Download vi enfermedades osteoarticulares y musculares

VI
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
Y MUSCULARES
VI.1. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
VI.1.1.
VI.1.2.
VI.1.3.
VI.1.4.
Síndrome de deformidad craneal
Síndromes de malformación facial
Síndromes osteoarticulares generales
Fracturas de la cara y craneofaciales
VI.2. ENFERMEDADES MUSCULARES
VI.2.1.
VI.2.2.
VI.2.3.
VI.2.4.
VI.2.5.
VI.2.6.
VI.2.7.
Miopatías mitocondriales
Trastornos miotónicos. Enfermedades de Steinert
Miastenia gravis
Miopatías congénitas
Miopatías metabólicas, nutricionales y endocrinas
Síndrome de Keams-Sayre
Distrofias musculares y otras miopatías oculares
CAPÍTULO VI
ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
Y MUSCULARES
Javier Benítez del Castillo Sánchez, José Manuel Benítez del Castillo Sánchez,
Soledad Aguilar Barbadillo, María D. García-Manzanares, José I. Belda, Manuel Díaz-Llopis
VI.1. ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
Javier Benítez del Castillo Sánchez,
José Manuel Benítez del Castillo Sánchez,
Soledad Aguilar Barbadillo
1. SÍNDROMES DE DEFORMIDAD CRANEAL
1.1. CRANEOSINOSTOSIS
1. Concepto
Se trata del cierre prematuro de las suturas craneales, en el período embrionario o en la primera
etapa de la infancia. Normalmente la mayoría de las
suturas craneales no se cierran hasta la edad adulta.
La sutura o suturas afectadas determinan la forma del
cráneo, ya que el crecimiento de éste se ve inhibido
perpendicularmente a la sutura cerrada. Como consecuencia se produce un crecimiento compensador,
no sólo en las suturas abiertas, sino también, en áreas
más débiles de la bóveda craneal. Pueden existir distintos patrones de cierres de suturas, conformando
un amplio espectro de formas craneales. La mayor
parte de los pacientes poseen una capacidad intelectual normal, aunque algunos casos muestran retraso
mental.
La craneosinostosis existe como una anomalía primaria aislada, o puede estar asociada a malformaciones sistémicas con origen plurietiológico: enfermedades metabólicas, anomalías cromosómicas, factores
nutricionales o síndromes genéticos mendelianos. Los
síndromes de craneosinostosis, tienen habitualmente
una transmisión autosómica dominante, como los
síndromes de Apert, de Crouzon, de Pfeiffer o de
Saethre-Chotzen. No obstante, algunos muestran
una herencia autosómica recesiva ,como el síndrome
de Marshall.
2. Manifestaciones generales
Las características sistémicas de este grupo de
síndromes, incluyen deformidad craneal, hipoplasia
hemifacial, hipertelorismo, problemas dentales y orales y dificultades respiratorias. Además, en algunos de
estos síndromes se puede encontrar sindactilia, como
en el de Apert, en el de Saethre-Chotzen y en el de
Pfeiffer (1,2).
3. Manifestaciones oftalmológicas
En los pacientes con craneosinostosis suele haber
un déficit visual importante que puede estar presente
desde el nacimiento o desarrollarse más tardíamente,
pero siempre en la infancia. Su instauración puede ser
rápida o lenta. También la baja visual puede sobrevenir como complicación de la cirugía orbitaria reconstructiva.
La proptosis de las craneosinostosis es consecuencia del reducido espacio óseo orbitario. La severidad de la proptosis en estos pacientes no es uniforme y frecuentemente aumenta con la edad, debido a
la alteración del crecimiento de los huesos orbitarios.
La complicación más seria de la proptosis severa
es la exposición corneal. Los párpados, habitualmente, no pueden proporcionar una protección adecuada
al globo ocular. Se produce una queratitis que si no se
trata adecuadamente puede provocar la perforación
del globo ocular.
En raras ocasiones, el ojo puede luxarse completamente a causa de una órbita extremadamente
estrecha. Esto constituye una emergencia médica por
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Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
los problemas de la exposición corneal y el posible compromiso vascular del ojo y/o de la conjuntiva. En estos
casos, el ojo puede recolocarse deslizando suavemente
el párpado superior sobre el globo con los dedos.
El cierre de algunas suturas craneales cruciales,
como la coronal, origina frecuentemente un aumento en la presión intracraneal y papiledema. Si éste no
se trata y controla, se producirá una atrofia del nervio
óptico. Algunos autores piensan que la atrofia óptica
es siempre secundaria a una presión intracraneal elevada y otros sugieren, que en algunos casos, el daño
del nervio óptico es secundario a cambios locales en
el canal óptico. La atrofia óptica resultante no es frecuente si sólo se afecta a la sutura sagital o si el cierre de la sutura es sólo unilateral. Esto último origina
una asimetría craneal (plagiocefalia) (1).
Se ha descrito también un tipo de papiledema
crónico leve sin hemorragias retinianas. Esta forma de
papiledema se diferencia con dificultad de cuadros de
pseudopapiledema. En cualquier caso, el edema papilar puede desaparecer sin dejar signos residuales. No
obstante, la frecuencia de un aumento en la tortuosidad vascular en los cuadros de craneosinostosis, ha
inducido a que se la considere como evidencia de episodio previo al papiledema.
Los pacientes con craneosinostosis muestran distintas desviaciones horizontales en posición primaria
de mirada, si bien la exotropía es la más frecuente. El
hallazgo más constante es un evidente patrón en V con
una gran exotropía en la mirada superior y una pequeña exotropía, ortoforia o esotropía en la mirada hacia
abajo. Normalmente, esto se acompaña de una marcada hiperfunción o pseudohiperfunción de los músculos oblicuos inferiores, frecuentemente causada por
una inserción anormal de los músculos rectos. Algunos
pacientes muestran una evidente limitación de movimientos oculares, especialmente en el campo de
acción del músculo recto superior. En otros pacientes
se ha podido comprobar (en la cirugía o por imágenes
de TAC o RMN), que los músculos oculares están anormalmente insertados o son inusualmente pequeños.
La ambliopía es un problema frecuente, ya sea
secundaria al estrabismo o a diferencias de refracción
entre los dos ojos. Aunque con escasa frecuencia, se
han descrito casos con problemas tales como: cataratas, alteraciones pigmentarias de la retina, queratocono y ptosis (2).
de la parte superior del cráneo (coronal y lamda) y
una afectación facial, que comporta una retrognatia
(nariz de papagayo), hipoplasia maxilar, prognatismo
y atresia nasofaríngea (3,4).
2. Manifestaciones oftalmológicas
La disminución de la profundidad de la órbita origina una proptosis bilateral, así como un hipertelorismo. Las hendiduras palpebrales muestran frecuentemente una inclinación antimongoloide. Además de
escleróticas azules, cataratas y degeneraciones corneales, pueden aparecer los problemas de edema y atrofia de nervio óptico y de musculatura ocular extrínseca (estrabismo, patrón en V,...), que ya hemos comentado en el apartado de craneosinostosis (3-5).
2. MALFORMACIONES FACIALES
2.1. HEMIATROFIA FACIAL (SÍNDROME
DE PARRY-ROMBERG)
1. Concepto y manifestaciones generales
Se trata de una enfermedad progresiva y destructiva. Hace su aparición antes de la adolescencia en las
tres cuartas partes de los pacientes. Más frecuentemente afecta a la cara pero puede también alcanzar
al cuello, hombros, tronco y extremidades (6,7) El
cerebro puede también mostrarse hemiatrófico y frecuentemente se acompaña de migraña homolateral y
epilepsia contralateral. El signo de presentación de la
enfermedad es normalmente la hemiatrofia de la
grasa y tejido subcutáneo. Cuando la enfermedad
está bien desarrollada la apariencia es llamativa: la
mitad afectada de la cara está hundida y arrugada. Se
instaura con frecuencia una atrofia en el paladar
blando y la lengua del lado afecto. Los huesos maxilar, malar y palatino son más pequeños y planos de lo
normal. La oreja puede mostrarse encogida y poseer
apéndices. Una alopecia y el blanqueamiento del pelo
de la cabeza se manifiestan precozmente. Puede
haber una placa esclerodérmica localizada en la frente, cerca de la línea media, en forma de «golpe de
sable». También se ven en el lado afectado vitíligo,
lunares, nevus flameus y pestañas blancas (poliosis).
1.2. SÍNDROME DE CROUZON
2. Manifestaciones oftalmológicas
1. Concepto y manifestaciones generales
La disostosis cráneo-facial de Crouzon es una
enfermedad hereditaria autosómica dominante, que
se caracteriza por una sinostosis de todas las suturas
La afectación ocular se da en 13% de los pacientes. El síndrome de Horner en bastante común. Se ha
informado de casos que se presentan en el lado
enfermo con enoftalmos, midriasis, heterocromía de
Capítulo VI.
iris, blefarofimosis, ptosis, parálisis de la musculatura
ocular y nistagmus. Del mismo modo, se ha encontrado un globo ocular quístico congénito (6).
Después de un período de evolución la enfermedad permanece sin cambios durante muchos años.
Algunos casos son familiares y se ha sugerido una
herencia de carácter recesivo. Ciertos autores relacionan la hemiatrofia facial con una alteración del sistema nervioso simpático, lo que estaría en concordancia con el Horner observado.
Enfermedades osteoarticulares y musculares
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Otros rasgos característicos son una inclinación antimongoloide de las hendiduras palpebrales (con el
canto externo más bajo que el canto interno), que
aparece en cerca del 50% de los pacientes y una irregularidad o ausencia total o parcial de las pestañas
del párpado inferior. Ocasionalmente se han encontrado microftalmias, colobomas iridianos y ausencia
del punto lacrimal inferior o de las glándulas de Meibomio (10).
2.3. DISOSTOSIS OCULODENTODIGITAL
2.2. DISOSTOSIS MANDIBULOFACIAL
(SÍNDROME DE TREACHER-COLLINS)
1. Concepto
Es un síndrome malformativo de las estructuras que
forman el primer arco branquial, incluyendo el zigoma,
la oreja, el maxilar y el ojo (8-10). Se llama también síndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein. Las anomalías
pueden ser uni o bilaterales. El conjunto de síntomas
puede ser variable, de ahí que podamos hablar de síndrome completo o incompleto. La herencia es dominante. No todos los casos tienen historia familiar, puede
que haya algunos esporádicos no hereditarios.
2. Manifestaciones generales
Entre las manifestaciones no oculares se incluyen la
hipoplasia de las áreas maxilar y zigomática. El hueso
malar no existe en las formas severas y su área está
deprimida. Frecuentemente se encuentran fisuras en el
maxilar y un defecto en el borde inferior de la órbita;
también se ha observado hipoplasia del reborde supraorbitario. Fístulas ciegas y extensiones en forma de lengua de la línea de nacimiento del pelo, pueden también observarse en el área afecta. El ancho de la cara
está reducido. Las orejas pueden estar desplazadas, ser
pequeñas o estar virtualmente ausentes. El canal auditivo externo puede estar obliterado. Los componentes
del oído medio suelen ser hipoplásicos o estar ausentes. Existe un déficit de desarrollo mandibular con una
barbilla hundida característica. La macrostomia es frecuente. El paladar está alto, arqueado y frecuentemente hendido. La maloclusión y la malposición de los
dientes es la regla. Se asocian malformaciones como el
síndrome de Klippel-Feil, espina bífida, coartación aórtica, anomalías de extremidades y retraso mental.
3. Manifestaciones oftalmológicas
El hallazgo ocular más frecuente son los colobomas en el tercio externo de los párpados inferiores.
1. Concepto y manifestaciones generales
Enfermedad caracterizada por hipoplasia del esmalte dentario, nariz estrecha con hipoplasia de las alas
nasales y sindactilia de los 4.º y 5.º dedos de la mano.
2. Manifestaciones oftalmológicas
Lo más característico oftalmológicamente es el
hipertelorismo, los ojos hundidos y la microftalmía
con microcórnea. Pueden presentar también membrana pupilar persistente y glaucoma (11).
2.4. DISOSTOSIS OCULOAURICULOVERTEBRAL
(SÍNDROME DE GORLIN-GOLDENHAR)
1. Concepto
La también llamada displasia oculoauricular se
describió por primera vez por Goldenhar en 1952
(12). Tiene muchas de las características de la disóstosis mandibulofacial a las que se asocian los dermoides epibulbares y las anomalías vertebrales. Probablemente, junto con el síndrome de Treacher-Collins
(disóstosis mandibulofacial) y el síndrome de Pierre
Robin (micrognatia, glosoptosis y paladar hendido),
se trata de una variante del síndrome del primer arco
branquial. No se han encontrado anormalidades en
los estudios cromosómicos. No existe incidencia familiar en el 90% de los casos.
2. Manifestaciones generales
El síndrome de Goldenhar muestra defectos auriculares, vertebrales y faciales (13,14). Puede haber
microtia (orejas pequeñas) con o sin oclusión del
canal auditivo externo. Las fístulas y los apéndices
preauriculares aparecen en el 70% de los pacientes.
Vertebras y hemivertebras en forma de «bloque» son
especialmente frecuentes en la columna cervical y a
166
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
veces, se combinan con la occipitalización del atlas.
También pueden existir irregularidades en la columna
torácica, lumbar y sacra. El cráneo y la cara pueden
estar infradesarrollados como consecuencia de hipoplasia malar y mandibular. También puede verse paladar alto o hendido, lengua o labio leporino, micrognatia y anomalías dentales. Los defectos sistémicos
que se relacionan son cardiovasculares; raramente
aparecen alteraciones genitourinarias, hidrocefalia o
retraso mental.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Los tres hallazgos oculares más comunes son dermoides epibulbares, lipodermoides y colobomas de
los párpados superiores. Los dermoides epibulbares
son normalmente unilaterales, se encuentran en el
limbo inferotemporal y están presente en el 76% de
los pacientes. Los lipodermoides tienden a ser superotemporales, se encuentran en el 47% de los
pacientes y algunas veces son contiguos a un dermoide epibulbar. Los colobomas del párpado superior
son normalmente unilaterales, casi siempre en el lado
más afectado, se localizan en la unión entre el tercio
medio y tercio interno del párpado y se encuentran
en el 24% de los pacientes. Otros hallazgos oculares
menos frecuentes son el síndrome de Duane, dacrocistitis, anoftalmos, microftalmos, microcórnea, hipoestesia corneal, coloboma de iris, anisocoria y cataratas (14).
2.5. DISOSTOSIS
OCULOMANDIBULODISCEFÁLICA
(HALLERMAN-STREIFF)
1. Concepto y manifestaciones generales
Esta discefalia oculo-mandibulo-facial es un síndrome de múltiples anomalías congénitas de la cabeza y el cuello, que da a los pacientes una apariencia
de pájaro (15-17). Las cejas y las áreas parietales son
prominentes y el occipucio es plano. Las suturas y las
fontanelas permanecen abiertas al menos durante la
infancia y a menudo durante muchos años. La talla es
normal en el nacimiento, pero posteriormente se instaura un enanismo. En el recién nacido el extremo de
la nariz es pequeño y tiene forma de pico; los pacientes mayores tienen una nariz delgada y larga, con una
barbilla hundida. Frecuentemente existe atrofia en la
piel de la cara. El cabello es delgado y escaso con
áreas de calvicie. La boca y la lengua son pequeñas y
el paladar es alto. La dentición es irregular; algunos
dientes nunca se forman. La maloclusión es común.
Puede haber desplazamiento anterior de la articula-
ción temporomandibular. Las orejas son de implantación baja. Los testículos son normalmente pequeños
y no han descendido. Las articulaciones suelen ser
hiperextensibles, especialmente las rodillas. Uno de
cada 6 pacientes tienen retraso mental. No ha sido
probada la relación familiar. No se han descrito anomalías cromosómicas.
2. Manifestaciones oftalmológicas
Los hallazgos oculares incluyen microftalmos y
microcórnea, cataratas congénitas, inclinación antimongoloide de las aperturas palpebrales, escleras
azules, membranas pupilares, nistagmus, estrabismo
y anomalías retinianas. Con frecuencia se ha notificado una reabsorción espontánea de los cristalinos;
ocasionalmente, los pacientes se han presentado con
afaquia congénita. Puede aparecer un glaucoma. Las
pestañas y las cejas suelen ser escasas o incluso estar
ausentes. Las órbitas son pequeñas con la distancia
inter-orbitaria reducida.
2.6. SÍNDROME DE PIERRE ROBIN
1. Concepto y manifestaciones generales
La triada diagnóstica en este síndrome consiste
en micrognatia, glosoptosis y paladar hendido (18).
En el recién nacido con este síndrome, la respiración
está comprometida por la presión que ejerce la base
de la lengua sobre la epiglotis. Durante el segundo
mes de vida embrionaria, el cierre del paladar coincide normalmente con un crecimiento mandibular rápido. Si no acontece tal (como en el caso del síndrome
de Pierre Robin), la lengua queda entre los procesos
palatinos y persiste el paladar hendido. Entre el 60 y
el 80% de los niños con micrognatia y glosoptosis tienen el paladar hendido. Si el tratamiento no es precoz y adecuado durante la más temprana infancia,
puede sobrevenir la muerte por asfixia, reflejo vasovagal, neumonía por aspiración o inanición. El tratamiento consiste en colocar al niño en posición de
prono, alimentarle por sonda nasogástrica, suturar el
extremo de la lengua al labio inferior y realizar una
traqueotomía si se requiere.
El pronóstico es bueno si se supera la infancia
más precoz. La micrognatia se hace menos evidente a
medida que el niño crece: a los 5 ó 6 años estos niños
parecen casi normales. La mayoría de los casos son
esporádicos, pero ocasionalmente se han descrito
casos con tendencia familiar. Son malformaciones
asociadas las enfermedades cardíacas congénitas y
anomalías en las extremidades. La inteligencia es
habitualmente normal.
Capítulo VI.
Enfermedades osteoarticulares y musculares
167
2. Manifestaciones oftalmológicas
2. Manifestaciones oftalmológicas
La afectación ocular aparece en la mitad de los
pacientes aproximadamente (19,20). Estas anomalías
incluyen, en orden decreciente de frecuencia, exotropía, glaucoma congénito, desprendimiento de retina
y miopía severa. La anomalía de Pierre Robin es un
hallazgo frecuente en el síndrome de Stickler. También se ha informado de conjuntivitis purulenta en el
recién nacido, cataratas subcapsulares posteriores y
pupilas irregulares. Los primeros exámenes oftalmológicos deben dirigirse a la detección de glaucoma y de
diálisis retiniana con desprendimiento.
Los hallazgos oculares son unilaterales e incluyen
anoftalmos, criptoftalmos y microftalmos.
2.7. SÍNDROME DE WAARDENBURG
1. Concepto
Es una enfermedad autosómica dominante, que
se asocia a problemas de pigmentación generalizados, de pilosidad corporal y de la piel (21).
2. Manifestaciones generales y oftalmológicas
Presentan máculas hipopigmentadas entre el 8 y
el 50% de los casos. Además, los pacientes pueden
mostrar cualquiera de los siguientes hallazgos: desplazamiento lateral del canto interno y punto lacrimal, cejas confluentes, heterocromía de iris (parcial o
completa), sordera neurosensorial congénita bilateral,
poliosis frontal y fondo hipopigmentado sin reducción de la agudeza visual.
2.8. SÍNDROME DE WEYERS-THIER (DISPLASIA
OCULOVERTEBRAL)
1. Concepto y manifestaciones generales
Se trata de una variante unilateral de la disostosis
mandibulofacial; es menos frecuente que la formas
más típicas de síndrome de Treacher Collins (22-24).
Se caracteriza por tres clases de deformidades que
afectan a la cara, a la columna y costillas y también a
los ojos. La malformación facial, normalmente unilateral, es el resultado, fundamentalmente, de la displasia maxilar. Por tanto, existe asimetría facial, malformaciones de los alveolos superiores y maloclusión
dental. En el lado afectado, otros hallazgos son una
oreja rudimentaria de implantación baja, un área de
alopecia tras la oreja afectada, alargamiento de la
comisura bucal con macrostomía y ausencia del ramo
mandibular. Puede existir segmentación defectuosa
de la columna y anomalías en las costillas. La mano
del lado afectado puede estar deformada.
3. SÍNDROMES OSTEOARTICULARES
GENERALES
3.1. OSTEOONICODISPLASIA
(NAIL-PATELLA)
1. Concepto
Es una enfermedad multisistémica, caracterizada
por uñas distróficas, hipoplasia o ausencia de la rótula y enfermedad renal. La prevalencia se estima aproximadamente en un 2,2 por 100.000 habitantes.
De etiología desconocida, aunque se cree que se
debe a una alteración en la síntesis, ensamblaje o
degradación del colágeno.
Se transmite por herencia autosómica dominante
y la alteración genética se localiza en la región q24
del cromosoma 9.
2. Manifestaciones generales
La patología renal aparece en el 50% de los
enfermos . Pueden presentar los siguientes signos:
hematuria microscópica, proteinuria, edema,
hipertensión, cálculos renales y malformaciones
congénitas como reflujo vesicoureteral, atrofia,
hipoplasia y duplicaciones. Se puede complicar
apareciendo síndromes nefrítico y nefrótico. El 2%
evolucionan a insuficiencia renal (ver capítulo
enfermedades renales).
En el 80-90% las uñas son distróficas o hipoplásicas.
El 60% presentan alteraciones rotulianas como
ausencia o hipoplasia, que pueden producir un
desplazamiento de la rodilla en flexión. Otras alteraciones musculoesqueléticas que pueden aparecer
son los cuernos ilíacos y la deformidad en la cabeza del radio.
Estos pacientes precisan un seguimiento pluridisciplinar por pediatras, nefrólogos, cirujanos ortopédicos y reumatólogos.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Se han descrito las siguientes alteraciones oftalmológicas: pigmentación iridiana en «hoja de trébol», catarata, microfaquia, microcórnea, queratocono y ptosis (25).
168
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
3.2. DISPLASIA FIBROSA O SÍNDROME
DE ALBRIGHT-MCCUNE
1. Concepto y manifestaciones generales
En 1937 Albright describió un síndrome con
pubertad precoz, pigmentación dérmica y una rara
displasia que afectaba a todo el esqueleto. Hasta ese
momento, se habían descrito muchos otros casos de
cambios histológicos óseos similares que ocasionalmente eran tan localizados ,que se habían denominado displasia fibrosa monostótica. La enfermedad
comienza generalmente en la infancia y los signos de
presentación se relacionan con la anomalía ósea. No
existe predilección de sexo y no se ha descrito ningún
patrón de herencia determinado (26-28).
Se han descrito cuatro patrones de enfermedad
ósea, que proporcionan una clasificación clínica útil de
la displasia fibrosa. A) En la primera forma, sólo se
afecta a la órbita y los síntomas son fundamentalmente locales. B) En la segunda categoría, también
son anormales otros huesos como el cráneo y huesos
largos. C) La tercera forma se caracteriza por una afectación del cráneo tan severa que, de hecho, se forma
una masa intracraneal. D) La cuarta engloba la triada
completa de anormalidades óseas, así como precocidad sexual y pigmentación de la piel «enfermedad de
Albright». En realidad estas cuatro formas son una
separación arbitraria de la enfermedad. Sin embargo,
como cada una de ellas tienen una presencia común
en la clínica, la clasificación sigue siendo útil.
La enfermedad ósea aparece en la infancia y
habitualmente es autolimitante. La terminación
puede tener lugar normalmente en dos distintos
momentos de la vida: en la pubertad (o cerca) cuando se cierran las epífisis o en la tercera década,
momento aproximado en que se alcanza la madurez
del esqueleto completo. El por qué en algunos
pacientes la enfermedad se detiene en la pubertad y
en otros, por el contrario sigue progresando, no se
sabe. Histopatológicamente las lesiones consisten en
múltiples y pequeñas trabéculas osteoides rodeadas
por una gran zona de tejido fibroso. Las áreas de
hueso están esclerosadas y llegan a ser más duras de
lo normal. Una forma frecuente de presentación es
una fractura traumática de fémur en un niño. Habitualmente este trauma es mínimo, aunque no suelen
presentarse fracturas espontáneas. La curación llega,
pero en la mayoría de los casos, con importantes
deformidades. Son secuelas frecuentes las piernas
acortadas y rotadas, así como las caderas malformadas. Cuando las lesiones afectan a los huesos del cráneo y la cara, las fracturas son infrecuentes pero la
desfiguración llega a ser severa. La afectación de la
base del cráneo (y de la órbita) aparece en el cuadro
de la enfermedad ósea maxiloesfenoetmoidofrontal.
Aunque habitualmente es un sólo hueso el afectado,
el proceso puede extenderse a los huesos contiguos
(frecuentemente entre el esfenoides y el frontal).
Cuando la deformidad de los huesos del cráneo se
propaga al interior del cráneo en vez de hacia el seno
de la órbita o la cara, estará indicada la intervención
neuroquirúrgica (27).
Se han implicado de manera estrecha factores
endocrinológicos en el síndrome de Albright florido.
Se ha descrito con frecuencia una precocidad en el
esqueleto con cierre epifisario temprano. La precocidad sexual con menstruaciones tempranas (a los cuatro años y medio) y la aparición de caracteres sexuales secundarios precoces (a los seis años de edad) es
también una característica reconocida del síndrome
de Albright. El desarrollo sexual temprano suele aparecer en pacientes del sexo femenino. Ocasionalmente existe tiromegalia. Se han descrito además, pacientes con caracteres acromegálicos y con ginecomastia.
Las lesiones pigmentadas que se ven en el síndrome de Albright, son clínicamente similares a las manchas café con leche de la neurofibromatosis. Pueden
estar presente desde el nacimiento y variar en tamaño
(con diámetros de milímetros a centímetros). Son de
color marrón claro, completamente planas y tienen la
textura de la piel normal adyacente. Histopatológicamente, las lesiones consisten en áreas con un mayor
contenido de melanina en la capa basal de la epidermis.
Los lugares más comunes para estas lesiones son el área
lumbosacra de la espalda, las nalgas y los muslos.
Entre los déficits neurológicos no oculares se
encuentran la pérdida del olfato, la sordera y cualquier otro signo de focalidad de alguna zona del cerebro comprimida por una lesión tumoral, que nace
desde de la bóveda craneal.
2. Manifestaciones oftalmológicas
Los signos oculares son de tres clases y todos relacionados con alteraciones en los huesos orbitarios. La
lesión potencialmente más seria es la pérdida de
visión, debida a la compresión del nervio óptico dentro del canal óptico. Esto se diagnostica con técnicas
radiológicas. Aparece cuando se afecta el hueso esfenoides. Otra de las anomalías oculares es la proptosis,
la que al igual que la pérdida de visión, puede ser
signo de presentación de la displasia fibrosa. La dirección de la proptosis depende de cuál de los huesos de
la órbita está afectado. Habitualmente se dirige en
dirección opuesta a la masa lesional. Como los tumores pueden originarse en cualquiera de los huesos de
la órbita, incluyendo los de las paredes laterales, el
desplazamiento del globo puede ser lateral así como
hacia adelante. El desplazamiento lateral del globo es
raro en otros tumores orbitarios. Son secuelas de una
Capítulo VI.
severa proptosis, la exposición corneal o quemosis.
Otro signo ocular frecuente es una alteración de la
motilidad que ocurre por motivos obvios. Es importante recordar que la forma monostótica de la enfermedad, muestra a menudo una predilección por los
huesos de la órbita. La ausencia de signos generalizados no debe en modo alguno disuadir al clínico del
diagnóstico de displasia fibrosa (28).
3.3. ENFERMEDAD DE PAGET
(OSTEÍTIS DEFORMANS)
1. Concepto
Descrita por Paget en 1877. Es la enfermedad
ósea metabólica que con más frecuencia encontramos
en la práctica clínica. Tiene predilección por personas
de raza blanca y es muy rara en la raza oriental. Es
indistinto el sexo. Existen evidencias de casos autosómicos dominantes y recesivos, así como de formas
esporádicas. La edad de aparición suele ser a partir de
los 50 años, aunque algunos pacientes la pueden presenta a los 30 años. El diagnóstico de casos con edad
inferior 20 años podrían ser cuestionados.
2. Manifestaciones generales
Los síntomas de la enfermedad son casi todos de
origen óseo; otros sistemas que se afectan lo hacen
secundariamente por la compresión del tejido óseo
anormal (29,30). Aunque hubo un tiempo en el que
se pensó, que existían shunts arteriovenosos en el
tejido óseo sano restante y que éstos ocasionaban el
aumento del flujo cardíaco, la existencia de estos
shunts no se ha demostrado. La forma típica de presentación clínica es la de un paciente de edad, calvo,
con vasos temporales prominentes y que se queja de
dolor y molestias en las espinillas. La piel puede estar
caliente y suave sobre las tibias ligeramente arqueadas. Este arqueamiento suele producirse en dirección
anterolateral. Cuando están afectados los cuerpos
vertebrales y las extremidades, el paciente nota una
pérdida gradual de altura, así como un dolor permanente e importante en la parte baja de la espalda. El
dolor y la deformación de las extremidades inferiores
es casi siempre mayor que el de las extremidades
superiores. Las fracturas son frecuentes, especialmente en el fémur y en la tibia. La curación de estas facturas es un proceso lento y requiere inmovilización, la
cual provoca a un aumento de la reabsorción ósea.
Es común la afectación y la deformidad del cráneo y es el origen de muchas de las complicaciones
neurológicas y oftalmológicas de la enfermedad de
Paget. En un elevado porcentaje de pacientes con afec-
Enfermedades osteoarticulares y musculares
169
tación severa, existe un aumento del tamaño de la
cabeza y sordera, secundaria a esclerosis ósea del sistema auditivo. Otras raíces nerviosas y la propia médula espinal pueden encontrarse comprimidas. Además,
las deformidades óseas graves pueden comprimir la
masa intracraneal. Las hemorragias que se producen
en los frágiles huesos anormales del cráneo pueden
originar hematomas epidurales o subdurales, que
requieren intervenciones neuroquirúrgicas. Los casos
muy graves que afectan a los cuerpos vertebrales superiores y al cráneo, pueden dar lugar a un síndrome de
compresión basilar con todos sus componentes.
Los signos radiográficos de la enfermedad de
Paget varían, desde una osteoporosis circunscrita, con
un adelgazamiento y desmineralización localizada del
hueso, especialmente en el cráneo, hasta avanzadas
y extrañas deformidades de todos los huesos del
cuerpo. La esclerosis es una característica frecuente;
se manifiesta en los estudios radiológicos como un
aumento de la densidad del hueso, que puede estar
bordeado por áreas de adelgazamiento óseo. Pueden
perderse los detalles finos de los cuerpos vertebrales
y de los huesos de la base del cráneo, oscurecidos por
zonas de esclerosis y de desmineralización. Histopatológicamente, la enfermedad de Paget presenta probablemente una tasa anormalmente alta de reabsorción y reformación ósea con pérdida de la arquitectura normal. Los dos procesos están acelerados en un
grado semejante, de tal forma que no existe una
determinada cantidad de reabsorción o reformación
neta. Sin embargo, cuando sobreviene una fractura y
se requiere inmovilización, el equilibrio se rompe y
aparece hipercalcemia sérica como resultado de una
mayor reabsorción ósea.
La única anormalidad bioquímica característica de
la enfermedad de Paget es un nivel sérico muy elevado de fosfatasa alcalina.
La complicación ósea más importante es la degeneración maligna de los huesos anormales. Se estima
que esto ocurre entre el 5 y el 10% de los pacientes
más gravemente afectados y entre el 1 y el 3% de los
menos graves. Estos tumores suelen ser osteosarcomas, fibrosarcomas y más raramente, tumores de
células gigantes (31).
3. Manifestaciones oftalmológicas
Los hallazgos oculares asociados a la enfremedad
de Paget son principalmente de dos tipos: (1.º) alteraciones intrínsecas de los ojos asociadas con la osteítis deformante y (2.º) alteraciones que se reflejan en
los ojos cuando esta enfermedad ósea afecta a los
nervios y a los vasos sanguíneos. Las manifestaciones
oculares primarias de la enfermedad incluyen la esclerosis coroidea y las estrías angioides. El porcentaje de
170
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
pacientes que muestran estas lesiones no se conoce,
pero desde luego, es suficientemente elevado para
ser tenido en cuenta. La esclerosis coroidea es de tipo
difuso senil. Las estrías angioides tienen el mismo
aspecto que las que aparecen en enfermedades como
el pseudoxantoma elástico, anemia de células falciformes, síndrome de Ehlers-Danlos e hiperfosfatemia
familiar. Solamente en la enfermedad de Paget y en el
pseudoxantoma elástico es frecuente encontrar, que
estas estrías angioides evolucionen a degeneraciones
maculares disciformes con pérdida de visión central.
Se pueden ver cataratas en los pacientes con la enfermedad de Paget, pero esto no podría ser más que la
frecuencia normal en una población senil.
Las manifestaciones producidas por interferencias
óseas en los impulsos nerviosos suponen una incidencia de morbilidad ocular mucho más elevada que
cualquier otra enfremedad intraocular. Se puede
desarrollar un espasmo bilateral del séptimo par con
un blefaroespasmo doloroso asociado. Puede existir
neuralgia del trigémino que simulará alguna forma de
tic y asociarse con lagrimeo y ojo rojo. Aparecen parálisis de los músculos extraoculares como resultado de
la compresión de los nervios en los forámenes craneales o, en el caso del nervio troclear, la deformidad
ósea de la tróclea será la que cause la limitación
mecánica de la función del oblicuo superior. La pérdida visual debida a la compresión del nervio óptico,
puede progresar insidiosa y lentamente, causando
raros defectos en el campo visual y eventualmente
atrofia óptica. Más raramente, una amplia afectación
orbitaria por enfermedad de Paget podría causar un
aumento en la presión venosa orbitaria, que induciría
elevación de la presión intraocular (30).
el crecimiento , deformidades raquíticas y afectación
renal. Hay hipercalcemia , hipercalciuria con nefrocalcinosis que conduce a insuficiencia renal. También
pueden tener hipertensión intracraneal debida a la
craneosinostosis.
b) Infantil: con herencia autosómica recesiva o
dominante. Tiene un curso variable pero benigno. Se
caracteriza por la pérdida prematura de los dientes de
leche y defectos raquíticos que a veces mejoran
espontáneamente.
c) Adulta: con herencia autosómica dominante
con penetrancia variable. Es la menos grave de todas.
Padecen fracturas recurrentes debidas a osteomalacia
y pérdida de dientes definitivos (33).
3. Manifestaciones oculares
Se han descrito las siguientes manifestaciones:
coloración azulada de la esclera, calcificaciones conjuntivales, queratopatía en banda, cataratas, atrofia
óptica, retinitis pigmentada y proptosis.
3.5. OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA
(ENFERMEDAD DE LOBSTEIN-VAN DER
HOEVE/ ESCLERÓTICAS AZULES)
1. Concepto
Enfermedad metabólica extremadamente rara,
debida a un defecto en la mineralización de los huesos. No hay una maduración ósea correcta debido a
que los osteoblastos no pueden incorporar calcio en
la matriz ósea por un déficit en la actividad de la fosfatasa alcalina (32).
En sangre y orina se encuentran niveles elevados
de fosfoetanolamina y de pirofosfato inorgánico.
La también llamada «enfermedad de los huesos
frágiles» fué descrita originalmente a finales del siglo
XVIII, pero fué estudiada profundamente y descrita
como un síndrome en 1918 por Van der Hoeve. La
triada de huesos frágiles, escleras azules y sordera
(otoesclerosis) es básicamente una alteración de la
matriz ósea y del colágeno (34). La osteogénesis
imperfecta tiene una incidencia aproximada de 1
cada 50.000 nacimientos. No muestra predilección de
raza ni de sexo y normalmente tiene una herencia
autosómica dominante. Si bien, también existen
casos de herencia autosómica recesiva y otros esporádicos aunque menos frecuentes. El déficit bioquímico o enzimático específico está todavía por identificar; sin embargo, se ha encontrado que las fibras de
colágeno del ojo, muestran un reducido grosor y una
menor periodicidad en las estriaciones cruzadas,
cuando se examinan con microscopía electrónica.
2. Manifestaciones generales
2. Manifestaciones generales
Se distinguen tres formas:
a) Lactante: con herencia autosómica recesiva .
Aparece en menores de seis meses y es la forma más
grave con un curso rápido y fatal. Tienen un retraso en
La osteogénesis imperfecta se divide en dos síndromes clínicos diferentes: A) la osteogénesis imperfecta congénita, la cual se manifiesta en fase temprana de la vida y da lugar a un fallecimiento precoz, y
3.4. HIPOFOSFATASIA
1. Concepto
Capítulo VI.
B) la osteogénesis imperfecta tardía, la cual aunque
aparece también en la infancia y muestra un curso
benigno y prolongado.
Los defectos esquéleticos en el tipo congénito
son detectables al nacer (o incluso in útero si se ha
hecho estudio radiológico) y son resultado directo de
un defecto primario en el osteoide y en el colágeno,
que componen la matriz ósea. Las extremidades,
habitualmente deformadas, son pequeñas y están
dobladas como resultado de las anomalías óseas.
Especial característica es la «caput membranaceum».
Este último es un término para describir un cráneo
formado por huesos «agujereados como por gusanos», que tiene la apariencia radiológica de un mosaico plano de hueso, montado como un puzzle. La
muerte, frecuentemente, sobreviene a causa de una
hemorragia intracraneal. Puede haber hidrocefalia
por las alteraciones óseas del cráneo. Son frecuentes
fracturas en las costillas y otras anomalías en estos
huesos. La masa muscular total está disminuida y
existe hipotonía muscular a causa de las deficitarias
inserciones tendinosas en los huesos. Radiológicamente, los huesos largos muestran un córtex delgado
con finos huecos. Si el paciente sobrevive, las extremidades siguen siendo cortas y anormales. Las fracturas son muy frecuentes y ocurren con mínimos
traumas (como moverse en la cama, al levantar a un
niño, etc).
La variedad tardía tiene una presentación más
irregular. Cuando está presente la enfermedad ósea,
el primer signo suele ser una fractura a los 2 ó 4 años
de edad. Estas fracturas se asocian a poco dolor,
seguramente debido al grado mínimo de daño al tejido blando del que se acompañan. Los huesos «agujereados» son comunes en el cráneo y la pseudoartrosis es un hallazgo habitual en los últimos estadios
de la enfermedad. También son frecuentes la escoliosis y otras anormalidades vertebrales con un típico
dolor de espalda. Los cambios esqueléticos en la
forma tardía son menores en frecuencia y gravedad.
En algunos pacientes la enfermedad puede limitarse
a alteraciones radiológicas menores, combinadas con
alteraciones oculares o auriculares.
Las manifestaciones auriculares son parte integral
del síndrome, pero la sordera es el menos común de
los hallazgos de la triada descrita originalmente. Los
síntomas van desde el tinnitus y el vértigo, hasta la
sordera total. Es característico encontrar un suave
tejido calcáreo en las ramas del estribo. La pérdida
auditiva se agrava por las infecciones del oído medio,
las cuales ocurren con mayor frecuencia en estos
pacientes que en la población general.
Se pueden ver anomalías cutáneas pero suelen
ser sutiles. La piel puede aparecer atrófica y avejentada y las cicatrices tienden a ser anchas y laxas. Pequeños traumas pueden inducir grandes hemorragias
Enfermedades osteoarticulares y musculares
171
subcutáneas y existe una fragilidad capilar evidente.
Los hallazgos cardiovasculares no forman parte del
síndrome pero, en ocasiones, se pueden detectar calcificaciones arteriales periféricas en la forma congénita, así como soplos cardíacos (tipo insuficiencia valvular ) que no corresponden a ninguna patología cardíaca específica.
La anomalías dentales suponen una curiosa y
característica parte del síndrome. Puede existir una
forma de osteogénesis imperfecta limitada a los dientes. Existe una coloración amarillo pardo o gris de las
piezas dentales, tanto en la dentición permanente
como en la de leche.
Los hallazgos neurológicos como hidrocefalia,
degeneración cerebelar, disfunción piramidal y compresión de raíces nerviosas son el resultado del contacto del hueso anómalo con el tejido nervioso. No se
ha demostrado daño neurológico de carácter primario y los pacientes tienen una inteligencia normal (35).
3. Manifestaciones oftalmológicas
Las alteraciones oculares son variadas, pero la
más evidente y mejor conocida es la coloración azulada de la esclera, debido a su mayor transparencia y
que deja vislumbrar el pigmento uveal. Es tema de
debate si pacientes con escleróticas azules, pero sin
ningún otro signo de esteogénesis imperfecta, padecen o no la enfermedad. En los exámenes de anatomía patológica se ha encontrado, que tanto la córnea
como la esclera tienen el grosor reducido entre un 50
y un 75%. Además se han descrito anomalías corneales, como megalocórnea y queratocono. También,
aunque con cierta irregularidad, se ha informado de
casos de hipermetropía, cataratas zonulares, embriotoxon posterior, neuritis retrobulbar y glaucoma, si
bien esto último es más raro. Un signo frecuente es la
aparición de un «anillo de Saturno», que es un blanqueamiento relativo de la esclera perilímbica, como
resultado de la ausencia de úvea pigmentada detrás
de la esclera. La atrofia óptica puede ser consecuencia de la compresión ósea del nervio o puede ser
secundaria a papiledema crónico (35,36).
3.6. OSTEOPETROSIS (SÍNDROME DE ALBERSSCHÖNBERG)
1. Concepto
La también llamada «enfermedad de los huesos
de mármol» fue descrita por primera vez en 1904 por
Albers-Schönberg. Es una alteración en la formación
del hueso que puede afectar a todo el esqueleto (3740). No existe predilección por sexos y puede aparece
172
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad
adulta. Se han delineado dos subgrupos clínicos diferentes. Un primer grupo que tiene una herencia autosómica recesiva, se manifiesta clínicamente a temprana edad y es normalmente letal. A esta forma se le
nombra en la literatura como osteopetrosis maligna.
El segundo grupo tiene una herencia autosómica
dominante, puede no manifestarse hasta épocas más
tardías y aunque ocasiona un alto grado de morbilidad, sólo raramente es causa de muerte precoz.
El defecto básico en ambas formas de la enfermedad es una alteración en la formación y maduración del hueso. Los huesos tubulares largos pierden
su normal orientación cortical y medular. Los cuerpos
vertebrales tienden a esclerosarse y engrosarse en sus
porciones superiores e inferiores y a desmineralizarse
en la zona media. Los huesos cortos redondos de las
manos y de los pies se hacen muy quebradizos. Se
encuentra cartílago entremezclado con el hueso
anormal. Radiológicamente se ve un patrón característico de «hueso dentro de hueso». Los huesos largos y planos (como los del cráneo y la pelvis) se pueden engrosar y esclerosar. Cuando ésto ocurre en el
cráneo, la invasión hacia los forámenes o al propio
cerebro, puede ocasionar síntomas neurológicos. La
silla turca, a menudo, esta alterada y puede existir disfunción pituitaria. Los parámetros del metabolismo
del calcio son todos normales, aunque ocasionalmente se encuentra aumentada la fosfatasa ácida. También es normal la hidroxiprolina urinaria, que es índice de reabsorción ósea.
2. Manifestaciones generales
1. La forma infantil o maligna se caracteriza por
la hepatoesplenomegalia y linfadenopatías. Se piensa
que sea secundaria a la presencia de elementos
hematopoyéticos extramedulares, que agrandan el
sistema linforreticular al completo, como resultado de
un crecimiento anormal del hueso. Sin embargo, las
células hematopoyéticas se encuentran en los canales
haversianos anormalmente agrandados. Existe un
abombamiento frontal prominente y el tamaño de la
cabeza es habitualmente grande en relación al tamaño del cuerpo. Los niños afectados crecen poco y tienen algún grado de retraso mental. Aparece dolor
facial y disminución auditiva, como resultado de la
afectación nerviosa, y hallamos genu valgum y deformidades pectorales, como anomalías esqueléticas
más frecuentes. Puede sobrevenir un aumento de la
presión del líquido cefalorraquídeo, secundario a la
enfermedad ósea de la bóveda craneal. Una de las
más serias y frecuentes complicaciones es una osteomielitis fistulizante, resistente a antibioterapia, que
induce secuestros sépticos de hueso. La infección se
suele acompañar de pancitopenia y de un componente hemolítico.
2. La forma dominante o del adulto se presenta
de una forma mucho más benigna y se llega a reconocer en un exámen radiológico rutinario. El dolor
óseo es otro síntoma frecuente de presentación y
suele localizarse en la región lumbosacra. Son habituales las fracturas, sobre todo de huesos largos, que
curan rápidamente con una abundante formación de
callo óseo. También está presente una dentición
pobre, con múltiples caries. Cuando alguna pieza se
extrae puede desarrollarse una osteomielitis crónica.
Las infecciones óseas son comunes en la osteopetrosis y la mandíbula es un sitio de predilección. Las
parálisis de los nervios craneales, especialmente del
III, IV y VII, pueden ser signos de aparición precoz. La
enfermedad en los adultos es de progresión muy
lenta y debe tratarse de forma conservadora.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Los signos y síntomas oculares son resultado, fundamentalmente, de anomalías óseas. Se observan
con frecuencia nistagmus y parálisis, especialmente
del III y del IV par. Aparece exoftalmos como consecuencia de la enfermedad ósea orbitaria y en casos
extremos puede conllevar problemas de exposición
corneal. La atrofia del nervio óptico es la complicación ocular potencialmente más seria. Puede originarse por compresión ósea directa del nervio óptico, ser
secundaria a papiledema o puede deberse a la afectación del nervio óptico por infección, en los pacientes que han padecido meningitis crónica (normalmente secundaria a osteomielitis crónica) (39,40).
3.7. SÍNDROME DE AARSKOG
(FACIODIGITOGENITAL)
1. Concepto
Enfermedad caracterizada por estatura baja, alteraciones musculoesqueléticas y genitales.
Presenta una incidencia muy baja. Se transmite por
herencia ligada a X y la alteración genética parece
encontrarse en la región q13 del cromosoma X (41-43).
2. Manifestaciones generales
El 90% de los afectados presentan una estatura
corta. La pubertad está retrasada y la talla final es
baja aunque puede superar los 150 centímetros.
La cara es redondeada, con la nariz ancha y corta
en el 95% y los orificios nasales antevertidos. El 65%
Capítulo VI.
presentan orejas de implantación baja y rotadas.
Otras alteraciones faciales son: hendidura labial con
tendencia a dibujar una V invertida, hipoplasia del
maxilar, retraso en la erupción de los dientes e
implantación frontal del cabello en «pico de viuda».
Los pies son cortos y anchos con el dedo gordo
de terminación globulosa. Es frecuente la clinodactilia
del quinto dedo. Hay un aumento en la extensibilidad
de las articulaciones.
La alteración genital típica es un pliegue cutáneo
que se extiende sobre la parte dorsal del pene constituyendo el denominado «escroto en chal o alforjas»
(80%). También es muy frecuente la criptorquidia
(75%) y la hernia inguinal (60%).
Otras manifestaciones frecuentes son el pectum
excavatum y el ombligo prominente.
La inteligencia es normal aunque en el 15-20%
puede aparecer un déficit mental leve.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Las manifestaciones oftalmológicas no son frecuentes, excepto el hipertelorismo que aparece en un
90% de los pacientes, la blefaroptosis y las hendiduras antimongoloides.
El defecto refractivo más frecuente es el astigmatismo. Puede encontrarse en estos paciente megalocórnea, oftalmoplejía y estrabismo (41). También se
han descrito la siguientes alteraciones: anisometropía, color azulado de las escleras, embriotoxon posterior y tortuosidad de los vasos retinianos (42,43).
3.8. SÍNDROME DE APERT
(ACROCEFALOSINDACTILIA)
1. Concepto
Descrito y publicado primero por Apert en 1906,
es una anomalía congénita que afecta a todos los
huesos del organismo. Esta afectación produce defectos mecánicos secundarios en los tejidos blandos, que
están en contacto con las estructuras óseas anormales (44-46). La mayoría de los casos son esporádicos,
aunque se ha descrito un patrón de herencia autosómico dominante en algunas familias. No se han llevado a cabo estudios demográficos en todas las poblaciones pero se estima una incidencia de 1 cada
160.000 nacidos vivos en poblaciones anglosajonas.
Se afectan por igual el sexo masculino y femenino.
Algunos estudios genéticos subrayan la elevada edad
de los progenitores (especialmente paterna) como un
factor de relación. La enfermedad se ha encontrado
en todas las razas. La inteligencia de los individuos es
habitualmente normal.
Enfermedades osteoarticulares y musculares
173
2. Manifestaciones geneales
La malformación craneal fundamental, es una
sinostosis prematura de la sutura coronal y una hipoplasia de la base media del cráneo y la porción central
de la cara. Los huesos afectados pertenecen el complejo esfeno-etmoido-maxilar. La sinostosis provoca
una deformidad craneal característica oxicefálica, en
la cual no se percibe el occipucio y existe un punto
elevado anterior al bregma. La orientación de la frente es vertical y sin pendiente y el diámetro anteroposterior del cráneo queda ampliamente reducido. Raramente aparecen alteraciones neurológicas como consecuencia de la malformación craneal. La inteligencia
de estos pacientes es normal, a pesar de que puede
existir daño neural.
Un puente nasal ancho y deprimido y un relativo
prognatismo, son características fundamentales de la
anomalía facial (en ocasiones se ha descrito paladar
hendido posterior).
Otras alteraciones esqueléticas que son especialmente frecuentes, afectan a los cuerpos vertebrales,
a los dedos y a la base de los miembros. La fusión de
los dedos es una parte característica que alcanza a
los dedos segundo, tercero y cuarto. Existe una
única uña fusionada en estos tres dedos, y que es
especialmente típica. La afectación del primer y del
quinto dedos es sólo ocasional. La sindactilia es más
frecuente en los miembros inferiores que en los
superiores. Los cuerpos vertebrales muestran varios
grados de fusión que aumentan con la edad. Por
último, pueden parecer anomalías óseas en los
hombros y en la pelvis que provocan dolor con los
movimientos, o bien dificultan la motilidad tanto
activa como pasiva.
Se han descrito muchas anomalías viscerales de
dudosa relación tales como varios defectos congénitos de corazón y grandes vasos, riñones poliquísticos
e hidronefrosis, atresia esofágica y estenosis pilórica y
adenomas de tiroides (46).
3. Manifestaciones oftalmológicas
Los hallazgos oculares son los secundarios a las
anomalías craneales con los que están relacionados,
pero no son consecuencia directa de las malformaciones óseas. Es frecuente una inclinación palpebral
antimongoloide, con el canto externo más bajo que
el interno. Raramente se ha informado de queratocono y de ausencia congénita de los rectos superiores.
La proptosis secundaria a una órbita anatómicamente estrecha, puede dar lugar a una grave queratitis
por exposición. La alteración de la órbita está causada normalmente por una dislocación anterior y una
forma anormal del hueso esfenoides. El defecto ocu-
174
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
lar más común es la atrofia del nervio óptico con la
pérdida resultante de visión. Puede deberse a una
alteración ósea en el agujero óptico en el esfenoides
o a una tracción del nervio óptico secundaria a la
deformidad craneal. También podría ser debido al
papiledema crónico, que sobreviene cuando se altera
la dinámica del fluido cerebroespinal. Las órbitas
están normalmente en posición muy divergente y
suelen acompañar de un estrabismo también divergente (46).
3. Manifestaciones oftalmológicas
Además de las ya descritas, que proporcionan
una expresión facial típica, podemos encontrar numerosas alteraciones. Suelen tener proptosis ,que les
hace sufrir queratitis de exposición y opacidades corneales, microcórnea, papiledema, atrofia óptica y
estrabismo. De manera ocasional aparecen colobomas de iris y coroideos, cataratas congénitas, subluxación del cristalino, desprendimiento de retina y nistagmus (48).
3.9. SÍNDROME DE CARPENTER
(ACROCEFALOPOLISINDACTILIA)
3.10. SÍNDROME DE COHEN
1. Concepto
1. Concepto
Se incluye dentro de las craneosinostosis aunque
se acompaña de otras malformaciones sistémicas.
Presuntamente es de herencia autosómica recesiva,
aunque no se ha detectado ninguna alteración cromosómica ni hormonal ni bioquímica. Se caracteriza
por un cierre prematuro de las suturas craneales y
orbitarias y deformidades esqueléticas.
Enfermedad autosómica recesiva, caracterizada
por retraso mental , facies típica , granulocitopenia y
distrofia coriorretiniana. La alteración se ha detectado
en el cromosoma 8 (49).
2. Manifestaciones generales
Las manifestaciones esqueléticas más típicas son
la braquicefalia, sinostosis variable de las suturas
coronal, sagital o lambdoidal, polidactilia en los pies
o sindactilia. Los dedos de las manos son cortos y
angulados con sindactilia parcial y posible subluxación de la articulación interdigital distal. Ocasionalmente pueden presentar deformidad angular en las
rodillas, espina bífida, coxa valga, escoliosis, genu
valgum y otras manifestaciones musculoesqueléticas
variadas.
La facies típica presenta implantación baja del
pabellón auditivo, depresión del puente de la nariz,
paladar alto arqueado, alteraciones dentarias, aplanamiento orbitario, hendiduras palpebrales antimongoloides, epicanto y desplazamiento lateral del canto
medio. Suelen sufrir otitis media recurrentes y sordera neurosensorial y conductiva.
Otras manifestaciones sistémicas son las alteraciones renales, quiste pilonidal, bazo accesorio, hernia abdominal, onfalocele, cardiopatías congénitas
variadas en un tercio de los pacientes como persistencia del conducto arterioso, defectos del tabique
interventricular, estenosis pulmonar, trasposición de
los grandes vasos y defectos del tabique interauricular.
Son personas obesas, de estatura baja y con hipogonadismo. El retraso mental no es un hallazgo constante (47).
2. Manifestaciones generales
La hiperlaxitud articular está descrita en el 70%
de los casos. Es típico el espacio existente entre el primer y segundo dedos de los pies. Los rasgos faciales
característicos son la raíz nasal elevada, hipoplasia
malar y maxilar, boca entreabierta, hipoplasia del
lóbulo de la oreja, abundante pelo , cejas y pestañas.
El retraso mental es moderado, con hipotonía y
microcefalia en la mitad de los casos. Presentan baja
estatura y obesidad de predominio troncular (50).
Otras alteraciones menos específicas son soplos
cardíacos ocasionalmente y leucopenia y granulocitopenia intermitentes.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Lo más característico es la distrofia coriorretiniana, con depósitos pigmentados, sobre todo en periferia, y mácula en ojo de buey. Pueden desarrollar
cataratas preseniles y miopía. La agudeza visual va
disminuyendo de manera lenta y el electroretinograma está abolido (51).
3.11. SÍNDROME DE CONRADI
1. Concepto
La enfermedad conocida también como condrodistrofia calcificante congénita, C.C.C., condrodisplasia epiphisialis punctata o síndrome de las epífisis
Capítulo VI.
punteadas, fue descrita por primera vez por Conradi
en 1914. Es una rara enfermedad cuya incidencia precisa no ha podido ser establecida. La enfermedad ha
aparecido en todas las partes del mundo, tanto en
blancos como en negros. Estudios recientes informan
de una incidencia similar en ambos sexos. La enfermedad tiene una herencia autosómica recesiva y un
alto grado de penetrancia. Normalmente se describen
ocho grupos distintos de características en la enfermedad. Estos incluyen micromelia y contracturas en
las extremidades, varias dermatosis de la piel, alteraciones oculares características, deformidad de la nariz
en silla de montar, historia familiar positiva y por último, los hallazgos radiológicos patognomónicos en la
región epifisaria de los huesos (52). En general el pronóstico de supervivencia para estos niños es pobre:
mueren el 50% antes de los 5 meses. Existe retraso
mental habitualmente.
2. Manifestaciones generales
Los cambios óseos son típicos y afectan a la
mayoría del esqueleto. La estatura es corta y el crecimiento lineal está por debajo de la normalidad. La
cifosis y la escoliosis son anomalías vertebrales frecuentes y aparecen micromelia y contracturas en las
extremidades. Aunque las extremidades inferiores se
ven más alteradas que las superiores, tanto el fémur
como el húmero son más cortos, con calcificaciones
epifisiales y extraepifisiales. Radiológicamente estas
calcificaciones adoptan la apariencia de copos de
nieve en el área de las epífisis y son muy simétricas.
Estos hallazgos pueden desaparecer entre los 2 y 3
años de edad. Se han descrito cuadros de luxación
congénita de cadera y varios tipos de deformidades
de manos y de pies, como sindactilia y polidactilia y
pies zambos.
Las alteraciones craneofaciales son frecuentes; se
han descrito varios tipos de craneoestenosis, microcefalia, macrocefalia y abombamiento frontal. La cara
muestra típicamente un puente de la nariz ancho y
deprimido. Algunos de los huesos propios de la nariz
en ocasiones no existen. En la boca puede percibirse
un arco del paladar alto y múltiples anomalías dentales. La piel y el cuero cabelludo son habitualmente
anormales, con escamas, sequedad y parches de atrofia (atrofoderma folicularis). Hay pérdida de cabello
por la alopecia cicatricial y el que queda es especialmente áspero. Se han descrito otros cambios en la
piel como dermatitis seborreica e ictiosis.
Si bien las anomalías viscerales no forman parte
del síndrome, aparecen en algunas ocasiones. Las
más frecuentes son alteraciones cardíacas, como ductus arterioso o defectos septales ventriculares. Otros
hallazgos sistémicos son el reemplazamiento de teji-
Enfermedades osteoarticulares y musculares
175
do muscular por tejido fibroso, la calcificación y degeneración mucoide del tejido conectivo y hernias inguinales y umbilicales.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Las alteraciones oculares forman parte integral del
síndrome de Conradi. Externamente se evidencia
hipertelorismo en casi todos los pacientes y con menor
frecuencia, escasa pilosidad en las cejas. Lo más característico son cataratas densas bilaterales, que aunque
habitualmente son congénitas, pueden aparecer en la
juventud. A veces, encontramos una catarata al nacer
en uno de los ojos y otra de desarrollo más tardío en
el otro ojo. Es interesante saber que, en general, los
pacientes con cataratas congénitas tienden a tener
peor pronóstico que los que no las padecen. Los cambios dermatológicos aparecen asociados a las cataratas. Se ha descrito un caso con glaucoma y anomalías
en el ángulo de la cámara anterior y además con heterocromía e hipoplasia del iris. Otra alteración ocular
frecuente es atrofia óptica severa y bilateral, cuya
causa exacta no se ha determinado (52).
3.12. SÍNDROME DE LAURENCE-MOONBARDET-BIELD
1. Concepto
Enfermedad genética autosómica recesiva, de
etiología desconocida , también llamada «síndrome
adiposo-genital congénito con polidactilia». Descrita
por primera vez por Laurence y Moon en 1866, los
signos cardinales son la obesidad, hipogenitalismo,
polidactilia, degeneración pigmentaria de la retina y
retraso mental (53).
2. Manifestaciones generales
El deterioro neurológico se presenta desde la
infancia y las alteraciones neurológicas son muy variables como convulsiones, trastornos extrapiramidales,
hipotonía y distonías. El trazado electroencefalográfico presenta disritmias.
El hipogenitalismo se detecta con más frecuencia
en el niño. Desarrollan un hipogonadismo hipogonadotropo con un retraso considerable de la pubertad.
La obesidad predomina en el tronco y raíz proximal
de las extremidades.
Aparte de la polidactilia se puede asociar sindactilia , y cuando la polidactilia no está presente clínicamente, es frecuente ver anomalías en la morfología
del quinto dedo en la radiografía.
176
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
A nivel renal se han detectado tubulopatías y malformaciones congénitas, que pueden dar lugar hipertensión, glomerulonefritis crónicas y fracaso renal.
Se han descrito abundantes malformaciones y
defectos funcionales a otros niveles, como malformaciones cardíacas, anomalías en el tubo digestivo, intolerancia a la glucosa y diabetes insípida.
3. Manifestaciones oftalmológicas
La degeneración retiniana es algo más tardía y su
primer signo es la ceguera nocturna. Suelen visualizarse los vasos coroideos y el acúmulo de pigmento
comienza desde la periferia hacia el centro.
La atrofia óptica es progresiva con pérdida progresiva de visión hasta llevar a la ceguera.
El error refractivo más frecuente es la miopía.
Pueden desarrollar cataratas precoces, estrabismo,
nistagmus y papiledema (54,55).
3.13. SÍNDROME DE MARFAN
1. Concepto
Fue Marfan en 1896 quién dió nombre a este síndrome de alteraciones esqueléticas, también llamado
aracnodactília y distrofia mesodérmica congénita tipo
Marfan. La triada clásica del Síndrome de Marfan:
subluxación cristaliniana, anomalías esqueléticas y
alteraciones cardiovasculares, parece indicar que se
trata de una enfermedad limitada a las manifestaciones oculares y a las dos sistémicas mencionadas. Realmente no es así, pues el síndrome de Marfan no sólo
afecta al cristalino, esqueleto y al sistema cardiovascular, sino también a los pulmones, al sistema genitourinario y a la piel, así como a casi todas las estructuras oculares (56,57). Esta enfermedad autosómica
dominante puede tener una expresión muy variable;
afecta por igual a los dos sexos y aparece en todas las
razas. Aunque no se ha detectado el defecto bioquímico exacto, se sabe que la causa es una anomalía de
base del tejido conectivo o de la sustancia fundamental (56).
mente aparece prognatismo y un paladar arqueado
elevado. La anormalidad vertebral más frecuente es la
cifoescoliosis y el pectus excavatum es una de las alteraciones óseas más características. Existe una hipoplasia muscular generalizada y una hipotonía que
conduce a unas articulaciones muy laxas; ocasionalmente, aparecen contracturas. Los pies planos y el
genu recurvatum son resultado de la hiperextensibilidad articular y la consecuente contractura.
Las alteraciones cardiovasculares se encuentran
en la tercera parte de los pacientes con síndrome de
Marfan y son problemas potencialmente más serios.
La muerte de los pacientes con Marfan es consecuencia de la afectación del corazón. La mayor parte
de la patología de este tipo se centra en la válvula
aórtica y en la aorta ascendente, en la cual un proceso degenerativo de la túnica media conduce a la formación de un aneurisma disecante. Se debe sospechar que existe una enfermedad de Marfan cuando
se presenta esta alteración vascular en un paciente
joven. A veces, la disección aórtica se desarrolla de
forma aguda y el paciente se queja de un dolor desgarrador en la región precordial y aparece un fuerte
soplo. Se pueden también afectar otras válvulas, y
son caracteristicos los soplos de insuficiencia mitral y
tricuspídea.
Los pulmones pueden presentar alteración en la
lobulación, malformaciones quísticas, aplasia de parte
de los pulmones, enfisema progresivo y, a veces,
fibrosis sin causa inflamatoria aparente.
En el sistema genitourinario se pueden encontrar
riñones móviles de pequeño tamaño y pueden evidenciarse estrechamientos ureterales, los cuales predisponen a ataques recurrentes de pielonefritis.
En la piel aparecen estrías epidérmicas y como
hallazgo casi universal una evidente ausencia de
grasa subcutánea.
La afectación del sistema neurológico es rara en
estos pacientes y poseen una inteligencia normal.
No obstante, todos los pacientes con el síndrome
de Marfan no son altos y delgados, con dedos largos
y pectus excavatum. Pueden parecer fenotípicamente
normales con sólo algún signo ocular que sugiera el
diagnóstico, como la subluxación cristaliniana.
3. Manifestaciones oftalmológicas
2. Manifestaciones generales
Las características físicas más llamativas de un
paciente con síndrome de Marfan son las alteraciones
musculoesqueléticas. Los pacientes son altos y tiene
extremidades largas y aracnodactilia. Esto último provoca en unas manos características en las cuales los
dedos son desproporcionadamente largos y finos.
Típicamente, la cara es alargada y fina y ocasional-
Se encuentra con frecuencia miopía, ptosis,
megalocórnea y escleras azules. También a veces
estrabismo. Las estructuras del segmento anterior
pueden exhibir cambios sutiles, algunos de los cuales,
especialmente en asociación, son altamente sugestivos de síndrome de Marfan. El ángulo de la cámara
anterior muestra un cuerpo ciliar inmaduro con hipoplasia de los elementos musculares, una malla trabe-
Capítulo VI.
cular muy amplia y una linea de Schwalbe casi inapreciable. Con transiluminación se demuestra que el
iris tiene una inserción muy posterior en el cuerpo
ciliar y que los procesos iridianos se extienden radialmente detrás del iris, mucho más de lo normal. En el
iris no se pueden apreciar los surcos circunferenciales,
posee pocas criptas y ocasionalmente, quistes en su
raíz; además, aparece iridodonesis cuando el cristalino está subluxado. Una alteración peculiar es la hipoplasia del músculo dilatador del iris; ésto hace que la
pupila permanezca pequeña incluso en respuesta a
colirios midriáticos. La principal alteración del cristalino es la «ectopia lentis». Se encuentra en la gran
mayoría de los pacientes con el síndrome de Marfan;
normalmente es bilateral y habitualmente el desplazamiento es superior o superonasal. Presumiblemente se debe a las débiles fijaciones zonulares; por esta
misma razón, pueden encontrarse colobomas cristalinianos. También se pueden hallar cataratas y esferofaquia. Se pueden ver varios tipos de alteraciones en
la retina que incluyen degeneraciones miópica y
degeneraciones periféricas reticulares, así como, síndromes de tracción vítrea en la perifería de la retina.
Son frecuentes el desprendimiento de la retina y la
retinopatía pigmentaria periférica.
La complicación del glaucoma en el síndrome de
Marfan puede sobrevenir por cualquiera de los
siguientes mecanismos: bloqueo pupilar directo por
subluxación cristaliniana anterior, luxación del cristalino en la cámara anterior y por subluxación superior o
inferior del cristalino que estrecha el ángulo de la
cámara anterior por desplazamiento mecánico del iris
hacia delante. También se puede ver un tipo de glaucoma crónico relacionado, posiblemente, con una
inserción anormal de la musculatura ciliar en la malla
trabecular, así como, glaucomas como complicación
de un desprendimiento de retina, de una cirugía de
cataratas o de una iritis crónica.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con
síndrome de Marfan son diagnosticados por el oftalmólogo y es éste, por tanto, quien debe remitir al
paciente y a sus familiares para un estudio completo
generalizado (56,57).
Enfermedades osteoarticulares y musculares
177
2. Manifestaciones generales
Ya en la gestación se observa una reducción de la
actividad fetal en el 76%. Los niños al nacer tienen
un peso algo bajo para su edad gestacional destacando la hipotonía con disminución de los movimientos espontáneos y de los reflejos propios del recién
nacido. En la etapa de lactante desarrollan un gran
apetito con polifagia que conduce a una obesidad
rebelde e intensa que predomina en el tronco y zona
proximal de las extremidades. Neurológicamente presentan un retraso psicomotor considerable, mientras
que la hipotonía va disminuyendo con la edad. Desarrollan problemas de personalidad con un carácter
muy primario e infantil.
Las manos y los pies son desproporcionadamente
pequeños, lo que se denomina acromicria.
Al nacer presentan hipoplasia genital con labios
mayores pequeños y ausencia de los menores en las
niñas, y micropene, hipoplasia de escroto y criptorquidia en los niños. En la infancia y adolescencia el
desarrollo sexual es incompleto o tardío con obesidad, ginecomastia y corta estatura.
Debido a la dificultad para un correcto diagnóstico del síndrome, se han establecido una serie de criterios mayores y menores (58).
La esperanza de vida de estos pacientes está
acortada por las numerosas complicaciones de tipo
renal y respiratorio que presentan (59).
3. Manifestaciones oftalmológicas
La manifestación oftalmológica más frecuente
es el estrabismo que aparece en el 52% de los pacientes.
Las pestañas y cejas suelen ser de color claro. El
color de iris que predomina es el azul y son frecuentes los defectos de transiluminación. También se
puede observar hipopigmentación en la retina e hipoplasia foveal.
3.14. SÍNDROME DE PRADER-LABHART-WILLI
3.15. SÍNDROMES PROGEROIDES: WERNER,
HUTCHINSON-GILFORD, COCKAYNE
Y ROTHMUND-THOMSON
1. Concepto
1. Concepto
Enfermedad genética, que produce un síndrome
caracterizado por hipotonía infantil, hipogonadismo y
obesidad con hiperfagia. La prevalencia se estima en
uno de cada 10.000-25.000 nacidos vivos. No existe
un patrón hereditario bien conocido. Se han demostrado pequeñas alteraciones estructurales del cromosoma 15.
Los síndromes progeroides consisten en una serie
de enfermedades caracterizadas por signos graves de
envejecimiento prematuro.
Tanto el síndrome de Werner como el de Rothmund-Thomson son de herencia autosómica recesiva
y se han descrito mutaciones en el gen de la helicasa
humana como causantes de ellos (60).
178
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
El síndrome de Cockayne es de herencia autosómica recesiva, con una incidencia muy baja (se han
descrito 60 casos aproximadamente). Se han descrito
varias teorías patogénicas, desde una leucodistrofia
hasta una deficiencia en la enzima encargada de
reparar el DNA dañado por las radiaciones ultravioletas o por mutaciones químicas.
El síndrome de Hutchinson-Gilford fue descrito
inicialmente por Johnathan Hutchinson en 1886 y
posteriormente por Hastings Gilford en 1904. Se le
denomina también «Progeria infantum» y se produce
por mutaciones esporádicas autosómicas dominantes. Se ha propuesto un defecto en el ácido hialurónico, el cual se encuentra elevado en la orina (61).
2. Manifestaciones generales
Werner: aparece un envejecimiento y deterioro
físico progresivo entre la tercera y cuarta décadas de
la vida. Hay retraso en el desarrollo puberal, hipocrecimiento intenso, adelgazamiento, osteoporosis, pérdida prematura de dientes, atrofia de la piel, hiperqueratosis y decoloración del cabello.
Hutchinson-Gilford: es el prototipo de envejecimiento prematuro. La inteligencia y las emociones
son normales. Las manifestaciones clínicas aparecen
en el primer o segundo año de vida siendo su esperanza de vida muy reducida ya que suelen morir a los
10-15 años por problemas cardiovasculares. Las alteraciones histológicas aparecen primero en la piel,
huesos y tejido cardiovascular (61). Desde la lactancia
hay una pérdida progresiva de tejido adiposo y displasia ectodérmica, llegando a la alopecia completa.
La vascularización subcutánea es muy aparente y la
dentición se retrasa. Las articulaciones se van anquilosando por depósitos cálcicos, aparece una marcada
osteoporosis y en las arterias placas ateromatosas. La
facies es pequeña con rasgos muy finos, micrognatia
e hipoplasia del malar.
Cockayne: enfermedad neurodegenerativa con
afectación neurológica, ocular, cutánea y musculoesquelética. Aparece hacia los 3-4 años de vida y su
esperanza de vida es muy reducida. Neurológicamente presentan disfunción cerebelosa con ataxia, hidrocefalia normotensiva, retraso mental, microcefalia,
espasticidad y sordera. El crecimiento se enlentece
con pérdida de tejido adiposo de la cara, dando
aspecto senil, incluso caquéctico. Desarrollan dermatitis por sensibilidad a la luz solar, con rash facial, despigmentación y atrofia de las zonas expuestas. Otras
manifestaciones que suelen mostrar son el prognatismo, abundantes caries dentales, pérdida del cabello,
hipertensión, calcificaciones vasculares, tórax corto,
extremidades frías y cianóticas por trastornos en la
regulación vasomotora.
Rothmund-Thomson: también conocido por
«nanismo con distrofia ectodérmica» o «poiquilodermia congénita». Presentan un hipocrecimiento con
microcefalia e hipotricosis. Las lesiones cutáneas evolucionan del eritema a las teleangiectasias, cicatrices, pigmentación irregular y atrofia. Las manos y pies son
pequeños con hiperqueratosis y onicodistrofia. Muy
característica es su predisposicón a la malignización,
especialmente sarcomas osteogénicos (ver capítulo IV).
3. Manifestaciones oftalmológicas
En todos ellos pueden aparecer cataratas, siendo
en el Rothmund-Thomson de aparición más tardía.
En el síndrome de Hutchinson-Gilford se puede
desarrollar un exoftalmos relativo, ectropion y angioesclerosis retinianas.
En el síndrome de Cockayne, los niños suelen presentar los globos oculares hundidos, con opacidades
corneales, pobre respuesta pupilar , fotofobia, cataratas, retinitis pigmentaria y atrofia óptica que puede
llevar a la ceguera (61).
3.16. SÍNDROME DE RUBINSTEIN-TAYBI
1. Concepto
Síndrome congénito de etiología desconocida,
descrito por primera vez por Rubinstein y Taybi en
1963, con una incidencia muy baja (aproximadamente 600 casos), aunque es más frecuente en la zona de
Ontario. Denominado también «síndrome dígitofacio-mental», ya que está caracterizado por retraso
mental y del crecimiento, expresión facial típica y alteraciones en los dedos (62).
2. Manifestaciones generales
La sintomatología comienza en el período prenatal y neonatal con infecciones recurrentes del tracto
respiratorio y distress, alergias, bajo peso al nacer y
polihidramnios.
Neurológicamente, casi el 100% de los pacientes
presentan un retraso en el desarrollo motor, del lenguaje y social. El retraso mental suele ser intenso con
microcefalia y hallazgos anormales en el electroencefalograma.
La expresión facial muestra un aspecto sonriente
debido al conjunto de alteraciones que suelen aparecer. Las más frecuentes son: el hipertelorismo (83%),
epicantus, raíz nasal ancha con el extremo puntiagudo («nariz de loro»), cejas arqueadas y pobladas, la
hendidura palpebral sigue una marcada desviación
Capítulo VI.
antimongoloide, alteración en la morfología y posiciones de los pabellones auriculares, paladar alto y
arqueado, defectos dentales y asimetría facial .
En cuanto a las manifestaciones musculoesqueléticas son típicos los pulgares de las manos anchos y
con angulación radial. Todos los dedos muestran
ensanchadas las falanges y el quinto dedo presenta
clinodactilia. La microcefalia y la estatura y peso bajos
son signos casi constantes. Otras alteraciones musculoesqueléticas son las alteraciones vertebrales (espína
bífida, cifosis, lordosis y escoliosis), hipotonía, alteraciones del esternón o costillas, alta incidencia de fracturas, fontanela anterior grande o con retraso del cierre de la misma.
El hirsutismo aparece en el 75% , sobre todo en
las extremidades. En la piel es frecuente la formación
de queloides y las manchas café con leche.
Los niños suelen presentar hipospadias, pene
angulado y descenso incompleto o retardado de los
testículos. Las infecciones del tracto urinario son frecuentes por los defectos congénitos del mismo.
La esperanza de vida es menor que en la población normal, generalmente por alteraciones respiratorias y cardíacas como ductus persistente, coartación
de aorta, cardiomiopatía, cor pulmonale y defectos
de conducción cardíaca.
3. Manifestaciones oftalmológicas
Las manifestaciones oftalmológicas aparecen en
la mayoría de los casos de Rubinstein-Taybi y son muy
diversas. En el 71% de los casos aparece estrabismo,
errores refractivos en el 56%, obstrucción del conducto nasolacrimal y ptosis. Son muy frecuentes las
disfunciones de la retina (de hasta el 78% en algunas
series estudiadas), con alteraciones de los potenciales
evocados y el electrorretinograma (62).
Otras manifestaciones son las cataratas congénitas, queratitis, leucomas corneales, coloboma y glaucoma congénito.
Debido a la alta frecuencia de las alteraciones
oculares, estos pacientes precisan revisiones oftalmológicas periódicas.
3.17. SÍNDROME DE STICKLER
(ARTROOFTALMOPATÍA PROGRESIVA
HEREDITARIA)
1. Concepto y manifestaciones generales
Se trata de una enfermedad autosómica dominante, caracterizada por una artropatía progresiva,
miopía alta, desprendimiento de retina, cambios
degenerativos articulares, displasia epifisaria, aplana-
Enfermedades osteoarticulares y musculares
179
miento facial y alteraciones cardíacas. En una única
familia puede encontrarse una amplia variabilidad en
la expresión del síndrome y algunos individuos de esa
familia pueden mostrar sólo algunos de los hallazgos
característicos. Un significativo porcentaje de estos
individuos tienen la anomalía de Pierre Robin (paladar
hendido, mandíbula pequeña y desplazamiento posterior de la lengua) (ver anteriormente en este capítulo). Estos pacientes son diagnosticados en la infancia
por su vulnerabilidad a problemas graves respiratorios
y a dificultades en la alimentación, pero aquellos que
sólo tienen alteraciones oftalmológicas suelen no ser
reconocidos hasta épocas más tardías.
Aunque la artropatía puede no ser sintomática
inicialmente, estos niños presentan frecuentemente
alteraciones radiográficas de huesos largos y articulaciones (63).
2. Manifestaciones oculares
Las manifestaciones oculares son no sólo frecuentes sino también severas y hacen peligrar la
visión. La afectación más común es la miopía, de elevado grado, y se asocia frecuentemente con acúmulos pigmentarios alrededor de los vasos retinianos.
Hay una elevada incidencia de desprendimiento de
retina. Se puede también encontrar, aunque con
menos frecuencia, anomalías en el ángulo, ectopia
lentis, cataratas, ptosis y estrabismo (64).
3.18. SÍNDROME DE WEILL-MARCHESANI
1. Concepto y manifestaciones generales
En 1932, Weill, mientras describía una serie de
pacientes con síndrome de Marfan, publicó que 1 de
cada 8 pacientes tenían una talla baja y unos dedos
cortos y gruesos, así como, cristalinos subluxados. Sin
embargo, no fue hasta 1939 cuando Marchesani
informó de la coincidencia de las características descritas en un síndrome diferente que ahora lleva el
nombre de ambos autores. El síndrome de Weill-Marchesani (síndrome de esferofaquia-braquimorfia o
dismorfodistrofia congénita mesodérmica tipo braquimórfica) presenta herencia autosómica recesiva y
ocupa el tercer lugar en frecuencia de las causas hereditarias de luxación cristaliniana, después del síndrome de Marfan y la homocistinuria. Los varones y las
mujeres se afectan por igual. Los portadores reflejan
el síndrome de una forma incompleta: presentan un
hábito pícnico de talla baja pero no afectación ocular.
Los pacientes presentan una inteligencia normal. Los
principales hallazgos se limitan al sistema esquelético
y a los ojos (65).
180
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
El sistema musculoesquelético muestra una braquimorfia característica; viene marcada por una estatura corta, músculos bien desarrollados, un tórax
toneliforme y fuertes músculos en la cintura. Las
manos son cortas y en forma de pala, con dedos
recortados, nudillos prominentes y articulaciones
interfalángicas nudosas. Las manos, los dedos y las
muñecas muestran una limitación marcada a los
movimientos tanto activos como pasivos. Estos
hallazgos están presentes desde jóvenes y aunque
son característicamente braquimórficos, estos pacientes no pueden clasificarse como verdaderos enanos.
No se ha encontrado ninguna anormalidad bioquímica en los huesos, ni ninguna alteración específica histológica en el tejido conectivo.
2. Manifestaciones oftalmológicas
Los hallazgos oculares constituyen la parte más
prominente e incapacitante de la enfermedad. La
alteración ocular que primero se manifiesta es una
miopía, entre moderada y muy alta. Estos pacientes
sólo alcanzan niveles de visión de 0,3 ó menos, a
pesar de la graduación. El cristalino tiene reducidos
los diámetros vertical y horizontal y tiene ligeramente
aumentado el diámetro anteroposterior, con lo cuál,
tiende a la esfericidad. Este cristalino pequeño y
redondo está habitualmente subluxado y puede
moverse hacia abajo, anteriormente o posteriormente e incluso rotar sobre su propio eje. Normalmente
se forman cataratas. Se ha demostrado que tras su
extracción, estos cristalinos miden aproximadamente
7 mm de diámetro (normal son 9 mm) y tiene reducido su peso en un 25%. La consecuencia más grave
de la luxación cristaliniana es el glaucoma, que puede
sobrevenir por distintos mecanismos lenticulares. El
desplazamiento anterior del cristalino origina episodios repetidos de bloqueo pupilar con cierre angular
secundario y el desarrollo de sinequias anteriores periféricas. Otros autores apuntan que el desplazamiento
inferior del cristalino puede originar un aumento de la
presión intraocular, bien sea por la irritación del cuerpo ciliar y la sobreproducción de humor acuoso o
bien, por el desplazamiento mecánico anterior de la
porción inferior del iris y el cierre angular secundario
en ese área. La luxación completa del cristalino a la
cámara anterior produce una forma muy severa de
glaucoma. Otros mecanismos que se han propuesto
como explicación de la aparición del glaucoma incluyen, por un lado, la hipoplasia del cuerpo ciliar con un
estrechamiento mecánico del ángulo y por otro,
algún caso que se ha descrito de ángulo camerular
anterior anormal que contiene numerosas fibras pigmentadas, que se extienden desde la raíz del iris
hasta la malla trabecular del cuerpo ciliar y la línea de
Schwalbe. Las fibras zonulares están alargadas y son
irregulares, de forma que tras la extracción cristaliniana podrían contribuir a la aparición de un glaucoma
por bloqueo pupilar. Por último, aunque se han descrito retinopatías pigmentarias y degeneraciones
coroideas asociadas al síndrome de Weill-Marchesani,
estos hallazgos no se consideran que estén relacionados (65).
El diagnóstico diferencial de la ectopia lentis
incluye, el Síndrome de Marfan, la homocistinuria, la
hiperlisinemia, la deficiencia de sulfito-oxidasa, la sífilis congénita, un traumatismo y el síndrome de WeillMarchesani. Algunos como la hiperlisinemia y la deficiencia de sulfito-oxidasa, son practicamente inexistentes en la clínica diaria, mientras otros se pueden
diferenciar fácilmente del síndrome de Weill-Marchesani debido a la apariencia braquimórfica característica de éste ultimo.
4. FRACTURAS DE LA CARA
Y CRANEOFACIALES
Son frecuentes y afectan sobre todo al hombre
(agresión, accidentes deportivos y de circulación).
Suelen ser complejos por los numerosos huesos que
componen el macizo facial y la afectación concomitante, de partes blandas y nobles órganos sensoriales.
FRACTURAS DEL ÁREA ZIGOMÁTICA
Son las más frecuentes de la zona media de la
cara, entre un 60-70%. Afectan al malar, maxilar
superior, la órbita y apófisis zigomática temporomalar, que forma la parte anterior del ángulo inferoexterno de la órbita y que se relacionan con el nervio
infraorbitario.
Estas fracturas son la consecuencia de un traumatismo directo, o bien asociadas a desuniones cráneo-faciales Lefort II y III.
Los signos funcionales son dolor, epístaxis homolateral, hipoestesia infraorbitaria y diplopia.
Al examen se aprecia una equimosis periorbitaria,
aplastamiento del pómulo (malar), descenso del
globo ocular, anomalía del pliegue palpebral externo
(oblicuidad antimongoloide de la hendidura y pseudoptosis), pero sobre todo un notable edema, que
puede enmascarar todos estos signos.
Las complicaciones orbitarias están presentes
en el 25-30% de los casos, ya que se prolonga la
fractura al suelo de la órbita. Esto provoca un enoftalmos secundario a la disminución del volumen
orbitario y a la hernia músculo-grasa en el seno
maxilar. Todo ello da lugar a una diplopia en la
mirada hacia arriba.
Capítulo VI.
La luxación en la órbita de una parte del malar
puede excepcionalmente dar lugar a una proptosis (66).
FRACTURA AISLADA DEL SUELO DE LA ÓRBITA
(FRACTURA POR BLOW-OUT)
Son provocadas por un traumatismo directo del
globo ocular por un objeto contundente que aumenta la presión orbitaria, rompiéndose el suelo ya que es
la pared más débil
Las esquirlas óseas y elementos propios de la
órbita se hunden en el seno maxilar.
Epístaxis, diplopia por imposibilidad de la elevación, hematoma palpebral, enoftalmos y alteraciones
de la sensibilidad infraorbitaria, son los síntomas más
evidentes (67,68).
DESUNIONES CRÁNEO-FACIALES
Separan la zona media de la base del cráneo. Ocurren tras un trauma violento y pueden ocasionar una
brecha osteo-meníngea. Se afectan con gran frecuencia
los elementos intra-orbitarios y el nervio infraorbitario.
En función de la línea de la fractura se distinguen
varios tipos: Lefort I, II (desunión intermedia, la más
frecuente) y III (desunión cráneo-facial alta).
Los dolores difusos, hipoestesia infraorbitaria y diplopia pasan a un segundo plano por el estado de shock. El
hematona en gafas con hemorragias subconjuntivales y
el lagrimeo bilateral son síntomas evocadores. La zona
media de la cara está aplastada. Son frecuentes un enoftalmos y una limitación de la mirada en la elevación.
Es preciso explorar la posible existencia de una
sección del nervio óptico (abolición de la función
visual, arreflexia pupilar fotomotora directa y consensual (en el ojo adelfo) y conservación del reflejo consensual tras la estimulación del ojo adelfo).
Las heridas del globo ocular y de sus anexos son
posibles.
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO
Tras un traumatismo de cierta violencia, los huesos propios de la nariz se fracturan y se hunden el
etmoides y el suelo del seno frontal.
El edema naso-orbitario puede enmascarar las
deformaciones y cerrar los párpados. Un telecantus
entraña un acortamiento de la hendidura palpebral
con descenso de su extremidad interna (falsa ptosis).
El enoftalmos es más raro. Cuando existe diplopia se
explica por la incarceración del contenido intra-orbitario a nivel de las paredes internas o por la afectación de la polea del oblicuo superior.
Enfermedades osteoarticulares y musculares
181
FRACTURAS FRONTO-ORBITARIAS
Dos complicaciones de gran importancia debemos de tratar con urgencia: la proptosis progresiva,
asociada a una disminución de la motilidad ocular y a
una disminución de la visión, secundaria a una hemorragia en el cono muscular retrobulbar, y la llamada
sección «fisiológica» del nervio óptico (compresión,
inflamación y/o isquemia a nivel del canal óptico), que
nos obliga a una descompresión de urgencia.
Se puede observar diplopia por incarceración de la
vaina músculo-aponeurótica en el foco de fractura (69).
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VI.2. ENFERMEDADES
MUSCULARES
María D. García-Manzanares, José I. Belda,
Manuel Díaz-Llopis
1. MIOPATÍAS MITOCONDRIALES
La primera descripción de una miopatía con mitocondrias anormales en las fibras musculares fue
hecha por Luft en 1962 (1). Estos pacientes se caracterizan por tener debilidad muscular y mitocondrias
morfológicamente anormales.
La microscopía electrónica de las fibras musculares, especialmente en la región subsarcolémica, revela una presencia excesiva de mitocondrias. Estas mitocondrias son anormales en forma y tamaño. Si se
tiñen las secciones de músculo con tricrómico de
Gomori modificado y se examinan mediante microscopio óptico, se ven las zonas subsarcolémicas teñidas de rojo brillante. Esto da a las fibras un aspecto
roto o «ragged»; así pues, se las conoce como fibras
rojo-desestructuradas o «ragged red fibers». Hay
Enfermedades osteoarticulares y musculares
183
enfermedades en las que las mitocondrias pueden ser
morfológicamente anormales, y funcionalmente normales, y por el contrario, en otras la morfología
puede ser normal y su metabolismo anormal.
En muchos casos el defecto mitocondrial no se
restringe al tejido muscular, sino que diversos órganos
pueden estar implicados, o incluso tratarse de un
defecto sistémico (2).
1.1. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
Desde el punto de vista clínico, las miopatías
mitocondriales forman un grupo particularmente
heterogéneo. Pueden manifestarse a cualquier edad,
desde el nacimiento hasta los sesenta años. Aunque
se han descrito varios modos de herencia, en la mayoría de los pacientes la herencia no ha sido establecida. El DNA mitocondrial (Mt-DNA) tiene herencia
materna, lo que explica por qué la transmisión de
algunas enfermedades mitocondriales no puede ser
predecida mediante genética mendeliana (3).
La debilidad muscular puede ser generalizada o
puede manifestarse como un síndrome de cinturas,
un síndrome fascio-escapulo-humeral, como oftalmoplejía externa progresiva o como un trastorno distal.
Es de señalar que muchos pacientes se fatigan con un
ejercicio muscular relativamente suave. Esta intolerancia al ejercicio puede preceder en meses o incluso
años a la debilidad muscular. En este grupo de enfermedades debe medirse los sustratos energéticos: la
glucosa y el lactato (que suele estar elevado) (4). La
mayoría de las miopatías mitocondriales sólo han sido
descritas en uno o en unos pocos pacientes, los cuales han mostrado aspectos clínicos marcadamente
diferentes; por esta circunstancia, clínicamente es
difícil diagnosticar una miopatía mitocondrial; como
mucho puede sospecharse y, en definitiva, sólo el
examen morfológico y bioquímico de la biopsia del
músculo puede confirmar el diagnóstico. Aparte del
músculo suele haber otros sistemas implicados y
observarse, por ejemplo, retardo de crecimiento,
catarata congénita, hipoglucemia, etc. El sistema nervioso central también suele estar implicado; en este
caso puede que los signos de afección cerebral predominen sobre los musculares (encefalomiopatías
mitocondriales).
1.2. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
Las enfermedades mitocondriales asociadas a
anomalías oculares están representadas en la tabla 1.
La atrofia óptica de Leber se caracteriza por
poseer unas mitocondrias morfológicamente normales, y clínicamente por una atrofia óptica progresiva.
184
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
Tabla 1. Desórdenes de posible origen mitocondrial
Enfermedad
Hallazgos oftalmológicos
• Oftalmoplejía externa crónica progresiva
Ptosis, oftalmoplejía
• Síndrome de Kearns-Sayre
Ptosis, oftalmoplejía, retinopatía pigmentaria
• Síndrome de mioclonus, encefalopatía, acidosis
láctica y síndrome «stroke-like» (MELAS)
Ceguera cortical, hemianopsia
• Enfermedad de MERRF (epilepsia mioclónica
asociada a «ragged-red fibres»)
Atrofia óptica
• Enfermedad de Zellweger
(Síndrome cerebro-hepato-renal)
Opacidad corneal, anormalidades de ángulo,
degeneración retiniana, cataratas, estrabismo
• Enfermedad de Leigh (encefalopatía necrotizante
subaguda)
Nistagmus, atrofia óptica, estrabismo
Se ha asociado a un déficit, al menos, de una enzima
mitocondrial (5). Este cuadro se caracteriza por una
pérdida brusca de visión que ocurre entre la segunda y
tercera década de la vida, afectando fundamentalmente a varones jóvenes (aunque en un 14% afecta a
mujeres). La herencia sigue una línea materna: si la
madre es portadora y padece la enfermedad, se afectan clínicamente el 50% de los hijos varones y el 2435% de las mujeres; si la madre es sólo portadora
padecen la enfermedad el 50% de los hijos varones y
el 8-15% de las mujeres, aunque el 100% de las mujeres pasen a ser portadoras. Durante la fase aguda,
oftalmoscópicamente puede observarse hiperemia y
telangiectasias de los capilares retinianos peripapilares
y edema de las fibras del nervio óptico. La microangiopatía puede observarse también en las mujeres portadoras que no manifiestan clínicamente la enfermedad.
La visión central se pierde rápidamente, con agudezas
visuales de 1/10 a movimiento de manos. La pérdida
de visión puede acompañarse de cefaleas intensas. Tras
varias semanas se produce una atrofia progresiva del
nervio óptico, haciéndose menos obvia la angiopatía.
En el campo visual aparece bilateralmente un escotoma central absoluto en las áreas de fijación.
Además de la afectación oftalmológica, se afectan el sistema musculoesquelético, el músculo cardiaco, y se produce una distonía progresiva con degeneración estriada.
No existe un tratamiento que haya demostrado
su eficacia en la enfermedad.
En el síndrome de mioclonus, encefalopatía, acidosis láctica y síndrome “stroke-like” (MELAS) en ocasiones se producen infartos de todo el sistema visual,
que originan hemianopsias o ceguera cortical (2).
La enfermedad de Leigh es una encefalomiopatía
necrotizante subaguda infantil. Han sido demostrados déficits en la citocromo C oxidasa o en el metabolismo del trifosfato de tiamina (4). Aunque existe
una gran variabilidad clínica en esta enfermedad, lo
habitual es que los niños presenten retraso psicomotor, dificultad para la alimentación y fallecimiento por
dificultades respiratorias. A nivel ocular pueden presentar oftalmoplejía progresiva, alteraciones de los
reflejos pupilares, atrofia óptica, nistagmus y estrabismo (6).
La enfermedad de MERRF (epilepsia mioclónica
asociada a «ragged-red fibers») no tiene una herencia
mendeliana, sino materna. Este hecho apoya que la
enfermedad sea debida a un defecto primario del
metabolismo mitocondrial (2). Las manifestaciones
oculares de la enfermedad son habitualmente ocultadas por otros problemas neurológicos, como ataxia,
demencia, debilidad, y ataques mioclónicos. La atrofia óptica es probablemente la manifestación oftalmológica más frecuente.
La enfermedad de Zellweger (Síndrome cerebrohepato-renal) es una enfermedad que se trasmite de
forma autosómico recesiva, que puede ser debida a
un defecto en la porción inicial de la cadena de transporte de electrones (7). Los niños afectos presentan
hipotonía, malformaciones faciales, y una combinación de anomalías neurológicas, hepáticas, renales,
cardiacas, esqueléticas y oculares. Los pacientes heterocigotos presentan opacidades lenticulares con condensaciones corticales curvilíneas, observables tras
dilatacion pupilar máxima. Estas características pueden ser útiles para detectar al paciente portador.
Otras manifestaciones oculares que han sido descritas
Capítulo VI.
incluyen: opacidades corneales, microftalmos, distrofia retiniana, hipoplasia del nervio óptico, y anomalías en el ángulo con glaucoma.
2. TRASTORNOS MIOTÓNICOS. ENFERMEDAD
DE STEINERT
Los trastornos miotónicos son enfermedades
neuromusculares hereditarias no relacionadas entre sí
(8). Todas tienen en común la presencia de miotonía
(tabla 2), que se define como una prolongación de la
contracción muscular más allá de su margen normal,
con un retraso de la relajación.
2.1. DISTROFIA MIOTÓNICA:
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
La distrofia miotónica, también llamada enfermedad de Steinert, es probablemente una de las enfermedades neuromusculares más frecuentes en los países occidentales. Se trata de una enfermedad de
herencia autosómico dominante, cuyo gen se
encuentra en el brazo corto del cromosoma 19 (9).
Los primeros síntomas suelen comenzar entre los
15 y los 30 años de edad, afectándose varios órganos
y sistemas (tabla 3). La debilidad muscular y la atrofia
son especialmente frecuentes en la cara y en la musculatura distal de las extremidades. La debilidad de
los músculos orbiculares es mayor que la debilidad de
los otros músculos faciales, dando a la cara un aspecto característico: existe una falta de expresión facial,
ptosis, atrofia de los músculos maseteros y temporales, y la boca está abierta debido a la caída de la mandíbula. Muchos pacientes hablan con voz nasal y
disártrica. Se observa calvicie frontoparietal de forma
constante en el varón y más raramente en la mujer.
Se estima que el 40% de los pacientes presenta
retraso mental. Otros hallazgos sistémicos son trastornos gonadales, anomalías electrocardiográficas, y
dificultades respiratorias y de deglución. Los pacientes con distrofia miotónica son un grupo de alto riesgo en los procedimientos anestésicos, presentando
en ocasiones hipertermia maligna.
A pesar de los cambios histopatológicos, casi
nunca es necesario realizar una biopsia del músculo
para llegar al diagnóstico, puesto que este queda
establecido mediante el examen clínico. La existencia
de marcadores del ADN en el brazo corto del cromosoma 19 (región de ADN inestable específica) ha
hecho posible el diagnóstico presintomático de la
enfermedad con una fiabilidad superior al 97% (9).
El análisis de los marcadores del ADN ligados al gen
DM ha hecho posible, además, efectuar diagnóstico
prenatal de esta enfermedad a las parejas que los
Enfermedades osteoarticulares y musculares
185
Tabla 2. Enfermedades asociadas con
miotonía
• Distrofia miotónica (enfermedad de Steinert); autosómica dominante
• Miotonía congénita:
— Autosómica dominante (enfermedad de
Thomsen)
— Autosómica recesiva (Becker)
• Parálisis periódica familiar, autosómica dominante:
— Forma hiperkaliémica (paramiotonía congénita de Eulenburg)
— Forma hipokaliémica
• Condrodistrófica miotónica (síndrome de
Schwartz-Jampel);autosómica recesiva.
soliciten. La evolución de la enfermedad en las familias afectadas puede poner de manifiesto el fenómeno de anticipación genética: un inicio más precoz y
un incremento de la severidad clínica en generaciones sucesivas.
2.2. DISTROFIA MIOTÓNICA:
MANIFESTACIONES OCULARES
La ptosis leve o moderada es frecuente, pero en
ocasiones los párpados ptósicos pueden interferir con
la visión. La blefaritis es común y suele asociarse con
queratitis o secreción lacrimal reducida. La motilidad
ocular puede estar normal o severamente limitada,
pero los tests de ducción forzada son típicamente
normales. A veces podemos encontrar una oftalmoplejía externa simétrica (10).
Las anomalías en el cristalino son altamente específicas de la enfermedad: Mediante lámpara de hendidura puede identificarse una catarata muy característica, en forma de árbol de Navidad. Las opacidades
blancas o coloreadas son principalmente subcapsulares permaneciendo relativamente preservada la parte
central del cristalino, por tanto no suele interferir con
la visión. La incidencia de esta catarata aumenta con
la edad; en los pacientes de mas de 50 años es casi
del 100% (11).
La hipotonía ocular se halla presente en casi el 30%
de los pacientes (12). La presión intraocular baja es
debida a una disminución en la producción de humor
acuoso, aunque se desconoce el mecanismo exacto.
Se han descrito múltiples anomalías pupilares,
aunque en la mayoría de los casos las pupilas reac-
186
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
Tabla 3. Principales anomalías en la distrofia miotónica
Músculos esqueléticos
Debilidad y atrofia de los músculos temporal, masetero, faciales, elevador de los
párpados, del paladar, de la faringe, esternocleidomastoideo, del diafragma y
distales de las extremidades; miotonía al cerrar el puño y tras la percusión de las
eminencias tenar e hipotenar, de los músculos extensores de los antebrazos y de
las pantorrillas.
Músculo cardíaco
Arritmias (auriculares, ventriculares); defectos de conducción (intervalo PR prolongado, QRS alargado).
Músculos lisos
Esófago (disfagia); colon (dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, raramente megacolon); vesícula biliar (clculos biliares); cuerpo ciliar (baja tensión
intraocular).
Ojo
Cristalino (catarata característica); retina (cambios de pigmentación periféricos,
electroretinograma anormal)
Piel
Calvicie frontoparietal, especialmente en los hombres; menos frecuente y menos
marcada en las mujeres
Glándulas endocrinas
Atrofia testicular; páncreas (hipersecreción de insulina tras la administración de
glucosa, anomalías en la prueba de tolerancia a la glucosa, raramente diabetes
clínica); tiroides (muy rara vez hipo o hipertiroidismo).
Cerebro
Bajo coeficiente intelectual; retraso mental en la forma neonatal; hipersomnia
Esqueleto
Hiperostosis frontal interna; hiperostosis difusa; senos frontales agrandados; silla
turca pequeña.
Pulmones
Hipoventilación alveolar
cionan normalmente a la luz. Los procesos ciliares son
más cortos de lo normal, y al microscopio óptico el
epitelio ciliar está vacuolado y tiene una membrana
basal engrosada.
La mácula y la retina periférica también muestran
cambios pigmentarios, aunque no suelen afectar a la
agudeza visual (13). Las lesiones maculares están a
nivel del epitelio pigmentario de la retina, y muestran
una apariencia clínica similar a las llamadas «distrofias
en patrón».
El electroretinograma muestra anomalías en la
mayoría de los pacientes, con una onda b atenuada y
una sensibilidad a la luz reducida en el sistema de
bastones (14).
3. MIASTENIA GRAVIS
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad
autoinmune de la unión neuromuscular. Se caracteriza por la variabilidad de la debilidad muscular, que
empeora o está provocada por el ejercicio del músculo o de los grupos musculares implicados, mientras
que el descanso la mejora. La localización y el curso
clínico de la debilidad muscular es muy variable. La
patogénesis de la MG no se conoce por completo.
Normalmente, el impulso nervioso causa la liberación
de acetilcolina al espacio intersináptico que, posteriormente, se difunde por este espacio y contacta con
los receptores de acetilcolina que se encuentran en
los pliegues postsinápticos de la placa motora. La
acción de la acetilcolina se ve interrumpida por la
enzima acetilcolinesterasa, que la hidroliza a ácido
acético y colina. En la MG esta transmisión neuromuscular se ve perjudicada debido a una disminución
del número de receptores de acetilcolina (sólo 2030% de la cantidad normal) (15). Además, el espacio
intersináptico se ensancha y el número de pliegues
postsinápticos también se reduce. Debido a la reducción del número de receptores de acetilcolina ya no
es posible que concentraciones de acetilcolina normales tengan un efecto adecuado. Por lo tanto, los
Capítulo VI.
receptores ya no se estimulan y la polarización de la
membrana de la fibra muscular no tiene lugar. Por lo
tanto, los anticolinesterásicos tendrán un efecto favorable en la MG porque inhiben la inactivación de la
acetilcolina por la acetilcolinesterasa, permitiendo la
disponibilidad de más acetilcolina después de un
impulso nervioso.
3.1. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
La MG puede comenzar a cualquier edad, aunque
su aparición es más frecuente en la tercera década de
la vida. La mayoría de los autores coinciden en que es
tres o cuatro veces más prevalente en mujeres que en
hombres (16). La debilidad de los músculos extraoculares es la primera manifestación de esta enfermedad
en un 60% de los pacientes. También puede comenzar con fenómenos bulbares (en un 20% de los casos),
o con debilidad muscular en las extremidades. Por lo
general se asume que los primeros signos pueden ser
precipitados por el ejercicio muscular excesivo, enfermedades infecciosas, cirugía o puerperio, así como
por emociones fuertes y tensión.
La enfermedad afecta más a los miembros superiores que a los inferiores, y a los músculos proximales más que a la musculatura distal. Los reflejos son
siempre normales. La atrofia muscular como consecuencia de la denervación, solo ocurre en un 10% de
los pacientes.
El diagnóstico de la MG está basado en la historia del paciente (fluctuación de la debilidad muscular)
y en la comprobación de su capacidad muscular después del ejercicio, el cual provoca o bien agrava la
debilidad muscular. Existe una variedad de pruebas
que pueden sugerir o confirmar el diagnóstico. Se
han encontrado anticuerpos séricos contra los receptores de acetilcolina en aproximadamente el 90% de
los pacientes con MG (17). Estos anticuerpos son muy
específicos de la miastenia. No obstante, pueden no
estar presentes; esto ocurre en alrededor de la mitad
de los pacientes con MG ocular. También puede ayudar al diagnóstico la administración de anticolinesterásicos (prueba atropina-neostigmina) descrita en la
tabla 4, aunque la prueba más utilizada es la del edrofonio (tabla 5), que es un anticolinesterásico de más
corta duración que la neostigmina. La electrofisiología resulta de utilidad para respaldar el diagnóstico.
La biopsia de músculo suele ser normal.
El tratamiento de la MG consiste en la administración de antícolinesterásicos, siendo el de elección
bromuro de piridostigmina. En los pacientes mayores
de 50 años con miastenia generalizada grave debe
considerarse añadir al tratamiento la prednisona. Si la
dosis de prednisona supera los 50 mg puede añadirse azatioprina. Si no se consigue una remisión en el
Enfermedades osteoarticulares y musculares
187
Tabla 4. La prueba de atropinaneostigmina
1. Administrar 0,5 mg. de atropina. Esperar 5
minutos. Si la debilidad muscular mejora,
entonces se trata de un efecto placebo.
2. Administrar 1,5-2,0 mg. de neostigmina
(metilsulfato) -i.m. Si la prueba es positiva la
debilidad muscular mejora o desaparece al
cabo de 5-10 minutos. Este efecto durará de
una hora a una hora y media.
3. Si la prueba es negativa; repítase al final del
día después de haber realizado ejercicio
muscular intenso.
plazo de un año, está indicada la timectomía para
aquellos pacientes entre 10 y 40 años de edad con
miastenia generalizada, independientemente de si
respondieron o no al tratamiento con anticolinesterásicos. La timectomía lleva a remisión en un plazo de 3
años al 30% de los pacientes, mientras que sólo en el
10% de los casos esto ocurre espontáneamente (18).
El curso de la enfermedad a menudo es errático y
difícil de predecir. Fluctúa espontáneamente, pero
también puede estar influenciado por enfermedades
infecciosas, factores endocrinos (menstruación,
embarazo, menopausia), medicamentos (diazepan,
fenitoína, neomicina, estreptomicina, propranolol,
etc.) o emoción y tensión. Por lo general, la enfermedad alcanza su máxima expresión al cabo de 3 a 5
años, a partir de los cuales la clínica se estabiliza.
La miastenia neonatal merece un comentario
aparte. La presentan un 12% de los niños nacidos de
madres miasténicas. La aparición de los primeros signos oscila entre varias horas y 3 días después del nacimiento. Existe debilidad muscular generalizada y dificultad para succionar y tragar, así como llanto débil.
Tabla 5. La prueba de Edrofonio (Tensilón)
1. Administrar una dosis de 0,4 mg de atropina, para bloquear los efectos muscarínicos
viscerales.
2. Administrar 2 mg de edrofonio, como prueba de efectos indeseables, que si no se presentan en 1 minuto, permite aplicar el resto
de la dosis hasta completar 10 mg. Se espera una respuesta casi inmediata pero de corta
duración, aproximadamente 3 minutos.
188
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
A veces también pueden observarse ptosis, estrabismo y debilidad facial. Es importante reconocer las
alteraciones respiratorias puesto que pueden llevar a
la muerte del niño. Los signos suelen desaparecer al
cabo de varias semanas o a veces incluso dos meses.
El tratamiento consiste en cuidados generales, administración de anticolinesterásicos y ventilación asistida
si es preciso.
3.2. MANIFESTACIONES OCULARES
Aparecen en aproximadamente el 90% de pacientes con miastenia generalizada (19). La visión doble
suele ser el primer síntoma de la afección de los músculos extraoculares. Al principio, acostumbra a ocurrir
por la tarde después de un fatigoso día de trabajo e inicialmente, desaparecer la mañana siguiente; sin embargo, gradualmente el paciente comienza a notar que la
visión doble ocurre más a menudo, aumenta durante el
día, y sigue incluso después de haber dormido toda la
noche a la mañana siguiente. Los síntomas más frecuentes son la ptosis y la diplopía, que empeoran a últimas horas del día. La ptosis puede ser de uno o de los
dos párpados; y si es bilateral es casi siempre asimétrica
y fluctuante. La pupila nunca se encuentra afecta. En un
40% de los casos los síntomas miasténicos se limitan a
los músculos extraoculares (20).
La debilidad muscular a menudo puede ser identificada o provocada al solicitar un esfuerzo adicional
en los músculos implicados, de cuatro formas:
• Se le podría pedir al paciente que mirara lateralmente o hacia arriba como mínimo durante medio
minuto para precipitar la ptosis y la diplopía.
• Según algunos autores, un modo aún mejor de
evidenciar la ptosis es pedirle que realice una abducción de los ojos.
• También puede desencadenarse diplopía al provocar un nistagmus optocinético durante 1 minuto.
Este tipo de nistagmus se desencadena si se muestra
al paciente una serie de barras verticales en movimiento delante de los ojos, así de produce un nistagmus con una fase lenta en la dirección del movimiento, y una fase rápida en la dirección contraria.
• La ptosis a veces puede ser inducida haciendo
que el paciente mire a una luz intensa.
3.2.1. Miastenia gravis ocular
La miastenia ocular es una forma localizada de
miastenia, de curso relativamente benigno, en la que
están afectados clínicamente sólo los músculos extraoculares, el elevador del párpado superior y el orbicular
de los párpados. Transcurridos dos años desde el inicio
de los síntomas, en un 44-53% de los casos se gene-
raliza. La MG ocular tiene unas características propias
que la diferencian de otras oftalmoplejías externas: 1)
Fluctuación a lo largo del día; 2) Periodos de remisión
y exacerbación; 3) Afectación ocular asimétrica con
diplopía prominente, y 4) Respuesta al Tensilón. Sin
embargo puede haber problemas en el diagnóstico: 1)
Cuando se trata de una oftalmoplejía completa con
poca fluctuación; 2) Si no se detectan anticuerpos anticolinesterasa (ausentes en el 50% de los casos de MG
ocular); 3) Si no hay una respuesta clara al Tensilón; y
4) Si el electromiograma es normal (21).
Aunque con las medicaciones anticolinesterásicas
se puede diagnosticar la miastenia ocular, a menudo
ni esta medicación ni otras opciones terapeúticas utilizadas en la miastenia generalizada pueden resolver
completamente la ptosis ni la diplopía. El tratamiento
más eficaz es la oclusión de un ojo con parche; las
lentes prismáticas no suelen ser eficaces y la cirugía
de los músculos extraoculares y párpados está contraindicada, por el curso impredecible y fluctuante de
la diplopía y la ptosis (22). Los pacientes de edad
avanzada con miastenia ocular pueden responder
muy bien a la prednisona si los resultados obtenidos
con los métodos habituales son insuficientes (23).
4. MIOPATÍAS CONGÉNITAS
Las miopatías congénitas forman un grupo heterogéneo de enfermedades que suelen ser hereditarias (24). El tipo de herencia es casi siempre autosómico dominante, aunque existen casos esporádicos y
otros con herencia autosómico recesiva. La mayoría
de estas enfermedades tienen una causa genética
todavía sin explicar. La miodiferenciación ocurre de
forma anormal en estos individuos, con lo que se
produce un aumento del porcentaje de fibras musculares del tipo I (rojas, de contracción lenta) y una
disminución de las del tipo II (blancas, de contracción
rápida). La clasificación de estas enfermedades se
hace según los hallazgos histopatológicos de la biopsia muscular (tabla 6).
4.1. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
El cuadro clínico de la mayoría de las miopatías
congénitas es casi idéntico. Antes del nacimiento hay
signos de que el niño padece una miopatía: la madre
menciona que ha notado movimientos fetales reducidos durante el embarazo. El feto tiene dificultad en
tragar en algunas miopatías congénitas, lo cual
puede dar lugar a un hidramnios. Los niños muestran
una marcada hipotonía marcada inmediatamente
después de nacer, y una debilidad muscular de predominio inferior. A esta clínica suele asociarse la luxa-
Capítulo VI.
Enfermedades osteoarticulares y musculares
189
Tabla 6. enfermedades neuromusculares congénitas
Miopatías Congénitas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad del core central
Miopatía Centronuclear
Desproporción congénita del tipo de fibras
Enfermedades congénitas con depósito de
lipidos
Enfermedades congénitas mitocondria-lípidoglucógeno
Miopatía con inclusiones en huella dactilar o
finger print
Pérdida focal de estriación
Enfermedad con minicores
Enfermedad con multicores
Miopatía con lisis de miofibrillas
Miopatía con inclusiones que contienen grupos sulfídricos
Miopatía miotubular
Miopatía nemalínica (miopatía rod-body)
Miopatía con cuerpos reductores
Miopatía sarcotubular
Atrofia de fibras tipo 1 y estructuras miotubulares
Hipoplasia de fibras tipo 1 y rasgos miasténicos
Hipotrofia de fibras tipo 1 con núcleos centrales
ción congénita de cadera y contracturas musculares.
En algunas miopatías congénitas, hay debilidad de la
musculatura facial y/o extraocular (tabla 7) pero estos
pacientes nunca aquejan visión doble (25). El cráneo
a menudo es largo y estrecho, con paladar ojival, aun-
Otras enfermedades neuromusculares
congénitas
• Distrofia cerebromuscular congénita (Fukuyama)
• Miopatía distal congénita
• Distrofia miotónica congénita
• Miopatía congénita con anomalías mitocondriales
• Miopatía congénita con contracturas (Bethlem -Van Wijngaarden)
• Deficiencia congénita de fosfofructoquinasa
• Miotonía congénita:
— Tipo autosómico dominante (Thomsen)
— Tipo autosómico recesivo (Becker)
• Neuropatía sensitivomotora hereditaria congénita
• Miastenia congénita
• Atrofía muscular espinal infantil (enfermedad
de Werdnig-Hoffmann)
que pueden aparecer otras anomalías esqueléticas.
Casi siempre tienen una inteligencia normal o buena.
Las manifestaciones clínicas suelen ser no progresivas,
o muy lentamente progresivas, aunque algunos
pacientes pueden fallecer por fallo respiratorio.
Tabla 7. Miopatías congénitas asociadas con debilidad de los músculos faciales y/o extraoculares
Enfermedad
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad del core central
Miopatía centronuclear
Desproporción congénita del tipo de fibras
Pérdida focal de estriación
Miopatía miotubular
Enfermedad con mininicores
Enfermedad con multicores
Miopatía con lisis de miofribillas
Miopatía nemalínica(miopatia rod-body)
Miopatía con cuerpos reductores
Miopatía sarcotubular
Músculos faciales
Músculos extraoculares
+
–
+
–
+
+
+
+
+
+
+
–
+
–
+
+
–
+
+
–
+
–
190
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
Tabla 8. Manifestaciones oculares de algunas miopatías congénitas
Miopatía
Sin
•
•
•
•
•
•
Ptosis
Debilidad
Debilidad MEO
facial
enfermedad del SNC:
Centronuclear
Multicore
Desproporción congénita
Central Core
Nemalínica
Cuerpos reductores
+
+
raro
raro
muy raro
+
+
+/–
raro
+
raro
+
+
+
+
+
Con enfermedad del SNC:
• Tipo Fukuyama
• Síndrome Walker-Walburg
4.2. MANIFESTACIONES OCULARES
Las manifestaciones oculares de este variado
grupo de enfermedades se describen en la tabla 8. De
entre todas las miopatías congénitas destacamos por
su importancia oftalmológica:
4.2.1. Enfermedad de Fukuyama
Se trata de una distrofia muscular congénita de
herencia autosómica recesiva, con afectación predominante de la musculatura proximal. Aunque la
enfermedad es más prevalente en Japón, también se
han visto casos en población caucásica. La patogenia
es por el momento desconocida. Se asocia a alteración del Sistema Nervioso Central (SNC), con retraso
psicomotor, convulsiones, ceguera cortical y muerte
en la infancia. En la TC cerebral puede observarse
retraso de la mielinización de la en la sustancia blanca cerebral. Los hallazgos oftalmológicos más frecuentes son la debilidad del músculo orbicular, estrabismo, alta miopía, cataratas polares anteriores, nistagmus, atrofia o hipoplasia del nervio óptico y
degeneración corioretiniana con lesiones «retinosquisis-like» o desprendimiento de retina. No aparece
oftalmoplejía en el curso de esta enfermedad (26).
Otros
Cataratas
Hipertermia maligna
Alta miopía, atrofia coroidea y óptica
Alteraciones retina, microftalmía, coloboma
malidades cerebrales incluyen un IV ventrículo dilatado,
malformación de Dandy-Walker (quiste retrocerebelloso por aumento del IV ventrículo), hipoplasia del vermis
cerebeloso e hipoplasia o ausencia del cuerpo callosum
y del septum pelucidum. Las manifestaciones oculares
consisten en una diferenciación anómala de la retina
con coloboma en el 100% de los casos, vítreo hiperplásico primario persistente, pliegues retinianos, desprendimiento de retina, hipoplasia del nervio óptico,
atrofia de la capa interna de la retina, pobre desarrollo
de fotoreceptores, y alteraciones del epitelio pigmentario de la retina, que dan a la retina periférica una
apariencia de «moteado de leopardo» (28. La microftalmia suele presentarse en la mitad de los casos, y la
cámara anterior puede estar ausente o mostrar una
anormalidad de Peters. La córnea puede estar opacificada. También se ha descrito la presencia de catarata.
Actualmente se piensa que el SWW incluye casos
que antes se describían como síndrome o displasia
oculo-cerebro-muscular.
5. MIOPATÍAS METABÓLICAS, NUTRICIONALES
Y ENDOCRINAS
5.1. MIOPATÍAS METABÓLICAS
5.1.1. Parálisis periódicas
4.2.2. Síndrome de Walker-Warburg (SWW)
Es un trastorno autosómico recesivo, de causa
genética desconocida, con una supervivencia media de
9 meses. Se trata de una miopatía congénita con malformaciones congénitas del cerebro y oculares (27). El
SWW cursa con agiria difusa, es decir, anomalías en el
tamaño de las circunvoluciones cerebrales. Las anor-
El potasio participa en varios pasos de la contracción muscular. Las parálisis periódicas son un grupo
variado de enfermedades a menudo caracterizadas por
anomalías en la concentración extracelular de potasio.
Además de las parálisis periódicas autosómicas dominantes hay formas no familiares o esporádicas
(tabla 9). Se distingue entre las parálisis periódicas
hipopotasémica, hiperpotasémica y normopotasémica.
Capítulo VI.
Enfermedades osteoarticulares y musculares
191
Tabla 9. Clasificación parálisis periódicas
Parálisis periódicas hereditarias
Parálisis periódicas esporádicas
• Parálisis periódica hipopotasémica familiar,
el tipo más frecuente
• Parálisis periódica hipopotasémica asociada a
tirotoxicosis
• Pérdida de potasio a resultas de:
— Hiperaldosteronismo
— Trastornos gastrointestinales
— Laxantes
— Diuréticos (p.e. acetazolamida)
— Regaliz
— Carbenoxolona sódica
• Parálisis periódica hiperpotasémica familiar
(adinamia episódico hereditaria; paramiotonia
congénita)
• Parálisis periódica hiperpotasémica adquirida:
— Enfermedad de Adison
— Trastornos de la función renal
— Espironolactona
• Parálisis periódica normopotasémica familiar
Las parálisis periódicas se caracterizan por episodios transitorios de parálisis flácida, especialmente de
los músculos de las extremidades, que ocurren habitualmente tras el reposo después del ejercicio, el
sueño, las exposición al frío, una dieta rica en carbohidrátos, el ayuno, la intoxicación etílica y la ingesta de potasio. La recuperación de estos episodios es
completa pero algunos pacientes pueden desarrollar
gradualmente debilidad muscular permanente. La
ausencia de disfución autonómica y de los pares craneales es útil para el diagnóstico diferencial con las
enfermedades neruomusculares.
No obstante, se han descrito muchas variaciones
y desviaciones de estos modelos clínicos, que además
suelen ser diferentes en cada familia en particular. La
superposición de signos entre estas condiciones es tal
que suele ser imposible diferenciarlas en base a datos
clínicos (29). En la tabla 10 se describen las formas
oculares de estos trastornos.
5.1.1.1. Parálisis periódicas hipopotasémicas
familiares
Es la forma más frecuente de todas las parálisis
periódicas. Los músculos extraoculares están típicamente respetados. El retraso en el cierre palpebral es
la alteración ocular que se describe con mayor frecuencia (30) La ptosis puede encontrarse en pacientes
con debilidad de la musculatura facial. La imposibilidad para abrir los ojos después de un cierre forzado de
los párpados puede ser un precursor de parálisis (31).
El diagnóstico puede confirmarse determinando la
concentración de potasio sérico durante un ataque o
mediante las alteraciones electrocardiográficas.
5.1.2. Hipertemia maligna
La hipertemia maligna (HM) es un trastorno hereditario autosómico dominante del metabolismo del
músculo, caracterizado clínicamente por episodios de
hipermetabolismo. Se ha observado que los paciente
con distrofia miotónica y otras miopatías poco frecuentes, tienen un riesgo más elevado de HM. La
etiopatogenia parece ser debida a un exceso de liberación de calcio dentro del mioplasma. La HM se ha
asociado al uso de anestésicos inhalados, anestésicos
locales del grupo amida, y a algunos relajantes musculares, sobre todo el Halotano y la Succinilcolina.
La forma fulminante de la enfermedad se presenta con fiebre alta, contracción muscular generalizada,
colapso cardiovascular, acidosis metabólica y mioglobinuria con fallo renal agudo, normalmente en el
curso de una intervención quirúrgica (32).
Las manifestaciones oculares más características
de esta enfermedad son la ptosis y el estrabismo (33).
El tratamiento de elección son las medidas de
soporte vital, y el fármaco de elección es el dantrolene sódico (34).
5.1.3. Enfermedades por depósito
de glucógeno y lípidos
Estos pacientes rara vez presentan alteraciones de
la motilidad ocular. Clínicamente, suelen cursar con
192
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
Tabla 10. Parálisis periódicas: manifestaciones oftalmológicas
Músculos
extraoculares
Cara
Otros
ptosis++
miotonía
débiles+
débil+
debilidad
ascendente
Etnias orientales con
tiroxicosis pérdida de K+;
toxicidad a regaliz
débil+
débiles+
débil
deplección de
K+ por orina o
tracto g.i.
Hiperpotasémica
Autosómica dominante
retraso cierre
palpebral
mirada fija,
miotonía
Hiperpotasémica
secundaria
Fallo renal o adrenal,
diuréticos con retención de K+
débil+
débiles+
Normopotasémica
Autosómica dominante
(muy rara)
Tipo
Herencia o etiología
Párpados
Hipotasémica
Autosómica dominante
Hipopotasémica
secundaria
dolor inducido con el ejercicio y debilidad muscular,
debido a rabdomiolisis. Ocasionalmente las consecuencias de estos defectos metabólicos pueden verse
en los ojos (p.e. vacuolización del epitelio pigmentario del iris), pero son habitualmente subclínicos.
5.2. MIOPATÍAS NUTRICIONALES
La enfermedad celíaca produjo un caso de alteraciones oculomotoras en un niño cuyo síntomas desaparecieron después de una dieta libre de gluten (34).
El síndrome de Bassen-Kornzweig está producido
por un déficit en la absorción de vitaminas lipídicas y
liposolubles, especialmente la vitamina E. Las manifestaciones clínicas incluyen acantosis, retinopatía
pigmentaria y manifestaciones neurológicas (35). Las
alteraciones oculomotoras son: nistagmus, oftalmoplejía pseudointernuclear, movimientos sacádicos
anormales y una ptosis alternante característica con
caída del párpado del ojo abductor.
miotonía puede
preceder a
debilidad
miokimia
problemas
cardíacos peor
que debilidad
sólo músculos
extremidad
vador tras la fase congestiva de la oftalmopatía
tiroidea (32).
El síndrome de Cushing se caracteriza por un acúmulo de lípidos en las fibras musculares tipo I. La
administración de corticosteroides locales o sistémicos puede provocar ptosis u otros signos de debilidad
en la musculatura ocular.
La tetania es la única complicación muscular
importante del hipoparatiroidismo, así el oftalmólogo
puede encontrarse a un paciente con síntomas bulbares y cataratas.
6. SÍNDROME DE KEARNS-SAYRE
En 1958, Kearns y Sayre describieron un síndrome consistente en oftalmoplejía, degeneración pigmentaria de la retina y bloqueo cardíaco atrio-ventricular completo (36). En los años siguientes, se vio
claro que estos tres síntomas formaban parte de la
enfermedad neuromuscular oculocraniosomática,
también denominada oftalmoplejía plus, síndrome de
Kearns-Sayre (SKS) o síndrome de Kearns-Shy.
3. MIOPATÍAS ENDOCRINAS
La tiroxicosis puede complicarse con una parálisis
periódica hipopotasémica, mientras que tanto el hipo
como el hipertiroidismo comparten la clínica de debilidad muscular de la miastenia gravis.
En la enfermedad de Graves la ptosis se explica por una desinserción de la aponeurosis del ele-
6.1. MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
Esta enfermedad puede manifestarse a cualquier
edad aunque suele iniciarse a finales de la infancia o
en la pubertad. La manifestación inicial es la presencia de debilidad de los músculos del cuello, de los
Capítulo VI.
músculos proximales y/o distales de las extremidades
o de la musculatura de las cinturas escapular y pelviana. También hay una cierta debilidad de los músculos faciales. El inicio precoz de la enfermedad suele
asociarse a retraso mental y a retardo del crecimiento. También pueden observarse ataxia cerebelosa y
sordera neural. Muchos pacientes padecen trastornos
endocrinos tales como disfunción hipofisaria, retardo
puberal, amenorrea, diabetes mellitus, hipoparatiroidismo e hiperaldosteronismo.
La cifra de proteínas en LCR está aumentada. Los
hallazgos neuropatológicos cerebrales incluyen
vacuolización de la sustancia blanca y de varios núcleos (pálidos, núcleos rojos, núcleos vestibulares). Esta
encefalopatía espogiforme puede ponerse de manifiesto mediante la tomografía computerizada.
El diagnóstico se basa en la presencia de fibras
musculares con mitocondrias anormales «ragged red
fibers» en la biopsia muscular, que también pueden
observarse en pacientes sin debilidad muscular (37).
El número de fibras anormales puede oscilar del 1 al
25%; no existe correlación entre el número de fibras
«ragged red» y el grado de afectación. Las mitocondrias son anormales no solo en las fibras musculares,
sino también en cerebelo, hígado, glándulas sudoríparas y otros tejidos. Bioquímicamente se ha descrito
una delección desde las Kilobases 1,3 a 8,0 (38). La
delección afecta a subunidades de enzimas de fosforilación oxidativa y a algunos genes del RNA de transporte (tRNA), y por tanto se afecta la síntesis de proteínas mitocondriales en general. La mayoría de los
casos aparecen por mutaciones espontáneas, aunque
han sido descritos casos de herencia autosómico
dominante (39). Ello puede explicarse por el hecho de
que el DNA mitocondrial se cree que tiene transmisión materna.
En algunos pacientes con SKS, de ha detectado
un déficit del coenzima Q10 (coQ) en el suero y músculos. Este coenzima es esencial para el proceso normal de respiración mitocondrial. El tratamiento con el
coQ ha mejorado el metabolismo del piruvato, la función cardíaca, la tolerancia al ejercicio, etc., pero no
ha sido efectivo en mejorar la oftalmoplejía ni la ptosis, ni la retinopatía (40).
La implantación de un marcapasos puede estar indicada si se objetivan graves trastornos de conducción.
6.2. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
La ptosis ocular suele ser la primera manifestación de la enfermedad, y es característicamente bilateral, y a menudo asimétrica (41). El paciente suele
mostrar una inclinación compensatoria de la cabeza.
La ptosis a menudo es completa, y es la principal
causa de discapacidad en estos pacientes.
Enfermedades osteoarticulares y musculares
193
Tabla 11. Manifestaciones clínicas
del Síndrome de Kearns-Sayre
Síntomas cardinales
Oftalmoplejía externa, de inicio en la infancia
Degeneración pigmentaria de la retina
Defectos en la conducción cardiaca
Aumento de proteínas en el líquido cefaloraquídeo
Defectos en las mitocondrias del músculo
Encefalopatía espongiforme
Historia familiar negativa
Manifestaciones asociadas
Estatura corta
Sordera
Ataxia cerebelosa
Miopatía «descendente» de la cara y extremidades
Inteligencia «border-line»
Encefalograma enlentecido
Meningitis aséptica
Radiculopatía desmielinizante
Diabetes mellitus/coma cetoacidótico
Hipogonadismo
Hiperparatiroidismo
Anomalías esqueléticas y dentales
Edema corneal
La limitación de los movimientos oculares es normalmente simétrica e insidiosa, pero el paciente no
suele quejarse de diplopía, debido al lento desarrollo
de la oftalmoplejía. El músculo recto interno es el más
afecto de los músculos extraoculares, y si aparece un
estrabismo, lo más común es la exotropía. La dificultad para la mirada hacia arriba aparece antes que la
de la mirada hacia abajo, y ello obliga al paciente a
adoptar una postura con el mentón levantado. La
musculatura intraocular nunca se afecta.
La retinopatía pigmentaria se diferencia de la retinitis pigmentosa (RP) en los siguientes aspectos: Mientras
que la RP tiende a afectar la periferia de la retina, en el
SKS se afecta sobre todo al polo posterior, adoptando
una apariencia en «sal y pimienta», parecido al que se
puede observar en pacientes afectos de rubéola congénita. A diferencia de la RP, los pacientes con SKS no
desarrollan cataratas posteriores subcapsulares, palidez
del disco, ni atenuación de la vascularización retiniana.
Existe en el SKS una afectación peripapilar llamada «esclerosis coroidea», debido a que los vasos
coroideos se hacen visibles por la atrofia del epitelio
pigmentario de la retina (42).
El electroretinograma puede ser normal o mostrar
unas ondas a y b mínimamente atenuadas (43).
194
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
La disminución de la agudeza visual y la ceguera
nocturna, tienden a ser más leves que en la RP. El pronóstico de la afectación visual en el SKS es generalmente benigno, a excepción de la ptosis. El manejo
de la ptosis debe ser quirúrgico, cuando ésta limite el
campo visual. Sin embargo, la debilidad de los músculos orbiculares y un pobre reflejo de Bell predisponen al paciente a sufrir queratitis de exposición en el
postoperatorio.
7. DISTROFIAS MUSCULARES Y OTRAS
MIOPATÍAS OCULARES
El término «distrofia muscular» implica cambios
posnatales genéticamente determinados, que debilitan al músculo normalmente desarrollado.
La enfermedad de Duchenne o distrofia muscular
pseudohipertrófica es la forma más común y severa de
todas las distrofias. Se produce por una anomalía en el
cromosoma Xp21, que conlleva un déficit en la producción de un RNA mensajero y de la producción de la
proteína distrofina. Sin embargo ni la enfermedad de
Duchene, ni su forma más leve, la enfermedad de Becker muestran alteraciones oculares importantes (44).
Tabla 12. Enfermedades que pueden estar
asociadas con oftalmoplejía externa
progresiva
Entre las distrofias musculares que sí que producen manifestaciones oftalmológicas destacan la distrofia ocular o miopatía de Kiloh y Nevin y la distrofia
oculofaríngea.
7.1. DISTROFIA OCULAR O MIOPATÍA DE KILOH
Y NEVIN
El inicio de la distrofia ocular puede darse a cualquier edad pero es más habitual entre los 20 y 30
años (45). El primer signo suele ser la ptosis por lo
que el paciente tiende a inclinar la cabeza hacia atrás
y a arrugar la frente para compensar. La implicación
de los músculos extraoculares se da de un modo tan
insidioso y la progresión de la debilidad es tan lenta
que el paciente no se queja nunca de visión doble. Al
cabo de muchos años puede que también se vea
implicada la musculatura facial, seguida de la del cuello, tronco y músculos de la porción proximal del
brazo. La creatinkinasa sérica (CK) puede estar
aumentada ligera o moderadamente. Es muy probable que se trate de un síndrome más que de una
enfermedad propiamente dicha, debido al hecho de
que existen tanto la forma autosómica recesiva como
la dominante; también se han descrito casos esporádicos y algunos pacientes han mostrado una sensibilidad anormal al curare.
7.2. DISTROFIA OCULOFARÍNGEA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Distrofia ocular
Distrofia oculofaríngea
Encefalomiopatías mitocondriales
Miopatía miotubular
Miopatía centronuclear
Pérdida focal de estriación
Enfermedad multicore
Distrofia miotónica
Polimiositis (rara)
Miositis ocular
Déficit de carnitina
Miastenia gravis
Miopatía ocular con sensibilidad anormal al
curare
Neuropatías (diabetes mellitus; síndrome de
Miller Fisher)
Oftalmopatía de la enfermedad de Graves
(oftalmopatía distiroidea)
Parálisis bulbar juvenil progresiva (enfermedad de Fazio Londe)
Deficiencia crónica de vitamina E (en la fibrosis quística)
Trastornos nucleares y supranucleares (a menudo con otras degeneraciones sistémicas)
Se trata de una enfermedad hereditaria, con inicio entre la quinta y sexta décadas, que afecta fundamentalmente a la musculatura bulbar. La mayoría de
los pacientes descritos provienen de una familia francocanadiense en la que la enfermedad parece ser
autosómico dominante. La anatomía patológica
muestra una reducción marcada del número de fibras
musculares, con una degeneración marcada de las
restantes, que presentan vacuolas marginales autofágicas y agregados intranucleares de inclusiones tubulares filamentosas. Estas inclusiones están presentes
sólo en el 3 ó 5% de los núcleos (46). Tanto inclusiones intranucleares como las mitocondriales son específicas de esta enfermedad (47).
La clínica consiste en la asociación de ptosis lentamente progresiva y disfagia. Es posible que a veces
haya una leve participación de los músculos faciales.
A pesar de su nombre, los músculos extraoculares se
ven implicados en un estadio muy tardío, con la
excepción del elevador de los párpados. En la literatura se han descrito otros pacientes con ptosis y disfagia, a veces asociados con leve afectación de la
musculatura de la cintura escapular y pelviana y de los
músculos distales de las extremidades inferiores.
Capítulo VI.
La terapia ocular de ambas enfermedades consiste en suspensorios para los párpados o en cirugía
menor de la ptosis. No es raro ver que estos pacientes sufran problemas corneales, como ulceras y perforación, cuando la cirugía se realiza en un ojo sin un
fenómeno de Bell adecuado.
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