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ISNN 01200453
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of Colombian Society of Ophtholmology
Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmologia
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmologia
Volúmen 40 - No. 2, Pag: 247 - 308 - Abril - Junio de 2007
Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario
Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral
Editor
Carlos A. Medina, MD
Asistente de Edición
Jose David Paulo, MD
Comité Editorial
Marcela Arango
Marcel Avila
Giovanni Castaño
Zoilo Cuellar
Gerson López
Catalina Montoya
Pedro Ivan Navarro
Juan Guillermo Ortega
Fernando Peña
Andres Rosas
Revisores
Juan Carlos Abad
Gustavo Alvira
Natalia Villate
Juan Andrés Delgado
Federico Vélez
Tommy Starck
Impresión: Molher Impresores LTDA.
Calle 94A No. 58-13
PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840
Bogotá, Colombia
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701
Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site : www.socoftal.com
E-mail : [email protected]
Bogotá, Colombia
Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología
2006-2008
Presidente
Angela María Gutiérrez Marín, MD
Vicepresidente
Carlos A Calle Vásquez, MD
Secretario Ejecutivo
Ramiro Prada Reyes, MD
Fiscal
Jaime Velásquez O‘Byrne, MD
Tesorero
Douglas Tawse-Smith, MD
Vocales
Carlos A. Restrepo Peláez, MD
Roberto Baquero Haeberlin, MD
Fernando Gomez Goyeneche, MD
Presidente Electo 2008-2010
Gabriel Ortíz Arismendi, MD
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Colombiana de Oftalmología
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(GLAUCOMA COLOMBIA)
Presidente : Juan Manuel Rodríguez
Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo
(ACOREV)
Presidente: Carlos Abdala Caballero
Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y
Estrabismo (ACOPE)
Presidente: Guillermo Marroquín Gómez
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva
(ASOCORNEA)
Presidente : Eduardo Arenas
Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital
y Oncológica (ACPO)
Presidente : Antonio Quintero A.
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva
(ASOCCYR)
Presidente : Luis José Escaf Jaraba
Asociación Colombiana de prevención de Ceguera
(ASOPREC)
Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.
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La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y
reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas
según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral
(4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/
Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía
gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O.
y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales)
designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial.
Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/
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publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto,
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(www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de
Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas
Colombianas PUBLINDEX categoría C.
(www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 40 Issue 2 pages 247- 308
April – June 2007
Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario
Hoyos B. in 1969 Published four times a year
Editor
Carlos A. Medina M.D
Edition Assistant
José David Paulo M.D
Editorial Committee
Marcela Arango
Marcel Avila
Giovanni Castaño
Zoilo Cuellar
Gerson López
Catalina Montoya
Pedro Ivan Navarro
Juan Guillermo Ortega
Fernando Peña
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Reviewer
Juan Carlos Abad
Gustavo Alvira
Natalia Villate
Juan Andrés Delgado
Federico Vélez
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Ophthalmology 2006-2008
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Fiscal
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Douglas Tawse-Smith, MD
Vocal
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Roberto Baquero Haeberlin, MD
Fernando Gómez Goyeneche, MD
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Gabriel Ortiz Arismendi, MD
Colombian Society of Ophthalmology Associations
Glaucoma Colombian Group
(GLAUCOMA COLOMBIA)
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Colombian of Retina and Vitreous Association
(ACOREV)
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Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus
Association (ACOPE)
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Colombian Cornea and Refractive Surgery Association
(ASOCORNEA)
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Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association
(ACPO)
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Colombian Cataract and Refractive Association
(ASOCCYR)
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Colombian Blindness Prevention Association
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The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society
Journal) publishes original articles, reviews and case reports in
ophthalmology or related to it according to the academic or
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The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec.
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members of the S.C.O. and to those entities (companies,
universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of
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y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx)
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Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C.
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Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2) Abril - Junio de 2007
Pag.
EDITORIAL
ARTÍCULOS
Resultados y complicaciones asociadas al uso de
Triamcinolona intravitrea.
258
Adriana MA Gutiérrez, Pedro F Salazar, Francisco J Rodríguez,
Héctor Posso.
Patrón de cierre de Agujero Macular con tomografía
óptica coherente.
271
Liliana Andrea Novoa, Marcela Valencia, Álvaro Rodríguez,
Ricardo Infante, Héctor Posso, Francisco J Rodríguez.
Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón
a 4 casos reportados en el instituto de genética humana.
279
Ignacio Manuel Zarante, Diana Velandia Bernal.
Corrección de posición compensadora de cabeza por
cirugía de Kestenbaum en Nistagmus Congénito
288
Ana Maria Álvarez Castillo, Milton Eduardo Guerra Torres.
Medicina basada en evidencia y epidemiología clínica:
¿Por qué no son un Nueva Medicina?
292
ARTÍCULOS ORIGINALES
Álvaro J. Ruiz Morales.
250
Reseñas Bibliograficas
296
Cartas al Editor: Recomendaciones éticas y ejercicio
profesional para el medico incipiente o veterano
298
Luís Fernán Isaza Henao
Pag.
EDITORIAL
ARTICLES
Results and complications associated to intravitreal
injection of triamcinolone
258
Adriana Ma Gutiérrez, Pedro F Salazar, Francisco J Rodríguez,
Héctor Posso.
Pattern closure of macular holes determine by
optical coherente tomography
271
Liliana Andrea Novoa, Marcela Valencia, Álvaro Rodríguez,
Ricardo Infante, Héctor Posso, Francisco J Rodríguez.
Review: anophthalmia-microphthalmia description
of 4 cases seen in the Institute of Human Genetics
279
Ignacio Manuel Zarante, Diana Velandia Bernal.
Congenital nistagmus and compensated head
position after Kestenbaum surgery
288
Ana Maria Álvarez Castillo, Milton Eduardo Guerra Torres.
Medicine based in evidence and clinical epidemiology:
¿Why not are a new medicine?
292
Álvaro J. Ruiz Morales.
Bibliographic review
296
Editor letters: Ethics recommendations and professional
practices for young and veteran doctors
298
Luís Fernán Isaza Henao
ARTÍCULOS ORIGINALES
Index
Journal of Colombian Society of Ophtholmology Vol. 40 (2) April - June 2007
251
Editorial
¿Quién debe aplicar las
inyecciones Intravítreas?
J. Fernando Arévalo, MD FACS* **
*Del Servicio de Retina y Vítreo, Clínica
Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela.
PAAO Associate Secretary Elect, Spanish Language
Region (2007-2009)
Miembro del Board de Directores de la Asociación
Panamericana de Oftalmología (APAO)
Director de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas
Profesor de Oftalmología de la Universidad de Los
Andes
Director de la Fundacion Arevalo-Coutinho para la
Investigación en Oftalmología
Profesor del Curso de Ciencias Básicas en Oftalmología
de la Sociedad Venezolana de Oftalmología
Presidente del Comité de Publicaciones de la PanAmerican Association of Ophthalmology (PAAO)
Miembro del Intraocular Inflammation Study Group
(IOIS) International Council
Comité Editorial de la Revista Oftalmologica
Venezolana
Revisor de 15 revistas arbitradas internacionales
Ex Vice-Presidente de la Sociedad Venezolana de
Oftalmología (2002-2004)
Ex Presidente de la Comisión Científica de la Sociedad
Venezolana de Oftalmología (2002-2004)
El Dr. Arévalo actual presidente de la Sociedad
Panamericana de Retina y Vítreo (SPRV).
El autor no tiene ningún interés financiero o comercial
en ninguno de los productos o las técnicas
mencionadas en este artículo.
Financiado en parte por la Fundación ArévaloCoutinho para la Investigación en Oftalmología,
Caracas, Venezuela.
Correspondencia: Dr. J. Fernando Arévalo,
Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Edif. PH - 1
de Caracas de Centro, Av. Panteón, San Bernardino,
Caracas 1010, Venezuela. Teléfono: (58-212) 5768687. Fax: (58-212) 576-8815. E-mail:
[email protected]
¿ Quién debe aplicar las inyecciones intravítreas
(IVT)? ¿Un especialista en retina y vítreo bien
entrenado u oftalmólogos generales sin el
entrenamiento para reconocer o manejar las
indicaciones y las complicaciones de las
inyecciones IVT? Para responder estas
preguntas con respuestas obvias…permítanme
hacer una breve revisión de la situación.
Es bien conocido que las inyecciones IVT
pueden tener complicaciones asociadas al
procedimiento en sí incluyendo endoftalmitis,
hemorragia vítrea y desprendimiento de retina.
Estas complicaciones pueden agravarse si no
son bien manejadas y tener consecuencias
definitivas si no hay el entrenamiento
apropiado.
La triamcinolona intravítrea (TIVT) ha
ganado extraordinaria popularidad en el
manejo de las enfermedades retinianas.
Simplemente haciendo una búsqueda en
MEDLINE con las palabras clave“intravitreal
triamcinolone”, aparecen más de 600
publicaciones, con más de 350 en los últimos
2 años. A pesar del gran número de
publicaciones, todavía hay datos muy
limitados sobre su eficacia a largo plazo (sobre
12 meses) con las inyecciones IVT de
triamcinolona. Sin embargo, las
complicaciones de usar TIVT son numerosas
incluyendo aumento de la presión intraocular
y catarata. Llama la atención que en un análisis
retrospectivo en el Reino Unido
(Konstantopoulos et al.”Eye 2006; 21: 317–
320), la morbilidad ocular es alta, así como
también el reporte de un caso de perforación–
ocular (Ung et al. Eye 2007; 21: 423–424) y
la administración inadvertida de la inyección
intralenticular (Rajak et al. Eye 2007; 21: 426–
427). Todas estas complicaciones son mas
comunes en manos inexperimentadas o sin
entrenamiento apropiado.
¿Estamos comenzando a ver lo mismo con
la introducción del bevavizumab (Avastin™,
Genentech Inc., San Francisco, CA, USA)? Ya
aparecen 170 publicaciones en MEDLINE
(”intravitreal Avastin”) en los 2 años desde el
reporte inicial (Rosenfeld et al. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging 2005;36:331–5).
El bevacizumab es un anticuerpo
humanizado completo no selectivo que se une
a todos las isoformas del factor de crecimiento
vascular endotelial (VEGF) y se utiliza con
éxito en terapia del cáncer de colon como
droga sistémica. Estudios recientes han
demostrado la utilidad del bevacizumab IVT
en la reducción del edema macular secundario
a la oclusión de la vena central de la retina, en
la reducción de la permeabilidad vascular y
en la neovascularización retiniana en la
proliferación fibrovascular secundaria a la
retinopatía diabética proliferativa y en
degeneración macular relacionada a la edad
exudativa (DMRE) (Avery et al.
Ophthalmology 2006;113:363-372). Además,
el bevacizumab intravítreo no parece ser tóxico
a la retina en conejos albinos en una
concentración de hasta 2.5 mg (Shahar et al.
Retina 2006;26:262-9 y Manzano et al. Retina
2006;26:257-61).
¡Sin embargo, las complicaciones ocurren
incluso cuando los especialistas de retina son
quienes aplican las inyecciones de
bevacizumab! Recientemente, Pieramici y
colaboradores (Retina 2006;26:841-2)
reportaron un caso de uveítis anterior después
de inyecciones IVT repetidas de bevacizumab
para tratar DMRE exudativa. Hay 33 casos
reportados en la literatura de desgarros del
epitelio pigmentario de la retina después de
anti-VEGF incluyendo bevacizumab (Retina
2007;27:523-34). En un estudio clínico no
controlado de 4303 inyecciones IVT en
humanos con 1.25 mg o 2.5 mg de
bevacizumab, el Grupo de Estudio
Colaborativo de Retina ha reportado eventos
adversos sistémicos en 18 (1.5%) pacientes.
Éstos incluyeron 7 casos de elevación aguda
de la presión arterial sistémica, 6 casos de
accidente cerebrovascular, 5 casos de infarto
del miocardio, 2 aneurismas de la arteria ilíaca,
2 amputaciones de dedo del pie y 5 muertes.
Las complicaciones oculares incluyeron 7 casos
de endoftalmitis bacteriana, 7 casos de
desprendimiento de retina traccional, 4 casos
de uveítis y un caso cada uno de
desprendimiento de retina regmatógeno y de
hemorragia vítrea (Wu et al. Graefes Arch Clin
Exp Ophthalmol 2007. In Press). No es
inesperado que los reportes sobre
complicaciones del uso de bevacizumab están
aumentando.
Algunos colegas han comenzado a usar el
bevacizumab para casi todo sin ninguna
racionalización. Para complicar las cosas,
colegas sin entrenamiento para reconocer o
para manejar las indicaciones o las
complicaciones del bevacizumab IVT lo están
utilizando y ya estamos observando las
consecuencias. Todo lo anterior sigue siendo
valido para otros agentes anti-VEGF como el
pegaptanib (Macugen™, (OSI) Eyetech, Inc.
y Pfizer Ophthalmics, New York, NY, USA) y
el ranibizumab (Lucentis™, Genentech Inc.,
San Francisco, CA, USA) pero que son menos
frecuentemente utilizados en América Latina.
¿Entonces, quién debe aplicar las inyecciones
IVT? ¿Un especialista en retina y vítreo bien
entrenado u oftalmólogos generales sin el
entrenamiento para reconocer o manejar las
indicaciones y las complicaciones de las
inyecciones IVT? Pienso que usted ya sabe la
respuesta correcta y es sin duda el especialista
en retina y vítreo la persona indicada para estos
procedimientos.
Creo que un oftalmólogo general debe ser
capaz de aplicar inyecciones intravítreas. Las
inyecciones IVT de antibióticos pueden salvar
un ojo con endoftalmitis si un especialista en
retina y vítreo no está disponible. Sin embargo,
el uso indiscriminado de TIVT y de antiVEGF difícilmente caen dentro de la categoría
de emergencias. ¿Es este comportamiento en
el mejor interés de nuestros pacientes? ¡Pienso
que no! Nuestra preocupación primaria como
médicos y oftalmólogos es proporcionar lo
mejor para nuestros pacientes.
Editorial
Who should apply intravitreous injections?
J. Fernando Arévalo, MD FACS* **
*From Servicio de Retina y Vítreo (Retina and Vitreous Service),
Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela.
**Dr. Arévalo is the President of the Sociedad
Panamericana de Retina y Vítreo
– SPRV (Panamerican Society of Retina and Vitreous).
PAAO Associate Secretary Elect, Spanish Language
Region (2007-2009)
Miembro del Board de Directores de la Asociación
Panamericana de Oftalmología (APAO)
Director de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas
Profesor de Oftalmología de la Universidad de Los
Andes
Director de la Fundacion Arevalo-Coutinho para la
Investigación en Oftalmología
Profesor del Curso de Ciencias Básicas en Oftalmología
de la Sociedad Venezolana de Oftalmología
Presidente del Comité de Publicaciones de la PanAmerican Association of Ophthalmology (PAAO)
Miembro del Intraocular Inflammation Study Group
(IOIS) International Council
Comité Editorial de la Revista Oftalmologica
Venezolana
Revisor de 15 revistas arbitradas internacionales
Ex Vice-Presidente de la Sociedad Venezolana de
Oftalmología (2002-2004)
Ex Presidente de la Comisión Científica de la Sociedad
Venezolana de Oftalmología (2002-2004)
The author has no financial or commercial interest
in any of the products or techniques mentioned in this
article.
Funded in part by Fundación Arévalo-Coutinho
para la Investigación en Oftalmología (Foundation
Arevalo-Coutinho for Research in Ophthalmology),
Caracas, Venezuela.
Mail: Dr. J. Fernando Arévalo, Clínica
Oftalmológica Centro Caracas, Edif.
PH - 1 de Caracas de Centro, Av. Panteón, San
Bernardino, Caracas 1010, Venezuela. Teléfono: (58212) 576-8687. Fax: (58-212) 576-8815. E-mail:
[email protected]
Who should apply the Intra-Vitreous (IVT)
Injections? A well-trained specialist in retina
and vitreous, or general ophthalmologists
without any training in recognizing and
managing the indications and complications
of the IVT injections? To reply to these
questions.. with obvious answers, allow me to
briefly review the situation.
It is widely known that the IVT injections
may have complications associated with the
procedure itself, including endophthalmitis,
vitreous haemorrhage and retinal detachment.
These complications may be aggravated
should they not be managed correctly and have
definite consequences if the training has not
been appropriate.
Intra-vitreous triamcinolone (TIVT) has
obtained widespread popularity in the
management of retinal illnesses. Simply
searching the web for MEDLINE with the
words “intra-vitreous triamcinolone”, more
than 600 publications appear, with more than
350 of them in the previous two years. Despite
the amount of publications, there is still very
limited information on the long-term
effectiveness (over 12 months) of the
triamcinolone IVT injections. However,
complications in using the TIVT are
numerous, including increase of intra-ocular
pressure and cataracts. It is interesting to note
that in a U.K. introspective analysis
(Konstantopoulos et al. Eye 2006; 21: 317–
320), ocular morbility is high, as well as the
case report of ocular perforation (Ung et al.–
Eye 2007; 21: 423–424) and the inadvertent
intralenticular administration of the injection
(Rajak et al. Eye 2007; 21: 426–427). All of
these complications are commonly found in
inexperienced or untrained hands.
Are we beginning to see the same
complications with the introduction of
bevavizumab (Avastin™, Genentech Inc., San
Francisco, CA, USA)? 170 publications have
appeared in MEDLINE (”intravitreous
Avastin”) throughout the two years since the
initial report (Rosenfeld et al. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging 2005;36:331–5).
Bevacizumab is a non-selective humanized
antibody which unites with all the isoforms
of the vascular endothelial growth factor
(VEGF) and is successfully used in colon
cancer therapy as a systemic drug. Recent
research has shown the usefulness of
bevacizumab IVT in reducing macular edema
secondary to the occlusion of the retinal
central vein, reducing vascular permeability
and in retinal neo-vascularization in the fibrovascular proliferation secondary to
proliferative diabetic retinopathy and in
macular degeneration related to the exudative
age (degeneración macular relacionada a la
edad exudativa –DMRE). (Avery et al.
Ophthalmology 2006; 113:363-372).
Furthermore, the intra-vitreous bevacizumab
seems not to be toxic to the retina of albino
rabbits in a concentration up to 2.5 mg.
(Shahar et al. Retina 2006; 26:262-9 and
Manzano et al. Retina 2006;26:257-61).–
However, complications occur even when
retina specialists are the ones applying the
bevacizumab injections! Recently, Pieramici
and his collaborators (Retina 2006; 26:8412) reported a case of anterior uveitis after
repeated IVT bevacizumab injections for the
treatment of exudative DMRE. There are 33
cases reported of tears in the pigmentary
epithelium in literature after anti-VEGF
including bevacizumab (Retina 2007; 27:52334). In one non-controlled clinical research
of 4303 IVT injections in humans with
bevacizumab 1.25 mg or 2.5 mg, the Grupo
de Estudio Colaborativo de Retina (Retina
Collaborative Research Goup) has reported
adverse systemic events in 18 (1.5%) patients.
These included 7 cases of acute elevation of
the systemic arterial pressure, 6 cases of
cerebrovascular accident (CVA), 5 cases of
myocardial infarction, 2 iliac artery aneurysms,
2 toe amputations and 5 deaths. Ocular
complications included 7 cases of bacterial
endophthalmitis, 7 cases of tractional retinal
detachment, 4 cases of uveitis and one case
each of regmatogen retinal detachment and
of vitreous haemorrhage (Wu et al. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2007. In Press).
It is not unexpected that reports on
complications with the use of bevacizumab are
increasing.
Some colleagues have started to use
bevacizumab for almost every condition
without any rationalization. To make things
worse, colleagues without any training in
recognizing or managing the indications or the
complications of bevacizumab IVT are using
it and we have been observing the
consequences. All of the above continues to
be valid for other anti-VEGF agents such as
pegaptanib (Macugen™, (OSI) Eyetech, Inc.
and Pfizer Ophthalmics, New York, NY, USA)
and ranibizumab (Lucentis™, Genentech
Inc., San Francisco, CA, USA) but these are
less frequently used in Latin America.
Then, who should apply the IVT
injections? Is it a well-trained, retina and
vitreous specialist? Or is it any general
ophthalmologist without any training to
recognize or manage the indications and the
complications of the IVT injections? I think
you already know the right answer and,
undoubtedly it is the retina and vitreous
specialist the appropriate person for these
procedures.
I think a general ophthalmologist should
be capable of applying intravitreous injections.
The antibiotic IVT injections may save an eye
with endophthalmitis if a retina and vitreous
specialist is not available. However,
undiscriminated use of TIVT and of antiVEGF is seldom for emergency cases. Is this
behavior in the best interests of our patients?
I do not think so! Our primary concern as
doctors and ophthalmologists is to provide the
best for our patients.
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
Resultados y
complicaciones asociadas
al uso de Triamcinolona
intravitrea
Adriana Ma. Gutiérrez, MD*
Pedro F. Salazar, MD**
Francisco J. Rodríguez, MD***
Hector Posso, MD, MSc****
Resumen
Objetivos: Describir los resultados
funcionales y las complicaciones relacionadas
con la triamcinolona intravítrea en el manejo
de patología macular.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Diseño Del Estudio: Análisis descriptivo
retrospectivo.
258
Métodos: Pacientes con inyección
intravítrea de 4 mg/ 0.1 ml de acetonida de
triamcinolona para el manejo de patología
macular entre 2004 y 2006. 90 inyecciones
intravítreas en 83 ojos de 74 pacientes. Edad
promedio: 68 años (rango 38-86).
*Residente 3er Año Oftalmología. Fundación
Oftalmológica Nacional. Calle 50 No. 13-50
**Oftalmólogo. Fundación Oftalmológica
Nacional. Calle 50 No. 13-50
***Oftalmólogo especialista en Retina y Vítreo.
Fundación Oftalmológica Nacional. Calle 50 No.
13-50
****Médico epidemiólogo. Fundación
Oftalmológica Nacional. Calle 50 No. 13-50
Fundación Oftalmológica Nacional, Facultad de
Medicina, Universidad del Rosario, Bogota, DC.
Correspondencia: Francisco J. Rodríguez, MD,
Fundación Oftalmológica Nacional, Calle 50 #
13-50, Bogota, DC. Teléfono: 345 1754
Correo electrónico: [email protected]
Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea
Conclusiones: La inyección de
triamcinolona intravítrea puede asociarse a
aumento de la PIO y catarata que también
depende en algún grado de factores como la
edad y el género. Los riesgos del procedimiento
y del medicamento intravítreo están de
acuerdo con otros reportes.
Palabras clave: esteroide, inyección
intravítrea, complicaciones
Abstract
Objective: To describe the results and
complications associated to intravitreal
injection of triamcinolone acetonide in the
management of macular pathology.
Design of the study: Retrospective
descriptive analysis.
Methods: Patients with intravitreal
injection of 4 mg/ 0.1 ml of triamcinolone
acetonide used for the management of macular
pathology between 2004 and 2006. 90
intravitreal injections in 83 eyes of 74 patients.
The age average was 68 years (range 38 - 86)
Results: The most frequent diagnoses were
diabetic retinopathy: 38,5%, retinal vein
occlusions: 30,1% and choroidal
neovascularization: 16,8%. Inicially, the best
corrected visual acuity (BCVA) was: d” 0,3
logMAR in 9,6%, 0,4 to 0,9 logMAR in
28,9% and e” 1,0 logMAR in 59%. Before
the injection the intraocular pressures (IOP)
were normal in 84% and the lens was clear in
7,2% of eyes. In the first month of following,
the BCVA improved in 33,3% and become
worse in 15,2%. In the 6 month, the BCVA
was better in 17,8% and get worse in 25%.
After the injection the IOP was elevated in
48,2% of eyes and the cataract progressed in
27,7%. A patient (1%) presented aseptic
endophthalmitis.
Conclusions: Injection of intravitreal
triamcinolone is associated with increase of
pressure intraocular and cataract that also
depend in some degree of factors like age and
gender. The risks of the procedure and of the
intravitreal medicine are according to other
reports.
Keywords: steroid, intravitreal injection,
complications
Introducción: Los esteroides, por
diferentes vías de administración, han sido
usados en oftalmología durante décadas para
suprimir la inflamación ocular o para reducir
la extravasación de los vasos sanguíneos. Las
inyecciones intravítreas se han utilizado en el
ARTÍCULOS ORIGINALES
Resultados: Los diagnósticos más
frecuentes fueron la retinopatía diabética
(38,5%), oclusiones venosas retinianas (30,1%)
y membranas neovasculares coroideas (16,8%).
La mejor agudeza visual corregida (MAVC)
inicial fue: d” 0,3 logMAR en el 9,6%, de 0,4
a 0,9 logMAR en el 28,9% y e” 1,0 logMAR
en el 59%. Inicialmente la presión intraocular
(PIO) era normal en el 84% y el cristalino era
transparente en el 7,2%. Al primer mes de
seguimiento la MAVC mejoró en el 33,3% y
empeoró en el 15,2%. Al sexto mes la MAVC
mejoró en el 17,8% y empeoró en el 25%. La
PIO se elevó en el 48,2% y la catarata progresó
en el 27,7% de los ojos. Un paciente (1%)
presentó endoftalmitis aséptica.
259
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
260
manejo de distintas enfermedades de la retina
debido a sus ventajas frente a otras vías de
administración. Con el fin de disminuir los
efectos sistémicos de los esteroides y para
alcanzar simultáneamente niveles de esteroides
elevados en el sitio afectado, se ha estudiado
la posibilidad de inyectar cortisona
directamente dentro de la cavidad vítrea,
encontrando que ésta no tiene mayores efectos
tóxicos en los tejidos intraoculares1. Estudios
han sugerido que luego de la inyección
intravítrea, la cortisona es eliminada del ojo
más o menos 24 horas después y el tiempo de
absorción intravítrea es de aproximadamente
2 a 5 meses. 2
Los esteroides actúan interfiriendo en los
procesos inflamatorios de forma genómica y
no genómica de 3 maneras: (1) incrementando
la expresión de proteínas antinflamatorias, (2)
inhibiendo las quinasas requeridas para la
activación de genes proinflamatorios y (3)
estimulando la apoptosis de células
inflamatorias como timocitos, monocitos y
linfocitos T 3.
Se ha encontrado además que los esteroides
actúan en múltiples niveles de la angiogénesis
regulando factores de crecimiento, proteasas
y el compor-tamiento de la barrera
hematoretiniana, en ésta última inhibiendo la
degradación de la membrana basal capilar,
evitando el rompiendo matrices extracelulares
y de esta manera impidiendo la proliferación
y migración de células endoteliales, y
consecuentemente su inhabilidad para
participar en la formación de nuevos vasos
sanguíneos4.
Los efectos biológicos de los
glucocorticoides son mediados a través de un
receptor de glucocorticoides intracelular (GR),
producto de un gen localizado en el brazo
corto de lcromosoma 5 (región 5q31p).
Cuenta con 2 isoformas hGRa y hGRb. La
forma clásica, hGRa, consta de 777
aminoácidos y se expresa en todos los tipos
celulares. La isoforma hGRb consta de
742 aminoácidos, se localiza en el núcleo
y es incapaz de unirse a los esteroides
por lo que su relevancia fisiológica es
controversial 3.
La triamcinolona es un glucocorticoide
sintético, con una gran potencia
antiinflamatoria y una duración de acción de
12 a 36 horas. Su presentación es en polvo
blanco crema, cristalino, inodoro, insoluble en
agua y muy soluble en alcohol deshidratado.
Su presentación comercial tiene un pH entre
5 y 7,5 y se usa para ser administrado
intramuscular, intraarticular, intralesional o
intradérmica. Su absorción es muy lenta, tiene
una vida media prolongada en la cavidad
vítrea, mayor que la dexametasona y sus efectos
persisten por semanas4,5. Ha sido usada con
resultados variables en el manejo de patologías
retinianas como son el edema macular
secundario a diabetes mellitus 6,7, cirugía de
catarata 8, oclusión de vena central de la retina
9
, en neovascularización retiniana 10, neovascularización coroidea 10 , y proliferación
vitreoretiniana 11. También se ha demostrado
su efecto en el tratamiento de uveítis refractaria
al tratamiento tópico y sistémico 12, hipotonía
ocular prethisica13 y glaucoma neovascular 14.
La seguridad de los esteroides intravítreos
ha sido probada en estudios en animales y
humanos 15, encontrando que las posibles
complicaciones que se presenten pueden ser
secundarias al proceso de inyección y a los
efectos del corticoide como tal 1 . Las
complicaciones atribuidas al proceso de
inyección incluyen desprendimiento de retina,
iritis, hemorragia vítrea, oclusión de vena
central de la retina, catarata traumática
iatrogénica 1,16,17 y las complicaciones
asociadas al corticoide son la aparición o
progresión de catarata 1,16, generalmente de
tipo subcapsular posterior, el aumento de la
presión intraocular (PIO) ocasionando un
glaucoma crónico de ángulo abierto
secundario 1,16,17,18 y la endoftamitis,
condición directamente asociada a
endotoxinas u otros contaminantes presentes
en la aplicación de la inyección mas no al
componente de la misma 1,19,20,21
El objetivo de este estudio es reportar los
resultados funcionales y describir las
complicaciones relacionadas con el uso de
acetonida de triamcinolona intravítrea para
el manejo de patología macular.
Métodos: Se revisaron retrospectivamente
las historias clínicas de los pacientes a quienes
se les administró acetonida de triamcinolona
intravítrea durante el período 2004 a 2006 en
la Fundación Oftalmológica Nacional. Se
evaluaron variables demográficas como género,
edad, antecedentes médicos y variables clínicas
y angiográficas como mejor agudeza visual
corregida (MAVC) con tabla estándar de
Snellen y ETDRS que luego fueron
convertidas a unidad logMAR para unificar
criterios en cada una de las visitas, examen
biomicroscópico de la macula, morfología de
las patologías y las complicaciones presentadas
y sus factores asociados.
El protocolo de administración intravítrea
de la droga fue aprobado por el Comité de
Ética e Investigación de la Fundación
Oftalmológica Nacional siguiendo la
declaración de Helsinki y los pacientes
firmaron el consentimiento informado.
Preparación del medicamento: Como la
presentación del medicamento es en frasco
estéril de 40 mg/ 1 cc, para cada paciente se
extrajo directamente la dosis de 4 mg / 0.1 cc
de una ampolla de 40 mg/ml, en jeringa de
insulina con aguja 30 lista para ser inyectada.
Las inyecciones se realizaron en salas de cirugía
de la Fundación Oftalmológica Nacional,
siguiendo el protocolo para inyecciones
intravítreas con colocación de campos
quirúrgicos, blefarostato y anestesia tópica
utilizando colirio clorhidrato de proparacaína
(ALCAINE, Laboratorios ALCON de Sao
Paulo, Brasil) Los pacientes fueron tratados
con quinolona de tercera generación tópica
cada 4 horas durante 4 días previos al
procedimiento. El día del procedimiento se
realizo asepsia y antisepsia de parpados y
pestañas siguiendo el protocolo y se procedió
a realizar la inyección a 3 mm del limbo
esclerocorneal en el cuadrante inferotemporal
bajo visualización directa de la aguja bajo
oftalmoscopia indirecta. Al final de la misma
se evaluó nervio óptico y retina. A discreción
del medico tratante se practicó paracentesis de
la cámara anterior al final del procedimiento.
Los pacientes permanecieron en observación
por media hora, se evaluaron los signos vitales
y fueron dados de alta. Los pacientes
continuaron con ciprofloxacina tópica cada 4
horas por 4 días más y se les solicitó
permanecer sentados por 24 horas con el fin
de buscar la sedimentación del medicamento
y así evitar miodesopsias Los pacientes fueron
evaluados al primer y séptimo día y al primer,
tercer y sexto mes después de la inyección. Al
primer y séptimo día se realizó examen
biomicroscópico general, toma de presión
intraocular y examen de fondo de ojo para
descartar o confirmar presencia de inflamación
ARTÍCULOS ORIGINALES
Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea
261
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
ARTÍCULOS ORIGINALES
intraocular. Al primer, tercer y sexto mes se
realizó toma de agudeza visual, examen
biomicros-cópico, toma de PIO, examen de
fondo de ojo con biomicroscopía y lente de
no contacto y oftalmoscopia indirecta.
Los datos fueron consignados en una tabla
de Excel y el análisis estadístico se realizó con
el programa SPS.S 11,5 donde se compararon
los diferentes grupos por variables numéricas
usando la prueba t de Student y variables
cualitativas por Chi Cuadrado. El nivel de
significancia fue de 5%.
262
Resultados: Se evaluaron las historias
clínicas de 83 ojos correspondientes a 74
pacientes a los que se les administro 4 mgr /
0.1 cc de acetonida de triamcinolona
intravitrea, representados en un total de 90
inyecciones. Siete pacientes requirieron la
inyección en ambos ojos y 2 tuvieron más de
una inyección en un ojo en el período
evaluado. 36 (43,4%) ojos fueron derechos y
47 (56,6%) fueron izquierdos. 42 (50,6%)
ojos correspondían a mujeres y 41 (49,4%) a
hombres. Las edades fueron clasificadas en
tres grupos: menores de 60 años: 17 (20,5%)
ojos, de 61 a 70 años: 32 ojos (38,6%) y
mayores de 70 años: 34 (41%) ojos.
Los diagnósticos más frecuentes fueron la
retinopatía diabética, del tipo no proliferativa
(RDNP) en 22 (26,5%) ojos, proliferativa
(RDP) en 10 (12%) ojos, oclusiones venosas
retinianas (OVR) en 25 (30,1%) ojos,
membranas neovasculares coroideas (MNVC)
en 14 (16,8%) ojos y otros diagnósticos como
edema macular pseudofáquico, telangiectasias
yuxta-foveales del adulto (TYF) y
degeneración macular relacionada con la edad
asociada a edema macular, en 12 (14,4%) ojos.
Las membranas neovasculares coroideas
estaban asociadas a miopía elevada,
telangiectasias yuxtafoveales y dege-neración
macular relacionada con la edad.
Respecto a los antecedentes presentados
por los pacientes, 9 (10,8%) ojos tuvieron
antecedente de terapia fotodinámica, 27
(32,5%) ojos tuvieron antecedente de cirugía
o láser retiniano y a 13 (15,6%) ojos se les
había realizado otro tipo de cirugía intraocular
como cirugía de catarata. 2 (2,4%) ojos, con
diagnóstico de telangiectasias yuxta-foveales
del adulto tenían antecedente de aplicación
de esteorides subtenonianos previo a la
administración de esteroides intravítreos. No
hubo antecedentes de uso de esteroides tópicos
o sistémicos.
Las características clínicas previas a la
inyección de triamcinolona intravítrea se
observan en las Tabla No. 1, 2 y 3.
El 78,3% de los ojos contaban con
angiografía fluoresceínica previa y 30,1% con
tomografia de coherencia óptica (OCT 3000,
Humphrey Zeiss Instruments, Dublin, CA).
Al final del estudio el 27,7% tenía OCT y/o
angiografía fluoresceínica de control.
No hubo complicaciones relacio-nadas con
el procedimiento de inyección y a 39 (47%)
ojos se les realizó paracentesis. El seguimiento
de los pacientes se realizó al primer mes en 72
(86,7%) ojos, al tercer mes en 67 (80,7%) ojos
y al sexto mes en 56 (67,4%) ojos luego de la
inyección de triamcinolona. Sólo 45 (54,2%)
ojos completaron el seguimiento al primer,
tercer y sexto mes.
De los pacientes valorados al primer mes
(72 ojos: 86,7%), la MAVC mejoró en 24
(33,3%) ojos y empeoró en 11 (15,2%) ojos.
A los 3 meses de seguimiento (67 ojos: 80,7%)
la MAVC mejoró en 16 (23,8%) ojos y
empeoró en 15 (22,3%) ojos. A los 6 meses
de seguimiento (56 ojos: 67,4%) la MAVC
mejoró en 10 (17,8%) ojos y empeoró en 14
(25%) ojos. La correlación entre la MAVC y
los diagnósticos en cada uno de los meses de
seguimiento se observan en la gráfica No. 2.
La PIO se consideró elevada en aquellos
pacientes que tenían un valor mayor a 21
mmHg. En el primer mes de seguimiento la
PIO de los pacientes valorados (72 ojos:
86,7%) se encontraba normal en 46 (63,8%)
ojos y elevada en 26 (36,1%) ojos.
Se obtuvo dato de la progresión de la
catarata en 66 (79,5%) ojos de los cuales ésta
permaneció en iguales condiciones en 21
(31,8%) ojos y empeoró en 8 (12,1%) ojos.
Los hallazgos en el fondo de ojo de los
pacientes valorados (69 ojos: 83,1%)
mejoraron con respecto al edema macular,
exudados y hemorragias en 27 (39,1%) ojos,
empeoraron en 2 (2,8%) ojos
y
permanecieron en iguales condiciones en 40
(57,1%) ojos.
Al tercer mes de seguimiento, la PIO de
los pacientes valorados (67 ojos: 80,7%) se
encontraba normal en 46 (68,6%) ojos y
elevada en 21 (31,3%) ojos. Se obtuvo dato
de la progresión de la catarata en 62 (74,6%)
ojos y esta empeoró en 11 pacientes (17,7%).
Los hallazgos en la retina de los pacientes
valorados (64 ojos: 77,1%) mejoraron en 33
(51,5%) ojos, empeoraron en 3 (4,6%) ojos y
permanecieron en iguales condiciones en 28
(43,7%) ojos.
Finalmente al sexto mes de seguimiento
la PIO de los pacientes valorados (56 ojos:
67,4%) se encontraba normal en 49 (87,5%)
ojos y elevada en 7 (12,5%) ojos. Se obtuvo
dato de la progresión de la catarata de 53
(63,8%) ojos y esta empeoró en 9 (16,9%)
ARTÍCULOS ORIGINALES
Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea
263
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
264
ojos. Los hallazgos en la retina de los pacientes
valorados (53 ojos: 63,8%) mejoraron en 25
(47,1%) ojos, empeoraron en 7 (13,2%) ojos
y permanecieron en iguales condiciones en 21
(39,2%) ojos.
En general, durante el seguimiento
realizado, en promedio la PIO se elevó
secundario a la inyección de triamcinolona en
40 (48,2%) ojos y permaneció dentro de los
límites normales en 43 (51,8%) ojos. Sólo 2
(2,4%) de los ojos con antecedente de
glaucoma de ángulo abierto presentaron
aumento de la PIO luego de la inyección.
Respecto a la progresión de la catarata, ésta
empeoró en 23 (27,7%) ojos y permaneció
estable en 60 (72,3%) ojos, durante el
seguimiento realizado. De los 6 ojos que al
inicio del estudio tenían el cristalino
transparente, 3 de ellos desarrollaron catarata
subcapsular posterior y todos presentaron
aumento de la PIO.
No se encontró relación esta-dísticamente
significativa entre el género y la elevación de
la PIO pero si con la progresión de la catarata,
con un valor de p de 0,916 y de 0,032
respectivamente.
Al correlacionar el aumento de la PIO y la
progresión de la catarata con la edad,
encontramos que la PIO se elevó en 14
(82,4%) ojos de pacientes menores de 60 años,
en 14 (43,8%) ojos de pacientes de 61 a 70
años y en 12 (35,3%) ojos de pacientes mayores
de 71 años; lo que fue estadísticamente
significativo (p: 0,005). La catarata empeoró
en 6 (35,3%) ojos de pacientes menores de 60
años, en 9 (28,1%) ojos de pacientes de 61 a
70 años y en 8 (23,5%) ojos de pacientes
mayores de 71 años; lo cual no fue
estadísticamente significativo (p: 0,675).
En las 90 inyecciones admi-nistradas, un
ojo (1%) presentó endoftalmitis aséptica, con
un intervalo de confianza IC 95 de 0,03 a
6,036%. Su manejo fue con esteroides tópicos,
con mejoría a la semana de tratamiento. Este
ojo presentó además aumento de la PIO y
desarrolló catarata subcapsular posterior.
Luego de la inyección de triamcinolona
algunos pacientes requirieron otro tipo de
intervenciones tales como nueva inyección de
esteroides en 7 (8,4%) ojos, terapia
fotodinámica en 4 (4,8%) ojos, inyección de
otros medicamentos intravítreos en 7 (8,4%)
ojos u otro tipo de procedimiento o cirugía
intraocular en 5 (6%) ojos, entre estos, 2
(2,4%) ojos requirieron facoemulsificación del
cristalino y 1(1,2%) ojo, trabeculectomía.
No se encontró relación estadística al
relacionar los diagnósticos más frecuentes de
los pacientes con la PIO. Se encontró que el
48% de los ojos con oclusiones venosas, el
59,1% de los ojos con retinopatía diabética
no proliferativa, el 20% de los ojos con
retinopatía diabética proliferativa y el 64,2%
de los ojos con membranas neovasculares
coroideas, presentaron elevación de la PIO.
Respecto a la catarata el 16% de los ojos
con oclusiones venosas, el 45,5% de los ojos
con retinopatía diabética no proliferativa, el
10% de los ojos con proliferativa, y el 35,7%
de las membranas neovasculares coroideas
presentaron progresión del estado de la
catarata. No hubo relación estadística entre
estas dos variables.
Discusión: En pacientes que han recibido
inyección de esteroides intravítreos el
desarrollo de la catarata y su progresión tiene
una prevalencia de 9,9% por ojo en ojos
faquicos1,16. El desarrollo de la catarata y su
progresión reportada en estudios previos es de
9,9% a diferencia de lo encontrado en este
estudio que fue de 27,7%, encontrando que
este factor no se ve influenciado por la edad
del paciente pero si por el género, en este caso
el femenino. Se han encontrado distintos
factores incluyendo la edad, el género, la
diabetes, exposición a rayos ultravioleta,
consumo de cigarrillo, dieta baja de
antioxidantes y el uso de esteroides que
podrían influenciar su aparición 1,16. La
dexametasona, beclometasona, prednisolona
y triamcinolona, independientemente de la vía
de administración, han sido relacionados con
la progresión de la catarata siendo esta
asociación descrita por primera vez por Black
y colaboradores en 1960 22,23. La causa aún
no ha sido determinada pero al parecer es
multifactorial, atribuyéndose a factores como
alteraciones en el metabolismo del cristalino,
bombas celulares, formación de iminas entre
el grupo C-20 del esteroide y el grupo amino
de los residuos de lisina del cristalino y el estrés
oxidativo 1,16 . Sólo 2 de los pacientes
participantes en este estudio tenían
antecedente de aplicación de esteorides
subtenonianos previo a la administración de
la inyección de triamcinolona intravítrea.
Ninguno tenía antecedentes de uso de
esteroides sistémicos.
El aumento de la presión intraocular luego
de la inyección de esteroides intravítreos puede
ser transitorio o permanente1. Estudios han
descrito que el 30% de los pacientes que usan
esteroides tópicos ó sistémicos y el 60% de los
pacientes con diagnóstico de glaucoma
primario de ángulo abierto usuarios de
esteroides, presentan hipertensión ocular como
resultado al parecer de alteraciones
biomecánicas y ultraestructurales de la malla
trabecular lo que conlleva al aumento de la
resistencia del flujo de salida del humor acuoso
16,17,18,27,28
. Debido a que el aumento de la
presión intraocular puede causar daño de las
células ganglionares de la retina algunos
autores sugieren el uso de medidas como la
realización de una paracentesis, masaje digital
y el uso de medicamentos hipotensores
profilácticos para prevenir el aumento de la
PIO luego de la inyección. Al parecer el factor
etiológico al cual se le atribuye el aumento de
la presión intraocular y la formación o
progresión de catarata, es la presencia de un
receptor de esteroides localizado en la malla
trabecular y el epitelio del cristalino y la
presencia de enzimas metabolizadoras de
esteroides con mayor expresión en estos
sitios1,16. Estudios han reportado un aumento
de la presión intraocular en el 28 – 77% de
los pacientes que habían recibido inyección
intravítrea de esteroides. Posteriormente
Rhee17 reportó una prevalencia del 53,2% en
ojos que habían recibido una dosis única de
esteroides intravítreos, 50,6% de las cuales fue
mínimo 30% mayor que la PIO inicial. Luego
reportó que el 65% de los ojos que habían
recibido una segunda inyección tuvieron un
incremento del 30% sobre la PIO inicial.
Jones y colaboradores18 en un estudio posterior
reportó valores mayores de 21 mmHg en la
PIO en el 50% de los ojos que habían recibido
una dosis de 25 mg dos meses posteriores a la
inyección. Estos estudios concluyeron que
pacientes con PIO mayor a 16 mmHg,
jóvenes, con inyecciones intravítreas repetidas
y glaucoma preexistente tienen un mayor
riesgo de presentar aumento de la PIO luego
de la inyección intravítrea de esteroides. El
ARTÍCULOS ORIGINALES
Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea
265
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
266
40% de los ojos con antecedente de glaucoma
de ángulo abierto participantes en este estudio
presentaron aumento de la PIO secundaria a
la inyección. Los picos de hipertensión ocular
pueden ocurrir de 2 a 9 meses posterior a la
inyección y el medicamento puede ser medido
hasta 18 meses posteriores. Al inicio de este
estudio la mayoría de los ojos (84%) tenían
PIO normal. Posterior a la inyección de
esteroides intravítreos se corroboraron los
datos obtenidos en la literatura, encontrando
un 48,2% de ojos con aumento de la PIO,
estadística muy parecida a la referida por
Jones18, aunque éste último utilizó una dosis
mayor de esteroides. Al parecer esta es una
situación influenciada por la edad, donde los
pacientes más jóvenes tienen mayor riesgo de
presentar elevación de PIO luego de la
inyección de esteroides intravítreos a diferencia
de los pacientes de mayor edad.
Otra de las complicaciones que pueden
presentarse luego de la inyección de esteroides
intravítreos es la endoftalmitis 19,20,26. La
endoftalmitis luego de procedimientos que
incluyan la penetración del globo ocular es
usualmente atribuida a la inoculación de la flora
normal presente en la superficie ocular y anexos.
Se han sugerido ciertos factores predisponentes
para el desarrollo de la endoftamitis tales como
enfermedades inflamatorias e infecciosas de la
superficie ocular, uso de lentes de contacto,
inmunosupresión, diabetes mellitus e
infecciones del tracto respiratorio superior 1,20.
La prevalencia en un estudio realizado por
Baudouin y colaboradores 25 fue de 0,14%
consistente en 4 casos presentados posterior a
la aplicación de 2890 inyecciones de ganciclovir
intravítreo en 156 ojos de 111 pacientes. Los
datos reportados en la literatura sobre
endoftalmitis asociada a inyección de esteroides
intravítreos son limitados. La serie más grande
encontrada fue de 8 casos (0,9%) de 922
inyecciones. Luego Nelson y colaboradores 26
reportaron 2 casos (0,5%) luego de 440
inyecciones de 416 ojos. Otros reportes indican
un una prevalencia de 0,6% por ojo y 0,6%
por inyección, lo que sugiere que estos son datos
comparables con la prevalencia de la
endoftalmitis en cualquier cirugía ocular. El
1% encontrado en este estudio puede atribuirse
a que se encontró un margen de error grande
en la medición, lo que origina un porcentaje
mayor. Debido a que los gérmenes más
frecuentemente encontrados en estas series de
pacientes son en su mayoría relacionados con
los presentes en la flora normal, se plantea
nuevamente lo sugerido en estudios anteriores
sobre el uso de unas adecuadas medidas de
asepsia y de antibióticos tópicos con el fin de
reducir el riesgo de la endoftamitis.
Finalmente, los diagnósticos de nuestros
pacientes no se relacionaron con la progresión
de la catarata o con el aumento PIO. Se
requieren estudios posteriores con una muestra
de mayor tamaño para poder obtener
conclusiones respecto a estas variables. En
conclusión la inyección de esteroides
intravítreos puede estar asociada a
complicaciones como aumento de presión
intraocular y catarata que también dependen
en algún de otros factores como la edad y el
género. Los riesgos del procedimiento y del
medicamento intravítreo están de acuerdo con
otros reportes.
Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea
Tablas y Gráficos:
TABLA No. 1. PRESIÓN INTRAOCULAR (PIO) INICIAL
PIO
11- 20 mmHg
e” 21 mmHg
Glaucoma crónico de ángulo abierto
·
Ojos
68 (84%)
10 (12%)
5 (6%)
Tabla No. 1: valores de la presión intraocular inicial, previo a la inyección de triamcinolona intravítrea
TABLA No. 2. ESTADO DEL CRISTALINO INICIAL
·
Transparente
6 (7,2%)
Catarata
Pseudofaquia
40 (48,2%)
35 (42,2%)
Tabla No. 2: estado del cristalino previo a la inyección de triamcinolona intravítrea. Se obtuvo el
dato en el 97,5% de los ojos
TABLA No. 3. MEJOR AGUDEZA VISUAL CORREGIDA (MAVC) INICIAL
MAVC
d” 0,3 logMar
0,4 – 0, logMar
e” 1,0 logMar
Tabla No. 3: mejor agudeza visual corregida previa a la inyección de triamcinolona intravítrea. Se
obtuvo el dato en el 97,5% de los ojos.
Gráfico No. 1: Relación entre la mejor agudeza visual
corregida y el diagnóstico al primer mes de seguimiento
ARTÍCULOS ORIGINALES
·
Ojos
8 (9,6%)
24 (28,9%)
49 (59%)
267
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
Gráfico No. 2: Relación entre la mejor agudeza
visual corregida y el diagnóstico al tercer mes
de seguimiento
Gráfico No. 3: Relación entre la mejor agudeza visual
corregida y el diagnóstico al sexto mes de
seguimiento
ARTÍCULOS ORIGINALES
Referencias
268
1. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET Jr.
Risks of intravitreous injection: a comprehensive review.
Retina 2004; 24: 676-98
2. Beer PM, Bakri SJ, Singh RJ, Liu W, Peters GB
3rd, Miller M. Intraocular concentration and
pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a
single intravitreal injection. Ophthalmology 2003; 110:
681-6.
3. Necela BM, Cidlowski JA. Mechanisms of
glucocorticoid receptor action in noninflammatory and
inflammatory cells. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1:23946.
4. Oliver A, Ciulla, T. Corticoids as antiangiogenic
agents. Ophthalmol Clin Am 2006;19: 345 - 51
5. Goodman, L y Gilman, A.: Las Bases
Farmacológicas de la Terapéutica. Interamericana
McGraw-Hill, 9ª Edición, México 1997; Vol. II, pg
1699-01.
6. Jonas JB, Kamppeter BA, Harder B,
Vossmerbaeumer U, Sauder G, Spandau UH.
Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic
macular edema: a prospective, randomized study. J Ocul
Pharmacol Ther. 2006; 22: 200-7
7. Sutter FK, Simpson JM, Gillies MC. Intravitreal
triamcinolone for diabetic macular edema that persists
after laser treatment: three-month efficacy and safety
results of a prospective, randomized, double-masked,
placebo-controlled clinical trial. Ophthalmology. 2004;
111: 2044-9.
8. Nelson ML, Martidis A. Managing cystoid macular
edema after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol.
2003; 14: 39-3.
9. Greenberg PB, Martidis A, Rogers AH, Duker JS,
Reichel E. Intravitreal triamcinolone acetonide for
macular edema due to central retinal vein occlusion.
Br J Ophthalmol. 2002; 86: 247-8.
10. Jonas J.B, Kreissig I, Hugger P, Sauder G, PandaJonas S, Degenring R. Intravitreal triamcinolone
acetonide for exudative age related macular
degeneration. Br J Ophthalmol 2003; 87:462–68
11. Jonas JB, Hayler JK, Panda-Jonas S. Intravitreal
injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment
of proliferative vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol.
2000; 84:1064-7.
12. Young S, Larkin G, Branley M, Lightman S. Safety
and efficacy of intravitreal triamcinolone for cystoid
macular edema in uveitis. Clin Experiment Ophthalmol.
2001; 29: 2-6
13. Jonas JB, Vossmerbaeumer U, Kamppeter
BA.Chronic prephthisical ocular hypotony treated by
intravitreal triamcinolone acetonide. Acta Ophthalmol
Scand 2004; 82:637.
14. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Neovascular
glaucoma treated by intravitreal triamcinolone acetonide.
Acta Ophthalmol Scand. 2003; 81: 540-1.
15. McGee DH, Dembinska O, Gruebbel MM.
Evaluation of triamcinolone acetonide following
intravitreal injection in New Zealand white rabbits. Int
J Toxicol. 2005; 24: 419-25.
16. Gillies MC, Kuzniarz M, Craig J, Ball M, et al.
Intravitreal triamcinolone-induced elevated intraocular
pressure is associated with the development of posterior
sub-capsular cataract. Ophthalmology. 2005; 112:139-43
17. Rhee DJ, Peck RE, Belmont J, Martidis A, Liu
M, Chang J, et al. Intraocular pressure alterations
following intravitreal triamcinolone acetonide. Br J
Ophthalmol. 2006; 90: 999-1003.
18. Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular
pressure after intravitreal injection of triamcinolone
acetonide. Br J Ophthalmol. 2003; 87: 24-7.
19. Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, Sears JE,
Benz M, Sinesterra JP, et al. Acute endophthalmitis
following intravitreal triamcinolone acetonide injection.
Am J Ophthalmol. 2003 Nov;136 (5):791-6.
20. Ta CN. Minimizing the risk of endophthalmitis
following intravitreous injections. Retina. 2004; 24:
699-705.
21. Roth DB, Chieh J, Spirn MJ, Green SN, Yarian
DL, Chaudhry NA. Noninfectious endophthalmitis
associated with intravitreal triamcinolone injection.
Arch Ophthalmol. 2003; 121:1279-82.
22. Black RL, Oglesby RB, Von Sallman L, Bunim JJ.
Posterior subcapsular cataracts induced by
corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis.
JAMA 1960;174: 166 –71.
23. Taylor HR. Epidemiology of age-related cataract.
Eye 1999; 13:445– 8
24. Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, Cunningham ET
Jr, D’Amico DJ, Flynn HW Jr, et al. Evolving guidelines
for intravitreous injections. Retina. 2004; 24: S3-19.
25. Baudouin C, Chassain C, Caujolle C, Gastaud P.
Treatment of cytomegalovirus retinitis in AIDS patients
using intravitreal injections of highly concentrated
ganciclovir. Ophthalmologica 1996; 210: 329–35
26. Nelson ML, Tennant MT, Sivalingam A, Regillo
CD, Belmont JB, Martidis A. Infectious and presumed
noninfectious endophthalmitis after intravitreal
triamcinolone acetonide injection. Retina. 2003; 23:
686-91.
27. Carnahan MC, Goldstein DA. Ocular
complications of topical, peri-ocular, and systemic
corticosteroids. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11: 478–
83
28. Bakri SJ, Beer PM. The effect of intravitreal
triamcinolone acetonide on intraocular pressure.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2003; 34: 386–90.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Resultados y complicaciones asociadas al uso de Triamcinolona intravitrea
269
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
270
Patrón de cierre de Agujeros Maculares con tomografía óptica coherente
Patrón de cierre de
Agujeros Maculares con
tomografía óptica
coherente
Liliana Andrea Novoa, MD
Resumen
Marcela Valencia, MD
Alvaro Rodriguez, MD
Ricardo Infante, MD
Hector Posso, MD, MSc
Francisco J. Rodriguez , MD
Objetivo: Describir el patrón de cierre de
los agujeros maculares idiopáticos de espesor
total a los cuales se les practicó cirugía vítrea
con respecto a la mejor agudeza visual pre y
post-operatoria, su diámetro determinado por
tomografía de coherencia óptica (OCT).
Materiales y Métodos: Pacientes con
agujero macular idiopático de espesor total
sometidos a cirugía de vitrectomia, pelaje de
la membrana limitante interna y
tamponamiento con gas, en FUNDONAL,
con control mediante OCT en el pre y
postoperatorio en un periodo de 4 años. Se
Fundación Oftalmológica Nacional,
Facultad de Medicina, Universidad del
Rosario, Bogota, D.C.
Correspondencia: Francisco J.
Rodríguez, MD, Calle 50 # 13-50,
Bogota, D.C.
[email protected]
ARTÍCULOS ORIGINALES
Tipo de estudio: Serie de Casos,
descriptivo, observacional.
271
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
clasificó el cierre de los agujeros basados en el
OCT, en patrón en U, V o plano. Se analizaron
variables como mejor agudeza visual corregida
(MAVC) y diámetro basal de los agujeros.
Resultados: De los 22 ojos que
cumplieron con los criterios de inclusión, 12
eran mujeres (54.5%) y 10 hombres (45.4%)
con edad media de 66.7 años (rango 40 – 68
años). El 23% presentó patrón de cierre tipo
U, 54% tipo V y 23% tipo plano. El 100%
de los de tipo en “U” tenían menos de 400µ
de diámetro, el 92% de los de tipo en V tenían
mas de 400ì y de los agujeros con cierre plano
el 60% medía más de 400µ. Previo a la cirugía
8 ojos (36.3%) MAVC mejor a o igual a 20/
100. Al final del seguimiento 18 (82%)
presentaron MAVC mejor o igual a 20/100.
No hubo correlación entre el tipo de cierre y
la agudeza visual postoperatoria.
Conclusiones: En este estudio, los
agujeros con diámetro preoperatorio menor o
igual a 400µ tienen tendencia al cierre en tipo
U, y los mayores a 400µ al cierre en tipo V o
plano, sin importar la agudeza visual pre o
postoperatoria.
Palabras clave: Agujeros maculares,
patrones de cierre, OCT, vitrectomía
ARTÍCULOS ORIGINALES
Abstract
272
Objective: To describe the pattern of closure
of idiopathic full-thickness macular holes
undergoing vitreous surgery with respect to
preoperative and post-operative best corrected
visual acuity and diameter as determined by
optical coherence tomography (OCT).
Study design: Retrospective, observational, descriptive.
Materials and Methods: In a four year
period, twenty-two eyes of 22 patients with
idiopathic full-thickness macular holes were
treated in FUNDONAL with vitrectomy,
internal limiting membrane peeling, diluted
perfluoroproane and face-down positioning.
OCT was performed before and after surgery.
Closure of macular holes was classified as “U”,
“V” and “plane” patterns based on OCT findings.
Correlation between pre and post-operative best
corrected visual acuity, macular hole diameter and
pattern of closure was performed.
Results: Twenty-two eyes fulfilled inclusion
criteria, with 12 women (54.5%) and 10 men
(45.4%) with a median age of 66.7 years (range
40 – 68 years). “U” pattern was found in 23%,
“V” pattern in 54% and “plane” pattern in 23%.
The 100% of “U” pattern had less than 400µ
in diameter, 92% of “V” pattern had a diameter
greater than 400 µ. 60% of “plane” pattern had
less than 400µ in diameter. Before surgery 8 eyes
(36.3%) had a BCVA better than 20/100. At
the end of follow up, 18 eyes (82%) had a BCVA
better than 20/100. There was no correlation
between the pattern of closure and postoperative visual acuity.
Conclusions: Full-thickness macular holes
with a preoperative diameter less than 400µ
in have a trend to the “U” pattern closure and
those with a diameter greater than 400µ have
a trend to either “V” or “plane” pattern closure
without any correlation to the pre or postoperative visual acuity.
Key words: Macular holes, pattern closure,
OCT
Introducción
El agujero macular es un defecto del
espesor total del tejido retiniano que
compromete la fovea. A pesar de múltiples
estudios, aún existe controversia entre la
patogénesis, el manejo y pronóstico de esta
patología pero probablemente involucra una
tracción vitreofoveal tangencial y/o
anteroposterior1,2,3. El cierre anatómico llega
a ser en el 90% de los casos con vitrectomia,
pelaje de la membrana limitante interna y
tamponamiento con gas 3 . Los factores
pronósticos como duración de los síntomas,
tamaño preoperatorio del agujero, agudeza
visual preoperatoria, edad y sexo han sido
tomados en cuenta en diferentes estudios,
muchos contradictorios en el pronóstico
postope-ratorio de los agujeros maculares 4,5.
La Tomografía de Coherencia Óptica
(OCT), es una herramienta no invasiva que
muestra imágenes de alta resolución en un
corte seccional de la mácula, sensible y
específica para cambios anatómicos y
alteraciones maculares incluyendo agujeros
maculares suministrando información de los
mismos que aclara patogénesis, clasificación y
diagnóstico, exponiendo indicaciones
quirúrgicas y permitiendo evaluar el cierre
postoperatorio 6-11.
Imai y colaboradores 9, analizaron las
imágenes de OCT de agujeros maculares
intervenidos, los categorizaron en tres patrones
y las correlacionaron con AV postoperatoria:
El tipo U (contorno foveal normal) con
desvanecimiento de las capas de leve a
moderado, con superficie circular que cubre
capa del epitelio pigmentario de la retina
(EPR) y coriocapilaris, similar a la mácula
normal. Al examen de fondo de ojo no se
evidencia el agujero macular preexistente y la
agudeza visual es de 20/40 o mejor. El tipo V
(contorno foveal profundo) presenta una capa
de EPR y coriocapilaris cubiertas por capa de
desvanecimiento moderado con una muesca
donde la capa es extremadamente delgada); el
examen de fondo de ojo muestra una imagen
con borde circular en la mayoría de los
pacientes y la agudeza visual se encuentra entre
20/200 y 20/25. El tipo W (defecto foveal de
la retina neurosensorial) presenta capas con
desvanecimiento moderado correspondiente a
la retina neurosensorial o terminación abrupta
o gradual que expone la capa de EPR y
coriocapilaris. El examen de fondo de ojo de
los pacientes con este tipo de cierre mostró
bordes circulares de retina neurosensorial
alrededor del EPR expuesto con
despigmentación. La agudeza visual es de 20/
100 o peor.
Kang y colaboradores 8 categorizaron el
cierre de los agujeros maculares en 2 patrones
basados en el OCT: El tipo 1 como cierre sin
defecto foveal de retina neurosensorial y el tipo
2 como cierre con defecto de la retina
neurosensorial. Buscaron asociación con
pronóstico visual encontrando mejor visión
postoperatoria en el tipo 1 que en el tipo 2. El
tamaño preoperatorio de los agujeros con
cierre tipo 2 fue significativamente mayor que
los de tipo 1 y también encontraron relación
con duración de los síntomas y el tamaño del
agujero preoperatorio. Según los autores el
cierre tipo 1 corresponde al cierre en U o V
del estudio anterior y el tipo 2 al cierre en W;
los resultados visuales obtenidos fueron
similares en los dos estudios.
El propósito de este estudio es describir el
patrón de cierre de los agujeros maculares en
nuestra institución y correlacionarlos con el
ARTÍCULOS ORIGINALES
Patrón de cierre de Agujeros Maculares con tomografía óptica coherente
273
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
tamaño previo a la intervención quirúrgica y
la agudeza visual pre y postoperatoria.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Materiales y Métodos
274
Se realizó un estudio retrospectivo,
observacional, descriptivo, en el que se
incluyeron pacientes que cumplieran los
siguientes criterios de inclusión: diagnóstico
de agujero macular tipo 3 o 412, realizado
clínicamente y por OCT en un periodo
comprendido entre julio de 2002 y marzo de
2006 , que fueran sometidos a cirugía de
vitrectomia, separación de la hialoides
posterior, pelaje de la membrana limitante
interna y tamponamiento con gas (C3F8) y
que se les hubiera practicado seguimiento con
OCT en el postoperatorio. La muestra de los
pacientes fue tomada de la base de datos de la
Unidad de Exámenes Diagnósticos de la
Fundación Oftalmológica Nacional y de la
base de datos de dos cirujanos de retina y vítreo
de la Institución. Se revisaron los datos del
examen oftalmológico pre-operatorio que
comprendian examen de la mejor agudeza
visual corregida con tabla de Snellen,
biomicroscopia del segmento anterior,
medición de la presión intraocular y examen
de fondo de ojo bajo dilatación pupilar con
lente de no contacto y oftalmoscopia indirecta.
Igualmente se revisaron las características
preoperatorias de los agujeros maculares
halladas en el OCT. Se tomaron datos de los
pacientes con seguimiento en el primero,
séptimo y 30° día y luego al tercer y sexto mes
postoperatorio. Se definió agujero macular
idiopatico de espesor total como aquel defecto
que comprometiera todo el epitelio
neurosensorial. Se definió cierre anatómico del
agujero macular cuando no se observara
ningún defecto del epitelio neurosensorial. El
análisis de OCT se realizó con un equipo
Stratus modelo 3000 (Carl Zeiss, Meditec,
Doublin CA) bajo dilatación pupilar. Los
cortes de análisis se hicieron centrados en la
fovea y además un barrido perifoveal a 3 y 6
mm de ésta, en los que se evaluó un mapa de
espesor retiniano y se clasificó el cierre de los
agujeros basados en el OCT, como patron en
“U”, “V” o “plano”. Se tomó como referencia
para el estudió la medida del diámetro de la
base de los agujeros y el espesor retiniano, al
igual que el patrón de cierre de cada uno. Se
realizo la revisión de la historia clínica de cada
paciente seleccionado y se tomaron en cuenta
los datos de población y de mejor agudeza
visual corregida pre y postoperatoria evaluada
con la tabla de Snellen, ojo comprometido,
tamaño de agujero (mediante OCT), tipo de
intervención y patrón de cierre del agujero
macular. Se realizaron análisis de los hallazgos
encontrados,
estableciendo
tablas
comparativas que permitieron establecer la
relación de hallazgos preoperatorios con el
patrón de cierre identificado. Se evaluaron las
diferencias cualitativas mediante pruebas no
paramétricas como Chi cuadrado para las
simples. Para las diferencias de antes y después
se usaron pruebas de McNemar. Para evaluar
diferencias simples de variables cuantitativas
se usaron pruebas de “t student”. Para las
diferencias de antes y después se usaron
pruebas “t pareadas”. Cuando se realizaron
comparaciones múltiples se usó análisis de
varianza (ANOVA) a una vía. Para evaluar
estas diferencias se usaron pruebas post tipo
Bonferroni. El paquete estadístico utilizado fue
SPSS versión 13.0.
Patrón de cierre de Agujeros Maculares con tomografía óptica coherente
Resultados
Se realizó el estudio en 22 ojos con
diagnostico clínico de agujero macular que
cumplieron los criterios de inclusión.
Estudiamos 12 mujeres (54.5%) y 10 hombres
(45.4%) con edad media de 66.7 años (rango
40 – 68 años). Para el análisis se tuvo en cuenta
el tamaño de cada agujero macular y la agudeza
visual pre y postoperatoria.
Según el tamaño del agujero, dividimos el
grupo total en dos: agujeros con diámetro basal
mayor a 400 micras (ì) o menor a 400 ì y se
comparo con el tipo de cierre. Se encontró que
el cierre tipo U (figura 1) fue observado en 5
de 22 ojos estudiados, todos los cuales
presentaban agujeros menores de 400µ
(100%). El cierre tipo V (figura 2) se aprecio
en 12 de 22 ojos y de éstos el 92% (11 ojos)
medía mas de 400µ y sólo un ojo presentaba
agujero menor de 400µ. Cinco de 22 ojos
presentaron agujeros con cierre plano (figura
3), de los cuales el 60% (3 ojos) medía mas
de 400µ y el 40% (2 ojos) menos de 400µ
(Tabla 1).
Teniendo en cuenta la agudeza visual y
calificándola aquella mejor o igual a 20/100
y peor de 20/100, evaluamos la relación con
el tipo de cierre de cada agujero: En general
los ojos sometidos a cirugía mejoraron su
agudeza visual, siendo esta recuperación
significativa. Previo a la cirugía, 8 ojos
(36.3%) tenían agudeza visual mejor o igual a
20/100. Al final 18 ojos (81,8%) presentaron
agudeza visual mejor o igual a 20/100. Esta
mejoría fue significativa (McNemar, p=0,006)
(Tabla 2) para el procedimiento. De los ojos
que presentaron cierre tipo “U” (5 ojos) dos
tenían agudeza visual mejor o igual a 20/100
previa a la cirugía y tres ojos presentaban
agudeza visual peor a 20/100. Al evaluar la
agudeza visual postoperatoria a seis meses de
seguimiento, todos (100%) presentaban visión
mejor a 20/100.
De los doce ojos que presentaron cierre
tipo “V”, tres tenían agudeza visual mejor o
igual a 20/100 previa a cirugía y nueve
agudeza visual peor a 20/100. Al evaluarla en
el postoperatorio encontramos recuperación
en un seguimiento de seis meses, en 7 de los
nueve ojos que tenían agudeza visual peor a
20/100 previa a la intervención quirúrgica y
deterioro de la agudeza visual en uno de los
ojos que inicialmente presentaba agudeza
visual mejor a 20/100.
Cinco ojos presentaron cierre plano, uno
que tenía agudeza visual mejor a 20/100 previa
a la cirugía se mantuvo en el postoperatorio
con mejoría de la misma. De los cuatro
restantes que inicialmente tenían agudeza
visual peor a 20/100, al final del seguimiento
(seis meses), observamos recuperación en tres
de ellos con agudeza visual mejor a 20/100,
permaneciendo solo uno con agudeza visual
peor a 20/100.
Discusión
El tratamiento quirúrgico de los agujeros
maculares ha demostrado favorecer el cierre
de éstos y tiene gran implicación en la
evolución de la agudeza visual aunque se han
reportado muchos factores pronósticos
evaluados preoperatoriamente que podrían
ARTÍCULOS ORIGINALES
El protocolo del estudio fue aprobado por
el comité de investigación de la Fundación
Oftalmológica Nacional.
275
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
276
determinar el comportamiento de los
agujeros1-3,6.
El OCT se ha utilizado para documentar
y cuantificar el diámetro de los agujeros
maculares. En nuestro estudio tomamos como
base de análisis el diámetro preoperatorio de
los agujeros maculares y evaluamos el patrón
de cierre mediante OCT posterior a la cirugía,
clasificándolo en tres tipos: tipo en “U”, “V”
y “plano”. Encontramos que todos los agujeros
maculares que presentaron cierre tipo en “U”
tras la cirugía, presentaban un diámetro
preoperatorio menor a 400µ. El 92% de los
agujeros maculares que presentaron un cierre
tipo en “V” tenían un diámetro mayor a 400µ,
hallazgo estadísticamente significativo
(McNemar, p=0,008) No hallamos correlación
entre el tipo de cierre y la agudeza visual
postoperatoria. El 82% de los ojos (18 ojos)
tuvieron una buena de la agudeza visual tras
la cirugía. Ryan y Gilbert 13 reportaron que los
agujeros maculares de corta duración
presentaban mejor pronóstico en el cierre y
rehabilitación visual, separaron los síntomas
en menores de 6 meses y mayores de 6 meses,
evaluaron la historia natural de los agujeros y
encontraron que el 34% de los agujeros
maculares incrementaban su tamaño y el 45%
presentaron pérdida de 2 o más líneas de visión
durante un periodo de seguimiento de uno a
seis años. Ip y colaboradores 10 encontraron
cierre exitoso en agujeros menores de 400µ
documentado por OCT que tenían duración
de los síntomas menores a 6 meses y una mayor
mejoría de la agudeza visual en los agujeros
menores de 400µ comparados con aquellos
mayores de 400µ. Kang y colaboradores 9
determinaron que el tipo de cierre dependía
del diámetro preoperatorio del agujero: los
agujeros grandes presentaban cierre tipo 2 y
los más pequeños cierre tipo 1. La agudeza
visual postoperatoria fue significativamente
mejor en los de tipo 1 que en los de tipo 2.
Imai y colaboradores 8 categorizó el reparo de
los agujeros maculares en tres patrones según
el OCT: tipo “U” (contorno foveal normal),
tipo “V” (contorno foveal profundo) y tipo
“W” (defecto foveal de la retina
neurosensorial) encontrando que la agudeza
visual postoperatoria se correlacionó bien
según los patrones “U”>”V”>”W”. Según
Kang y colaboradores 9 el cierre tipo 1
correspondería al patrón en U o V del estudio
de Imai y el cierre tipo 2 al patrón en W. Los
resultados visuales obtenidos de los dos
estudios fueron similares. Sin embargo, en
nuestro estudio no hallamos una correlación
directa entre el tipo de cierre y la agudeza visual
postoperatoria. Probablemente el número de
ojos fue insuficiente para obtener datos aunque
en los estudios mencionados el número de ojos
también fue bajo. Igualmente nosotros
únicamente tuvimos en cuenta el diámetro del
agujero en su base y no incluimos la altura del
mismo a diferencia de Kusuhara 7. Tampoco
incluimos agujeros maculares estadio 2. Sin
embargo, nuestros resultados son comparables
con otros estudios en cuanto al tipo de cierre
y la frecuencia de los mismos. No tuvimos en
cuenta los agujeros con cierre en “W”, como
lo describe Imai y colaboradores8, porque
consideramos que este tipo de cierre descrito
se debe considerar como no cierre de los
agujeros por la ausencia de tejido. En nuestro
estudio, no hubo complicaciones durante el
procedimiento ni los agujeros se cambiaron el
patrón de cierre en el postoperatorio durante
el seguimiento.
Patrón de cierre de Agujeros Maculares con tomografía óptica coherente
Este estudio sugiere que los agujeros
maculares con diámetro de la base menor a
400 micras tienden a presentar un cierre tipo
en “U”, aunque como grupo total los agujeros
tienden al cierre en “V”. Se requieren nuevos
estudios prospectivos y con mayor número de
pacientes para confirmar la relación entre
agudeza visual, tamaño del agujero y tipo de
cierre de los mismos.
Tablas y gráficas
TIPO
TOTAL
BASE <400µ
BASE >400 µ
U
5 (22.7%)
5 (100%)
0
V
12 (54%)
1
11 (92%)
PLANO
5 (22.7%)
2 (40%)
3 (60%)
Tabla1. Tamaño del agujero y relación con el tipo de cierre.
AV post >20/100
AV post <20/100
Total
AV pre >20/100
7
1
8
AV pre <20/100
11
3
14
Total
18
4
22
Tabla 2. Comportamiento de la agudeza visual preoperatorio y postoperatoria de los 22 ojos con agujeros
maculares estudiados.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Figura 1. Patrón de
cierre tipo U
277
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
Figura 3. Patrón de cierre tipo plano
Figura 2. Patrón de cierre tipo V
Referencias
1.
Green WR. The macular hole. Arch Ophthalmol
2006; 124:317 – 321.
2.
Gaudric A, Haouchine B, Massin P, Paques M,
Blain P, Erginay A. Macular hole formation: new
data provided by optical coherence tomography.
Arch Ophthalmol. 1999;117:744-51.
3.
4.
Aaberg TM. Macular holes a review. Surv
Ophthalmol 1970; 15:139-162.
5.
McDonnell PJ, Fine SL, Hillis AI. Clinical
features of idiopathic macular cysts and holes.
Am J Ophthalmol. 1982 Jun;93(6):777-86.
6.
Benson WE, Cruickshanks KC, Fong DS,
Williams GA, Bloome MA, Frambach DA, et al.
Surgical management of macular holes: a report
by the American Academy of Ophthalmology.
Ophthalmology. 200;108: 1328-35.
ARTÍCULOS ORIGINALES
7.
278
Smiddy WE, Feuer W, Cordahi G. Internal
limiting membrane peeling in macular hole
surgery. Ophthalmology. 2001;108:1471-6.
Kusuhara S, Teraoka Escano MF, Fujii S,
Nakanishi Y, Tamura Y, Nagai A, et al. Prediction
of postoperative visual outcome based on hole
configuration by optical coherence tomography
in eyes with idiopathic macular holes. Am J
Ophthalmol. 2004 Nov;138(5):709-16.
8.
Imai M, Iijima H, Gotoh T, Tsukahara S. Optical
coherence tomography of successfully repaired
idiopathic macular holes. Am J Ophthalmol.
1999;128:621-7.
9.
Kang S W, Ahn K, Ham DI. Types of macular
hole closure and their clinical implications. Br J
Ophthalmol 2003:87: 1015- 1019.
10.
Ip MS, Baker BJ, Duker JS, Reichel E, Baumal
CR, Gangnon R, et al. Anatomical Outcomes
of Surgery for Idipathic Macular Hole as
Determined by Optical Coherence Tomography.
Arch Ophthalmol 2002;120:29-35.
11.
Kumagai K, Ogino N, Demizu S, Atsumi K,
Kurihara H, Iwaki M, et al. Variables that
influence Visual Acuity After Macular Hole
Surgery. J Jpn Ophthalmol Soc 2001.104: 471475.
12.
Gass JD. Reappraisal of biomicroscopic
classification of stages of development of a
macular hole. Am J Ophathalmol 1995;119:752759.
13.
Ryan EH Jr, Gilbert HD. Results of surgical
treatment of recent – onset full-thickness
idiophatic macular hole. Arch Ophthalmol
1994;112:1545 -1553.
Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón a 4 casos reportados en el instituto de genética humana
Revisión de tema de
anoftalmia-microftalmia en
razón a 4 casos reportados
en el instituto de genética
humana
Ignacio Manuel Zarante Md., Msc*
Diana Velandia Bernal**
Abstract
*Profesor Asociado
Instituto de Genética Humana
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Cra 7ª # 40-62 Edificio 32
Teléfono 3208320 Ext 2798
[email protected]
**Médica y cirujana
Pontificia Universidad Javeriana
[email protected]
ARTÍCULOS ORIGINALES
Microphthalmia- Anophthalmia is a serious ocular malformation which presentation
could be either as an isolated entity or with
unigenetic mechanisms or as a result of teratogens. So we classified the etiology in environmental, cromosomic or unknown causes.
The objective of this article is to make a revision about this condition and also described
4 cases seen in both in The Institute of Human Genetics (IGH) at the Pontificia
Universidad Javeriana and ECLAMC
(Estudio Colaborativo Latinoamericano de
Malformaciones Congénitas). We also present
a revision of the literature about the different
Syndromes in which clinical presentation the
anophthalmia and microphthalmia is present
associated with anomalies in other systems.
279
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
This article tries to help physicians to make
the correct diagnosis and treatment to the patient with this condition.
Anoftalmia-microftalmia
El desarrollo embriológico de los ojos esta
controlado por múltiples genes y es muy sensible a la influencia de teratógenos. El cristalino
se deriva de la superficie del ectodermo, los
músculos extraoculares del mesodermo y la
cornea, iris y el tejido conectivo de los
músculos extraoculares se derivan de la cresta
neural. Las alteraciones visuales que se
presentan durante la embriogénesis son
producidas por múltiples causas creando
malformaciones entre las que se encuentra
nuestro punto de interés para este artículo, la
Anoftalmia- Microftalmia.
La Anoftalmia es la ausencia completa del
globo ocular, en presencia de anexos oculares
(párpados, conjuntiva y aparato lacrimal). Hay
ausencia de músculos extraoculares y ausencia
de nervio óptico. La Microftalmia es un globo
ocular con una Longitud Axial Total (LAT)
que está dos desviaciones estándar por debajo
de la media para la edad. La longitud normal
del eje medio del ojo es 22.5mm en un niño
de 2 años y en microftalmia usualmente esta
por debajo de 18.5mm. Es un ojo pequeño,
usualmente
asociado
con
otras
malformaciones oculares.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Introducción
280
La Anoftalmia-Microftalmia es una grave
malformación ocular que aparece en forma
aislada o secundaria a síndromes unigénicos o
teratógenos. En este artículo se realizó una
revisión de esta patología y descripción de 4
casos encontrados en el Instituto de Genética
Humana en asociación con el Estudio
Colaborativo
Latinoamericano
de
Malformaciones Congénitas (ECLAMC).
La Anoftalmia/Microftalmia (A/M) puede
ser unilateral o bilateral. Estas se producen de
forma aislada (es decir, sin otra implicación
sistémica), o pueden ocurrir con otras
Anomalías o simplemente ser parte de un
síndrome bien definido (Ver figura 1). 1 2 3
Las causas se pueden dividir en ambientales,
cromosómicas, hereditarias o desconocidas.
Las Causas Ambientales incluyen
exposiciones prenatales a sarampión, el alcohol, la talidomida y el ácido retinóico, entre
otros con menor influencia. 5 Las causas
cromosómicas al parecer se producen de novo
y son secundarias a deleciones y traslocaciones,
estas ayudan a identificar las regiones en las
cuales se pueden encontrar los genes
candidatos para A/M. 1,6 A nivel
cromosómico se Incluyen causas Estructurales:
Deleciones como 7p15.1-p21.1: Hallazgo
en un recién nacido con anoftalmia,
criptoftalmos, labio y paladar hendido bilateral y atresia de coanas.9 Deleción
14q22.1q23.2: los individuos con esta deleción
presentan anoftalmia bilateral e hipoplasia de
la glándula pituitaria. 10 Microdeleción del
Xp22.3: se asocia a presencia de Microftalmia
con defectos en piel. 11 Aneuploidias como la
Trisomía 13 y 9. 7, 8
Traslocaciones: 46 XX, t (1; 2) (p31.2;
q23): microftalmos bilateral con quiste y
coloboma de nervio óptico contralateral. 12
46 XY, t (8; 12) (q22; q21): anoftalmia bilateral y displasia frontonasal. 13 46 XX, t (3;
11) (q27; p11.2): anoftalmia bilateral,
compromiso del gen SOX2.12 46 XY, t (2; 6)
(q31; q24): microftalmia severa bilateral,
retraso mental, y parálisis cerebral. También
se ha descrito asociación entre el gen SIX6 y
el PAX como posibles genes responsables de
anoftalmia.
Clasificación de Microftalmia
Al hablar de su clasificación esta se realiza
de acuerdo al aspecto anatómico del globo ocular y a la severidad en la reducción de la
longitud axial. En Microftalmia, generalmente
la longitud del segmento posterior (LSP) está
más afectada siendo inferior a dos desviaciones
estándar de la media para la edad. La mayoría
del crecimiento postnatal del ojo ocurre en los
primeros tres años de vida, particularmente
durante el primer año. Aunque LAT se reduce
en el nacimiento, el ojo microftálmico puede
crecer una cantidad variable en el período
postnatal dependiendo de la severidad de la
malformación subyacente. Para el ojo de un
adulto, el límite de confianza más bajo (2.5%)
para LAT es cerca de 21mm. La Microftalmia
severa esta dada por un globo ocular reducido
seriamente de tamaño, con un diámetro
córneo menor de 4mm y LAT menor de
10mm en el nacimiento; o menor de 12mm
después de un año de edad. Aunque el globo
es discreto en la valoración clínica, la
Resonancia magnética nuclear (RMN) o
Tomografía axial computarizada (TAC) revela
un remanente de tejido ocular fino, de nervio
óptico y músculos extraoculares. Sin estudios
orbitales, la microftalmia severa se puede
confundir con anoftalmia; así, el término
“anoftalmia clínica” a menudo se utiliza
inadecuadamente para el de microftalmia
severa. La Microftalmia simple se refiere a un
ojo anatómicamente intacto a excepción de
un LAT corto. Las disminuciones en LAT son
generalmente leves. Se debe Sospechar en
presencia de hiperopia alta (!8 dioptrías) o
presencia de micro córnea, que se encuentran
en cerca del 15% de los individuos afectados.
Un subconjunto de individuos puede tener
pérdida visual resultado de la presencia de
anormalidades en el segmento posterior
incluyendo alteraciones a nivel de la macula
como hipoplasia y/o edema macular. El
Nanoftalmos es un subtipo de microftalmia
simple, que no presenta anormalidades
estructurales; carac-terizado por micro córnea,
LAT menor de 18mm y una hiperopia alta
(!8 dioptrías). Es común el glaucoma de
Ángulo cerrado porque usualmente presenta
una camara anterior mas estrecha. Puede ser
Autosómico Dominante (AD) o Austosómico
Recesivo (AR). Y por ultimo está la subdivisión
de Microftalmia compleja, la cual hace
referencia a un ojo con disgenesia del segmento
anterior y/o disgenesia del segmento posterior
y con disminución en LAT la cual puede ser
leve, moderada o severa. Asociado se puede
encontrar presencia de cataratas, vítreo
hiperplásico persistente, coloboma corioretiniano y/o displasia retina. 1, 2, 3, 4
Para llegar a un diagnóstico es fundamental realizar una inspección detallada del globo
ocular buscando la presencia de la córnea,
medir su diámetro (se extiende normalmente
a partir de 9.0 a 10.5mm en recién nacidos y
10.5 a 12.0mm en adultos.) realizar palpación
de la órbita para obtener una estimación del
tamaño del globo ocular y realizar
paraclínicos, los cuales incluyen
principalmente imágenes clínicas diagnósticas
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón a 4 casos reportados en el instituto de genética humana
281
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
282
como la Ultrasonografía para medir LAT y
evaluar las estructuras internas del globo ocular y la RMN o TAC cerebral y de las órbitas
para evaluar el tamaño del globo ocular, del
nervio óptico y los músculos extraoculares, así
como la anatomía cerebral. Valor de las
Medidas Normales de la Longitud Axial Total. Ver Tabla 1.
La evaluación para otras malformaciones,
como los antecedentes familiares, el nivel de
audición, el análisis cromosómico y la prueba
genética molecular es útil para ayudar a
establecer la causa subyacente. 1, 2, 3, 4, 15
El enfoque hacia un diagnóstico claro de
A-M esta dado secundario a la alta prevalencia
encontrada en importantes estudios mundiales
como El estudio Scottish sobre A/M y
coloboma durante 16 años, el cual hace
referencia a una prevalencia de 14/100.000
recién nacidos con microftalmia y 3/100.000
con anoftalmia. Combinando datos a partir de
tres grandes registros de malformaciones
congénitas (Francia, Suecia, y California),
Kallen y otros (1996) encontraron una
prevalencia para A/M de 1.5 por 10.000. Entre 1984 y 1998 se encontró en Inglaterra una
prevalencia de A/M de 1.0 por 10.000 nacidos
vivos. Un estudio nacional de todos los
nacimientos vivos en Escocia sobre un período
de 16 años demostró un valor de 19 por
100.000. El programa de supervisión estatal
de los defectos de nacimiento en California
divulgó que la frecuencia de A/M bilateral era
0.40 por 10.000 entre 1989 y 1997. La
prevalencia que hallamos en el ECLAMC
realizado en Colombia, a nivel de 4 hospitales
con un total de 36197 nacimientos presentados
durante el año 2004, sobre 1166 casos que
presentaron malformaciones, A/M solo se
presentó en 2 casos. 16, 17, 18, 19, 20.
SINDROMES CON PRESENCIA DE
ANOFTALMIA Y/O MICROFTALMIA
Síndromes que además de A y/o M presentan
anormalidades principalmente a nivel cerebral y facial:
- Síndrome de anoftalmia por desorden en
el gen PAX6. 21.
- Síndrome Oculo-facio-cardio-dental
(OFCD) 22, 23
- Síndrome
Cerebro-oculo-facialesquelético (COFS) 24
- Síndrome Oculo-cerebro-cutáneo
(Síndrome de Delleman). 25
- Síndrome del Walker-Warburg. 26.
- Síndrome de Meckel-Gruber. 27.
- Enfermedad de Norrie. 28.
- Incontinencia pigmentaria. 29, 30.
- Síndrome de Aicardi. 31, 32, 33.
Síndromes asociados a A y/o M, presentan
principalmente alteraciones cardiacas y/o
renales:
- Síndrome de ojo de gato. 1, 3
- Sindrome Papilo-renal (coloboma renal).
28.
Síndromes de A y/o M asociados
principalmente a alteraciones esque-léticas:
- Sindrome de Lenz (LMS). 35.
- Síndrome de Waardenburg. 1, 4.
- Síndrome de Goltz. 1, 4.
Síndromes con A y/o M asociado a
malformaciones principalmente a nivel genital:
- Síndrome AEG (Anoftalmía, atresia
esofágica y anormalidades genitales. 36.
- Desorden del ojo producido por el gen
SOX2. 36.
- Anoftalmia aislada se ha considerado ser
AR en la mayoría de los casos. Se ha
encontrado la presencia de anoftalmia en varias
familias consanguíneas.
Diagnostico Diferencial
La Microftalmia necesita ser diferenciada
de varias patologías con las cuales se puede
confundir fácilmente si no se cuenta con el
conocimiento y paraclínicos necesarios para
llegar a su confirmación o exclusión. La
Anoftalmia necesita ser diferenciada de
microftalmia severa, de criftoftalmos y de ojo
enquistado. El Critoftalmos (“ojo oculto”) se
refiere a la fusión anormal del margen entero
del párpado con ausencia de pestañas, dando
por resultado una hoja continua de piel que
se extiende desde la frente hasta la mejilla. Este
es generalmente bilateral.
El ojo enquistado se refiere a un quiste de
tejido fino neuroglial que carece de las
estructuras oculares normales. En el
nacimiento, el quiste puede ser pequeño, las
fisuras palpebrales son angostas y el volumen
de la orbita esta reducido, sugiriendo
anoftalmia. La extensión postnatal del quiste
puede conducir a la distensión de este con posterior abombamiento de los párpados. La
proyección de la imagen orbital demuestra un
quiste intraorbital con los músculos
extraoculares unidos pero no se observa nervio
óptico. 1, 2, 3.
Estrategia de evaluación
Establecer la causa específica de A/M en
un individuo generalmente implica una
historia clínica completa, la cual debe incluir
los antecedentes como exposición a
teratógenos, alcohol e infecciones durante el
embarazo y antecedentes familiares que
incluyan tres generaciones con anomalías
oculares, incluyendo presencia de anoftalmia,
microftalmia y coloboma. Seria útil realizar
examen ocular completo en ambos padres.
Realizar neuroimágenes, ultrasonidos, pruebas
auditivas y cariotipo. Los otros estudios que
se realicen se deben enfocar en los hallazgos al
examen físico y los antecedentes. Si no se
identifica ningún síndrome específico en la
infancia por medio de un buen examen físico,
se debe repetir el examen por un médico
genetista a los cuatro o cinco años de vida
porque las características de varios síndromes
son más obvias cuando el niño crece.
Complementar con un Estudio cromosómico
para buscar la presencia de aneuploidia o una
duplicación cromosómica, una deleción o un
cambio.
Realizar Títulos de TORCH para evaluar
presencia de infección congénita y definir la
realización de Pruebas genéticas moleculares
según el tipo de sindrome que se este
sospechando. Hay disponibilidad de pruebas
para SIX3, HESX1, BCOR, SHH, PAX6,
CHD7 (síndrome CHARGE), IKBKG
(Incontinencia pigmentaria), NDP (enfermedad
de Norrie), SOX2 (desórdenes del ojo de SOX2),
POMT1 (Síndrome del walker-Warburg) y
SIX6. La prueba genética molecular para A/M
(No sindrómico) aislado está disponible sobre
una base de investigación solamente.
Asesoramiento Genético
El asesoramiento genético es el medio para
proveer a los individuos y a las familias la
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón a 4 casos reportados en el instituto de genética humana
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
información en relación a la naturaleza, la
herencia e implicaciones de los diferentes
desórdenes genéticos. Sirve para ayudarlos a
tomar decisiones médicas y personales
informadas. El asesoramiento genético esta
indicado cuando el paciente presenta una
anormalidad heredada o de novo,
cromosómica o un síndrome específico
asociado a A/M. También esta indicado para
identificar el modo de herencia. Si se asume
que una mitad de los casos son esporádicos y
una mitad heredada, el riesgo empírico para
los hermanos sin una etiología o antecedentes
familiares claros es 10-15%. Para tener claro
que el riesgo empírico familiar de recurrencia
raramente se puede heredar de una manera
recesiva, dominante o ligada a X. Se espera
para los padres de un paciente con una
anormalidad numérica del cromosoma (Por
ejemplo trisomia) estos sean cromosómica y
fenoti-picamente normales.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Reporte de casos clínicos
284
Casos clínicos del Instituto de Genética
Humana del Hospital universitario San
Ignacio: el síndrome en estos 4 pacientes logro
ser hallado y diagnosticado con la metodología
ECLAMC. Este proyecto cuenta con la
aprobación del Comité de Investigaciones y
Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Javeriana y el Hospital
Universitario San Ignacio y está acorde con
las normas de Buenas Prácticas Clínicas.
1. Paciente masculino: edad 10 días, natural y procedente de Florencia (Caquetá). Al
nacer presento anoftalmos bilateral e
hipogonadismo (micropene y criptorquidia).
Paraclínicos realizados reportaron: TAC de
órbitas: Ausencia de globos oculares, músculos
extraoculares presentan calibre, espesor y
trayecto sin alteraciones, nervios ópticos de
calibre normal y simétrico. RNM cerebral: no
lesiones estructurales en SNC. Nervios ópticos
normales. Se preservan músculos extra
oculares. Remanente de vesícula óptica (Ver
figura 2).
2. Paciente femenina: edad 15 días, natural y procedente de Bogotá. Al nacer presentó
disgenesia de cámara anterior y microftalmia.
No se cuenta con paraclínicos porque no
asistió a control en el Instituto de Genética
Humana.
3. Paciente femenina: edad 51 días, natural y procedente de Bogotá. Al nacer presento
anoftalmia izquierda, polidactilia postaxial en
manos y pies y paladar hendido. Paraclínicos
realizados reportaron: Ecografía cerebral
portátil: ventriculomegalia asimétrica, probablemente constitucional. RMN cerebral:
microftalmia izquierda. Cariotipo bandeo G
y Q: 46 XX/47 XX + marcador (35 metafases)
30%-5%.Cariotipo bandeo G y Q:
Mosaicismo 47 XX + marcador/46 XX 90%
Normal. Marcador: 10%.Radiografía de
huesos largos: acortamiento de extremidades.
Ecocardiograma y ecografía renal: normal.
4. Paciente femenina: edad 10 años y 6
meses, natural y procedente de Bogotá. Al
nacer presento anoftalmia bilateral y
microcefalia. Asociado al cuadro actualmente
presenta retardo del desarrollo psicomotor y
retardo mental. Paraclínicos realizados: RMN
cerebral: anoftalmia bilateral, ausencia de
nervios ópticos y del quiasma. Cariotipo:
reportado como normal, 46 XX. Actualmente
esta siendo tratada en otra institución (No se
cuenta con más información).
Revisión de tema de anoftalmia-microftalmia en razón a 4 casos reportados en el instituto de genética humana
Conclusiones
A pesar de que el síndrome de anoftalmiamicroftalmia no es una entidad clínicopatológica muy frecuente, es importante
aprender a diagnosticarla y lograr identificar
los diferentes síndromes que incluyen este tipo
de patología para lograr realizar un abordaje
adecuado y un manejo integral en este tipo de
pacientes, logrando un adecuado control y
beneficios en el menor tiempo posible.
Figura 1. Fotografía de pacientes con anoftalmia y microftalmia.
Figura 2. Fotografía del caso # 1.
Observe la disminución de tamaño
de los globos oculares.
Edad
Neonato
Adulto
Longitud Media
Longitud
Axial Total1
17mm
23.8mm
Longitud del segmento
Anterior2
6.8mm
7.3mm
Longitud del segmento
Posterior3
10.2mm
16.5mm
1. La longitud Axial Total (LAT) es la distancia axial (en mm) desde la punta de la cornea hasta la parte posterior del
globo ocular.2. Longitud del segmento Anterior (LSA) es la distancia axial (en mm) desde la parte posterior de la
cornea hasta el lente.3. Longitud del segmento posterior (LSP) es la distancia axial (en mm) desde la parte posterior
del lente hasta la parte posterior del globo ocular. 1,2,3,15
ARTÍCULOS ORIGINALES
Tabla 1. Valor de las medidas normales de la longitud axial total. Longitud del ojo en el neonato y en el adulto
285
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
ARTÍCULOS ORIGINALES
Bibliografía
286
1. Helen V. Firth, Jane A. Hurst. Oxford desk reference clinical genetics. Oxford University press.
2. Emery and Rimoin. Principles and practice of medical genetic. Cuarta edición. 2002. Hartourt published
limited
3. Traboulsi EI. Genetic Diseases of the Eye. Oxford
University Press, New York. 1999. (Pub Med)
4. Gordon RA and Donzis PB. Refractive development
of the human eye. Arch Ophthalmology. 1985.
103:785-9. (Pub Med)
5. Fraunfelder FT, LaBraico JM, Meyer SM.
Reacciones oculares adversas relacionadas con
isotretinoina.
1985. 100:534-7.
6. Graw J. Genetic aspects of embryonic eye development in vertebrates. Dev Genet. 1996. 18:181-97.
(Pub Med)
7. Ginsberg J, Soukup S, Bendon RW. Further observations of ocular pathology in trisomy 9. J Pediatric
Ophthalmology Strabismus. 1989. 26:146-9. (Pub
Med)
8. Kaminker CP, Dain L, Lamas MA, Sanchez JM.
Mosaic trisomy 9 syndrome with unusual phenotype.
Am J Med Genet. 1985. 22:237-41. (Pub Med)
9. Hoover-Fong JE, Cai J, Cargile CB, Thomas GH,
Patel A, Griffin CA, Jabs EW, Hamosh A. Facial dysgenesis: a novel facial syndrome with chromosome 7
deletion
P15.1-21.1. Am J Med Genet. 2003. 117A:47-56.
(Pub Med)
10. Temple IK, Hurst JA, Hing S, Butler L, Baraitser
M. De novo deletion of Xp22.2-pter in a female with
linear skin lesions of the face and neck, microphthalmia
and anterior chamber eye anomalies. J Med Genet.
1990. 27:56-8. (Pub Med)
11. Lindor NM, Michels VV, Hoppe DA, Driscoll DJ,
Leavitt JA, Dewald GW. Xp22.3 microdeletion syndrome with microphthalmia, sclerocornea, linear skin
defects, and congenital heart defects. Am J Med Genet.
1992. 44:61-5. (Pub Med)
12. Al-Gazali LI, Mueller RF, Caine A, Antoniou A,
McCartney A, Fitchett M, Dennis NR. Two 46 XX t
(X; Y) females with linear skin defects and congenital
microphthalmia: a new syndrome at Xp22.3. J Med
Genet. 1990. 27:59-63. (Pub Med)
13. Hirayama T, Kobayashi T, Fujino O. Congenital
bilateral severe microphthalmia with mental retardation and cerebral palsy: chromosome aberration, 46,
XY, t (2;6)(q31;q24). J Nippon Med Sch. 2005.
72:242-4. (Pub Med)
14. I Fantes J, Ragge NK, Lynch SA, McGill NI, Collin
JR, Howard-Peebles PN, Hayward C, Vivian AJ,
Williamson K, van Heyningen V, et al. Mutations in
SOX2 cause anophthalmia. Nat Genet. 2003. 33:4613. (Pub Med)
15. Fujiki K et al. Analysis genético microftalmia
Pediátrica Genética. 1982
16. Kallen B, Robert E, Harris J. The descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia. Int J
Epidemiology1996. 25:1009-16. (Pub Med)
17. Dolk H, Busby A, Armstrong BG, Walls PH. Geographical variation in anophthalmia and microphthalmia in England, 1988-94. BMJ. 1998.
317:905-9. (Pub Med)
18. Busby A, Dolk H, Collin R, Jones RB, Winter R.
Compiling a national register of babies born with
anophthalmia/microphthalmia in England 1988-94.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998. 79:F16873. (Pub Med)
19. Morrison D, Fitzpatrick D, Hanson I, Williamson
K, van Heyningen V, Fleck B, Jones I, Chalmers J,
Campbell H. National study of microphthalmia,
anophthalmia, and Coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic etiology. J Med Genet. 2002.
39:16-22. (Pub Med)
20. Lowry RB, Kohut R, Sibbald B, Rouleau J. Anophthalmia and microphthalmia in the Alberta Congenital Anomalies Surveillance System. Can J Ophthalmology. 2005. 40:38-44. (Pub Med)
21. Glaser T, Jepeal L, Edwards JG, Young SR, Favor
J, Maas RL. PAX6 gene dosage effect in a family with
congenital cataracts, aniridia, anophthalmia and central nervous system defects. Nat Genet. 1994. 7:46371. (Pub Med)
22. Horn D, Chyrek M, Kleier S, Luttgen S, Bolz H,
Hinkel GK, Korenke GC, Riess A, Schell-Apacik C,
Tinschert S, et al. Novel mutations in BCOR in three
patients with oculo-facio-cardio-dental syndrome, but
none in Lenz microphthalmia syndrome. Eur J Hum
Genet. 2005. 13:563-9. (Pub med)
23. Ng D, Thakker N, Corcoran CM, Donnai D,
Perveen R, Schneider A, Hadley DW, Tifft C, Zhang
L, Wilkie AO, et al. Oculofaciocardiodental and Lenz
microphthalmia syndromes result from distinct classes
Corrección de posición compensadora de cabeza por cirugía de Kestenbaum en Nistagmus Congénito
Sellinger B, Emanuel BS. Clinical, cytogenetic, and
pedigree findings in 18 cases of Aicardi syndrome. Am
J Med Genet. 1989. 32:461-7. (Pub Med)
32. Menezes AV, Lewis TL, Buncic JR. Role of ocular
involvement in the prediction of visual development
and clinical prognosis in Aicardi syndrome. Br J Ophthalmology. 1996. 80:805-11. (Pub Med)
33. Hoyt CS, Billson F, Outrider R, Wise G. Ocular
features of Aicardi’s syndrome. Arch Ophthalmology.
1978. 96:291-5. (Pub Med)
34. Vissers LE, van Ravenswaaij CM, Admiraal R,
Hurst JA, de Vries BB, Janssen IM, van der Vliet WA,
Huys EH, de Jong PJ, Hamel BC, et al. Mutations in
a new member of the chromodomain gene family cause
CHARGE syndrome. Nat Genet. 2004. 36:955-7.
(Pub Med)35. Ng D, Hadley DW, Tifft CJ, Biesecker
LG. Genetic heterogeneity of syndromic X-linked recessive microphthalmia-anophthalmia: is Lenz microphthalmia a single disorder? Am J Med Genet.
2002. 110:308-14. (Pub Med)
36. Williamson KA, Hever AM, Rainger J, Rogers RC,
Magee A, Fiedler Z, Keng WT, Sharkey FH, McGill
N, Hill CJ, et al. Mutations in SOX2 cause anophthalmia-esophageal-genital (AEG) syndrome. Hum
Mol Genet. 2006. 15:1413-22. (Pub Med).
37. Griepentrog GJ and Lucarelli MJ. Heritable unilateral clinical anophthalmia. Ophthal Plast Reconstruct Surge. 2 I Fantes J, Ragge NK, Lynch SA, McGill
NI, Collin JR, Howard-Peebles PN, Hayward C,
Vivian AJ, Williamson K, van Heyningen V, et al.
Mutations in SOX2 cause anophthalmia. Nat Genet.
2003. 33:461-3. (Pub Med)
38. Hagstrom SA, Pauer GJ, Reid J, Simpson E, Crowe
S, Maumenee IH, Traboulsi EI. SOX2 mutation causes
anophthalmia, hearing loss, and brain anomalies. Am
J Med Genet A. 2005. 138:95-8. (Pub Med)
39. Ragge NK, Lorenz B, Schneider A, Bushby K, de
Sanctis L, de Sanctis U, Salt A, Collin JR, Vivian AJ,
Free SL, et al. SOX2 anophthalmia syndrome. Am J
Med Genet A. 2005. 135:1-7. (Pub Med)
ARTÍCULOS ORIGINALES
of mutations in BCOR. Nat Genet. 2004. 36:411-6.
(Pub Med)
24. Pena SD and Shokeir MH. Autosomal recessive
cerebro-oculo-facio-skeletal (COFS) syndrome. Clin
Genet. 1974. 5:285-93. (Pub Med)
25. Angle B and Hersh JH. Anophthalmia, intracerebral cysts, and cleft lip/palate: expansion of the phenotype in oculocerebrocutaneous syndrome? Am J Med
Genet. 1997. 68:39-42. (Pub Med)
26. Bessant DA, Khaliq S, Hameed A, Beltran-Valero
de Bernabe D, Currier S, Steinbrecher A, Celli J, van
Beusekom E, van der Zwaag B, Kayserili H, Merlini
L, Chitayat D, Dobyns WB, et al. Mutations in the
O-mannosyltransferase gene POMT1 give rise to the
severe neuronal migration disorder Walker-Warburg
syndrome. Am J Hum Genet. 2002. 71:1033-43. (Pub
Med)
27. Smith UM, Consugar M, Tee LJ, McKee BM,
Maina EN, Whelan S, Morgan NV, Goranson E,
Gissen P, Lilliquist S, et al. The transmembrane protein meckelin (MKS3) is mutated in Meckel-Gruber
syndrome and the wpk rat. Nat Genet. 2006. 38:1916. (Pub Med)
28. Sanyanusin P, Schimmenti LA, McNoe TA, Ward
TA, Pierpont ME, Sullivan MJ, Dobyns WB, Eccles
MR. Mutation of the gene in a family with optic nerve
Coloboma, renal anomalies and vesicoureteral reflux.
Nat Genet. 1996. 13:129. (Pub Med)
29. Leichtman LG, Wood B, Rohn R. Anophthalmia,
cleft lip/palate, facial anomalies, and CNS anomalies
and hypothalamic disorder in a newborn: a midline
developmental field defect. Am J Med Genet. 1994.
50:39-41. (Pub Med)
30. Burdon KP, McKay JD, Sale MM, Russell-Eggitt
IM, Mackey DA, Wirth MG, Elder JE, Nicoll A,
Clarke MP, FitzGerald LM, et al. Mutations in a novel
gene, NHS, cause the pleiotropic effects of NanceHoran syndrome, including severe congenital cataract,
dental anomalies, and mental retardation. Am J Hum
Genet. 2003. 73:1120-30. (Pub Med)
31. Donnenfeld AE, Packer RJ, Zackai EH, Chee CM,
287
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
Corrección de posición
compensadora de cabeza
por cirugía de Kestenbaum
en Nistagmus Congénito
Ana María Alvarez Castillo *
Milton Eduardo Guerra Torres **
Resumen:
Propósito: Reportar el caso de un paciente
con nistagmus congénito y posición
compensadora de cabeza y el resultado después
de cirugía de Kestenbaum.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Método: Paciente femenina de 6 años de
edad quien consulta desde los 8 meses al
servicio de Oftalmopediatría y estrabismo por
“Movimiento raro de los ojos”.
Paciente sin antecedentes patológicos de
importancia. Se realiza cirugía de los 4
músculos rectos horizontales (Cirugía de
Kestenbaum).
288
Resultado: La paciente respondió con
éxito al tratamiento quirúrgico corrigiendo la
posición compensadora de cabeza secundaria
al Nistagmus congénito.
*
Oftalmólogo pediatra y estrabólogo. Servicio
de Oftalmología pediátrica Clínica
Oftalmológica de Cartagena
** Médico Cirujano. Residente 3er año de
Oftalmología. Universidad del Sinú
(Cartagena)
Correspondencia: [email protected]
Corrección de posición compensadora de cabeza por cirugía de Kestenbaum en Nistagmus Congénito
Palabras clave: Nistagmus congénito,
Punto nulo, Cirugía de Kestenbaum
Summary:
Purpose: Report the case of a patient with
Congenital nistagmus and a compensated
head position, and later her results alter
Kestenbaum surgery.
Methods: A 6 year old female, who has
been our patient in the Ophthalmopediatric
and strabismus service since she was 8 month
old. She first came to us because she had “Rare
movements of both eyes”. She does not have
pathological antecedents. She had surgery of
her 4 rectus horizontal muscles (Kestenbaum
surgery).
Results: The patient responded
successfully to the surgical treatment,
correcting her head tilt that was secondary to
her congenital nistagmus.
Conclusions: Kestenbaum surgery is a
good alternative in cases of Congenital
nistagmus when the null point is in extreme
position of gaze and when there is an
anomalous position of the head.
This surgery can improve the nistagmus
in primary position, correction of the cervical
column disease, and reduce the sicological
impacts this has in the patient.
Key Words: Congenital nistagmus, Null
point, Kestenbaum surgery
Introduccion: El Nistagmus congénito
esencial comienza en los primeros meses de
vida, aumenta con los esfuerzos de fijación,
disminuye en intensidad con el cierre palpebral
y desaparece con el sueño.
En muchos casos hay una posición de la
mirada llamada posición de bloqueo o punto
nulo en la que el nistagmus es menos
pronunciado e incluso está ausente
clinicamente . Si esta zona está en posición
primaria, no hay posición compensadora de
cabeza, pero si corresponde por ejemplo a una
dextroversión, habrá posición compensadora
horizontal a la izquierda, igualmente ocurrirá
en otras zonas determinando elevación o
descenso del mentón.
La cirugía de Kestenbaum, modifica la
posición de los ojos en la órbita mediante
intervención sobre los cuatro músculos rectos
horizontales. Los principios quirúrgicos para
corrección de la posición compensadora de
cabeza son los siguientes:
Movimiento de los ojos en posición
primaria, por ejemplo, si el punto nulo es a la
derecha (Cabeza hacia la izquierda), mover
ambos ojos a la izquierda. Cuando coexiste
estrabismo con nistagmus, la postura de la
cabeza puede ser corregida solo por cirugía del
ojo fijador.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Conclusiones: En Nistagmus congénito
cuyo punto nulo o de bloqueo se encuentra
en posiciones extremas de la mirada, con la
consecuente posición anómala de cabeza, la
cirugía de Kestenbaum es una muy buena
alternativa quirúrgica para llevar el punto de
bloqueo a posición primaria de la mirada,
brindándole al paciente mejoría del nistagmus
en esta posición , corrección de trastornos de
columna cervical y a la vez disminuyendo el
impacto psicosocial a que esta patología
conlleva.
289
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
ARTÍCULOS ORIGINALES
La terapia quirúrgica puede ser basada
sobre si la posición compensadora anormal es
mayor a distancia o de cerca, por ejemplo, si
la cara gira a distancia, no de cerca, la
corrección total va dirigida a el giro de la cara
a distancia.
290
Reporte del caso: Paciente femenina de 6
años de edad quien consulta por presentar
“movimiento raro de los ojos”. Paciente sin
antecedentes patológicos de importancia. En
el momento de la consulta con agudeza visual
por método de emborronamiento fue:
OD: 20/60 cc (+2.25 -1.25 x 10°)
OI: 20/80 cc (+3.25 -1.25 x 0°)
El examen de motilidad muestra posición
compensadora de cabeza hacia la izquierda en
dextroversión y nistagmus horizontal de tipo
pendular. (figura 1)
Las ayudas diagnósticas: Potenciales
evocados visuales, RMN y TAC cerebral no
determinaron patología central. Con los datos
anteriores se hace diagnóstico de Nistagmus
congénito motor de tipo manifiesto idiopático.
Se propuso como alternativa de tratamiento,
la opción quirúrgica, Cirugía de Kestenbaum
con goniometría previa que mostró desviación
de la mirada en dextroversión 20º (Figura 1 y
2). Se retroinserta recto lateral ojo derecho –
7 mm y recto medio ojo izquierdo - 5 mm y
se avanzan recto medio ojo derecho + 6 mm y
recto lateral ojo izquierdo + 8mm. En los
controles posquirúrgicos encontramos mejoría
de la agudeza visual de dos líneas en el ojo
izquierdo, mejoría de la posición
compensadora de cabeza, ojos centrados y
nistagmus manifiesto (Figura 3).
Discusion: Salvo algunos casos adquiridos
como consecuencia de anomalías centrales
bien definidas, cuyo tratamiento depende de
la eliminación del factor etiológico, no hay un
tratamiento curativo para el nistagmus
congénito idiopático. El tratamiento
quirúrgico, ofrece dos meta, una de ellas,
teóricamente la ideal, apunta a la desaparición
de los movimientos nistágmicos.
Diefenbach (4), Von Graefe (5), Bonnet
(6), Javal (7), Cunier (8) y otros propusieron,
ya en el siglo pasado, miotomías y tenotomías
para este fín. Rama (9) menciona éxitos
conseguidos con retroinserciones amplias de
rectos medios en casos de nistagmus asociados
a endotropias. Bietti (10) y Bagolini (11)
realizaron retroinserciones retroe-cuatoriales
de los dos rectos horizontales de un mismo
ojo en un intento por reducir la acción de
ambos, obteniendo en algunos casos una
reducción importante de los movimientos y
alguna mejoría de la agudeza visual.
Blatt (12), en 1960 propuso un ingenioso
método de transposiciones musculares con el
cual refirió buenos resultados.
El otro principio quirúrgico se basa en la
transferencia de la posición de bloqueo del
nistagmus de una posición excéntrica a la
posición primaria, a fin de mejorar la agudeza
visual en ésta y consiguientemente eliminar la
posición compensadora de cabeza. El pionero
de este método fue Kestenbaum en 1953. Las
operaciones basadas en este principio
constituyen el único beneficio que se puede
brindar a este tipo de pacientes, y la única
ventaja que se obtiene es la mejoría o
corrección de la posición compensadora de
cabeza. Nunca se consigue corrección de la
agudeza visual más allá de la que poseía el
paciente en punto nulo. Lo que la cirugía
provoca es simplemente la transferencia del
punto nulo hacia las cercanías de la posición
Corrección de posición compensadora de cabeza por cirugía de Kestenbaum en Nistagmus Congénito
Bibliografia:
1.
2.
4.
5..
Fig 1.
Evaluación prequirúrgica
6.
7.
8.
9.
10.
Fig 2. Posición compensadora de la cabeza a la izquierda
y goniometría Ojos en dextroversión durante la lectura
11.
12.
13.
Fig 3. Posquirúrgico un año. Punto nulo en posición
primaria.
Abadi RV, Whittle J. The nature of head postures
in congenital Nystagmus. Arch Ophthalmol
1991; 109: 216-220.
Wright Keneth W. Pediatric ophthalmology and
strabismus. Mosby, 1995 p 236.
3. Souza-Dias, C,: Estrabismo-Cirugia de los
músculos
oblicuos.
Indicaciones
y
técnicas. Librería Editora Santos. Sao Paulo, 1982,
p. 27
Lee Jp. Surgical management of nystagmus; Eye,
1988; 2:44.
Diefenbach, J B; apud Pueyo, A.C; Nistagmus
ocular. Editorial Paz Montalvo. Madrid, 1963,
p. 542.
Graefe, A von, apud Pueyo, A.C; Nystagmus
ocular. Editorial Paz Montalvo. Madrid. 1963,
p. 452.
Bonnet, A; apud Javal, E: Manuel du strabisme .
G Masson, ed. Paris, 1986 p.248-257
Javal, E: Manuel du strabisme . G Masson, ed
Paris, 1986 p. 251-260
Cunier, F; Sur la myotomie appliquée au
traitment du strabisme. Ann Oculist 4:40, 1840.
Rama, G; Strabismo e nistagmo-discussione
patogenética e terapia chirurgica.
Rass. Ital Oftal 1953; 22:245-253
Bietti, G. B; y Bagolini, B; Traitement medicoChirurgical du nystagmus. Anné
Thér. Clin. Ophthal; 11:269-273, 1960
Bietti, G. B: Note di tecnica chirurgica
oftalmológica . Boll Ocul 1956; 35:642
Blatt, N; Kreuzung der geraden Augenmukeln las
methode der Nystagmus Operation. Dtsch.
Ophthal; Gesell. Berlin 1960; 63:393-404
ARTÍCULOS ORIGINALES
primaria, mejorando o eliminando la posición
compensadora de cabeza y los defectos de
columna cervical.
291
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
Oftalmologia basada en la evidencia
Pedro Ivàn Navarro Naranjo MD
Hemos invitado para nuestra primera ediciòn de Oftalmología Basada
en Evidencia, al doctor Alvaro Ruiz MD, quien nos ilustrarà sobre la
importancia de esta disciplina en la pràctica clìnica actual.
Medicina Basada en Evidencia
y Epidemiología Clínica:
¿Por qué no son una Nueva
Medicina?
La investigación clínica parece estar
haciendo más difícil el ejercicio de la Medicina.
Nuestra práctica se ve ahora inundado de
dudas en relación con los medicamentos que
no sólo se utilizaban ampliamente sino que se
recomendaban de forma rutinaria.
ARTÍCULOS ORIGINALES
¿La Terapia de Reemplazo Hormonal en
mujeres posmenopáusicas es benéfica, como
se pensaba cuando se la formulaba
rutinariamente, o aumenta el riesgo de
infartos, trombosis y cáncer?
292
Los antiinflamatorios inhibidores
específicos de la COX-2, la solución aparente
a los problemas de intolerancia gástrica,
¿aumentan el riesgo de infarto del miocardio?
Álvaro J Ruiz Morales MD, MSc, FACP
Profesor Titular
Departamento de Medicina Interna
Departamento de Epidemiología Clínica y
Bioestadística
Facultad de Medicina - Pontificia Universidad
Javeriana
Medicina Basada en Evidencia y Epidemiología Clínica: ¿Por qué no son una Nueva Medicina?
¿Dónde encontrar la respuesta?
La respuesta, que debería estar en los
estudios de investigación que se encuentran
con gran facilidad a través de Internet y de las
Bases de Datos, no parece ser evidente.
Y no parece serlo porque de allí justamente
nacieron las inquietudes, que con frecuencia
el médico clínico no puede leer, porque no
tiene una habilidad suficiente para leer la
literatura y formarse su propia opinión.
Las conclusiones del artículo saltan a la
vista. Pero… ¿se utilizó el diseño apropiado?
¿Si era suficiente el tamaño de la muestra? ¿No
habrá sesgos en el estudio que invaliden los
resultados? ¿Cómo saber si se puede con
certeza extrapolar los resultados al paciente que
se tiene en frente?
¿Cómo encontrar la respuesta?
Sin lugar a dudas, la respuesta SÍ está en la
investigación, que no dificulta el ejercicio de
la Medicina sino que, por el contrario, la hace
más fácil y racional. La verdadera dificultad
estriba en cómo encontrarla. Y la única posible
respuesta es a través de la capacidad para hacer
Apreciación Crítica de la Literatura
Científica.
Si el clínico está familiarizado con los pocos
conceptos científicos necesarios para la
correcta interpretación de la literatura, podrá
él mismo decidir en relación con los resultados
de los estudios que lee, en relación con las
decisiones clínicas que debe tomar y
podrá, con confianza, tomar una posición
académica.
¿Es esta una Nueva Medicina?
No, no lo es. La Medicina seguirá siendo
una mezcla de ciencia y arte, estará siempre
apoyada en los pilares básicos de la
fisiopatología, la experiencia clínica, la
investigación y las expectativas y necesidades
del paciente. Pero se le dará a cada uno de los
componentes la justa representación.
La fisiopatología, base fundamental de la
comprensión de las enfermedades, no siempre
tiene una respuesta evidente. Ante una
insuficiencia cardíaca, con fuerza de
contracción disminuida, parecería evidente
que estén contraindicados los bloqueadores
beta, una de cuyas funciones es disminuir la
fuerza de contracción. Y sin embargo, son
herramienta indispensable en el manejo de la
falla cardíaca.
La experiencia clínica, esa poderosísima
acumulación de experiencias previas,
individuales y colectivas, no siempre es el
producto de una evaluación sistemática y
puede estar sesgada. Con frecuencia, quien
habla de su experiencia no es conciente de
haber seleccionado tanto la población en la
que aplicó la técnica quirúrgica nueva, por lo
cual sus resultados no serán extrapolables a la
población general.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Aunque existen al menos dos estatinas de
efectividad claramente superior para el manejo
racional del riesgo cardiovascular por
dislipidemia, no están incluidas en el listado
de medicamentos del Plan Obligatorio de
Salud (POS). ¿Se justifican los trámites que
hay que hacer cada vez que se formulan como
medicamento no-POS?
293
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
Las expectativas y necesidades del paciente
nos dan una guía fundamental para la toma
de decisiones, pero con frecuencia la mala
información del paciente o su familia pueden
forzar el uso (u omisión) de algún
procedimiento o medicamento que
simplemente no estaban indicados. Y en
medicina, independientemente de los deseos
del paciente, que deben ser respetados, cuando
no hay indicación científica no hay obligación
de acatamiento.
Esta Medicina Basada en Evidencia, ¿es
una camisa de fuerza o es una moda,
necesariamente pasajera?
Si se la entiende, la Medicina Basada en
Evidencia no es ni una camisa de fuerza ni
una moda que será fácilmente reemplazada.
Su fundamento está en el ejercicio racional de
la Medicina, apoyado fundamentalmente en
la más sólida evidencia existente, siempre que
sea posible.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Los elementos de este fundamento son vitales:
294
Ejercicio racional de la Medicina quiere
decir que se tendrá como meta principal la
salud y bienestar del paciente, pero
simultáneamente se tendrán otros objetivos
igualmente importantes, como la
consideración del paciente con todas sus
circunstancias y entorno, el respeto por los
seres vivos, el cuidado extremo de los recursos
de la sociedad y la comunicación amplia y
clara.
Si bien un principio fundamental para la
práctica médica es que siempre estará primero
el beneficio que los costos, también hay un
principio básico que recomienda siempre tener
en mente los costos. Y se hace vital conocer la
diferencia entre el precio de una intervención
y el costo de la misma. Un medicamento que
tenga un precio muy alto puede estar
justificado porque la efectividad de la
intervención previene otros desenlaces de
enorme riesgo para la salud o para la economía,
a diferencia del medicamento de bajo precio
que no evita esos desenlaces.
El ejercicio de la Medicina debe estar
apoyado en la más sólida evidencia existente.
Quiere decir que si hay investigación de la
mejor calidad, no sólo se la debe conocer sino
que se la debe usar. Y si no hay evidencia sólida
proveniente de estudios válidos y la
información tiene algunos defectos, ¡ésa es la
más sólida evidencia existente!. Y aún si no
hay información porque no se ha investigado
ese aspecto, la experiencia previa que se
tenga… ¡es la más sólida evidencia existente!.
La diferencia entre haber encontrado
información sólida de estudios válidos y no
encontrarla o encontrar que no es
completamente válida, estriba en que en el
primer caso, podemos apoyar por completo
nuestra decisión en la evidencia, podemos
recomendarla ampliamente sin limitaciones y
debemos exigir que se aplique. En el segundo
caso, cuando no es completamente válida,
debemos utilizarla porque es lo mejor que hay,
pero reconocemos sus limitaciones, no la
recomendamos tan ampliamente y lo hacemos
con precauciones, no podemos exigir su
implementación generalizada y la parte más
importante en la producción de conocimiento,
reconocemos la obligación ética de buscarle una
mejor solución al problema.
Medicina Basada en Evidencia y Epidemiología Clínica: ¿Por qué no son una Nueva Medicina?
Se trata de la organización del
conocimiento, de su calificación y
ponderación para que, una vez conocida esta
información, a la ciencia de la Medicina se
una el arte de la toma de decisión, que
involucra los aspectos científicos, la
fisiopatología, la experiencia previa y al
paciente y sus circunstancias.
Lecturas Recomendadas
· Ruiz Á. Medicina Basada en Evidencia. En: Ruiz
Á y Morillo L. Epidemiología Clínica: Investigación
Clínica Aplicada. Editorial Médica Panamericana
2004.
· Sackett DL, Straus SE, Richardson WS,
Rosemberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine.
How to practice and teach EBM. 2nd Ed. Edinburg:
Churchill Livingstone, 2000.
· Rosenberg W, Donald A. Evidence-based
medicine: an approach to clinical problem solving.
BMJ 1995; 310(6987): 1122–1126.
· Phillips C, Thompson G. What is costeffectiveness? London: Hayward Medical
Communications, 2003.
· Belsey J, Snell T. What is evidence-based medicine?
London: Hayward Medical Communications, 2003.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Si entendemos así la Medicina Basada en
Evidencia, no es una moda, no es una nueva
Medicina. Es la Medicina que ha existido
siempre, la búsqueda de la mejor opción para
el paciente. Excepto que ahora tiene unas reglas
explícitas para guiarse. Y no son órdenes
inflexibles, por esto no es una camisa de fuerza.
295
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40
R e s e ñ a s
b i b l i o g r á f i c a s
Ophthalmology 2007;114:780–786
Longitudinal Study of the Ocular Complications of AIDS
1. Ocular Diagnoses at Enrollment
Douglas A. Jabs, MD, MBA, Mark L. Van Natta, MHS,3 Janet T. Holbrook, MS,
PhD, John H. Kempen, MD, PhD, Curtis L. Meinert, PhD, Matthew D. Davis,
MD, for the Studies of the Ocular
Complications of AIDS Research Group*
Ophthalmology 2007; 114:787–793
ARTÍCULOS ORIGINALES
Longitudinal Study of the Ocular Complications of AIDS
2. Ocular Examination Results at Enrollment
Douglas A. Jabs, MD, MBA, Mark L. Van Natta, MHS, Janet T. Holbrook, PhD,
John H. Kempen, MD, PhD, Curtis L. Meinert, PhD, Matthew D. Davis, MD, for
the Studies of the Ocular Complications of AIDS Research Group
296
Estos dos artículos presentan los resultados iniciales de un
estudio que pretende mostrar el comportamiento de la patología
asociada con la infección del VIH (virus de inmunodeficiencia
humana) y SIDA en la era del HAART (anti-retrovirales
altamente activos).
Esto es muy importante pues hay un gran cambio en la
frecuencia de las patologías y complicaciones que presentan estos
pacientes, con el tratamiento altamente activo antiretroviral,
que les han dado nuevos horizontes y mejor calidad de vida,
pero que muestran nuevas patologías como la Retinitis de
Recuperación Inmune, o pacientes que se diagnostican con
retinitis por CMV aún con CD 4 por encima de 100 cel/ul. En
otras palabras, la epidemiología de la enfermedad ha cambiado
gracias a estos medicamentos y este estudio intenta dilucidarla.
Reseñas Bibliográficas
enfermedad se mantienen similares a la de la
era pre-HAART.
Debemos recordar sin embargo, que en
Colombia, las características epidemiológicas de
estos pacientes no son extrapolables y tenemos
pacientes mixtos, es decir, tanto tratados con
medicamentos antiretrovirales altamente activos
(cada vez más, afortunadamente) como aquellos
que no tienen acceso a ellos. Igualmente las
características de infección, edad y sexo van a
variar. Valga la pena resaltar lo importante que
sería tener un estudio similar en nuestro medio
y animar de paso a quienes tengan acceso a
grandes grupos de pacientes de este tipo a
realizarlo.
Catalina Montoya, MD
Retina y Vitreo
ARTÍCULOS ORIGINALES
Se trata de un estudio prospectivo
observacional con 1632 participantes, mayores
de 13 años, auspiciado por los National
Institutes of Health y llevado a cabo en 19
centros asistenciales. Está diseñado para darnos
información sobre la prevalencia, incidencia y
curso de las complicaciones oculares en estos
pacientes.
El primer reporte reseñado es un estudio de
cohorte que muestra la prevalencia de los
diagnósticos oculares de este grupo al ingreso,
el cual se completó en Marzo de 2003.
El segundo muestra los resultados del
examen ocular al ingreso.
La retinitis por CMV sigue siendo la
principal patología que afecta estos pacientes,
aunque los resultados sugieren una incidencia
menor. Sin embargo, las características de la
297
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
Cartas al editor
ARTÍCULOS ORIGINALES
Recomendaciones eticas y
ejercicio profesional para el
médico incipiente o veterano
298
El ejercicio profesional es distinto al estudio
de la medicina, pero lógicamente dicho
ejercicio tiene que estar respaldado por una
buena formación académica. Lo primero que
hay que enfatizar en la relación médico –
paciente es que siempre debe existir cierto
grado de barrera. El médico debe en todo
momento respetar al paciente, tanto como el
médico espera ser respetado por su paciente.
El respeto comienza desde el saludo en la
consulta cuando el paciente ingresa a un
consultorio, saluda Dr. o Dra. Cómo está?,
luego el médico también debe contestar en
igual respeto y seriedad Sr., Sra, Dr. Dra. cómo
está? En que puedo servirle? etc. De esta forma
también se contribuye a que no se rompa la
barrera médico –paciente. Pero sin llegar al
extremo de ser infranqueable por cuanto se
necesita en la consulta la debida confianza,
respeto, ética y seriedad lo cual es indispensable
para que fluya el diálogo, respecto al tema de
la visita de la consulta.
Desafortunadamente con la modalidad
paciente – tiempo y número, se ha perdido
este factor que lleva al médico a la consulta
impersonal y por consiguiente la relación se
ha deteriorado y se ha vuelto mas comercial.
Esta confianza que transmite el médico a su
paciente, repercute en credibilidad del paciente
y en la efectividad del tratamiento, por el factor
psicosomático. Si el médico es perseverante
en los controles, el paciente espera con
confianza la evolución de la patología hasta
su mejoría, de lo contrario se siente
abandonado, entra en desconfianza y emigra
a solicitar otra opinión, ocurriendo así la
deserción.
El médico debe dar siempre al paciente,
una explicación del diagnóstico motivo de la
consulta, con términos acordes y sencillos para
que se entienda y así lograr que se tome en
serio el tratamiento a seguir. Cuando se trate
de soluciones quirúrgicas, el médico debe ser
muy prudente pero contundente si la cirugía
es de urgencia; de no serlo, se le debe exponer
la situación al paciente y se le debe dar la
oportunidad para que lo piense, y regrese con
sus exámenes de laboratorio una vez tomada
la decisión.
Respecto al factor económico, el médico
debe exponerle al paciente el valor de la tarifa
de sus honorarios, siendo levemente elástico
de acuerdo al poder económico del paciente,
y no presionarlo por el afán de operarlo pues
se puede sentir incómodo y puede emigrar,
cuando se trate de un paciente particular. Si
es afiliado a alguna compañía el aspecto
económico es pactado de acuerdo con las
tarifas convenidas con la entidad de salud.
En punto al tema de la expedición de
certificados médicos, por favor recomiendo
que lo expuesto en ellos sea de toda veracidad
y con la seguridad absoluta emanada de un
exámen bien hecho y a conciencia, pues un
certificado médico puede convertirse en un
documento jurídico y poner al médico
mentiroso” en aprietos y así acabar con una
carrera de dedicación y admiración. Los
certificados de complacencia e incapacidad
falsos, nunca se deben emitir por ser un
documento con la firma del médico.
Por otra parte, si el médico recibe en su
consulta un paciente que requiere un segundo
concepto de un colega que lo haya visto con
anterioridad, recomiendo mucha prudencia y
si el concepto fue diferente al suyo debe
respetarse y disculparlo con argumentos, pero
sobre todo nunca irse en su contra, y mucho
menos hablar mal del colega delante del
paciente, pues el nuevo médico no sabe
primero si el paciente sea amigo o familiar del
otro médico y esta imprudencia del médico
ante el paciente, es el estímulo de este para
una demanda en contra del médico.
Adicionalmente, el último médico no está
informado del estado en que se encontraba el
paciente cuando inició el tratamiento o la
cirugía, por lo tanto lo que esta percibiendo
en el acto, son las secuelas, así las cosas, vale
mas una disculpa o una explicación acorde
pero siempre tratando de defender al colega.
Referente a la consulta, el médico
profesionalmente debe limitarse al problema
médico de su paciente, y lo que se trata en
diálogo que se relacione con la misma consulta.
El médico no se debe dejar interrogar para que
exponga opiniones personales de política o
religión, para que el paciente no lo sectorice y
así evitar desavenencias o problemas sociales
o políticos. El médico en este caso no sabe
ante que persona está y es peligroso, luego
entre mas neutro sea es mejor.
En lo referente al consultorio, se debe
tratar al máximo estar en un sitio apropiado,
ordenado, limpio, de buen aspecto, con todas
las licencias requeridas por la Secretaría de
Salud y cómodo para que el paciente se sienta
en confianza y seguro de saber que su médico
cuenta con todos los elementos necesarios para
la consulta. Preferiblemente recomiendo la
presencia de una secretaria interna, llámese
secretaria, enfermera o auxiliar de consultorio,
para que haya un testigo ocular del
comportamiento del médico hacia el paciente
y viceversa; esta otra persona en el consultorio
aparte de estar colaborando en lo que se
necesite, le da confianza al paciente y se evita
tanto el médico como el paciente problemas
o escándalos infundados, Si el paciente se
inhibe por cuanto requiere hacer algún
comentario íntimo acerca de la consulta la
secretaria o enfermera, puede ausentarse en ese
instante.
El médico debe aprender a valorarse en
su ejercicio profesional y no se debe olvidar
que de su profesión se vive y sostiene a una
familia y que para haber llegado a un grado o
postgrado ha efectuado una gran inversión, no
solo económica sino de sacrificio y angustia
sumado a ello la infraestructura que ha tenido
que organizar en el consultorio y aparatos
apropiados para prestar un excelente servicio
a su paciente. Luego todo servicio profesional
tiene un valor y desde el principio todo
ARTÍCULOS ORIGINALES
Cartas al Editor
299
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40 (2)
ARTÍCULOS ORIGINALES
paciente que acuda al médico debe cancelar la
tarifa que se establezca, salvo alguna obra de
caridad que el médico desee efectuar.
El costo operacional del consultorio,
también debe ser tenido en cuenta, (valor de
los servicios públicos de agua, luz, teléfono,
secretaria, papelería, alquiler, muebles,
impuestos etc.). Se debe disponer de un
porcentaje de la tarifa de la consulta que podría
ser el 15%, los cuales van a una cuenta especial
y de allí se realizan los gastos descritos.
Otro tema importante, es que el médico
aunque el modernismo imponga muchos
exámenes paraclínicos, debe ser más clínico y
solicitar los exámenes fundamentales y
conducentes con la impresión diagnostica,
para confirmar o descartar el análisis
presuntivo, pues la modalidad de exámenes
en “ametralladora” no son justos ni para el
paciente particular, ni para el paciente de la
entidad, pues de esta forma lo que se logra es
deteriorar el presupuesto de la atención.
Tanto el médico en formación
(estudiante), como el médico recién graduado
o el veterano, todos tenemos y debemos hacer
respetar la dignidad humana del paciente, sin
discriminar a ninguna persona por razones de
sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua,
religión, opinión política o filosófica ( artículo
13 de la Constitución Política de Colombia).
300
Luego así como el médico espera respeto de
quienes lo rodean, el médico también debe
brindar respeto a quienes lo rodean y tener
consideración, e incluso superprotección hacia
su paciente y siempre tratando de mantenerle
la confianza y esperanza de que las cosas
saldrán lo mejor posible.
Bueno, mis queridos colegas, estas
recomendaciones las he expuesto, como fruto
de mi experiencia profesional y personal de
43 años de ejercicio, espero que les pueda ser
de utilidad en su desarrollo profesional.
Siempre he sostenido que la mejor arma
y el éxito profesional para no tener apuros o
dificultades con los pacientes y mucho menos
demandas, es el buen trato con el paciente, la
protección médica que se le brinde, el actuar
siempre en forma ética y recuerda el principio
de “No hagas a otros lo que no te gustaría que
te hicieran a ti.”
Cordialmente,
Dr. LUIS FERNAN ISAZA HENAO
Médico Oftalmólogo
Profesor Titular de Oftalmología Universidad
el Bosque
Presidente Fundación Instituto Oftalmológico
El Bosque FIOB
Envío de manuscritos a la SCO
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
II. Revisión y selección de
artículos
Todos los artículos originales,
revisiones, reportes de caso o
editoriales serán evaluados por el
Consejo editorial y los revisores,
según el tema y de acuerdo a la
especialidad, de forma anónima.
Una vez las revisiones se
terminen, el Consejo editorial
delibera y los critica de acuerdo
a los comentarios de los revisores.
El Editor revisa estos
comentarios y el manuscrito para
tomar la decisión de publicación,
que se le informa por correo
electrónico al autor responsable
del artículo. Los autores recibirán
los comentarios consolidados de
los revisores del manuscrito. En
caso de solicitar co-rrecciones, se
reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se
realicen y se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a los
autores que indiquen las
organizaciones
que
los
patrocinan. Deben decir si hay
intereses comerciales o de
propiedad intelectual y éstos
aparecerán en el pie de página del
artículo publicado.
Si el artículo fue publicado en
otra revista, el autor lo debe
indicar y mostrar el permiso
expreso y por escrito de la
publicación. Igualmente, si fue
presentado en algún congreso o
reunión científica, se debe
precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie
de página del artículo.
Si los autores utilizan figuras,
fotografías o tablas de otras
publicaciones, se deben
acompañar de permiso escrito del
dueño de propiedad artística para
reimprimir.
Además, en caso de utilizar o
reportar información de personas
que se puedan identificar a través
del trabajo, deben entregar las
copias de los permisos para
publicación.
III. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser
escritos en fuente Arial, tamaño
12, a doble espacio, en formato
de 21.5
ARTÍCULOS ORIGINALES
I. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la Revista
S.C.O. se hace a través de
internet, al correo de la sociedad:s
[email protected]
El autor debe solicitar una
confirmación de lectura y le debe
llegar una respuesta indicando
que elcorreo fue recibido con el
archivo adjunto. En caso de
dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la
Sociedad Colombiana de
Oftalmología a los teléfonos:
6351592 – 6351598 (Bogotá).
Debe enviar además una copia en
CD de su artículo a la sede de la
Sociedad Colombiana de
Oftalmología: Calle 98 No. 21–
36 Oficina 701, Bogotá.
En caso de alguna restricción
técnica para el envío por la red,
debe enviar el disco con el archivo
digital a la sede la Sociedad: Calle
98 No.21–36 Oficina 701, con
solicitud de recibido. Debe tener
un correo electrónico para recibir
confirmación y posterior
comunicación respecto al
artículo.
301
ARTÍCULOS ORIGINALES
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40
302
cms x 28 cms y márgenes de 2.5
cms, utilizando Microsoft Word
como procesador de palabras. No
se justifica la margen derecha.
Las abreviaciones deben
restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse
en paréntesis luego de el primer
uso de cada término, excepto
aquellas que corresponden a
medidas.
Si hay contenido estadístico en
el artículo, se debe identificar el
o los métodos estadísticos
utilizados, elprograma de
software utilizado. Se debe
incluir el cálculo de la muestra y
el poder de análisis si es
pertinente.
Los autores deben mostrar los
niveles de errores alfa y beta y las
diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cuando en el estudio participen
humanos, ya sea en estudios o
reportes de casos, en la sección
de Métodos se debe incluir la
aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado y
especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres de
pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de animales, el
manuscrito debe describir el
protocolo de cuidado, el nombre
de la institución que lo patrocina
y la aprobación por la Junta
Revisora Institucional.
necesariamente tiene que ser el
principal.
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de
laboratorio.
No deben exceder de 14 – 16
páginas escritas en Microsoft
Word como procesador de
palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito debe
contar con una página nueva en
el siguiente orden:
1. Página de Título
2. Resumen en español y palabras
clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de las
figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de 250
palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
A. Título
Debe incluir el título del artículo,
el nombre de cada autor con su
mayor grado académico y
dirección, el nombre, dirección,
número telefónico y correo
electrónico
del
Autor
responsable. Pie de página
adecuado: sponsors, grants e
intereses comerciales.
El autor responsable no
C. Abstract (Resumen en inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal manera
que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice: cuando sea
necesario entregar material
suplementario.
G. Bibliografía
Las referencias deben ser
numeradas consecutivamente en
el texto y en la lista.
Las referencias a artículos en
revistas deben incluir:
- autor o autores (más de 6 se
nombran los tres primeros
seguidos por “y cols.”)
- Título
- Nombre de la revista (según
Index Medicus)
- Año
- Número del volumen
- Páginas
Envío de manuscritos a la SCO
H. Leyendas de figuras
Cada leyenda debe estar
enumerada consecutivamente en
el texto, tener un título breve, y
tener una descripción completa
de cada figura. Debe tener la
información suficiente para que
se entienda independientemente
del texto del manuscrito.
I. Tablas
Deben enumerarse con números
arábicos por orden de citación en
el texto.
Éstas deben ser hechas en Word,
no en Excel, y debe estar hecha a
doble espacio.
J. Figuras
No deben ser mayores de 12 Mb,
con un tamaño al menos de 3.5
pulgadas. La resolución de
escaneo
debe ser al menos de 300 dpi. El
formato a usar es JPEG o TIFF.
Si hay fotografías, grabarlas como
TIFF. Favor no enviarlas en
formato PDF o Power Point.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras a
color o en blanco y negro. En
todo caso, se aceptarán solo 4
figuras a color. Si los autores
deciden que es de suma
importancia el color en las figuras
y lo exigen, tendrán entonces que
incurrir en los gastos que esto
implique.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos del
Artículo Original, y enfocarse en
la evidencia que apye una técnica
actual, un procedimiento, terapia
o enfoque clínico, asociado a la
experiencia y puntos de vista de
los autores. No debe exceder las
18 páginas, 35 referencias, y 8
figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo
resumen
y
abstract.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios para
opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre un
tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras,
ni 15 referencias bibliográficas.
Por tener un carácter
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así
lo defina y aclare su importancia
al consejo editorial en el
momento del envío
ARTÍCULOS ORIGINALES
Las referencias a libros deben
incluir:
-el autor o autores
-Título del capítulo (si lo tiene)
-Editor o editores
-Título del libro
-Edición (si no es la primera)
-Ciudad de publicación
-Publicador
-Año de copyright
-Páginas del capítulo o sección
citada.
Las referencias a material
electrónico deben incluir:
-Autor(s)
-Título del libro especificando
(CD –ROM)
-Editorial
-Año de publicación.
303
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40
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ARTÍCULOS ORIGINALES
Sociedad Colombiana de Oftalmología
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I. Forwarding the Manuscripts
II. Review and article selection
Articles for the S.C.O.
Journal must be sent via internet,
to the Society’s mail:
[email protected]
The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
office of the Society in Bogotá
(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98 No.
21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any technical
restriction for it to be sent via the
web, the article must be sent with
its digital copy to the office of
the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36
Of. 701, Bogotá) requesting a
reply. An e-mail address should
be supplied to receive
confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall be
assessed by the Editorial Council
and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have
ended, the Editorial Council
discusses and decides according
to the comments of the
reviewers. The Editor reviews the
comments and the manuscript in
order to make a publishing
decision which is informed to the
relevant author via e-mail. The
authors shall receive the
consolidated comments of the
reviewers of the manuscript.
Should corrections be necessary,
the article is then forwarded to
the relevant author in order to
proceed with the corrections and
the procedure then starts again.
The S.C.O. Journal
demands from the authors the
names of their sponsors and must
indicate if there are commercial
or intellectual property interests
and those shall appear at the
footnotes of the published
articles.
If the article was published
previously in another magazine or
journal, the author must specify
which and exhibit a written
authorization
from
the
publication. Likewise, if it was
presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications, a
written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of using
or reporting information from
other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
Envío de manuscritos a la SCO
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space, 21.5
cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word. No
alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be restricted
to those universally used and
recognized. They must appear in
brackets after the first used of
each term, except for those
referring to measurements.
Should there be statistics in
the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and the
power of analysis, should it be
relevant. The authors must show
the alpha and beta error levels
and the clinically significant
differences used to determine the
power. Numerical equivalents
must precede all percentages (i.e.:
from 100, 1 (1%) had corneal
edema).
Should human beings
participate in the research in
studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning
that Informed Consent was
obtained and that the research
adhered to the Helsinki
Declaration. No names, initials,
dates or history numbers of
patients must be used
particularly those used in
illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of the
sponsoring institution and
approval from the Institutional
Board of Review.
IV. Original Articles
These refer to articles which
have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14 to
16 pages in Word, double space,
including
bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript must
have a new page in the following
order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and key
words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of the
article, the name of each author
with his/her academic degree and
address; name, address,
telephone number and e-mail of
the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
The responsible author may not
necessarily be the main author.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include key
words.
D. Abstract (English
summary)
C. Text:
Number the pages
consecutively, not exceeding 16
It must be organized as such that
the following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
D. Acknowledgements
E. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
F. Bibliography
References must be consecutively
numbered in the text and in the
list
References to articles in the
journal must
include:
- author or authors (more than
6 – the first three
are named and the rest “et al”
- Title
- Name of the magazine
(according to the Index
Medicus)
- Year
- Volume Number
- Pages
References to books must
include:
- Author or authors
- Title of the chapter (if any)
- Editor or Editors
ARTÍCULOS ORIGINALES
III. General Manuscript
305
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volúmen 40
- Title of the book
- Edition (if it is not a first
edition)
- City of publication
- Publisher
- Copyright year
- Pages of the chapter or
section used
References to electronic material
must include:
- Author(s)
- Title of the book, specifying
(CD-ROM)
- Editorial
- Year of publication
G. Footings on illustrations
Each legend must be
consecutively numbered in the
text, have a brief title and a
complete description of each
illustration. It must contain
enough information so that it is
understood apart from the text
of the manuscript.
ARTÍCULOS ORIGINALES
H. Tables
They must be numbered in
Arabian numbers in order of the
cited text.
306
They must be in Word and not
in Excel, and double spaced.
I. Illustrations
They must not be larger than
12 Mb. with at least 3.5 inches
in size. Scan resolution must be
at least 300 dpi. Format to be
used is JPEG or TIFF.
If there are photographs, save as
TIFF.
Please do not send in PDF or
PowerPoint.
The Editors reserve the right
to place the illustrations in color
or in black and white. In any
case, only 4 illustrations in color
shall be used. Should the authors
consider that it is of the utmost
importance that the illustrations
should be in color and demand
that they be printed thus, they
must pay for the expenses
incurred.
V. Revisions on the topic
It must follow the guidelines of
the Original Article and focus in
the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated with
the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed 18
pages, 35 references and 8
illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
VI. Case Reports
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
VII: Editorials
The Editorials are spaces for
interpretative, analytic or
reflective opinions on a clinical,
scientific or social and economic
topic
which
affects
Ophthalmology. It must be
objective and not exceed 3000
words, or 15 bibliographical
references. Since it has an
interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains its
importance to the Editorial
Council when it is sent.
Envío de manuscritos a la SCO
SUSCRIPCIÓN
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA
JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY
Nombre y Apellidos
Name
Institución / Organization
Dirección / Address
Ciudad / City
Departamento, Estado o Provincia / State
Código Postal / Zip code
País / Country
Apartado Aéreo / P.O. Box
E-mail
Fax
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Tel.
307
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Calle 98 No. 21-36 Oficina 701
Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site : www.socoftal.com
E-mail : [email protected]
Bogotá, Colombia