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ISNN 01200453
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of Colombian Society of Ophthalmology
Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 40 - No. 3, Pág: 309 - 380 - Julio - Septiembre de 2007
Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario
Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral
Editor
Carlos A. Medina, MD
Asistente de Edición
Jose David Paulo, MD
Comité Editorial
Marcela Arango
Marcel Avila
Giovanni Castaño
Juan Andrés Delgado
Zoilo Cuellar
Gerson López
Catalina Montoya
Pedro Ivan Navarro
Juan Guillermo Ortega
Andrés Rosas
Revisores
Juan Carlos Abad
Gustavo Alvira
Natalia Villate
Fernando Peña
Federico Vélez
Tommy Starck
Diseño: Jaime Villamarín O.
Impresión: Molher Impresores LTDA.
Calle 94A No. 58-13
PBX 2568080 5336880 Fax 533 0840
Bogotá, Colombia
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Calle 98 No. 21-36 Oficina 701
Tels.: 635 1592 - 635 1598
Web site : www.socoftal.com
E-mail : [email protected]
Bogotá, Colombia
Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología
2006-2008
Presidente
Angela María Gutiérrez Marín, MD
Vicepresidente
Carlos A Calle Vásquez, MD
Secretario Ejecutivo
Ramiro Prada Reyes, MD
Fiscal
Jaime Velásquez O‘Byrne, MD
Tesorero
Douglas Tawse-Smith, MD
Vocales
Carlos A. Restrepo Peláez, MD
Roberto Baquero Haeberlin, MD
Fernando Gómez Goyeneche, MD
Presidente Electo 2008-2010
Gabriel Ortíz Arismendi, MD
Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad
Colombiana de Oftalmología
Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma
(GLAUCOMA COLOMBIA)
Presidente : Juan Manuel Rodríguez
Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo
(ACOREV)
Presidente: Andrés Reyes
Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y
Estrabismo (ACOPE)
Presidente: Guillermo Marroquín Gómez
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva
(ASOCORNEA)
Presidente : Eduardo Arenas
Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital
y Oncológica (ACPO)
Presidente : Antonio Quintero A.
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva
(ASOCCYR)
Presidente : Luis José Escaf Jaraba
Asociación Colombiana de prevención de Ceguera
(ASOPREC)
Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.
INFORMACION GENERAL
La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y
reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas
según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana
de Oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral
(4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/
Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía
gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O.
y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales)
designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial.
Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/
/www.socoftal.com/
El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier
razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El
publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto,
queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben
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Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas
Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX,
(www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de
Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas
Colombianas PUBLINDEX categoría C.
(www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).
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r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 40 Issue 3 pages 309 - 380
July – September 2007
Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario
Hoyos B. in 1969 Published four times a year
Editor
Carlos A. Medina M.D
Edition Assistant
José David Paulo M.D
Editorial Committee
Marcela Arango
Marcel Avila
Giovanni Castaño
Juan Andrés Delgado
Zoilo Cuellar
Gerson López
Catalina Montoya
Pedro Ivan Navarro
Juan Guillermo Ortega
Andrés Rosas
Reviewer
Juan Carlos Abad
Gustavo Alvira
Natalia Villate
Fernando Peña
Federico Vélez
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Desing: Jaime Villamarín O.
Impression: Molher Impresores LTDA.
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Executive Board of the Colombian Society of
Ophthalmology 2006-2008
President
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Vicepresidente
Carlos A Calle Vásquez, MD
Executive Secretary
Ramiro Prada Reyes, MD
Fiscal
Jaime Velásquez O‘Byrne, MD
Treasurer
Douglas Tawse-Smith, MD
Vocal
Carlos A. Restrepo Peláez, MD
Roberto Baquero Haeberlin, MD
Fernando Gómez Goyeneche, MD
Elect President 2008-2010
Gabriel Ortíz Arismendi, MD
Colombian Society of Ophthalmology Associations
Glaucoma Colombian Group
(GLAUCOMA COLOMBIA)
President: Juan Manuel Rodríguez
Colombian of Retina and Vitreous Association
(ACOREV)
President: Andrés Reyes
Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus
Association (ACOPE)
President: Guillermo Marroquín Gómez
Colombian Cornea and Refractive Surgery Association
(ASOCORNEA)
President: Eduardo Arenas
Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association
(ACPO)
President: Antonio Quintero
Colombian Cataract and Refractive Association
(ASOCCYR)
President: Luis José Escaf Jaraba
Colombian Blindness Prevention Association
(ASOPREC)
Executive Director: Luz Marina Melo
GENERAL INFORMATION
The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society
Journal) publishes original articles, reviews and case reports in
ophthalmology or related to it according to the academic or
guild interests of the Colombian Ophthalmology Society.
The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec.
Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists
members of the S.C.O. and to those entities (companies,
universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of
Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a
web page as well: http://www.socoftal.com/.
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y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx)
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Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C.
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Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3) Julio - Septiembre de 2007
EDITORIAL
Pag.
ARTÍCULOS
Hallazgos en tomografia optica coherente de ojos con
adelgazamiento macular ....................................................... 318
Adriana M Gutierrez, Ricardo Infante de German Ribon,
Marcela Valencia ,Hector Posso.
Complicaciones tempranas postoperatorias de
procedimientos laser en el segmento anterior ...................... 327
Nandy Rodríguez , Gabriel Mosos
Actualizacion clínica patológica y epidemiológica
del pterigion primario ......................................................... 334
Eduardo Rojas Alvarez.
Implante de válvula de ahmed en glaucoma de difícil
manejo asociado a síndrome de sturge weber: reporte
de caso. ............................................................................... 342
Lyle Newball, Sergio Quintero, Adriana Pardo, Iris A. Lever.
Manejo del blefaroespasmo con terapia local con procaina... 350
Catalina Jiménez O., Carlos Humberto Tellez C.
Agenesia del esfenoides en la enfermedad de von
recklinghausen ..................................................................... 362
Sergio Quintero Pacheco, Marudys Mestra Burgos,
Adriana Pardo Sojo, Rafael de la Hoz Valle
La P .................................................................................... 367
Fernando Sierra
Reseñas Bibliográficas .......................................................... 370
312
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 40 (3) July - September 2007
EDITORIAL
Pag.
ARTICLES
Findings in the optical coherente tomography in eyes
with maculat thinning ......................................................... 318
Adriana M Gutierrez, Ricardo Infante de German Ribon,
Marcela Valencia ,Hector Posso.
Early complications after YAG laser procedures in
the anterior segment ............................................................. 327
Nandy Rodríguez , Gabriel Mosos
Clinical , pathological and epidemiological Update in
the primary pterygium ........................................................
334
Eduardo Rojas Alvarez
Ahmed valve implant in difficult glaucoma management
associated with sturge webwer syndrome: Case Report .......
Lyle Newball, Sergio Quintero, Adriana Pardo, Iris A. Lever.
342
Blepharospam management with local therapy of procaine ... 350
Catalina Jiménez O., Carlos Humberto Tellez C.
Absence of the greather wing of the sphenoide bone
in von recklinghausen ........................................................... 362
Sergio Quintero Pacheco, Marudys Mestra Burgos,
Adriana Pardo Sojo, Rafael de la Hoz Valle
The P ....................................................................................367
Fernando Sierra
Bibliographic review .............................................................. 370
313
Editorial
La importancia
de publicar
Carlos Augusto Medina
Editor
La importancia de publicar sin duda alguna debería ser una
prioridad de todo profesional en el área científica,
desafortunadamente dentro de nuestro modelo de educación, no
se nos inculca esto dentro de nuestra formación. Por tal razón no
alcanzamos a dimensionar la importancia de una publicación,
que tiene como beneficios entre otros la importancia de mostrar
nuestra calidad científica y médica a nivel mundial, nuestra
posición intelectual ante los diferentes paradigmas que nos
presenta la comunidad científica internacional y que darían como
resultado entre otros, una mejor presentación de nuestro nivel
académico científico y de nuestro país.
En efecto, dejando de lado los motivos personales, quien
escribe un artículo lo hace porque quiere influir en un círculo
académico. Y si una idea, una reflexión, o el resultado de una
investigación reciente no llegan a una comunidad académica
amplia y calificada que propicie el debate intelectual, es como si
la idea no existiera, como si no se hubiera reflexionado o como si
jamás se hubiera investigado.
Y es que el acto de publicar ha sido algo
que ha estado ligado a la naturaleza del ser
humano, y lo podemos ver a través de su
historia y de tal forma, precisamente por el
legado escrito de las diferentes ideas de una
civilización o cultura pasada es hoy en día
como nos permitimos entender una serie de
eventos dentro de los que podríamos destacar
su evolución, filosofía y su aporte a la
humanidad
Por ejemplo a través de los diferentes
legados pictóricos, jeroglíficos, papiros
entendemos el aporte científico de la medicina
Egipcia y Mesoptomica 2000 años A de C.,
del manejo de sus patologías para la época,
podemos entender a Hipócrates y su
juramento Hipocrático, a Homero con su libro
de la Iliada y la Odisea donde encontramos
los primeros escritos del manejo de heridas de
guerra, los aportes de Galeno. En el Avicena
(libro de curación de los árabes ) podemos ver
la descripción de las primeras enfermedades
oculares entre otros y toda esta serie de eventos
que con lleva a que se construyera uno de los
sitios de copilacion de escritos mas grandes
del mundo de esa época como es la biblioteca
de Alejandría y así sucesivamente una serie de
hechos históricos de gran impacto; como la
época del renacimiento, Da Vinci y sus aportes
, en los diferentes aspectos científicos a la
humanidad, el de Vesalio, Paracelso, Falopio
y en la época moderna el legado de Darwin ,
Bichat por mencionar algunos de los muchos
eventos importantes dentro de la historia de
la humanidad, que han tenido como único
factor en común la publicación de sus ideas .
Para el siglo XX formalmente se crean los
primeros métodos de divulgación mundial de
la ideas científicas a través de la creación de
dos revistas tan importantes como son Science
y Nature en 1872 y que para el período
comprendido de 1900 al 1933 aumentaran a
mas de 36000 volúmenes en su edición y
traducción a 18 idiomas diferentes. Y es que
en nuestra actualidad es basto el número de
las revistas científicas que encontramos en
nuestro medio.
Hoy en día en una publicación son mas
las pros que los contras, dentro de los pros
podríamos mencionar prestigio para el
investigador y el centro académico, estimulo
para el equipo de investigación, el aumento el
currículum del investigador, sirve como un
apoyo para las presentaciones científicas en sus
congresos por mencionar algunos.
Es importante que nosotros como
profesionales día a día nos preocupemos más
por el impacto académico de nuestra actividad
intelectual.
Actualmente nuestra revista tienen a través
de su indexación una visibilidad a nivel
Iberoamericano y es nuestro objetivo llevarla
a un plano mundial pero depende de todos
nosotros que esto suceda.
De esta forma es mi deseo invitarlos mis
respetados colegas a que publiquen sus ideas y
de esta manera, contribuyamos en otro aspecto
al crecimiento de nivel de nuestra comunidad
científica oftalmológica.
Editorial
The importance
of publishing
Carlos Augusto Medina
Editor
Undoubtedly, the importance of publishing should be the
priority of every professional in the scientific area but,
unfortunately, within our educational model, this idea is not
included. That is why we cannot fathom the importance of
publishing, which includes benefits such as being able to
demonstrate our scientific and medical quality at a global level,
our intellectual position before the different paradigms which
the international scientific community shows and which would
result, among others, in improving the image of our scientific
academic level and of our country.
As a matter of fact, aside from personal motives, whoever
writes an article, does so because he/she wants to exert influence
in an academic circle. And should an idea, a thought, or the result
of a recent research not reach an extensive and qualified academic
community which may propitiate intellectual debate, it results as
if that idea had not existed or had not been investigated at all.
The act of publishing has been linked
with human nature and it can bee seen
throughout history and in such a way, due
precisely by the written legacy of different ideas
from past civilizations or cultures and that is
why, today, we may understand a series of
events from which we might highlight
evolution, philosophy and its contribution to
humanity.
Through the different pictures,
hieroglyphics, papyrus, for example, we are
able to understand the scientific contributions
of Egyptian and Mesopotamian medicine
2000 years B.C., in managing its pathology
for that era; we can understand Hippocrates
and its Hippocratic oath; Homer with the
Iliad, and in the Odyssey where we find the
first written documents in management of war
injuries, and Galen’s contributions. In
Avicenna’s treaty (healing book of the Arabs),
we may see the description of the first ocular
illness and all those series of events by which
the construction of Alexandria’s Library came
about with the collection of the greatest
writings in the world at the time, and also a
series of historical events of great impact such
as Da Vinci’s contributions in the Renaissance,
the different scientific aspects for humanity,
such as Vesalius, Paracelsus, Fallopio and, in
modern times, Darwin and Bichat’s legacy, just
to mention a few of many important events
within human history which have had, as a
sole common factor, the publication of their
ideas.
The first formal methods with which to
divulge throughout the world of scientific
ideas in the recent centuries was with the
creation of magazines as important as Science
and Nature in 1872 which, in the period
between 1900 and 1933, increased to more
than 36.000 volumes and was translated to
18 languages. And today, the number of
scientific publications found in our midst is
really overwhelming.
Actually, in a publication you may find
more pros than cons; we might find, among
the pros, and to mention only some of them,
prestige for the researcher and for the academic
center, incentives for the research team, value
added to the researcher’s curriculum which
supports scientific presentations in the
congress he/she may attend.
It is important that we, as professionals,
take more care in the academic impact of our
intellectual activities.
At present our magazine has visibility
within the Latin American scope and it is our
goal to raise it to a global level but that only
depends on all of us to make it happen.
Thus, appreciated colleagues, it is my
wish to have you publish your ideas and
therefore contribute in other aspects to the
growth of our ophthalmologic scientific
community.
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Hallazgos en la
tomografía óptica
coherente de ojos con
adelgazamiento macular
Adriana M. Gutiérrez C, MD. *
Ricardo Infante de Germán Ribón, MD. **
Marcela Valencia, MD. ***
Hector Posso, MD, MSc. ****
Resumen
Objetivo: Describir hallazgos en la
tomografía óptica coherente (TOC) en ojos
con adelgazamiento macular en la Fundación
Oftalmológica Nacional.
Diseño del Estudio: Descriptivo
retrospectivo.
Pacientes y Métodos: pacientes que se
realizaron una TOC durante 2002-2006. Se
incluyeron ojos con espesor foveal < 135 µm,
(referencia 150 µm +/- 17 µm) y espesor
perifoveal < 235 µm (referencia 250 µm +/17 µm). Se analizaron las historias clínicas y
se relacionaron variables demográficas y
clínicas.
318
* Residente 3er Año Oftalmología. Fundación
Oftalmológica Nacional.
** Oftalmólogo Especialista en Retina y Vítreo.
Fundación Oftalmológica Nacional.
*** Oftalmólogo Especialista en Retina y Vítreo.
Fundación Oftalmológica Nacional.
**** Médico Epidemiólogo. Fundación
Oftalmológica Nacional.
Fundación Oftalmológica Nacional, Facultad de
Medicina, Universidad del Rosario, Bogota, DC.
Correspondencia: Adriana María Gutiérrez, MD,
Fundación Oftalmológica Nacional,
Calle 50 # 13-50, Bogota, DC.
Teléfono: 3487333
Correo electrónico: [email protected]
Hallazgos en la tomografía óptica coherente de ojos con adelgazamiento molecular
Resultados: 134 ojos de 116 pacientes.
Edad promedio: 65 años (R: 14-88 años). Las
agudezas visuales (A.V) fueron buenas (!20/
40): 57 ojos (42%) y malas (" 20/200): 36
ojos (27,6%). Diagnósticos más frecuentes:
degeneración macular relacionada con la edad
estado atrófico: 22 ojos (16%), agujero
macular tratado: 14 ojos (11%), alteraciones
vasculares: 14 ojos (10,4%), alteraciones del
epitelio pigmentario de la retina: 18 ojos
(14%) e idiopáticos: 10 ojos (8%). No hubo
relación estadística entre espesor retiniano y
diagnósticos. Espesor foveal promedio de ojos
con buena A.V: 117,15 µm y mala A.V: 97,18
µm. Espesor perifoveal promedio a 3 mm de
ojos con buena A.V: 235,21 µm y mala A.V:
212,24 µm. Se encontró relación estadística
entre A.V y espesor foveal y perifoveal a 3 mm
pero no a 6 mm.
Conclusiones: La A.V de los pacientes se
relaciona con espesor foveal y perifoveal a 3
mm. No hay relación entre diagnóstico, edad
y espesor retiniano. Se requieren estudios
posteriores donde se correlacione espesor
retiniano y cada patología asociada.
Palabras clave: adelgazamiento, macular,
TOC
Abstract
Objective: to describe the findings in the
optical coherence tomography (OCT) in eyes
with macular thinning at the Fundación
Oftalmológica Nacional.
Design of the study: Retrospective
descriptive analysis.
Patients and Methods: patients who had
an OCT during 2002-2006. Eyes with foveal
thickness < 135 µm were included, (reference
150 µm +/- 17 µm) and perifoveal thickness:
< 235 µm (reference 250 µm +/- 17 µm).
Clinical histories were analyzed and
demographics and clinical variables were
related.
Results: 134 eyes of 116 patients. Age
average: 65 years (R: 14-88 years). Visual
acuity (V.A) was good: 57 eyes (42%) and
poor: 36 eyes (27.6%). Most frequent
diagnoses: age-related macular degeneration
with atrophy: 22 eyes (16%), treated macular
hole: 14 eyes (11%), vascular alterations: 14
eyes (10.4%), alterations of the retinal pigment
epithelium: 18 eyes (14%) and idiopathic: 10
eyes (8%). When relating retinal thickness and
diagnoses there was no statistical corelation.
Foveal thickness average of eyes with good V.A:
117,15 µm and poor V.A: 97,18 µm.
Perifoveal thickness average at 3 mm of eyes
with good V.A: 235,21 µm and poor V.A:
212,24 µm. There was statistical relation
between V.A and foveal and perifoveal
thickness at 3 mm but not at 6 mm from the
center of the fovea.
Conclusions: The V.A of the patient is
related to foveal and perifoveal thickness at 3
mm. There is no corelation between the
diagnosis, age and retinal thickness. Further
studies are required to correlate retinal
thickness and each one of the pathologies. Key
Words: OCT, macular, thining
Introducción
Algunas enfermedades de la retina se
manifiestan como una alteración en la
319
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
arquitectura retiniana normal, como por
ejemplo cambios en la morfología de la fóvea
en agujeros maculares, tracción vítreomacular,
desprendimientos de retina, retinopatía
diabética y edema macular causado por
patologías como uveítis o enfermedades
vasculares o luego de cirugía intraocular 1,11.
El espesor retiniano a nivel de la mácula
puede ser medido por distintos métodos: al
examen clínico en la lámpara de hendidura o
por medio de fotos estereoscópicas del fondo
de ojo. Estos métodos, que han sido usados
durante muchos años, son una manera
subjetiva de apreciar el espesor retiniano, pero
con el advenimiento de la tomografía óptica
coherente (OCT) podemos hacer una
medición objetiva de las características
retinianas, inclusive superior a los obtenidos
con la angiografía fluoresceínica 1.
La tomografía óptica coherente (OCT) es
una técnica imagenológica no invasiva que nos
proporciona cortes seccionales de la imagen
con una resolución de aproximadamente 10 a
20 µm y de la superficie topográfica de la
retina, así como datos cuantitativos del espesor
retiniano. Ha sido usada para el diagnóstico y
manejo de una variedad de enfermedades
como el glaucoma y enfermedades de la retina
como por ejemplo agujeros maculares, quistes
maculares, tracción vítreomacular, fluidos
subretinianos, desprendimientos del epitelio
pigmentario y neovascularización coroidea.
También se puede usar para identificar y
cualificar el edema macular y para medir los
cambios en el espesor retiniano como respuesta
al tratamiento instaurado 2,10.
El OCT se basa en el principio de la
interfeometría de Michelson, donde se
producen patrones de interferencia
ocasionados por rayos de luz infrarrojos de baja
320
coherencia que viajan hacia un fraccionador
de rayos y son dirigidos a través de los medios
oculares al tejido retiniano y a un espejo de
referencia, respectivamente. La luz pasa a través
del ojo y es reflejada por estructuras en las
diferentes capas de la retina. El patrón de
interferencia es detectado y luego procesado
en una señal que es análoga a la obtenida por
una ultrasonografía en modo A usando como
fuente la luz, en vez del sonido. Las múltiples
señales en modo A son alineadas para producir
una imagen bidimensional que podría
asemejarse a un corte histológico en vivo 2.
La imagen del OCT puede ser esparcida
en una escala de grises o en una escala de
colores, donde los diferentes colores
corresponden a los distintos grados de
reflectividad; estructuras altamente reflectivas
se muestran como colores brillantes (rojo y
blanco), mientras que aquellas con baja
reflectividad se representan como colores
oscuros (negro y azul). Aquellas con
reflectividad intermedia aparecen verdes 2.
El objetivo de este estudio es describir los
hallazgos en la tomografía óptica coherente de
los pacientes que presentan adelgazamiento
macular en la Fundación Oftalmológica
Nacional (FUNDONAL) durante el período
2002-2006.
Pacientes y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de tipo
retrospectivo donde se analizaron los registros
de los pacientes que asistieron a la Fundación
Oftalmológica Nacional para realizarse un
estudio de tomografía óptica coherente (OCT
3000, Humphrey Zeiss Instruments, Dublin,
CA) durante los meses de Julio de 2002 a
Hallazgos en la tomografía óptica coherente de ojos con adelgazamiento molecular
Febrero de 2006; de allí se seleccionaron 255
pacientes que presentaron adelgazamiento
macular, ya sea a nivel foveal o perifoveal. Se
tuvo acceso a la historia clínica de 116 de ellos.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con
espesor foveal menor de 135 µm, tomando un
valor de referencia de 150 µm +/- 17 µm, y
un espesor perifoveal medido a 3 y a 6 mm de
la fovea de 235 µm, tomando un valor de
referencia de 250 µm +/- 17 µm. Se excluyeron
pacientes con diagnóstico de agujero
macular.
Finalmente se revisaron las historias
clínicas de cada uno de los pacientes
seleccionados y se relacionaron variables
demográficas, antecedentes personales, mejor
agudeza visual corregida con tabla estándar de
Snellen, espesor foveal, espesor perifoveal
medido a 3mm y a 6 mm y diagnóstico del
paciente.
Para el análisis de los datos, estos se
distribuyeron en una tabla de excel en la cual
se consignaron los hallazgos clínicos de cada
paciente. El análisis estadístico se realizó con
el programa SPS.S 11,5.
Este estudio fue sometido a la evaluación y
aprobación del Comité de Investigación y
Ética (CIE) de la Fundación Oftalmológica
Nacional.
Resultados
Se encontraron 255 pacientes con
adelgazamiento macular foveal y/o perifoveal,
de 116 de ellos se tuvo acceso a historia clínica,
representados en 134 ojos, el 49,2% eran ojos
derechos. 76 ojos (56,7%) correspondían a
pacientes de sexo femenino y 58 ojos (43,2%)
al sexo masculino.
Las edades de los pacientes se clasificaron en
4 grupos: menores de 30 años: 4 (3%)
pacientes, de 30 a 50 años: 13 (11%) pacientes,
de 51 a 70 años: 53 (46%) pacientes y mayores
de 70 años: 46 (40%) pacientes.
Las mejores agudezas visuales corregidas
de los pacientes fueron clasificadas como
buenas: mejor o igual a 20/40 en 57 ojos
(42%), regulares: de 20/50 a 20/100 en 41
ojos (30,5%) y malas: peor o igual a 20/200
en 36 ojos (27,6%).
Los patologías más frecuentes fueron:
miopía: 8 ojos (6%), degeneración macular
relacionada con la edad en estado atrófico: 22
ojos (16%), agujero macular tratado: 14 ojos
(11%), tratamiento con terapia fotodinámica:
9 ojos (7%), alteraciones vasculares: 14 ojos
(10,4%), retinopatía diabética: 8 ojos (6%),
alteraciones del epitelio pigmentario de la
retina: 18 ojos (14%), otros diagnósticos como
distrofia en patrón, trauma ocular, secuelas de
retinopatía central serosa, enfermedad de Best
y desprendimiento de retina tratado: 31 ojos
(22%). Idiopáticos: 10 ojos (8%). (Figura 1,
2, 3 y 4)
Se correlacionaron las agudezas visuales
con el espesor foveal y perifoveal a los 3 y 6
mm, encontrando que el promedio del espesor
foveal en ojos con buena agudeza visual fue
de 117,15 µm, en ojos con regular agudeza
visual el espesor promedio foveal fue de 112,44
µm y en ojos con mala agudeza visual fue de
97,18 µm.
Respecto al espesor perifoveal a los 3 mm,
el promedio fue de 235,31 µm para ojos con
buena agudeza visual, 225,37 µm para ojos
con regular agudeza visual y de 212,24 µm
para ojos con mala agudeza visual. Se
encontraron diferencias estadísticamente
significativas en el espesor retiniano promedio
321
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
y perifoveal a 3mm pero no a 6 mm de la
fóvea al relacionarlo con la agudeza visual.
(Tabla No.1)
Se comparó además el género y la edad
con el espesor retiniano no encontrando
correlación entre estas variables según el
análisis estadístico realizado. (Tabla No.2 y
Figura No. 5)
Respecto a los antecedentes personales de
los pacientes se encontró que los más
frecuentes fueron hipertensión arterial,
diabetes mellitus, pseudofaquia y pacientes a
quienes se les había realizado vitrectomía y
láser retiniano. Al correlacionar el antecedente
de pseudofaquia y espesor retiniano, no se
encontraron diferencias estadísticamente
significativas. (Tabla No.3)
Se relacionaron cada uno de los
diagnósticos de los pacientes con el espesor
foveal y perifoveal medido a 3 y a 6 mm de la
fovea encontrando que no había diferencias
estadísticamente significativas entre estas dos
variables. (Tabla No. 4)
Discusión
Según los datos encontrados en la literatura
en individuos normales el espesor promedio
de la retina a nivel foveal es de
aproximadamente 153 +/- 15 µm, y el espesor
promedio a nivel perifoveal, medido a 3 y a 6
mm de la fovea, es de aproximadamente 249
+/- 19 µm 12,13,14,15,16.
En estudios realizados anteriormente se
han reportado alteraciones anatómicas en la
estructura de los tejidos subretinianos y de la
retina, específicamente en el espesor retiniano.
La mayoría de estos estudios clinicopatológicos
han demostrado aumento del espesor
322
retiniano3,12,13,15 y sólo unos pocos, como en
casos de pacientes con antecedente de terapia
fotodinámica 17 y de patologías como la
degeneración macular relacionada con la edad,
reportan adelgazamiento de la retina
ocasionada, en este último caso, por atrofia
de la capa de fotoreceptores, especialmente en
los pacientes con atrofia geográfica del epitelio
pigmentario de la retina en el centro de la
mácula 5,6.
Con este estudio se quiso investigar que
otras patologías y factores asociados pudiesen
ser los causantes de una disminución del
espesor a nivel de la macula medido por la
tomografía óptica coherente. Se encontraron
distintas etiologías relacionadas con el
adelgazamiento macular pero se requieren
estudios que con muestras de un tamaño
mayor puedan obtener una relación
estadísticamente significativa entre el
diagnóstico y el adelgazamiento macular
presentado por los pacientes.
Respecto a la edad de los pacientes,
estudios han descrito que esta se relaciona con
una disminución de la densidad de las células
del epitelio pigmentario de la retina, células
ganglionares y de los fotoreceptores de 0,2%
a 0,4% por año 18,19,20,21,22. Alamouti y Funk 22
reportan una reducción de 0,53 µm por año
del espesor retiniano, relacionándolo a su vez
con el adelgazamiento del grosor de capas de
fibras nerviosas. La edad de la mayoría de los
participantes en este estudio se encontraba en
un rango de 51 a 71 años lo que hacía esperar
que hubiese una relación entre el
adelgazamiento macular y la edad, pero esta
no fue estadísticamente significativa a
diferencia de otros reportes.
La agudeza visual de los pacientes de este
estudio se relacionó con el espesor foveal y
Hallazgos en la tomografía óptica coherente de ojos con adelgazamiento molecular
Tablas y Gráficas
323
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
perifovea a 3 mm, es decir que entre más
delgadas eran estos espesores, las agudezas
visuales de estos pacientes eran menores.
En conclusión el OCT es una herramienta
diagnóstica útil para detectar objetivamente
cambios en la morfología y espesor de la retina,
tal como se observa en casos de adelgazamiento
macular. La disminución del espesor de la
retina a nivel del área macular se relaciona con
la agudeza visual de los pacientes y podría verse
influenciado por factores como la edad y
algunas patologías para lo cual se requieren
estudios posteriores con muestras más
representativas.
Figura No. 1 Ojo derecho de paciente de sexo femenino, 70 años, con antecedente de agujero macular y membrana epiretiniana a quien se le realizó vitrectomía, remoción de membranas, gas,
facoemulsificación del cristalino e implante de LIO. Agudeza visual: 20/30. Espesor foveal: 106 µm.
Espesor perifoveal 3 mm y 6 mm: 234 µm y 228 µm.
Figura No. 2 Ojo izquierdo de paciente de 75 años, sexo femenino con diagnóstico de degeneración
macular relacionada con la edad en estado atrófico, Agudeza visual: 20/400. Espesor foveal: 75 µm.
Espesor perifoveal 3 mm y 6 mm: 203 µm y 234 µm.
324
Hallazgos en la tomografía óptica coherente de ojos con adelgazamiento molecular
Figura No. 3 Paciente de sexo masculino, 64 años con diagnóstico de Telangiectasias
yuxtafoveales bilaterales del adulto. Agudeza visual: O.D: 20/70 - OI: 20/40.
Espesor foveal OD: 102 µm.Espesor perifoveal 3 mm y 6 mm: 245 µm 254 µm
Espesor foveal OI: 59 µm. Espesor perifoveal 3 mm y 6 mm: 239 µm y 239 µm
Figura No. 4 Ojo derecho de paciente de sexo femenino, 60 años, quien presentó oclusión vena
central de la retina. Agudeza visual: 20/400. Espesor foveal: 94 µm Espesor perifoveal 3 mm:
230 µm - Espesor perifoveal 6 mm: 220 µm
Figura No. 5 Correlación entre la
edad y el espesor de la retina a nivel
foveal. Obsérvese la distribución
generalizada de los puntos que
representan la no asociación entre
estas dos variables. La gráfica es similar al relacionar la edad con el
espesor perifoveal medido a 3 y a 6
mm de la fovea.
325
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
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Complicaciones tempranas postoperatorias de procedimientos laser en el segmento anterior
Complicaciones tempranas
postoperatorias de
procedimientos laser en
el segmento anterior
Resumen
Los procedimientos YAG láser del
segmento anterior como la capsulotomia e
iridotomia pueden producir complicaciones
tempranas, que se deben identificar y tratar, y
así prevenir secuelas permanentes que puedan
disminuir de manera significativa la visión de
los pacientes.
Este trabajo es una serie de casos,
retrospectivo, en el cual se revisaron los
procedimientos YAG láser realizados en el
hospital de San José durante el período
comprendido entre enero y diciembre del
2004. Se tomaron (139 ojos), identificando
edad, sexo, procedimiento, parámetros del
láser, complicaciones y medicamentos
utilizados; todas las variables se cruzaron con
las complicaciones. Resultados 81 (58%)
Nandy Rodríguez*
Gabriel Mosos**
*Oftalmóloga Instructora Asociada FUCS
**Residente de 3 año oftalmología
Departamento de Oftalmología
Fundación de Ciencias de la Salud
Hospital de San José
Dirección contacto
Dra. Nandy Rodríguez
[email protected]
Dr. Gabriel Mosos.
[email protected]
327
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
capsulotomias y 58 (42%) iridotomias, 100
(72%) ojos de mujeres y 39 (28%) de hombres
y se presentó alguna complicación en 43
(31%) ojos. Se observó que los parámetros de
láser en los ojos que presentaban algún tipo
de complicación se encontraban por encima
del promedio utilizado en cada procedimiento.
Abstract
YAG laser procedures in the anterior
segment such as capsulostomy and iridiotomy
can produce early complications that must be
identified and treated accordingly, to prevent
permanent injuries that can significantly
reducing patient’s visual acuity.
This study covers a series of retrospective
cases, in whish we reviewed YAG laser
procedures performed at San Jose hospital in
Bogota Colombia between January and
December 2004 in this period 139 procedures
were performed, being 81 (58%)
capsulostomies and 58 (42%) iridiotomies,
100 (72%) eyes were women and 39 (28%)
were men, and total 43 (31%) eyes developed
some sort of complication.
We observed that laser parameters in
complicated eyes were above average used in
these 139 procedures.
Palabras Clave Láser, Segmento anterior,
Complicaciones.
Introducción
Los procedimientos con Nd YAG
(neodymium yttrium-aluminum-garnet) Láser
en segmento anterior pueden producir
328
complicaciones en el ojo, que según las
hipótesis descritas en la literatura mundial, con
un número limitado de pacientes, las asocian
al proceso inflamatorio causado por la
liberación de partículas tisulares que se generan
durante el procedimiento de foto disrupción
realizado con el YAG láser, y no se asocian
con los parámetros del láser, aunque, la energía
liberada y el número de disparos podría
generar un proceso inflamatorio asociado. La
complicación mas frecuente y mas importante
descrita es la elevación de la presión
intraocular, otras complicaciones encontradas
en estos pacientes son la opacidad corneana,
opacidad del cristalino focal, iritis transitoria,
quemadura transitoria en retina, hifema,
hipopion, y subsecuentes sinequías,
adicionalmente, se han encontrado casos de
perdida de visión central en pacientes con
antecedente de glaucoma de ángulo cerrado
crónico.(1,2 )
Los procedimientos quirúrgicos
oftalmológicos con YAG láser mas frecuentes
en el segmento anterior y practicados
rutinariamente son: La capsulotomia por la
opacidad de la capsula posterior después de la
cirugía de extracción de catarata que se
presenta en un 25-50% de los casos y la
iridotomía, mandatoria en los pacientes que
presentan ángulo estrecho. Es importante
entonces, estudiar en nuestro medio las
complicaciones que se asocian con estos
procedimientos, evaluar los parámetros del
láser y el tratamiento que se puede instaurar
para prevenirlas o tratarlas y de esta forma
brindarles a nuestros pacientes una técnica mas
segura, con un tratamiento para dichas
complicaciones adecuado si llegaran a
presentarse.3
Complicaciones tempranas postoperatorias de procedimientos laser en el segmento anterior
Las características de nuestra población no
son equiparables con la literatura que se
encuentra proveniente de países del hemisferio
norte; ya que presentamos diferente respuesta
ante cualquier injuria en nuestros ojos debido
a los rasgos distintivos de mestizaje, pues
nuestros iris son mas pigmentados y con mas
posibilidad de generar un proceso inflamatorio
y por esto es importante tener registros de los
hallazgos que observamos en los
procedimientos láser del segmento anterior
mas practicados como son la iridotomia y
capsulotomia YAG láser, para de esta forma,
poder realizar un adecuado abordaje y
tratamiento ante cualquier complicación que
se presente. Los reportes encontrados en la
literatura no pasan de recopilaciones de 60
ojos, por esta razón este estudio es importante
para conocer las características de las
complicaciones mas frecuentes en nuestra
población y sirve como piloto para dar las bases
necesarias en la prevención y tratamiento de
las posibles complicaciones generadas por estos
procedimientos si fuera necesario y de esta
forma crear un consenso en el tratamiento del
POP por parte de los oftalmólogos que
beneficie a los pacientes.4
El objeto de la realización de este trabajo
es describir las complicaciones tempranas
postoperatorias de los procedimientos láser en
el segmento anterior; iridotomía y
capsulotomia posterior, realizados en el
hospital de San José durante el período
comprendido entre enero y diciembre del
2004 además distinguir el medicamento
utilizado tanto profilácticos como
terapéuticos y establecer los parámetros de
láser utilizados con respecto a las
complicaciones
Métodos
El estudio es descriptivo, serie de casos, la
población corresponde a pacientes a quienes
se les realizó capsulotomia o iridotomía YAG
Láser en el Hospital de San José entre enero y
diciembre del 2004 y la muestra corresponde
al número de ojos intervenidos de esta
población.
Los criterios de inclusión que se tuvieron
en cuenta fueron pacientes con historia clínica
que registraran todos los datos del
procedimiento de láser del segmento anterior
realizado y su evolución temprana durante el
seguimiento de 1 semana post operatoria.
No se tienen Criterios de Exclusión en estos
pacientes a estudio.
El tamaño de la muestra es de 139 ojos
que tienen reportes completos del
procedimiento en la historia clínica en un
periodo comprendido de enero a diciembre
del 2004.
La muestra de los pacientes se tomaron por
conveniencia, estos no fueron manejados por
un solo profesional, y el tiempo de recopilación
fue de un año, El sesgo de confusión de la
opacidad de la capsula posterior que fue
determinada según criterio de cada
examinador se controla con el análisis
estratificado.
Resultados
Se revisaron 139 ojos de las historias clínicas
del Hospital de san José del 2004
encontrándose los siguientes hallazgos 100
(72%) ojos son de mujeres y 39 (28%) de
hombres. 81 (58%) capsulotomias y 58 (42%)
iridotomias YAG láser.
329
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Se realizaron 51 capsulotomias y 49
iridotomias en ojos de mujeres de las cuales
17 (33%) capsulotomias y 15 (31%) de las
iridotomias presentaron alguna complicación.
En los ojos de hombres fueron 30
capsulotomias y 9 iridotomias de las cuales 9
(30%) y 2 (22%) presentaron alguna
complicación respectivamente.
En total se presentaron en 43 (31%) ojos
complicaciones.
Para determinar las complicaciones más
frecuentes según edad, se estratificaron en 4
grupos (ver tabla 1) y se observo que 74 (53%)
de los procedimientos se realizaron en personas
mayores de 65 años.
La edad promedio de los dos procedimientos
fue de 65 años con rango de edad de 11 a 87
años.
Las 81capsulotomias se clasificaron
76(94%) capsulas como opacas y 5(6%) como
densas, se presentaron complicaciones en 23
(30%) de las capsulas opacas y 3 (60%) de las
densas
Se evidencio que las complicaciones se
presentaron más en mayores de 65 años siendo
23 (53%) ojos. y en menores de 64 años 20
(47%) ojos.
Las complicación mas frecuentes fueron
uveítis (células en cámara anterior) en 23
(53.5%) ojos y presión intraocular elevada en
17 (39.5%) ojos (ver tabla 2).
La uveítis se presentó en 18 (41.9%) ojos
postcapsulotomia y en 5 (11.6%) postiridotomia. Y la presión intraocular elevada se
presento en 6(15%) ojos poscapsulotomia y
en 11 (25.6%) postirido2tomia.
En el postoperatorio inmediato se
utilizaron 12 tipos de medicamentos en 102
(73%) ojos y en 37 (27%) ojos no se uso
ningún medicamento. De los 102 (73%) que
330
recibieron medicamentos 37 (36%) tuvieron
alguna complicación y de los 37 (27%)
restantes que no recibieron medicamentos 5
ojos (14%) presentaron complicaciones. En
general los medicamentos que se usaron más
frecuentemente fueron los antinflamatorios y
le sigue los antihipertensivos aunque el maleato
de timolol fue el más formulado en el total de
pacientes (ver tabla3).
El medicamento mas usado en
capsulotomia fue Prednisolona al 1% y en
iridotomia el Maleato de Timolol 0.5%.
La combinación de medicamentos mas usados
fueron el Maleato de Timolol 0.5% y la
Prednisolona 0.12% en el postoperatorio
temprano de iridotomia.
En 7 ojos se utilizaron 3 medicamentos
simultáneamente y de estos, 4 ojos presentaron
como complicación presión intraocular
elevada y recibieron 2 antihipertensivos con 1
corticoide.
Se observo que los poderes del láser
oscilaron en el rango de 1,6mJ a 6,0mJ, con
un promedio para capsulotomia de 3,1mJ y
para iridotomia 3,7mJ.
En los ojos que presentaron alguna
complicación el promedio del poder usado en
capsulotomia fue de 3.3mJ y en iridotomia
de 4mJ.
El poder del láser en promedio para los
pacientes que presentaron uveítis y presión
intraocular elevada fue de 4mJ en iridotomia
y de 2.8mJ en capsulotomia.
La energía del láser total estuvo entre 23mJ
y 915mJ con un promedio de 207mJ para
capsulotomia y 110mJ para iridotomia.
En los ojos con complicaciones que
presentaron uveítis el promedio de energía
total usado en promedio fue de 335mJ en
capsulotomia y de 134mJ en iridotomia.
Complicaciones tempranas postoperatorias de procedimientos laser en el segmento anterior
Los disparos efectuados oscilaron en un
rango de 6 a 403, con un promedio de 66
disparos para capsulotomia y 39 para
iridotomia.
En los ojos complicados que presentaron
uveítis el promedio de disparos efectuados en
capsulotomia fue de 79 y en iridotomía fue
de 42.
Discusión
La mayor parte de los procedimientos
efectuados se realizaron en ojos de pacientes
mayores de 65 años y fue mas frecuente en
mujeres; esto se ve asociado a la expectativa
de vida la cual es más alta en las mujeres, y
además, las patologías de base glaucoma y
catarata tienen como factor predisponente la
edad. También en este grupo de edad se
presentaron más complicaciones ya que fue el
grupo con mayor volumen de ojos
intervenidos.
Encontramos que las complicaciones mas
frecuentes fueron uveítis en un (53.5%) y
presión intraocular elevada en un (39.5%) que
se correlacionan con la literatura mundial (1,
4, 6, 7,9).
Con respecto al uso de medicamentos
profilácticos se observo que hubo mas
complicaciones proporcionalmente en el
grupo que recibió tratamiento profiláctico que
en el grupo que no recibió ningún tratamiento,
pero dado la diferencia significativa de cada
grupo seria importante realizar estudios
prospectivos donde se pudiera evaluar
realmente el beneficio del medicamento
profiláctico.
Observamos que las capsulas mas densas
presentaron más complicaciones que las que
se clasificaron simplemente como opacas esto
asociado a los parámetros de láser que se
encontraron por encima del promedio usado
para el resto de los ojos.
Encontramos que los parámetros de láser
en los pacientes que presentaban algún tipo
de complicación se encontraban por encima
del promedio utilizado en todos los pacientes
contrario con la literatura universal donde no
muestran correlación significativa entre los
parámetros de láser con las complicaciones
(1,3,5,12), este seria otro aspecto importante
para tener en cuenta en futuros trabajos.
No observamos complicaciones que
dejaran secuelas, posiblemente por que el
control postoperatorio evaluado fue temprano
solo de 8 días, seria importante en un próximo
estudio realizar un control postoperatorio por
un tiempo más extenso.
Por ultimo es importante en próximos
estudios prospectivos tener en cuenta los
antecedentes de glaucoma y uveítis pues estas
patologías influyen en la respuesta inflamatoria
y en el aumento de presión intraocular.
Agradecimientos
Merideidy Plazas Vargas
Epidemióloga.
Jesús Reyes
Bioestadística.
Juan Fernando Díaz Granados
Oftalmólogo Jefe Departamento de
Oftalmología.
Mario Osorio Chacón
Oftalmólogo Coordinador de Residentes
331
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Tabla 1 Procedimientos y Edad
PROCEDIMIENTO
EDAD1
11-29
30-45
46-64
65-78
TOTAL
Capsulotomia
3
5
30
43
81
Iridotomia
0
4
23
31
58
TOTAL
3(2%)
9(6%)
53(38%)
74(53%)
139
Tabla 2 Complicaciones según Procedimiento
1 Células en Cámara Anterior
2 Presión Intraocular Elevada
3 Remanente de Capsula
4 Pigmento en endotelio
5 Dolor (inespecífico)
6 Hongo Vítreo ( Cámara Anterior
Total
Capsulotomia
Fi
%
18
41,9
6
14,0
5
11,6
1
2,3
2
4,7
1
2,3
26
60,5
Iridotomia
Fi
%
5
11,6
11
25,6
3
7,0
17
39,5
Total
Fi
23
17
5
1
5
1
43
%
53,5
39,5
11,6
2,3
11,6
2,3
100,0
Tabla 3 Medicamentos y Procedimiento
Medicamentos
1 Ultracortenol
2 Trusopt
3 Prednisolona al 1%
4 Maleato de Timolol al0.5%
5 Prednisolona al 0.12%
6 Fluorometalona
7 Diclofenaco
8 Travaprost
9 Timolol + Dorzolamida
10 Betoptic
11 Brimonidina
12 Pilocarpina
Total
332
Capsulotomia
Fi
%
3
2,9
4
3,9
24
23,5
13
12,7
1
1,0
13
12,7
5
4,9
0
0
1
1,0
1
1,0
46
45,1
Iridotomia
Fi
%
2
2,0
3
2,9
3
2,9
46
45,1
39
38,2
2
2,0
3
2,9
4
3,9
6
5,9
4
3,9
56
54,9
Total
Fi
5
7
27
59
40
15
8
4
6
1
4
1
%
4,9
6,9
26,5
57,8
39,2
14,7
7,8
3,9
5,9
1,0
3,9
1,0
102
100,0
Complicaciones tempranas postoperatorias de procedimientos laser en el segmento anterior
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333
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Actualización clínica,
patológica y
epidemiológica del
pterigión primario
Dr. Eduardo Rojas Alvarez.
Resumen
Se realizó un estudio exploratorio sobre
los aspectos patogénicos, clínicos y
epidemiológicos del pterigión, en el mes de
mayo de 2007. Teniendo en cuenta que
constituye una de las patologías oftalmológicas
que con mayor frecuencia encontramos como
motivo de consulta externa en Oftalmología,
que varias investigaciones han invocado sus
factores de riesgo y el verdadero papel de estos
en la patogenia de la enfermedad y que nuevas
teorías se proyectan en vistas a explicar,
modificar o renovar teorías pre-existentes, nos
motivamos a realizar una revisión con el
objetivo de exponer los aspectos clínicopatológicos y epidemiológicos actuales más
significativos del pterigión. Se realizó la
revisión teniendo en cuenta la literatura
impresa y digital, destacando los aspectos más
significativos. Se obtuvieron varios conceptos
similares de la enfermedad, multifactorialidad
334
Residente de Oftalmología y MGI.
Profesor Instructor.
[email protected]
Facultad Cubana de Oftalmología.
Edificio Focsa Apto 22H, 19 y M, Vedado,
Tel. 8371934.
Cuba.
Actualización clínica, patológica y epidemiológica del pterigión primario
en cuanto a sus factores patogénicos y
características epidemiológicas dependientes
de los mismos, específicamente de las
condiciones del medio ambiente.
Concluyendo que los cambios histológicos del
pterigión se encuentran poco estudiados, que
el pterigión continúa siendo defendido como
un tejido benigno de la conjuntiva, sin
embargo, la presencia de reflexiones que
afirman su malignidad no debe descartarse en
las profundas investigaciones futuras referentes
al tema, que a etiopatogenia del pterigión
definitivamente es multifactorial donde los
factores endógenos han sido poco estudiados.
Los aspectos relacionados con las
manifestaciones clínicas del pterigión se
mantienen sin novedades desde hace algunos
años, con poca o ninguna vinculación con la
fisiopatología, como elemento justificador de
algunas manifestaciones.
Palabras claves: Pterigión, factores de
riesgo, patogenia, prevalencia.
Summary
A pterygium is an abnormal, noncancerous growth of the conjunctiva, that
grows from the interpalpebral conjunctiva into
the cornea. Pterigium is a frequent cause of
consultation in our environment and presents
to the ophthalmologist an entity that can only
be treated surgically, with the well known
problem of recurrences. The pterygium is an
ocular pathology with many conditionals
factors. There are many theories about the
exact cause. That’s why, with the objective of
making a description about patology,
symptoms, epidemiology and the new
projections of this disease, we decided to
develop this researching work. For this
investigation, an exploring study was made,
taking into account the printed and digital
literature about this topic. It was made in a
period of time from March 1rst to May 1rst,
2007.
Key words: Pterygium, prevalence, risk
factors
Introducción
El pterigión es una de las patologías
oftalmológicas más frecuentes. Desde tiempos
remotos los más famosos médicos ya lo
conocían y se interesaban por él, y hacían
descripciones precisas de sus diversas formas.
Los estudios iniciales realizados por el médico
hindú Susruta, considerado como el primer
cirujano oftalmólogo, datan de mil años a.C.
Describió con precisión el pterigium, su
tratamiento, así como lo fácil que recidivaba.
Hipócrates (469 a.C) sugirió el tratamiento
con zinc, cobre, hierro, bilis, orina y leche
materna. Celso (50 d.C) y Galeno (131 d.C)
trataron el pterigium con soluciones de vino
blanco, vinagre, azúcar así como su
pinzamiento y exéresis. (1-3)
El continente americano, específicamente
América Central cuenta con una frecuencia
significativa de esta patología inducida por
factores ambientales, demostrados en estudios
anteriores. (2,7)
Constituye una de las patologías
oftalmológicas que con mayor frecuencia
encontramos como motivo de consulta externa
335
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
en Oftalmología. (4,8) Múltiples son los
aspectos considerados como factores de riesgo
tanto endógenos como exógenos que están
involucrados en esta patología, factores estos
que han tenido una evolución a lo largo de la
historia de la oftalmología en cuanto a su
verdadera influencia en la aparición del
pterigión, la cuantificación de su gravedad
real así como la modificación de estilos
de vida con el objetivo de disminuir su
presencia.
Varias investigaciones han invocado estos
factores y su verdadero papel en la patogenia
de la enfermedad, nuevas teorías se proyectan
en vistas a explicar, modificar o renovar teorías
pre-existentes, lo que ha contribuido a la
explicación de algunas características clínicas
del pterigión a partir de su patogenia. (2-8,
20-26)
Por otra parte resulta significativo destacar
que el debate epidemiológico actual y los
estudios de prevalencia relacionados con esta
patología, han alcanzado un nivel de relación
sustancial con factores de riesgo, ubicación
geográfica, ocupación laboral y otros aspectos,
lo que ha mostrado que es posible el análisis
integral de las patologías oftalmológicas,
aspecto que indudablemente confluye en
elevar la calidad de salud visual de nuestros
pacientes, basado en estrategias de promoción
y prevención de salud.
Motivados por la novedad del tema en
cuestión y la relevancia que ha alcanzado en
nuestros días, nos hemos propuesto realizar la
presente revisión bibliográfica en vistas a
exponer los aspectos clínico-patológicos y
epidemiológicos actuales más significativos del
pterigión.
336
Método de revisión de literatura
Se realizó un estudio exploratorio sobre
los aspectos patogénicos, clínicos y
epidemiológicos del pterigión, en el mes de
mayo de 2007, en la literatura impresa y
digital, resumiendo los aspectos más
significativos de esta búsqueda, exponiendo las
ideas y conceptos representativos del tema.
La información fue presentada en Microsoft
Word.
Desarrollo
El pterigión constituye una hiperplasia
fibrovascular de carácter benigno de la
conjuntiva bulbar que invade la córnea (1-4),
está clasificado dentro de las degeneraciones
no involutivas o tumoraciones epiteliales
benignas corneales. (1,3,5) Se localiza en la
conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en
el área interpalpebral, a las 3h y 9h. (2,5,6)
Puede ser unipolar (solo afecta una parte) o
bipolar, cuando afecta tanto la parte temporal
como la nasal, siendo más frecuente en el lado
nasal.(3,4,6) También pueden ser unilaterales
o bilaterales. (2,7)
Recibe su nombre por su aspecto de una
pequeña ala. (4,6,8) Presenta una forma
triangular, cuyo vértice mira hacia el área
pupilar y cuya base se orienta hacia la
carúncula en la localización nasal, y hacia el
lado temporal en los localizados en el área
temporal. (5,9) Habitualmente muestra un
crecimiento horizontal que puede llegar a
afectar el eje visual. (2,3,7)
El examen con lámpara de hendidura
revela tres áreas bien distintas del pterigión: la
Actualización clínica, patológica y epidemiológica del pterigión primario
cabeza, el cuello y el cuerpo. (3,7,10) La cabeza
del pterigión es un área grisácea, plana y
avascular situada en el ápex (8). En el borde
anterior de la cabeza del pterigión, se aprecia
una línea de hierro pigmentada epitelial,
llamada línea de Stocker, aparece en los casos
de larga evolución y no en los pterigión de
aparición rápida.(2,5,7) El cuello conecta la
cabeza y el cuerpo del pterigión, donde se
hallan finos neovasos incipientes y
anastomósicos.(3,7,9) El cuerpo del pterigión
se localiza en la conjuntiva bulbar con vasos
que son rectos y radiales respecto al ápex del
pterigión.(11) Aunque la cabeza del pterigión
se adhiere firmemente en la córnea, el cuerpo
se puede separar de las capas superficiales del
globo ocular.(10)
Entre sus signos de actividad destaca la
presencia de pequeñas opacidades grisáceas en
la membrana de Bowman que se anteponen a
la cabeza del pterigión, las llamadas islas de
Fuchs que, con el tiempo, se multiplican y la
protuberancia progresa hacia el centro de la
córnea. (2,5,8,12) También son signos de
actividad la mayor vascularización, congestión,
falta de transparencia y las manchas en el
epitelio corneal. (1,9,11)
Tan y asociados en 1996 clasificaron
morfológicamente el pterigión en tres
categorías: atrófico, carnoso e intermedio.
(5,7,12) En el atrófico los vasos epiesclerales
por debajo del cuerpo del pterigión se
distinguen claramente.(6,9,11) En los
carnosos, el pterigión es grueso y los vasos
epiesclerales debajo del cuerpo del pterigión
quedan totalmente escondidos. (13) Los vasos
del pterigión están orientados radialmente
mientras que los vasos epiesclerales no lo están.
(9,14) Si los vasos epiesclerales no se ven
claramente o quedan escondidos en parte, se
considera intermedio. Además Tan propuso
que su morfología y carnosidad son factores
de riesgo para su recidiva postquirúrgica
(12,14)
Desde el punto de vista histológico, la
lesión consiste en una masa de tejido
subepitelial que ha sufrido degeneración
elastótica (elastosis), llamada así porque las
fibras colágenas degeneradas, se tiñen
basofílicamente y también positivamente con
las tinciones para tejido elástico, pero no son
sensibles a la digestión por elastasa, estos haces
fibrosos se disponen sobre un fondo de
degeneración hialina.(6,7,9,11,13)
Al estudiar la córnea invadida por el
pterigión, la capa de Bowman se muestra
engrosada e incluso destruida. (9) El epitelio
que lo cubre puede mostrar acantosis,
disqueratosis y cambios de naturaleza
displásica,
observándose
también
neoformación de vasos sanguíneos junto a
cambios inflamatorios. (2,4,6,11)
Trantas y Barraquer plantean que los
cambios degenerativos conjuntivales causan
una superficie corneal irregular, que no es
cubierta por la película lagrimal, formándose
un Dellen corneal y el tejido conjuntival
podría cubrir secundariamente esta área
corneal dañada. ( 4-6)
Actualmente, en los estudios sobre
alteraciones ultraestructurales del pterigión, se
considera una alteración inflamatoria y
proliferativa de la superficie ocular (2). Se
plantea que las células madre limbares se
modifican con exposición crónica a la luz
ultravioleta, por lo que hay una rotura de la
barrera limbar que causa la invasión
conjuntival del epitelio corneal.(7,11,14) Otro
mecanismo que se expone relacionado con las
reacciones inmunológicas es una reacción de
337
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
hipersensibilidad tipo I a elementos irritantes
exógenos (polvo, viento, etc.) asociada a una
inflamación local que causa un incremento en
la producción de IgE (3).
En otras investigaciones recientes, diversos
autores han descubierto que hay una
sobreproducción de ciertas metaloproteinasas
de la matriz (MMP) debido a una estimulación
inflamatoria de interleuquinas y de factores
de necrosis tumoral. (6-9) La noción de que
la alteración de las células epiteliales basales
limbares posee un papel primordial en la
patogenia del pterigión tiene gran aceptación.
(11,13,15) Con una alteración focal limbar,
se produce la conjuntivación de la córnea
seguida de una inflamación crónica extensa,
proliferación celular, remodelación del tejido
conjuntival y angiogénesis (4,7).
Histológicamente, el pterigión se ha
dividido en tres tipos: 1) angiomatoso, en el
cual el estroma contiene un número
significativo de canales vasculares con edema
en el espacio intervascular; 2) fibroso, en el
estroma presenta fibrosis de forma
predominante con pocos elementos
vasculares y 3) mixto, el cual contiene ambos
elementos. (40)
Mediante inmunohistoquímica con
anticuerpos contra triptasa para mastocito, se
ha observado incremento de éstos en el
pterigión en comparación con tejido normal
de la conjuntiva. (41) El mastocito puede ser
un factor en su patogénesis y tener un papel
importante en la hipersensibilidad tipo I.
Las propiedades biológicas de los
mastocitos incluyen la liberación de productos
altamente tóxicos, como la proteína básica
mayor (PBM), la proteína catiónica
eosinofílica (PCE) y radicales libres de
oxígeno, eicosanoides, citocinas con patrón
338
Th2 y factores de crecimiento que inducen el
desprendimiento de las células epiteliales y
aumento de la permeabilidad vascular. En el
ojo humano hay cinco millones de mastocitos;
de los cuales existen dos tipos de acuerdo con
la composición de proteasa neutral. Los MCt
que contienen triptasa y que se encuentran en
conjuntivitis estacional alérgica y los MCtc que
contienen triptasa cinasa y se hallan en
queratoconjuntivitis alérgica; en los ojos sanos
se encuentran en sustancia propia y en estado
alérgico en capas más superficiales. (42)
El pterigión está presente a nivel mundial,
pero es más común en climas cálidos y secos,
predominando en países comprendidos entre
los 40º de latitud norte y sur. (16-19) Más
frecuente en el ámbito rural que en el urbano,
no suele haber predominio entre sexos cuando
las condiciones de vida son similares (17-21),
aunque existen estudios que destacan uno u
otro sexo indistintamente.(15,17,19,22) El
predomino del pterigión aumenta con la edad,
pero es más frecuente entre grupos de
población entre los 20 y los 50 años.
(15,16,19,20,23)
Factores externos como la exposición al
polvo, la sequedad ambiental, la radiación
ultravioleta y factores endógenos como la edad,
una mayor proximidad de la inserción
tendinosa al limbo esclerocorneal y una
susceptibilidad genética, se han propuesto
como elementos asociados a la patogénesis del
pterigión (25-29). Los defectos de la lágrima,
que en su momento se pensó podían influir
en la formación del pterigión, no parecen estar
claramente implicados en esta patología (28).
Varios estudios señalan que los países más
cercanos al ecuador experimentan porcentajes
más altos de pterigión. (5,8,12,27)
Probablemente se debe a una mayor
Actualización clínica, patológica y epidemiológica del pterigión primario
exposición al rayo ultravioleta B, el cual se ha
relacionado con la alteración de las células
madre limbares. (17,19,24,27) Otros factores
que lo pueden provocar incluyen el calor, el
viento, el polvo y la exposición a ambientes
secos. (23,27,29) En uno de los estudios
epidemiológicos más extensos, se ha
encontrado una correlación entre pterigión,
la edad, un período educativo más corto y el
trabajo al aire libre.(22,26,30) Entre los
factores de protección se incluía el uso de gafas
de sol y de lentes con corrección visual.(23,30)
Otros estudios muestran además como factores
de riesgo trabajar en ocupaciones con una
exposición excesiva a condiciones ambientales
(luz del sol, polvo, suciedad, calor, resequedad,
viento, humo) o en ocupaciones con
exposición excesiva a solventes o a químicos.
(22,24,27,30,31)
En los casos leves y no inflamados, el
pterigión es normalmente asintomático.
(2,6,17,28,31) Sin embargo, en los casos
avanzados o de recidiva, la zona elevada puede
causar queratopatía epitelial sintomática
produciendo lagrimeo reflejo, fotofobia y
sensación de cuerpo extraño. (5,9,13,
19,25,29,32) Los pterigión más grandes
también pueden reducir la visión provocando
astigmatismo irregular o según la regla.(3033) Los estudios han corroborado que una
longitud o amplitud de 3 mm desde el limbo
era lo suficientemente importante como para
provocar astigmatismo.(32-35) También es
posible que el pterigión invada el eje visual y
cause una pérdida visual grave.(16,31,36)
Después de cirugías múltiples por recidiva del
pterigión también se han observado casos de
diplopía debidos a simbléfaron.(37)
La prevalencia en la población china de
Singapur es del 7%, en la región de las
montañas azules en Sidney (Australia) es del
7,3%, en Victoria (Melburne, Australia) es del
6,7% y mucho más frecuente, alcanza un 56%,
en la población esquimal de Groenlandia (2225, 32, 38).
En el hemisferio occidental se observa una
mayor frecuencia en América Central y el
Caribe. (33,35,39) En Estados Unidos los
índices más elevados se dan en el sur.
(32,34,38). En estudio realizado en Perú, se
recoge una frecuencia de pterigión del 7,7 %.
(32) En Cuba, el pterigión ocupó el tercer
lugar de frecuencia (17,3 %) en un estudio de
las patologías oftalmológicas encontradas, en
un consultorio en Manzanillo, Granma. (39)
Conclusiones
1- Conceptualmente, el pterigión
continúa siendo defendido como un tejido
benigno de la conjuntiva, sin embargo, la
presencia de reflexiones que afirman su
malignidad no debe descartarse en las
profundas investigaciones futuras referentes al
tema.
2- Los cambios histológicos del pterigión
se encuentran poco estudiados, el enfoque es
general, como consecuencia de y no como
causa de, aspecto último, que de estudiarse a
profundidad, influiría en nuevos tratamientos
médicos y quirúrgicos.
3- La etiopatogenia del pterigión
definitivamente es multifactorial, existiendo
relaciones entre varios aspectos de esta
multicausalidad, donde los factores
ambientales han sido profundizados
cabalmente, mientras que factores endógenos
339
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
como el componente genético y el papel de la
película lagrimal han sido poco estudiados.
4- Los aspectos relacionados con las
manifestaciones clínicas del pterigión se
mantienen sin novedades desde hace algunos
años, con poca o ninguna vinculación con la
fisiopatología, como elemento justificador de
algunas manifestaciones.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Implante de válvula de
ahmed en glaucoma de
difícil manejo asociado a
síndrome de sturge weber:
Reporte de caso
Resumen
El Síndrome de Sturge Weber (SSW) se
asocia en gran porcentaje a glaucoma de difícil
manejo que no responde al tratamiento
médico y alta tasa de complicaciones post
quirúrgicas. A pesar de que se han propuesto
diversos procedimientos quirúrgicos para el
manejo del glaucoma en estos pacientes,
ninguno de estos ofrece resultados exitosos a
largo plazo. En los últimos años, el implante
de dispositivos de drenaje para el control de la
presión intraocular (PIO) se ha convertido en
una nueva alternativa que ofrece buenos
resultados a mediano y largo plazo en casos de
glaucoma de diversa etiología y refractario al
tratamiento quirúrgico convencional.
Presentamos el caso de un paciente joven, con
SSW , ojo único y glaucoma de difícil manejo
médico, a quien se le implantó una Válvula
de Ahmed para control de la PIO, con
resultados satisfactorios a mediano plazo.
342
Dr Lyle Newball H. *
Dr Sergio Quintero P. **
Dra Adriana Pardo S. ***
Dra Iris A. Lever. ***
*
**
***
Oftalmólogo – Glaucomatólogo. Jefe del
departamento de glaucoma. Post grado de
Oftalmología Universidad el Bosque. Hospital
Simón Bolívar.
Oftalmólogo. Docente Post grado de
Oftalmología Universidad el Bosque. Hospital
Simón Bolívar
Residente de Oftalmología. Universidad El
Bosque. Hospital Simón Bolívar.
Implante de valvula de ahmed en glaucoma de dificil manejo asociado a sindrome de sturge weber: Reporte de caso
Palabras Clave: Síndrome de Sturge
Weber, glaucoma, válvula de Ahmed.
Abstract
Sturge Weber’s syndrome (SWS) is
associated in great percentage to glaucoma
unresponsive to medical treatment, and high
rate of post surgical complications. Despite
there are several surgical procedures proposed
to treat glaucoma in these patients, none of
these offers successful long-term results.
Although in the last years the implant of
drainage devices for the control of the
intraocular pressure (IOP) has turned into a
new alternative that offers good results to
intermediate and long term in cases of
glaucoma of diverse etiologies, more studies
are still required to verify its superiority in
relation to other techniques used for the same
purpose. We report a case of a young man
with Sturge Weber syndrome, with unique eye
and glaucoma of difficult medical managing
in whom Ahmed’s valve was implanted to
control high intraocular pressure, with
satisfactory results on intermediate-term.
Key Words: Sturge Weber’s Syndrome,
glaucoma, Ahmed’s valve.
presentan una lesión (nevus) color vino oporto
en la región de la piel inervada por el V par.
Sus manifestaciones neurológicas son retardo
mental, hemiplejías, epilepsia y generalmente
se deben a la presencia de un hemangioma
leptomeníngeo. (1)(2)(3) Entre el 40 y 70 % de
estos pacientes presenta glaucoma, dos tercios
antes de los dos años y un tercio en cualquier
periodo de la infancia o inicio de etapa adulta
(4)(5)
El mecanismo por el cual se eleva la presión
intraocular esta dado por una
trabeculodisgenesia muy común en los casos
infantiles y un aumento de la presión venosa
epiescleral (4)(5).
El hemangioma coroideo se presenta en
un 50% de estos pacientes, se asocia a
desprendimiento de retina y hemorragia
coroidea expulsiva durante cirugía filtrante (5).
Debido a la dificultad para lograr un adecuado
control tensional, la alta tasa de complicaciones que se presentan con la cirugía y el
poco éxito a largo plazo de la misma, el manejo
del glaucoma asociado a SSW es aún un reto
para el oftalmólogo.
A continuación presentamos nuestra
experiencia con un paciente joven con SSW,
ojo único y glaucoma secundario de difícil
manejo médico, sometido a cirugía de
implante de válvula de Ahmed.
Reporte de caso
Introducción
El Síndrome de Sturge Weber (SSW) se
caracteriza por una malformación congénita
hamartomatosa que afecta el ojo, piel y sistema
nervioso central en diferentes períodos. Los
pacientes con angiomatosis encefalotrigeminal
Paciente masculino de 23 años quien ingresa
a nuestra institución en abril de 2006, remitido
con diagnóstico de desprendimiento de retina
en ojo derecho. El paciente manifestaba
pérdida progresiva de visión en ambos ojos,
más acentuada en ojo derecho. Sin tratamiento
oftalmológico hasta esa fecha. El único
343
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
antecedente positivo fue la presencia de un
hemangioma facial desde el nacimiento.
Examen físico se observó un hemangioma
facial de ambas hemicaras, de mayor extensión
en el lado izquierdo, con compromiso de la
totalidad del párpado superior izquierdo y
compromiso parcial de párpado superior
derecho (Figura 1).
Los hallazgos positivos en el examen
oftalmológico, agudeza visual (AV) OD:
movimiento de manos (MM) y OI: 20/30.
Hiperemia conjuntival bilateral, congestión de
vasos limbares y hemangioma conjuntival en
ojo izquierdo. Presión intraocular (PIO): OD:
18 mmHg OI: 36 mmHg. Fondo de ojo
(FdeO) en OD desprendimiento de retina
seroso temporal inferior, quiste macular y
membrana neovascular yuxtapapilar, que
impide la adecuada valoración del nervio
óptico. En OI retina aplicada, excavación
(CUP) 0,3, relación arterio-venosa y brillo
macular normales.
La gonioscopía de ojo izquierdo y ojo
derecho mostró ángulo abierto. Se hace
diagnóstico de SSW, glaucoma secundario en
OI(Ojo Único), y desprendimiento de retina
seroso, quiste macular y membrana
neovascular de OD. Se inició manejo con
maleato de timolol 0,5% cada 12 horas y se
solicitó ecografía y angiografía fluoresceínica
del ojo derecho y campos visuales,
paquimetría, y topografía de nervio óptico de
ojo izquierdo.
El paciente asiste tres meses después a
consulta de glaucoma (julio de 2006) y se
encuentra PIO de OI: 35 mmHg, cámara
anterior (CA) amplia, se evidencia en el fondo
de ojo excavación del disco de 0,8. La ecografía
y angiografía fluoresceínica de OD corroboran
344
los hallazgos clínicos. Los campos visuales
computarizados de OI revelan defecto
altitudinal inferior (Figura 2).
Se inicia terapia máxima con brinzolamida
c/ 12 horas, travoprost 1 vez en la noche y
combinación de timolol maleato 0,5% y
brimonidina 0,2% c/12 horas.
Paquimetría del ojo izquierdo: 531um.
Topografía del nervio óptico OI: Nervio
óptico de morfología anormal, microdisco
(1208), relación copa-disco 0,82. (Figura 3)
Fotografías estereoscópicas del nervio óptico
OI que evidencian excavación de 0,8 con
pérdida del reborde neurorretiniano superior
(Figura 4).
Fue evaluado por el servicio de neurocirugía quien descartó lesiones cerebrales.
El siguiente control se realiza 20 días
después (agosto de 2006) y se encuentra que
la PIO de OI persiste elevada (48 mmHg) a
pesar de terapia máxima.
Debido a la evidencia de progresión de
daño del nervio óptico y persistencia de
presiones elevadas, se plantea realizar implante
de válvula de Ahmed.
En septiembre de 2006 se realiza implante
de válvula de Ahmed (Modelo AGV-S2) en
ojo izquierdo bajo anestesia local
subconjuntival, previo bolo de manitol. El
procedimiento se lleva a cabo en un lapso de
30 minutos, sin complicaciones (Figura 5). Se
indica manejo ambulatorio con acetato de
prednisolona 1% c/2 horas, moxifloxacino
0,3% c/8 horas, tropicamida 0,5% +
fenilefrina 5% c/6 horas y atropina 1% c/ 8
horas los cuales no se aplica el paciente.
La evolución post operatoria y seguimiento se
resume en la Tabla 1.
Implante de valvula de ahmed en glaucoma de dificil manejo asociado a sindrome de sturge weber: Reporte de caso
Discusión
El glaucoma se presenta hasta en un 70%
de las personas afectadas con SSW. Dentro de
este grupo el 60% se manifiesta antes de los 2
años de edad, y el 40% restante lo hace durante
la infancia o en las primeras etapas de la edad
adulta. (4)(5) Cuando las malformaciones
vasculares cutáneas afectan el párpado superior,
existe mayor asociación con trastornos
vasculares oculares y glaucoma. (2)(5).
En los casos en que el glaucoma se
presenta en etapas tempranas de la vida es
frecuente el fracaso de los medicamentos
hipotensores para el control de PIO y se hace
necesario el manejo quirúrgico. Dentro de las
técnicas quirúrgicas utilizadas como primera
elección está la goniotomía y la
trabeculotomía, ambas con bajas tasas de éxito,
mientras que otros autores sugieren que las
cirugías filtrantes como la trabeculectomía,
escleroctomía profunda no penetrante o la
cirugía combinada de trabeculectomía–
trabeculotomía pueden ofrecer mejores
resultados a largo plazo. (4)(6).
En los casos en los que el glaucoma se
manifiesta de forma tardía, es posible obtener
una mejor respuesta a hipotensores oculares,
sin embargo el control de la PIO no es
adecuado requiriendo de igual forma manejo
quirúrgico. En estos casos se prefiere la cirugía
filtrante, con variables tasas de éxito. El
desprendimiento coroideo y la hemorragia
coroidea expulsiva son complicaciones que
pueden ocurrir entre el 10 y el 40% de los
casos durante el período intraoperatorio de
cirugía filtrante o implante de dispositivos de
drenaje en pacientes con glaucoma y SSW (7).
En Estados Unidos de América fue aprobado
el uso de la válvula de Ahmed en el año 1993.
Este dispositivo permite el drenaje de humor
acuoso desde la cámara anterior a través de un
tubo de silicona que se conecta con dos
membranas que funcionan como válvulas
ubicadas dentro un plato de polipropileno
(modelos S2, S3 y B1) o de silicona (modelo
FP7, FP8 y FX1) (8). Teoricamente Estas
válvulas se abren sólo cuando la PIO es
superior a 8mmHg, y de esta forma disminuye
la incidencia de hipotonía ocular, frecuente en
otros dispositivos diseñados para el mismo fin.
El humor acuoso finalmente es absorbido por
capilares y linfáticos (8).
Huang et al (9) publicó un estudio de serie
de casos retrospectivo multicéntrico, en donde
se implantó válvula de Ahmed a 159 ojos con
glaucoma de diversas causa y de difícil manejo.
En esta serie la tasa de éxito fue del 87% a un
año y de 75% a dos años de la cirugía, siendo
la obstrucción del tubo, hipotonía y atalamia
las complicaciones post operatorias mas
frecuentes. No se incluyó en este estudio
ningún paciente con glaucoma asociado a
SSW.
Hamush et al (10) publicó una serie de casos
de 11 ojos con glaucoma y SSW. A todos se
les implantó una válvula de Ahmed logrando
una tasa de éxito del 79% a 24 meses, 59% a
42 meses y de 30% a los 60 meses.
Dentro de las complicaciones tardías del
implante de válvula de Ahmed esta descrito el
período o fase hipertensiva (FH). NouriMahdavi et al (11) publica un estudio en el cual
se define la FH como la elevación de la PIO
>21mmHg durante los 3 primeros meses post
operatorios y su resolución como la
disminución de PIO <22mmHg o la
reducción de 3mmHg de ésta al utilizar
medicamentos hipotensores oculares. En este
345
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
estudio, la FH se presentó en promedio a la
5ª semana post operatoria en un 56% de los
pacientes, de los cuales solo hubo resolución
del cuadro en un 28%. Los pacientes que
presentaron esta complicación no lograron
buen control de la PIO y requirieron el uso
prolongado de el mismo número de agentes
hipotensores utilizados durante la FH.
Definimos como éxito total PIO menor
de 22 mmHg y mayor de 5 mmHg sin
medicamentos; éxito calificado, PIO menor
de 22 mmHg y mayor de 5 mmHg con uno o
mas medicamentos; falla calificada, PIOmayor
de 22 mmHg; y falla total, hipotonía
crónica(PIO menor que 6 mmHg por mas de
tres meses), cirugía adicional de glaucoma,
ptisis bulbi o pérdida de percepción de luz
atribuible a glaucoma.
Consideramos que en el caso de nuestro
paciente, quien presentaba glaucoma de difícil
manejo médico y ojo único, el implante de
una válvula de Ahmed como primera opción
quirúrgica ha sido exitoso, logrando control
de la PIO a mediano plazo.
Las
complicaciones presentadas en el período post
operatorio inmediato fueron controladas y la
FH tardía fue resuelta con medicamentos
hipotensores, requiriendo aún de los mismos
para conservar una PIO <21mmHg.
Aunque en los últimos años, el implante
de dispositivos de drenaje para el control de la
PIO se ha convertido en una nueva alternativa
que ofrece buenos resultados a mediano y largo
plazo en casos de glaucoma de diversa
etiología, se requiere de más estudios que
comprueben su superioridad en relación a
otras técnicas utilizadas para el mismo fin en
glaucoma asociado a SSW.
346
Referencias
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Implante de valvula de ahmed en glaucoma de dificil manejo asociado a sindrome de sturge weber: Reporte de caso
347
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Figuras
Figura 1. Mayor compromiso de hemicara izquierda y
párpado superior e inferior izquierdo.
Figura 2. Campos visuales OI, (05 -2006). Defecto
altitudinal inferior.
Figura 3. HRT de OI. Se observa excavación de 0,8 y
microdisco.
Figura 4. Fotografiás estereoscópicas de papila ojo
izquierdo
348
Implante de valvula de ahmed en glaucoma de dificil manejo asociado a sindrome de sturge weber: Reporte de caso
Figura 5. A. Intraoperatorio en el momento de la
tunelización para introducción de tubo de silicona de la
Válvula de Ahmed
5. B. Post operatorio inmediato donde se observa tubo
de silicona en cámara anterior, cuadrante temporal
superior.
Figura 7. Control agosto de 2007. Tubo de Silicona en
cámara anterior sin obstrucción.
Figura 6. Campos visuales enero de 2007. No se observan
progresión con relación a campimetría de de septiembre
2007
Figura 8. Campo visual agosto 2007. No se observan
cambios en comparación a primera campimetría de mayo
de 2006.
349
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Manejo del
blefaroespasmo con
terapia local con procaina
Serie de Casos
Introducción
Aunque la botulinotoxina es el estándar
de oro actual en el tratamiento del
blefaroespasmo esencial, la búsqueda de
alternativas de manejo más económicas, de
más fácil acceso y con efecto más duradero en
el tiempo que evite o reduzca la necesidad de
reaplicaciones, resulta interesante. Este trabajo
evalúa los resultados de la aplicación de terapia
local con procaína en pacientes con
blefaroespasmo esencial.
Pacientes y Métodos
Cinco pacientes con blefaroespasmo
esencial y no elegibles para la aplicación de
botulinotoxina recibieron terapia local con
procaína utilizando puntos de aplicación
estandarizados. Las razones para no aplicar
350
Catalina Jiménez O., MD*
Carlos Humberto Tellez C., MD**
*
**
Médica Cirujana Oftalmóloga –Segmento
Anterior y Cirugía Refractiva– Escuela Superior
de Oftalmología- Instituto Barraquer de América.
Médico Cirujano – Oftalmólogo – Profesor
Neuro-Oftalmología – Escuela Superior de
Oftalmología – Instituto Barraquer de América.
Trabajo libre presentado en el XXXII Congreso
Nacional de Oftalmología,Medellín, Septiembre de
2006
Correspondencia a: caticaj Hotmail.com
Manejo del blefaroespasmo con terapia local con procaina
tratamiento estándar con toxina botulínica
incluyeron rechazo del paciente al tratamiento
o limitación económica para recibir el mismo.
El seguimiento se hizo empleando una tabla
de puntaje de síntomas (asintomático = 0,
máxima sintomatología = 16; ver tabla anexa)
y con comparación de fotografías y video
(número de parpadeos por minuto). Se realizó
monitoreo a la primera semana, dos semanas,
primer mes, tres meses y seis meses de iniciado
el tratamiento. De forma estandarizada se
administró procaína con aguja de insulina,
buscando bloquear los puntos escogidos previa
asepsia del lugar a puncionar. El seguimiento
se ha prolongado por 20 meses.
Los puntos de infiltración escogidos para
todos los pacientes fueron: 1. A un milímetro
de la línea de las pestañas en el párpado
superior, en el canto interno, intradérmico (0,1
mL) (Figura 1), 2. Un bloqueo de Van Lynt,
(Figuras 1, 2 y 5), puncionando a 1 centímetro
del canto externo y dirigiendo la aguja de
manera diagonal hacia arriba y hacia abajo,
(0,2 mL), 3. Sobre la escotadura supraorbitaria
(0,1 mL) (Figura 1), 4. Sobre el agujero
infraorbitario (0,1 mL) (Figura 1) y 5. Un
bloqueo de O´Brien, puncionando justo
delante del trago auricular, (Figura 3 y 5), (0,2
mL). Se utilizó procaína al 1% (Figura 4) sin
epinefrina (Grufarma, Medellín, Colombia,
cárpulas pistón plásticas x 1,8 mL,
polipropileno y caucho natural, registro
INVIMA No M-003084-R2).
Los criterios de inclusión utilizados fueron
los siguientes: criterios diagnósticos de
blefaroespasmo esencial con sintomas en el
momento del ingreso al estudio,
blefaroespasmo esencial que por el aspecto
económico no pudieran acceder a la terapia
con botulinotoxina, blefaroespasmo esencial
que no deseaban la aplicación de
botulinotoxina y que prefieran alternativas
diferentes de tratamiento.
Los criterios de exclusión fueron: haber
recibido tratamiento con toxina botulínica en
los últimos 4 meses, blefaroespasmo
secundario, diagnósticos oftalmológicos
adicionales que pudieran dificultar la
evaluación del efecto de la terapia con procaína
(ojo seco, conjuntivitis alérgica, etc.),
hipersensibilidad a la procaína o a cualquier
otro anestésico local.
Resultados
Tres pacientes mostraron una mejoría
significativa objetiva y subjetivamente, con
desaparición total de los síntomas y/o la
incapacidad (puntaje promedio de escala de
síntomas inicial de 5,3 vs puntaje promedio
de escala de síntomas final de 0). Un paciente
refirió mejoría subjetiva total (puntaje de
síntomas inicial de 4 y final de 0), aunque la
evaluación clínica objetiva no demostró
respuesta al tratamiento. Una paciente con
puntaje inicial de síntomas de 9 y compromiso
mandibular del espasmo, desertó del estudio
por razones de ubicación geográfica. Los
resultados fueron evidentes durante el
desarrollo del estudio y han persistido durante
20 meses.
Discusión
El blefaroespasmo se define como el cierre
bilateral, espástico e involuntario de los
párpados. Es un trastorno de hiperactividad
351
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
del nervio facial que cuando se produce de
manera aislada se denomina blefaroespasmo
esencial. Sin embargo, es frecuente que se
presente acompañado de otros síntomas
formando parte de diferentes síndro-mes.(1,2,3).
En cuanto a la etiología se cree que está
involucrada alguna alteración a nivel de los
núcleos básales pero no se conoce la
fisiopatología exacta. El inicio promedio de
presentación es a los 56 años con un rango de
edad entre los 40 y los 60 años, siendo más
frecuente en mujeres en una proporción 3 a
1. Se produce de manera bilateral y
característicamente no está presente durante
el sueño lo que ayuda a diferenciarlo de otras
entidades.(1,2)
La forma como inicia el blefaroespasmo
es con un aumento en el numero de parpadeos
por minuto de manera episódica. Estos
episodios se presentan cada vez más
frecuentemente y con una intensidad mayor.
Al cabo de 6 meses a 3 años se instaura
definitivamente produciendo contracciones
permanentes de los párpados lo cual incapacita
al paciente. Estos episodios de espasmo pueden
ser desencadenados por diferentes estímulos
como estrés o viento, aunque pueden aparecer
sin estímulo alguno. Al examen físico se
encuentran otros signos adicionales al espasmo
palpebral. Como los pacientes no pueden abrir
sus ojos, se ayudan con los dedos por lo que se
encuentran excoriaciones en los párpados y
dermatochalazis. Por mantener el frontal
contraído para ayudar a la apertura palpebral
se produce laxitud del frontal con la
consiguiente ptosis de las cejas. (3) . El
diagnostico de blefaroespasmo se hace con la
historia clínica y con el espasmo del orbicular
característico. (3).
Cuando la distonía del orbicular no se
presenta de manera aislada sino acompañada
352
de contracciones de los músculos de la cara se
constituye el síndrome de Meige. El síndrome
de Brueghel es similar al de Meige pero el
espasmo es más intenso y se acompaña además
de un espasmo mandibular continuo. Como
la irritación del trigémino puede producir
blefaroespasmo secundario, a todos los
pacientes con blefaroespasmo se les debe
realizar un examen oftalmológico completo
buscando patologías en el segmento anterior que
pudieran producir irritación del trigémino como
queratitis, uveítis, triquiasis entre otros. Además,
es necesario interrogar por el uso de fármacos
que como efectos adversos producen
blefaroespasmo como los simpaticomiméticos,
los dopaminérgicos y los antihistamínicos.(1-3).
El blefaroespasmo se ha tratado de
diferentes maneras. Médicamente con
haloperidol, clonazepam,y bromocriptina
entre otros. Muy pocos pacientes responden
al tratamiento médico y los que responden no
lo hacen en un grado adecuado que logre
controlar el espasmo. (3, 4). La interrupción de
la innervación es otra forma de tratamiento.
Esta se puede hacer de manera química con la
utilización de la toxina botulínica o se puede
hacer quirúrgicamente lesionando el nervio
facial.(1-5). Ésta ultima forma de tratamiento
debilita el orbicular mediante la extirpación
quirúrgica del mismo bajo anestesia local. La
eficiencia de ambos procedimientos
quirúrgicos es similar con una recurrencia a 5
años de 40 a 50%. (1,6).
La toxina botulínica, producida por el
Clostridium botulinum, bloquea la liberación
de acetilcolina produciendo una parálisis
flácida. Los efectos biológicos sobre el
debilitamiento del músculo son más evidentes
a las dos semanas de la aplicación de la toxina.
Se han descrito casos de atrofia del músculo
Manejo del blefaroespasmo con terapia local con procaina
orbicular tres a cuatro semanas después de la
inyección.(1). Histológicamente se observa un
alto grado de variabilidad en el tamaño de la
fibra muscular, lo que es indicativo de
denervación. (1). Sin embargo, el efecto dura
entre 3 y 4 meses. En este tiempo se reactiva
la función de la unión neuromuscular. Esta
forma de tratamiento es efectiva en el 90% de
los pacientes.(1,2,3,4,7,8).
Aunque el uso de la botulinotoxina es
considerado como el tratamiento estándar del
blefarospasmo esencial y la experiencia
acumulada a nivel mundial con este tipo de
intervención ha confirmado la efectividad de
la misma, existen inconvenientes que animan
hacia la búsqueda de alternativas terapéuticas.
Si bien es cierto que muchos de los efectos
indeseables de la toxina botulínica son locales
y transitorios como la aparición de ptosis
palpebral, queratitis por exposición, epífora,
ojo seco, diplopía, edema palpebral, debilidad
facial, lagoftalmos, equímosis periorbitaria,
malposición del borde palpebral, entre otros,
se han reportado efectos duraderos como
debilidad generalizada y anticuerpos antitoxina
botulínica y algunos casos de atrofia
muscular.(1,3,9). Además, los costos de la toxina
son elevados incluso para sistemas de salud con
apoyo financiero suficiente. En países en vía
de desarrollo muchos pacientes no pueden
acceder a esta terapia a pesar de tenerla
indicada, debido a su incapacidad económica
para solventar su adquisición. En Colombia,
una ampolla comercial de toxina botulínica
alcanza un valor cercano a los dos salarios
mínimos mensuales. Incluso si se comparte la
totalidad de la presentación con otro paciente,
práctica usual destinada a reducir los costos,
un colombiano promedio deberá pagar un
salario mínimo mensual cada vez que requiera
la aplicación del medicamento. Esto sin tener
en cuenta el costo de honorarios médicos.
Las razones mencionadas motivaron la
ejecución de este trabajo con el fin de evaluar
un método alterno para el manejo del
blefaroespasmo. La procaína, prototipo de los
anestésicos locales durante más de cincuenta
años, se desarrolló como un sustituto sintético
de la cocaína como anestésico local. Sin
embargo, la procaína se utiliza desde hace más
de un siglo en el tratamiento con terapia local
de diferentes patologías. Las bases teóricas para
dichas indicaciones se encuentran en los
estudios de Pavlov, sobre la importancia del
sistema nervioso autónomo tanto en la salud
como en la enfermedad, y en los trabajos de
los hermanos Huneke en Alemania en la
década de los años 20. (17-22)
Con la creciente documentación
disponible sobre el uso de métodos alternativos
en todas las áreas de la medicina, es ahora
evidente que se han llevado a cabo intentos de
tratar el blefaroespasmo con terapias diferentes
a la inyección de toxina botulínica o cirugía.
Muchos de estos estudios han sido diseñados
con rigor científico y su publicación en revistas
reconocidas e indexadas apoya la seriedad de
los trabajos y sus autores. (10-14). La terapia local
con procaína utilizada por los hermanos
Huneke es una ciencia con una base fisiológica
que acepta e incluye como fundamento los
conceptos científicamente aceptados sobre el
funcionamiento eléctrico celular, considerando elementos como el potencial de
membrana, los fenómenos de despolarización
y repolarización y la comunicación
intercelular. Los sitios de inyección propuestos
para este tipo de intervención han sido
manejados ampliamente en la práctica clínica
y quirúrgica de la oftalmología, como son los
353
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
bloqueos del nervio facial de O´Brien,
Atkinson y Van Lint y los conocidos puntos
de aplicación de la toxina botulínica. Los
efectos fisiológicos son evidentes, sumando la
ventaja indiscutible del bajo costo de este
fármaco el cual podría ser equivalente al costo
de una gaseosa en nuestro medio (comparado
con el valor de la botulinotoxina de casi dos
salarios mínimos como se comentó antes) y la
posibilidad de evitar la necesidad de
inyecciones periódicas para el tratamiento del
blefaroespasmo, junto con una nula incidencia
de efectos secundarios a largo plazo.(15,16)
La procaína posee propiedades anestésicas
de acción corta (20-45 minutos), cuenta con
una estructura química consistente en un
grupo lipofílico con un anillo aromático,
unido a una cadena intermediaria. La actividad
óptima requiere de un delicado equilibrio entre
las fuerzas lipo e hidrofílicas de estos grupos.
Al tener uniones éster, es más propensa a la
hidrólisis y por lo tanto su duración de acción
es más breve. La procaína es una base débil
que en el cuerpo se encuentra sin carga o como
catión. Debido a su pK, la fracción catiónica
predominará en los líquidos corporales con pH
fisiológico, siendo la más activa en el sitio
receptor. Sin embargo la forma no cargada es
muy importante para la penetración a las
membranas biológicas ya que los receptores
para la procaína no son accesibles desde el lado
externo de la membrana celular. (27,28).
La membrana de los axones nerviosos y
los cuerpos celulares neuronales mantienen un
potencial de membrana aproximado de -90
mV. Durante la excitación los conductos del
sodio de abren y una rápida corriente de sodio
hacia dentro despolariza con rapidez a la
membrana hasta alcanzar el potencial de
equilibrio del sodio en +40 mV. Como
354
resultado de la despolarización se inactivan los
conductos del sodio y se abren los de potasio.
El flujo de potasio hacia fuera repolariza la
membrana hasta alcanzar el equilibrio del
potasio (-95 mV). Los conductos del sodio
vuelven a su estado de reposo y la bomba de
sodio conserva los gradientes iónicos
transmembrana. La función de los conductos
del sodio puede interrumpirse de varias
maneras como con venenos como la
batracotoxina o la tetradotoxina. Igualmente,
los anestésicos locales se fijan a los receptores
cercanos del extremo intracelular del conducto
de sodio, bloqueándolo de una manera
dependiente de tiempo y voltaje. Cuando se
inyectan anestésicos locales a las fibras
nerviosas, se aumenta el umbral de excitación,
se retrasa la conducción de los impulsos, la
velocidad de aumento del potencial de acción
se reduce, la amplitud del potencial de acción
se disminuye y por último se elimina la
capacidad para generar un potencial de acción.
Todos los efectos ocurren por el bloqueo de la
corriente de sodio, evitándose la propagación
de los impulsos motores, sensitivos y
vegetativos, pero fundamentalmente y con más
rapidez, las fibras que transmiten la
información dolorosa.(27,28). La procaína tiene
una característica particular de especial interés
y es su capacidad de inducir un bloqueo de la
respuesta del músculo esquelético a estímulos
motores o al estímulo de la acetilcolina a
concentraciones en las que el músculo
responde normalmente a estímulos eléctricos.
Efectos similares se observan en los ganglios
vegetativos. Estos fenómenos se deben al
bloqueo del canal del receptor para acetilcolina
en el músculo y en el ganglio. Es importante
resaltar que además de este efecto analgésico
puro duradero en el tiempo la procaína posee
Manejo del blefaroespasmo con terapia local con procaina
AVISO ALCON
355
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
propiedades anticolinérgicas ganglionares con
una reconocida capacidad de producir cambios
más allá del tiempo esperado para la acción
puramente anestésica.(27,28). Estas
características explican la mayor utilidad de
este medicamento en el manejo del
blefaroespasmo esencial.
Los efectos secundarios de la procaína
pueden incluir el efecto sobre el sistema
nervioso central, sistema nervioso periférico,
sistema cardiovascular y reacciones alérgicas
(por efecto del PABA, ácido paraaminobenzóico). (27,28). Sin embargo,
durante el presente estudio no se reportaron
reacciones adversas de ningún tipo,
posiblemente porque las dosis utilizadas en el
manejo del blefaroespasmo fueron mínimas.
(17-22)
La edad promedio que se encontró en el
estudio estuvo un poco por encima del
promedio habitual (62.6) y la relación
mujeres/hombres 3/2. Hubo una tendencia a
tratar a pacientes de clase media baja ya que
evidentemente eran quienes no estaban en
capacidad de costear un tratamiento de toxina
botulinica. Sin embargo un paciente con
capacidad adquisitiva importante optó por este
tratamiento.según este estudio no se podría
decir si el blefaroespasmo es más común en
personas de bajos recursos por las
características económicas de adquirir el
tratamiento anotadas.
Es claro que siendo el estrés un factor
importante desencadenante, todas las personas
en mayor o menor medida se encuentran
expuestas a éste, por lo tanto sería más
apropiado hacer una asociación del estrés con
el aumento de adquirir ciertas patologías que
con el blefaroespasmo como tal. Sin embargo
no se puede negar que una vez adquirido el
356
blefaroespasmo, éste si tiende a exacerbarse en
momentos estresantes. Esto se evidenciaba
claramente durante la evaluación en donde el
paciente está muy estable, pero en el momento
de exponerlo ante el estrés que implica la
cámara de filmación aumenta el número de
parpadeos por minuto.
Como común denominador en todos los
pacientes llamó la atención que la sensación
de molestia que referían era notablemente
mayor a la incapacidad que se encontró en la
estadificación de la enfermedad. De igual
manera refirieron una mejoría subjetiva muy
importante asociada a una mejoría en la
calidad de vida. De ahí la importancia de
continuar el tratamiento y el valor que tiene
éste así el médico no vea una mejoría objetiva.
Así mismo en los casos de mejoría parcial
donde persistieron espasmos se vio mejoría del
número de parpadeos por minuto de todos
los pacientes y disminución de la necesidad
de ayudarse con las manos para abrir los ojos.
Esto es de gran valor ya que aparte de mejorar
el confort de los pacientes se está evitando las
secuelas secundarias al roce constante.
Cuatro de los 5 pacientes presentaron
signo de Charcot (depresión forzada de las
cejas por debajo del reborde orbitario) lo que
nos habla de estados avanzados o por lo menos
duraderos en el tiempo de la patología. Una
paciente presentó síndrome de Meighe; esta
paciente con evidente compromiso
mandibular y que por seguir un esquema
riguroso no se le trató su parte mandibular,
esto explica claramente la fuente de fracaso con
ella. Sin embargo como ya se mencionó
presentó algún grado de mejoría. Los
resultados de éste artículo muestrán
claramente que blefaroespasmos tratados en
estadíos tempranos tienen mejor pronostico
Manejo del blefaroespasmo con terapia local con procaina
en comparación con blefaroespasmos
avanzados que ya presentan alteraciones
anatómicas marcadas.
Ningún paciente en este estudio presentó
reacción alérgica alguna, infección ni refirió
dolor significativo durante las aplicaciones de
procaína. Ésto se explica por la baja
concentración usada, la mínima cantidad de
procaina inyectada, la adecuada técnica de
asepsia previa al procedimiento y después de
éste y el delgado calibre de las agujas utilizadas.
Estas características son de suma importancia
en la realización de la terapia.
Con respecto a la estadificación de la
enfermedad se utilizó una tabla de
cuantificación de ciertas actividades según la
limitación. (ver tabla) Inicialmente se tuvieron
en cuenta todas las actividades presentes en la
tabla , sin embargo debido a que no todos los
pacientes conducían este valor no se tuvo
presente al momento de analizar los resultados.
Conclusiones
Resulta evidente que la totalidad de los
pacientes con compromiso orbicular puro
involucrados en este estudio, presentaron una
mejoría del 100% la cual fue valorada con
escala de síntomas (29,30). Esta mejoría ha
persistido por más de año y medio después
de la aplicación del tratamiento. Los pacientes
con compromiso mandibular presentaron
mejoría parcial, la cual podría optimizarse si
se incluye un punto adicional de aplicación.
La aplicación de terapia local con procaína,
siguiendo un procedimiento estandarizado de
inyección y seguimiento, podría resultar de
gran utilidad en pacientes con blefaroespasmo
esencial que no pueden o no desean recibir
tratamiento con botulinotoxina.
Este es un trabajo piloto y como tal no
puede emitir conclusiones definitivas que
lleven a la modificación de una conducta
clínica establecida. Sin embargo, si abre la
puerta a la investigación de nuevas terapias
teniendo en cuenta la realidad del sistema de
salud colombiano y latinoamericano y la
capacidad económica del grueso de la
problación.
Resumen
Objetivos: Evaluar los resultados de la
aplicación de terapia local con procaína en
pacientes con blefaroespasmo esencial.
Diseño: Serie de casos.
Métodos: Cinco pacientes con
blefaroespasmo esencial y no elegibles para la
aplicación de botulinotoxina recibieron terapia
local con procaína utilizando puntos de
aplicación estandarizados. El seguimiento se
hizo empleando una tabla de puntaje de
síntomas (asintomático = 0, máxima
sintomatología = 16) y con comparación de
fotografías y video a la semana, dos semanas,
primer mes, tres meses y seis meses de iniciado
el tratamiento. Seguimiento a 20 menes.
Resultados: Tres pacientes mostraron una
mejoría significativa objetiva y subjetivamente,
con desaparición total de los síntomas y/o la
incapacidad (Puntaje promedio de escala de
síntomas inicial de 5,3. Puntaje promedio de
escala de síntomas final de 0). Un paciente
refirió mejoría subjetiva total (Puntaje de
357
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
síntomas inicial de 4 y final de 0), aunque la
evaluación clínica objetiva no demostró
respuesta al tratamiento. Una paciente con
punaje inicial de síntomas de 9 y compromiso
mandibular del espasmo, desertó del estudio
por razones de ubicación geográfica.
Conclusiones: La aplicación de terapia
local con procaína, siguiendo un
procedimiento estandarizado de inyección y
seguimiento, podría resultar de gran utilidad
en pacientes con blefaroespasmo esencial que
no pueden o no desean recibir tratamiento con
botulinotoxina.
Palabras Clave: Blefaroespasmo esencial,
Procaína, Botulinotoxina.
Abstract
Objective: To evaluate the results after
treating essential blepharospasm with local
application of procaine.
Design: Case series.
Methods: Five patients with essential
blepharospasm who where not eligible for
treatment with botulinumtoxin were treated
with local therapy with procaine, using
358
standard points of injection. They were
followed up using a functional score system
(asymptomatic = 0, totally symptomatic = 16)
and comparing photographs and video
recordings one week, two weeks, one month,
three months and six months after the
treatment was applied.
Results: Three patients showed significant
subjective and objective improvement, with
total absence of symptoms and/or handicap
(initial average score 5,3 vs final average score
0). One patient had total subjective
improvement (inicial store of 4 and final store
of 0), although objective clinical evaluation
did not demonstrate any response to therapy.
One patient with initial score of 9 and
mandibular spasm, was lost from follow up
due to geographic reasons.
Conclusion: Local therapy with procaine
with a standard procedure of injection and
follow up, might be very useful in patients with
essential blepharospasm who cannot or do
not want to receive treatment with
botulinumtoxin.
Key Words: Essential blepharospasm,
procaine, botulinumtoxin.
Manejo del blefaroespasmo con terapia local con procaina
ESCALA DE EVALUACIÓN FUNCIONAL
TIPO DE ACTIVIDAD
DISCAPACIDAD
PUNTAJE
LECTURA
No discapacidad
Discapacidad leve, sin limitación
Discapacidad severa, limitada a una página de periódico
Discapacidad muy severa, limitada a encabezados
Imposible de llevar a cabo la actividad
0
1
2
3
4
VER T.V.
No discapacidad
0
Discapacidad leve, limitada a una película (2 horas)
Discapacidad severa, limitada a noticias o una novela
Discapacidad muy severa, escuchar mas que ver
Imposible de llevar a cabo la actividad
1
2
3
4
ACTIVIDADES HOGAR
No discapacidad
Discapacidad leve, actividades del hogar sin restricción
Discapacidad severa, actividades con límite de tiempo
Discapacidad muy severa, actividad reducida al mínimo
Imposible de llevar a cabo la actividad
0
1
2
3
4
MOVILIDAD
No discapacidad
Discapacidad leve, sin límite de espacio
Discapacidad severa, limitada a cruzar la calle
Discapacidad muy severa, dificultad en salir de la casa
Imposible de llevar a cabo la actividad
0
1
2
3
4
CONDUCCIÓN
No discapacidad
Discapacidad moderada, sin restricción al conducir
Discapacidad severa, limitado a viajes cortos
Discapacidad muy severa, limitado a lo mínimo
Imposible de llevar a cabo la actividad
0
1
2
3
4
TRABAJO
No discapacidad
Discapacidad moderada, sin límite de tiempo
Discapacidad alta, actividades con límite de tiempo
Discapacidad muy severa, actividad reducida al mínimo
Imposible de llevar a cabo la actividad
0
1
2
3
4
Ophthal Plast Reconstr Surg, Vol. 21, No. 3, 2005.
359
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
3
1
2
Figura 4. Procaína
4
Figura 1. Puntos de Infiltración
2
2
5
Figura 5. Puntos de Infiltración
Figura 2. Van Lynt
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Figura 3. O´Brien
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361
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Agenesia del
esfenoides en la
enfermedad de von
recklinghausen
Dr. Sergio Quintero Pacheco*
Dra. Marudys Mestra Burgos**
Dra. Adriana Pardo Sojo***
Dr. Rafael De La Hoz Valle****
Resumen
Objetivo: Establecer que la agenesia del
ala mayor del esfenoides es un desorden
adquirido de la interacción de los
neurofibromas plexiformes con los tejidos
óseos circundantes.
Diseño: Reporte de caso.
Materiales y Métodos: se realizó
anamnesis, historia clínica, exámen
oftalmológico completo con agudeza visual,
biomicroscopia del segmento anterior,
oftalmoscopia indirecta, TAC, cirugía de
enucleación y evidencia fotográfica.
Resultados: paciente de 58 años con
Neurofibromatosis tipo I, que presentó caída
362
*
Grado Académico: Oftalmólogo - Docente
Universidad El Bosque
Dirección: Hospital Simón Bolívar
** Grado Académico: Residente II año de
Oftalmología
Universidad El bosque
Dirección: Hospital Simón Bolívar
*** Grado Académico: Residente III año de
Oftalmologia
Universidad El Bosque
Dirección: Hospital Simón Bolívar
**** Grado Académico: Residente III año de
Oftalmologia
Universidad El Bosque
Dirección: Hospital Simón Bolívar
Correspondencia:
Dra. Marudys Mestra
Dirección: Hospital Simón Bolívar
Teléfono: 6767940 extensión 111
Correo electrónico: [email protected]
Agenesia del esfenoides en la enfermedad de von recklinghausen
de su propia altura con avulsión de globo
ocular izquierdo, pérdida de visión en el
mismo y al TAC se evidenció agenesia del ala
mayor del esfenoides pérdida de sustancia ósea
a nivel de la orbita izquierda (techo, piso,
pared posterolateral), piso de fosa craneal
media deprimida, sin evidencia de
herniación de sustancia nerviosa.
Conclusiones: Con este caso se reafirma
la teoría de la independencia entre la presencia
de tumor contiguo y anormalidades del tejido
óseo orbitario.
Palabras Claves: neurofibromatosis,
displasia, agenesia del esfenoides,
neurofibromas plexiformes
Abstract
Objective: to establish that the absence
of the greater wing of the sphenoid bone is an
acquired disorder consequence of the
interaction of plexiform neurofibromas with
surrounding osseous tissue.
Methods: for this case report, clinic
history was done along with a complete
ophthalmologic examination including visual
acuity, biomicroscopy of the anterior segment,
indirect ophthalmoscopy, TAC, enucleation
was perform, and photographic evidence.
Results: this is a case report of a 58 years
old patient with Neurofibromatosis type I,
who suffered trauma with secondary ocular
avulsion of the left eye and lost of vision. The
CAT evidence absence of the greater wing of
the left sphenoid bone and lost of bony tissue
in the same orbit without evidence of central
nervous tissue herniation.
Conclusions: with this the case we ensure
the theory that orbit changes occur
independent of contiguous tumor.
Key Words: neurofibromatosis, dysplasia,
agenesis of the sphenoid bone, plexiform
neurofibromas
Introducción
La Neurofibromatosis pertenece a un
grupo de desórdenes neuro-oftálmicocutáneos de origen congénito, llamadas
“Facomatosis” que significa mancha materna
o marca del nacimiento. Esta enfermedad fue
descrita por primera vez por un patólogo
alemán, Friedich Daniel Von Recklinghausen
en el año de 1882, por lo cual también lleva
su nombre, luego Dandy en 1929 describió
por primera vez un caso clínico de
Neurofibromatosis con exoftalmos pulsátilVIII.
Es la más frecuente de la facomatosis, se
clasifica en tipo I y tipo II, ambas de origen
congénitas con herencia autosómica
dominante, aunque el mayor del 50% de los
casos es por mutación, la enfermedad de Von
Recklinghausen o tipo I su mutación se
encuentra en el cromosoma 17 (17q11.2) y la
tipo II en el cromosoma 22 (22q12.2) II. El
principal daño es una diferenciación anormal
de la cresta neural. Ocurre en 30 a 40 personas
por 100.000I habitantes, 1 de cada 3000
nacimientos son tipo I y 1 por cada 50.000
nacimientos son tipo II. Las características
principales de la enfermedad de Von
Recklinghausen son las manchas color café con
363
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
leche en cualquier parte del cuerpo, tumores
subcutáneos múltiples originados de la células
de Schwann, llamados neurofibromas
plexiformes “bag of worms”, pecas axilares o
inguinales, nódulos de Lisch en el iris, gliomas
de la vía óptica (15%)V, astrocitomas, displasia
del esfenoides en 1 al 7 % de los pacientes
(18.4%), neurofibromatosis craneofacial,
exoftalmos pulsátil o enoftalmos, buftalmos y
glaucoma. La mayoría de todos los síntomas
aparecen en la infancia.
Claude Jacquemin, publicó una serie de
casos de pacientes con compromiso cráneo
facial por neurofibromatosis tipo I (nfm I) VI,
realizó una revisión radiológica de 31 pacientes
con diagnóstico de nfmI con masas
patológicas, que se asumieron como
neurofibromas con ubicación subcutánea de
párpado, cara y región mandibular, orbita y
globo ocular, seno cavernoso y fosa
pterigoidea. Jacqemin y colegas descubrieron
cambios óseos en el esfenoides solo en
presencia de tumores de la fosa temporal
superficial o de la órbita profunda, los
hallazgos radiológicos de esta serie de casos
contradice lo que se pensaba, que los cambios
en el cráneo se presentan de forma
independiente a los tumores contiguos, los
autores proponen el concepto de displasia
secundaria para incorporar la posibilidad de
que la interacción de los neurofibromas
plexiformes en la vida temprana es esencial
para el desarrollo de anomalías esfenoidales en
los pacientes con nfm I. La displasia del
esfenoides es el mayor factor que influencia
los cambios orbitarios y las investigaciones
recientes cuestionan la naturaleza displásica
de las lesiones del esfenoides en pacientes con
nfm I VI.
364
Antonio Pinna y colaboradores III en el 2005
publicaron un caso clínico de ausencia del ala
mayor del esfenoides con nfm I de un hombre
de 28 años con agudeza visual de 20/20 en
ojo derecho (OD) y 20/400 en ojo izquierdo
(OI), distopia orbitaria, ptosis, exoftalmos
pulsátil en ojo izquierdo, nódulos de Lisch
bilaterales, estafiloma miópico en OI y por
TAC se evidenció ausencia del ala mayor del
esfenoides izquierdo y herniación del lóbulo
temporal hacia la orbita. Este autor concluyó
que este es un hallazgo poco común pero
distintivo de nfm I, que las evidencias indican
que este defecto no es congénito, y que al
nacimiento puede aparecer como un aumento
de la fisura orbitaria superior hasta que la
agenesia del ala mayor del esfenoides permite
el prolapso del lóbulo temporal hacia la orbita,
corrigiéndose con injerto óseo o placas de
titanio.
Materiales y Métodos
Se realizó reporte y la revisión de caso
clínico a partir de historia clínica, anamnesis,
exámen oftalmológico completo, fotografías
y TAC. Todo con previo consentimiento
informado firmado por el paciente.
Resultados
Caso Clínico:
Paciente de 58 años, con cuadro de 3
horas de evolución, al momento del ingreso,
de caída de su propia altura, con avulsión del
globo ocular total posterior al trauma, perdida
de la agudeza visual y dolor, por lo cual
consultó (Figura 1).
Agenesia del esfenoides en la enfermedad de von recklinghausen
Antecedentes positivos: hipertensión arterial
en tratamiento con verapamilo 120 mg, cada
12 horas, niega otro antecedente. A la revisión
por sistema presentaba, neurofibromas en piel
y manchas café con leche (Figura 2).
Al examen físico, se encontró, avulsión
total del globo ocular del ojo izquierdo.
Agudeza visual del ojo derecho: cuenta dedos
a 1 metro, ojo izquierdo: no percepción de
luz. Se evidenció ausencia de movimientos
oculares, pupila fija midriática del ojo
izquierdo, la biomicroscopia evidenciaba un
segmento anterior desorganizado, presión
intraocular impracticable, fondo de ojo
impracticable del ojo izquierdo. Ojo derecho
normal (Figura 3).
Se solicitó TAC de orbitas, que mostraba
pérdida de sustancia ósea a nivel de la orbita
izquierda (techo, piso, pared posterolateral),
piso de fosa craneal media deprimida, sin
evidencia de herniación de sustancia nerviosa
(Figura 4).
Paciente se hospitalizó, para manejo
médico antibiótico y manejo quirúrgico. Al
día siguiente del ingreso se realizó enucleación
sin complicaciones, sangrado mínimo. El
globo ocular es enviado para estudio
anatomopatológico. Dentro de los hallazgos
intraquirúrgicos se encontró avulsión
completa del globo ocular. A la biomicroscopia
globo ocular con desorganización del
segmento anterior, pupila midriática fija sin
otro cambio de importancia.
El paciente presentó buena evolución
postoperatoria, valorado en conjunto con
dermatología y neurocirugía, para manejo
interdisciplinario. Se le dio salida con manejo
antibiótico y corticoide y preparación para
adaptación de prótesis.
Discusión
La enfermedad de Von Recklinghausen
hace parte de las neurofibromatosis tipo IIX
que incluye entre las manifestaciones: manchas
café con leche, neurofibromas, pecas axilares
o inguinales, nódulos de Lisch en el iris,
neurofibromas plexiformes, exoftalmos
pulsátil o enoftalmos, buftalmos, y displasia
del esfenoidesVI. Los hallazgos clínicos en
nuestro paciente demuestran manchas café con
leche, exoftalmos pulsátil y radiológicamente
se evidencio anormalidades de la sustancia ósea
a nivel de la orbita izquierda.
En general la displasia del esfenoides es
unilateral y ocurre más comúnmente en el lado
izquierdo que en el derecho1. Algunos autores
han encontrado que los cambios del hueso solo
ocurren en presencia de tumoresX, en contraste
el caso que presentamos aquí no se evidencio
presencia de tumores intraorbitarios
reafirmando la teoría de la independencia entre
tumor y displasia ósea en algunos pacientes,
es decir que en este caso no estaríamos en
presencia de una displasia secundaria.
Agradecimientos
Doctor Sergio Quintero, Doctor Alfonso
Tribin, Doctor Carlos A. Calle y a todos los
residentes de la universidad El Bosque del
servicio de oftalmología del Hospital Simón
Bolívar.
365
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
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neurofibromatosis. Singapore Med J. 2004;45:
188-92.
5.
Ruggieri M, Pavone P, Polizzi A, Di Pietro M,
Scuderi A, Gabriele A, et al. Ophthalmological
manifestations in segmental neurofibromatosis type
1. Br J Ophthalmol. 2004;88:1429-33.
6.
Jacquemin C, Bosley TM, Svedberg H. Orbit
deformities in craniofacial neurofibromatosis type
1. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24:1678-82.
7.
Gotzamanis A, Ducasse A, Niederlender P, Brugnart
C, Rousseaux P. Exophtalmie Unilatérale Révélatrice
D’agénésie de la Grande Aile du Sphenoïde. J Fr
Ophtalmol. 2000;23:683-7.
8.
Macfarlane R, Levin AV, Weksberg R, Blaser S,
Rutka JT. Absence of the greater sphenoid wing in
neurofibromatosis type I: congenital or acquired:
case report. Neurosurgery. 1995 Jul;37(1):129-33.
9.
Myrianthopoulos NC: Other skull defects:
Craniolacuna, foramina parieralia permagna, aplasia
of the sphenoid wings, in Vinken PJ, Bruyn GW
(eds): Handbook of clinical Neurology. Amsterdam,
Elsevier, 1977, vol 30, pt 1, pp 269-284
Figura 1 Avulsión del globo ocular, vista anterior
Figura 2 Neurofibromas en piel
Figura 3 Avulsión del globo ocular, vista lateral
Figura 4 TAC de órbitas, con pérdida de sustancia ósea,
piso deprimido
366
10. Jacquemin C, Bosley TM, Liu D, Svedberg H,
Buhaliqa A. Reassessment of sphenoid dysplasia
associated with neurofibromatosis type 1. AJNR Am
J Neuroradiol. 2002;23:644-8.
La p
Oftalmología basada en la evidencia
Pedro Iván Navarro Naranjo, MD
Hemos invitado para nuestra segunda edicion de Oftalmología
basada en la evidencia al Doctor Fernando Sierra quien nos
ilustrara sobre la importancia del valor de p.
La p
Probablemente no existe en el ámbito
científico un uso y un abuso más flagrante que
el que se comete con respecto a la
interpretación del valor de la p. Es el propósito
de este corto ensayo tratar de presentarle al
lector una interpretación del origen,
significado y correcta interpretación del valor
de p.
En nuestro diario vivir nos corresponde
tomar múltiples decisiones basados en
experiencias del pasado. Como nosotros no
tenemos la posibilidad de experimentarlo todo,
nos corresponde extrapolar de otros o aplicar
nuestra limitada experiencia a otras situaciones.
El mismo ritual realizamos en la investigación
científica: como es imposible tener toda la
población de una enfermedad dada para
examinarla y hacer observaciones o determinar
un desenlace tras una intervención específica,
nosotros estudiamos una porción de dicha
población ( la muestra ) y esperando que dicha
Fernando Sierra MD, MSc (Epid), FACG
Jefe Gastroenterología y Endoscopia Digestiva
Fundación Santa Fé de Bogotá Universidad de los Andes
Epidemiólogo Clínico Pontificia Universidad Javeriana
367
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
muestra sea representativa de la población
total, confiamos que los hallazgos obtenidos
en el estudio de dicha muestra represente la
verdad única y desconocida reinante en toda
la población. Este proceso intelectual ha
recibido la denominación de “ inferencia
Inductiva ”
El prominente estadístico Ronald Fischer
promulgó la teoría de la significan cía
estadística y el valor de p como una medida
de la probabilidad de encontrar en una
muestra dada, un desenlace de magnitud
suficiente en la realización de un experimento
o mayor a ella; en otras palabras, que se
confirme la condición de la hipótesis nula o
de no efecto o que la condición de relación,
(para toda la población) sea cierta.* De esta
manera el valor de p es una medida de
evidencia inductiva contra la hipótesis nula y
entre más pequeño sea el valor de p, mayor es
la evidencia en contra de la certeza de la
hipótesis nula o de no efecto. Por tradición se
ha aceptado que una p es significativa cuando
es menor o igual a 0.05.
Un ejemplo nos puede ayudar a entender
mas fácilmente este concepto: supongamos
que nosotros vamos ha realizar un experimento
para demostrar que una moneda está o no
sesgada. La hipótesis nula es que la moneda
está sesgada (50% chance de caer en cara y
50% chance de caer en sello) y cualquier
desviación de este 50% se le atribuirá a la
acción del azar. Pues bien, supongamos que
lanzamos la moneda 20 veces y obtuvimos 14
caras y 6 sellos. Por la ley de probabilidades
multiplicativa para eventos independientes
(donde el resultado de un evento no ejerce
ninguna influencia sobre el resultado del
siguiente evento), la probabilidad de obtener
14 caras en 20 lanzamientos de una moneda
368
no sesgada es de 0.049. En un artículo
científico uno puede ver esta probabilidad
expresada como un valor de p < 0.049.
Basado en el experimento anterior, cual es el
significado exacto de este valor de p?
Si la moneda no está sesgada ( esto es si la
hipótesis nula fuera cierta) y uno fuera a repetir
el experimento de los 20 lanzamientos de la
moneda, la obtención de 14 caras y 6 sellos o
valores aun más extremos que estos pueden
ser esperados de ocurrir por el simple efecto
del azar en 5 de cada 100 experimentos. Por
tal razón tenemos suficiente evidencia
probabilística en contra de la hipótesis nula;
de esta manera la rechazamos. Concluimos que
la moneda está sesgada.
Para ponerlo en términos clínicos,
supongamos que se está valorando la frecuencia
con la que dos tipos de esteroides tópicos
producen el efecto adverso de catarata . Para
propósitos pedagógicos planteamos que la
hipótesis nula es que el corticoide A produce
el mismo número de cataratas que el corticoide
B. Para llevar a cabo este experimento tomamos
una muestra de pacientes con
queratoconjuntivitis vernal que a su vez es
representativa de toda la población mundial
con dicha entidad y por un mecanismo
aleatorio les admnistramos a la mitad de estos
pacientes el corticoide A y a la otra mitad el
corticoide B. Después de un año de
seguimiento encontramos que el 33% del
grupo que recibió el tratamiento con el
corticoide A desarrolló catarata mientras el 38%
de los que recibieron el corticoide B igualmente
la desarrollaron. Ante esta cifra el clínico debe
preguntarse: Es la diferencia entre los dos
tratamientos producto de la acción del azar ? o
ésta es una diferencia real ? Acá es donde aparece
la estadística para brindarnos una ayuda.
La p
Si aplicamos un test estadístico que
compara proporciones (Chi cuadrado X2) y
realmente no hubiera diferencia en el
porcentaje de catarata inducida por los dos
tipos de esteroides, la diferencia de la magnitud
encontrada en el número de pacientes que
desarrollaron catarata (38% - 33%= 5%)
debería ser mayor que éste (6%,7%,8% o
mas) pudiéndose comprobar en diferentes
publicaciones ( 11 de cada 100 estudios iguales
al realizado ( p = 0.11). Con un nivel de
significancia < 0.05 nosotros podemos
concluir que no tenemos suficiente evidencia
en contra de la certeza de la hipótesis nula y
por tal razón no la podemos rechazar: No hay
diferencia desde el punto de vista estadístico
con relación al porcentaje de cataratas
inducidas por las dos medicaciones.
Finalmente sugiero las siguientes advertencias
en la interpretación y adecuada aplicación de
la literatura científica:
1. Debemos interesarnos en el valor real que
se obtendría si pudiéramos trabajar con
toda la población, pero como éste valor es
imposible de obtener dependemos del
valor obtenido en un muestreo adecuado
de los pacientes que participan en el
estudio. Por esta razón siempre en la
sección de materiales y métodos debemos
poder mucha atención a la manera como
fué seleccionada la muestra y como se
calculó la misma para establecer si ésta es
o no representativa de toda la población
con la patología de interés.
2. Ante un resultado dado, ya sea un
promedio, un riesgo relativo directo o
indirecto, etc., debemos preguntarnos si
éste es:
a.
El producto de la acción de un sesgo
o un factor de confusión, razón por
la cual debemos examinar claramente
el diseño del estudio y cerciorarnos
de su validez interna
b. El resultado de la acción del azar, se
determina por el valor de la p < 0.05
en la mayoría de los estudios y está
relacionado con la significancia
estadística.
c. Debemos igualmente evaluar que tan
grande es la diferencia que se busca
entre los grupos con respecto al
desenlace de interés ( determinado
por una diferencia estandarizada, si
es > de 0.28, una odds ratio > de 2.2
o un valor del coeficiente de
correlación > 0.32), la cual nos habla
de significancia de magnitud.
d. Evaluar cuál es el impacto real o
utilidad del desenlace del estudio en
el manejo del paciente; en otras
palabras, su importancia clínica.
e. Determinar la variabilidad o precisión
de la magnitud del efecto entre el
valor obtenido en la muestra del
estudio y el valor supuesto a encontrar
si se estudiara a toda la población.
Esto se logra evaluando el intervalo
de confianza para todas las medidas
de efecto que potencialmente pueden
ser reportadas en un estudio como
son el riesgo relativo (RR), Odds ratio
(OR), Número necesario a tratar
(NNT), Número necesario para
hacer daño ( NNH) y otros.
369
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
R e s e ñ a s
b i b l i o g r á f i c a s
1. Ophthalmology 2007; 114: 227-231
Narrow-Strip Conjunctival Autograft for Treatment of Pterygium
William J. Dupps Jr, MD, PhD, Bennie H. Jeng, MD, David M. Meisler,
MD
2. Opthalmology 2006; 113: 1102-1109
Efficacy of Subconjunctival 5-Fluorouracil and Triamcinolone Injection
in Impending Recurrent Pterygium
Pinnita Prabhasawat, MD, Nattaporn Tesavibul, MD, Kanjana
Leelapatranura, MD, Teeranit Phonjan, MD
3. Opthalmology 2005; 112: 1355-1359
Cataract Progression after Prophylactic Laser Peripheral Iridotomy:
Potential Implications for the Prevention of Glaucoma Blindness
Laurence S. Lim, Rahat Husain, MRCOphth12, Gus Gazzard, Steve K.L.
Seah, Tin Aung, PhD
4. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2004; 30: 58 – 66
Retinal breaks and detachment after neodymium:YAG laser posterior
capsulotomy: Five-year incidence in a prospective cohort
Päivi Ranta, MD, Petri Tommila, MD, Tero Kivelä, MD
Una de las patologías oculares que sin duda alguna ha sido y
seguirá siendo el pan de cada día para todos los oftalmólogos es el
Pterigion. Continuará siendo motivo de investigación y estimulo para
la creación de nuevas técnicas quirúrgicas y la utilización de nuevos
fármacos que disminuya el riesgo de recurrencia. En la literatura se
encuentran miles de trabajos sobre pterigion lo que reafirma que esta
patología fue, es y será motivo de inspiración de nuevas técnicas que
disminuya su aparición. Por esta razón fueron escogidos dos artículos
recientes, el primero describe la técnica quirúrgica de “narrow-strip”
en una serie de casos mostrando que el auto injerto de conjuntiva
370
Reseñas Bibliográficas
seguirá siendo la técnica de elección hasta el
momento. Sin embargo en el segundo artículo se
muestra la utilización de 5 - Fluorouracil, inyección
de triancinolona y la aplicación de acetato de
prednisolona al 1% en gotas siendo comparado la
eficacia en 3 grupos de pacientes donde se aplicaron
cada uno de estos fármacos observándose que en
los grupos donde fue utilizado el 5- FU y la
inyección de triancinolona disminuyó la
recurrencia de pterigion comparado al grupo al cual
fue aplicado acetato de prednisolona al 1% como
monoterapia.
Por otro lado la aparición del laser como
herramienta importante en nuestra especialidad
como lo es neodymium:YAG (Nd:YAG) para la
realización de capsulotomia posterior y la
realización de la iridotomia periférica, facilita la
solución de problemas como lo es la opacificación
de la capsula posterior en pacientes pseudofaquicos
y la iridotomia periferica como tratamiento y
prevención de glaucoma agudo en pacientes con
cámaras pandas. No nos podemos olvidar que estos
procedimientos deben ser bien indicados pues
aunque los riesgos son bajos existen y deben ser
informados previamente a nuestros pacientes pues
son igualmente un procedimiento quirúrgico a así
deben ser tratados.
El primer artículo es un estudio prospectivo
de una serie de casos donde se evalúan los cambios
en el cristalino en el primer año después de realizada
la iridotomia periférica. El Segundo articulo es un
estudio prospectivo no ramdomizado de una serie
de casos con un seguimiento de cinco años donde
se muestra el riesgo de ruptura y desprendimiento
de retina después de la capsulotomia posterior con
neodymium:YAG (Nd:YAG).
Gerson Lopez Moreno,
Cornea y cirugía refractiva
371
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Envío de manuscritos a la
Guidelines for manuscript preparation
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Envío de manuscritos
El envío de artículos a la Revista
S.C.O. se hace a través de
internet, al correo de la sociedad:s
[email protected]
El autor debe solicitar una
confirmación de lectura y le debe
llegar una respuesta indicando
que elcorreo fue recibido con el
archivo adjunto. En caso de
dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la
Sociedad Colombiana de
Oftalmología a los teléfonos:
6351592 – 6351598 (Bogotá).
Debe enviar además una copia en
CD de su artículo a la sede de la
Sociedad Colombiana de
Oftalmología: Calle 98 No. 21–
36 Oficina 701, Bogotá.
En caso de alguna restricción
técnica para el envío por la red,
debe enviar el disco con el archivo
digital a la sede la Sociedad: Calle
98 No.21–36 Oficina 701, con
solicitud de recibido. Debe tener
un correo electrónico para recibir
confirmación y posterior
comunicación respecto al
artículo.
372
II. Revisión y selección de
artículos
Todos los artículos originales,
revisiones, reportes de caso o
editoriales serán evaluados por el
Consejo editorial y los revisores,
según el tema y de acuerdo a la
especialidad, de forma anónima.
Una vez las revisiones se
terminen, el Consejo editorial
delibera y los critica de acuerdo
a los comentarios de los revisores.
El Editor revisa estos
comentarios y el manuscrito para
tomar la decisión de publicación,
que se le informa por correo
electrónico al autor responsable
del artículo. Los autores recibirán
los comentarios consolidados de
los revisores del manuscrito. En
caso de solicitar co-rrecciones, se
reenvía el artículo al autor
responsable para que éstas se
realicen y se reinicia el proceso.
La Revista SCO exige a los
autores que indiquen las
organizaciones
que
los
patrocinan. Deben decir si hay
intereses comerciales o de
propiedad intelectual y éstos
aparecerán en el pie de página del
artículo publicado.
Si el artículo fue publicado en
otra revista, el autor lo debe
indicar y mostrar el permiso
expreso y por escrito de la
publicación. Igualmente, si fue
presentado en algún congreso o
reunión científica, se debe
precisar en cuál. Esta
información aparecerá en el pie
de página del artículo.
Si los autores utilizan figuras,
fotografías o tablas de otras
publicaciones, se deben
acompañar de permiso escrito del
dueño de propiedad artística para
reimprimir.
Además, en caso de utilizar o
reportar información de personas
que se puedan identificar a través
del trabajo, deben entregar las
copias de los permisos para
publicación.
III. Manuscrito general
Los manuscritos deben ser
escritos en fuente Arial, tamaño
12, a doble espacio, en formato
de 21.5
Envío de manuscritos a la SCO
cms x 28 cms y márgenes de 2.5
cms, utilizando Microsoft Word
como procesador de palabras. No
se justifica la margen derecha.
Las abreviaciones deben
restringirse a aquellas universalmente utilizadas y comprendidas. Deben introducirse
en paréntesis luego de el primer
uso de cada término, excepto
aquellas que corresponden a
medidas.
Si hay contenido estadístico en
el artículo, se debe identificar el
o los métodos estadísticos
utilizados, elprograma de
software utilizado. Se debe
incluir el cálculo de la muestra y
el poder de análisis si es
pertinente.
Los autores deben mostrar los
niveles de errores alfa y beta y las
diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cuando en el estudio participen
humanos, ya sea en estudios o
reportes de casos, en la sección
de Métodos se debe incluir la
aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado y
especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres de
pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de animales, el
manuscrito debe describir el
protocolo de cuidado, el nombre
de la institución que lo patrocina
y la aprobación por la Junta
Revisora Institucional.
necesariamente tiene que ser el
principal.
IV. Artículos originales
Son artículos no publicados
previamente, que describen
investigaciones clínicas, observaciones clínicas o investigación de
laboratorio.
No deben exceder de 14 – 16
páginas escritas en Microsoft
Word como procesador de
palabras, a doble espacio,
incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito debe
contar con una página nueva en
el siguiente orden:
1. Página de Título
2. Resumen en español y palabras
clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de las
figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de 250
palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
A. Título
Debe incluir el título del artículo,
el nombre de cada autor con su
mayor grado académico y
dirección, el nombre, dirección,
número telefónico y correo
electrónico
del
Autor
responsable. Pie de página
adecuado: sponsors, grants e
intereses comerciales.
El autor responsable no
C. Abstract (Resumen en inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal manera
que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice: cuando sea
necesario entregar material
suplementario.
G. Bibliografía
Las referencias deben ser
numeradas consecutivamente en
el texto y en la lista.
Las referencias a artículos en
revistas deben incluir:
- autor o autores (más de 6 se
nombran los tres primeros
seguidos por “y cols.”)
- Título
- Nombre de la revista (según
Index Medicus)
- Año
- Número del volumen
- Páginas
373
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
Las referencias a libros deben
incluir:
-el autor o autores
-Título del capítulo (si lo tiene)
-Editor o editores
-Título del libro
-Edición (si no es la primera)
-Ciudad de publicación
-Publicador
-Año de copyright
-Páginas del capítulo o sección
citada.
Las referencias a material
electrónico deben incluir:
-Autor(s)
-Título del libro especificando
(CD –ROM)
-Editorial
-Año de publicación.
H. Leyendas de figuras
Cada leyenda debe estar
enumerada consecutivamente en
el texto, tener un título breve, y
tener una descripción completa
de cada figura. Debe tener la
información suficiente para que
se entienda independientemente
del texto del manuscrito.
I. Tablas
Deben enumerarse con números
374
arábicos por orden de citación en
el texto.
Éstas deben ser hechas en Word,
no en Excel, y debe estar hecha a
doble espacio.
J. Figuras
No deben ser mayores de 12 Mb,
con un tamaño al menos de 3.5
pulgadas. La resolución de
escaneo
debe ser al menos de 300 dpi. El
formato a usar es JPEG o TIFF.
Si hay fotografías, grabarlas como
TIFF. Favor no enviarlas en
formato PDF o Power Point.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras a
color o en blanco y negro. En
todo caso, se aceptarán solo 4
figuras a color. Si los autores
deciden que es de suma
importancia el color en las figuras
y lo exigen, tendrán entonces que
incurrir en los gastos que esto
implique.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos del
Artículo Original, y enfocarse en
la evidencia que apye una técnica
actual, un procedimiento, terapia
o enfoque clínico, asociado a la
experiencia y puntos de vista de
los autores. No debe exceder las
18 páginas, 35 referencias, y 8
figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos
para los Artículos Originales,
incluyendo
resumen
y
abstract.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios para
opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre un
tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras,
ni 15 referencias bibliográficas.
Por tener un carácter
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así
lo defina y aclare su importancia
al consejo editorial en el
momento del envío
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
I. Forwarding the Manuscripts
II. Review and article selection
Articles for the S.C.O.
Journal must be sent via internet,
to the Society’s mail:
[email protected]
The author must request
confirmation of receipt and a
reply should arrive indicating
that his/her article was received
along with the file. In case of
doubt, he/she should call the
office of the Society in Bogotá
(phones: 635 1592 – 635 1598).
A CD with a copy of the
article must be forwarded to the
office of the S.C.O.: Calle 98 No.
21-36 Of. 701, Bogotá.
Should there be any technical
restriction for it to be sent via the
web, the article must be sent with
its digital copy to the office of
the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36
Of. 701, Bogotá) requesting a
reply. An e-mail address should
be supplied to receive
confirmation and further
communication on the article.
All original articles, reviews,
case reports or editorials shall be
assessed by the Editorial Council
and by the reviewers
anonymously, according to the
topic and specialty.
Once the reviews have
ended, the Editorial Council
discusses and decides according
to the comments of the
reviewers. The Editor reviews the
comments and the manuscript in
order to make a publishing
decision which is informed to the
relevant author via e-mail. The
authors shall receive the
consolidated comments of the
reviewers of the manuscript.
Should corrections be necessary,
the article is then forwarded to
the relevant author in order to
proceed with the corrections and
the procedure then starts again.
The S.C.O. Journal
demands from the authors the
names of their sponsors and must
indicate if there are commercial
or intellectual property interests
and those shall appear at the
footnotes of the published
articles.
If the article was published
previously in another magazine or
journal, the author must specify
which and exhibit a written
authorization
from
the
publication. Likewise, if it was
presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
information shall appear at the
footnotes of the article.
Should the authors use
illustrations, photographs or
tables from other publications, a
written authorization must be
presented from the owner of the
artistic property in order for it to
be reprinted.
Moreover, in the case of using
or reporting information from
other people who may be
identified through the article, a
copy of their permits must be
forwarded.
375
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
III. General Manuscript
Manuscripts must be in
Arial, size 12, double space, 21.5
cms. X 28 cm and 2.5 cm.
margins, in Microsoft Word. No
alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be restricted
to those universally used and
recognized. They must appear in
brackets after the first used of
each term, except for those
referring to measurements.
Should there be statistics in
the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and the
power of analysis, should it be
relevant. The authors must show
the alpha and beta error levels
and the clinically significant
differences used to determine the
power. Numerical equivalents
must precede all percentages (i.e.:
from 100, 1 (1%) had corneal
edema).
Should human beings
participate in the research in
studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning
that Informed Consent was
obtained and that the research
adhered to the Helsinki
Declaration. No names, initials,
dates or history numbers of
patients must be used
particularly those used in
illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of the
376
sponsoring institution and
approval from the Institutional
Board of Review.
IV. Original Articles
These refer to articles which
have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14 to
16 pages in Word, double space,
including
bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript must
have a new page in the following
order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and key
words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of the
article, the name of each author
with his/her academic degree and
address; name, address,
telephone number and e-mail of
the responsible author.
Appropriate footnotes: sponsors,
grants and commercial interests.
The responsible author may not
necessarily be the main author.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include key
words.
D. Abstract (English
summary)
C. Text:
Number the pages
consecutively, not exceeding 16
It must be organized as such that
the following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
D. Acknowledgements
E. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
F. Bibliography
References must be consecutively
numbered in the text and in the
list
References to articles in the
journal must
include:
- author or authors (more than
6 – the first three
are named and the rest “et al”
- Title
- Name of the magazine
(according to the Index
Medicus)
- Year
- Volume Number
- Pages
References to books must
include:
- Author or authors
- Title of the chapter (if any)
- Editor or Editors
Envío de manuscritos a la SCO
- Title of the book
- Edition (if it is not a first
edition)
- City of publication
- Publisher
- Copyright year
- Pages of the chapter or
section used
References to electronic material
must include:
- Author(s)
- Title of the book, specifying
(CD-ROM)
- Editorial
- Year of publication
G. Footings on illustrations
Each legend must be
consecutively numbered in the
text, have a brief title and a
complete description of each
illustration. It must contain
enough information so that it is
understood apart from the text
of the manuscript.
H. Tables
They must be numbered in
Arabian numbers in order of the
cited text.
They must be in Word and not
in Excel, and double spaced.
I. Illustrations
They must not be larger than
12 Mb. with at least 3.5 inches
in size. Scan resolution must be
at least 300 dpi. Format to be
used is JPEG or TIFF.
If there are photographs, save as
TIFF.
Please do not send in PDF or
PowerPoint.
The Editors reserve the right
to place the illustrations in color
or in black and white. In any
case, only 4 illustrations in color
shall be used. Should the authors
consider that it is of the utmost
importance that the illustrations
should be in color and demand
that they be printed thus, they
must pay for the expenses
incurred.
V. Revisions on the topic
It must follow the guidelines of
the Original Article and focus in
the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated with
the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed 18
pages, 35 references and 8
illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
VI. Case Reports
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
VII: Editorials
The Editorials are spaces for
interpretative, analytic or
reflective opinions on a clinical,
scientific or social and economic
topic
which
affects
Ophthalmology. It must be
objective and not exceed 3000
words, or 15 bibliographical
references. Since it has an
interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains its
importance to the Editorial
Council when it is sent.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 40 (3)
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JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY
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