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A rt íc u lo c i e nt í f ic o
Conjuntivitis
papilar gigante
en usuario de LC
blanda.
Readaptación
lcrpg
La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es
un síndrome inflamatorio no infeccioso
caracterizado por: la presencia de papilas
gigantes en la conjuntiva tarsal superior;
secreción mucosa; hiperemia; visión
borrosa; picor y lagrimeo. Es bilateral
y puede aparecer a cualquier edad, sin
predilección por raza o sexo. Se estima que
entre el 5-10% de usuarios de lente blanda
presenta este cuadro clínico.
Actualmente está clasificada como
conjuntivitis alérgica, aunque no se conoce
bien la etiopatogenia. Se discute entre dos
teorías: reacción alérgica por depósitos
en las lentes o por trauma mecánico que
desencadena una reacción alérgica.
En estas páginas se expone un caso clínico
Amparo Gil Casas
de un usuario de LC blanda que presenta
Coleg.: 21.515
CPG. La solución optométrica fue adaptar
Unitat d’Optometria.
una lente de contacto rígida permeable al
Fundació Lluís Alcanyís.
gas (LCRPG). Se justifica esta elección, ya
Universitat de València
que, por el tipo de material, presenta menor
riesgo de recurrencia con respecto a la lente
Coautores:
de contacto blanda.
Ainhoa Molina Martín
Coleg.: 21.136
Unitat d’Optometria.
Fundació Lluís Alcanyís.
Universitat de València
Francisco Sañudo Buitrago
Coleg.: 2.667
Universitat de València
José Mª Gómez Sánchez
Coleg.: 1.690
Universitat de València
nº 490
marzo 2014
Palabras clave:
Conjuntivitis Papilar Gigante, Lente de Contacto Rígida Permeable al Gas.
Introducción
a conjuntivitis papilar gigante (CPG)
es un síndrome inflamatorio no infeccioso caracterizado por: la presencia
de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior; secreción mucosa; hiperemia; visión borrosa; picor y lagrimeo. Este síndrome se describió
inicialmente en portadores de lentes de contacto1,
pero también en prótesis oculares, suturas al des-
L
Papilas gigantes en conjuntiva tarsal superior del ojo derecho.
cubierto tras cirugía ocular, expulsión de implante escleral, ampollas filtrantes… En conclusión,
situaciones en las que la superficie ocular ha perdido su regularidad fisiológica2.
Es bilateral y puede aparecer a cualquier edad,
sin predilección por raza o sexo. Se estima que entre 1- 5% de usuarios de LCRPG y entre 5-10% de
lente blanda presenta este cuadro clínico3 y que
habrá un aumento en la incidencia de CPG por el
incremento de usuarios de LC blanda.
En la etiopatogenia de la CPG se han expuesto
teorías que implican mecanismos inmunológicos
y mecánicos. Ambas sugieren que los depósitos
del material proteínico sobre la superficie de la
lente tienen influencia, ya sea por alergia o por
trauma mecánico.
Los depósitos típicos que encontramos sobre
las LC son lípidos y proteínas como la lisozima,
lactoferrina, proteína G, prealbúmia e inmonoglubinas.
El epitelio conjuntival que reviste las papilas
gigantes es hiperplásico y de espesor irregular,
con muchas invaginaciones en el estroma4 Las células superficiales del epitelio adoptan una forma
irregular. Se observa un número significativo de
células inflamatorias en los pacientes con CPGLC5.
El tipo de polímero utilizado en la fabricación
de la LC, su estructura y la carga son determinantes para que las proteínas se depositen en la
superficie de la lente. Estudios8-9 han demostrado que las lentes con alto contenido de agua, alta
porosidad e iónicos tienen la mayor deposición de
material proteínico.
En los análisis inmunológicos se han detectado concentraciones más elevadas de IgE lagrimal,
así como IgG e IgM6-7, e interleucinas aumentadas, comparado con el tejido normal. Además la
respuesta favorable a los antialérgicos y corticoides por vía tópica indica que el mecanismo inmunitario de la alergia desempeña un papel crucial
en la patogenia de este síndrome.
Sin embargo, no ha habido una asociación definitiva entre CPG con un tipo de lente en particular y la cantidad de proteína depositada sobre la
superficie de la lente de contacto10.
La naturaleza bioquímica de los depósitos de
proteínas puede ser importante, incluso, más que
la cantidad. Pero los depósitos en las LC de
nº 490
marzo 2014
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Signos
Síntomas
Conjuntiva traslúcida, no transparente.
Vasos más visibles, ligera hiperemia.
Picor leve al quitar LC.
Secreción de moco en el ángulo interno del ojo al
levantarse.
Estadio 2
Conjuntiva más opaca.
Aparición de papilas microscopicas
(0.3 a 1mm) o macroscopicas
(1 mm o mayores).
Concentración moco aumenta. Presente todo el día,
pudiendo llegar a producir visión borrosa.
Excesiva movilidad de la lente (“Se nota”).
Picor más evidente.
Estadio 3
PAPILAS: Tinción del ápex.
No es visible la trama vascular.
Entre estas puede quedar restos de moco
Parecidos, pero de mayor intensidad.
Abundante moco en LC al quitarlas.
Disminuye las horas de uso de LC por intolerancia.
PAPILAS: Aumentan de tamaño. La parte
superior se aplana.
No soportan la sensación de cuerpo extraños de
las LC.
Párpados pegados por la mañana (ptosis
inflamatoria).
Estadio 1
Estadio 4
Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, et al. Giant papillary conjunctivitis in contact lens wearers Am J Ophthalmol 1977, 83 697-708.
pacientes con CPG no son diferentes a las
de portadores asintomáticos. El aumento de la
deposición de proteínas en las lentes de algunos pacientes CPG puede ser el resultado de la
reacción inflamatoria, más que la causa de la
reacción.
Como resultado, estos hallazgos han conducido a la teoría de una patogénesis combinada que implica tanto trauma mecánico a la
conjuntiva tarsal superior y como una reacción de hipersensibilidad a los depósitos de la
lente (14).
Por otra parte se describe la hipótesis alérgica, en la que la mayoría de estudios se han
dirigido a los mecanismos de hipersensibilidad
inmediata. Los depósitos en las lentes producen una secreción de IgE.
Los signos y síntomas fueron descritos por
Allansmith y refirió una evolución clínica en 4
estadios:
Algunos autores han sugerido que ser atópico multiplica por cinco el riesgo de desarrollar CPG y que ésta se asocia muchas veces, y a
menudo de forma significativa, a otros trastornos alérgicos estacionales 11. Sin embargo, no
existen pruebas concluyentes de que la atopia
sea responsable de la intolerancia12.
La hipótesis mecánica inducida ha sido
apoyada por la asociación entre, portadores
de LC, pacientes con suturas expuestas, prótesis…, que presentan CPG13. Pacientes con CPG
presentan en la película lagrimal, células epiteliales de la conjuntiva. Se ha sugerido que el
daño necesario para liberar neutrófilos (glóbulos blancos liberados por la histamina, sistema
inmune) puede provenir del asalto continuo
en la conjuntiva tarsal superior por el contacto
con la lente.
nº 490
marzo 2014
Allansmith MR, Korb DR, Greiner JV, et al.
Giant papillary conjunctivitis in contact lens
wearers Am J Ophthalmol 1977, 83 697-708.
A día de hoy no existe un tratamiento completamente satisfactorio para la CPG-LC. Se
debe tratar la inflamación de la conjuntiva con
antihistamínicos y antiinflamatorios. Una vez
la reacción haya disminuido el papel del ópticooptometrista, es permitir al paciente que pueda
seguir utilizando las LC sin ninguna molestia,
con cambio de lentes de contacto, higiene ocular, remplazo de lentes mas frecuente, disminuir las horas de uso, etc.
El pronóstico es bueno, la mayoría de los
pacientes, después de la readaptación y tratamiento de la inflamación, pueden volver a utilizar LC, pero no se puede garantizar que un paciente con CPG que, en el futuro, vaya a tolerar
plenamente sus lentes.
Caso clínico
Paciente de 26 años, miope magno, usuario
de LC blandas presenta los siguientes síntomas:
Picor; inflamación párpado superior, en ambos
ojos (AO); lagrimeo; incomodidad al llevar las LC
y visión borrosa.
En la exploración de lámpara de hendidura se
encuentran papilas grado 3 en conjuntiva tarsal
superior de AO, en forma de adoquinado. Hiperemia y exceso de movilidad de la LC, quedándose
anclada arriba.
Papilas gigantes en conjuntiva tarsal superior
del ojo derecho.
Fluorograma con la LCRPG.
Se le recomienda disminuir las horas de uso
de sus LC, ya que retirar las lentes por completo es
inviable; al ser el paciente miope magno, no quiere ir con gafas.
El oftalmólogo le indica antihistamínicos,
para disminuir la reacción alérgica. Al acabar el
tratamiento se le readapta una LCRPG para disminuir la posibilidad de recurrencia de la CPG.
Datos anteriores a la aparición de estos síntomas:
Queratometría
mm
AC
Eje
OD
8.03
x
7.79
-1.25
30º
OI
8.04
x
7.91
-1.25
145º
AVbcc
Conjuntiva tarsal superior después del tratamiento farmacológico. Se observan papilas de pequeño tamaño.
Discusión del caso
Rx
subjetiva
Eje
Cil.
Esf.
AVcc
OD
30º
-2.75
-9.50
0.9+
OI
145º
-2.25
-10.25
1.0
1.0
c L ente que porta hasta la aparición de la
CPG:
OD
OI
Después del tratamiento farmacológico, y
readaptar al paciente a las LCRPG, presenta papilas, pero de menor tamaño, que seguramente
tardarán en desaparecer; no es del todo seguro
que lo hagan. No presenta molestias a la hora de
llevar LC, y los síntomas que nos remitía han desaparecido.
Eje
Cil
Esf
AVcc
30º
-2.25
-9.50
1.0
150º
-2.25
-10.00
Optométricamente la mejor solución que podemos ofrecer a los pacientes que presenten CPG
es la readaptación de LCRPG. No es la solución
definitiva, ya que un portador de LCRPG puede
presentar CPG. Pero se ha demostrado que la incidencia es mucho menor3.
AVbcc
Material
Dk
Agua
Ф
r
Remplazo
1.0
Lotralficon
B
110
(Dk/t
108)
33%
14.2
8.60
Mensual
1.0
cLente RPG que se adapta:
Esf
OD
-9.00
OI
-9.50
Tipo
Bias-s
(conoptica)
Material
Boston EO
Dk
58
Ф
9.60
r
AV
7.95
1.0
7.95
1.0
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marzo 2014
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A rt íc u lo c i e nt í f ic o
Conjuntiva tarsal superior después del tratamiento farmacológico. Se observan papilas de pequeño tamaño.
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14. Allansmith MF, Korb DR, Greiner JV et al: Giant papillary conjunctivitis in
contact lens wearers. Am J Ophthalmol 83:697, 1977.
nº 490
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Loltrafilcon B es un material de hidrogel de
silicona con un contenido en agua del 33% y un
Dk/t de 108, de remplazo es mensual.
El material de la LCRPG es Boston EO, material de nueva generación que contiene metacrilato
de fluoroalquilo. Los radicales fluorados que presenta contribuyen a aumentar la permeabilidad,
aumentar la rigidez y disminuir la flexión, además
de disminuir la formación de depósitos. La permeabilidad (ISO/FATT) es 58, y contiene entre el
5 y 6% de silicona.
Por lo que, en la LCRPG los depósitos no quedarán tan adheridos como con el hidrogel de silicona, ya que es menos hidrofílico y presenta un
tratamiento de superficie con fluorados para evitar la deposición.
Los depósitos con la LCRPG se eliminan más
fácilmente, ya que la superficie es más lisa y los
depósitos pueden deslizarse mejor.
Pero además, el menor tamaño de la LCRPG
provoca menos estrés mecánico con la conjuntiva tarsal, al no tener tanta superficie de contacto.
El borde de una lente RGP puede ser formulado
para minimizar el trauma de la conjuntiva, aun
así lo habrá.