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Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
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SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 45 - No. 3, Pág: 177 - 288 Julio - Septiembre de 2012
Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario
Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral
Editor
Carlos A. Medina
Médico Oftalmólogo
Fellowship Harvard Medical School . USA
Asistente de Edición
José David Paulo
Médico Oftalmólogo
Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España
Comité Editorial
Marcel Avila
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of Pennsylvania. USA
Profesor de Oftalmología Universidad
Nacional de Colombia
Giovanni Castaño R.
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of British
Columbia, Vancouver - Canadá
Profesor Asociado y Jefe Unidad de
Oftalmología Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Zoilo Cuellar
Médico Oftalmólogo
Especialista en educación médica
Profesor Vinculado Universidad de
Antioquia
Gerson López
Médico Oftalmólogo
Univesidad Federal Fluminense Rio de
Janeiro Brasil
Pedro Navarro
Médico Oftalmólogo
Fellowship Asociación Venezolona de
Oftalmología
Fellowship Tufts University USA.
Andrés Rosas
Medico oftalmólogo
Fundacion Oftalmologica de Santander.
María Ximena Nuñez
Médico Oftalmólogo
Directora Grupo de Investigación Visión Sana
Profesor Pontificia Universidad Javeriana
Luis Fernando Mejía E.
Médico Oftalmólogo
Instituto Barraquer de América
Clínica Barraquer - Bogotá
Revisores
Juan Carlos Abad
Médico Oftalmólogo Universidad de
Georgetown USA
Fellow Harvard Medical School USA
Gustavo Alvira
Médico Oftalmólogo
Ecuador
Natalia Villate
Médico Oftalmólogo
USA
Fernando Peña
Médico Oftalmólogo
Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología
Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en
Investigaciones Biomédicas en la University of
Southern California.USA
Sandra R. Montezuma,
Médico Oftalmólogo
Fellow Harvard Medical School . USA
Fernando Ussa
Médico Oftalmólogo
Master en Glaucoma
Valladolid España
Federico G. Vélez, MD
Assistant Clinical Professor of Ophthalmology
Pediatric Ophthalmology and Strabismus
Department of Ophthalmology
UCLA School of Medicine
Jules Stein Eye Institute,UCLA
Los Angeles, California
Olive View-UCLA Medical Center
Sylmar, California
Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Diseño
Jaime Villamarín O.
Impresión
Canal Visual.E.U.
Presidente: Andrés Rodríguez Arenas
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE
OFTALMOLOGIA
INFORMACION GENERAL
La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología
se dedica a difundir los resultados de las investigaciones
y conocimientos, por medio de la publicación de
artículos originales que contribuyan al estudio de la
Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización
como herramienta para mejorar la calidad de vida de la
población. La audiencia dela revista la conforman los
profesionales de la salud y otras profesiones que compartan
intereses con la oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia
trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/
Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se
envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros
de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades,
clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O
o el Consejo Editorial.
Tiene además un espacio en la página web de la sociedad:
http://www.socoftal.com/
El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por
cualquier razón. El publicista es totalmente responsable
de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en
caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de
la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y
regulaciones correspondientes.
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Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.
unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas
Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX
categoría C.
(www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.
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Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias
de la la Salud- LILACS.
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Bogotá, Colombia.
Glaucoma Colombia
Presidente: Juan Camilo Parra
Asociación Colombiana de Retina y Vítreo
(ACOREV)
Presidente: Catalina Montoya
Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica
y Estrabismo (ACOPE)
Presidente: Angela María Fernández Delgado
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía
Refractiva (ASOCORNEA)
Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular,
Orbital y Oncológica (ACPO)
Presidente: Alberto Luis Díaz Díaz
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva
(ASOCCYR)
Presidente: Virgilio Galvis
Asociación Colombiana de prevención de Ceguera
(ASOPREC)
Presidente: Luis José Escaf Jaraba
Junta Directiva Sociedad Colombiana de
Oftalmología 2010-2012
Presidente
Fernando Gómez Goyeneche, MD
Vicepresidente
John Jairo Aristizabal Gómez, MD
Tesorero
Angela María Gutiérrez Marín, MD
Secretaria Ejecutiva
Sandra Belalcazar Rey, MD
Fiscal
Roberto Baquero Haeberlin, MD
Vocal
Angela María Fernández Delgado, MD
Diego Fernando Talero Castro, MD
Carlos Alberto Abdala Caballero , MD
Juan Carlos Abad Londoño , MD
Carlos Arturo Luna Crúz, MD
Presidente Electo
Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701
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Bogotá, Colombia
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 45 Issue 3 pages 177 - 288
July - September of 2012
Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G,
Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year
Editor
Carlos A. Medina
Fellowship Harvard Medical School USA
Assistant Editor
José David Paulo
Médico Oftalmólogo
Master Universitario en Glaucoma
Vallodolid España
Editorial Committee
Marcel Avila
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of Pennsylvania. USA
Profesor de Oftalmología Universidad
Nacional de Colombia
Giovanni Castaño R.
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of British
Columbia, Vancouver - Canadá
Profesor Asociado y Jefe Unidad de
Oftalmología Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Zoilo Cuellar
Médico Oftalmólogo
Especialista en educación médica
Profesor Vinculado Universidad de Antioquia
Gerson López
Médico Oftalmólogo
Univesidad Federal Fluminense Rio de
Janeiro Brasil
Pedro Navarro
Médico Oftalmólogo
Fellowship Asociación Venezolona de
Oftalmología
Fellowship Tufts University USA.
Andrés Rosas
Medico oftalmólogo
Fundacion Oftalmologica de Santander.
María Ximena Nuñez
Médico Oftalmólogo
Directora Grupo de Investigación Visión Sana
Profesor Pontificia Universidad Javeriana
Luis Fernando Mejía E.
Médico Oftalmólogo
Instituto Barraquer de América
Clínica Barraquer - Bogotá
Reviewers
Juan Carlos Abad
Médico Oftalmólogo Universidad de
Georgetown USA
Fellow Harvard Medical School USA
Gustavo Alvira
Médico Oftalmólogo
Ecuador
Natalia Villate
Médico Oftalmólogo
USA
Fernando Peña
Médico Oftalmólogo
Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología
Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en
Investigaciones Biomédicas en la University of
Southern California.USA
Sandra R. Montezuma,
Médico Oftalmólogo
Fellow Harvard Medical School . USA
Fernando Ussa
Médico Oftalmólogo
Master en Glaucoma
Valladolid España
Federico G. Vélez, MD
Assistant Clinical Professor of Ophthalmology
Pediatric Ophthalmology and Strabismus
Department of Ophthalmology
UCLA School of Medicine
Jules Stein Eye Institute,UCLA
Los Angeles, California
Olive View-UCLA Medical Center
Sylmar, California
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Primter
Canal Visual.E.U.
JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF
OPHTHALMOLOGY
GENERAL INFORMATION
The Journal of the Colombian Society of
Ophthalmology is dedicated to broadcasts research
results and knowledge through the publication
of original articles that contribute to the study of
ophthalmology and related disciplines, and its use as
a tool to improve the quality of life of the population.
The audience comprises those professionals working
in the areas of health and other professionals who
share interest with ophthalmology.
The Journal started in 1969 and is a quarterly
publication: Jan-March/April-June/July-September/
October-Dec.
Its 1.000 issues are distributed freely to all
Ophthalmologists members of the S.C.O. and to
those entities (companies, universities, clinics and
hospitals) appointed by the Board of Directors of the
S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web
page as well: http://www.socoftal.com/.
The Editors reserve the right to turn down any
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Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.
latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones
Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas
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Latin American and Caribbean Health Sciencies
LILACS
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Bogotá, Colombia
Colombian Society of Ophthalmology Associations
Glaucoma Colombian
President: Juan Camilo Parra
Colombian of Retina and Vitreous Association
(ACOREV)
President: Catalina Montoya
Colombian of Pediatrics Ophthalmology and
Strabismus Association
(ACOPE)
President: Angela María Fernández Delgado
Colombian Cornea and Refractive Surgery
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Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors
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(ASOPREC)
President: Luis José Escaf Jaraba
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Ophthalmology 2010-2012
President
Fernando Gómez Goyeneche, MD
Vicepresidente
John Jairo Aristizabal Gómez, MD
Executive Secretary
Sandra Belalcazar Rey, MD
Fiscal
Roberto Baquero Haeberlin, MD
Treasurer
Angela María Gutiérrez Marín, MD
Vocal
Angela María Fernández Delgado, MD
Diego Fernando Talero Castro, MD
Carlos Alberto Abdala Caballero , MD
Juan Carlos Abad Londoño , MD
Carlos Arturo Luna Crúz, MD
Elect President 2010-2012
Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD
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Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
180
Pag.
Editorial
182
Nuevo tunelizador y anillo de sujeción para implante de anillos intraestromales
Dr Juan Pablo Castañeda
188
Fotocoagulación panretinal y bevacizumab intravítreo en el tratamiento de la
retinopatía diabética proliferativa activa.
Dr. Arianna Hernández Pérez, Dra. Oslay M. Tirado Martínez, Tec. Lázaro I.
Fernández Lugo
195
Blefaroquinesis una tecnica nueva para el manejo de las alteraciones palpebrales
Dr. Eduardo Arenas, Dr. Mario Andres Montañez Romero†
207
Glaucoma y embarazo
Dr. Gabriel Ortiz, Dra. Gina Paola Peña H.
212
Queratitis ulcerativa marginal bilateral asociada a rosácea ocular”. Reporte de caso.
Dr. Crisanto de Jesús Moreno, Dr. Néstor Orlando Verano, Dra. Claudia Marcela
Uribe
219
Rosacea ocular: reporte de caso clínico
Dra. Mónica Vargas Barrios
228
Lente intraocular de cámara posterior suturado a iris en un paciente con síndrome
de Marfan: reporte de caso
Dr. Luis Daniel Holguín, Dr Hernán Polanía Siculaba
234
Retinosis pigmentaria: reporte de caso
Ivanna Niño
244
Reporte de un caso de glaucoma primario de ángulo cerrado
Dr. Douglas Tawse-Smith, Dr. Germán Arturo Soler Castañeda
252
Reporte de caso queratitis micótica
Dr. Luis Daniel Holguín, Dr. Andres Rosas, Dr. Juan Carlos Cerón
256
Síndrome de Duane: reporte de caso clínico
Dra. Diana Carolina Ortegate, Dra. Alejandra Botero
263
Reporte de caso : Tuberculosis ocular
Dra. Elena Oudovitchenko, Dra Andrea Caycedo
271
Reporte de caso: Pit del nervio óptico asociado a desprendimiento seroso de retina
Dra. Martha Espinosa, Dr. Danilo Sánchez G.
276
Fe de erratas
280
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 45 (3) July - September 2012
Pag.
Editorial
182
New tunneler and clamping ring for intrastromal ring implants
Dr Juan Pablo Castañeda
188
Panretinal photocoagulation and intravitreal bevacizumab in the treatment of active
proliferative diabetic retinopathy.
Dr. Arianna Hernández Pérez, Dra. Oslay M. Tirado Martínez, Tec. Lázaro I.
Fernández Lugo
195
Blefaroquinesis a new technique for managing eyelid abnormalities
Dr. Eduardo Arenas, Dr. Mario Andres Montañez Romero†
207
Glaucoma and pregnancy
Dr. Gabriel Ortiz, Dra. Gina Paola Peña H.
212
Bilateral marginal ulcerative keratitis associated with ocular rosacea. “Case report”
Dr. Crisanto de Jesús Moreno, Dr. Néstor Orlando Verano, Dra. Claudia Marcela
Uribe
219
Ocular Rosacea: case report
Dra. Mónica Vargas Barrios
228
Posterior chamber lens sutured to iris in a patient with Marfan syndrome:
a case report
Dr. Luis Daniel Holguín, Dr Hernán Polanía Siculaba
234
Retinitis pigmentosa: a case report
Ivanna Niño
244
A case report of primary angle-closure glaucoma
Dr. Douglas Tawse-Smith, Dr. Germán Arturo Soler Castañeda
252
Case report fungal keratitis
Dr. Luis Daniel Holguín, Dr. Andres Rosas, Dr. Juan Carlos Cerón
256
Duane syndrome: case report
Dra. Diana Carolina Ortegate, Dra. Alejandra Botero
263
Case report: Ocular Tuberculosis
Dra. Elena Oudovitchenko, Dra Andrea Caycedo
271
Case report: Pit optic nerve associated with serous retinal detachment
Dra. Martha Espinosa, Dr. Danilo Sánchez G.
276
Erratum
280
181
Editorial
Retos de la
Investigación en
Colombia
Dr. Carlos Augusto Medina S.
“Aunque somos precursores de las ciencias en América, seguimos viendo a los
científicos en su estado medieval de brujos herméticos, cuando ya quedan muy
pocas cosas en la vida diaria, que no sean un milagro de la ciencia”.
Gabriel García Márquez
Investigar viene del latin investigare, y básicamente consiste en desarrollar
actividades con el objetivo de registrar, indagar o descubrir la verdad,
en términos generales es agregar algo nuevo al conocimiento humano.
Aristoteles incluia la siguiente frase “apreder es el mas grande de los placeres
no solamente para el filosofo, sino también para el resto de la humanidad ”.
Nuestra medicina no solo tiene que enfrentar los embates de un sistema
desequilibrado, tanto para la sociedad como para los médicos, sino que
también nuestra educación medica es obsoleta y por que no muchas veces mal
estructurada y mientras que en otras latitudes la formación en investigación
se convierte en uno de los pilares de la formación de nuestras nuevas
generaciones de médicos, en Colombia son muy contadas las instituciones
que adoptan y trabajan en esta disciplina dentro de sus programas, dando
182
resultados como los que el Dr. Guzman nos
muestra en su articulo, producción científica
en la ciencias de la salud en Colombia, cuya
conclusión nos muestra que somos muy pobres
en materia de publicaciones y en la actividad
de la investigación en nuestro país.
La investigación debe verse como
generadora de nuevos conocimientos, como
instrumento que nutre a la sociedad, buscando
siempre la mejora de la salud, es el nexo
clave entre la aplicación de conocimiento y
la practica clinica, la utilizacion del nuevo
conocimiento mediante la investigacion nos
lleva: a nuevos famacos, nuevas tecnologias,
nuevas pruebas diagnosticas, siendo esta, la
investigacion el primer eslabon en la practica
clinica.
Es razonable pensar que a mayor
produccion cientifica, mayor posibilidad
tendran los paises, las instituciones y los
investigadores de obtener mayores efectos
positivos en sus sistemas de salud y calidad
de vida.
Normalmente la investigacion se realiza
en un pais por 3 diferentes razones: cultural
economica y social, ya que esta, respalda la
formacion medica y la educacion continuada,
facilita la adopcion de nuevas tecnicas
provenientes de otros paises, puede atraer a
personal altamente calificado al sistema de
salud para que pueda argumentar a favor de
recursos adicionales,permite dar al gobierno un
buen asesoramiento sobre politicas sanitarias y
se convierte en facilitadora para el desarrollo de
guias clinicas nacionales con lo que se anima a
una mejor practica entre otras.
Nuestra sociedad medica debe enfrentarse en
mi opinión a tres diferentes retos.
1. Retos Globales
a. De manera creciente la sociedad
reclama de la ciencia y tecnología C&T aportes
verificables que respondan a necesidades
apremiantes de la sociedad. Para el caso de
Colombia, - con situaciones como:
• Hambre
• Desnutrición
• Pobreza extrema
• Desempleo
• Violencia
• Deterioro ambiental
Los grandes desafíos sociales, económicos
y ambientales del país, son un reto para la
comunidad científica y tecnológica.
b. Dilemas éticos en la investigación
biomédica dados por conflictos en la
Moral, ética y bioética
Temor a la clonación
Alarma por los cultivos transgénicos
Investigación con animales
Primates en la Investigación entre otros.
Si nuestra conducta estuviera completamente determinada, de tal modo que nunca
tuviéramos que elegir ni tomar decisión
alguna, la reflexión sobre lo que hacer
sería superflua y la conciencia moral no
existiría. Sin embargo, nuestra conducta no
siempre está unívocamente determinada.
Muchas veces podemos hacer una cosa u
otra y vacilamos sobre cuál hacer. En algunas
ocasiones reflexionamos sobre el curso que
183
queramos dar a nuestra acción, teniendo en
cuenta tanto la información circunstancial
de que disponemos, como nuestros propios
valores, metas, principios, inclinaciones y
sentimientos. Estas reflexiones constituyen
nuestra conciencia moral.
En temas contenciosos, como el aborto,
la eutanasia o los límites de la investigación,
los criterios de los directivos del gremio de los
autores del código de normas, no tienen por
qué coincidir con los del médico o investigador
individual. La ética (en el sentido en el que
aquí vamos a usar la palabra) es algo distinto
de la moral. La ética es el intento filosófico
de iluminar racionalmente el proceso de
deliberación moral. Por tanto, la ética es algo
así como la meta moral, la teoría de la moral,
el análisis crítico de los contenidos o reglas
morales y la elaboración de criterios racionales
para elegir entre morales alternativas.
2. Restos de las instituciones
Tenemos debilidad en la formación
de profesionales en investigación, con una
escasa capacidad técnica, administrativa y
de gestión de los actores locales. Se cuenta
con presupuestos para investigación cortos
a pesar de los esfuerzos de COLCIENCIAS
y la comunidad científica, traducidos en la
creación de la Ley de Ciencia y Tecnología de
1991, hay falta de claridad en los conceptos
y estrategias de nuestras instituciones para
desarrollar procesos de investigacion y con
deficientes mecanismos de seguimiento y
evaluación de proyectos.
184
3. Retos de los individuos
Debemos reforzar valores de responsabilidad y honestidad en el investigador
con los objetivos de buscar para nuestros
pacientes
Autonomía (Información, compresión y
voluntariedad)
Beneficencia (Presume el bienestar del pte)
No maleficencia
Justica (Trato justo y equitativo)
Veracidad ( Decir siempre la verdad).
Dar el real valor técnico de la medicina
basada en la evidencia como herramienta,
mejorar la falta de interés por la alfabetización
científica que tenemos como individuos
y preocuparnos mas por mejorar esa poca
producción científica materializada en
publicaciones.
Espero que estas reflexiones sirvan para
contribuir, como con un grano de arena, a
apuntalar la estructura de la investigación
Oftalmológica en Colombia, hoy sometida
a procelosos embates, y cuyos actores y
protagonistas somos cada uno de nosotros.
Frente a los nuevos retos que debo afrontar,
es prudente y necesario presentar mi renuncia
al cargo como editor de la revista, que durante
este último tiempo me han enriquecido como
persona y profesional, es hora de hacerse a
un lado y permitir que otros continúen la
labor construida hasta el momento, sea esta
la oportunidad para agradecer a la comunidad
oftalmológica su apoyo incondicional, muchas
gracias.
Editorial
Research Challenges
in Colombia
Dr. Carlos Augusto Medina S., MD
“Even though we are held as pioneers of science in America, we still keep regarding
scientists as medieval hermetic conjurers, in times when there are only a few
things in common life that we cannot deem as miracles of science.”
Gabriel García Márquez
The word “investigate”, other word for research, comes from the Latin
“investigare” basically meaning to perform a series of activities with the
purpose of scrutinizing, enquiring or uncovering the truth; in general terms,
it means to add new findings to the vast universe of human knowledge.
Aristotle used to come out with the following statement “to be learning
something is the greatest of pleasures, not only to the philosopher, but also to the
rest of mankind”.
Our medical practice has been facing many difficult challenges lately.
We have come to witness not only how it has been dealing with the burden
of an unstable healthcare system for both our society and our practitioners,
but also how it has proven that our medical education has become rather
obsolete and unstructured. Whereas in other countries medical training
185
plays an important role in the instruction of
new generations of medical practitioners, in
Colombia only a handful of institutions have
embraced this specialty in their educational
programs which has consequently led to
a disconcertingly meager production of
academic publications and an extremely
modest scientific research activity as suggested
by Dr. Guzman in his article “Health Sciences’
scientific production in Colombia”.
Research is the starting point for
undertaking any medical practice and must be
regarded as both a generator of new knowledge
and an instrument to contribute to the
development of our society by continuously
aiming at improving people’s health. In
simple words, “research” in the medical field,
is that vital link that allows us to put new
knowledge into operation eventually leading
to the emergence of findings concerning new
medications, updated technologies, and new
diagnostic tests, among others. Then, it is
perfectly logical to believe that the higher the
scientific production is, the more countries,
institutions and researchers can contribute
to improve healthcare systems and quality
of life.
There are several economic, cultural
and social reasons so as to explain why
research is conducted. First of all, it supports
medical training and continuing education
programs and facilitates the adoption and
implementation of innovative techniques
coming from abroad. It also attracts highly
qualified human resources to join the healthcare
system ratifying the importance of receiving
more financial support from the government.
Moreover, it provides clear parameters on how
to implement sanitary policies enabling the
development of national clinical guidelines
which can boost better medical practices.
186
In my opinion, our medical society must
tackle three big challenges. These challenges
are:
1. Global Challenges
Our society has been constantly urging
Science and Technology (S&T) to provide
verifiable relevant contributions to help
cope with its most urgent needs. As regards
Colombia, the most compelling needs in
our case might be hunger, malnutrition,
extreme poverty, unemployment, violence
and environmental decline among others.
These big social, economic and environmental
struggles pose a very interesting challenge on
our scientific and technologic community.
These global challenges also include the
ethical dilemmas stemming from the field of
biomedical research; these dilemmas are often
the result of conflicting ideas concerning:
• Moral, ethics and bioethics
• Fear to cloning
• Genetically Modified (GM) crops alert
• Research with animals
If our behavior was totally preordained in
such a way that we would never had to make
any decision or choice, reflecting upon our
actions will then be superfluous and no moral
consciousness would ever exist. However, our
conduct is not always univocally determined
and we constantly find ourselves hesitating
about what choice we want to make. Sometimes
we reflect upon the course of action we want to
take in a particular situation bearing in mind
both available circumstantial information and
our own values, goals, principles, tendencies
and feelings. All this reflections constitute our
moral consciousness.
When dealing with contentious issues
such as abortion, euthanasia or science
constrains, the criteria of the leaders of the
standards code’s authors does not necessarily
have to concur with the criteria of the
practitioner or researcher. Ethics, as connoted
in this article, differ a lot from what we usually
know as moral in the fact that ethics constitute
a philosophical attempt to endow the moral
deliberation process with some rationality.
Therefore, we can say ethics are a sort of
moral goal, a moral theory, a critical analysis
of the moral contents or regulations, and the
formulation of rational principles to select
from alternate morals.
2. Institutional Challenges
Concerning our particular situation, we
must ashamedly acknowledge the idea that
our education system is certainly failing to
train suitable research professionals. This
statement can be supported, on one hand by
the evident scarce technical, administrative
and management capacity of our local
fellows; and on the other hand, by the
fact that despite the great efforts made by
COLCIENCIAS and the entire scientific
community (Science and Technology Law,
1991), our research activity still relies on
extremely tight research budgets for its
maneuver. Unquestionably, research activity
in our country is typically characterized by a
lot of ambiguity regarding the concepts and
strategies our institutions must implement to
develop efficient research processes, and also
by rather ineffective mechanisms to monitor
and assess research projects.
3. Individual challenges
We must seriously encourage in all our
researchers values such as responsibility and
honesty, so as to procure for our patients the
following benefits:
• Autonomy (Information, compression and
willfulness)
• Beneficence (presumes patient’s wellbeing)
• No maleficence
• Justice (fair and equal treatment)
• Veracity (always telling the truth)
We strongly urged our community
to think of the medical praxis as a very
important instrument and to endow it with
a real technical value. It is imperative for us
to eradicate the evident lack of interest for
the scientific literacy we as individuals have
manifested, and to be more concerned about
improving our reduced scientific production,
which implies increasing the amount of
academic publications. We faithfully hope all
these considerations we have gone through
in this article can contribute somehow to
strengthen the structure of the ophthalmologic
research in Colombia, a research field that is
currently undergoing severe conflicts.
Given the new challenges I have to face
now, I consider rather prudent and necessary
to present my resignation from the position
of editor of this magazine, position that has
enormously contributed to my professional
and personal development. I truly believe it
is time for me to move aside and allow other
colleagues to continue with the hard work we
have been doing so far. I take this publication
as an opportunity to express my gratitude to
the entire ophthalmologic community for its
unconditional support. Thank you very much.
187
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
New tunneler and clamping ring
for intrastromal ring implants
Nuevo tunelizador y
anillo de sujeción para
implante de anillos
intraestromales
1
Juan Pablo Castañeda, MD, Esp. Oft.
Recibido: 08/17/12
Aceptado: 09/24/12
Resumen
Aquí se da a conocer el diseño de un nuevo
tunelizador para la implantación de segmentos
de anillos intraestromales y un nuevo anillo
de vacío para sujetar el globo ocular durante
la cirugía. A partir de la observación detallada
de la función a realizar, de consideraciones
geométricas y ergonómicas, se diseñó un
nuevo tunelizador cuyo centro geométrico
y de rotación coincidiera con el centro de
la córnea a intervenir. En cada extremo del
instrumento se instaló un tunelizador en
forma de espiral, uno en sentido horario, y
otro en sentido anti-horario. También se da
188
1
Oftalmólogo adscrito a Sanitas.
Declaraciones de descargo:
El autor reconoce que actuó autónoma
e independientemente en el diseño, desarrollo
y prueba de los nuevos tunelizador y anillo
de fijación. La empresa Mediphacos (Bello
Horizonte, Brasil) ha expresado interés comercial en
el nuevo instrumental aquí descrito. Actualmente el
autor es consultor de la empresa Mediphacos.
Dirección de contacto:
Calle 127 19A-28. Consultorio 304.
Bogotá, Colombia.
Tel.: +57-1-648-0176
email: jpcastañ[email protected]
Castañeda - Nuevo tunelizador y anillo de sujección
a conocer el diseño de un nuevo un anillo de
sujeción al que se le adaptó un mecanismo
de vacío para inmovilizar el globo ocular, sin
obstruir el campo visual para el cirujano. La
manipulación y rotación del nuevo tunelizador
se realiza de manera adecuada y precisa, con una
sola mano. Este nuevo diseño permite aplicar
la fuerza de rotación de manera uniforme al
momento de crear el túnel instraestromal. El
campo de visualización de la superficie de la
córnea a intervenir se amplía en gran medida.
Una vez sujetado el globo ocular, con el nuevo
anillo de sujeción, el paciente puede estar
más confortable y el cirujano más seguro;
este anillo no genera tensión en la superficie
de la córnea. El nuevo tunelizador y el nuevo
anillo de vacío constituyen un aporte novedoso
frente al instrumental quirúrgico disponible,
que beneficia a los cirujanos. Este nuevo
instrumental permite realizar la inserción de
anillos intraestromales de manera más sencilla,
con mayor seguridad para el cirujano, y mayor
comodidad para el paciente.
Palabras Clave: Instrumentos de cirugía
oftalmológica, Diseño de instrumentos,
Cirugía de Estroma Corneal, Tunelización
de córnea.
Key words: Ophthalmologic Surgical
Instruments, Equipment Design, Corneal
Stroma Surgery, Corneal Tunnelization.
Introducción
Frente a las deformaciones de la córnea,
como el queratocono, ectasia, o imperfecciones
posquirúrgicas, existen distintas alternativas de
tratamiento. Las técnicas de corneoplastia han
permitido remodelar la córnea sin recurrir a
procedimientos invasivos como transplante de
córnea total (PK) o el transplante lamelar. En
el caso particular del tratamiento quirúrgico
mínimamente invasivo del queratocono,
la implantación de segmentos de anillos
intraestromales (ICRS) es un técnica que se ha
utilizado desde hace más de 10 años; aunque fue
inicialmente diseñada para corregir problemas
de miopía1,2. Adicional a este beneficio, este
procedimiento es completamente reversible,
y altamente seguro para el paciente, en
términos de complicaciones intra-operatorias
(problemas en la creación del canal para el
anillo) o post-operatorias (desplazamiento de
los anillos, infecciones, etc.)3.
Desde cuando se inició la implantación
de los anillos intraestromales, uno de los pasos
que mayor dificultad presenta para el cirujano
en la curva de aprendizaje es la realización de
la disección del túnel de inserción. El dominio
de este procedimiento resulta esencial para el
éxito de la intervención, pues la profundidad,
ubicación y simetría de los túneles determinan
el resultado final del proceso4. Los túneles
de inserción se realizan por procedimientos
mecánicos, utilizando una espátula de Ferrara
(Keraring™, Bello Horizonte, Brasil), o se
hacen de manera asistida con un láser de
femtosegundo (IntraLase, Abbott Medical
Optics, Inc. Santa Ana, CA),5,6. Cualquiera de
los dos métodos anteriores de tunelización es
efectivo para la implantación de los anillos7. Sin
embargo, con el láser de femtosegundo puede
ocurrir que la tunelización sea incompleta y
se requiera completar la confección del túnel
en forma mecánica8. La implantación de los
anillos intraestromales se realiza con ayuda
de un instrumento conocido como el fórceps
de Albertazzi (Keraring, Bello Horizonte).
189
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Tanto la espátula o tunelizador, el fórceps de
Albertazzi, los marcadores de zona y sujetadores
hacen parte del instrumental quirúrgico para
implantes intra-corneales. El procedimiento de
implantación de estos anillos está ampliamente
descrito en la literatura.9,10
Sin embargo, la maniobra de implantación
de los anillos conlleva ciertas dificultades.
Del lado del cirujano, se requiere del uso y
manipulación simultánea de al menos dos
instrumentos para calzar el tunelizador, dos
manos para controlar la profundidad y la
adecuada rotación e instalación de los anillos.
La presencia de estos instrumentos genera
una obstrucción del campo visual para el
cirujano. Del lado del paciente, dado que el
procedimiento se realiza sólo con anestesia
local, se requiere su activa colaboración para
contrarrestar la fuerza que se realiza sobre su
globo ocular, para que éste no se gire sobre su
eje o se mueva. Cuando no existe completo
control de estas dificultades, se corre el riesgo
de desplazar la tunelización hacia la superficie
o profundizar en la córnea, perder la simetría
entre los túneles, y aumentar la posibilidad de
complicaciones durante el procedimiento10.
Gracias a mi ejercicio profesional en esta
técnica quirúrgica para el implante de anillos
intraestromales, y al observar detenidamente
lo que ocurría durante este procedimiento
con el fin de analizar en dónde radicaba
la dificultad central para el cirujano, noté
que el punto de apoyo del tunelizador o
espátula de Ferrara (Ferrara Ophthalmics,
Bello Horizonte, Brasil) se encuentra por
fuera de su centro geométrico (Figura 1). Al
estar desplazado de esta manera, la rotación
del disector no lleva un curso adecuado, no
fluye de manera natural ante la rotación que
se ejerce manualmente; es decir, su diseño
190
es poco ergonómico con respecto a su uso y
manipulación. Es por esto que la maniobra
se debe hacer empleando simultáneamente
las dos manos para compensar y acomodar
el punto en el cual se aplica la fuerza ejercida
por la mano sobre el globo ocular, por medio
del instrumento. En síntesis, se necesitaba
un instrumento cuyo centro de rotación
coincidiera con el centro de la cornea, y que
al rotar permitiera aplicar la fuerza de manera
simétrica, uniforme y continua sobre el tejido
intraestromal, que fuera más manejable y que
permitiera una mejor visualización.
Con el fin de solucionar estas dificultades
recurrentes, se diseñó un nuevo tunelizador
para facilitar el procedimiento de implantación
de los anillos instraestromales, y asegurar la
efectividad de la intervención para el paciente y
su bienestar. Adicionalmente, para inmovilizar
el globo ocular y ofrecer más seguridad al
cirujano y comodidad al paciente se diseñó un
nuevo anillo de sujeción que no obstruyera el
campo visual del cirujano.
Método Tunelizador
El diseño del nuevo tunelizador para
implantar anillos intraestromales tomó
como punto de partida la observaciones y la
experiencia resultante del uso del tunelizador
existente (espátula de Ferrara); en especial
del desplazamiento del eje de rotación con
respecto al centro de la córnea. A partir de
un instrumento bien conocido por todos,
el compás con el que se dibujan círculos
y arcos de manera sencilla, se concibió un
tunelizador que fuera igualmente fácil de
manejar. En el compás el eje de rotación
coincide con el centro del círculo que se
Castañeda - Nuevo tunelizador y anillo de sujección
dibuja con él, se puede manipular con una
sola mano, y la fuerza de rotación se aplica
de manera constante y uniforme. De manera
similar al uso de herramientas manuales, como
el destornillador, en este tipo de ejercicios
se presenta una leve variación de la fuerza
aplicada al pasar de la supinación (movimiento
del sistema brazo-mano hacia fuera) a la
pronación (movimiento hacia adentro)
dependiendo del lado dominante (derecho o
izquierdo) de cada persona11.
Estas mismas propiedades se trasladaron
al nuevo tunelizador, con la diferencia que
este nuevo instrumento no tiene dos brazos
articulados como el compás, que rota de
manera centrada y uniforme (Figura 2). Cada
extremo del tunelizador se prolonga en forma
de espiral de manera continua a partir del
mango o sujetador del instrumento, formando
un plano perpendicular con el eje de rotación
longitudinal al mango (Figura 3).
Anillo de sujeción
En la implantación de anillos
intraestromales, una vez resuelto el
procedimiento biomecánico de confección
del túnel, se requiere solucionar las dificultades
relacionadas con el movimiento del globo
ocular sobre su eje, y liberar al paciente de
su participación activa en el control del
movimiento de reacción a la fuerza aplicada
sobre la córnea. De nuevo, fruto de la
experiencia y las dificultades enfrentadas en
estos procedimientos, se diseñó un anillo
fijador que, de manera similar a los anillos
de fijación usados en cirugía refractiva,
permitiera inmovilizar el globo ocular pero
que, a diferencia de los ya existentes, dejara
la córnea al descubierto y sin tensión (Figura
4). Adicionalmente, el nuevo diseño incluyó
la posibilidad de conectar el anillo a un
sistema generador de vacío, ya sea del tipo
trépano de Hessburg-Barron, o bien utilizando
bombas de vacío tipo consola Moria (Moria,
Antony, Francia), o consola Intacs (Addition
Technology Inc., Des Plaines, IL) (Figura 5).
Resultados
Como resultado de estas consideraciones
de diseño los nuevos instrumentos de cirugía
oftalmológica trajeron consigo diversas
ventajas tanto para el cirujano como para el
paciente. El nuevo tunelizador tiene su punto
de apoyo sobre el centro de la córnea. Además,
la perpendicularidad del tunelizador en forma
de espiral facilita un mayor control del ángulo
de incidencia del tunelizador al momento de
“calzarlo” en el túnel y, una vez posicionado,
un mejor control de la profundidad de la
disección y visualización del procedimiento.
Durante el procedimiento de implantación
de los anillos intraestromales, la rotación del
tunelizador coincide con el centro de la córnea,
como ocurre en el brazo central del compás,
y genera un vector de fuerza (torque) en el
sentido horario, equivalente al que se genera en
sentido anti-horario con el tunelizador ubicado
en el extremo opuesto del instrumento.
Para calzar este nuevo instrumento sobre
el pre-túnel realizado mecánicamente se
inclina levemente de manera que la punta de
tunelizador coincida con la incisión de entrada
en la superficie de la córnea. Al momento
de insertarse se inclina nuevamente para
regresar a la posición vertical, y se alinea con
la demarcación predeterminada. A partir de
191
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
este momento se inicia a girar en la dirección
prevista o escogida y, a medida que se avanza,
se delamina el túnel (Figura 6). Finalmente,
se completa el proceso de tunelización que,
gracias a este nuevo instrumento se puede
realizar con una sola mano, y con un mayor
grado de control (Figura 7).
Este diseño resulta particularmente útil
cuando se presentan problemas de tunelización
incompleta asociados al uso de láser de
femtosegundo. Durante la tunelización, la
disrupción del tejido que no va en sentido
estricto sobre la lamela –sino sobre una
profundidad independiente de la misma
arquitectura y sentido de las fibras– genera
bridas que imposibilitan o dificultan el paso de
los anillos sobre el canal. En estos casos resulta
más práctico y sencillo re-tunelizar sobre el
canal con este nuevo tunelizador manual, que
recanaliza y rompe las bridas de una manera
sencilla y segura.
Gracias al vacío el nuevo anillo de fijación
permite mover o detener el globo ocular
bajo control del cirujano, neutralizando los
movimientos involuntarios del paciente.
Adicionalmente, dado que el radio interior
del anillo es mayor que el diámetro promedio
externo de la córnea este nuevo instrumento
no ejerce tensión sobre este tejido, permitiendo
una libre y adecuada manipulación del
tunelizador mientras el globo ocular está
sujetado con este nuevo anillo (Figura 8).
Conclusión
Dado el diseño ergonómico, y la simplicidad
geométrica que permite una rotación natural,
el nuevo tunelizador disminuye el tiempo en
la curva de aprendizaje para le cirujano, con
lo cual se pueden realizar cirugías más seguras.
Sin duda, esto generará un gran impacto en la
comunidad médica porque un mayor número
de cirujanos oftalmológicos podrá realizar y
dominar el procedimiento de implantación
de anillos intraestromales de manera rápida
y segura. Consecuentemente, esto beneficiará
a un mayor número de pacientes que, en
condiciones de seguridad y comodidad
brindadas por el nuevo anillo de sujeción,
se sentirán más confiados y dispuestos a
practicarse el procedimiento.
Figuras
Figura 1. Espátula de Ferrara
192
Figura 2. Nuevo tunelizador,
con eje de rotación central.
Castañeda - Nuevo tunelizador y anillo de sujección
Figura 3. Nuevo tunelizador, cortes y planos.
Figura 4. Nuevo anillo de sujeción, cortes y planos.
Figura 5. Nuevo anillo de sujeción y jeringa de vacío.
Figura 6. Nuevo tunelizador en uso.
Figura 7. Nuevo tunelizador, manipulable
con una sola mano.
Figura 8. Tunelización realizada con el nuevo
tunelizador y el anillo de fijación.
193
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Panretinal photocoagulation and intravitreal bevacizumab in
the treatment of active proliferative diabetic retinopathy.
Fotocoagulación panretinal
y bevacizumab intravítreo en
el tratamiento de la retinopatía
diabética proliferativa activa
1
Arianna Hernández Pérez
2
Oslay M. Tirado Martínez
3
Lázaro I. Fernández Lugo
Recibido: 07/02/12
Aceptado: 09/24/12
1
Resumen
Objetivo: Evaluar el efecto de la
fotocoagulación panretinal (FPR) e inyección
intravítrea de bevacizumab sobre las áreas
de neovascularización en pacientes con
Retinopatía diabética proliferativa (RDP)
activa.
Métodos: Estudio experimental en 60 ojos
de 49 pacientes con RDP con características
de alto riesgo, que aleatoriamente se les asignó
FPR (Grupo L) o FPR con bevacizumab
intravítreo (Grupo L+B). Variables: edad,
sexo, color de la piel, tipo de diabetes mellitus,
Especialista de I Grado en Oftalmología y
Medicina General Integral.
Diplomado en Vítreo-retina
y en Uveítis e Inflamaciones oculares.
Profesor instructor. Investigador Agregado.
Instituto Cubano de Oftalmología
“Ramón Pando Ferrer”, La Habana, Cuba.
2
Especialista de I Grado en Oftalmología y
Medicina General Integral. Profesor instructor.
Investigador Agregado.
Instituto Cubano de Oftalmología
“Ramón Pando Ferrer”, La Habana, Cuba.
3
Técnico en fotografía.
Instituto Cubano de Oftalmología
“Ramón Pando Ferrer”, La Habana, Cuba.
Institución responsable
Instituto Cubano de Oftalmología
“Ramón Pando Ferrer”, La Habana, Cuba.
Correspondencia
Dra. Arianna Hernández Pérez
Dirección: Concepción de la Valla 51 apto 2 /
Lealtad y Campanario. La Habana, Cuba.
Teléfono: 5378637290. E-mail: [email protected]
195
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
tiempo de evolución, tipo de tratamiento,
área de difusión de fluoresceína y regresión
de neovascularización retinal y/o del disco
óptico.
Resultados: En el Grupo L el área media
de difusión fue de 7.45 mm2 en el examen
inicial, modificándose a 4.80 mm2, 2.40 mm2
y 1.96 mm2 en el mes 1, 3 y 6 posterior al
tratamiento; en el Grupo L+B inicialmente
fue de 11.79 mm2, de 3.63 mm2 al mes, de
0.87 mm2 a los 3 meses y de 0.51 mm2 a
los seis meses. En el Grupo L+B hubo más
pacientes con regresión completa tanto al mes
de tratamiento como a los tres y seis meses
(23.33%, 46.67% y 56.67%, respectivamente).
El análisis de las diferencias absolutas de los
promedios mostró una reducción significativa
de las áreas de difusión a favor del tratamiento
combinado en el transcurso del primer, tercer
y sexto mes de evolución.
Conclusiones: En pacientes con RDP
activa el bevacizumab intravítreo combinado
con FPR produjo regresión dramática de la
neovascularización en comparación con la
FPR.
Palabras claves: RETINOPATÍA
D I A B É T I C A / t e r a p i a , N E OVA S CUL ARIZ ACIÓN PATOLÓGICA /
terapia, INHIBIDORES DE LA ANGIOGÉNESIS.
of neovascularization in patients with active
proliferative diabetic retinopathy (PDR).
Methods: An experimental study in 60
eyes of 49 patients with PDR with high risk
characteristics were carried out. Eyes were
assigned randomly to (PRP) (Group L) or
PRP plus intravitreal bevacizumab (Group
L+B). Studied variables: age, sex, skin color,
type of diabetes mellitus, illness duration,
treatment type, fluorescein distribution area
and retinal/optical disc neovascularization
regression area.
Results: In Group L the average diffusion
area was 7.45 mm2 at baseline examination,
changing to 4.80 mm2, 2.40 mm2 and 1.96
mm2 in month 1, 3 and 6 after treatment,
in Group L + B the average diffusion area
was initially of 11.79mm2, 3.63mm2 at one
month, 0.87mm2 at 3 months and 0.51mm2
at six months. In Group L + B there were more
patients with complete regression at one, three
and six months of treatment (23.33%, 46.67%
and 56.67%, respectively). The analysis of
the absolute differences of averages showed a
significant reduction in the distribution areas of
fluorescein in favor of combined therapy during
the first, third and sixth months of evolution.
Conclusions: In patients with active
PDR intravitreal bevacizumab combined
with PRP produced dramatic regression of
neovascularization compared with the PRP
alone.
Summary
Objective: To evaluate the effect of
panretinal photocoagulation (PRP) and
intravitreal injection of bevacizumab on areas
196
Keywords: DIABETIC RETINOPAT H Y / t h e r a p y ; PAT H O LO G I C
NEOVASCULARIZATION, / therapy;
ANGIOGENESIS INHIBITORS.
Hernández - Fotocoagulación panretinal y bevacizumad
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es un
síndrome endocrino-metabólico que cursa
con complicaciones macro y microvasculares,
y neuropáticas. La retinopatía diabética (RD)
es la complicación microvascular más común
(50%) que puede presentarse en todos los tipos
de DM y constituye la primera causa de ceguera
en personas entre 20 y 74 años de edad.(1)
Al menos 171 millones de personas en todo
el mundo padecen DM y es probable que esta
cifra aumente más del doble para el año 2030,
hasta alcanzar 366 millones. Al cabo de 15 años,
aproximadamente el 2% de las personas afectadas
por diabetes se quedan ciegas y cerca de un 10%
desarrolla una pérdida de visión grave.(2)
En Cuba, la DM se comporta de manera
similar, con una prevalencia de RD que oscila
entre el 20% y 40% según estudios realizados
en áreas de salud de diversas localidades del país.
La ceguera por esta afección puede aparecer
en el 3–5% de los pacientes que la padecen
a pesar de que se trabaja arduamente en su
prevención.(3)
La neovascularización retinal y del disco
óptico representa un importante factor de
riesgo en el desarrollo de la pérdida visual severa
en pacientes con DM. La fotocoagulación
panretinal (FPR) puede prevenir en un 50% a
60% esta pérdida visual.(4)
La isquemia retinal constituye un estímulo
para la formación de vasos nuevos, regulado
por el factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF). El VEGF-A es el más común y muchas
veces se conoce en general como VEGF; tiene 6
isoformas y puede inducir angiogénesis, aumento
de la permeabilidad vascular, linfangiogénesis,
estimular la proliferación y migración de células
endoteliales y su organización tubular.(5)
La terapia antiangiogénica ha demostrado
ser eficaz en enfermedades oculares con
neovascularización retinal, coroidea, edema
macular, glaucoma neovascular, neuropatía
y retinopatía por radiación, melanomas
asociados a neovascularización, metástasis
coroideas y tumores vasoproliferativos, entre
otros.(6-10)
El bevacizumab (Avastin) es un anticuerpo
monoclonal completo que actúa sobre todas
las isoformas del VEGF-A humano y penetra
todas las capas de la retina a pesar de su alto
peso molecular. (9, 11) Varios estudios han
demostrado su utilidad en la regresión de la
neovascularización del iris, retina y del disco
óptico.(10, 12-19)
Alrededor del 60% de los pacientes con
RDP responden a la fotocoagulación con
láser en un periodo de 3 meses. Sin embargo,
otros requieren láser adicional o en ocasiones,
vitrectomía pars plana (4.5%) a pesar de haber
recibido la FPR.(20)
La neovascularización del disco óptico
(NVD) o alrededor del mismo y la hemorragia
vítrea han sido asociados con pérdida visual
severa en pacientes con RDP a pesar de
haber sido tratados con FPR. Asimismo, el
largo intervalo entre la FPR y la respuesta
favorable puede aumentar la incidencia de
complicaciones derivadas de la progresión de
la RDP.(21)
La FPR ha sido el tratamiento de elección
de la RDP para lograr la desaparición de los
vasos de nueva formación, es decir, la regresión
de la neovascularización.(22) Sin embargo, una
sustancial regresión de los neovasos puede
tomar varias semanas después de completada
la fotocoagulación y en más de un tercio de los
casos los neovasos continúan creciendo a pesar
del tratamiento inicial con láser.(22) En estos
197
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
casos la hemorragia vítrea puede inducir una
pérdida visual. El edema macular diabético
puede aumentar después de la FPR y causar
disminución transitoria o permanente de la
agudeza visual.(4, 23) Todas estas limitaciones
han motivado la búsqueda de un tratamiento
suplementario con más rápida acción para
reducir el riesgo de daño permanente.
Es por ello que nos propusimos como
objetivo evaluar el efecto sobre las áreas
de neovascularización de la FPR unida a
la inyección intravítrea de bevacizumab en
pacientes con RDP activa.
Métodos
Se realizó un estudio experimental con
dos grupos de tratamiento con universo de
60 ojos de 49 pacientes con RDP activa,
atendidos consecutivamente en el Servicio
de Vítreo-Retina del Instituto Cubano
de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”
de La Habana. La recogida de datos y los
tratamientos fueron impuestos entre los
meses de febrero de 2010 a septiembre
de 2011, con un seguimiento de 6 meses
incluido en el periodo del estudio.
Se conformaron dos grupos de 30
ojos cada uno, distribuidos aleatoriamente
mediante el generador de números aleatorios
del software libre OpenEpi versión 2.3 (mayo
de 2009) a los cuales se les realizó FPR unida
a una inyección intravítrea de bevacizumab
(Grupo L+B o grupo de estudio) o solamente
FPR (Grupo L o grupo control).
Criterios de inclusión. Pacientes con
RDP con características de alto riesgo
(CAAR) [NVD mayor que en la fotografía
198
estándar 10a del ETDRS (NVD mayor
o igual a 0.25–0.33 diámetro de disco);
neovascularización más hemorragia vítrea o
prerretinal; neovascularización extrapapilar
mayor o igual a ½ diámetro de disco con
hemorragia vítrea o prerretinal.(24) Pacientes
sin tratamiento intravítreo previo o con láser
en el ojo en estudio.
Criterios de exclusión. Pacientes con
RDP sin CAAR o avanzada. Historia de
tratamiento con láser o vitrectomía en el ojo en
estudio. Opacidad de medios que impidieran
el examen del fondo de ojo. Pacientes con
tracción vítreo-retinal comprobada por
ultrasonido ocular. Antecedentes de infarto
agudo de miocardio o accidente vascular
encefálico. Historia de cirugía mayor previa
con menos de seis meses o planificada en el
transcurso del mes próximo a la inyección.
DM o hipertensión arterial descompensadas.
Coagulopatías o uso de anticoagulantes.
Contraindicación para el uso endovenoso de
Fluoresceína Sódica. Contraindicación para
el uso de bevacizumab.
Procedimientos éticos. A cada paciente
con criterios de inclusión se le solicitó
consentimiento informado por escrito para
participar en el estudio después de haber sido
informado sobre el mismo. El Comité de
Ética de la Investigación del Instituto Cubano
de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”
aprobó la ejecución de este estudio, que se
adhirió a la Declaración de Helsinki.
Variable principal de salida. Se utilizó
el área de difusión de fluoresceína, expresada
en milímetros cuadrados (mm2) y evaluada
mediante angiografía fluoresceínica (AGF).
Hernández - Fotocoagulación panretinal y bevacizumad
Variables estudiadas. Edad, sexo, color
de la piel, tipo de DM, tiempo de evolución
y tipo de tratamiento, área de difusión de
fluoresceína, regresión de la neovascularización
retinal y/o del disco óptico, definiéndose esta
última de la siguiente manera:
• Sin regresión: Área de difusión de
fluoresceína en fases tardías de la AGF igual
o mayor a la inicial.
• Regresión parcial: Disminución parcial del
área de difusión de fluoresceína en fases
tardías de la AGF.
• Regresión completa: Ausencia de difusión.
Evaluación oftalmológica. Se llevó a
cabo el examen oftalmológico del segmento
anterior (sin dilatar) y del segmento posterior
(dilatado con Tropicamida al 2%), utilizando
el oftalmoscopio indirecto Heine Omega
180 (Heine Optotechnik, Herrsching,
Alemania) con lente asférica de 20 dioptrías,
lámpara de hendidura SL 130 (Carl Zeiss,
Meditec AG, Jena, Alemania) con lente de
contacto Goldmann y de no contacto de 90
dioptrías para realizar biomicroscopía de polo
posterior.
Tratamiento. A cada ojo incluido en el
estudio le fue asignada de manera aleatoria
FPR solamente (Grupo L) o FPR con Avastin
(Genentech, San Francisco, California)
intravítreo (Grupo L+B). En todos los casos
se administró láser verde con el equipo Visulas
532s (Carl Zeiss, Meditec AG, Jena, Alemania)
con lente de contacto Goldmann en 3 sesiones
(semana 1, 2 y 3) de 600 spots cada una, 200μm
de tamaño, con una duración de 0.2 segundos
e intensidad entre 200 y 500mW hasta lograr
una quemadura blanco-grisácea. Los pacientes
del Grupo L+B recibieron al final de la primera
semana, 1.25mg/ 0.05mL de Avastin mediante
inyección intravítrea a 3.5 ó 4mm del limbo
esclerocorneal en temporal inferior, usando
aguja No. 26, previa asepsia y antisepsia, uso
de ciprofloxacino (colirio al 0,3%; Laboratorio
Farmacéutico “Julio Trigo”, Cuba) a la dosis
de una gota cada 3 horas desde 3 días antes
del procedimiento y hasta 7 días posteriores al
mismo. En el examen inicial se realizó ultrasonido
ocular para descartar tracción vítreo-retinal
que contraindicara el uso del medicamento
antiangiogénico. Se realizaron retinografías a
color y libre de rojo (FF-450) y angiografía
fluoresceínica antes de recibir tratamiento
alguno, al mes, 3 meses y a los 6 meses de
concluido el tratamiento. Los angiogramas
fueron tomados usando el HRA-2 (Heidelberg
Engineering, Dossenheim, Alemania) con 55º
de amplitud de campo. Para evaluar la regresión
de neovasos se midió en mm2 el área total de
difusión de la neovascularización en fases tardías
de la AGF usando las herramientas del software
del HRA-2.
Todos los exámenes oftalmológicos fueron
realizados por el mismo especialista (AHP), así
como el tratamiento con láser y la inyección
intravítrea. La AGF y las retinografías fueron
realizadas por el mismo técnico (LIFL).
Análisis y procesamiento de datos. La
información se descargó y procesó en una base
de datos mediante el software SPSS ver. 15.0
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) con un nivel
de significación de 5% (p<0.05).
Las variables demográficas de los pacientes
con los dos ojos incluidos en diferentes grupos
de tratamiento se incluyeron en el grupo
correspondiente al tratamiento de su ojo
derecho para evitar información duplicada.
199
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Se utilizaron estadígrafos descriptivos
para resumir datos clínicos y demográficos
de interés. Se empleó el test t de Student para
comparar las medias de edad entre ambos
grupos de tratamiento asumiendo varianzas
iguales, así como el test Chi cuadrado para
evaluar la relación entre color de la piel, tipo
de DM y tipo de tratamiento para la DM con
el grupo de tratamiento estudiado. Se empleó
el test exacto de Fisher para evaluar la relación
entre sexo y grupo de tratamiento.
Para determinar la eficacia del tratamiento
láser combinado con Bevacizumab con respecto
al láser solo, se utilizaron las diferencias
absolutas de las medias de las áreas de difusión
por intervalos de análisis.
Resultados
No se encontraron diferencias significativas
entre ambos grupos al analizar las variables
demográficas y aquellas relacionadas con la
enfermedad de base, ni en cuanto a tipos de
tratamiento para la DM. En ambos grupos
predominaron los pacientes del sexo femenino
(68% y 66.66%), la DM tipo 2 (76% y 75%)
y el tratamiento con insulina (68% y 66.66%,
respectivamente). Los 49 pacientes tenían más
de 15 años de evolución de la DM con una
media de 17.4 años en el grupo L y de 18.2
años en el grupo L+B (Tabla 1).
En el Grupo L el área media de difusión
fue de 7.45mm 2 en el examen inicial,
modificándose a 4.80mm 2 , 2.40mm 2 y
1.96mm2 en el mes 1, 3 y 6 posterior al
tratamiento respectivamente (Tabla 2). En el
Grupo L+B inicialmente fue de 11.79mm2, de
3.63mm2 al mes, de 0.87mm2 a los 3 meses y
de 0.51mm2 a los 6 meses (Tabla 3).
200
Hu b o re g re s i ó n c o m p l e t a d e l a
neovascularización retinal y/o del disco óptico
tras la FPR en el 6.67% de los pacientes al mes
de la terapia, en un 30% a los tres y seis meses.
En el Grupo L+B hubo más pacientes con
regresión completa tanto al mes de tratamiento
como a los tres y seis meses (23.33%, 46.67%
y 56.67%, respectivamente) y no hubo
pacientes sin regresión de la neovascularización
según AGF en este grupo (Tabla 4).
El análisis de las diferencias absolutas de
los promedios de las áreas de difusión (Tabla
5) mostró una reducción marcada de las áreas
de difusión a favor del tratamiento combinado
en el transcurso del primer mes de evolución
(intervalo 1–0). Esta relación se mantuvo
al comparar los angiogramas del tercer mes
con los pre-tratamientos (intervalo 3–0), así
como los del sexto mes de seguimiento con los
iniciales (intervalo 6–0).
No se registraron efectos adversos ni
complicaciones inherentes al contraste ni al
antiangiogénico.
Discusión
Bevacizumab aislado o combinado con
FPR, ha demostrado gran potencial en el
tratamiento de diferentes enfermedades
oculares que cursan con neovascularización,
incluida la RDP.(6, 8, 10, 12-14, 25, 26)
Diversos investigadores(8, 9, 12, 18, 19, 27)
han estudiado 2 grupos de pacientes con
condiciones similares a las de nuestro estudio,
reportando un significativo porcentaje de
reducción completa de la difusión tras el
tratamiento intravítreo de bevacizumab, lo
cual coincide con los resultados obtenidos en
nuestra investigación.
Hernández - Fotocoagulación panretinal y bevacizumad
Mirshahi y cols(15) estudiaron 80 ojos de
40 pacientes con RDP y encontraron que
el tratamiento combinado de FPR+ Avastin
mostró una respuesta más efectiva a las seis
semanas de seguimiento por AGF (87.5% de
regresión) que aquellos que recibieron solo
láser (25% de regresión), con recurrencia de
la RDP a las 16 semanas cuya causa se debate
entre el término del efecto del antiangiogénico
o por la persistencia del efecto angiogénico
(p.e.: niveles elevados de hemoglobina
glicosilada).
Tonello y cols (16) estudiaron 30 ojos
de 22 pacientes y hallaron que la terapia
combinada indujo mayor regresión de la
neovascularización en comparación con la
FPR aislada en pacientes con RDP de alto
riesgo hasta 16 semanas de seguimiento
(p = 0.001). Al igual que nosotros, estos
investigadores no encuentran diferencias
significativas entre ambos grupos con respecto
a la edad, sexo, duración, tipo de diabetes y a
la agudeza visual mejor corregida. Sin embargo
reportan con mayor frecuencia la aparición de
hemorragia subconjuntival (47%) y sensación
de cuerpo extraño (13.5%) en los pacientes
que recibieron la inyección intravítrea.
En contraste, Minella y cols(17) reportan
regresión en la neovascularización y aclaramiento
de la hemorragia vítrea al mes del tratamiento
con bevacizumab (p=0.01) en una serie de 10
pacientes (15 ojos), mostrando un promedio
de área de neovasos antes del tratamiento
de 10.15mm2 (DE±12.28), que se redujo
a 1.15mm2 (DE±1.78) al mes (p=0.01) y a
1.07mm2 a los 2 meses (p= 0.05). Señalan los
mismos resultados positivos sin la aparición de
complicaciones con mantenimiento del efecto
a los tres meses y tendencia a la estabilidad del
mismo a los 9 meses.
Erdol y cols(28) estudiaron 33 ojos de
24 pacientes con RDP y neovascularización
retinal persistente a pesar del tratamiento con
láser. Reportaron la resolución completa de
la neovascularización después de una dosis de
bevacizumab intravítreo en el 78.8% de los
casos al mes, en el 63.6% a los 3 meses, en el
45.4% a los 6 meses del tratamiento.
En sentido general, los resultados de
nuestro estudio y el tamaño muestral coinciden
con lo planteado por la mayoría de los autores
internacionales.(8, 10, 12-19, 25-29)
Esta investigación constituye el primer
estudio de este tipo en Cuba y a pesar de la
limitación por el corto tiempo de evaluación
del tratamiento, podemos sugerir que el
bevacizumab combinado con FPR constituye
una alternativa más para el tratamiento de los
pacientes con RDP, situándonos en mejores
condiciones para prevenir la ceguera por RD
y por ende, todas las alteraciones biológicas,
psicológicas y sociales que se derivan de la
misma e incapacitan al paciente.
Conclusiones
El uso del bevacizumab intravítreo como
coadyuvante del tratamiento con láser estuvo
asociado a una mayor y más temprana
regresión de la neovascularización activa
comparado con los pacientes que recibieron
solamente FPR en el tratamiento de la RDP
con CAAR en un periodo de seguimiento de
6 meses. Se recomienda la ejecución de futuras
investigaciones para evaluar el efecto de este
tratamiento a mayor plazo.
201
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Tablas
Edad (media±DE)
Grupo L (control)
Grupo L+B (estudio)
(n=25)
(n=24)
53.4 ±13.0
54.2±10.1
p=0.548
Sexo
n
%
n
%
Femenino
17
68
16
66.66
Masculino
8
32
8
33.33
Color de la piel
n
%
n
%
Blanca
15
60
13
54.17
Negra
7
28
6
25
Mestiza
3
12
5
20.83
Tipo DM
n
%
n
%
Tipo 1
6
24
6
25
Tipo 2
19
76
18
75
Tiempo DM (media±DE) (años)
17.4±8.5
Valor p
18.2±8.1
p=0.634
p=0.617
p=0.565
p=0.206
Tratamiento DM
n
%
n
%
Combinado
5
20
3
12.5
HGO
3
12
5
20.83
Insulina
17
68
16
66.66
p=0.379
Grupo L: Ojos tratados con FPR, Grupo L+B: Ojos tratados con FPR+Avastin, DM: Diabetes Mellitus, HGO:
Hipoglucemiantes orales, Combinado: Insulina e hipoglucemiantes orales.
Tabla 1. Datos clínicos y demográficos de los pacientes estudiados.
202
Hernández - Fotocoagulación panretinal y bevacizumad
ID
OJO
2
Área de difusión de la fluoresceína (mm2)
Inicio
1 mes
3 meses
6 meses
OI
5,45
4,24
1,31
0,57
4
OI
2,78
0
0
0
5
OD
2
1,71
0,82
0,34
8
OD
7,93
6,54
4,16
3,46
9
OD
5,94
2,17
1,16
1,03
10
OI
5,82
2,13
0
0
11
OI
19,01
17,45
13,39
11,27
13
OD
5,19
4,69
4,59
4,61
15
OI
3,17
1,52
0
0
16
OI
22,8
14,21
3,02
2,89
20
OI
2,69
1,96
2,04
1,56
23
OD
8,91
5,37
3,05
2,78
24
OD
1,76
1,15
0,54
0,37
25
OI
1,95
0,86
0,71
0,05
26
OD
9,21
5,23
1,27
0,98
27
OD
6,69
3,76
0
0
28
OI
9,41
4,46
1,86
1,24
29
OD
12,32
7,81
3,57
3,45
30
OI
5,93
2,41
0
0
31
OI
18,76
12,48
4,27
3,24
32
OD
5,76
2,05
0
0
33
OD
2,81
0
0
0
35
OD
18,03
17,24
13,31
11,18
37
OI
3,08
1,49
0
0
38
OI
9,35
4,41
1,78
1,49
41
OD
7,86
6,44
4,26
3,17
42
OI
1,95
0,83
0,62
0
46
OD
5,33
4,24
1,22
0
47
OI
2,69
1,87
2,05
2,12
49
OI
8,87
5,23
3,07
2,95
7,45 (±5,64)
4,80 (±4,72)
2,40 (±3,33)
1,96 (±2,88)
Media (±DE)
Tabla 2. Distribución de pacientes del Grupo L por ojo tratado y área de difusión de fluoresceína
según angiografía Fluoresceínica.
203
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
ID
OJO
1
Área de difusión de la fluoresceína (mm2)
Inicio
1 mes
3 meses
6 meses
OD
8,48
5,35
3,42
1,95
3
OD
19,25
0,79
0
0
4
OI
1,81
0
0
0
5
OI
6,02
2,41
1,84
1,34
6
OD
12,15
4,21
1,73
1,17
7
OD
11,52
2,13
0
0
8
OI
17,13
7,02
2,09
1,21
10
OD
9,17
3,43
0
0
11
OD
11,89
8,55
5,19
2,34
12
OD
15,31
3,45
0
0
14
OI
13,73
2,16
0
0
15
OD
2,1
0
0
0
17
OD
19,34
4,71
0,6
0
18
OD
29,21
12,31
1,24
0,98
19
OI
15,01
5,17
1,03
0,78
20
OD
2,31
0
0
0
21
OI
12,76
3,07
0,51
0,43
22
OI
16,54
3,61
0,82
0,67
24
OI
1,37
0
0
0
27
OI
13,69
2,47
0,08
0
34
OD
2,48
0
0
0
35
OI
16,45
3,56
0,85
0,34
36
OI
15,23
3,51
0
0
39
OD
8,36
5,45
3,33
1,49
40
OI
17,14
7,08
2,03
1,63
41
OI
2,03
0
0
0
43
OD
1,56
0
0
0
44
OI
29,13
12,44
1,27
0,83
45
OD
13,39
2,43
0,09
0
48
OI
9,11
3,47
0
0
11,79(±7,46)
3,63(±3,32)
0,87(±1,29)
0,51(±0,70)
Media (±DE)
Tabla 3. Distribución de pacientes del Grupo L+B por ojo tratado y área de difusión de fluoresceína
según la angiografía fluoresceínica.
204
Hernández - Fotocoagulación panretinal y bevacizumad
Grupo L (control)
Grupo L+B
(n=30)
(n=30)
1m
3m
6m
1m
3m
6m
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Completa
2
6,67
9
30,00
9
30,00
7
23,33
14
46,67
17
56,67
Parcial
23
76,67
19
63,33
19
63,33
23
76,67
16
53,33
13
43,33
Sin Regresión
5
16,67
2
6,67
2
6,67
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Tabla 4. Magnitud de la regresión de la neovascularización retinal y/o del disco óptico.
Grupo L
MEDIAS (mm2)
Inicio (0)
INTERVALOS
3m
6m
Inicio (0)
1m
3m
6m
DIFERENCIAS
ABSOLUTAS
7,45
1–0
1m
Grupo L+B
4,8
2,4
1,96
-2,65
11,79
3,63
0,87
0,51
-8,16
-5,51
3–1
-2,4
-2,76
-0,36
3–0
-5,05
-10,92
-5,87
6–0
-5,49
-11,28
-5,79
6–1
-2,84
-3,12
-0,28
6–3
-0,44
-0,36
0,08
Tabla 5. Diferencias absolutas de los promedios de las áreas de difusión por intervalos.
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Blefaroquinesis a new technique for managing
eyelid abnormalities
Blefaroquinesis
una tecnica nueva para
el manejo de alteraciones
palpebrales
1
Eduardo Arenas Archila MD
2
Mario Andrés Montañés Romero MD †
Resumen
Recibido: 09/18/12
Aceptado: 09/24/12
Se describe una técnica quirúrgica para el
manejo del lagoftalmus que permite el cierre
de los parpados de manera parcial, mediante
el uso de una sutura cardiovascular en “U” de
polipropileno 7 – ceros, con aguja redonda,
que es muy poco cruenta y permite al cirujano
graduar el grado de oclusión, en forma
temporal, sin alterar demasiado el mecanismo
del párpadeo.
Summary
1
A new surgical technique for the
management of Lagophthalmus is described
allowing a partial closure of the interpalpebral
Profesor especial.
Oftalmología Universidad Nacional
Miembro adscrito. Fundación Santa Fe de Bogotá.
2
Fallecido Sept 15 2011…
207
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
aperture, with the use of a double “U” shape
cardiovascular 7-0 polypropylene suture,
with a round needle. The procedure is very
easy to perform and allows the surgeon to
chose the amount of interpalpebral opening,
according to the requirements of each case and
permitting temporarily a partial occlusion,
with preservation of some blinking.
Blefaroquinesis
El lagoftalmus y el cierre palpebral
incompleto es el causante de una serie de
trastornos de la superficie ocular que pueden
ocasionar en muchos casos graves alteraciones
de la cornea, que llegan alternar su vitalidad e
inclusive, opacidad total o perforaciones.1, El
objeto de la presente publicación es introducir
una nueva técnica quirúrgica de blefarorrafia
provisional que busca la reducción de la
hendidura palpebral, sin realizar uniones de
bordes cruentos entre los dos parpados, para
permitir parte del parpadeo.
Las alteraciones en la apertura o mecánica
palpebral producen trastornos graves en
la distribución de la película lagrimal
no susceptibles de tratamiento médico y
comprometen seriamente la integridad de la
superficie ocular, en especial de la cornea.
Para mejorar quirúrgicamente estas
patologías se han propuesto diferentes
soluciones. En 1946, H. Arruga describe
la cantorrafia y la blefarorrafia con el fin
de unir los bordes de los parpados superior
e inferior en una forma simple, para el
manejo del lagoftalmus 2 El término de
tarsorrafia fue introducido por Sarwar en
19493 y y la técnica modificada por diversos
autores4,5,6 Posteriormente se introdujo el
208
nombre de blefarorrafia para el tratamiento
de la parálisis facial en 1995 por Gola y
colaboradores.7 Nosotros queremos sugerir
una nueva técnica pues se diferencia de las
anteriores en que se obtiene una disminución
de la apertura palpebral, que permite mantener
el mecanismo fisiológico del parpadeo sin
impedir la visión y preservando la estabilidad
de la película lacrimal que hemos denominado:
Blefaroquinesis.
Los cuadros clínicos susceptibles de este
procedimiento son:
1) Ulceras corneales que persisten después de
una cirugía ocular de diferentes tipos; como
son postoperatorios de queratoplastias,
complicación de cirugía estética o cirugía
de trauma en parpados o en órbita.
2) Ulceras corneales asociadas a lagoftalmos
secundario a parálisis facial
3) Dellen en postoperatorio cirugía de
pterigio o en zonas vecinas a las ampollas
filtrantes.
4) Quemaduras por ácidos o álcalis.
5) Ulceras asociadas con ojo seco o Síndrome
de Sjogren
6) Síndrome de Stevens Johnson, pénfigo,
eritema multiforme.
7) Eversiones de punto lagrimal.
8) Como profilaxis en cirugías de cornea
como queratoplastias en niños y en todas
las escleroqueratoplastias.
9) Proptosis y orbitopatía distiroidea.
Tecnica quirúrgica
1.- Si se va a realizar con anestesia local y
para evitar al máximo el dolor que causan las
inyecciones del parpado :
Arenas - Blefaroquinesis una técnica nueva
A. Se colocan un par de gotas anestesia
tópica. Dos minutos más tarde se introduce
un fragmento de esponja de Weck tanto en el
fondo de saco superior como en el inferior. Se
ocluye el ojo durante 3 minutos.
B. Con una jeringa de insulina de aguja
empatada e incurvada se infiltra lidocaína
con Epinefrina al 2% en la parte más distante
del fondo de saco, que ya esta indoloro.
Esta infiltración se hace lo más lentamente
posible para permitir que la anestesia vaya
progresivamente propagándose hacia el borde
palpebral, hasta que permita atravesar el tarso
y aflorar a la piel en la zona elegida para la
colocación de la sutura central, o a los lados.
2.- Se realiza incisión puntiforme en la
piel del párpado inferior a 8 mm del borde
libre, con cuchillete N 15· con la finalidad
de enterrar en nudo de la sutura, al final de la
cirugía en aquellos casos en que, queramos que
la sutura permanezca por mucho tiempo.
3.- Se toma la totalidad del párpado inferior
con la pinza utilizada para la fijación del recto
superior, y se introduce la aguja a 10 mm al
lado de la incisión puntiforme de piel hecha en
el paso previo. Utilizando una sutura prolene
curva 7 ceros con aguja redonda BV130-5
(que disminuye el sangrado) diseñada para
cirugía cardiovascular, se introduce intratarsal
con dirección hacia el borde libre, para salir
en el tercio anterior del borde libre palpebral
(línea gris) inmediatamente después de las
pestañas. Fig. 1
4.- Se continua el procedimiento entrando
al mismo nivel por el borde libre del parpado
superior, en forma exactamente paralela para
salir en piel a 8 mm del borde palpebral. Fig. 2
5.- De nuevo se regresa con la aguja a
10mm al lado,para retornar hacia el parpado
inferior a la misma profundidad y exactamente
paralela, para salir a piel justo al sitio en donde
se hizo la incisión de piel .
6.- Con esta sutura en “U” se anuda
dando 4 vueltas a la sutura para garantizar el
cierre y se tensiona hasta lograr el acercamiento
necesario entre los dos bordes palpebrales
superior e inferior.
7.- Se ajusta la sutura con dos vueltas más
en la otra dirección y se cierra paulatinamente
la apertura palpebral dejando simplemente una
hendidura pequeña, del tamaño que requiera
cada caso, pero que permita los movimientos
palpebrales, la exploración del segmento
anterior y la protección de la cornea una mejor
fisiología de la película lacrimal. Fig. 3
8.- Finalmente se corta la sutura a ras y se
entierra el nudo, para dejar que la incisión de
piel cierre por segunda intención a los pocos
días del postoperatorio.
La sutura debe colocarse por fuera del
centro de la pupila, para que no impida la
función visual y se retirará de acuerdo al
criterio medico y según sea las indicaciones
anteriormente mencionadas. En algunos casos
de Lagoftamos permanente la sutura puede
permanecer si molestar por espacio de varios
años. Fig. 4
Discusión
Aunque se han mencionado diversas técnicas
para lograr este remeciere de la apertura
palpebral como las tarsorrafias externas,8,9,10
el uso de implantes de oro o platino11,12, el
uso de cianoacrilato13 y otras técnicas14,15,16
la Blefaroquinesis es un procedimiento
muy sencillo que puede ser definitivo para
la recuperación visual o estética de muchos
trastornos oculares. sin la cual, se utilizarían
209
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
vendajes permanentes que incrementan la
posibilidad de infección o inflamaciones
crónicas prolongando la recuperación o
e m p e o r a n d o e l c u a d r o c l í n i c o. L a
Blefaroquinesis es la única forma de mantener
un parpadeo así sea mínimo que ayuda a
recuperar alguna función del mecanismo
del parpadeo, indispensable para mantener
una película lacrimal, fisiológicamente apta
y una mejor posibilidad de una cornea
transparente.
Figuras
Fig. 1 - Aguja curva de polipropilene 7 -0 entrando a 5 mm del borde libre del parpado inferior,
para salir inmediatamente después de las pestañas por delante de la línea gris.
Fig. 2 - Aguja entrando al mimo nivel por el borde libre del parpado superior
para salir a piel a 5 mm del borde.
210
Arenas - Blefaroquinesis una técnica nueva
Fig. 3 Aspecto final de la sutura en “U” después
de haber devuelto la sutura de arriba a abajo 8
mm aparte una de la otra y finalizando el cierre
final en el parpado inferior.
Fig. 4 Paciente con lagoftalmus después de una
parálisis facial.
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211
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Glaucoma and pregnancy
Glaucoma y embarazo
1
Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, M.D.
2
Gina Paola Peña Holguín, M.D.
Recibido: 09/16/12
Aceptado: 09/24/12
Resumen
Aunque el glaucoma es una patología
poco frecuente en grupos menores de 40
años, puede afectar mujeres en edad fértil; no
existen estudios que muestren la prevalencia
de glaucoma en mujeres embarazadas,
pero hoy muchas mujeres postergan su
maternidad por lo que estas condiciones
pueden coexistir con mayor frecuencia. El
glaucoma raramente se diagnostica durante el
embarazo y su manejo presenta un reto, puesto
que se deben considerar los posibles efectos
teratogénicos para el feto y las consecuencias
sobre la gestación misma que pueden tener el
tratamiento médico o quirúrgico.
212
1
Médico Oftalmólogo, Subespecialista en Glaucoma.
2
Residente III año de Oftalmología.
Universidad Nacional de Colombia.
Contacto:
Gabriel Enrique Ortiz Arismendi
Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina,
Campus Universitario
Carrera 45 No. 26-85
Bogotá D.C. Colombia.
Teléfono (571) 3165000 Ext 15031
E-mail. [email protected]
Ortiz - Glaucoma y embarazo
Se presentan dos casos clínicos de pacientes
con glaucoma y embarazo y se hace una
revisión del tema.
Palabras clave: Glaucoma, embarazo,
PIO, betabloqueadores, inhibidores de
la anhidrasa carbónica, prostaglandinas,
simpaticomiméticos, cirugía de glaucoma.
Abstract
Although glaucoma is relatively
uncommon under the age of 40, it may affect
women of childbearing age; no study to date
has determined the frequency of glaucoma
during pregnancy. Women now frequently
postpone motherhood, so these conditions
may coexist more frequently. Glaucoma
is rarely diagnosed during pregnancy. The
management of glaucoma during pregnancy
presents a challenge, since you must consider
the possible teratogenic effects of drugs to the
fetus, and the effects on the pregnancy itself
of medical or surgical treatment.
We present two clinical cases of patients
with glaucoma and pregnancy and we review
the issue.
Keywords: Glaucoma, pregnancy, IOP,
beta-blockers, carbonic anhydrase inhibitors,
prostaglandins, sympathomimetics, and
glaucoma surgery.
Caso Clínico 1
Paciente de 23 años de raza mestiza
con gestación de 16 semanas por fecha
de última menstruación con sospecha de
glaucoma, historia de conjuntivitis alérgica
y uso de corticoides tópicos en la infancia;
en el momento sin medicación. Al examen
AV OD sc 20/30 cc 20/20 OI sc 20/40 cc
20/25 Biomicroscopia: ODI: Reacción en
conjuntiva tarsal superior, cornea y cristalino
transparentes, cámaras grado III. Gonioscopia:
ángulos abiertos con pigmento +. Fondo de
Ojo: ODI: Discos de 2,0mm diámetro vertical
Excavaciones de 0,5/0,7.
Prueba de Sobrecarga Hídrica: Basal 11/14
20 minutos: 16/17 30 minutos: 15/15 45
minutos: 14/13. Exámenes complementarios:
Paquimetría: 552/544 Campos Visuales Sita
Swap OD dentro de límites normales, OI con
defecto denso en zona arqueada inferior que
se repite con respecto al tomado un año antes.
OCT de Nervios ópticos con disminución del
espesor en capa de fibras nerviosas ambos ojos
mayor en ojo izquierdo. Aunque se confirma
el diagnóstico de glaucoma, dado que no hay
evidencia de progresión del daño y la PIO está
dentro de límites normales, se decide dejar sin
medicación.
Caso Clinico 2
Paciente de 28 años de raza blanca,
remitida para valoración por el servicio
de Ginecología y Obstetricia. Presentaba
embarazo de 30 semanas, estaba hospitalizada
por toxemia gravídica y se quejaba de visión
borrosa y dolor en ambo ojos. No refería
antecedentes de enfermedad ocular.
Al examen se halló AV OD sc 20/80 OI
sc 20/50. Biomicroscopia: Edema subepitelial
de la córnea en ambos ojos, cámara anterior
profunda AO. PIO OD 46 mmHg OI: 43
mmHg Gonioscopia: ODI: Ángulos C40 F
Pigmento +
213
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Fondo: ODI discos de 2 mm de diámetro
vertical. E/D 0.9/0.9. Se decidió iniciar
Timolol + Dorzolamida y Latanoprost en
ambos ojos obteniendo reducción de la PIO
a rangos entre 20 y 30 mmHg.
En junta médica se decide acelerar la
maduración del feto para desembarazar a la
paciente lo cual se realiza por cesárea a las 33
semanas de gestación obteniendo un neonato
en aceptables condiciones. En la segunda
semana del postparto se practica campo
visual que evidencia defecto severo en ambos
ojos, Paquimetría ultrasónica espesor central
535/532, La PIO continua alrededor de 25
mmHG AO se adiciona acetazolamida oral y
se practica Trabeculectomía con Mitomicina
C en OD en la semana 3 y en OI en la semana
4 postparto, con evolución satisfactoria, AV
sc 20/30 y 20/25 y PIO de 11 y 12 mmHg
respectivamente y campo visual estable en
ambos ojos en el último control al noveno
mes postoperatorio.
Revisión de la literatura
Presión intraocular y glaucoma
El efecto del embarazo sobre la presión
intraocular (PIO) no está aun completamente
comprendido1,2. Los estudios en mujeres
embarazadas sin glaucoma muestran
disminución de la PIO comparada con los
controles de pacientes no embarazadas3. El
embarazo ha sido asociado con disminución
de 10% en la PIO en mujeres sanas27; el
mayor descenso se halla en las semanas 12 a
18, mientras que en mujeres con hipertensión
ocular ocurre entre las semanas 24 y 30.4
Este descenso en la PIO es mayor en mujeres
214
multigestantes que en primigestantes,5 el
descenso producido durante el tercer trimestre
también se asocia con menor fluctuación tanto
en primigestantes como multigestantes6.
Los mecanismos por los que ocurre
el descenso de la PIO en el embarazo
están asociados a los cambios hormonales
(aumento de estrógeno, relaxina, progesterona
y gonadotrofina coriónica humana) que
conllevan a un aumento en el flujo de la vía
uveoescleral.3 También se ha postulado un
descenso en la presión venosa epiescleral.
No existen en la literatura estudios o
reportes de casos en donde se describa el
comportamiento de la PIO en prueba de
sobrecarga hídrica en gestantes, y aunque se
podría asumir que por la redistribución de
líquidos que ocurre durante el embarazo esta
se altera, no se tiene certeza del resultado.
Aunque se ha observado descenso en la
PIO durante la gestación, podría tratarse de
un error en la medición en vez de un descenso
real; durante el tercer trimestre del embarazo
se produce una laxitud de los tendones
que también puede comprometer la túnica
corneo-escleral, disminuyendo su rigidez, lo
que conduciría según algunos autores a las
subestimación de la PIO real. 3
El glaucoma puede progresar durante
el embarazo4; en un estudio retrospectivo
en que se evaluaron 28 ojos de 15 pacientes
embarazadas con glaucoma diagnosticado
antes de la gestación, se encontró que en un
35,7% de las pacientes había un incremento
de la PIO (definida como aumento de 8
mmHg o mayor) y en 17.9% progresión en
el deterioro del campo visual (definido como
aparición de un defecto arqueado o un escalón
nasal), seguidos después del embarazo y fueron
irreversibles.7
Ortiz - Glaucoma y embarazo
Cornea y
embarazo
Trabajo de parto en pacientes
con glaucoma
En mujeres embarazadas se ha encontrado un
aumento en el espesor central de la córnea,
que se piensa es secundario a edema. En un
estudio se tomó la paquimetría de 89 mujeres
embarazadas y se comparó con mujeres no
gestantes y en el postparto, encontrando un
aumento promedio en el espesor central de
16 micras, que se considera secundario a la
retención de líquidos.8
Los cambios hormonales, progesterona,
estrógenos y hormona estimulante de
melanocitos, llevan a un aumento en la
pigmentación y a la dispersión pigmentaria, de
modo que algunas gestantes pueden presentar
husos de Krukenberg, que van disminuyendo
en densidad a medida que avanza el embarazo
por aumento del flujo de drenaje hacia el final
del embarazo.9
En pacientes con ángulos ocluibles se
puede desencadenar un cierre angular agudo
durante el trabajo de parto12. En un estudio
se evaluó el comportamiento de la PIO en
gestantes sin glaucoma, se encontró que la PIO
aumenta en promedio 1,4 mmHg durante el
trabajo de parto, disminuye 3 mmHg en el
postparto inmediato y retorna a cifras basales a
las 72 horas postparto y se podría correlacionar
con las maniobras de valsalva; no existe una
relación clara con los niveles de oxitocina
elevados durante el trabajo de parto.12
Cambios asociados
al flujo sanguíneo
En la actualidad existen teorías según las
cuales la disregulación del flujo sanguíneo
está asociada a la patogenia del Glaucoma
Primario de Ángulo Abierto.10 La velocidad
del flujo sanguíneo en las arterias retrobulbares
es significativamente aumentada por el
estradiol11, el incremento en la secreción
del estrógeno puede cambiar el flujo ocular
ya que produce vasodilatación que causa
pulsatilidad en el flujo ocular; lo que podría
tener teóricamente un efecto protector en la
cabeza del nervio óptico, pero no hay evidencia
al respecto.12
Tratamiento del glaucoma
en el embarazo
Un apropiado manejo de la enfermedad
debe tener en cuenta el riesgo para el feto y
sopesarlo con el riesgo de progresión de la
enfermedad para la madre, los oftalmólogos
deben conocer los riesgos que conlleva el
tratamiento para el bienestar fetal y siempre
indagar la posibilidad de embarazo en
pacientes de edad fértil.
• TERAPIA MÉDICA
El 80% del volumen de una gota es
drenado por la vía nasolagrimal y pasa a la
circulación sistémica, en donde se entrega
de manera directa al sistema venoso, el
medicamento pasa a la placenta y llega a la
circulación fetal y posteriormente es excretado
al líquido amniótico por mecanismo renal o
hepático, el feto puede estar más tiempo que
la madre en contacto con el medicamento por
recirculación.12
215
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Debe tenerse en cuenta que los medicamentos
pueden tener efecto teratogénico durante
las primeras 12 semanas de gestación, y que
estos medicamentos son excretados en la leche
materna. Según la FDA los medicamentos se
clasifican según el riesgo de teratogenicidad,
y la mayoría de medicamentos tópicos para
glaucoma se clasifican en categoría C (estudios
en animales han mostrado evidencia de daño al
feto, pero no se ha demostrado en humanos),
la brimonidina es categoría B (estudios en
animales no han mostrado lesiones en el feto,
sin embargo no hay estudios en controlados
en mujeres embarazadas).
1. Preservantes de los Medicamentos
El preservante que ha sido estudiado en
cuanto a riesgo de teratogenicidad es el
cloruro de benzalconio, que se ha asociado
con bajo peso al nacer y riesgo de muerte
en ratas pero no con malformaciones de
órganos. Las dosis empleadas en estos
estudios sobrepasan la dosis que contienen
los medicamentos antiglaucomatosos.12
2. Betabloqueadores
El uso de betabloqueadores sistémicos
durante el segundo o el tercer trimestre del
embarazo ha sido asociado con restricción
del crecimiento y betabloqueo persistente
del neonato. Los datos con el uso tópico son
limitados, aunque existen reportes de caso
en donde se describe arritmia y bradicardia
en un feto cuya madre recibió timolol al
0,5%, que se resolvieron al suspender el
medicamento; sin embargo el neonato
presentó taquicardia paroxística.14
Los recién nacidos expuestos a timolol
in útero deben ser monitorizados
por 24 a 48 horas vigilando síntomas
cardiorrespiratorios. Los recién nacidos
expuestos a betabloqueadores pueden
presentar compromiso del sistema nervioso
central como letargia y confusión.15 Los
216
beta-bloqueadores también pueden ser
teratogénicos si se utilizan en las primeras
12 semanas de la gestación.12
Este grupo de medicamentos puede ser
secretado en la leche materna y puede
afectar a los lactantes. En un estudio se
encontró que la concentración de timolol
en leche materna es 6 veces mayor que
en plasma posterior al uso tópico 16,
sin embargo en otro estudio en donde
utilizaban timolol en combinación con
brimonidina encontraron niveles menores
a los terapéuticos en la leche materna17. Se
recomienda vigilar síntomas respiratorios,
cardiacos o neurológicos en hijos de
madre que reciben timolol tópico.
3. Inhibidores de la Anhidrasa
Carbónica
En estudios en animales se ha visto que
la acetazolamida produce anomalías
en las extremidades de ratas y ratones,
a dosis 6 a 7 veces mayor que la usada
para tratamiento en humanos 18 . Se
recomienda suspender la acetazolamida
durante el embarazo y especialmente
durante el primer trimestre por riesgo
de teratogenicidad; sin embargo en la
literatura se han reportado casos de mujeres
embarazas que reciben acetazolamida sin
alteraciones para el recién nacido19.
Los estudios de toxicidad en animales con
dorzolamida utilizando dosis 31 veces
mayores que las terapeúticas muestran
malformaciones vertebrales y bajo peso al
nacimiento en ratas. Con la brinzolamida
también se han reportado malformaciones
en estudios de animales.12
4. Análogos de Prostaglandinas
Esta clase de medicamentos son utilizados
a nivel sistémico para inducir el trabajo
de parto al estimular la contracción del
músculo liso uterino. Aún es controversial
si el uso tópico puede inducir parto
pretérmino o daño al feto.12
Ortiz - Glaucoma y embarazo
Las prostaglandinas incrementan el tono
uterino y pueden reducir la perfusión
al feto, aunque la dosis para inducir
un aborto sería equivalente a 400 cc de
latanoprost.20
5. Simpaticomiméticos (Agonistas 2)
El tartrato de brimonidina es categoría
B, los estudios en animales con dosis
100 veces mayores que las utilizadas
tópicamente no muestran lesiones al
feto. El medicamento es secretado en
la leche materna21, en lactantes y niños
atraviesa la barrera hemato-encefálica
causando apneas y compromiso a nivel
de sistema nervioso central22, por lo cual
está contraindicado durante el período de
lactancia.23
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En los procedimientos quirúrgicos se debe
utilizar la menor dosis de anestésico posible,
la lidocaína es categoría B, la bupivacaina es
categoría C. Existen pocos reportes del uso de
anéstesicos en cirugía ocular, sin embargo, no
se han reportado malformaciones fetales1.
1. Trabeculoplastia láser
Existen reportes de caso en los que se ha
realizado trabeculoplastia láser en mujeres
embarazadas sin complicaciones.23 aunque
es un procedimiento que tiene mayor éxito
en pacientes mayores de 50 años, existe un
estudio de trabeculoplastia láser selectiva
en mujeres en edad fértil en el que hubo
éxito en el descenso de la PIO.12
2. Trabeculectomía
En pacientes embarazadas se debe
evitar el uso de antimetabolitos como
Mitomicina C y 5 Fluoracilo por
el riesgo de teratogenicidad 25, se ha
reportado un caso de descenso de PIO
en una paciente embarazada sin el uso de
antimetabolitos.12
A pesar de que los procedimientos pueden
tener corta duración, se debe considerar la
posición en la que está la gestante ya que se ha
reportado que el embarazo puede predisponer
a eventos tromboembólicos.
Conclusión
En pacientes embarazadas el manejo del
glaucoma representa un reto, y aunque es
una patología que no se presenta de manera
frecuente en mujeres en edad fértil, su
prevalencia puede aumentar en la medida en
que las mujeres postergan su maternidad por
lo que es importante tener claros los cambios
oculares asociados al embarazo, los cambios de
la PIO, una vigilancia estricta de la progresión
del daño glaucomatoso, así como los riesgos
inherentes para la madre y el feto con el
tratamiento médico o quirúrgico.
Intereses comerciales
Este artículo no tiene ningún interés comercial.
Método de búsqueda de la literatura
Para esta revisión se realizó una búsqueda en Pubmed
entre 1966 y septiembre de 2012 utilizando las
siguientes palabras clave en diferentes combinaciones
de las mismas: glaucoma, pregnancy, IOP, betablockers, carbonic anhydrase inhibitors, prostaglandins,
sympathomimetics, and glaucoma surgery, ocular
deseases.
217
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Ocular Rosacea: case report
“Queratitis ulcerativa
marginal bilateral asociada
a rosácea ocular”
Reporte de caso
1
Crisanto de Jesús Moreno, MD.
2
Néstor Orlando Verano Cortés, MD.
3
Claudia Marcela Uribe Laiseca, MD.
3
Gina Paola Peña Holguín, MD.
Resumen
Objetivo: Reportar el caso de un paciente
con queratitis ulcerativa marginal bilateral
asociada a rosácea ocular.
Diseño del estudio: Observacional,
descriptivo, reporte de caso.
Métodos: Revisión de historia clínica del
paciente y revisión de la literatura sobre Rosacéa
ocular y queratitis ulcerativa marginal.
Conclusiones: La rosácea ocular puede
presentar como compromiso corneal edema,
cicatrización, neovascularización y queratitis
ulcerativa marginal.
Recibido: 09/30/12
Aceptado: 09/24/12
1
Médico Oftalmólogo.
Subespecialista en Córnea y Enfermedades Externas.
Docente Unidad de Oftalmología
Universidad Nacional de Colombia.
2
Médico Oftalmólogo.
Docente Unidad de Oftalmología
Universidad Nacional de Colombia.
3
Residente III año de Oftalmología.
Universidad Nacional de Colombia.
Contacto:
Crisanto de Jesús Moreno
Unidad de Oftalmología,
Facultad de Medicina, Campus Universitario
Carrera 45 No. 26-85
Bogotá D.C. - Colombia.
Teléfono (571) 3165000 Ext 15031
E-mail. [email protected]
219
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
La queratitis ulcerativa marginal debe ser
tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial
y se deben descartar otras causas sistémicas e
infecciosas, de modo que se haga un diagnóstico
correcto y se prescriba un tratamiento adecuado
a los pacientes que padecen esta entidad.
Palabras clave: Rósacea ocular, úlcera
de Mooren, queratitis ulcerativa marginal,
queratitis marginal autoinmune asociada a
enfermedades del tejido conectivo.
Abstract
Objective: To report a case of bilateral
peripheral ulcerative keratitis (PUK) in a
patient with ocular rosacea.
Study design: Observational, descriptive,
case report.
Methods: Review of patient history and
review of the literature about ocular rosacea
and peripheral ulcerative keratitis.
Conclusions: Ocular rosacea can present
as corneal damage, corneal edema, corneal
healing, corneal neovascularization and
peripheral ulcerative keratitis. Peripheral
ulcerative keratitis should be considered in the
differential diagnosis to rule out other such
as systemic and infectious causes to get out a
right diagnosis and give proper treatment to
patients suffering from this condition.
Keywords: Ocular rosacea, Mooren’s
ulcer, peripheral ulcerative keratitis, peripheral
ulcerative keratitis associated with connective
tissue diseases.
220
Introducción
La rosácea es una patología crónica,
recurrente y se estima que afecta a un 10%
de la población[1]. El compromiso ocular es
frecuente y se puede presentar en más del
50% de los pacientes con rosácea[2]. Entre
los hallazgos corneales se han documentado
edema de la córnea, cicatrización,
adelgazamiento, neovascularización, infiltrados
catarrales, queratitis ulcerativa marginal y
perforación[1].
Se reporta el caso de un paciente con
queratitis ulcerativa marginal bilateral
secundaria a rosácea, en quien se realizaron
estudios tendientes a descartar otras causas
de queratitis ulcerativa marginal. Una vez el
paciente recibió tratamiento para rosácea se
observó mejoría sintomática y regresión de las
lesiones en córnea.
Caso Clínico
Paciente masculino de 42 años de edad
con sintomatología bilateral de ojo rojo, ardor,
sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y visión
de halos de dos años de evolución. Había
sido valorado previamente en otro servicio de
oftalmología con impresión diagnóstica de
úlceras corneales de origen autoinmune. Se
hizo interconsulta al Servicio de Reumatología
donde se realizaron exámenes paraclínicos
que reportaron: hemograma con eosinofilia
leve, radiografía de tórax normal, anticuerpos
anti la, anti ro, anti sm, anti rnp y anas
negativos.
No había antecedente de uso de lentes
de contacto, trauma ocular, cirugías previas
ni infección ocular. El paciente había
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
recibido manejo tópico con corticoide +
neomicina + polimixina con persistencia de
la sintomatología.
Examen físico: Agudeza Visual: Ojo
Derecho (OD) 20/70 que mejora a 20/25
con agujero estenopeico; Ojo Izquierdo (OI)
20/20.
Examen externo: presencia de eritema
prominente y telangiectasias en regiones malar
y nasal (Fig. 1), y lesiones papulopustulosas en
mentón y región perioral (Fig. 2).
Biomicroscopía: telangiectasias en
márgenes palpebrales y congestión conjuntival
temporal bilateral. OD: área excavada de
adelgazamiento corneal en periferia temporal
de bordes ondulados y elevados entre los
meridianos 7 y 10 horario (Fig. 3). OI:
adelgazamiento estromal en periferia corneal
nasal y temporal con bordes ondulados y
elevados (Fig. 4).
Se hizo impresión diagnóstica de úlcera
de Mooren bilateral, se suspendió la mezcla
corticoide + neomicina + polimixina que venía
recibiendo, se inició manejo con solución
oftálmica de carboximetilcelulosa 0.5% cada
hora en ambos ojos.
Fue valorado en el servicio de córnea en
donde se consideró por las lesiones faciales que
el cuadro correspondía a una rosácea ocular
siendo las úlceras corneales una manifestación
de dicha entidad.
Se inició manejo con doxiciclina vía oral.
200 mg cada 12 horas, carboximetilcelulosa
gotas cada 2 horas, ketorolaco gotas cada 8
horas y se recomendaron medidas de higiene
palpebral.
En controles posteriores el paciente
refirió remisión de las exacerbaciones y de la
sintomatología y en el examen se evidencio
reducción del adelgazamiento estromal del el
222
ojo izquierdo y mejoría en la úlcera del ojo
derecho.
Discusión
La rosácea es una enfermedad inflamatoria
crónica recurrente ocasionada por alteraciones
vasomotoras y disfunción de las glándulas
sebáceas de la piel que afecta principalmente la
cara y la región ocular[3]. Ha sido clasificada por
la Sociedad Nacional de Rosácea en 4 subtipos:
eritematotelangiectasica, papulopustular,
fimatosa y ocular[4]. La edad de presentación
más frecuente es entre los 20 y 60 años,
aunque se han reportado casos en pacientes
pediátricos[5]. La enfermedad es 2 a 3 veces
más frecuente en mujeres, sin embargo en los
hombres las manifestaciones son más severas.
El compromiso ocular afecta por igual a
hombres y mujeres[6].
Las manifestaciones de la rosácea ocular
son bilaterales[6], como en el caso clínico
presentado. Los signos oculares pueden
preceder a los dermatológicos hasta en un
20% de los casos [7]. No hay correlación
entre la severidad de las manifestaciones
dermatológicas y las oculares[8].
Los hallazgos oculares más comunes en
pacientes con rosácea son: Blefaritis (4793%), disfunción de glándulas de meibomio
(85%), hipermemia conjuntival (80-86%),
telangiectasias en el borde palpebral (53,4
-63%) [1, 9-11] . El compromiso corneal
se presentan en el 33% de los pacientes
con rosácea [2] e incluye: Queratopatía
superficial (41%)[10], pannus vascular (10,
2%),neovascularización (11,4%),cicatrices
corneales (16%),adelgazamiento corneal
(5,7%),infiltrados corneales ( 6,8%), ulceras
Moreno - Queratitis Ulcerativa
centrales (2,3%), y queratitis ulcerativa
marginal (1,2%)[1].
El caso reportado corresponde a una
presentación inusual de rosácea ocular con
queratitis ulcerativa marginal la cual es una
forma de inflamación ocular que involucra la
córnea periférica y su diagnóstico diferencial
debe hacerse con otras entidades como
degeneración marginal de Terrien, queratitis
marginal estafilocócica, úlcera de Mooren y
otras causas sistémicas como tuberculosis,
sífilis, sarcoidosis, artritis reumatoidea,
granulomatosis de Wegener, etc.[12]
La queratitis ulcerativa marginal tiene una
incidencia de 3 casos por millón por año[12].
A todo paciente con queratitis ulcerativa
marginal se debe realizar una historia detallada
con especial énfasis en descartar enfermedades
sistémicas. Los estudios de laboratorio deben
incluir hemograma completo, velocidad de
sedimentación globular, factor reumatoideo,
anticuerpos antinucleares, enzimas hepáticas,
radiografía de tórax y pruebas para descartar
etiología infecciosa[13].
En este paciente todos los estudios
fueron negativos, por lo que inicialmente se
consideró que el cuadro correspondía a úlcera
de Mooren, queratitis ulcerativa crónica,
dolorosa, progresiva que inicia periféricamente
y avanza sobre el estroma corneal en forma
circunferencial y centrípeta.
La úlcera de Mooren es una entidad
idiopática que ocurre en ausencia de
enfermedad sistémica. Existen dos tipos
clínicos de la enfermedad[14]: la primera forma
de presentación corresponde a una úlcera
limitada, usualmente unilateral. La segunda
es bilateral pudiendo ser asimétrica. Ambas
formas se caracterizan por ser dolorosas e
incapacitantes y generalmente tienen pésima
respuesta al tratamiento. Aunque las lesiones
semejaban úlceras de Mooren, este paciente no
presentaba dolor ni sintomatología severa por
lo cual se descartó ese diagnóstico.
Las úlceras de las queratitis ulcerativas
marginales comienzan como lesiones
infiltrativas de color blanco grisáceo,
concéntricas al limbo, a manera de media
luna, con lechos socavados que suelen
progresar creando un borde prominente. La
conjuntiva y la esclera adyacente presentan
inflamación e hiperemia[12, 13, 15]. A medida que
la enfermedad avanza la úlcera se extiende en
forma centrípeta, siendo raro el compromiso
escleral. El borde de avance de la úlcera suele
ser seguido de un proceso de cicatrización con
adelgazamiento y neovascularización del limbo
y la córnea marginal.
El diagnóstico de úlcera de Mooren se
realiza por exclusión en pacientes con queratitis
ulcerativa marginal. En este caso se realizaron
estudios paraclínicos que permitieron descartar
etiología autoinmune e infecciosa y al examen
clínico las lesiones faciales características de
rosácea facilitaron hacer el diagnóstico e iniciar
el tratamiento que demostró remisión de las
lesiones corneales y mejoría sintomática del
paciente.
Es importante considerar la rosácea en
el diagnóstico diferencial de las queratitis
ulcerativas marginales pues el tratamiento
varía de una entidad a otra. Si la condición
es autoinmune el tratamiento va encaminado
a inhibir el proceso ulcerativo frenando
la actividad inflamatoria y la respuesta de
células T con inmunosupresión local y
sistémica. En casos de rosácea la lisis del
colágeno corneal puede empeorar con el uso
de esteroides tópicos[16]. Por su naturaleza
crónica e inflamatoria la rosácea requiere
223
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
tratamiento a largo plazo por lo cual este debe
individualizarse para cada paciente[17].
El tratamiento tópico para rosácea ocular
incluye medidas encaminadas a mejorar la
película lagrimal, medidas de higiene palpebral,
antiinflamatorios no esteroideos, corticoides
tópicos, combinaciones antibiótico/antiinflamatorio, y en algunos casos, uso de
ciclosporina A al 0,05%[5, 18-20]. Por periodos
cortos los esteroides tópicos ayudan a disminuir
la inflamación, no obstante su uso a largo plazo
debe ser evitado por sus efectos colaterales y el
riesgo de sobreinfección.
La rosácea papulopustular moderada a
severa y la rosácea ocular tienen adecuada
respuesta a la combinación de tratamiento
tópico y sistémico[19]. Tetraciclina, doxiciclina
y minociclina se han utilizado tradicionalmente
como primera línea de tratamiento sistémico.
Las tetraciclinas han sido eficaces gracias a sus
propiedades antiinflamatorias de inhibición
de la fosfolipasa A2 y las metaloproteinasas
de matriz, supresión de la migración de
leucocitos, disminución de la producción de
especies reactivas de oxígeno y alteración de la
interacción de las bacterias con las glándulas
de meibomio[6, 19, 20].
La dosis de los medicamentos puede ser
disminuida de modo progresivo, aunque se
pueden utilizar dosis bajas de mantenimiento
de forma indefinida por el riesgo de recurrencia
al suspender la terapia[6, 21]. Los efectos adversos
de estos medicamentos incluyen molestias
gastrointestinales, diarrea, e hipersensibilidad
a la luz solar. Doxiciclina y minociclina tienen
mayor biodisponibilidad y se pueden ingerir
con alimentos por lo que provocan menos
efectos secundarios gastrointestinales que la
tetraciclina[22], siendo igualmente efectivas
para el control de la rosácea.
224
Otras alternativas de tratamientos
sistémicos incluyen eritromicina, azitromicina,
claritromicina y metronidazol, y dosis
bajas de isotretinoína en casos severos de la
enfermedad[20, 23].
A pesar del tratamiento a largo plazo, la
intervención quirúrgica puede ser necesaria
en los casos más severos. Las consideraciones
quirúrgicas para la rosácea ocular pueden
incluir oclusión de puntos lagrimales[21] y
queratoplastia penetrante en situaciones de
opacificación o perforación corneal.
Conclusión
La rosácea es una enfermedad común que
puede presentar compromiso ocular en la
mitad de los pacientes. Cuando hay lesiones
corneales se puede afectar la visión. La
queratitis ulcerativa marginal a pesar de ser una
entidad rara puede manifestarse en pacientes
con rosácea por lo que es importante realizar
una historia clínica detallada y valorar las
lesiones faciales características que orientan
al diagnóstico.
Agradecimientos
Al paciente (LH.).
Intereses comerciales
Este artículo no tiene ningún interés comercial.
Permisos especiales
No se requirieron permisos especiales para la realización
de éste artículo. Se contó con autorización del
paciente para publicación de su caso y las fotos
correspondientes.
Moreno - Queratitis Ulcerativa
Figuras
Fig. 1 - Eritema y telangiectasias en
región malar y nasal.
Fig. 2 - Lesiones papulopustulosas faciales.
Fig. 3 - Queratitis ulcerativa marginal en OD.
Fig. 4. - Queratitis ulcerativa marginal en OI.
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Casos Clínicos
Fundación Universitaria
Sanitas
Programa de Oftalmología
227
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Ocular Rosacea: case report
Rosacea ocular:
Reporte de caso clínico
1
Mónica Vargas Barrios, M.D.
Resumen
A young patient with severe unilateral
keratitis is reported; with a long history
of ocular disconfort and redness. History
of multiple queries from 9 years ol, was
diagnosed with allergic conjunctivitis and
managed with multiple treatments with partial
and temporary improvement. Diagnosis is
made of Ocular Rosacea and evolves toward
dramatic improvement with treatment
with doxycycline. In this article we review
the literature and make recommendations
to be considered in clinical practice by the
ophthalmologist.
228
Recibido: 09/30/12
Aceptado: 09/18/12
1
Residente de segundo año, Oftalmología.
Fundación Universitaria Sanitas.
Mayo 2012.
Vargas - Rosacea Ocular
Se comenta el caso de una paciente de
18 años con una larga historia de molestias
oculares y ojos rojos. Antecedente de múltiples
consultas desde los 9 años de edad, fue
diagnosticada con conjuntivitis alérgica
y manejada con múltiples tratamientos
con mejoría parcial y transitoria. Se hace
diagnóstico de Rosácea Ocular y evoluciona
hacia la mejoría dramática con el tratamiento
con Doxiciclina. En este artículo se realiza
una revisión de la literatura y se hacen
recomendaciones a tener en cuenta en la
práctica clínica por parte del oftalmólogo.
Palabras clave: Rosácea Ocular,
Meibomitis, Doxiciclina.
Introducción
El acné rosácea es un desorden acneiforme
crónico que puede afectar la piel y los ojos.
La causa del acné rosácea es indeterminada
pero se piensa que es una respuesta anormal
de vasodilatación de la piel heredada
genéticamente, asociada a hiperplasia y
disfunción de las glándulas sebáceas y una
reacción inflamatoria crónica.
Se caracteriza por un espectro de
signos clínicos que incluyen eritema malar,
telangiectasias, y rash papulopustular que
afecta las mejillas, la nariz, mentón y frente,
puede haber rinofima que es el engrosamiento
de la piel y tejido conectivo de la nariz, y
se producen como cambios tardíos de la
enfermedad.
Aunque se ha creído que afecta más
comúnmente a individuos de piel clara,
esta puede ser simplemente más difícil de
diagnosticar en personas de piel oscura.
Es diagnosticado infrecuentemente por
oftalmólogos, a pesar de su relativa frecuente
asociación con blefaritis y/o deficiencia de
lágrima. Aunque el alcohol puede contribuir
a empeoramiento de este desorden debido a
su efecto sobre la estabilidad vasomotora, la
mayoría de los pacientes con rosácea no tienen
una historia de consumo excesivo de alcohol.
Recientemente, estudios experimentales
basados en tinción con inmunohistoquímica
de infiltrados de células inflamatorias han
mostrado
que ésta enfermedad representa una
reacción de hipersensibilidad retardada. La
disfunción de las glándulas de Meibomio y
otras glándulas productoras de lípidos de los
párpados y la piel de la cara se cree que es
consecuencia de estos infiltrados.
En este artículo se presenta una paciente
joven que presenta síntomas desde los 9 años
de edad y que con el tratamiento mejora
dramáticamente.
Presentación de caso clínico
Edad: 18 años
AP: Negativos
Cuadro Clínico: Paciente con antecedente
de múltiples consultas al oftalmólogo
desde los 9 años de edad, fue diagnosticada
con conjuntivitis alérgica y manejada con
múltiples tratamientos con mejoría parcial y
transitoria, y múltiples reconsultas. Desde hace
aproximadamente 6 meses está en tratamiento
con prednisolona c/4 horas, sin mejoría de los
síntomas por lo cual consulta. Refiere ardor
e irritación ocular permanente bilateral, de
229
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
predominio en ojo izquierdo y disminución
de la agudeza visual.
EF: AVSC OD: 20/40 OI: 20/200
Eritema malar y nasal.
OD: eritema en bordes palpebrales con
telangiectasias abundantes, leve hiperemia
conjuntival y meibomitis. Queratitis punteada
difusa. (Figura 1).
OI: eritema en bordes palpebrales con
telangiectasias abundantes y meibomitis,
hiperemia conjuntival severa, Córnea:
queratitis difusa severa que presenta tinción con
fluoresceína, infiltrados subepiteliales difusos
de predominio periférico, vascularización en
córnea periférica en 360° (Figuras 2, 3 y 4).
PIO: 14/14mmHg
IDX: Rosácea facial y ocular.
Se inicia tratamiento con Doxiciclina
100mg c/12 horas, lubricante, spersadex
ungüento (que se disminuye gradualmente en
8 días) y suspender colirio de corticoide.
Evolución: 2 meses después de iniciado
el tratamiento, se encuentra disminución
de inflamación de la superficie ocular, no
hiperemia conjuntival en ambos ojos. OI:
vascularización periférica casi imperceptible,
permanecen leves infiltrados subepiteliales
difusos (figuras 5 y 6).
AVSC OD: 20/20 OI: 20/20
En el momento continúa con tratamiento
con Doxiciclina 100mg 1 vez al día.
Revisión de la literatura
Típicamente aparece entre los 30 y 50
años, y no tiene predilección de género.
Aproximadamente del 20 - 50% desarrollan
rosácea ocular, pero sólo el 3% tienen
afectación de la córnea, mientras el resto tienen
230
compromiso del párpado y la conjuntiva,
generalmente bilateral.
Es inusual ver acné rosácea o sus
complicaciones antes de la pubertad, y su
infrecuencia explica porque no hay aún criterios
diagnósticos específicos para estas condiciones
en este grupo de edad. Algunos artículos han
sugerido que oftalmólogos, dermatólogos y
pediatras, no están muy familiarizados con el
acné rosácea en la población pediátrica, y que
esta aflicción es sub reportada en este grupo de
edad. La literatura actual solo contiene unos
pocos casos reportados de rosácea en pacientes
menores de 12 años de edad y las características
indican que, en muchos aspectos, la acné
rosácea es similar a la del adulto.
Presentación clínica: generalmente
existe una larga historia de disconfort ocular,
fotofobia y ojos rojos; y han sido seguidos
por múltiples oftalmólogos con múltiples
tratamientos incluyendo antibióticos tópicos,
gotas de corticoesteroides, lubricantes y
antialérgicos, con poca o ninguna mejoría.
Se caracteriza por exceso de secreción
sebácea con una frecuente blefaritis crónica
recurrente. Son muy comunes las telangiectasias
en el borde palpebral, igual que la distorsión,
disrupción y disfunción de las glándulas de
Meibomio, lo cual puede llevar a aparición de
chalazión recurrente. El compromiso puede
también progresar llevando a conjuntivitis
crónica, infiltrados corneales marginales, ulceras
estériles, epiescleritis o iridociclitis. Si son
tratadas adecuadamente, estas lesiones pueden
resolverse con pocas secuelas. Episodios repetidos
de inflamación de la superficie ocular pueden
producir desordenes corneales y los cambios
hipertróficos cutáneos ocurren relativamente
tarde en el proceso de la enfermedad.
Vargas - Rosacea Ocular
Cambios en la córnea periférica incluyen
la cicatrización subepitelial, que progresa a la
cornea axial, acompañado por la vascularización
del estroma. En el inicio de la enfermedad, se
encuentra un infiltrado en el tejido estromal
superficial y subepitelial, que conduce a la
formación de pannus esclerosante. El proceso
comienza característicamente en la córnea
periférica inferior y avanza a la cornea axial.
Las complicaciones oftálmicas de la
rosácea son independientes de la severidad de
la rosácea facial, sin embargo, si no se recibe
tratamiento, puede sobrevenir adelgazamiento
corneal, cicatrización corneal significativa e
incluso perforación.
Manejo: la combinación de higiene de
los párpados, antibiótico tópico en ungüento
para mejorar la función de las glándulas
de Meibomio, y bajas dosis de gotas de
corticoesteroides se recomiendan en la terapia
inicial.
El pilar del tratamiento para la enfermedad
tanto sistémica como ocular son las tetraciclinas.
Las tetraciclinas tienen propiedades anti
inflamatorias que incluyen supresión de la
migración de leucocitos, reducen la producción
de oxido nítrico y especies reactivas de oxigeno,
inhibición de metaloproteinasas de matriz, y de
fosfolipasa A2. Adicionalmente puede reducir
ácidos grasos libres y diglicéridos irritativos por
supresión de lipasas bacterianas. En niños en los
que no se deben usar las tetraciclinas, se realiza
el tratamiento con eritromicina que mejora el
tiempo de ruptura de la lágrima y mejora la
función de las glándulas de Meibomio.
Con el tiempo, la terapia oral puede ser
disminuida gradualmente. En adición a la
terapia oral, la aplicación de metronidazol
0,75% gel (Metrogel) o 1% crema (Nortate)
en las áreas de faciales afectadas con una
reducción significativa del eritema facial.
La queratitis ulcerativa puede estar
asociada con agentes infecciosos, o puede
estéril de etiología inflamatoria. Una vez se ha
cerciorado que la ulcera es no infecciosa, los
corticoides tópicos, usados cuidadosamente
pueden jugar un papel significativo en reducir la
inflamación estéril y mejorar la epitelización de
la córnea. En casos avanzados con cicatrización
y neovascularización, se recomienda la terapia
conservadora. La queratoplastia penetrante en
pacientes con rosácea es un procedimiento de
alto riesgo y puede tener un pobre pronóstico
si la superficie ocular está severamente
comprometida.
Algunos autores han señalado que el acné
rosácea tiende a recurrir si la terapia se suspende
rápidamente, por lo que se recomienda
tratamiento por pocos meses, seguido de
disminución gradual; se sugiere terapia de 6 a
12 meses y la rápida intervención de recaídas
leves, el seguimiento cuidadoso es importante
para la prevención de las recurrencias a largo
plazo. Algunos pacientes no toleran el retiro
del medicamento.
Conclusiones
•
•
Los pacientes con síntomas oculares y por
lo demás poco sintomáticos acudirán por
primera vez al oftalmólogo, y este tiene la
oportunidad de hacer el diagnóstico aún
sin diagnóstico previo de Rosácea.
El oftalmólogo debe tener en cuenta
el diagnóstico de Rosácea ocular en
pacientes que presenten hallazgos como
meibomitis, blefaritis crónica, chalazión
recurrente y síntomas recurrentes como
231
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
•
•
fotofobia, irritación y enrojecimiento
ocular.
La Rosácea ocular es más frecuente en
adultos jóvenes, pero en los últimos
años se han reportado cada vez más en
niños, lo que nos podría sugerir que
no es tan raro, pero sí que puede estar
subdiagnosticado.
La Rosácea Ocular es una patología
que aunque no muy frecuente, si puede
producir daños corneales importantes y
secuelas graves a nivel corneal.
•
•
En la mayoría de los pacientes el
tratamiento adecuadamente instaurado
mejora las lesiones agudas y podría evitar
las secuelas importantes.
Es una enfermedad de origen desconocido,
pero estos pacientes presentan una
condición predisponente que conduce
a la naturaleza recurrente y crónica de
la enfermedad, lo cual puede implicar
recurrencias durante o después de
suspender el tratamiento.
Figuras
232
Figura 1. Ojo derecho
Figura 2. Ojo izquierdo, alteraciones en
la superficie ocular.
Figura 3. Ojo izquierdo, infiltrados subepiteliales.
Figura 4. Ojo izquierdo, severa, pretratamiento.
Vargas - Rosacea Ocular
Figura 5. Ojo izquierdo después de 2 meses de
tratamiento, mejoría de la superficie ocular.
Figura 6. Ojo izquierdo después de 2 meses de
tratamiento, escasos infiltrados subepiteliales.
Referencias
•
•
•
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2011-2012.
233
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Posterior chamber lens sutured to iris in a patient
with Marfan syndrome: a case report
Lente intraocular de
cámara posterior suturado
a iris en un paciente con
Síndrome de Marfan:
reporte de caso
1
Dr. Luis Daniel Holguín, MD
2
Dr. Hernán Polanía Siculaba, MD
Resumen
Objetivos: Describir el caso clínico de
una paciente con síndrome de Marfan con
subluxación de cristalino de ojo derecho y
disminución de agudeza visual, por lo cual
se decide realizar extracción extra capsular de
cristalino por facoemulsificación mas implante
de lente intraocular en cámara posterior
suturado a iris.
Los pacientes con Síndrome de Marfan
presentan una alteración que afecta las fibras
elásticas del tejido conectivo, a nivel ocular
se manifiesta mas frecuentemente con un
inadecuado soporte capsular, factor de riesgo
234
Recibido: 09/30/12
Aceptado: 09/18/12
1
Oftalmólogo.
Residente II año Oftalmología.
2
Holguín - Lente intraocular en síndrome de Marfan
para subluxación o luxación de cristalino que
en muchos de los casos lleva a una disminución
en la cantidad y la calidad visual.
Diseño del estudio: Reporte de caso.
Conclusiones: El síndrome de Marfan es
una entidad no muy frecuente, sin embargo
en el servicio de Oftalmología es frecuente
encontrar subluxación o luxación del cristalino
por esta enfermedad, lo cual significa
disminución de calidad y cantidad visual,
por lo cual muchas veces una opción segura y
eficiente en el manejo es remplazar el cristalino
subluxado por un lente intraocular ya sea de
cámara anterior o de cámara posterior.
Palabras clave: Síndrome de Marfan,
subluxación de cristalino, lentes intraoculares
de cámara anterior, lentes intraoculares de
cámara posterior, lente intraocular de cámara
posterior suturado a iris.
Summary
Objetives: Describe the clinical case of
a patient with Marfan syndrome with lens
subluxation of the right eye and decreased visual
acuity, which is decided by making an extra
capsular lens extraction by phacoemulsification
plus intraocular lens implantation in the
posterior chamber sutured to iris.
Patients with Marfan syndrome have a
condition that affects the elastic fibers of the
connective tissue, the ocular is manifested
most often with inadequate capsular support,
risk factor for lens subluxation or dislocation
in many cases leads to a decrease in the visual
quality and quantity.
Study design: Case report.
Conclusions: Marfan syndrome is
an infrequent entity, but in the service of
Ophthalmology are often found subluxation
or dislocation of the lens from the disease,
which means reduced visual quality and
quantity, so often a safe and efficient in
handling the lens is replaced by an intraocular
lens subluxated either anterior chamber or
posterior chamber.
Key Words: Marfan syndrome, lens
subluxation, anterior chamber intraocular
lenses, posterior chamber intraocular lenses,
posterior chamber intraocular lens sutured
to iris.
Caso Clínico
Paciente femenina de 18 años de edad
quien consulta al servicio de oftalmología
por diminución progresiva de agudeza visual
de lejos y de cerca desde hace un año en ojo
derecho, no antecedente de trauma.
Como antecedente presentan una
conjuntivitis alérgica manejada con epinastina
una gota cada doce horas ambos ojos,
extracción de cristalino extra capsular por
facoemulsificacion mas implante de lente
intraocular de cámara anterior fijado a iris ojo
izquierdo (10-10-2011). Además prima con
Síndrome de Marfan.
Agudeza visual Lcc OD 20/200 Lsc OI
20/60.
Examen externo y movimientos oculares
normal ambos ojos, pupilas reactivas.
235
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Biomicroscopia:
- OD: cornea clara, iris sano, pupila central
redonda, ( bajo dilatación ) cristalino claro
subluxado hacia superior
- OI cornea transparente, iris con atrofia en
el collarete, pupila 3 mm, lente de fijación
a iris adecuadamente enclavado.
- PIO: 14 mmHg ambos ojos
- FDO: AO exc 0.4, papila inclinada, retina
aplicada en toda su extensión.
Exámenes paraclínicos
Topografía corneal : Astigmatismo irregular,
No evidencia de ectasias,
OD K 40.7 / 43.06 X 104
OI K 40.40 / 43.68 X 79
Endoteliografía: OD 3500 mm2
OI 3549 mm2
Interferómetria:
AO 20/30
OPTOMETRIA
OD -1.00 -1.00 x 0 20/100
OI - 0.50 – 0.75 x 140 20/30
Con todos los hallazgos anteriores y
el examen fisico se deja como impresión
diagnostica:
236
facoemulsificacion mas implante de lente de
cámara posterior suturado a iris.
La cirugía se realiza bajo anestesia tópica
local controlada, se realiza incisión principal
superior y dos paracentesis accesorias a 90
grados de la incisión principal, la capsulorrexis
presenta un reto quirúrgico debido al
inadecuado soporte zonular , sin embargo se
lleva a cabo sin complicaciones, la extracción
del cristalino se realiza únicamente con pieza
de mano ( Buratto ) lo cual se facilita por ser
un cristalino joven , transparente y blando.
Finalmente se introduce un lente de tres piezas
en sulcus y se aplica una Pilocarpina para dejar
la óptica atrapada por delante del iris y las
hapticas en sulcus, esto facilitara la sutura de
las hapticas al iris; la técnica usada en la sutura
es el nudo corredizo de SIEPSER, ya después
de suturar las dos hapticas se lleva la óptica del
lente intraocular desde la cámara anterior hacia
la cámara posterior quedando la totalidad del
lente en sulcus. El procedimiento es llevado
a cabo sin complicaciones y se da salida a la
paciente con recomendaciones generales y
signos de alarma.
La paciente es valorada al día siguiente, a
los 8 días y al mes de operada y los resultados
son los siguientes:
Avsc OD 20/30 OI 20/40
1 - Implante lente artisan OI
2 - Ambliopía Ambos ojos
3 - Cristalino subluxado Ojo derecho
4 - Síndrome de Marfan
OPTOMETRIA
OD +0.25 -1.75 X 5 20/30
OI – 0.50 – 2.00 X 159 20/30
La paciente es informada de su situación,
se explican opciones medicas y quirúrgicas
con sus beneficios, contraindicaciones y
efectos secundarios, y finalmente se opta
por realizar una extracción de cristalino por
Introducción
Fue por primera ves descrito en 1896
por el medico francés Antoine Marfan,
quien presenta ante la Société Médicale des
Holguín - Lente intraocular en síndrome de Marfan
Hôpitaux de París el caso de una niña con
dedos y extremidades largas, además delgadez
ósea, donde da el nombre a esta patología
Dolicoestenomelia “Dolichosténomélie” que
hoy en día es mas conocida como Síndrome
de Marfan.
El síndrome de Marfan es un trastorno
genético autosómico dominante que afecta
las fibras elásticas del tejido conectivo,
manifestándose en aquellos sistemas u órganos
que la contienen en mayor concentración, tales
como el cardiovascular, esquelético, duramadre,
ocular, piel, tegumentos y pulmón.1
La fibra elástica tiene como función la
distensión y retracción, forma parte de la matriz
extracelular de los tejidos y está compuesta por
elastina y una red de micro fibrillas que sirve
de armazón para el depósito de elastina y el
ensamblaje de las fibras elásticas.1
El gen afectado en el síndrome de Marfan
es el FBN1 el cual se localiza en el cromosoma
15q21, más de 500 mutaciones y casi todas son
únicas para un individuo o familia afectada,
dando origen a un defecto hereditario de la
fibrilina, lo que ocasiona una formación de
fibras elásticas anormales, con la consiguiente
disfunción de los tejidos que la poseen.1
La incidencia ha sido descrita entre
1/3.000 y 1/20.000 habitantes.2 El 70%-85%
de los casos de Marfan clásico son hereditarios.
La herencia es autosómica dominante con
penetrancia casi completa, pero con expresión
variable. La falla de la detección puede estar
dada por la marcada variabilidad clínica (en la
misma o diferentes familias), dependencia de
la edad en la aparición de las manifestaciones
clínicas (a mayor edad, mayor compromiso
clínico) y la existencia de casos nuevos,
producto de las mutaciones.1
El diagnóstico se basa fundamentalmente
en los hallazgos físicos. Existen 3 formas de
presentación relacionadas estrechamente con
la edad, con cuadros clínicos y pronósticos
bien definidos: a) Marfan neonatal, b) Marfan
infantil, c) Marfan clásico. Tabla 1.
Los criterios más recientes para
el diagnóstico de la enfermedad son los
proporcionados por la Nosología de Ghent
en 1996 (Tabla 2), que se basan en la historia
familiar-genética y el compromiso de los
diferentes órganos o sistemas afectados15. Para
evaluar los criterios de Ghent se debe considerar
dos conceptos: uno es el criterio mayor, como
evidencia de signo de alta especificidad de la
enfermedad porque es infrecuente en otras
condiciones o en la población general y otro
es el compromiso de órgano o sistema, que
indica afección pero con menor trascendencia
en el diagnóstico.(articulo chile).
El compromiso ocular es frecuente (70%)
y progresivo. La lesión más específica para el
diagnóstico es la subluxación del cristalino,
sin embargo, es necesario también identificar
vicios de refracción para preservar
la máxima función visual. Existe mayor
riesgo de glaucoma, cataratas y desprendimiento
de retina, aun en ausencia de subluxación
de cristalino. El estudio oftalmológico se
realiza por evaluación del segmento anterior
mediante biomicroscopia, córnea plana por
queratometría y miopía axial por ultrasonido
o refractometría.1
Los dos hallazgos cardinales del síndrome
de Marfan son la dilatación de la raíz aórtica
y la ectopia lentis (Subluxacion del cristalino)
y son las que mas adquieren importancia
comparándolas con otras manifestaciones.3
El diagnóstico diferencial se debe
realizar con otras enfermedades genéticas
237
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
que comprometen el tejido conectivo y
enfermedades metabólicas que presentan
algunos hallazgos clínicos semejantes pero
presentados en forma aislada (Tabla 3).
Con respecto al tratamiento se debe
siempre tener en cuenta una prevención
primaria la cual se basa en la consejería
genética; ya en el caso de tener un paciente
con síndrome de Marfan se recomiendan
las evaluaciones periódicas con especialistas
para evitar complicaciones; y por ultimo el
manejo de complicaciones y su rehabilitación
oportuna.
Lentes Intraoculares
El desarrollo de Lentes intraoculares
seguros y eficaces para solucionar problemas
ópticos ha sido uno de los avances más
importantes en oftalmología en las últimas
décadas. Puntualmente en pacientes quienes
tienen inadecuado soporte capsular como es
el Síndrome de Marfan existen varias técnicas
quirúrgicas para implantar el lente intraocular,
sin embargo no existe consenso aun de cual es
la mejor técnica y esto depende mucho de cada
paciente, por lo cual el medico oftalmólogo debe
personalizar cada una de sus cirugías y evaluar
pros y contras de cada una de ellas: las técnicas
mas conocidas y usadas frecuentemente son:
Lentes Faquicos de Cámara Anterior
Pueden ser usados en ausencia de
soporte capsular siempre y cuando no
existan disgenesias importantes en la cámara
anterior. Existen dos tipos, 1 – los de soporte
angular y 2 – los fijados a iris. A pesar de la
relativa facilidad para implantar estos tipos
de lentes de cámara anterior, muchos de los
238
especialistas optan por el de fijación iridiana,
esto debido a la mayor asociación de daño
progresivo endotelial corneal, inflamación
ocular crónica con glaucoma secundario que
presentan los lentes de cámara anterior de
soporte angular.4
Debido a estos problemas los lentes de
cámara anterior han sido restructurados y
cada ves tratan de ser mas flexibles y con
menor superficie de contacto siendo cada ves
mas eficientes, existen revisiones pequeñas
en la literatura comparando los nuevos lentes
fijados a iris y de soporte angular donde no
hay diferencia significativamente estadística en
cuanto a agudeza visual final, efectos adversos
y daño endotelial corneal.
Lentes intraoculares de cámara
posterior suturado a esclera
Pueden ser usados en ausencia de soporte
capsular y aun en casos donde existan
disrupciones del segmento anterior ya sea por
trauma o alteraciones congénitas. Muchos
oftalmólogos optan por esta técnica teniendo
en cuenta que su localización no tendrá los
efectos adversos que pueden presentar los
lentes de cámara anterior. La única desventaja
es el grado de dificultad que requiere poner un
lente en sulcus y su fijación a esclera.
Lentes intraoculares de cámara
posterior suturado a iris
Pueden ser usados en ausencia de soporte
capsular y su uso es disrupciones de segmento
anterior es relativo. Al igual que los lentes
suturados a esclera evita por su localización
el contacto con la malla trabecular y con
el endotelio corneal, sin embargo estará en
intimo contacto con la cara posterior del iris.
Esta técnica debido a su alta complejidad no
es aun muy común entre los oftalmólogos.
Holguín - Lente intraocular en síndrome de Marfan
Aunque faltan estudios prospectivos
aleatorizados en la literatura actual se encuentra
información disponible de cada una de estas
técnicas donde comparan cada uno de ellos
y sus diferencias, aunque no se encontró
diferencia significativa en ningún resultado
final las conclusiones son:4
- Los lentes de cámara anterior y de cámara
posterior ya sean suturados a esclera o iris
son una técnica segura y efectiva en manos
expertas
- La incidencia de glaucoma y de edema
corneal en lentes suturados a iris es igual a
los lentes de cámara anterior y los suturados
a esclera
- Los lentes suturados a iris presentan una
agudeza visual mejor corregida (AVMC)
dentro del 95 % de los esperado
- Los lentes suturados a esclera presentan en
-
-
-
-
-
un 80 % de los casos una AVMC mejor de
20/40
Los lentes suturados a esclera presentan una
incidencia de 4.6 % de desprendimiento
de retina y una incidencia de 7.6% de
inclinación del LIO.
Los lentes suturados a esclera presentan una
incidencia de 0.9 % de endoftalmitis
No hay evidencia de menor resultado visual
comparando lentes de cámara anterior vs
lentes de cámara posterior
La causa mas frecuente de disminución de
agudeza visual posoperatoria fue el edema
macular cistoideo
La incidencia de descompensación corneal
no es significativo en lentes de cámara
anterior vs lentes de cámara posterior
Faltan estudios prospectivos randomizados
para poder comparar diferencias en resultados
visuales y complicaciones.
Tablas
NEONATAL
INFANTIL
CLASICO
- Poco frecuente
- Edad de Dx 11.4 Años
- Forma mas frecuente y reconocida
- ECO prenatal = insuficiencia tricúspide
- Alteraciones CV 55 %
- Adolescentes y adultos
- Cardiomegalia
- Trastorno de aprendizaje
- Criterios de GHENT 1996
- Muerte en horas o días
- Compromiso esquelético 100%
- Aspecto envejecido
- Compromiso ocular 80%
- Piel laxa
- Hipotonía
- Alteraciones en tórax
- Dilatación aórtica y pulmonar
- Arritmias
- Aneurismas
Tabla 1. Presentaciones clínicas del Síndrome de Marfan. CV: cardiovasculares
239
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Tabla 2. Criterios Diagnósticos de síndrome de Marfan.1
240
Holguín - Lente intraocular en síndrome de Marfan
Tabla 3. Diagnósticos Diferenciales del Sindrome de Marfan.
Figuras
241
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
242
Holguín - Lente intraocular en síndrome de Marfan
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scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses
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2012 Apr;40(3):268-74
243
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Retinitis pigmentosa: a case report
Retinosis Pigmentaria
Reporte de Caso
1
Ivanna Niño Ramírez
Resumen
Objetivos: Describir el caso de un paciente
con Retinosis pigmentaria, complicaciones y
manejo de las mismas.
Recibido: 09/30/12
Aceptado: 09/18/12
Diseño: Reporte de Caso
Materiales y Métodos: Revisión de la
literatura sobre retinosis pigmentaria y datos
obtenidos de historia clínica de paciente que
consulto a SURA por dicha patología.
Conclusiones: La retinosis pigmentaria
es una distrofia retiniana hereditaria que
puede afectar a cualquier grupo poblacional
produciendo una perdida progresiva de
agudeza visual y del campo visual, por lo
tanto es muy importante tratar de realizar un
diagnostico temprano para un inicio oportuno
de manejo y controles con el fin de mejorar la
calidad de vida de los pacientes y sus familias,
pues se convierte en un problema social por
las repercusiones que trae consigo.
244
1
Residente Segundo año. Oftalmología,
Fundación Universitaria Sanitas
Octubre 2012
Niño - Retinosis pigmentaria
Palabras Clave: Retinosis pigmentaria,
genética, clasificación complicaciones,
tratamiento.
Abstract
Objectives: To describe the case of a patient
with retinosis pigmentosa, complications and
management of the same.
Design: A Case Report
Materials and Methods: A review of the
literature on retinitis pigmentosa and data
obtained from patient medical records to
consult SURA by this disease.
Conclusions: Retinosis pigmentosa is a
hereditary retinal dystrophy can affect any
population group producing a progressive loss
of visual acuity and visual field, so it is very
important to try to make an early diagnosis
for timely initiation and management controls
in order improve the quality of life of patients
and their families, as it becomes a social
problem for the impact it brings.
Keywords: Retinitis pigmentosa, genetics,
complications, treatment.
Introducción
La retinosis pigmentaria hace parte de un
grupo de trastornos hereditarios que afecta de
forma difusa la función de los fotoreceptores
y del epitelio pigmentario, y se caracteriza
por pérdida progresiva del campo visual
y electroretinograma anormal. Es la causa
de degeneración hereditaria de retina mas
frecuente.
Aparece de manera silenciosa y lenta,
tardándose en acudir a consulta oftalmológica
en término medio 15 años después que se
inician los primeros síntomas de ceguera
nocturna.
En Colombia cerca de. 18 % de las
personas ciegas o con visión subnormal tienen
un diagnostico de Retinosis pigmentaria. (1)
Se han descrito diferentes formas de
herencia en este tipo de distrofia siendo la mas
frecuente el patrón simple o esporádico.
Al examen físico el hallazgo más frecuente
es al fondo de ojo, donde encontramos la triada
clásica de atenuación arteriolar, espículas óseas
y palidez cérea de nervio óptico.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 51 años, con
cuadro clínico de hace 15 años de disminución
progresiva de agudeza visual ambos ojos con
reducción de campo visual.
Como antecedentes presenta : Corrección
de estrabismo en la infancia y 5 de 6 hermanos
con diagnostico de Retinosis pigmentaria.
Resto de antecedentes Negativos.
Al examen físico se encuentra una
agudeza visual con corrección en ojo derecho
de 20/50 y ojo izquierdo 20/40. A la
biomicroscopia se encuentra un segmento
anterior sano y al fondo de ojo se aprecia
un disco normal, con alteración de brillo
foveolar, adelgazamiento arteriolar, espículas
óseas periféricas en ambos ojos.
Se solicito campimetría, que reporto
contracción severa del campo visual con isla
245
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
de visión central VFI 7 Y 4% respectivamente.
(Fig. 1).
Se remite paciente para valoración
por Retina donde solicitan Angiografía
fluoresceinica con reporte de edema macular
cistoideo ambos ojos y patrón generalizado
de Retinosis pigmentaria. (Fig 2).OCT
de ambos ojos reporta Edema macular.
Por dichos hallazgos se inicio manejo
con acetazolamida 250mg cada 6 horas y,
controles periódicos.
que se desarrolle la enfermedad, corresponde
del 20 -25% de los casos.
El patrón ligado a X son los casos que los
transmite la madre pero solo la padecen los hijos
varones y corresponde al 1-10% de los casos.
El patrón simple que corresponde a
los casos esporádicos son aquellos en los
que el afectado es el primero en padecer la
enfermedad, supone entre el 43- 56% de los
casos.
Aunque la causa es poco clara existen
varias etiologías o causas de enfermedad
relacionadas:
Discusión
•
La retinosis pigmentaria hace parte de
un grupo de trastornos hereditarios que
afecta de forma difusa la función de los
fotoreceptores y del epitelio pigmentario,
y se caracteriza por pérdida progresiva del
campo visual y electroretinograma anormal.
Constituye además una degeneración retiniana
predominantemente de los bastones y cambios
pigmentarios periféricos similares a espículas
óseas.
Puede ser unos trastornos esporádicos que
es la forma mas frecuente de presentación,
pero también se transmite con modo de
herencia autosómica dominante, recesiva o
ligada a X.
El patrón autosómico dominante
corresponde a los casos en los que la enfermedad
la padece unos de los padres y alguno de sus
hijos y corresponde aproximadamente entre
el 6 al 15% de los casos.
El patrón autosómico recesivo son los
casos en los que el padre del enfermo no
padece la retinosis pero se transmiten ambos el
gen anormal, que al coincidir en el hijo hacen
246
•
•
•
•
Mutación genética de proteínas especificas
de la retina.
Hipótesis de las células ciliadas
Hipótesis de la luz
Exocitosis neural
Apoptosis.
De estas, la hipótesis mas aprobada es
la basada en la presencia de mutaciones de
proteínas y enzimas específicas de la retina
que son las que desencadenan la distrofia de
bastones y el mecanismo más importante por
el cual se da la degeneración, es por el proceso
de apoptosis, que a su vez, es el proceso final
común.
Se han podido determinar mas de 100
loci diferentes asociados a las formas mas
frecuentes de la enfermedad y de ellos
atribuidos a mutaciones especificas de genes
de proteínas de la retina como la rodopsina,
periferina y ROM1, subunidad alfa y beta
de la GMPc fosfodiesterasa. Adicionalmente
cada mutación puede presentar diferentes
fenotipos.
Clínicamente se caracteriza por ceguera
nocturna y nictalopía, pérdida de campo
Niño - Retinosis pigmentaria
visual, pérdida de visión central, fotopsias,
cambios de fondo de ojo con una triada clásica
de atenuación arteriolar, espículas óseas u
palidez cérea de papila.
Existen varias formas de clasificación
dentro de ellas:
1. Según asociaciones
a. Primaria
b. Secundaria
2. Según la herencia:
a. Autosómica dominante
b. Autosómica Recesiva
c. Ligada a X
d. Mitocondrial
3. Según la edad de inicio:
a. Precoz
a1. Congénita
a2. De la infancia
b. Adulta o tardía.
4. Según el Aspecto de Fondo de ojo
a. Sin pigmento
b. Con pigmento.
Los primeros síntomas de esta patología
son la ceguera nocturna y la perdida progresiva
del campo visual hasta formar una visión en
túnel.
La edad de aparición es un dato importante
y es mucho mas frecuente la de aparición tardía
entre los 25 a los 40años.
Para el diagnostico de la patología se
realiza desde un examen oftalmológico
completo que incluye medición de agudeza
visual Biomicroscopia, PIO, fondo de ojo,
campimetría, adaptación a la oscuridad, visión
de colores y angiografía fluoresceinica. También
se debe realizar estudio electrofisiológico
que incluye electroretinograma y
potenciales visuales evocados, y dentro de
exámenes complementarios se debe incluir
audiometría, potenciales auditivos y examen
cardiorrespiratorio, así como análisis en
sangre de hemograma, bioquímica general y
hormonas tiroideas.
El estudio electrofisiológico en especial el
electroretinograma permitirá un diagnostico
precoz de nuevos casos y la posibilidad de
estudiar familias e individuos aislados desde
estadios iniciales cuando la ceguera nocturna
es el único síntoma presente.
Este proceso degenerativo presenta un
comportamiento clínico muy variable así
como una variabilidad interindividual sin
embardo se ha podido establecer distintos
estadios en la evolución de la enfermedad:
Estadio 0: Alteración escotopica en el
ERG no se observan e este estadio alteraciones
oftalmológicas.
Estadio I: Alteración de función de
bastones.
( Inicio de ceguera nocturna ) sin alteración
del campo visual.
Estadio II: Inicio de la degeneración
de bastones (Comienzo de la reducción del
campo visual). La mayoría de los afectados
son diagnosticados en este estadio. Agudeza
visual buena.
Estadio III: Inicio de la degeneración
de conos ( inicio de la atrofia macular),
disminución progresiva de agudeza visual.
247
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Existen diferentes factores de riesgo que
pueden influir en el desarrollo de la enfermedad
dentro de ellos encontramos la exposición
continua de luz durante periodos prolongados
que genera apoptosis de fotorecptores, por
medio de desarrollo de múltiples defectos
moleculares en proteínas retinianas, y de esa
manera se ve afección por mecanismos como:
•
•
•
•
•
Alteraciones de señales de sustancias
neurotroficas responsables del crecimiento
y diferenciación de los fotoreceptores.
Oxidación lipídica que desestabiliza la
membrana de los fotoreceptores
Exocitotoxicidad debido a la acumulación
de glutamato en la retina neural y
afectando también a los conos y la
mácula
Aumento de las concentraciones de calcio
en el núcleo y en las mitocondrias de los
fotoreceptores activando enconucleasas
y reduciendo el ATP e induciendo
apoptosis.
Aumento de las concentraciones de AMPc
en retinas distroficas inducido por la
exposición solar que induce la apoptosis
a través de interacciones complejas por
medio de la expresión de factores de
crecimiento.
Otro factor de riesgo son uso de medicamentos
que tienen efectos negativos en estos paciente
dentro de estos encontramos:
1. Agentes psiquiátricos
• Antidepresivos tricíclicos:: clorpromazina,
flufenonacina, levomepromacina
• Derivados de fenotiazinas : imipramina,
amitriptilina.
• Inhibidores MAO, carbonato de litio
fármacos enriquecidos con glutamato y
aspartato.
248
2. Anestésicos
• Opioides y relajantes musculares no
despolarizantes como las anticolinesterasas
no se recomiendan por que reducen el
ritmo respiratorio.
3. Quimioterapia y antimicóticos
• Rayos X
• Rayos ultravioleta
• Cisplatino
• Tamoxifeno
4. Otros
• Sulfato de hidroxicloroquina
• Metotrexato
• Viagra
• Clofazimina
• Ciprofloxacina
• Aditivos alimentarios como salsa de
soya, concentrados de caldo,repostería
industrial
• Estrés
• Abuso de cafeína
• Cambios hormonales en embarazo,
menopausia,
• Tr a t a m i e n t o s p a r a c a n c e r e s
ginecológicos
• Tabaco
• Alcohol
Dentro de las asociaciones y complicaciones
mas frecuentes en la retinosis pigmentaria
están:
•
•
•
•
•
•
Alteraciones del umbral pupilar y ésta es
proporcional a la afección de los campos
visuales y en definitiva a la degeneración
de los fotorreceptores.
Problemas de ametropías
Glaucoma particularmente de ángulo
abierto con presión intraocular normal
Telangiectasias, neovascularización
Queratocono
Micro córnea
Niño - Retinosis pigmentaria
•
•
Catarata subcapsular posterior
Edema macular.
La presencia de cataratas subcapsulares
posteriores es frecuente en todos los tipos
genéticos de retinosis pigmentaria y son una
causa importante de disminución de visión
en estos pacientes así como la aparición del
edema macular.
Sea cual sea la alteración bioquímica o
las mutaciones encontradas, se ha podido
determinar que todas las formas hereditarias
de retinosis pigmentaria tienen un proceso
común que produce la degeneración de los
fotoreceotores y este mecanismo es la apoptosis.
Teniendo en cuenta esto es importante destacar
que parte del tratamiento esta apuntado a
inhibir la apoptosis y las sustancias tróficas
que producen degeneración. Adicionalmente
tener encuentra que parte de los cambios de
agudeza visual puedan estar generados por las
asociaciones o complicaciones que se presentan
como la presencia de catarata y edema macular,
causas que deben ser manejadas con el fin de
mejorar la calidad y cantidad visual de estos
pacientes y de esta forma se mejora la calidad
de vida del paciente y de su familia
Dentro de las opciones terapéuticas
tenemos el acido decosahexaenoico (DHA)
que es necesario para el desarrollo de la retina y
de la corteza cerebral. Esta sustancia es esencial
en el proceso de la retinosis pigmentaria pues
corrige la deficiencia de las retinas de afectados
inhibiendo la apoptosis, jugando papel esencial
en el metabolismo de calcio en la retina y en la
isquemia de la retina. Se considera una opción,
segura y beneficiosa.
Los calcio antagonistas pueden inhibir
total o parcialmente el proceso degenerativo
de los fotorreceptores.
Sustancias tróficas como el factor
neurotrófico ciliar, antioxidantes, son sustancias
que estudios han permitido demostrar en
modelos animales que reducen la degeneración
de los fotorreceptores en esta patología.
El edema macular cistoideo constituye
una de las complicaciones frecuentemente
vistas en los pacientes con retinitis pigmentaria
y una de las causas de disminución de agudeza
visual. Se presenta en aproximadamente el
20% de pacientes que la padecen.
Para este hallazgo también se encuentran
diferentes tipos de opciones terapéuticas.
Una de las opciones es el uso de inhibidores
de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida
que puede revertir la disminución de visión
debida a esta complicación.
Estudios han permitido determinar que
pacientes tratados con acetazolamida de 250
a 750 mg día por 5 días presentaron una
reducción del grosor foveolar central y del
edema macular determinado por mejoría de
la mejor agudeza visual corregida y por medio
de reportes de OCT de control. El mecanismo
de acción de este grupo de medicamento es
aumento de la actividad de bomba de EPR y
se genera una reabsorción de líquido subretinal
o intraretinal.
Conclusiones
La retinosis pigmentaria es una distrofia
retiniana hereditaria que puede afectar a
cualquier grupo poblacional produciendo
una perdida progresiva de agudeza visual y del
campo visual, por lo tanto es muy importante
tratar de realizar un diagnostico temprano para
un inicio oportuno de manejo y controles
con el fin de mejorar la calidad de vida de los
pacientes y sus familias, pues se convierte en
un problema social por las repercusiones que
trae consigo.
249
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Figuras
Fig.1 - Campo visual OD y OI
Fig. 2 - Agf.
250
Niño - Retinosis pigmentaria
Fig. 3.1 - OCT ojo derecho
Fig. 3.2 - OCT ojo izquierdo
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3.
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251
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
A case report of primary angle-closure glaucoma
Reporte de un caso
de glaucoma primario de
ángulo cerrado
1
Dr. Douglas Tawse-Smith
2
Dr. Germán Arturo Soler Castañeda
Resumen
Se reporta un caso de glaucoma primario
de ángulo cerrado en la Clínica Universitaria
Colombia. Se trata de una paciente femenina
de 67 años de edad quien consultó al servicio de
urgencias de la Clínica Universitaria Colombia.
Los síntomas fueron cefalea hemicraneana
derecha, vómito, malestar general y dificultad
para la deambulación durante 12 atrás. Fue
valorada por oftalmología quien hace un
diagnóstico de glaucoma de ángulo cerrado
agudo en el ojo derecho, por lo que se
inicia tratamiento médico antiglaucomatoso
sin lograr controlar sus cifras de presión
intraocular requiriendo la realización de
iridotomía YAG Laser en 2 oportunidades
para lograr su control.
252
Recibido: 09/30/12
Aceptado: 09/18/12
1
2
Médico Oftalmólogo Oftalmosanitas.
Residente de Oftalmología Fundación
Universitaria Sanitas.
Tawse-Smith - Glaucoma primario de ángulo cerrado
Palabras clave: Glaucoma primario de
ángulo cerrado, medicamentos antiglaucomatosos, iridotomía YAG Laser.
Abstract
We report a case of primary angleclosure glaucoma in Clinica Universitaria
Colombia. This is a female, 67 years old who
consulted the emergency room of the Clinica
Universitaria Colombia. The symptoms
were right hemicraneal headache,vomiting,
malaise and difficulty walking, during 12
hours ago. Was evaluated by ophthalmology
who makes a diagnosis of acute angleclosure glaucoma in the right eye, so starts
antiglaucoma medications without achieving
control their intraocular pressure numbers
requiring performing YAG Laser iridotomy
in 2 opportunities to achieve control.
Keywords: acute angle-closure glaucoma,
antiglaucoma medications, YAG Laser
iridotomy.
Introducción
Se considera que en el mundo hay sesenta
y siete millones de pacientes con glaucoma,
de ellos el 50% es por glaucoma por cierre
angular. El cierre angular se da por dos tipos de
mecanismo: aquellos que empujan el iris hacia
malla trabecular y aquellos que traccionan el
iris hacia malla trabecular. El bloqueo pupilar
es la causa más frecuente de cierre angular, en
el cual se impide flujo del humor acuoso desde
la cámara post a través de pupila, lo que crea un
gradiente de presión entre las cámaras anterior
y posterior generando un abombamiento del
iris contra la malla trabecular. El bloqueo
pupilar es máximo cuando la pupila está en
midriasis media. En el cierre angular primario
el mecanismo es el bloqueo pupilar en más del
90% de los casos. Hay factores de riesgo como
lo son la raza asiática, una profundidad de la
cámara anterior menor de 2,5 mm, edad mayor
de 40 años, el sexo femenino mayor que en
hombres, historia familiar en primer grado de
consanguinidad y los pacientes hipermétropes.
El cierre angular primario agudo ocurre por
un bloqueo relativamente súbito de la malla
trabecular por el iris. Los síntomas suelen ser
dolor ocular, cefalea, visión borrosa, halos
de colores, náuseas y, vómito. Los signos
son hipertensión ocular, iris bombé, pupila
semidilatada, hiporreactiva, irregular, edema
epitelial corneal, congestión vascular epiescleral
y conjuntival, cámara anterior poco profunda,
leve reacción de cámara anterior (proteínas y
células), edema de papila, congestión venosa,
hemorragias en astilla, etc. El diagnóstico
definitivo del cierre angular es mediante
gonioscopia. El edema corneal puede impedir
la visualización adecuada del ángulo camerular,
ataque agudo puede presentarse un daño en el
nervio óptico o una oclusión vascular retiniana,
sinequias anteriores periféricas, isquemia
iridiana con atrofia sectorial, liberación de
pigmento que se deposita sobre el iris y el
endotelio corneal. Estos casos de glaucoma
por cierre angular agudo representan una
urgencia y se requiere del control y monitoreo
estricto por parte del oftalmólogo. En el
tratamiento de los ataques leves debemos
utilizar medicamentos colinérgicos como la
pilocarpina al 1% o al 2% lo cual al inducir
miosis va a separar el iris de la malla trabecular.
En ataques severos con presiones intraoculares
253
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
mayores a 40-50 mm de Hg se requiere puede
haber isquemia del esfínter pupilar lo que lleva
a una ausencia de respuesta a los medicamentos
mióticos. De tal manera que el paciente
debe recibir otros medicamentos como
betabloqueadores, agonistas alfa adrenérgicos,
inhibidores de la anhidrasa carbónica,
análogos de prostaglandinas y medicamentos
hiperosmolares. Como tratamiento definitivo
debemos recurrir a la iridotomía laser o
quirúrgica.
Caso Clínico
Paciente femenina de 67 años de edad quien
consultó al servicio de urgencias de la Clínica
Universitaria Colombia por cuadro de dolor
en ojo derecho de 12 horas asociado cefalea
himicraneana derecha de intensidad 10/10,
náuseas y vómito. Antecedentes personales
negativos, antecedentes oftalmológicos
negativos. Al examen físico oftalmológico
presenta una agudeza visual sin corrección del
ojo derecho cuenta dedos y del ojo izquierdo
20/40, Hirschberg: centrado, ducciones y
versiones normales, cover test: ortoforia.
Pupilas ojo derecho 5 mm ojo izquierdo 3
mm, hiporreactiva, no hay pupila de Marcus
Gunn. A la biomicroscopía: Ojo derecho
con edema de cornea +++, accesos angulares
estrechos, Ojo izquierdo: pterigion nasal G II,
presión intraocular ojo derecho 34 mm Hg,
ojo izquierdo 12 mm Hg a las 10:47 AM.
Cristalino: transparente ambos ojos. Fondo
de ojo: derecho rojo retiniano, ojo izquierdo
excavación de 0,2 mácula sana. Se hace un
diagnóstico de glaucoma de ángulo cerrado
agudo en el ojo derecho. Se ordena Pred
F 1% una gota cada 2 hr en ojo derecho y
254
Cosopt 1 gota cada 12 hr. Al día siguiente la
paciente refiere mejoría, no dolor. Al examen:
se evidencia edema corneal ++, midriasis media
en presión intraocular ojo derecho:32 mmHg,
ojo izquierdo sin cambios. Se decide adicionar
acetazolamida una tableta cada cada 12 horas
VO, resto de órdenes médicas continúan
igual. Se dió salida a la paciente por parte de
medicina interna. Asiste a consulta de control
con oftalmología 3 días después de su egreso
hospitalario,continúa con Pred F, Cosopt y
acetazolamida. Al examen físico: ojo derecho:
edema de cornea grado 2-3, cámara anterior
panda, ángulo estrecho, midriasis media pupila
poco reactiva. En ojo izquierdo: ángulo muy
estrecho pupila 2 mm, cristalino transparente.
Se decide solicitar iridotomía YAG laser en
ambos ojos. Se intenta realizar iridotomía
YAG laser pero por el edema corneano no es
posible lograr una buena visualización pero
por la inminencia del cuadro se decide intentar
el procedimiento. Asiste a control siete días
después, viene recibiendo Pred F, Cosopt y
acetazolamida. Al examen se encuentra ojos
más tranquilos, ojo derecho cornea + clara con
sitios de intento de iridotomía no permeables,
presión intraocular 12 mm de Hg en ambos
ojos. Por este motivo se decide programar para
una nueva iridotomía. Cuatro días después
se realiza iridotomía YAG laser ambos ojos
sin complicaciones. Tres días después asiste a
control, recibe Cosopt, acetazolamida, pred f
y diclofenaco. Al examen físico corneas claras,
cámaras anteriores amplias, pupila midriasis
media poco reactiva, iridotomías permeables.
Presión intraocular en el ojo derecho 10mm
Hg y ojo izquierdo 8 mm Hg. Se considera
evolución adecuada del cuadro. Se considera
suspender acetazolamida, continuar cosopt y
control en 8 días. En ese control se registra
Tawse-Smith - Glaucoma primario de ángulo cerrado
ojo más tranquilo, Cornea transparente,
presión intraocular de 10 mm Hg en ambos
ojos. Plan se dejara tto tópico durante 15 días,
según la evolución se evaluará la posibilidad de
suspender medicamentos antiglaucomatosos.
Asiste a control encontrándose iridotomías
permeables, ambos ojos tranquilos, presión
intraocular ambos ojos 8 mm Hg. Se decide
suspender Cosopt y dejar sin tratamiento
antiglaucomatoso durante un mes. La paciente
no asiste a control sino hasta tres meses
después, encontrándose al examen: iridotomías
permeables, esclerosis de cristalino, presiones
intraoculares de 12 mm Hg en ambos ojos sin
tratamiento. Se hace control a los seis meses
encontrando unos ojos tranquilos, iridotomías
permeables y presiones intraoculares de 12
mm de Hg en ambos ojos. Conducta: se decide
continuar igual, control en 6 meses.
Conclusión
El glaucoma primario de ángulo cerrado
agudo es una forma frecuente de glaucoma y
una causa importante de ceguera bilateral. Se
trata de una urgencia oftalmológica la cual
requiere del tratamiento oportuno y correcto
así como un control y monitoreo permanente
por parte del oftalmólogo.
Bibliografía
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255
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Case report fungal keratitis
Reporte de Caso:
Queratitis micótica
Dr. Luis Daniel Holguín
Dr. Andrés Rosas
Dr. Juan Carlos Cerón
Resumen
Se trata de un paciente adulto joven, sin
factores de riesgo ni morbilidades conocidas
que remiten para realización de queratoplastia
penetrante por presencia de úlcera micotica en
ojo derecho. En el ingreso la agudeza visual del
paciente estaba en movimiento de manos y no
presentaba signos de perforación, se decidió
dar manejo médico logrando la resolución
de la úlcera a los 38 días de tratamiento y
una agudeza visual final corregida de 20/50.
Se revisó la literatura, se expone el caso y las
alternativas terapéuticas.
256
Recibido: 09/30/12
Aceptado: 09/18/12
Holguín - Queratitis micótica
Abstract
This is a young adult patient without
risk factors or comorbidities that refer to
performing penetrating keratoplasty for
fungal ulcer in the right eye. On admission
the patient’s visual acuity was hand movement
and no signs of perforation were seen, it
was decided to give medical management
achieving resolution of the ulcer after 38 days
of treatment and final corrected visual acuity
of 20/50. We reviewed the literature and
showed therapeutic alternatives.
Caso Clínico
Paciente de 39 años masculino, quién
fue remitido de Santa Marta (Magdalena,
Colombia), para realización de queratoplastia
penetrante por sospecha de úlcera micotica.
El paciente refería cuadro de 6 días de
evolución de fotofobia, dolor intenso, ardor,
epifora e hiperemia en ojo derecho posterior
a contacto con agua estancada (charco),
mientras desempeñaba su actividad laboral
(mototaxismo). Los antecedentes del paciente
eran negativos, y presentaba al examen físico,
agudeza visual sin corrección en ojo derecho
de movimiento de manos y en ojo izquierdo de
20/20. En la biomicroscopía del ojo derecho
se evidenciaba inyección conjuntival bulbar
y ciliar severa, úlcera corneal de 5 x 5 mm,
bordes bien definidos, que compromete eje
visual, ubicada en cornea temporal, con 2
lesiones satélites ubicadas una temporal y una
nasal sin defecto epitelial, asociada a infiltrado
estromal superficial y profundo de bordes
plumosos y un absceso paracentral temporal
estromal profundo de 1x1. tyndall ++++,
hipopion 5% (ver figuras 1 y 2).
Bajo anestesia tópica con hoja de bisturí
nº 15 se toma frotis de la lesión, se procesa en
laboratorio de la Dra. Leticia Sopo en donde
se tipifican múltiples microfilamentos que
reportan como fusarium, asociado a bacterias
que no pueden ser tipificadas (ver figura 3).
Se inicia manejo con natamicina
tópica cada hora, itraconazol 400 mg dosis
inicial y continuó 200 mg vía oral diario
por compromiso estromal profundo. Se
asoció tropicamida tópica cada 8 horas
y moxifloxacina tópica cada 3 horas. Se
consideró realizar observación diaria para
determinar evolución y necesidad de otros
procedimientos quirúrgicos.
Durante la evolución, los 7 días iniciales
hubo una mejoría considerable del paciente
con desaparición del hipopion, sin aumento
en el tamaño o profundización de la úlcera.
Sin embargo al octavo día de tratamiento el
paciente presentó dolor severo, aparición de
anillo inflamatorio perilesional (ver figura
4), y se decidió cambiar la tropicamida por
atropina cada 12 horas y asociar brimonidina
+ timolol (Combigan ®). En cuanto a la
evolución de la úlcera presentó una mejoría
lenta y progresiva de la lesión, con cierre
completo a los 38 días de tratamiento (ver
figura 5). En donde queda un leucoma
parecentral, con un dellen, por lo cual se
decidió agregar gel lubricante con ácido
poliacrilico, con mejoría final de la lesión y
una agudeza visual al final del tratamiento sin
corrección en ojo derecho 20/50.
Discusión
Se estima según la Organización Mundial
de la Salud (OMS), que el trauma ocular y las
257
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
úlceras corneales son responsables de 1,5 – 2
millones de casos nuevos de ceguera corneal
cada año. 1,2 La úlceras micóticas son una de
las causas principales causas de ceguera en
países en vías de desarrollo.2,3 En países como
India y Tailandia se ha reportado que la úlceras
micóticas son responsables del 30% – 50% de
todas la úlceras infecciosas.3
En cuanto a los factores de riesgo
geográficos, los climas húmedos y calientes han
mostrado mayor incidencia de la enfermedad
como se evidencia en los reportes de países
como Estados Unidos, en donde estados
como Florida, al sur especialmente, presentan
incidencias de 35% comparado con estados
como Nueva York que reportan incidencias
del 1%.2
En cuanto a los factores de riesgo que
predisponen a este tipo de úlceras, se encuentra
el trauma, principalmente con objetos de
origen vegetal.1,2 Se considera por si solo como
el factor de riesgo más importante, y dado
qué los países en vías de desarrollo tienen un
importante componente agrícola y en muchos
casos dificultades para acceder a los centros
especializados hace que se aumente la tasa
de complicaciones por esta entidad.2 Otros
factores de riesgo asociados son el uso de lentes
de contacto, las soluciones de limpieza para
lentes de contacto, enfermedades de superficie
ocular, uso de corticoides tópicos y estados de
inmunosupresión.1,2
En cuanto a los agentes etiológicos, los
reportes muestran que los hongos filamentosos
tienen una mayor incidencia.3 El más frecuente
es el Fusarium (62%), seguido por el Aspergillus
(30%), en cuanto a las levaduras, la candida es
la que mayor incidencia de infección presenta
respecto al resto de hongos.1
258
Las manifestaciones clínicas de la
enfermedad son muy variables en cuanto
a presentación, y depende de la severidad
del cuadro. Se describen clásicamente como
lesiones indoloras y secas, con una superficie
dura y elevada.1 En los estadios iniciales de
la enfermedad se pueden encontrar úlceras
dendríticas, con infiltrados grisáceos o
amarillentos y exudación en la base de la
úlcera.1 Otros signos clínicos más frecuentes
y a la vez típicos son la presencia de bordes
plumosos (70%), hipopion (55%), lesiones
satélite (10%); la presencia de anillo inmune
perilesional se presenta en estadios avenados de
la enfermedad y en algunos casos se evidencia
absceso corneal posterior.1
Un diagnostico certero, confiable y
rápido ha demostrado ser determinante para
la adecuada evolución de la enfermedad. La
sospecha clínica es indispensable, y realizar
un raspado de la úlcera ya sea con espátula
de Kimura o con hoja de bisturí, para la
obtención de muestras que permitan e estudio
con tinciones, cultivo, reacción en cadena de
la polimerasa (PCR).1,3
El pilar fundamental del diagnostico de
la entidad es la sospecha clínica, y una vez
obtenidas las muestras, lo que se busca es
realizar una técnica rápida y confiable, para lo
cual es fundamental realizar ticnciones.1,3 En
cuanto a las tinciones hay varias técnicas, pero
de las más usadas es el hidróxido de potasio
10% (KOH 10%), ya que tiene la propiedad
de disolver la celularidad que se encuentre en
la muestra exponiendo aún más la presencia
de los hongos, tiene una sensibilidad que
varía entre 62% – 90%. Sin embargo hay
úlceras difíciles de sospechar el compromiso
micótico, y se solicitar tinciones de gram, en
donde estos tiñen y son fáciles de identificar
Holguín - Queratitis micótica
y tiene alta sensibilidad para el diagnostico
(35% – 90%).1,3 Ver tabla 1.
El cultivo es aún el estándar de oro para
el diagnostico, con la gran ventaja, como se
describirá más adelante, de la posibilidad de
estudiar la sensibilidad de estos a los diferentes
agentes antimicóticos.3 El cultivo se realiza
en agar Saburoaud, sangre y dextrosa de
papa.1 Entre las desventajas de ésta técnica
diagnostica se encuentra el tiempo largo de
incubación que puede variar entre 48 – 96
horas, pero un 25% pueden aparecer a las
3 semanas de incubación. Otra importante
desventaja es la cantidad de muestra que se
requiere y más que esto es los cuidados que se
deben tener con ésta para no dañarla para el
cultivo, razón por la cual solo el 52% – 68%
son positivos1,3 (ver tabla 2).
De acuerdo a lo anteriormente expuesto
es que ha venido cambiando la tendencia del
diagnostico hacia las técnicas moleculares,
igualmente confiables, con una velocidad
diagnostica mayor. Este es el caso de la PCR,
en la cual se amplifican subunidades 28 s del
ácido ribonucleico ribosomoal (rRNA, que
son especificas para los hongos; su tiempo de
resultado son 4 horas, con la gran ventaja que la
cantidad de muestra que requiere es escasa. La
gran desventaja de ésta prueba radica en el costo
y en la baja disponibilidad en nuestro medio de
laboratorios que realicen la prueba.1,3
Otras técnicas diagnosticas sin necesidad
de muestra encontramos la microscopía
confocal in vivo. En esta prueba evidenciamos
la hiperrreflexión de los hongos con mayor
grosor y un patrón no claro de ramificación.
La gran ventaja de ésta técnica es que la
sensibilidad 89% y la especificidad 93%, razón
por la cual ha entrado en vigencia como una
excelente técnica diagnostica. 3
El tratamiento de la queratitis micotica
se puede dividir en dos grandes grupos. El
primero de estos es el tratamiento médico en
el cual resuelven el 89% de las infecciones y
el otro es el manejo quirúrgico. 1
En cuanto a los agentes micoticos, se
pueden dividir en tres grupos: polienos,
azoles y equinocandinas. El mecanismo de
acción de los diferentes grupos tienen un
factor común que es el ergosterol; los polienos
se unen irreversiblemente aumentando la
permeabilidad de la pared, los azoles inhiben la
síntesis del ergosterol, lo que consecuentemente
lleva a aumento en la permeabilidad de la
memebrana y las equinocandinas inhiben la
síntesis de 1-3 D – Glucan un componente del
ergosterol que es componente de la pared.1,3
La nistatina (polieno) fue el primer
antimicótico aprobado por la FDA para
el tratamiento de las queratitis y úlceras
micóticas. Hoy en día sigue siendo de elección
en queratitis por hongos filamentosos. La dosis
recomendada es la administración de una gota
cada hora hasta el control de la lesión. Las
grandes desventajas de éste medicamento es
la toxicidad corneana y la pobre penetración
ocular que es común denominador con el otro
polieno que es la anfoterecina B, que es de
elección para infecciones por levaduras. 1,2,3
El voriconazol es un nuevo azol, que
aunque no está aprobado por la FDA aún
para las queratitis micoticas, los estudios han
mostrado una alta tasa de éxito en la eliminación
sobretodo de hongos filamentosos. La gran
ventaja, por lo cual se ha querido comparar
con la nistatina es la alta biodisponibilidad
y su penetración estromal. Sin embargo en
un estudio clínico randmizado publicado por
Prajna et al.4 donde se seleccionó una muestra
de 120 pacientes, los cuales fueron aleatorizados
259
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
en 2 grandes grupos de administración de
voriconazol y natamicina, y estos a su vez los
subdividió en los que les hacían raspados en
la cornea y los que no; se hizo control a las 3
semanas y 3 meses y su desenlace principal era
la agudeza visual mejor corregida, el tamaño
de la cicatriz. Los resultados no mostraron
diferencia estadísticamente significativa en
el uso de los medicamento en ninguno de
los desenlaces, pero los pacientes que se les
hizo raspado en los dos grupo presentaron
peores agudezas visuales y mayor tasa de
perforaciones.
Basados en el estudio anteriormente
descrito, Lalitha et al.5 cogieron las muestras
de cada uno de los 120 pacientes, les midieron
la sensibilidad a cada uno de los agentes y
determinaron con los cultivos la concentración
mínima inhibitoria 90% (MIC 90) y
concluyeron que no había uno mejor respecto
al otro, pero que se debería en la medida de las
posibilidades realizar un tratamiento médico
selectivo de acuerdo a la sensibilidad del hongo
al antimicótico.
La cirugía para el manejo de esta patología
es muy variada. Se ha descrito en pacientes con
riesgo de perforación el uso de cianoacrilato
(N-Butil-cianoacrilato) con muy buenas
tasas de éxito, dado el cierre de la lesión
además que se ha demostrado propiedades
antimicrobianas.1-3 Otras técnicas hablan del
avanzamiento conjuntival para lograr llevar
irrigación y por lo tanto, respuesta contra
la infección.1 Sin embargo en un estudio
260
realizado por Chang et al.6 se realizó en 23
pacientes con riesgo de perforación y en
fase activa de la enfermedad, colocación de
membrana amniótica, realizando seguimiento
por 20 meses, obteniendo en el 75% de los
casos una reepitalización completa, en 17
pacientes hubo mejoría de la agudeza visual
y ninguno presentó rechazo al injerto. Otra
técnica que se ha utilizado es la realización de
queratoplastia penetrante y se estima que el
25% que tienen úlcera micotica terminaran en
este procedimiento, sin embargo, la alta tasa
de rechazos debido a la respuesta inflamatoria
presente en los pacientes hace que se difiera
lo más posible.1,2,3,7 En un estudio publicado
por Xie et al.8 describieron como 52 ojos
que se perforaron secundario a una úlcera
micótica que fueron llevados a queratoplastia
el 38,5% presentó rechazo al injerto de esos 12
pacientes fueron tratados, 8 llevados a nueva
queratoplastia y 4 nuevamente presentaron
rechazo al injerto.
Conclusiones
Debido a que en nuestro medio no son
infrecuentes las queratitis y ulceraciones
micóticas, es muy importante tener claro las
indicaciones quirúrgicas y la importancia de
brindar una adecuada evaluación, diagnostico y
tratamiento para lograr un excelente resultado,
como el que se logró en nuestro paciente con
una agudeza visual de 20/50.
Holguín - Queratitis micótica
Tablas
• KOH 10% (S: 62 – 99%)
• Gram (35 – 90%)
• Giemsa
• Blanco de Clacofluor
• Gomori/metamina/plata
Tabla 1. Tipos de tinciones.
Ventajas
Desventajas
Estándar de oro para el diagnostico
Tiempo requerido para el cultivo
Tipificación del hongo
Cantidad de muestra requerida
Determinar la sensibilidad de los diferentes
agentes antimicrobianos.
Temperatura del cultivo 27º
Tabla 2. Ventajas y Desventajas del cultivo
Figuras
Fig. 1: Características de la lesión el día del ingreso.
Fig. 2: Tinción con fluoresceína de la lesión
el día del ingreso.
261
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Fig. 3: Tinción de la muestra del paciente
con tinta Parker.
Fig. 4: Lesión a los 8 días de tratamiento
Fig. 5: Lesión a los 38 días de tratamiento con
la úlcera cerrada y dellen residual.
Bibliografía
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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Duane syndrome: case report
Síndrome de Duane
Reporte de caso clínico
1
Diana Carolina Ortegate Páez, MD.
2
Alejandra Botero
Resumen
En el siguiente texto, quiero describir
el reporte de un caso clínico. Se trata de un
paciente pediátrico de 2 años de edad, a quienes
sus padres llevan a consulta oftalmológica,
por hallazgos de desviación del ojo izquierdo
durante los movimientos y disminución de
la hendidura palpebral desde los 2 meses de
vida. El paciente es valorado por oftalmología
pediátrica desde los 10 meses de vida, quienes
diagnostican un Sindrome de Duane tipo I, sin
compromiso estrabico, por lo cual no amerita
corrección quirúrgica y seguimiento anual
por los servicios de optometría y oftalmología
pediátrica. En este artículo realizaré una
revisión de la literatura para tener en cuenta en
la práctica clínica por parte del oftalmólogo.
Recibido: 09/30/12
Aceptado: 09/18/12
1
Residente de 1er año; Oftalmología.
Fundación Universitaria Sanitas.
2
Optómetra – Ortoptista,
Docente Unisanitas.
263
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
In the text below, we want to describe a
case report. Its about a 2 years old pediatric
patient, who came to our consult because
his parents noted a deviation of the left eye
with partial closure of the lids since he was 2
months old. Patient has been examined by the
Pediatric Departmen since he was 10 months
old. They came to the diagnosis of type 1
Duane Syndrome without compromising
primary or downward gaze, requiring no
surgical management just follow-ups within
the Pediatric Ophtahlmology and Optometry
services. In this article we will review the
literature related to the case.
Palabras clave: Síndrome Duane,
Ortoforia, posición primaria de la mirada,
abducción.
Introducción
El síndrome de Duane, también llamado
retracción congénita ó síndrome de StillingTurk-Duane, se caracteriza por inmovilidad
del musculo recto lateral, como consecuencia
de una anomalía congénita en su inervación
por el VI par craneal (motor ocular externo)
y puede o no acompañarse de inervaciones
aberrantes del III par craneal (Motor ocular
común).
Este trastorno neuromuscular es más
común en mujeres, con presentación más
frecuente en el ojo izquierdo, asociado a
defectos refractivos de tipo hipermetropía y
puede asociarse a patologías congénitas mal
formantes del rostro.
La etiología es incierta, existen teorías de
embriogénesis anómala por exposición materna
a tóxicos, que lleva a la mala formación de los
264
núcleos centrales de formación nerviosa o de
atrofia del VI par en el crecimiento fetal.
El cuadro clínico es evidente y fácil de
detectar, por la imposibilidad de movimiento
en abducción del ojo afectado, acompañado
de signos clínicos como disminución en la
hendidura palpebral ipsilateral, movimientos
verticales anómalos (up o down shoots),
retracción del globo ocular, entre otros.
El diagnóstico de este síndrome es
claramente clínico, aunque existen prueba
electromiografías que nos demuestran la calidad
de inervación muscular y otras imagenologicas
como resonancia magnética de órbita para
analizar la anatomía neuromuscular.
El diagnóstico diferencial se debe realizar
con patologías que comprometan la movilidad
ocular como traumas, infecciones, neoplasias,
parálisis del VI par, entre otros.
El tratamiento está basado en mejorar
la calidad de vida del niño y su familia,
corrigiendo defectos refractivos con lentes
cómodos, estrabismos leves con manejo
multidisciplinario entre optometría y ortoptica
y tratamiento quirúrgico si hay estrabismo,
torticolis, retracción ocular o movimientos
verticales anómalos en presentaciones severas.
Caso Clínico
Datos personales: es un paciente de
2 años con disminución de la hendidura
palpebral y desviación del OI desde los 2
meses de edad.
Antecedentes patológicos: neumonía en
2 ocasiones a los 5 meses, con hospitalización
en UCI por 12 días. Actualmente patología
asmática con síndrome febril ocasional.
Ortegate - Síndrome de Duane
Farmacológicos: inhaloterapia con
broncodilatadores todos los días.
Familiares: niega.
Oftalmológicos: NO cirugías, NO uso
de lentes, NO uso de gotas.
Examen Clínico
Examen físico externo: Aumento de la
hendidura palpebral en intento de abducción
y disminución en aducción del Ojo Izquierdo
8 mm, en comparación con el ojo contralateral
10 mm.(fig. 1).
Hirschberg; centrado en posición primaria
de la mirada. Cover test; en ortoforia en
posición primaria de la mirada. Desviación
de la cabeza hacia el lado afectado, toricolis
izquierda (fig. 2).
Cristalino, transparente en AO. Vitreo;
normal. Retina, macula de aspecto normal,
retina adherida en AO.
Diagnóstico
Síndrome de Duane Tipo I
Tratamiento
Explicación al familiar de la condición
clínica se deja claro que mientras no afecte la
Posición Primaria de la Mirada no es necesario
realizar cirugía y por el momento no requiere
corrección optométrica.
Revisión de la literatura
Síndrome de Duane
Motilidad Ocular
Ducciones: OD normal OI; parálisis del
recto lateral, no pasa de la línea media.
Versiones: limitación de abducción OI,
con retracción del globo ocular y disminución
de la hendidura palpebral en ADD. (fig. 3).
No se evidencia movimientos verticales
anómalos (up o dowm shoots).
Examen optométrico
Agudeza Visual; OD fija, centra y mantiene,
OI fija, centra y mantiene.
Cicloplegía OD +0.50 – 0.25 x 0°. En OI
+0.50 – 0.50 x 0°.
Examen Oftalmológico
Biomicroscopia; cornea clara, cámara
anterior bien formada, pupila central redonda,
iris normal, ambos ojos.
También denominado Síndrome de
retracción congénita ó síndrome de StillingTurk-Duane, es el trastorno oculomotor
más frecuente después de los estrabismos
esenciales.
Descrito inicialmente por Stilling en 1887
y luego por Turk en 1896. En 1905 Duane,
explicó en detalle sus características clínicas al
realizar el reporte de varios casos.
Epidemiología
Tiene una incidencia general 0.01%,
corresponde al 1 – 4% de todos los
estrabismos.
Es un poco más frecuente en mujeres con
una relación de 3:2, y con presentación mayor
265
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
por el ojo izquierdo, aunque puede ser bilateral
en el 20% de los casos. Presenta ambliopía en
14% y se asocia a defectos de refracción más
comúnmente a la Hipermetropia.
Puede estar asociado a otros síndromes de
malformaciones:
• Klippel – Fiel
• Síndrome de Goldenhar
• Aniridia, colobomas iris
• Keratocono
• Nistagmus
• Hipoplasia del nervio óptico
Etiología
Es incierta, pero hay ciertas evidencias
que señalan una embriopatía ocasionada por
diferentes factores teratogénicos (genéticos
o ambientales), que ejercen influencia en
etapa temprana de la embriogénesis 4 – 8 va
semana de gestación, alterando los núcleos de
formación o el desarrollo del nervio craneal
(VI; MOE).
Un 5% de los casos se puede demostrar
un patrón hereditario, carácter autosómico
dominante, con alteración del gen SALL 4,
en un 0.5%.
Cuadro Clínico
1. Limitación en abducción, en diferente
grado o parálisis completa. (Fig. 4).
2. Puede o no tener compromiso en
movimiento de aducción.
3. Enoftalmos, porque los músculos
horizontales retraen el globo ocular.
4. Disminución de la hendidura palpebral,
predomina en aducción, por dos teorías; la
266
primera por el enoftalmos, la segunda por
disminución en la inervación del elevador
del parpado.
5. Movimientos verticales anómalos, elevación
(upshoot) descenso (downshoot). El
fenómeno que explica estos movimientos
se denomina ‘fenómeno de rienda por
co-contracción’ al realizar aducción, existe
contracción paradójica de los músculos
verticales. (Fig. 5)
6. Desviación compensatoria de la cabeza
hacia el lado afectado.
Clasificación
La clasificación realizada por Huber
en 1970 es la actualmente más utilizada,
reconociendo tres tipos; I; II y III.
Síndrome Duane TIPO I; Es el más
frecuente: 78%. Hay aplasia del MOE y el
RL puede estar inervado por un pequeño del
MOC. (Fig. 6).
1.
2.
3.
4.
Ausencia de abducción
Aducción limitada
Enoftalmia
Disminución de la Hendidura palpebral en
aducción.
5. Movimientos verticales anómalos en
aducción.
Síndrome de Duane TIPO II; Frecuencia
de 7 %. EL MOE está presente, hay doble
inervación del Recto Lateral, también por el
MOC. (fig. 7)
1. Limitación para la aducción.
2. Leve limitación para la abducción.
3. Resto de signos similares al Duane tipo I.
Ortegate - Síndrome de Duane
Síndrome de Duane TIPO III; se
presenta en un 15%. La descarga nerviosa llega
simultáneamente a los rectos horizontales.
(Fig. 8)
1.
2.
3.
4.
5.
Ausencia de abducción
Ausencia de aducción
Gran enoftalmos
Movimientos verticales anómalos
Disminución de la hendidura palpebral
marcada.
Clasificación asociado a
Estrabismo
Depende del sentido de la desviación.
Presente en 77% de los Duane. Fue propuesta
por Ahluwalia; Gupta; Goel y Khurana en 1988.
TIPO A; endotropia 23%
TIPO B; exotropia 7%
TIPO C; Ortoforia 45%
• Tipo I; silencio eléctrico en RL en ABD y
aumento eléctrico en ADD.
• Tipo II: igual actividad eléctrica para
ambos rectos horizontales.
• Tipo III; intensa actividad eléctrica en
ambos Rectos.
Anatómicamente se puede confirmar
el estado y trayecto del VI par craneal y del
musculo recto lateral con resonancia magnética
cerebral (IRM CEREBRAL); igualmente de
los núcleos nerviosos centrales, descrito y
utilizado desde el 2009.
• Tipo I; ausencia congénita de la totalidad
del VI par.
• Tipo II, normalidad en el nervio.
• Tipo III, ausencia del nervio.
Es una ayuda diagnostica solamente para
correlacionar los hallazgos clínicos.
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico
Afortunadamente este tipo de patología
se pueden diagnosticar fácilmente con un
adecuado examen clínico durante la consulta
oftalmológica y optométrica en la valoración
de los movimientos oculares monoculares
(ducciones) y binoculares (versiones),
determinando si la limitación del movimiento
es parcial (parecía), o es completa (parálisis).
Se puede acompañar el diagnostico con
pruebas electromiografías (EMG), descrito
inicialmente por Breinin en 1957, con
los siguientes hallazgos en cada una de su
clasificación:
Ese debe pensar en diagnósticos como
parálisis adquirida el VI par, pseudoduane de
oblicuos o verticales, Infecciones localizadas,
Neoplasias, Inflamación muscular, Escisión
del recto en cirugía de pterigio.
Tratamiento
Actualmente no existe un tratamiento que
cure totalmente la des inervación del musculo
recto lateral, sin embargo se busca mejorar el
aspecto estético de los pacientes.
Se divide según la severidad de los signos
clínicos.
267
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
1. No tratamiento, en pacientes ortoforico y
con signos leves.
2. Manejo optométrico, or toptico y
seguimiento oftalmológico, si el paciente
tiene defectos refractivos, estrabismo
leve, fácilmente corregibles con prismas o
torticolis leve.
3. Manejo Quirurgico; si el paciente tiene
grados de severidad en estrabismo, torticolis
dolorosa, movimientos verticales anómalos
y gran retracción del globo ocular.
Alineamiento en ppm y
torticolis
Frecuentemente las endotropias (ET)
causan torticolis, en este caso se debe realizar
una reducción del recto interno del ojo
afectado. En caso de una ET mayor a
26 prismas se debe realizar un retroceso
simultaneo del recto lateral.
Igualmente en caso de exotropias (XT) se
debe realizar la reducción del musculo lateral,
pero si es mayor a 25 primas se debe realizar
simultaneo con el ojo contralateral.
Tratamiento de la Retracción
Debe considerarse la corrección si en
Aducción la hendidura palpebral se disminuye
en un 50% o mas. Se realiza por el retroceso
del musculo recto lateral ipsilateral de mas o
menos 12 mm, pero en ocasiones el musculo
de encuentra fibrotico o contracturado, en estos
casos se debe reinsertar por detrás del ecuador.
Tratamiento de movimientos
anomalos verticales (Upshoot y
downshoot)
Se debe diagnosticar inicialmente que
sea debido al efcto de rienda y no a causa
inervacional de los rectos verticales.
Se pueden realizar varios procedimientos
como:
1. Reinserción del RL por detrás del
ecuador.
2. Disecar el Y el RL por detrás del ecuador.
3. Realizar suturas posteriores de fijación en
RM y RL.
Figuras
Fig.1 - Medición de la hendidura palpebral
268
Fig. 2 - Centramiento en PPM y Posición
compensatoria de la cabeza.
Ortegate - Síndrome de Duane
Fig. 3 - Evaluación de versiones.
Fig. 4 - Limitación completa de abducción OI.
Fig. 5 - Upshoots
Fig. 7 - Síndrome Duane TIPO II
Fig. 6 - Síndrome de Duane TIPO I
269
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Fig. 8 - Síndrome Duane TIPO III
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Vision Research 50 (2010) 2334–2347
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Case report: Ocular Tuberculosis
Reporte de Caso:
Tuberculosis Ocular
1
Elena Oudovitchenko M.D.
2
Andrea Caycedo L. M.D.
Recibido: 09/30/12
Aceptado: 09/18/12
Resumen
Objetivo: Documentar caso de paciente
con cuadro de panuveitis bilateral crónica de
3 años de evolución, relacionada a tuberculosis
ocular.
Diseño del estudio: Reporte de caso
clínico - estudio observacional
Resultado: Descripción de caso de
panuveitis crónica bilateral por tuberculosis
con evolución satisfactoria.
1
Médica Oftálmologa, Universidad Javeriana
Sub especialista en Retina y Vítreo.
Profesora asociada Fundación Universitaria Sanitas.
2
Médica Cirujana, Universidad El Bosque
Residente de Oftalmología,
Fundación Universitaria Sanitas.
271
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Conclusiones: El compromiso ocular de
la tuberculosis es una manifestación atípica de
la enfermedad, sin embargo en escenarios de
pacientes inmunosuprimidos su presentación
es mas frecuente.
Presentamos un caso de paciente
inmunocompetente con uveítis crónica
bilateral, quien se documenta compromiso
tuberculoso ocular sin compromiso
sistémico.
Palabras Clave: Tuberculosis Ocular,
uveitis crónica.
Abstract
Objective: To document case of patient
has of chronic bilateral panuveitis 3 years of
development, related to ocular tuberculosis.
Study design: case report - an observational
study.
Result: Case description of chronic
bilateral panuveitis tuberculosis with
satisfactory outcome.
Conclusions: Ocular involvement in
tuberculosis is an atypical manifestation of the
disease, but in immunocompromised patients
scenarios is more frequent submission.
We present a case of an immunocompetent
patient with bilateral chronic uveitis, who
documented commitment without systemic
ocular tubercle.
Key words: Ocular tuberculosis, chronic
uveitis.
272
Introducción
La tuberculosis (TBC) ocular es una
entidad poco frecuente, con incidencias
variables reportadas en la literatura, llegando
al 1% de la población general.(1) La mayoría
de estos pacientes no tienen historia de
enfermedad pulmonar o sistémica y hasta el
50% tiene radiografía de tórax normal.(1,2)
No se han visto diferencias entre los
distintos grupos etáreos.(1) Es más frecuente
en primeras dos décadas de la vida, con la
siguientes distribución(1):
• Tuberculos coroideos: Más frecuentes en
lactantes, niños y adultos jóvenes
• Panoftalmitis: Más frecuente niños o
adultos gravemente enfermos
• Tuberculosis crónica diseminada a la
coroides: Más frecuente en la segunda y
tercera década, siendo rara luego de los 50
años.
Esta entidad puede comprometer
cualquier componente del sistema visual desde
los parpados hasta el nervio óptico, siendo
las entidades más comunes: uveitis anterior
crónica, coroiditis, queratitis, iridociclitis
granulomatosa crónica, tuberculomas
coroideos (Mejor documentada y relacionada
con diseminación hematógena) y periflebitis
retinal.(1,2,3)
Las manifestaciones clínicas de la TBC
ocular varían dependiendo de la virulencia de
la micobacteria, de la resistencia del huésped
a la misma y del grado de hipersensibilidad
tisular a ella.(1) La infección de la coroides es
más frecuente en presencia de la enfermedad
diseminada. La TBC coroidal es usualmente
asintomatica, pero algunos pacientes pueden
Oudovitchenko - Tuberculosis ocular
presentar disminución de agudeza visual.xx
La TBC se puede presentar como una lesión
focal de la coroides, siendo los tuberculos
coroideos (Masas grandes solitarias) los mejor
documentados.(1,4) Otras manifestaciones,
menos frecuentes son las hemorragias coroideas
diseminadas, masas coroideas y coroiditis
multifocal.(2)
Respecto a la retinitis tuberculosa, se
puede desarrollar por la extensión directa
de la úvea o por diseminación hematógena.
Las lesiones retinianas en pacientes con
tuberculosis sistémica son muy inusuales,
encontrándose solo en un 18% de los casos.
Sus lesiones pueden ser tubérculos retinales
o retinitis difusas. Esta última se caracteriza
por opacificación del vítreo y lesiones blanco
grisáceas.(2,3)
La TBC ocular exige una alta sospecha
clínica del cuadro, generalmente se llega a este
como diagnóstico de exclusión, requiere una
evaluación clínica completa y seguimiento
de respuesta al tratamiento. El diagnostico
definitivo se hace con la detección de M.
tuberculosis en fluidos o tejidos.(1,3,4) Dentro
de la evaluación diagnóstica se debe incluir:
Examen físico completo, Examen de esputo
(frotis y cultivo), PPD (Prueba del derivado
de la proteína purificada ) y una radiografía
de tórax.(1, 2)
Actualmente, se esta investigando el papel
de la PCR cuantitativa que muestra la carga
micobacteriana en los fluidos intraoculares
la cual puede tener un papel emergente en
la diagnóstico de tuberculosis ocular cuando
se utiliza en combinación con los hallazgos
oftálmicas.(5)
Respecto al tratamiento, se recomienda
usar el esquema antituberculoso, acortado,
supervisado implementado por la OMS.(1,2)
Métodos
Paciente femenina de 63 años de edad,
nivel socieconómico alto, quien ingresa al
servicio de oftalmología por disminución de
agudeza visual y diagnóstico de panuveitis
bilateral desde hace tres años en tratamiento
con corticoides sistémicos y anti inflamatorios
no esteroideos tópicos (AINES). Antecedentes
quirurgicos de extracción de catarata por
facoemulsificación y vitrectomía más pelaje de
membrana epiretiniana del ojo izquierdo.
Al examen oftalmológico inicial se
encuentra: Agudeza Visual con corrección :
OD: 20/60, OI: CD, Visión colores Hishihara:
OD: 15/15, OI: 2/15. Biomicroscopia: OD:
Valoración limitada de respuesta pupilar
por presencia de sinequias posteriores a las
2 horario antiguas, nucleoesclerosis+, no
tyndall, flare+. Vitreitis leve. OI: Inyección
periquerática Leve AO. Tyndall ++, Flare ++ ,
pseudofaquia. PIO: 13/12 mmHg. Fondo de
ojo bajo dilatación: Desprendimiento seroso
de retina mínimo en OD, cambios leves del
EPR en polo posterior, agujero macular OI.
Con estos hallazgos se decide solicitar
angiografia fluoresceinica retinal, PPD,
radiografía de tórax y paraclínicos de
autoinmunidad para estudio etiológico de
panuveitis cronica bilateral.
Durante el seguimiento del paciente se
encontro en la angiografia Fluoresceinica
retinal: AO: Coroiditis difusa, fenómeno de
escape a nivel parafoveal y foveal configurando
patrón petaloide compatible con edema
macular cistoideo. no signos de vasculitis
activa. OD: Coroiditis difusa, edema macular
cistoideo, atrofia del N. óptico. OI: Papilitis,
Atrofia EPR foveal, no vasculitis. En la
ecografía del ojo izquierdo mostro severas
273
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
opacidades vítreas y vitreosquisis, retina
aplicada en toda su extensión. Perfil de
autoinmunidad, inmunoglobulina G y
M para toxoplasmosis, ELISA para Virus
inmunodeficiencia Humana, serología para
treponema, proteína C reactiva con resultado
negativo. Radiografía de toráx sin alteraciones.
Prueba de Tuberculina positiva.
Con estos hallazgos se diagnostica
panuveitis crónica secundaria a corioretinitis
tuberculosa bilateral por lo cual se decide
solicitar valoración a infectología quienes
deciden inicio de tratamiento antituberculoso
tetraconjugado y por oftalmología se asocian
corticoides sistémicos.
Al mes de control se observa: AVCC:
OD: 20/40 OI: 20/400. Test de Ishihara:
15/15 AO
PIO: 10/9 mmHg. Biomicroscopía: No
se encuentra tyndall ni flare en ningún ojo.
Trae tomografía óptica coherente macular
donde se evidencia edema leve macular
difuso AO, atrofia de fóvea OI. Se inicia
manejo con AINES tópico tres veces al día y
lubricante en gel. Posteriormente, se continua
seguimiento mensual por oftalmología,
realizando valoración de agudeza visual, polo
posterior, test de Hishihara y seguimiento
angiografico.
274
Actualmente, después de 2 años del manejo
antituberculoso, la paciente se encuentra con
remisión total del cuadro clínico inicial.
Discusión
Se realizo una búsqueda estratégica de
la literatura encontrando pocos reportes de
casos de esta entidad, demostrando su baja
incidencia en la población general.
Una vez diagnosticada el compromiso
ocular de la TBC es importante el inicio
temprano del tratamiento antituberculoso
recomendado por la OMS, con la cual se logra
remisión de la enfermedad.
Es importante resaltar que en nuestro
medio existe una alta incidencia de PPD
positiva, por lo que su asociación con cuadro
clínico de uveítis puede llevar a un error
diagnostico.(5) Se calcula que al menos el
1% de pacientes con uveítis y PPD positivo
tienen etiología tuberculosa.(1,5). Sin embargo,
aunque el diagnóstico de la TBC ocular
requiere la identificación del bacilo en tejidos
o fluidos oculares, en oftalmología es difícil
obtener dichas muestras debido a la dificultad
técnica en la obtención de estas y en el riesgo al
tratar de realizarlas, por lo cual esta patología
sigue siendo una entidad que exige una alta
sospecha clínica por el medico tratante.
Oudovitchenko - Tuberculosis ocular
Figuras
ANGIOGRAFIA INICIAL
OCT INICIAL
Referencias
1. Sclossberg D. Tuberculosis e infecciones por
micobacterias no tuberculosas. 4ta Edición.
McGraw Hill Interamericana
2. Benedetti M, Carranza B, Gotuzzo E. Tuberculosis
Ocular. Rev Chil Infect 2007; 24 (4): 284 - 295.
3. Ezra, DG, Pavesio C. Chorioretinal Granuloma in
Tuberculosis: NEJM. December 2002
4. Ocular tuberculosis. Surv Ophthalmol. 1993 NovDec;38(3):229-56.
5. Update on ocular tuberculosis. Yeh S, Sen HN,
Colyer M, et al. Curr Opin Ophthalmol. 2012
Nov;23(6): 551-554
275
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (3): 177 - 288, 2012
Case report: Pit optic nerve associated with
serous retinal detachment
Reporte de Caso
Pit de nervio óptico
asociado a desprendimiento
seroso de retina
1
2
Dra. Martha Espinosa. MD.
Dr. Danilo Sánchez González. MD.
Resumen
Objetivo: Documentar un caso clínico
de un paciente adulto con PIT de nervio
óptico asociado a desprendimiento de retina
seroso macular así como describir la clínica,
paraclínicos y evolución de esta patología.
Adicionalmente, exponer la frecuencia
de presentación, las causas, los factores
relacionados, la clínica y los tratamientos
actuales de esta patología.
Recibido: 09/30/12
Aceptado: 09/18/12
Tipo de estudio: Obser vacional,
descriptivo de tipo reporte de casos.
Método: Revisión de la historia clínica
del paciente y la búsqueda de artículos
publicados acerca de PIT de nervio óptico y
desprendimiento seroso secundario.
276
1
Oftalmóloga
Residente. II año. Oftalmología
Universidad Sanitas.
2
Espinosa - Pit del nervio óptico
Conclusiones: El PIT es una patología
poco común, se debe diagnosticarse y tener
un seguimiento estricto, ya que su principal
complicación es el desprendimiento seroso
macular.
Los apoyos diagnostico pueden ayudarnos
a diagnosticar esta patología y realizar el
tratamiento adecuado y manejo de sus
complicaciones teniendo en cuenta que los
resultados visuales son muy variables.
Palabras claves: PIT, nervio óptico,
desprendimiento seroso, macula.
Abstract
Objective: To report a case of an adult
patient with optic nerve PIT associated with
macular serous retinal detachment and to
describe the clinical, laboratory, and evolution
of this pathology. Additionally, exposing the
presentation rate, the causes, factors, clinical
and current treatments for this disease.
Study Type: Observational, descriptive
and case reports.
Methods: Review of the patient’s history
and the search for articles published about PIT
optic nerve and secondary serous.
Conclusions: The PIT is a rare disease, it
should be diagnosed and followed closely, since its
main complication is macular serous detachment.
Supports diagnosis can help diagnose this
condition and make appropriate treatment
and management of its complications given
that the visual results are highly variable.
Keywords: PIT, optic nerve, serous
detachment, macula.
Caso Clínico
Paciente masculino de 56 años quien
consulto al servicio de oftalmología por cuadro
clínico de 2 años de evolución de pérdida
progresiva de la agudeza visual de lejos y cerca
del ojo izquierdo asociado a metamorfopsia
actualmente observando una mancha en el
campo visual.
Al examen se encontró agudeza visual de OD
20/20 y OI 20/800.
El examen externo y los movimientos oculares
conservados.
Biometría cornea segmento anterior sano en
ambos ojos.
Fondo de ojo:
OD: disco regular con excavaciones 0.2, buen
anillo neuroretinal, emergencia central de
vasos, macula con buen brillo.
OI: nervio óptico con bordes irregulares,
levantados, excavación 0.7, relación arteria
vena de 4/2, leve pigmento perifoveolar y
perdida del brillo foveolar.
Fotografía de polo posterior (figura
1), nervio aumentado de tamaño, bordes
irregulares, engrosamiento vascular y pigmento
parafoveal.
Se toma campos visuales (figura 2) de buena
confiabilidad, disminución de la sensibilidad
generalizada, defectos paracentrales y aumento
de la mancha ciega.
En el OCT macular del ojo izquierdo
(figura 3) presenta aumento generalizado del
277
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
espesor macular y una separación serosa del
neuroepitelio extensa.
Angiografía con fluoresceína demostró
aumento de fluorescencia del disco en las fases
tardías del estudio por fenómeno mixto de
escape y tinción, hiperfluorescencia sobre el
área parafoveolar y arcada superotemporal que
pertenecen estables durante las fases tardías
del estudio.
IDX: Hallazgos compatibles con PIT
óptico OI y desprendimiento seroso macular
plano secundario.
Discusión
El PIT del nervio óptico fue descrito por
primera vez por Wiethe en 1882. Puede resultar
del cierre incompleto de la fisura embrionaria
Los estudios más recientes indican que afectan
aproximadamente 1 de cada 10000 ojos aunque
con mucha variabilidad entre los estudios.
Su incidencia es de 0,19% de las patologías
papilares. La anomalía afecta por igual a ambos
sexos, y por lo general no son familiares pero se
han descritos caso de herencia con un patrón
autosómico dominante.
Las fosetas o PIT tienen una apariencia
redonda u oval son de color gris, amarillo o
negro, dependiendo de la cantidad de tejido
glial. El tamaño varía de 10% a 70% del
diámetro del disco y un 70% se localizan a
nivel temporal, la bilateralidad es baja y se
278
estima entre 10% y 15%. Aproximadamente
dos tercios de los pacientes presentan afectación
macular (desprendimiento seroso) con una
mayor incidencia entre los 20-40 años. Se ha
sugerido que la fisiopatología es consecuencia
de una fuga de líquido cefalorraquídeo, aunque
otra teoría ha sido la licuefacción de vítreo que
penetra a través de la foseta. (Figura 6).
Los defectos del campo visual se
caracterizan por escotomas arqueados,
escotoma de Bjerrun e incluso defecto
altitudinales además de escalones nasales y
aumentos de la mancha niega. En cuanto a la
asociación con desprendimientos serosos son
de características temporales a la papila y entre
las arcadas vaculares retiniana
Aunque el PIT es estacionario las
alteraciones asociadas de la retina pueden
ser progresivas y muy graves, el pronóstico
de recuperación visual es variable tras un
desprendimiento seroso de macula, dado esto
por la persistencia de líquido subretiniano tras
un desprendimiento de retina seroso.
El tratamiento tanto con corticoides,
como con descompresión de la vaina del nervio
óptico, no ha sido efectivo; se ha observado
que la evolución del desprendimiento seroso
es mejor en los ojos fotocuagulados.
El tratamiento con vitrectomía mas
taponamiento con gas y fotocoagulación
de la retina temporal a la papila eran más
eficaces que la vitrectomia y el gas o la
fotocoagulación solos.
Espinosa - Pit del nervio óptico
Figuras
Figura 1. Foto de polo posterior OI
Figura 2. Campo visual OI
Figura 3. OCT Macula OI
Figura 4. Angiografía fluoresceína
Figura 6. Fisiopatología de la producción del
desprendimiento seroso, por la dos vías vítreo
licuado o líquido cefalorraquídeo.
Referencias
1. Cox MS, Witherspoon D. Evolving techniques in
treatment of macular detachment caused by optic
nerve pits. Ophthal- mology 1988;95:889-896.
2. Rutledge BK, Puliafito CA. Optical coherence tomography of macular lesions associated with optic nerve
pits. Ophthal- mology 1996;103(7):1047-1053.
279
Fe de erratas
280
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la
Revista S.C.O. se hace a través de
internet, al correo de la sociedad:
[email protected]
El autor debe solicitar una
confirmación de lectura y le debe
llegar una respuesta indicando
que elcorreo fue recibido con
el archivo adjunto. En caso
de dudas, debe comunicarse
directamente con la oficina de
la Sociedad Colombiana de
Oftalmología a los teléfonos:
6351592 – 6351598 (Bogotá).
Debe enviar además una
copia en CD de su artículo a la
sede de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología: Calle 98 No.
21–36 Oficina 701, Bogotá.
En caso de alguna restricción
técnica para el envío por la red,
debe enviar el disco con el archivo
digital a la sede la Sociedad:
Calle 98 No.21–36 Oficina 701,
con solicitud de recibido. Debe
tener un correo electrónico para
recibir confirmación y posterior
c o m u n i c a c i ó n re s p e c t o a l
artículo.
II. Revisión y selección de
artículos
To d o s l o s a r t í c u l o s
originales, revisiones, reportes de
caso o editoriales serán evaluados
por el Consejo editorial y
los revisores, según el tema y
de acuerdo a la especialidad,
de forma anónima. Una vez
las revisiones se terminen,
el Consejo editorial delibera
y los critica de acuerdo a los
comentarios de los revisores. El
Editor revisa estos comentarios
y el manuscrito para tomar la
decisión de publicación, que se
le informa por correo electrónico
al autor responsable del artículo.
Los autores recibirán los
comentarios consolidados de
los revisores del manuscrito. En
caso de solicitar correcciones,
se reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se
realicen y se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a
los autores que indiquen
las organizaciones que los
patrocinan. Deben decir si
hay intereses comerciales o de
propiedad intelectual y éstos
aparecerán en el pie de página
del artículo publicado.
Si el artículo fue publicado
en otra revista, el autor
lo debe indicar y mostrar el
permiso expreso y por escrito
de la publicación. Igualmente,
si fue presentado en algún
congreso o reunión científica,
se debe precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie
de página del artículo.
Si los autores utilizan
figuras, fotografías o tablas de
otras publicaciones, se deben
acompañar de permiso escrito
del dueño de propiedad artística
para reimprimir.
Además, en caso de
utilizar o reportar información
de personas que se puedan
identificar a través del trabajo,
deben entregar las copias de los
permisos para publicación.
III. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser escritos
en fuente Arial, tamaño 12, a
doble espacio, en formato de 21.5
281
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
cms x 28 cms y márgenes de 2.5
cms, utilizando Microsoft Word
como procesador de palabras. No
se justifica la margen derecha.
Las abreviaciones deben
restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse en
paréntesis luego de el primer uso
de cada término, excepto aquellas
que corresponden a medidas.
Si hay contenido estadístico
en el artículo, se debe identificar
el o los métodos estadísticos
utilizados, el programa de
software utilizado. Se debe incluir
el cálculo de la muestra y el poder
de análisis si es pertinente.
Los autores deben mostrar
los niveles de errores alfa y beta y
las diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cu a n d o e n e l e s t u d i o
participen humanos, ya sea en
estudios o reportes de casos, en
la sección de Métodos se debe
incluir la aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado
y especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres
de pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de
animales, el manuscrito debe
describir el protocolo de cuidado,
el nombre de la institución que
lo patrocina y la aprobación por
la Junta Revisora Institucional.
282
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación
de laboratorio.
No deben exceder de 14 –
16 páginas escritas en Microsoft
Word como procesador de
palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito
debe contar con una página
nueva en el siguiente orden:
1. Página de Título
2. Re s u m e n e n e s p a ñ o l y
palabras clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de
las figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
A. Título
Debe incluir el título del
artículo, el nombre de cada
autor con su mayor grado
académico y dirección, el
nombre, dirección, número
telefónico y correo electrónico
del Autor responsable. Pie de
página adecuado: sponsors,
grants e intereses comerciales.
El autor responsable no
necesariamente tiene que ser el
principal.
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de
250 palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
C. Abstract (Resumen en
inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal
manera que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice:
cuando sea necesario entregar
material suplementario.
G. Referencias Bibliograficas
Se indicara en texto numeradas
consecutivamente en el orden
en el que aparezcan por medio
de números aravicos colocados
entre paréntesis. La lista de
refrencias se iniciara en una hoja
aparte al final del articulo.
Articulos de revistas:
S o b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
Envío de manuscritos a la SCO
Libros:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
en hoja aparte identificada
con el mismo numero. Utilice
únicamente líneas horizontales
para elaborar la tabla
Te s i s d e m a e s t r i a n o
publicada:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., & Guerra
de González, M. E. (2002).
Diseño de paquete didáctico
de la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria
no publicada, Universidad
Tecnológica de El Salvador,
San Salvador; Salvador
I. Figuras
La figuras serán citadas
en el texto en el orden en que
apraezcan. Las fotos ( solo
en blanco y negro), dibujos y
figuras generdas por medio
de computador deben ser
de alta resolución y calidad.
Las leyendas de las figuras
deben tener la información
suficiente para que se entienda
independientemente del texto.
Recursos Electronicos
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio, 2008,
de http://www.vidahumana.
org/index.html.
H. Tablas
Cada una de las tablas
será cita en el texto con un
numero y en el orden en que
aparezcan y se debe presentar
J. Palabra claves
Obtener la fuente de las
palabras claves de los artículos
de la pagina DeCs , BIRIME en
internet.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras
a color o en blanco y negro.
En todo caso, se aceptarán
solo 4 figuras a color. Si los
autores deciden que es de
suma importancia el color en
las figuras y lo exigen, tendrán
entonces que incurrir en los
gastos que esto implique.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos
del Artículo Original, y enfocarse
en la evidencia que apye una
técnica actual, un procedimiento,
terapia o enfoque clínico, asociado
a la experiencia y puntos de vista
de los autores. No debe exceder
las 18 páginas, 35 referencias, y
8 figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo resumen y abstract.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios
para opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre
un tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras,
ni 15 referencias bibliográficas.
Po r t e n e r u n c a r á c t e r
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así lo
defina y aclare su importancia al
consejo editorial en el momento
del envío.
283
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
284
I. Forwarding the
Manuscripts
II. Review and article
selection
Articles for the S.C.O.
Jo u r n a l m u s t b e s e n t v i a
internet, to the Society’s mail:
[email protected]
The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
office of the Society in Bogotá
(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98
No. 21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any
technical restriction for it to be
sent via the web, the article must
be sent with its digital copy to
the office of the S.C.O. (Calle
98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá)
requesting a reply. An e-mail
address should be supplied to
receive confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall
be assessed by the Editorial
Council and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have
ended, the Editorial Council
discusses and decides according
to the comments of the reviewers.
The Editor reviews the comments
and the manuscript in order
to make a publishing decision
which is informed to the relevant
author via e-mail. The authors
shall receive the consolidated
comments of the reviewers of the
manuscript. Should corrections
be necessary, the article is then
forwarded to the relevant author
in order to proceed with the
corrections and the procedure
then starts again.
The S.C.O. Journal
demands from the authors
the names of their sponsors
and must indicate if there are
commercial or intellectual
property interests and those shall
appear at the footnotes of the
published articles.
If the article was published
previously in another magazine
or journal, the author must
specify which and exhibit
a written authorization from
the publication. Likewise, if it
was presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications,
a written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of
using or reporting information
from other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
Envío de manuscritos a la SCO
III. General Manuscript
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space,
21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word.
No alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be
restricted to those universally
used and recognized. They must
appear in brackets after the first
used of each term, except for
those referring to measurements.
Should there be statistics
in the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and
the power of analysis, should
it be relevant. The authors
must show the alpha and beta
error levels and the clinically
significant differences used to
determine the power. Numerical
equivalents must precede all
percentages (i.e.: from 100, 1
(1%) had corneal edema).
Sh o u l d h u m a n b e i n g s
participate in the research
in studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning
that Informed Consent was
obtained and that the research
adhered to the Helsinki
Declaration. No names, initials,
dates or history numbers of
patients must be used particularly
those used in illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of
the sponsoring institution and
approval from the Institutional
Board of Review.
The responsible author
may not necessarily be the main
author.
IV. Original Articles
These refer to ar ticles
which have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14
to 16 pages in Word, double
space, including bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript
must have a new page in the
following order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and
key words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of
the article, the name of each
author with his/her academic
degree and address; name,
address, telephone number and
e-mail of the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include
key words.
C. Abstract (English
summary)
D. Text:
Number the pages consecutively,
not exceeding 16 It must be
organized as such that the
following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
E. Acknowledgements
F. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
G. Bibliographicla References
Theses must be indicated in the
text and numbered consecutively
in the order wchich they appear
by means of Arabic numbres
in parenthesis. The list of
References must begin on a
separate sheet at the end of the
article.
285
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (3) Julio - Septiembre 2012
Article quoted from Journals:
S o b e r o n G A , Na r o J .
Equidad y atención de salud
en America Latina. Principios y
dilemas . Bol. Of. Sanit. Panam.
1985; 99(1): 1-9
Books:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
Unpublished Thesis:
Pérez de Hernández. A.;
Castillo Rodas, H. A., & Guerra
de González, M. E. (2002).
Diseño de paquete didáctico
de la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria
no publicada, Universidad
Tecnologica de el Salvador, San
Salvador; Salvador.
H. Tables:
V. Revisions on the topic
Each one of the tables must be
cited in the text with a number
and in the order in wichi they
appear. They must be presented on
separate sheets , identified by the
same number. Only use horizontal
lines when drawing up a table
It must follow the guidelines
of the Original Article and focus
in the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated
with the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed
18 pages, 35 references and
8 illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
I. Figures:
Figures must be cited in
the text in the order in which
they appear. Only high quality
and high resolution computer
generated photos (only black
nad white), drawings and figures
wil be accepted.
286
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
J. Clevel words
VII: Editorials
Obtain from internet the clevel
word from DeCS Birime page.
The Editorials are spaces for
interpretative,analyticorreflective
opinions on a clinical, scientific
or social and economic topic
which affects Ophthalmology.
It must be objective and not
exceed 3000 words, or 15
bibliographical references. Since
it has an interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains
its importance to the Editorial
Council when it is sent.
Electronic resources:
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos
de acción de la píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio,
2 0 0 8 , d e h t t p : / / w w w.
vidahumana.org/index.
html
VI. Case Reports
The Editors reserve the
right to place the illustrations
in color or in black and white.
In any case, only 4 illustrations
in color shall be used. Should
the authors consider that it is
of the utmost importance that
the illustrations should be in
color and demand that they be
printed thus, they must pay for
the expenses incurred.
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598
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