Naseripour M, Shields JA. Topical mitomycin C
for extensive, recurrent conjunctival-corneal squamous cell
carcinoma. Am J Opthalmol. 2002 May;133(5):601-6
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
41
Nombre de Articulo
Artículos Originales
Causas de Proptosis
en el Hospital de San José
entre Enero de 2002 y Enero de 2004
Claudia Tellez, MD.1
Orlando Ustariz Gonzalez, MD.2
1. Profesor Asistente
Órbita y oculoplástica
Calle 10 # 18-75 tel: 3538000 Ext: 167
E-mail: [email protected]
2. Residente Tercer Año
E-mail: [email protected]
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Servicio de Oftalmología
Hospital de San José
42
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
requiere de un manejo interdisciplinario.
El objetivo del presente trabajo es presentar la
casuística de una variedad de casos de proptosis
en el servicio de oculoplástica del hospital de
San José, hacer énfasis en historia clínica, los
hallazgos semiológicos y radiológicos de estos
pacientes.
PACIENTES Y METODOS
El espacio orbitario anatómico contiene una gran
variedad de tejidos que tienen el potencial de
desarrollar un amplio espectro de enfermedades,
debido a que su origen proviene de los tres tipos
embrionarios. Estas estructuras pueden sufrir
alteración en cualquier etapa de su desarrollo o
dar origen a procesos inflamatorios, neoplásicos,
degenerativos o funcionales, con cuadros
clínicos muy diversos que en muchas ocasiones
son difíciles de diferenciar.
El presente estudio fue aprobado por la unidad
de investigación del Hospital de San José. A
todos los pacientes con proptosis se les ofreció
entrar al estudio. A todos los pacientes se les
hizo firmar un consentimiento informado. Los
pacientes de este estudio fueron valorados en un
período de tiempo comprendido desde enero de
2002 hasta enero de 2004.
Aún más la continuidad con los senos
paranasales, la cavidad craneana, estructuras
faciales con la órbita a través de fisuras, canales y
forámenes facilitan la extensión a esta última de
patologías originadas en las regiones vecinas. Por
último no es inusual que tumores originados en
partes distantes del cuerpo hagan metástasis en
esta zona debido a su rica vascularización.
Se presenta a continuación una serie de casos,
retrospectivo, del tipo observacional e
intervencional. Todos los pacientes procedían de
los servicios de urgencias, consulta externa, y
hospitalización. Se incluyó todo paciente adulto
(mayor de 18 años) que tuviera una diferencia de
proptosis mayor de 2mm en cada ojo. Se
descartaron aquellos pacientes con orbitopatía
distiroidea, celulitis orbitaria y a los que no se les
pudo hacer seguimiento.
En el interrogatorio de un paciente con sospecha
de lesión orbitaria, es de suma importancia una
historia clínica detallada para un diagnóstico
correcto, para el desarrollo de una completa
evaluación y para el inicio de un tratamiento
oportuno.
El enfrentarse a la patología orbitaria representa
un gran reto para todo aquel que decida
abordarla. Aunque clínicamente podemos hacer
un diagnóstico, la disponibilidad de herramientas
tecnológicas facilita y confirma nuestra sospecha.
El tratamiento es variable, depende de la
patología de base y en algunas ocasiones
medicina interna. Los pacientes con proptosis se
clasificaron de la siguiente manera (Ver Tabla 1).
Se realizó registro de datos (Ver Anexo 1) y
seguimiento.
Tabla 1. CLASIFICACION DE PROPTOSIS:
· INFECCIOSA
· INFLAMATORIA
· VASCULAR
· QUISTICA
· TUMORAL
· OTRAS
Se presentará a continuación una serie de casos
clínicos valorados en el servicio de órbita y
oculoplástica del Hospital de San José, incluidos
en el presente estudio.
A todos los pacientes se les realizó historia
clínica completa, examen oftalmológico
completo, tomografía axial computarizada con y
sin contraste, con cortes de 3 mm a nivel de la
órbita y de 1.0 a 1.5 mm a nivel del ápex orbitario
o del seno cavernoso, y con proyecciones axial y
coronal. Algunos pacientes requirieron de otros
exámenes especiales como resonancia nuclear
magnética, ecografía ocular, angio-resonancia
magnética y arteriografía convencional, además
de la valoración de otros servicios como es el
caso de reumatología, hemato-oncología,
neurocirugía, otorrinolaringología, radiología y
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
43
Nombre de Articulo
Artículos Originales
A
D
A
D
B
E
B
E
C
F
C
F
Fig.1. Paciente de 70 años con cuadro clínico de 2
años de evolución de proptosis izquierda, dolor
ocular y pérdida total de la agudeza visual, a quien
se le había practicado biopsia en otra institución,
que confirmó diagnóstico de tumor fibroso
solitario de la órbita 1A. Desplazamiento del globo
ocular axial y hacia abajo. 1B. Proptosis de 10 mm.
44
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
1C. Limitación de los movimientos oculares. 1D.
Lesión intraconal bien definida. 1E. Orbitotomía
lateral con resección del tumor. El estudio
histopatológico compatible con Tumor Fibroso
Solitario de la Órbita. 1F. En Post-operatorio
inmediato después de resolución de hematoma
intraorbitario secundario a crisis hipertensiva.
Fig. 2. Paciente de 53 años con proptosis
izquierda de 10 años de evolución quien
consulta por pérdida progresiva de la visión. 2A.
Desplazamiento del globo ocular axial, hacia
abajo y hacia fuera. 2B. Proptosis de 8 mm y
limitación de los movimientos oculares. 2C. Se
observa una masa sólida intraorbitaria que
compromete el músculo recto medio. No hay
compromiso óseo. 2D. Orbitotomía lateral con
resección parcial de la masa. 2E. El estudio
histopatológico compatible un pseudotumor
inflamatorio. Marcadores tumorales negativos. 2F.
Post-operatorio en tratamiento con respuesta
parcial a los corticoesteroides.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
45
Nombre de Articulo
Artículos Originales
A
A
C
C
B
D
B
D
C
Fig. 4. Paciente de 24 años quien consulta por
Fig. 3. Paciente de 59 años quien consulta por
proptosis izquierda 13 días posterior a accidente
automovilístico. 3A. Ojo derecho sin
alteraciones. 3B. Proptosis de 5 mm,
desplazamiento globo ocular axial, hacia abajo y
hacia fuera, compromiso del III nervio izquierdo,
pulsación y soplo en región temporal izquierda.
46
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
3C. Angio-Resonancia Cerebral Simple se
evidencia importante ingurgitación de la vena
oftálmica izquierda. 3D. Arteriografía vertebral
bilateral selectiva se evidencia opacificación
precoz del seno cavernoso, dilatación de la vena
oftálmica izquierda, y fístula carótido-cavernosa.
La paciente presenta una resolución espontánea.
cuadro clínico de 1 mes de evolución de
obstrucción nasal izquierda, rinorrea amarillenta y
visión borrosa ojo izquierdo. Ya se le habían
practicado dos biopsias sin reporte histopatológico
conclusivo. 4A. Foto a color 4 meses posterior a
tratamiento de quimio y radioterapia. Se evidencia
ligera hiper y exotropia del ojo izquierdo. 4B.
Resonancia Nuclear Magnética se evidencia masa
de tejidos blandos que ocupa fosa nasal, seno
maxilar, y seno etmoidal anterior y posterior
izquierdo. 4C. Se observa mejor el compromiso de
la fosa craneal anterior. 4D. El reporte
histopatológico compatible con un
rabdomiosarcoma de tipo alveolar. 4E. Tomografía
axial computarizada de control posterior a
radioterapia donde se observa el compromiso óseo
importante asociado a disminución de la masa.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
47
Nombre de Articulo
Artículos Originales
A
A
C
B
B
D
C
Fig. 5. Paciente de 65 años diabética mal
controlada, quien refiere cuadro clínico de 5 días
de evolución de dolor, rubor y calor orbitario
derecho con disminución de la visión. Cuadro
clínico que evoluciona en forma agresiva y
severa con un gran compromiso sistémico y
neurológico sin respuesta a los tratamientos 5A.
Paciente en muy mal estado general con una
48
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
proptosis de 5 mm 5B. Se observa hiperemia
conjuntival, quemosis, secreción purulenta
abundante, ojo congelado, pupila fija, cornea
edematizada. 5C.El estudio histopatológico
evidencia hifas no septadas y 5D. Necrosis
asociado al gran compromiso intravascular. Se
hace diagnostico de Mucormicosis. La paciente
fallece por deterioro de su estado general.
Fig. 6. Paciente de 28 años con diagnóstico de
Astrocitoma frontal izquierdo recidivante. 6 A.
Paciente en muy mal estado general, con
proptosis de 10 mm, ojo congelado y pupila fija.
6B. Se evidencia quemosis importante que
requirió manejo con cámara húmeda. 6C. Se
evidencia resección subtotal de la neoplasia
fronto-temporal izquierda asociado al
compromiso del nervio óptico ipsilateral. La
paciente fallece por deterioro de su estado
general. El reporte histopatológico es compatible
con glioma del nervio óptico de bajo grado de
malignidad.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
49
Nombre de Articulo
Artículos Originales
A
A
C
B
D
B
Fig. 7. Paciente de 37 años quien presenta
pérdida de peso de 2 meses de evolución y
proptosis aguda con disminución de la
visión de 24 horas de evolución posterior a
maniobra de Valsalva. 7A. Se observa
desplazamiento axial y hacia abajo con
aumento de la retropulsión ocular. 7B. Se
observa limitación importante de los
movimientos oculares. 7C. Foto a color
posterior a cantotomía y cantolisis. Se
observa cierre palpebral incompleto. En el
TAC se evidencia una masa intraconal que
produce un desplazamiento axial del globo
ocular. Se hace diagnóstico de tumor
metastásico de la órbita de primario
desconocido.
C
50
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
Fig. 8. Paciente de 26 años HIV (+), quien
presenta cuadro clínico de 5 meses de evolución
de dolor en hemicara izquierda y disminución de
la visión del ojo izquierdo. Proptosis de 10 mm y
desplazamiento axial importante del globo
ocular. 8A. y 8B. Fotos a color 1 mes después a
ciclo de quimioterapia donde se presenta
limitación a la motilidad ocular 8C. Se evidencia
adenopatía submaxilar izquierda. 8D. En la
tomografía axial computarizada se observa una
masa orbitaria intra y extraconal de bordes bien
definidos, que realza con el medio de contraste,
produce un desplazamiento axial y nasal del
globo ocular con compresión del nervio óptico,
con extensión a región temporal. El diagnóstico
histopatológico confirmó Linfoma de Burkitt,
después de lo cual se inicio manejo con
quimioterapia con resolución de la proptosis. El
paciente se da de alta con mejoría notable e
inmediata de la masa al inicio del tratamiento. El
paciente reingresa un mes después con un
cuadro de bronconeumonía masiva y fallece.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
51
Nombre de Articulo
Artículos Originales
A
C
B
D
Fig. 9. Paciente de 25 años quien ingresa por
accidente autopedestre con posterior trauma
cráneo-encefálico y pérdida de la conciencia. 9A.
Paciente en muy mal estado general con
proptosis mayor de 15 mm, importante
quemosis. Requirió de cantotomía y cantolisis.
9B. Se evidencia la pérdida del brillo corneal
posterior a la exposición prolongada. Fue
necesario el manejo con cámara húmeda. 9C.
Se evidencia hematoma subdural agudo frontotemporal derecho asociado a edema cerebral
difuso. 9D. Se observa fractura de la lámina
cribosa, del malar y del techo de la órbita
derecha, con hematoma retro-ocular que
desplaza el globo ocular, músculos y nervio
óptico en forma axial y lateral. 9E. En el corte
coronal se evidencia de mejor forma el
desplazamiento del globo ocular.
52
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
E
Fig. 10. Paciente de 55 años quien presenta
disminución de la agudeza visual del ojo
izquierdo, dolor ocular, y edema palpebral. Ha
presentado cuadros de sinusitis, escleritis y
artritis reumatoidea. En el estudio sistémico se
evidencia hematuria y la biopsia renal confirma
el diagnóstico de granulomatosis de Wegener.
10A. Se evidencia un infiltrado difuso a nivel
palpebral. 10B. y 10C. Se observa proptosis de 2
mm del ojo izquierdo 10D. En el TAC se
evidencia aumento moderado de la grasa retroorbitaria. 9E. Se observa en miembro inferior
izquierdo lesión macular hiperpigmentada
residual a nódulo reumatoide.
Revista SCO 2004 · 37 : x - y
53
Nombre de Articulo
Artículos Originales
RESULTADOS
En el presente estudio se incluyeron diez
pacientes, seis hombres (60%) y cuatro mujeres
(40%). Con un rango de edad entre los 24 años y
los 76 años con una media de 47 años. Dentro de
los diagnósticos patológicos se encuentran:
tumor fibroso solitario de la órbita (1),
pseudotumor inflamatorio (2), linfoma de Burkitt
(1), fístula carótido-cavernosa (1), mucormicosis
(1), glioma del nervio óptico (1),
rabdomiosarcoma (1), carcinoma metastásico de
órbita de primario desconocido (1), y hematoma
intraorbitario post-traumático (1). De los diez
pacientes, cuatro (40%) fueron llevados a cirugía,
cuatro (40%) fallecieron, uno (10%) resolvió
espontáneamente, uno (10%) recibió tratamiento
médico. Se excluyó a una paciente porque fue
remitida a otra institución. Dos (20%) de los diez
pacientes requirieron cantotomía y cantolísis.
De los cuatro pacientes que fueron llevados a
cirugía, dos (50%) requirieron tratamiento
coadyuvante con radio y quimioterapia.
El paciente con el tumor fibroso solitario de la
órbita fue llevado a cirugía en donde se practicó
una orbitotomía supero-lateral resecando la
masa casi en su totalidad.
De los dos pacientes con diagnóstico de
pseudotumor inflamatorio, uno fue sometido a
orbitotomía supero-lateral con resección casi
completa de la lesión. En los estudios
correspondientes de marcadores tumorales
fueron reportados como negativos. Seis meses
después de la cirugía desarrolló episodios de
dolor ocular que fueron manejados con
corticoides sin una respuesta adecuada.
Actualmente se esta manejando con radioterapia.
El otro paciente con pseudotumor respondió
adecuadamente a los corticoesteroides. Actualmente
recibe dosis de mantenimiento con corticoesteroides
además de metrotexate y ciclosporina con control
adecuado de su patología sistémica.
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El paciente con el linfoma de Burkitt presentó
una respuesta inmediata al tratamiento con
quimioterapia, pero falleció secundario a un
proceso infeccioso pulmonar.
La paciente con la fístula carótido-cavernosa
resolvió espontáneamente sin dejar ninguna
secuela.
La paciente de la mucormicosis presentó un
cuadro clínico de presentación atípico por lo que
fue difícil su manejo desde un inicio. Sumado a
todo el cuadro clínico, presentó obstrucción de
la arteria carótida interna derecha y trombosis
del seno cavernoso, con deterioro importante de
su estado general que terminó por causarle la
muerte.
La paciente del glioma multicéntrico desarrolló
recurrencia de un astrocitoma frontal izquierdo
con invasión al nervio óptico. Se le practicó
craneotomía temporal con resección parcial de la
lesión. La paciente fallece por paro cardiorespiratorio.
El paciente del rabdomiosarcoma, a pesar de
recibir tratamiento con quimio y radioterapia,
presentó involución de la masa, pero en
exámenes posteriores se encuentran nuevas
masas en sistema nervioso central que han
crecido en la vecindad de las masas iniciales.
Presenta como secuela neuropatía óptica
bilateral posterior a radioterapia.
La paciente del carcinoma metastásico de órbita
de primario desconocido requirió de cantotomía
y cantolísis por la proptosis pronunciada. Se
llevó a enucleación por perforación corneana
por exposición asociada a una panoftalmitis. La
paciente fallece por su mal estado general.
El paciente del hematoma intraorbitario posttraumático requiere de cantotomía y cantolísis
por la gran proptosis. El hematoma se reabsorbe
espontáneamente. Debido a su estado crítico no
pudo ser intervenido en el momento preciso por
lo que desarrolla una neuropatía óptica
traumática a pesar del tratamiento con
corticoides.
DISCUSION
La proptosis orbitaria sigue siendo una patología
rara y de difícil diagnóstico. Se puede manifestar
por crecimiento de tejido orbitario o por
crecimiento de tejidos vecinos a la órbita. La
orbitopatía distiroidea sigue siendo la causa de
exoftalmos más común en la población adulta,
siendo la responsable de un 35% a 50% de los
casos, razón por la cual muchas series no la
tienen en cuenta.
El presente estudio es una muestra
representativa de casos en nuestro medio y nos
permite comparar con la literatura mundial. En
nuestra serie llama la atención la edad de
presentación, ya que cuatro (40%) de los diez
pacientes se presentaron con rangos de edades
en la segunda década comparada con la
literatura en la que se describe en general, mayor
incidencia hacia la cuarta década de la vida.
Llama la atención la tasa de mortalidad, que fue
del 40%, que aunque es una serie de casos
limitada, es una voz de alarma para promover
ante el grupo oftalmológico general, realizar
sospechas diagnósticas tempranas.
Lamentablemente los pacientes en nuestro
medio consultan muy tardíamente o algunas
veces se subvaloran síntomas o hallazgos en el
examen oftalmológico. Muchas veces le
corresponde al oftalmólogo hacer el diagnóstico
de patologías relacionadas con otras
especialidades.
Siete (70%) de los 10 pacientes fueron valorados
conjuntamente con otras especialidades. La
tomografía axial computarizada continúa siendo
el examen de elección para el estudio inicial de
la órbita, trauma orbitario o en casos en que es
importante el detalle óseo, por ser rápido,
preciso y de fácil disponibilidad.
La gran variabilidad y rareza de nuestros casos
hizo que en nosotros creciera el interés de
realizar este trabajo, cuyo objetivo es presentar
una casuística representativa en nuestro medio,
presentar cada uno de los casos incluidos y
brindarle al oftalmólogo algunas herramientas
necesarias para enfrentarse ante un paciente con
diagnóstico de proptosis.
Anexo 1. (Registro de Datos)
LISTA PARA LA EVALUACION DE
PACIENTES CON PROPTOSIS
· AGUDEZA VISUAL
· REFRACCION
· VISION COLOR
· PUPILAS
· MOTILIDAD EXTRAOCULAR
· SEGMENTO ANTERIOR
· SEGMENTO POSTERIOR
· PIO
· EXOFTALMOMETRIA (A-P)
· DESPLAZAMIENTO GLOBO
HORIZONTAL
VERTICAL
· PARPADOS
POSICION
DISTANCIA MARGEN-REFLEJO
FISURA INTERPALPEBRAL
LAGOFTALMOS
· PIEL
· EXAMEN ORAL Y NASAL
· PALPACION
ÓRBITA
IROIDES
NODULOS LINFATICOS REGIONALES
· RETROPULSION GLOBO
· PULSACION O THRILL
· SOPLO
· VALSALVA
· PARES CRANEALES
II, III, IV, V, VI, VII, VIII
· IMAGENES DIAGNOSTICAS
ECOGRAFIA
TAC
RNM
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