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ANCOCHEA portadillas 2/10/06 01:12 pm Página I Asma ANCOCHEA portadillas 2/10/06 01:12 pm Página II Procedimientos en enfermedades respiratorias PROCEDER Directores de la serie Pilar de Lucas Ramos NEUMOMADRID Yolanda Ginés Díaz SMMFYC Juan Carlos Colmenarejo Hernando SEMERGEN Madrid ANCOCHEA portadillas 2/10/06 01:12 pm Página III Asma Coordinadores Julio Ancochea Bermúdez (NEUMOMADRID) Neumólogo, Jefe del Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid Mercedes Ricote Belinchón (SEMERGEN Madrid) Médico de Familia, Coordinadora Médica del CS Avenida de Aragón, Área 4, Madrid NEUMOMADRID ANCOCHEA portadillas 2/10/06 01:12 pm Página IV Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas por las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos. © © © © 2007. 2007. 2007. 2007. NEUMOMADRID SMMFYC SEMERGEN Madrid Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Passeig de Gràcia 84, 1.a pl. - 08008 Barcelona (España) www.ArsXXI.com ISBN 84-9751-173-5 Depósito Legal: M-38.724-2006 Composición y compaginación:Trama Equipo Editorial, S.L.L. - Balmes 176 - Barcelona (2006) Impresión: Gráficas y Estampaciones, S.L. - Eduardo Torroja 18, Nave 3 - Coslada (Madrid) (2006) Printed in Spain ANCOCHEA portadillas 2/10/06 01:12 pm Página V Colaboradores Carolina Cisneros Serrano Neumóloga, Médico Adjunto, Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid Antolín López Viña Neumólogo, Médico Adjunto, Servicio de Neumología, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid Carmen Martínez Carrasco Neumóloga, Unidad de Neumología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid Carlos Melero Moreno Neumólogo, Médico Adjunto, Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Mercedes Ricote Belinchón Médico de Familia, Coordinadora Médica del CS Avenida de Aragón, Área 4, Madrid ANCOCHEA portadillas 2/10/06 01:12 pm Página VI ANCOCHEA presentacion 2/10/06 01:13 pm Página VII Presentación El asma, esa vieja enfermedad descrita en los más antiguos tratados, continúa a día de hoy siendo un problema importante de salud pública, motivo de interés para epidemiólogos, neumólogos, médicos de atención primaria… y pacientes. Pese a los avances en el conocimiento de los mecanismos subyacentes a esta enfermedad tan heterogénea y a la aparición de nuevos, más cómodos y eficaces tratamientos, el asma no siempre se detecta y se trata adecuadamente, continúa aumentando el número de casos y persiste la mortalidad por su causa. ¿Otro libro sobre asma? Sí. Un volumen en el que encontrar tanto las últimas novedades sobre aspectos teóricos como una guía manejable en la actividad cotidiana. Un libro en el que cada capítulo ha sido redactado por un profesional con experiencia, y que se cierra con una revisión bibliográfica completa y actualizada. Esta publicación dedica un espacio importante al paciente, sus necesidades y educación, e incluye un análisis pormenorizado de los tratamientos y sus formas de aplicación, poco conocidos en general y de gran importancia a la hora de establecer un plan terapéutico o de instruir al enfermo asmático y conseguir que el tratamiento se siga de manera eficaz y, por tanto, dé los resultados esperados. Finalmente, otra peculiaridad de esta obra es que ha nacido del compromiso entre neumólogos y médicos de atención primaria, siendo la filosofía que la preside la coordinación y comunicación entre niveles de atención sanitaria y la continuidad en el proceso asistencial. Sólo queda felicitarse por el resultado obtenido y esperar que sea de utilidad a sus lectores. PILAR DE LUCAS RAMOS NEUMOMADRID YOLANDA GINÉS DÍAZ JUAN C ARLOS COLMENAREJO HERNANDO SMMFYC SEMERGEN Madrid ANCOCHEA presentacion 2/10/06 01:13 pm Página VIII ANCOCHEA Indice 2/10/06 01:11 pm Página IX Índice de capítulos 1. INTRODUCCIÓN. BASES CONCEPTUALES DE LA ENFERMEDAD ASMÁTICA ............................................................. Definición ................................................................................................... Historia natural ........................................................................................... Etiología y factores de riesgo ....................................................................... Patogenia ................................................................................................... Fisiopatología ............................................................................................. Bibliografía ................................................................................................. 1 3 3 4 7 8 9 2. EPIDEMIOLOGÍA. IMPACTO SANITARIO DEL ASMA ................................. Prevalencia ................................................................................................. Mortalidad .................................................................................................. Impacto económico ...................................................................................... Bibliografía ................................................................................................. 11 13 15 17 18 3. PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO ............................................................. Sospecha clínica .......................................................................................... Formas de presentación del asma ................................................................ Diagnóstico diferencial ................................................................................ Conclusiones ............................................................................................... Bibliografía ................................................................................................. 21 23 24 25 25 26 ANCOCHEA Indice 2/10/06 01:11 pm Página X 4. TRATAMIENTO DEL ASMA ......................................................................... Objetivo del tratamiento .............................................................................. Escalones terapéuticos ............................................................................... Bibliografía ................................................................................................. 27 29 32 33 5. EDUCACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ASMÁTICO .......................... Contenido de los programas educativos ........................................................ Componentes de la comunicación eficaz ....................................................... Requisitos básicos para dar información e instruir en habilidades ................... Bibliografía ................................................................................................. 37 39 40 41 42 6. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMÁTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA Y EN EL MEDIO HOSPITALARIO ................................................................ Definición de crisis asmática ........................................................................ Etiopatogenia .............................................................................................. Diagnóstico ................................................................................................ Clasificación................................................................................................. Tratamiento ................................................................................................ Bibliografía ................................................................................................. 45 47 47 47 48 48 53 7. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA AL PACIENTE ASMÁTICO.................. Trabajo en equipo y atención integrada y coordinada .................................... Modelos de atención al paciente asmático .................................................... Circuito de flujos de pacientes ...................................................................... Formación de profesionales .......................................................................... Educación a pacientes ................................................................................. Control de calidad ....................................................................................... Sistema de registro ..................................................................................... Infraestructura ............................................................................................ Bibliografía ................................................................................................. 55 57 57 58 59 59 59 60 60 61 8. MANEJO DE LOS INHALADORES EN EL ASMA ......................................... Nebulizadores ............................................................................................. Inhaladores ................................................................................................ Bibliografía ................................................................................................. 63 65 65 72 ANCOCHEA Indice 2/10/06 01:11 pm Página XI 9. ASPECTOS PARTICULARES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA EN LA EDAD INFANTIL ................................. Definición ................................................................................................... Fisiopatología ............................................................................................. Diagnóstico del asma infantil ....................................................................... Prevención del asma ................................................................................... Objetivos del tratamiento ........................................................................... Tratamiento farmacológico del asma ............................................................ Sistemas de inhalación ................................................................................ Educación del paciente y de su familia ......................................................... El asma y el pediatra general ...................................................................... Bibliografía ................................................................................................. 75 77 77 77 81 81 82 83 84 85 85 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS........................................................... 87 ANCOCHEA Indice 2/10/06 01:11 pm Página XII ANCOCHEA 01 2/10/06 01:03 pm Página 1 Introducción. Bases conceptuales de la enfermedad asmática 1 ANCOCHEA 01 2/10/06 01:03 pm Página 2 ANCOCHEA 01 2/10/06 01:03 pm Página 3 Introducción. Bases conceptuales de la enfermedad asmática 3 El asma bronquial es conocida desde muy antiguo, pero hace un par de décadas se ha cambiado radicalmente el concepto de la misma gracias a los avances en el campo de la inmunología. Así, si bien hoy entendemos el asma como un proceso inflamatorio crónico que afecta a la vía aérea, las causas fundamentales están aún por determinar. Pero si hay algo que describe el asma es su carácter episódico con duración e intensidad variable, su heterogeneidad y su complejidad. Es en esta enfermedad donde tiene mayor sentido ese viejo dicho conocido en la práctica médica de «no hay enfermedades sino enfermos». Al tratarse de una enfermedad compleja y multifactorial, en la que la subjetividad del enfermo desempeña un papel fundamental y en la que no existe un estándar de referencia para su diagnóstico, sigue siendo hoy día una «gran desconocida». DEFINICIÓN Según la Estrategia Global para el Asma (Global Initiative for Asthma, GINA) (1), existen 5 puntos clave que se deben considerar independientemente del estadio de gravedad de la enfermedad asmática: el carácter inflamatorio crónico, la hiperrespuesta bronquial asociada, la limitación al flujo aéreo, la sintomatología, y la atopia como factor predisponente más evidente.Y no hay que olvidar la repercusión que se deriva sobre el diagnóstico, la prevención y el manejo de esta entidad patológica al ser explicitada en estos términos. Así pues, la GINA opta por una definición de asma basada en las consecuencias funcionales de dicha inflamación, que es la misma que aparece en la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) (2): «El asma es una inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hiperrespuesta bronquial, que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en particular durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento». HISTORIA NATURAL El asma es una enfermedad crónica, de carácter episódico y oscilante, que puede aparecer en cualquier etapa de la vida, aunque suele iniciarse en la infancia. Existen pocos estudios prospectivos, bien diseñados, que arrojen algo de luz sobre este particular (3-6), y no disponemos de indicadores que puedan predecir en qué casos el asma continuará y en qué grado. No obstante, se han mencionado múltiples factores que pueden contribuir a la persistencia de los síntomas en la edad adulta (7, 8): atopia y antecedentes familiares de atopia, exposición pasiva al tabaco, bronquiolitis por virus respiratorio sincitial (VRS) en la primera infancia, prematuridad y bajo peso al nacer, gravedad y frecuencia de los episodios de asma y existencia de un flujo espiratorio (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1]) bajo al final de la infancia. En uno de los estudios mencionados (6), se pone de manifiesto que el 77 % de los niños que habían tenido bronquitis sibilante a los 7 años de edad ya no presentaban síntomas a la edad de 35 años, y sólo el 23 % tenía asma persistente. De los que sufrían asma a los 7 años, el 50 % seguían teniendo asma persistente a los 35 años. Además, es necesario resaltar que el 75 % de los padecían asma grave a los 10 años presentaba asma persistente a los 35 años de edad. ANCOCHEA 01 2/10/06 01:03 pm Página 4 Asma 4 PROCEDER ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO El asma es una enfermedad multifactorial que se desarrolla en un individuo previamente susceptible sobre el que interactúan factores del propio sujeto, ambientales y desencadenantes (tabla 1-1). FACTORES DEL SUJETO • Predisposición genética Existen evidencias que confirman un incremento del riesgo relativo de padecer asma entre los familiares de primer grado de un asmático, incremento que es de 2 y 6 veces mayor (9, 10), respecto a la pobla- Tabla 1-1. Factores de riesgo de asma Factores propios del sujeto • Predisposición genética • Atopia • Hiperrespuesta bronquial • Sexo • Raza/etnia Factores ambientales Factores que determinan la susceptibilidad a desarrollar asma en sujetos predispuestos • Alergenos de interior: polvo doméstico, alergenos animales, cucarachas, hongos • Alergenos de exterior: pólenes, hongos • Sensibilizantes ocupacionales: humo del tabaco (tabaquismo activo y pasivo) • Polución ambiental: contaminantes de interior y de exterior • Infecciones respiratorias: teoría de la higiene • Infecciones por parásitos • Nivel socioeconómico • Número de hermanos • Dieta y fármacos • Obesidad Factores que precipitan exacerbaciones asmáticas y/o causan síntomas persistentes • Alergenos de interior y exterior (v. antes) • Contaminantes de interior y exterior • Infecciones respiratorias • Ejercicio e hiperventilación • Cambios climáticos • Dióxido de azufre • Alimentos, aditivos, fármacos • Emociones extremas (risa, llanto, etc.) • Irritantes domésticos (humos, aerosoles, olores fuertes, pinturas, barnices, etc.) Tomado de GINA (1). ANCOCHEA 01 2/10/06 01:03 pm Página 5 Introducción. Bases conceptuales de la enfermedad asmática 5 ción general, y estudios en gemelos que ponen de manifiesto una mayor concordancia entre monocigotos que en dicigotos para asma, eccema y fiebre del heno. Se han identificado múltiples genes que parecen estar implicados en la patogenia del asma, bien porque codifican proteínas ligadas a la patogenia de la enfermedad o a la respuesta inmune, o bien porque están relacionados con el fenotipo alérgico (IgE). • Atopia La atopia se define como una producción anómala de anticuerpos de tipo IgE en respuesta a un alergeno, y se comporta como uno de los factores predisponentes para padecer asma (según diversos estudios en torno a un 50 % de los casos de asma podrían atribuirse a la existencia de atopia) (11), entre los que la edad de exposición antes de los 3 años aportaría el mayor riesgo (12). Una historia familiar de atopia, al igual que de asma, se debe considerar como factor de riesgo de que el asma se exprese (13). • Hiperrespuesta bronquial La hiperrespuesta bronquial, entendida como el estrechamiento de la vía aérea de forma rápida y exagerada en respuesta a un determinado estímulo, se considera un factor de riesgo de asma. Está relacionada con la herencia, los valores de IgE y la inflamación de la vía aérea (14). • Sexo y raza Sabemos que en el asma existe una susceptibilidad de género, de manera que, en la infancia, los niños tienen un riesgo incrementado, que podría deberse a un mayor tono muscular en la vía aérea y/o a mayores valores de IgE. La prevalencia de asma es mayor en hombres que en mujeres durante la infancia, pero esta proporción se invierte en la edad adulta, en la que cada 3 individuos afectados por la enfermedad, dos son mujeres. También se ha observado una mayor frecuencia de asma inducida por aspirina entre las mujeres (2). FACTORES AMBIENTALES • Alergenos Los alergenos y sensibilizantes ocupacionales se consideran los causantes de asma más importantes, de modo que desencadenarán tanto crisis como síntomas persistentes siempre que exista una sensibilización previa, aunque no está claro si son los responsables de la aparición del asma o si son meros desencadenantes en pacientes con asma asintomática (2). En la tabla 1-2 se exponen los principales alergenos, tanto de interior como de exterior, que se hallan en España. Los agentes causales de asma ocupacional o profesional ocupan una larga lista de más de 300 principios causales, y se agrupan en función de su peso molecular y su origen orgánico o inorgánico. Existe una página web en la que se pueden encontrar todos los descritos (2) (http://asmanet.com). • Tabaco y contaminación Se sabe que la exposición al humo del tabaco aumenta el riesgo de infecciones del tracto respiratorio inferior en la infancia. Además, el hábito de fumar materno incrementa el riesgo de desarrollar asma en la infancia. Sin embargo, fumar no aumenta el riesgo de padecer asma, aunque sí se asocia a un mayor deterioro de la función pulmonar, menor respuesta al tratamiento y mayor gravedad de asma (2). ANCOCHEA 01 2/10/06 6 01:03 pm Página 6 Asma PROCEDER Tabla 1-2. Alergenos más comunes Dermatophagoides D. pteronissynus D. faringe Lepidoglyphus L. destructor Hongos Pólenes Ácaros Gramíneas Árboles Olivo Plátano de sombra Arbustos y malezas Animales Penicillium Gatos Aspergillus Perros Alternaria Caballos Cladosporium Conejos Candida Roedores Aves Parietaria Arizónicas Arácnidos Carácter estacional Esporas Viven en el polvo doméstico Variaciones de concentración Zonas oscuras, húmedas y Pelo, escamas dérmicas, saliva y deyecciones dependiendo de localización Zonas cálidas y húmedas poco ventiladas También asma ocupacional y condiciones atmosféricas Crecen en sistemas de Se alimentan de células descamadas humanas Viven en colchones, tejidos, alfombras, etc. Vehiculizadas por partículas aéreas Partículas de diésel refrigeración y humidificadores Alternaria se asocia a un mayor riesgo de asma fatal En relación con la contaminación, existen dos tipos fundamentales de contaminantes: los derivados de la industria (industrial smog), constituidos por partículas complejas de dióxido de azufre, y los derivados fotoquímicos (photochemical smog), constituidos por partículas de ozono y de óxido de nitrógeno. Algunos estudios han implicado a estos contaminantes como agravantes de asma (15). Sin embargo, existe controversia dado el elevado número de variables que deben analizarse en este tipo de estudios. • Infecciones respiratorias Las infecciones respiratorias de carácter vírico son, sin ninguna duda, el factor desencadenante de exacerbación asmática más importante, tanto en adultos como en niños. Los más frecuentemente implicados son los rhinovirus, los virus Influenza y el VRS. Éste es muy importante en la infancia, dado que es responsable de la mitad de las sibilancias en el niño y del 80 % de las bronquiolitis. Sin embargo, en la edad adulta toman mayor relevancia los rhinovirus. • La hipótesis de la higiene Esta famosa teoría postula que la mejora en las condiciones de higiene y la falta de exposición a agentes infecciosos que debería tener lugar durante la primera infancia provocarían un desplazamiento de la inmunidad, aún inmadura, del tipo Th1 (antiinfecciosa) hacia el tipo Th2 (proalérgica). Así, múltiples estudios han avalado la relación de ciertos marcadores de contacto frente a agentes infecciosos (asistencia a guarderías, número de hermanos, vivir en una granja, polvo doméstico, padecer determinadas infecciones en la infancia [micobacterias, hepatitis A, sarampión], etc.) (2) con una menor prevalencia de asma. ANCOCHEA 01 2/10/06 01:03 pm Página 7 Introducción. Bases conceptuales de la enfermedad asmática 7 • Otros factores Se han postulado otros factores, como los nutricionales (alimentos precocinados, aditivos, conservantes, aumento de sodio, déficit de magnesio, aumento de grasas saturadas, déficit de vitamina C, etc.) o la obesidad (en las mujeres), como posibles factores de riesgo de asma (2). Por último, muchos de los factores mencionados actuarían también como desencadenantes o precipitantes de exacerbaciones y/o favoreciendo la persistencia de síntomas de asma, junto a otros, como el ejercicio intenso, la hiperventilación, los cambios climáticos, expresiones extremas de emoción (risa, llanto o miedo), la rinosinusitis, la poliposis nasal, el reflujo gastroesofágico y la menstruación. PATOGENIA En la patogenia del asma existen tres pilares básicos: la disfunción del músculo liso, el remodelado de la vía aérea y el proceso de inflamación, tanto aguda como crónica (16, 17). LA INFLAMACIÓN EN EL ASMA La respuesta inflamatoria en el asma es extraordinariamente compleja. Se caracteriza por una enmarañada interrelación entre leucocitos, células endoteliales y epiteliales, mediadores químicos, factores de transcripción y moléculas de adhesión que da lugar a los hallazgos histopatológicos clásicos del asma: denudación del epitelio, fibrosis subepitelial, degranulación de mastocitos y otros elementos celulares e infiltración mucosa de eosinófilos y linfocitos (16). En la inflamación de la enfermedad asmática tienen un papel esencial los linfocitos T, subtipo Th2, que segregan entre otras sustancias interleucina 4 (IL-4), interleucina 5 (IL-5), interleucina 10 (IL-10) e interleucina 13 (IL-13). La IL-5 desempeña un papel importante en la diferenciación, supervivencia, quimiotaxis, adhesión y activación del eosinófilo. Las IL-4 e IL-3 colaboran en la proliferación y maduración del linfocito B, induciendo la síntesis de IgE y pueden regular la expresión de la integrina VCAM-1 (vascular adhesion molecule-1) por el endotelio, para favorecer la infiltración eosinofílica. Los factores que influyen en que los sujetos con asma tengan una polarización de la respuesta inmunitaria hacia el fenotipo Th2 no han sido definitivamente aclarados. Además de linfocitos, eosinófilos y mastocitos, otras células, como neutrófilos, macrófagos, fibroblastos, células epiteliales y sus productos de secreción, contribuyen, de forma decisiva, a la cascada inflamatoria en el asma (fig. 1-1). REMODELADO BRONQUIAL El remodelado de la vía aérea es otro de los pilares básicos en la fisiopatología del asma. Se produce de forma paralela al propio proceso de inflamación. Se considera un destacado proceso heterogéneo que da lugar a una serie de cambios en cuanto al depósito en el tejido conectivo y alteraciones estructurales de la vía aérea, mediante un proceso dinámico de desdiferenciación, migración, diferenciación y maduración de las células estructurales (1). De hecho, la cronicidad y progresión del proceso podría estar relacionada con determinados cambios estructurales en el árbol bronquial, secundarios a los fenómenos de reparación-cicatrización que la propia inflamación conlleva. Así, son típicos de este proceso, por ejemplo, el engrosamiento de la lámina reticular, el aumento en la producción de los factores de crecimiento profibróticos (TGF-β) y la proliferación y diferenciación de fibroblastos en miofibroblastos. El remodelado bronquial conlleva un engrosamiento y mayor rigidez de la vía aérea, que condicionan una menor respuesta al tratamiento y una obstrucción bronquial a menu- ANCOCHEA 01 2/10/06 8 01:03 pm Página 8 Asma PROCEDER Reclutamiento de células inflamatorias Permeabilidad vascular y edema Liberación de citocinas y factores de crecimiento Liberación de mediadores proinflamatorios Aumento de la hiperreactividad bronquial Reparación de tejido y remodelado Disminución de la apoptosis Activación de células inflamatorias Secreción de moco y broncoconstricción Activación de fibroblastos y macrófagos Persistencia de células inflamatorias Proliferación de músculo liso y glándulas mucosas Emisión y activación de células epiteliales Figura 1-1. Mecanismos de inflamación aguda y crónica en el asma y proceso de remodelado bronquial. Modificado de GINA (1). do irreversible. Se ha visto que dicho proceso puede estar presente desde fases relativamente tempranas de la enfermedad. FISIOPATOLOGÍA Las alteraciones fisiopatológicas del asma, al igual que la inflamación, se consideran tan relevantes que forman parte de su definición (1). Estos trastornos funcionales característicos del asma son la existencia de obstrucción al flujo aéreo de carácter variable y reversible y la hiperrespuesta bronquial. HIPERRESPUESTA BRONQUIAL La hiperrespuesta bronquial es un estrechamiento desproporcionado de las vías aéreas en respuesta a una serie de estímulos, tanto físicos como químicos o inmunológicos, como resultado de la inestabilidad del tono muscular de éstas (2). Constituye el trastorno fisiológico más relevante de la enfermedad y su mecanismo no está del todo aclarado. La presencia de hiperrespuesta bronquial en un paciente con asma se demuestra por la mayor caída que determinados estímulos químicos o físicos producen en el FEV1, en relación con los sujetos no asmáticos. Existen múltiples estímulos utilizados para medir la hiperrespuesta bronquial, mediante las pruebas de provocación bronquial, que se dividen en directos (aquellos fármacos que actúan directamente sobre las células efectoras, fundamentalmente el músculo liso bronquial) o indirectos (aquellos que actúan sobre células capaces de liberar mediadores que provocan broncoconstricción). Los más utilizados en ANCOCHEA 01 2/10/06 01:03 pm Página 9 Introducción. Bases conceptuales de la enfermedad asmática 9 la práctica son la metacolina y la histamina (directos), por su mejor reproducibilidad y por estar más estandarizados. Actualmente está despertando un mayor interés el 5’-monofosfato de adenosina (AMP), por cuanto parece que guarda mayor relación con la inflamación de la vía aérea existente en el asma (18). Se utilizan como medida la concentración (PC20) o la dosis (PD20) que provoca una caída del 20 % en el FEV1. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA La obstrucción de la vía aérea se produce como consecuencia de la contracción del músculo liso bronquial, el edema y el aumento de la secreción mucosa. Se caracteriza y se diferencia de otras enfermedades respiratorias por ser reversible espontáneamente o como resultado del tratamiento (2). Dicha obstrucción está asociada con los característicos síntomas del asma (tos, opresión torácica, sibilancias, etc.). La obstrucción al flujo aéreo se identifica mediante la realización de una espirometría forzada (curva flujo-volumen), que resulta un procedimiento obligado en la valoración inicial de la enfermedad. El patrón espirométrico más característico de la enfermedad consiste en la reducción del FEV1 y del cociente FEV1/FVC (capacidad vital forzada), si bien muchos asmáticos pueden tener una espirometría normal en una fase de estabilidad clínica (19). BIBLIOGRAFÍA 1. Workshop Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 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El asma conlleva una gran carga o impacto en nuestra sociedad, no sólo por el gasto sanitario que genera, sino también por la pérdida de productividad que conlleva y el efecto que produce en el estilo de vida de cada individuo. Como se ha señalado anteriormente, el asma se caracteriza por ser una enfermedad muy heterogénea, con un origen multifactorial, de curso variable e intermitente a lo largo de la vida, cuyos síntomas pueden mimetizar o confundirse con otras enfermedades y en la que no existe un estándar de referencia a la hora de establecer el diagnóstico.Todo ello dificulta enormemente los estudios epidemiológicos y la estimación de datos sobre prevalencia. Los estudios realizados en este terreno poseen metodologías muy diferentes y utilizan definiciones de asma distintas. La mayor parte de ellos se realizó mediante cuestionarios o encuestas telefónicas, en las que se interrogaba sobre la presencia de síntomas de asma en el año previo o a lo largo de la vida, y/o la existencia de un diagnóstico previo de asma realizado por un médico (sin la evidencia de criterios diagnósticos rigurosos, fiables ni contrastables). En las últimas décadas hemos asistido a un aumento progresivo de la incidencia de asma en los países industrializados, posiblemente marcado por la creciente urbanización y la adopción de un estilo de vida occidental (1), pero datos recientes ponen de manifiesto que dichas cifras han ido disminuyendo o al menos estabilizándose en los últimos años en los países más desarrollados, lo que sugiere que la prevalencia ha tocado techo y no seguirá aumentando en el futuro en estos países (2). Sin embargo, si tomamos como ciertas las mismas teorías, podemos esperar aumentos en la prevalencia y morbimortalidad del asma en los países en vías de desarrollo (Asia y África), en los que dicha prevalencia es baja en la actualidad (3). PREVALENCIA DATOS GENERALES Los datos de prevalencia de que disponemos en la actualidad se basan en los resultados de dos grandes estudios epidemiológicos internacionales realizados en la década de 1990. El Estudio Europeo de Salud Respiratoria (European Community Respiratory Health Survey, ECRHS) realizado en adultos y publicado en 1996 (4), y el ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) que se realizó en niños (5). El ECRHS determinó que la prevalencia media de asma en la población estudiada era del 4,5 %, en muestras de población general de individuos entre 20 y 44 años procedentes de 22 países de todo el mundo, durante el período 1993-1994, siendo los países que mostraron las mayores cifras de prevalencia los de habla inglesa: Australia (12 %), Nueva Zelanda (10 %), Reino Unido (8 %) y Estados unidos (7 %). Además mostró que las cifras de prevalencia eran muy variables en las distintas zonas geográficas (fig. 2-1). Las tasas de prevalencia de asma en España determinadas en el ECRHS fueron bajas y, al igual que ocurría en el conjunto de países, se observó una gran variabilidad según las diferentes zonas geográficas evaluadas, con cifras que oscilan entre el 2,1 % en Galdácano y el 6,3 % en Huelva (4) (tabla 2-1). Tras 5-11 años, se han reevaluado los mismos pacientes, una cohorte de adultos jóvenes que han envejecido, y se ha comprobado que existe un mayor número de pacientes tratados, pero no de síntomas de asma, lo cual sugiere que la mayor utilización de tratamientos eficaces conduce a una disminución de la morbilidad, o bien que un mayor número de pacientes con asma leve se reconocen como asmáticos (6). ANCOCHEA 02 2/10/06 14 01:04 pm Página 14 Asma PROCEDER Proporción de población (%) ≥ 10,1 2,5-5,0 7,6-10,0 0-2,5 5,1-7,5 Datos estandarizados no disponibles Figura 2-1. Prevalencia de asma en todo el mundo. Tomado de GINA, Global Burden of Asma 2004. Tabla 2-1. Prevalencias en España. Porcentaje de prevalencia de respuesta positiva con un intervalo de confianza del 95 % Diagnóstico de asma Crisis de asma Tratamiento del asma Albacete 2,6 2,4 3,9 Barcelona 2,1 2,2 3,1 Galdácano 1,5 1,3 2,1 Huelva 2,8 5,2 6,3 Oviedo 2,2 2,6 3,6 Sevilla 3,1 3,5 5,0 Provincia Tomado de ECRHS (4). En la primera fase del estudio ISAAC, realizado durante 1994 en 19 países, se observó que la prevalencia de síntomas de asma en la infancia, hasta los 13-14 años, era mayor que en el grupo de adultos y que, al igual que en el estudio en adultos, la prevalencia variaba enormemente entre los distintos países, desde un 2 % en Indonesia hasta un 32 % en el Reino Unido, con buena correlación con los datos del estudio europeo según los diferentes países. La cifra de prevalencia media en España, en el mismo estudio, fue del 10,3 %, y oscilaba entre el 5,5 % en Pamplona y el 15,4 % en Cádiz (5). ANCOCHEA 02 2/10/06 01:04 pm Página 15 Epidemiología. Impacto sanitario del asma 15 Durante las últimas décadas se han realizado estudios en niños españoles en diferentes comunidades y los resultados muestran el incremento de la prevalencia del asma en nuestro país. Según datos recientemente publicados que comparan la prevalencia en el año 1994 con la de 2002, utilizando la metodología ISAAC, en nuestro país la prevalencia en el grupo de edad entre los 13 y los 14 años apenas se ha modificado, aunque ha habido un claro aumento entre los niños de 6 y 7 años (7). DATOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID En la Comunidad de Madrid, según resultados de la Encuesta de Prevalencia de Asma de 1993 (8), sobre una muestra de 4.652 personas de 2 a 44 años que utiliza el cuestionario del estudio ECRHS (que define como «asma acumulada» haber tenido alguna vez en la vida algún ataque de asma, y como «asma actual» haber tenido ataques de asma en el último año o tomar medicación para el asma), se estimó una cifra de prevalencia de asma acumulada de un 7,3 % en dicha población (lo que supone una cifra absoluta de 250.000 personas), y una prevalencia de asma actual de un 3 % (equivalente a 100.000 asmáticos). Posteriormente se recogieron datos en los períodos 1996-1997 y 2000-2001, repitiendo las mismas preguntas, pero sobre una muestra de 4.000 sujetos con edades comprendidas entre los 18 y los 64 años (9). Según datos epidemiológicos del grupo de vigilancia del Programa Regional de Prevención y Control del Asma de la Comunidad de Madrid (10), estos indicadores de prevalencia están incrementándose de forma rápida en los últimos años. Así, si se comparan los datos recogidos en la encuesta realizada en 1993 con los de las otras dos realizadas a una población similar (18-44 años) entre 19961997 y 2000-2001, en la Comunidad de Madrid se ha pasado de una prevalencia acumulada del 7,3 % en 1993 a una del 9,4 % en 2000-2001; el asma actual se ha incrementado del 2,6 al 4,8 %, y haber tenido crisis en el último año ha pasado del 1,7 al 2,9 %. En la actualidad, los expertos estiman que en Madrid hay aproximadamente 450.000 afectados, de los cuales menos de la mitad están bien controlados (11). MORTALIDAD DATOS GENERALES Los datos de mortalidad referidas al asma son también preocupantes; según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2000, en la actualidad se producen 180.000 muertes anuales por asma en todo el mundo (12). En la misma línea, en el informe publicado por la GINA en 2004 se muestra que una de cada 250 muertes en el mundo se debe a asma (1). Existen diferencias en las tasas de mortalidad entre países, si bien las mayores tasas se corresponden con los países de habla inglesa, como también ocurría con las cifras de prevalencia (fig. 2-2 y tabla 2-2). En España, la tasa estandarizada de mortalidad para todas las edades ha disminuido de 37,8 muertes por millón de habitantes en hombres (en 1980) a 10,1/106 habitantes (en 1996), y en mujeres de 19,5 a 13,8/106 habitantes, pero esta disminución no se ha observado al analizar la población infantil (13). DATOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID Según datos del Registro de Mortalidad de la Comunidad de Madrid, en 1999 se produjeron 90 fallecimientos por asma, con una tasa de incidencia en la población masculina de 0,5 por 100.000 habitantes, y de 3,0 por 100.000 en el caso de la femenina, Se aprecia una mayor mortalidad en las mujeres desde la década de 1980 (11). ANCOCHEA 02 2/10/06 16 01:04 pm Página 16 Asma PROCEDER Tasas de mortalidad (por 100.000 asmáticos) ≥ 10,1 0-0,5 5,6-10,0 Datos estandarizados no disponibles Figura 2-2. Mortalidad por asma en todo el mundo. Tomado de GINA, Global Burden of Asma 2004. Tabla 2-2. Tasas de mortalidad y prevalencia de asma grave en 12 países País Tasa de mortalidad por asmaa Prevalencia de asma graveb Ratio Australia 0,86 8,3 0,10 Canadá 0,25 8,0 0,03 Inglaterra y Gales 0,52 8,7 0,06 Finlandia 0,21 3,1 0,07 Francia 0,40 2,8 0,14 Italia 0,23 2,0 0,12 Japón 0,73 2,1 0,35 Nueva Zelanda 0,50 8,0 0,06 Suecia 0,12 2,0 0,06 Estados Unidos 0,47 10,0 0,05 Alemania Occidental 0,44 5,0 0,08 a Tasa de mortalidad por asma (por 100.000 habitantes) en personas de 5 a 34 años en 1993. grave se define como episodios referidos de sibilancias que impiden el habla, en los últimos 12 meses, en niños de 13-14 años, en 1993-1995. Tomado de Gina (1). b Asma ANCOCHEA 02 2/10/06 01:04 pm Página 17 Epidemiología. Impacto sanitario del asma 17 IMPACTO ECONÓMICO DATOS GENERALES Según el Libro Blanco Europeo (14), el coste total del asma en Europa es aproximadamente de 17,7 billones de euros anuales. La asistencia extrahospitalaria en conjunto supone 3,8 billones de euros, seguido del tratamiento antiasmático (3,6 billones de euros), mientras que el gasto por hospitalización es menor (0,5 billones de euros). Según este informe, un control deficiente del asma supondría un perjuicio en bajas laborales y pérdida de productividad de aproximadamente 9,8 billones de euros anuales. En Estados Unidos se estima que el asma consume entre el 1 y el 2 % del total de recursos destinados a la salud pública (15). Se considera que un 50 % de los costes originados por la enfermedad está ocasionado por los costes directos, como compra de fármacos, salarios del personal médico y visitas a servicios de urgencias (actuaciones urgentes, ingresos hospitalarios), y el otro 50 % por los indirectos (los recursos perdidos), que incluyen los gastos por baja laboral, incapacidad, jubilación anticipada y muerte prematura. Parece que hasta un 70 % del coste total de la enfermedad está ocasionado por su mal control: la totalidad de los costes indirectos y una parte de los directos (15). Respecto a la carga económica, aumenta exponencialmente cuando la enfermedad no está debidamente controlada, ya que se requieren más hospitalizaciones y aumenta el número de días de trabajo perdidos, las faltas de asistencia al colegio, las limitaciones en la actividad física, el insomnio y la tasa de mortalidad. En España, un estudio realizado en una comarca de Barcelona (16) analizó los costes por asma según la gravedad, y estimó un gasto total por asma de 2.879 dólares por paciente y año (1.336 dólares en el asma leve, 2.407 en el asma moderado y 6.393 en el asma grave).También observó que los costes indirectos suponían el doble que los directos a igual grado de gravedad, y que una minoría de pacientes con asma grave soportaba el 41 % del coste total (tablas 2-3 y 2-4). En otro estudio (ASES) (17) realizado en el ámbito nacional entre atención primaria y especializada se determinó la demanda asistencial por asma, de modo que un 32 % del total de visitas a los especialistas y un 4 % de las visitas a atención primaria fueron por asma. DATOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID En lo que respecta a la Comunidad de Madrid, la frecuencia de la demanda en atención primaria durante el año 2001 en la población pediátrica fue de 3,4 casos por cada 100 habitantes/año. En población Tabla 2-3. Coste total anual por asma (en dólares americanos por paciente) y por grados de gravedad de la enfermedad Grados de gravedad Leve (n = 140) Moderado (n = 116) Costes directos 74.532 121.197 Grave (n = 77) 98.292 Total (n = 333) 294.781 Por paciente a p < 0,05. Tomado de Serra-Batlles y cols. (16). 885 Costes indirectos (bajas + incapacidades) Total Por paciente 77.484 + 35.000 (n = 4) 104.813 + 52.500 (n = 6) 219.000 + 175.000a (n = 20) 187.016a 1.336 279.270 2.407 492.292 6.393 401.297 + 262.500 958.578 1.205 + 788 2.879 ANCOCHEA 02 2/10/06 01:04 pm Página 18 Asma 18 PROCEDER Tabla 2-4. Coste total anual por asma (en dólares americanos por pacientes) y por grados de gravedad de la enfermedad Leve (n = 40) Moderado (n = 116) Grave (n = 77) Total (n = 333) 253 ± 276a 473 ± 310 559 ± 340 400 ± 329 Visitas al médico general 18 ± 23 26 ± 27 39 ± 34 26 ± 29 Visitas al especialista 60 ± 56 81 ± 142 82 ± 119 72 ± 107 119 ± 501a 366 ± 927 480 ± 1.247 289 ± 884 Visitas a urgencias 35 ± 75 58 ± 95 75 ± 119 52 ± 95 Pruebas diagnósticas 48 ± 74 46 ± 74 42 ± 77 46 ± 76 1.050 ± 1.323 1.277 ± 1.703 885 ± 813 Costes Tratamiento Hospitalización Total 533 ± 833a Los datos son medias ± desviación estándar. a p < 0,05. Tomado de Serra-Batlles y cols. (16). adulta, la tasa de casos por 100 habitantes/año fue de 0,4. Comparando los datos desde 1993, se observa una tendencia al aumento de las crisis de asma de un 6 % (11). En cuanto a los servicios de urgencia hospitalaria, en el año 2001 se estimó una demanda de 330 episodios de asma por cada 100.000 habitantes (tomando como fuente el registro de urgencias del Hospital Gregorio Marañón de Madrid). Al igual que en atención primaria, se observa una tendencia ascendente en torno al 6 % anual. Por último, si tenemos en cuenta los datos de alta hospitalaria, durante el año 1999 se produjeron 41,8 altas por asma por cada 100.000 habitantes en hombres y 64,8 en mujeres (con una estancia media de 7,3 días).También se observa un incremento progresivo en los ingresos por esta enfermedad desde el año 1991 (11). BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report, 2004. www.ginasthma.com. 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Respir Med 2003; 97: 872-881. 19 ANCOCHEA 02 2/10/06 01:04 pm Página 20 ANCOCHEA 03 2/10/06 01:05 pm Página 21 Procedimiento diagnóstico 3 ANCOCHEA 03 2/10/06 01:05 pm Página 22 ANCOCHEA 03 2/10/06 01:05 pm Página 23 Procedimiento diagnóstico 23 SOSPECHA CLÍNICA El diagnóstico de asma descansa fundamentalmente en la sospecha clínica y en la demostración de una obstrucción espiratoria reversible. El procedimiento diagnóstico se inicia con una espirometría y una prueba broncodilatadora como recomienda la GEMA (1) (fig. 3-1). Aunque a priori no parece difícil, es una enfermedad infradiagnosticada (2, 3). La causa de que esto ocurra es seguramente múltiple, pero una de ellas y muy probablemente la más importante es que los médicos no la sospechan y como consecuencia no realizan las pruebas diagnósticas necesarias. Hay una variedad de síntomas que pueden presentar los enfermos con asma. Los más frecuentes son disnea, sibilancias referidas por el paciente, tos y opresión torácica (tabla 3-1). Hay que tener en cuenta que estos síntomas son comunes a muchas enfermedades respiratorias y, por tanto, muy poco específicos. En estudios prospectivos se demostró que las sibilancias persistentes tienen una especificidad del 35 % (4), la tos crónica del 24 % (5) y la disnea del 29 % (6). Por otra parte, los síntomas pueden presentarse en combinaciones variadas. Así, hay pacientes que sólo presentan uno de ellos (p. ej., tos) y otros los cuatro síntomas a la vez. De hecho, incluso algunos pacientes pueden no presentar síntomas en el momento de la consulta. La característica más típica de esta enfermedad es que los síntomas tienden a ser variables, intermitentes, empeoran por la noche y son provocados por diversos desencadenantes, incluido el ejercicio Sospecha clínica Espirometría forzada y PBD Patrón normal Medida domiciliaria de PEF (15 días) Variabilidad PEF < 20% Patrón obstructivo PBD significativa Variabilidad PEF > 20% Asma Positiva Estudio de hiperrespuesta bronquial Negativa PBD no significativa Prueba terapéutica y medida del PEF domiciliaria Repetir la espirometría Normalización del patrón ventilatorio Persistencia del patrón obstructivo Reevaluación especializada Figura 3-1. Algoritmo diagnóstico del asma propuesto en la GEMA. PBD, prueba broncodilatadora; PEF, flujo espiratorio máximo. ANCOCHEA 03 2/10/06 24 01:05 pm Página 24 Asma PROCEDER Tabla 3-1. Manifestaciones clínicas de asma Síntomas de asma más frecuentes Disnea Sibilancias referidas por el paciente Tos Opresión torácica Formas de presentación más típica de los síntomas Variables Intermitentes Empeoran por la noche Son provocados por diferentes desencadenantes (tabla 3-1). Por tanto, el asma puede presentarse de maneras diferentes y las manifestaciones clínicas son primordiales para la sospecha diagnóstica, pero para su confirmación los médicos necesitan medidas objetivas, encaminadas a demostrar una obstrucción reversible (7). FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL ASMA La exploración física es de poca ayuda para el diagnóstico de asma, salvo en situaciones de crisis en las que puede encontrarse taquipnea, uso de músculos accesorios, ruidos respiratorios disminuidos, espiración alargada, y roncus y sibilancias fundamentalmente espiratorios. Para alcanzar con éxito un alto porcentaje diagnóstico es útil aplicar correctamente un algoritmo diagnóstico y tener en cuenta las diferentes presentaciones clínicas del asma, así como las enfermedades que provocan los mismos síntomas. Diferentes presentaciones clínicas llevarán a distintos métodos diagnósticos. En un paciente joven que acude a la consulta con episodios de tos, pitos y disnea y presenta sibilancias en la auscultación, lo correcto será efectuar una espirometría que presentará obstrucción, por lo que la prueba broncodilatadora será el método diagnóstico más adecuado y se confirmará el asma si se demuestra reversibilidad. Quizá sea ésta la presentación que se considera más típica y en la que el infradiagnóstico es menor, pero hay otras muy frecuentes que también hay que identificar. Cuando la sospecha se establece por síntomas nocturnos y en el momento de la consulta la auscultación y la espirometría son normales, la monitorización del flujo espiratorio máximo (PEF) durante unos días es muy probable que demuestre variabilidad en las medidas, con lo que se confirmará el diagnóstico. Otra forma de presentación corresponde a síntomas tras el ejercicio. En estos casos, lo habitual es que la auscultación y la espirometría sean normales cuando el paciente está en la consulta. Una prueba de ejercicio sería el método mas específico para confirmar que se trata de asma. Es relativamente frecuente que se diagnostique asma en pacientes que refieren tos persistente sin otros síntomas. En estos casos, una prueba de hiperrespuesta bronquial inespecífica (metacolina o histamina) positiva y la desaparición de la tos tras una prueba terapéutica con esteroides inhalados confirman el diagnóstico. En ocasiones se diagnostica enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a algunos pacientes que en realidad tienen asma por presentar una obstrucción no reversible con broncodilatadores, y se ANCOCHEA 03 2/10/06 01:05 pm Página 25 Procedimiento diagnóstico 25 les condena a padecer una enfermedad incapacitante si no se les identifica como asmáticos. Ante un paciente con sospecha de asma (síntomas compatibles, no fumador, etc.) y obstrucción espiratoria aparentemente irreversible debe prescribirse una pauta de esteroides orales (40 mg/día de prednisona durante 14 días) y realizar una espirometría al iniciarla y a las 2 semanas para confirmar que no se trata de asma oculta. Son, por tanto, muchas las presentaciones clínicas y diversas las formas de confirmar el diagnóstico de asma. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hay muchas enfermedades que pueden confundirse con asma (tabla 3-2). En consecuencia, es preciso establecer el diagnóstico diferencial aplicando las pruebas necesarias para descartarlas o confirmarlas. Cuando éstas no se aplican y no se utilizan las pruebas objetivas para el diagnóstico de asma, con frecuencia pacientes que no tienen asma se consideran como tales y se les trata incluso con esteroides orales durante años. Las disneas funcionales y la disfunción de cuerdas vocales constituyen los mejores ejemplos. CONCLUSIONES El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que presenta hiperrespuesta bronquial y síntomas recurrentes por episodios de obstrucción espiratoria reversibles. Para el diagnóstico se utilizan métodos que miden síntomas, hiperrespuesta y obstrucción, pero parece que la característica más importante, la inflamación bronquial, es olvidada como método diagnóstico. Existen métodos para medir la inflamación bronquial, algunos cruentos como la biopsia bronquial o el recuento celular por lavado broncoalveolar, que requieren fibrobroncoscopia y que, por lo tanto, no se utilizarán en la práctica clínica. Pero hay otros métodos no cruentos, como el análisis del esputo inducido, la determinación del óxido nítrico exhalado (ENO) y el análisis del aire exhalado de los que se está validando su utilidad como instrumentos diagnósticos. Tabla 3-2. Enfermedades que pueden confundirse con asma Fibrosis quística Bronquiectasias Cuerpo extraño inhalado Traqueobroncomalacia Aspiración recurrente Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Insuficiencia cardíaca congestiva Tumores en las vías centrales o que las invaden Bronquiolitis obstructivas Disfunción de cuerdas vocales Disneas funcionales Amiloidosis bronquial Como parte de la diátesis asmática: aspergilosis broncopulmonar alérgica y síndromes eosinofílicos pulmonares ANCOCHEA 03 2/10/06 26 01:05 pm Página 26 Asma PROCEDER En diferentes estudios (8-10) se ha demostrado que el ENO y el análisis del esputo inducido son incluso superiores a los métodos tradicionales, con más ventajas para el ENO, ya que es una prueba rápida y fácil de realizar. Por tanto, muy probablemente se incorporarán en un futuro próximo a los algoritmos diagnósticos. BIBLIOGRAFÍA 1. Plaza V, Álvarez FJ, Casan P y cols. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol 2003; 30 (Supl. 5): 1-42. 2. 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ANCOCHEA 04 3/10/06 04:10 pm Página 27 Tratamiento del asma 4 ANCOCHEA 04 3/10/06 04:10 pm Página 28 ANCOCHEA 04 3/10/06 04:10 pm Página 29 Tratamiento del asma 29 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO En el curso de la lectura de las guías para el manejo del asma (1-3), se encuentran 6 puntos preferenciales que sirven de norma para el tratamiento de esta enfermedad (tabla 4-1). En el momento de analizar y establecer una terapéutica farmacológica a largo plazo, tienen un interés mayor los apartados 2 y 4. El punto 2 sirve para objetivar y evaluar la gravedad de la enfermedad, por medio de síntomas y función pulmonar (tabla 4-2), y el punto 4 para establecer un plan de tratamiento en el seno de una enfermedad inflamatoria crónica, que está posicionado en una escalera con subidas y bajadas de ajustes terapéuticos, según las recomendaciones asociadas a la gravedad (tabla 4-3). El objetivo del tratamiento de esta entidad patológica, según se referencia en las guías, sería lograr el control de la enfermedad en un tiempo mínimo, que permita el desarrollo de las actividades cotidianas y prevenga las posibles consecuencias: la obstrucción crónica al flujo aéreo y la mortalidad por asma. El término control se aplica y establece sobre la base de 8 criterios clínicos (tabla 4-4) que deben estar presentes a la hora de manejar y de evaluar determinadas recomendaciones, que utilizan esta expresión de un modo general. Para establecer el tratamiento escalonado, y basándose en la etiopatogenia y características de esta enfermedad, se cuenta con dos grupos de fármacos: Tabla 4-1. Los 6 puntos principales en el manejo del asma 1. Instruir a los pacientes en el manejo del asma 2. Evaluar y monitorizar la gravedad con recogida de síntomas y medidas de función pulmonar 3. Evitar la exposición a los factores de riesgo 4. Establecer un plan de medicación en el seno de una enfermedad crónica 5. Establecer planes individualizados para el manejo de las exacerbaciones 6. Proporcionar un régimen de visitas Tabla 4-2. Clasificación clínica de la gravedad del asma en adultos Gravedad Síntomas diurnos Síntomas nocturnos Persistente grave Síntomas continuos Crisis frecuentes Actividad habitual muy alterada Frecuentes FEV1 o PEF < 60 % Variabilidad PEF > 30 % Persistente moderada Síntomas diarios Afectan a la actividad diaria y al sueño > 1 vez a la semana FEV1 o PEF 60-80 % Variabilidad PEF > 30 % Persistente leve > 2 días a la semana pero no a diario > 2 veces al mes FEV1 o PEF 80 % Variabilidad PEF 20-30 % Intermitente 2 días a la semana 2 veces al mes FEV1 o PEF 80 % Variabilidad PEF < 20 % FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo. Tomado de GEMA 2003. Función pulmonar ANCOCHEA 04 3/10/06 30 04:10 pm Página 30 Asma PROCEDER Tabla 4-3. Tratamiento de mantenimiento en adultos AAβ2-CD inh Esteroides inh AAβ2-LD inh ARLT v.o. Persistente grave A demanda > 1.000 μg/día S = 50-100 μg/día F = 9-36 μg/día Persistente moderada A demanda 200-1.000 μg/día S = 50-100 μg/día Añadir si F = 9-36 μg/día dosis de esteroides inhalados (> 800 μg/día) Persistente leve A demanda < 500 μg/día Intermitente A demanda Añadir si control insuficiente TF v.o. E v.o. Anti-IgEa sub 100Añadir 300 mg/ si control 12 h insuficiente Alternativa en algunos casos a esteroides inhalados AAβ2-CD, agonista β-adrenérgico de corta duración (salbutamol o terbutalina); AAβ2-LD, agonista β-adrenérgico de larga duración (S, salmeterol; F, formoterol); esteroides inhalados: budesonida, veclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort; ARLT, antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast o zafirlukast); TF, teofilinas; E, esteroides; Anti-IgE, anticuerpo monoclonal. Tomado de GEMA 2003. Tabla 4-4. Criterios clínicos de control del asma según GINA y GEMA 1. Mínimos síntomas crónicos 2. Sin limitación de la actividad habitual 3. Mínimas exacerbaciones 4. Ausencia de visitas a urgencias 5. Función pulmonar normal (o cerca) 6. Variabilidad del PEF < 20 % 7. Mínimo uso de medicación de rescate 8. Mínimos efectos adversos farmacológicos PEF, flujo espiratorio máximo. • Controladores: esteroides inhalados, esteroides sistémicos, cromonas, teofilinas, agonistas b2-adrenérgicos inhalados de acción prolongada, agonistas β2-adrenérgicos orales de corta duración, antagonistas de los receptores de los leucotrienos y anti IgE) • Aliviadores de síntomas o de rescate: agonistas β2-adrenérgicos inhalados de acción rápida, esteroides sistémicos, anticolinérgicos, teofilinas y agonistas β2-adrenérgicos orales de corta duración. Los esteroides inhalados, como representantes de la mediación controladora (tabla 4-5), de los que se muestran en sus respectivas equivalencias (4) y dosis (bajas, medias y altas), tienen su implicación en el escalón terapéutico en relación con la clasificación de gravedad de la enfermedad, y los agonistas β2 inhalados como principales agentes de la medicación aliviadora de síntomas (tabla 4-6), en su expresión de inicio rápido de acción y corta duración o de acción prolongada. ANCOCHEA 04 3/10/06 04:10 pm Página 31 Tratamiento del asma 31 Quizás el avance terapéutico más importante en el tratamiento del asma en los últimos 30 años corresponda a la necesidad de administrar esteroides inhalados de mantenimiento, incluso desde etapas muy tempranas (5) de la enfermedad desde el punto de vista etiopatogénico. Además, diversos estudios (6-8) han demostrado que la combinación de agonistas β2 de acción prolongada y esteroides inhalados ofrece el mejor control sobre los síntomas, la función pulmonar y las exacerbaciones en pacientes con asma persistente en cualquier categoría de gravedad, y que la administración conjunta posee una acción molecular complementaria y sinérgica. Desde un punto de vista orientativo y didáctico, es conveniente enumerar los aspectos terapéuticos en cada uno de los escalones, pero asumiendo que el objetivo final será alcanzar el control de la enfermedad, con la menor repercusión sobre la calidad de vida del sujeto y los menores efectos secundarios de la medicación utilizada, y que, dada la variabilidad del asma, el tratamiento puede variar en los diversos momentos de la evolución en un mismo paciente, motivo por el que la clasificación debería ajustarse en el momento en que se ha alcanzado y mantenido el control, y adaptarse la terapéutica a las circunstancias clínicas concretas. Tabla 4-5. Dosis equipotenciales estimadas para los esteroides inhalados Dosis bajas (µg) Dosis medias (µg) Dosis altas (µg) Beclometasona 200-500 500-1.000 > 1.000 Budesonida 200-400 400-800 > 800 Fluticasona 100-250 250-500 > 500 Flunisolida 500-1.000 1.000-2.000 > 2.000 Triamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 > 2.000 Ciclesonidaa 100-200 200-400 > 400 a De próxima comercialización en España. Tomado de GEMA 2003. Tabla 4-6. Agonistas β2 adrenérgicos inhalados Cantidad por inhalación (mg) Inhalador presurizado Tiempo del efecto (min) Polvo seco Inicio Máximo Duración Acción corta Salbutamol 0,1 – 3-5 60-90 180-360 Terbutalina 0,25 0,5 3-5 60-90 180-360 Fenoterol 0,05 0,2 3-5 60-90 180-360 Formoterol 0,012 0,009-0,0045 3-5 60-90 660-720 Salmeterola 0,25 0,5 20-45 120-240 660-720 Acción larga Modificado de GEMA 2003. ANCOCHEA 04 3/10/06 32 04:10 pm Página 32 Asma PROCEDER ESCALONES TERAPÉUTICOS PRIMER ESCALÓN Corresponde al asma intermitente. No existe ninguna duda en el planteamiento terapéutico (9) con agonistas β2 de corta duración inhalados a demanda. SEGUNDO ESCALÓN (ASMA PERSISTENTE LEVE) El tratamiento antiinflamatorio estaría constituido por la dosis apropiada de esteroides inhalados, sin pasar de 500 µg/día de budesonida o su equivalente, más agonistas β2 de corta duración inhalados a demanda. Se podrían considerar dos aspectos: la acción terapéutica temprana de los esteroides inhalados y la diferencia presentada en la GEMA respecto a la GINA, en relación con poder sustituir los esteroides inhalados por antileucotrienos (2). El primero de ellos queda aclarado por medio del trabajo de Pauwels y cols. (6), donde el objetivo principal está en consonancia con el primer juicio y se evidencia que la intervención temprana con dosis bajas de esteroides inhalados disminuye el riesgo de exacerbaciones (hazard ratio [HR] 0,56, IC del 95 % 0,45-0,71, p < 0,0001), y evitan el uso de corticoides sistémicos en pacientes con asma persistente leve. El asma persistente leve tiene una morbilidad no despreciable y se beneficia de esta acción terapéutica. En el segundo aspecto, la revisión Cochrane de Di Salvio y cols. (10), realizada para comparar la eficacia y seguridad de los antileucotrienos frente a los esteroides inhalados y determinar la dosis de equivalencia, concluye que, en términos de utilización de medicación de rescate y exacerbaciones, los esteroides inhalados, a dosis de 400 µg/día de dipropionato de beclometasona o su equivalente, tendrían cierta razón de ventaja y una equidad en acción antiinflamatoria, medido por eosinofilia sanguínea. Además, no se ha establecido la dosis de equivalencia entre esteroides inhalados y antileucotrienos. Sin embargo, del análisis del trabajo de Riccioni (11), aunque con un número de sujetos por grupo muy pequeño, se podrían deducir ciertas diferencias entre los esteroides inhalados y los antileucotrienos en la valoración del componente de hiperreactividad bronquial (PC20), más evidente, cuando los antileucotrienos se añaden a las dosis de 800 µg de budesonida, que justificarían la incorporación y su utilización en las condiciones establecidas por la GEMA (2). TERCER ESCALÓN (ASMA PERSISTENTE MODERADA) El tratamiento básico consistiría en dosis bajas o medias de esteroides inhalados más agonistas β2 de corta duración inhalados a demanda, y se sumarían para alcanzar el control agonistas β2 de acción prolongada o antileucotrienos, y luego se valoraría. En este escalón, 5 puntos merecen una reflexión: 1. El tratamiento con esteroides inhalados más agonistas β2 de acción prolongada frente a doble dosis de esteroides inhalados. 2. La posibilidad terapéutica de agonistas β2 de acción prolongada solos. 3. El tratamiento con esteroides inhalados más antileucotrienos frente a esteroides inhalados. 4. El tratamiento con esteroides inhalados más antileucotrienos frente a doble dosis de esteroides inhalados. 5. El tratamiento con esteroides inhalados más antileucotrienos frente a esteroides inhalados más agonistas β2 de acción prolongada. ANCOCHEA 04 3/10/06 04:10 pm Página 33 Tratamiento del asma 33 Para el primero, en el trabajo de Karl-Christian Bergmann y cols. (12), donde se compara la eficacia terapéutica de la asociación de esteroides inhalados y un agonista β2 de acción prolongada frente a doble dosis de esteroides inhalados, se determina que la combinación de esteroides inhalados y agonistas β2 de acción prolongada es igual de eficaz o superior a doblar la dosis de esteroides inhalados, respecto a las variables flujo espiratorio máximo (PEF), síntomas, días libres de asma y utilización de agonistas β2 de corta duración en pacientes con asma persistente moderada que permanecen con síntomas y requieren terapéutica suplementaria. El segundo punto está relacionado con la tendencia práctica de prescribir agonistas β2 de acción prolongada en pacientes con asma persistente controlada, en monoterapia. En el estudio SOCS (salmeterol o corticoides) de Lazarus y cols. (13), realizado con el objetivo de examinar la eficacia del salmeterol, un agonista β2 de acción prolongada como terapia sustitutiva, en pacientes asmáticos bien controlados con dosis bajas de esteroides inhalados (triancinolona), responde a esta cuestión y demuestra que los agonistas β2 de acción prolongada como tratamiento único no están indicados en el asma persistente, y que su utilización produce un incremento de los marcadores de la inflamación, medido por las variables de eosinofilia en esputo y óxido nítrico exhalado, y aumenta el riesgo de perder el control de la enfermedad, analizado en número de exacerbaciones. Para los apartados tercero y cuarto, la revisión sistemática Cochrane de Ducharme y cols. (14) contesta ajustadamente. Realizada con el objetivo de examinar la eficacia y seguridad de los antileucotrienos añadidos a los esteroides inhalados y compararla con esteroides inhalados, se concluye que la incorporación de antileucotrienos a la terapéutica con esteroides inhalados produce una modesta mejoría sobre la función pulmonar y eosinofilia, y si bien su efecto puede ser comparable a incrementar la dosis de esteroides inhalados, no se puede confirmar la equivalencia de ambas opciones terapéuticas. El trabajo de Leif Bjermer y cols. (15) puede ser oportuno para contestar a la comparación entre asociar un antileucotrieno a los esteroides inhalados, o un agonista β2 de acción prolongada, que corresponde al quinto punto, en el que se concluye que ambas asociaciones serían de una eficacia similar respecto a la prevención de exacerbaciones, pero diferentes en términos de la variable eosinofilia en esputo o en sangre periférica, que de modo significativo favorece a la asociación de antileucotrienos más esteroides inhalados. CUARTO ESCALÓN (ASMA PERSISTENTE GRAVE) El tratamiento puede implicar esteroides inhalados a dosis elevadas (hasta 2.000 µg), agonistas β2 de acción prolongada, antileucotrienos, teofilinas y el uso frecuente o continuado de esteroides orales (en la dosis menor que proporcione el control más adecuado). Se ha incorporado recientemente en este escalón, en la GINA, la posible aplicación subcutánea de un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado frente a IgE, comercializado ya en Estados Unidos, y de próxima aparición en nuestro medio, cuyo uso debería restringirse a un subgrupo de pacientes con asma mediado por IgE con mal control de la enfermedad, pese al uso continuado de esteroides, y exacerbaciones frecuentes (16-27). BIBLIOGRAFÍA 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, 2004. www.ginasthma.com. 2. Guía Española para el Manejo del Asma. Associació Asmatològica Catalana (AAC), Grupo Respiratorio de Atención Primaria (GRAP), Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), ANCOCHEA 04 3/10/06 34 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 04:10 pm Asma Página 34 PROCEDER Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). www.gemasma.com. British Guideline on the Management of Asthma. Revised edition, November 2005. www.britthoracic.org.uk/. Szefler SJ, Martin RJ, King TS y cols. Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 410-418. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW y cols. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma : a randomized, double-blind trial. Lancet 2003; 361: 1071-1076. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS y cols. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997; 337: 1412-1418. 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Bousquet J, Cabrera P, Beerkman N y cols.The effect of treatment with omalizumab, an anti-IgE antibody, on asthma exacerbations and emergency medical visits in patients with severe persistent asthma. Allergy 2005; 60: 302-308. 27. Melero Moreno C, Cisneros C. Revista de Patología Respiratoria, 2006. En prensa. ANCOCHEA 04 3/10/06 04:10 pm Página 36 ANCOCHEA 05 2/10/06 01:06 pm Página 37 Educación y seguimiento del paciente asmático 5 ANCOCHEA 05 2/10/06 01:06 pm Página 38 ANCOCHEA 05 2/10/06 01:06 pm Página 39 Educación y seguimiento del paciente asmático 39 Para que el tratamiento de los pacientes con asma sea correcto, éstos tienen que tomar fármacos de forma continuada, evitar los factores desencadenantes y realizar cambios en la terapia en caso de deterioro. Para ello necesitan aprender algunos conocimientos y habilidades. Además, tienen que trasladar lo aprendido a la práctica. Es muy conocido que el grado de cumplimiento terapéutico en asma, igual que en otras enfermedades crónicas, es muy bajo, y se sabe que mejora con estrategias educativas. La eficacia de los programas educativos está sobradamente demostrada (1). Por todo ello, no es de extrañar que en las guías nacionales e internacionales se enfatice en que la educación es una parte integral del tratamiento del asma (2, 3). La educación, en este contexto, puede definirse como la enseñanza de los conceptos y habilidades necesarios para que los pacientes puedan cooperar en el tratamiento y así conseguir el control de la enfermedad. Los objetivos de los programas educativos son: adquirir información y habilidades de autocuidado, mejorar el cumplimiento terapéutico, conseguir el control del asma y reducir los costes sanitarios. CONTENIDO DE LOS PROGRAMAS EDUCATIVOS La información y las habilidades básicas que debe conocer un paciente con asma (4) están reflejadas en la tabla 5-1. Hay una serie de elementos que resultan fundamentales para que el desarrollo de estos programas sea eficaz: estrategias de cambio de comportamiento integradas en ellos, uso de prácticas de cuidado compartido y de habilidades de comunicación en la relación entre médico y paciente, proceso educacional claro y diseñado a la medida de las necesidades de cada paciente, uso de múltiples formatos de enseñanza y presentación como formación continua (5). Para el desarrollo de los programas es necesario que exista un equipo (normalmente médico y enfermero) que esté compenetrado y que haga que el paciente perciba esta sintonía, que ponga en práctica los elementos fundamentales de la educación y que se reparta adecuadamente las diferentes tareas educativas. La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) recomienda algunas tareas educativas por visitas médicas (3) (tabla 5-2). La parte de comunicación debe compartirse entre médico y enfermero, mientras que la de información e instrucción suele recaer prácticamente en su totalidad en la enfermería. Para desarrollar la educación es fundamental que todos los componentes del equipo utilicen habilidades de comunicación, a fin de establecer una relación de confianza con los pacientes, y técnicas de enseñanza de conocimientos. Tabla 5-1. Información y habilidades básicas que debe conocer un paciente con asma Conocer que es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo, aunque no tenga molestias Conocer la diferencia entre inflamación y broncodilatación y entre fármacos controladores y aliviadores Reconocer los síntomas de la enfermedad Usar correctamente los inhaladores Identificar los desencadenantes y saber evitarlos Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo Reconocer los signos y síntomas de empeoramiento Actuar ante el deterioro para prevenir una crisis ANCOCHEA 05 2/10/06 40 01:06 pm Página 40 Asma PROCEDER Tabla 5-2. Tareas educativas Comunicación Visita inicial Investigar expectativas Pactar objetivos Información Instrucción Conceptos básicos sobre el asma y el tratamiento Técnica de inhalación Reforzar la información de la visita inicial Reforzar la técnica de inhalación Informar sobre las medidas de evitación ambiental Cómo evitar desencadenantes Reforzar toda la información Revisar y reforzar la técnica de inhalación Autosupervisión Dialogar sobre el cumplimiento Segunda visita Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos Dialogar sobre el cumplimiento Revisiones Valorar los logros sobre las expectativas y los objetivos Dialogar sobre el cumplimiento terapéutico y sobre las medidas de evitación ambiental Interpretación de registros Plan de autotratamiento Revisar y reforzar la automonitorización y el plan de autotratamiento COMPONENTES DE LA COMUNICACIÓN EFICAZ Los componentes de una comunicación eficaz (6-9) son los siguientes: • Crear un ambiente físico apropiado (que asegure la privacidad, la comodidad y la atención). • Establecer una relación afectuosa en los primeros momentos de la consulta (es fundamental para la percepción por parte del paciente del tiempo que se le dedica y, por tanto, para su satisfacción). • No debe olvidarse prestar atención a la comunicación no verbal. • Escuchar activamente. • Mostrar respeto y empatía (son las claves de las habilidades interpersonales). La empatía es el reconocimiento de las experiencias y expectativas del paciente combinado con una capacidad para transmitirle esta actitud, es decir, escuchar atentamente y demostrar al paciente que se ha prestado oído a sus preocupaciones. • Mantener una conversación interactiva. • Investigar preocupaciones, creencias y expectativas buscando las limitaciones en la vida diaria y las preocupaciones que las origina (con preguntas sencillas, concretas –pero no cerradas– y referidas a su experiencia; intercalando preguntas sobre aspectos positivos para reforzarlos, con elogios verbales y no verbales y sin censurar jamás). • Descubrir los objetivos del paciente y pactarlos. • Revisar el plan terapéutico y adaptarlo al estilo de vida del paciente, simplificándolo lo más posible. ANCOCHEA 05 2/10/06 01:06 pm Página 41 Educación y seguimiento del paciente asmático 41 • Aumentar la autoconfianza, mostrando al paciente su capacidad para seguir el tratamiento. • Establecer un diálogo sobre el cumplimiento. • Cerrar la entrevista haciendo un resumen de lo que se dijo y de lo que se negoció. REQUISITOS BÁSICOS PARA DAR INFORMACIÓN E INSTRUIR EN HABILIDADES El modo de transmitir la información tiene importancia para su eficacia. Así, cuando se transmite de forma activa, con discusión interactiva, es más probable que se procesen los conocimientos, mientras que cuando se transmite de forma pasiva, con el paciente simplemente escuchando o viendo, la retención de conocimiento es pobre, ya que esa información tiene pocas probabilidades de pasar de la memoria de corto plazo a la de largo plazo, lo que hace muy improbable el cambio de comportamiento (10). Para proporcionar información deben seguirse ciertas recomendaciones (3, 11, 12): • Proporcionar siempre la información de forma individualizada, basada en las expectativas y objetivos del paciente concreto, es decir, basada en lo que quiere el enfermo. • Informar e instruir sólo lo que sea necesario para el paciente concreto. • La información básica se centrará en enseñar que el asma es una enfermedad crónica que necesita tratamiento a largo plazo (aunque no se tengan molestias), que el paciente conozca la diferencia entre inflamación y broncoconstrición y entre fármacos antiinflamatorios y aliviadores, y que reconozca los síntomas de la enfermedad y los efectos indeseables de los fármacos. • La información se iniciará con un guión donde lo importante se dirá al principio y al final (ya que son las cosas que mejor se recuerdan). Esta información debe ser breve, sencilla e interactiva, y hay que cerciorarse de que el paciente la entiende. Se emplearán analogías y ejemplos, apoyándose en material escrito. La información se repetirá y se reforzará en las diferentes visitas. Los pacientes con asma tienen que aprender a tomar los fármacos inhalados correctamente, reconocer y evitar los desencadenantes, controlar los síntomas y el flujo espiratorio máximo, reconocer cuándo el asma está empeorando y saber actuar de forma temprana en caso de deterioro de la enfermedad. Para la enseñanza de todas estas habilidades hay que utilizar métodos educativos adecuados para cada paciente y técnicas conductuales eficaces. Tousman y cols. (13) describen un procedimiento que llaman de determinación de objetivos para la educación en asma. El método incluye: a) determinar el objetivo del cambio de comportamiento (una determinada habilidad); b) instruir al paciente para llevar a cabo esa habilidad; c) que el asmático practique la habilidad fuera de la consulta, y d) ofrecer la oportunidad de comunicar y analizar los resultados. Una de las habilidades básicas que debe aprender un paciente con asma es la de hacer cambios en su tratamiento en respuesta a cualquier deterioro de los signos de su enfermedad para evitar las crisis. De alguna forma, la filosofía de los programas de educación en asma es que el paciente adquiera autonomía y no requiera siempre de la consulta al médico para hacer cambios en su tratamiento. Los programas que incluyen planes de acción por escrito son los que realmente son eficaces (1, 14-17). Antes de elaborar un plan de autotratamiento el paciente tiene que aprender a medir y registrar el flujo espiratorio máximo (PEF). Los planes de acción por escrito pueden estar basados en síntomas más medidas del PEF o solamente en síntomas, pero siempre deben elaborarse según las necesidades individuales de cada paciente por escrito y asociados a un tratamiento óptimo y a revisiones regulares. ANCOCHEA 05 2/10/06 42 01:06 pm Página 42 Asma PROCEDER Los planes deben basarse en el mejor valor de PEF del paciente y tener al menos dos puntos de acción (14) (cuándo aumentar los esteroides inhalados y cuándo iniciar la terapia con esteroides orales), aunque es preferible que incluyan también el tratamiento de mantenimiento, cuándo usar medicación de alivio y cuándo y cómo solicitar ayuda médica. Los planes de acción por escrito pueden elaborarse de diferentes formas. Quizás el método más utilizado sea la tarjeta con diferentes zonas de colores (normalmente los de los semáforos). Cuando se utilizan cifras de PEF, los porcentajes deben individualizarse y elaborarse tras un período de asma bien controlado. Los límites que señalan los diferentes puntos de acción más utilizados son los del 80, 60 y 40 % del mejor PEF del paciente, aunque pueden no ser los adecuados para algunos pacientes. La educación debe iniciarse en el momento del diagnóstico e incorporarse al cuidado regular del paciente con asma. No finaliza tras la primera visita, dado que es esencial que sea un proceso continuo. Durante el seguimiento hay que mantener la relación de confianza entre el médico y el paciente, preguntando al paciente por las expectativas y preocupaciones sobre las que se habló en la primera visita y los logros conseguidos, revisando los objetivos pactados y dialogando sobre el cumplimiento, reforzando la técnica de inhalación y revisando y reforzando la automonitorización y el plan de autotratamiento. Además, el tratamiento que siga el paciente debe ser óptimo. También debe organizarse un seguimiento adecuado (donde se mida el grado de control de la enfermedad y se ajuste el tratamiento) según las necesidades de cada paciente, con acceso fácil a consultas no programadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Gibson PG, Coughlan J,Wilson AJ, Bauman A, Hensley MJ,Walters EH.The effects of self-management education and regular practitioner review in adults with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Chichester: John Wiley and Sons, 2005. 2. Global Iniciative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report, 2002. Disponible en: www.ginasthma.com. 3. Plaza Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clará P y cols., Comité Ejecutivo de la GEMA y en representación del grupo de redactores. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol 2003; 39: S1-S42. 4. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and self management. Eur Respir J 2000; 16: 333-348. 5. McGhan SL, Cicutto LC, Befus D. Advances in development and evaluation of asthma education programs. Curr Opin Pulmon Med 2004; 11: 61-68. 6. Simpson M, Buckman R, Steward M y cols. 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ANCOCHEA 05 2/10/06 01:06 pm Página 44 ANCOCHEA 06 2/10/06 01:07 pm Página 45 Tratamiento de la crisis asmática en atención primaria y en el medio hospitalario 6 ANCOCHEA 06 2/10/06 01:07 pm Página 46 ANCOCHEA 06 2/10/06 01:07 pm Página 47 Tratamiento de la crisis asmática en antención primaria y en el medio hospitalario 47 DEFINICIÓN DE CRISIS ASMÁTICA Una crisis asmática es un episodio agudo o subagudo de empeoramiento o aparición de uno o varios síntomas característicos del asma en un paciente previamente estable o asintomático, acompañado de un deterioro de la función pulmonar (disminución de los flujos aéreos espiratorios). Puede instaurarse en minutos, horas o días. ETIOPATOGENIA Las situaciones que más frecuentemente desencadenan una crisis asmática son: • • • • • Infecciones respiratorias víricas. Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicación. Exposición a alergenos, domésticos y/o ambientales. Exposición a otros desencadenantes: humo del tabaco, contaminación ambiental, etc. Ingesta de determinados alimentos o aditivos, por ejemplo que contengan sulfitos (sidra, cava, vino, frutos secos, etc.) o alimentos o aditivos a los que el paciente sea alérgico. • Consumo de determinados fármacos: aspirina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), β-bloqueantes, etc. • Esfuerzo físico. • Otros: reflujo gastroesofágico, emociones, embarazo, etc. DIAGNÓSTICO Para realizar el diagnóstico, nos basaremos fundamentalmente en los siguientes criterios clínicos: • Auscultación pulmonar: aparición de sibilancias, que van en aumento según aumenta la gravedad de la crisis. En el caso de riesgo vital, aparece «silencio auscultatorio». • Frecuencia respiratoria. • Pulso: el aumento en la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria se correlaciona con la gravedad de la crisis. Sin embargo, una caída del pulso indica un riesgo vital inminente. • Dificultad para el habla: en la crisis grave, los pacientes son incapaces de mantener las frases entre respiraciones. • Dificultad respiratoria: incluso tiraje intercostal. • Grado de agitación. • Nivel de conciencia. • Coloración de piel y mucosas. • Disminución del flujo espiratorio máximo (PEF). Por otro lado, debemos tener además presente una serie de síntomas precoces de agudización, tales como los que exponemos a continuación: • Tos, fundamentalmente nocturna. • Aparición o aumento de la disnea. ANCOCHEA 06 2/10/06 01:07 pm Página 48 Asma 48 PROCEDER • Peor tolerancia al esfuerzo. • Aumento del uso de la mediación de rescate. • Disminución del PEF. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A la hora de realizar un diagnóstico diferencial, tendremos en cuenta los siguientes síntomas: • • • • • • Agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tromboembolismo pulmonar. Aspiraciones. Edema agudo de pulmón. Obstrucción de las vías centrales. Otros: síndrome carcinoide, vasculitis, fibrosis quística, síndrome de hiperventilación, ansiedad, etc. CLASIFICACIÓN La crisis asmática puede clasificarse atendiendo a diversos criterios. Se puede realizar una primera clasificación según la frecuencia de aparición de las crisis: • Ocasional: aparece con una periodicidad superior a 2 meses. • Frecuente: periodicidad entre crisis menor de 2 meses. • Perenne: periodicidad entre crisis menor de 1 semana. También se puede realizar una clasificación según la intensidad de las crisis. En este caso, sólo los criterios objetivos han demostrado un valor pronóstico significativo (nivel de evidencia B). De acuerdo con la medición del PEF o del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) se consideran los siguientes límites (nivel de evidencia D) (tabla 6-1): • • • • Leve: > 70 % o > 300 l/min. Moderada: 50-70 % o 150-300 l/min. Grave: 30-50 % o < 150 l/min. Riesgo vital: < 33 %. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de la crisis asmática son los siguientes: • • • • Evitar la muerte del paciente. Restituir la función pulmonar y el estado clínico al mejor grado posible. Mantener una función pulmonar óptima. Prevenir una recaída precoz. ANCOCHEA 06 2/10/06 01:07 pm Página 49 Tratamiento de la crisis asmática en antención primaria y en el medio hospitalario 49 Tabla 6-1. Gravedad de las crisis Asma no controlada Leve Moderada Crisis grave Crisis de riesgo vital Síntomas Tos nocturna o diurna, sibilancias, disnea al ejercicio moderado o intenso, hablar sin dificultad Disnea de reposo, sibilancias, no completar las frases Cianosis Conciencia No hay alteraciones Habitualmente agitado Confuso o comatoso Frecuencia respiratoria Puede estar incrementada Incrementada > 25/min adultos > 40/min niños Uso de los músculos accesorios No No Habitual Movimientos paradójicos torácicos Sibilancias Moderadas Abundantes Abundantes y fuertes Silencio auscultatorio Uso de agonistas β2 Uso incrementado pero con respuesta Uso abusivo sin respuesta Frecuencia cardíaca < 110/min > 110/min adultos > 120/min niños Bradicardia PEF > 75 % 75- 50 % 50-33 % No registrable o < 33 % SatO2 (aire ambiental) (pulsioximetría) > 95 % 92-95 % < 92 % < 92 % PEF, flujo espiratorio máximo. Modificado de GINA 1998 y SIGN 1999. La mejor estrategia para el manejo de la crisis asmática corresponde a un diagnóstico precoz, un tratamiento enérgico y una correcta educación del paciente y de su familia que les permita reconocer los síntomas de una reagudización y adoptar las medidas más inmediatas. TRATAMIENTO AMBULATORIO Los pilares básicos para el tratamiento de la crisis asmática en atención primaria son (fig. 6-1): • Broncodilatadores: agonistas β-adrenérgicos (fundamentalmente inhalados) • Antiinflamatorios: corticoides inhalados o parenterales. • Oxigenoterapia. • En el domicilio del paciente Este tratamiento se llevará a cabo en el domicilio del paciente únicamente en el caso de crisis leves o moderadas en pacientes previamente entrenados para reconocer y atacar los síntomas iniciales, de forma que les permita acudir al centro de salud o a la urgencia hospitalaria si no se produce una mejoría de la crisis. Se utilizan agonistas β2 administrados mediante inhaladores presurizados. 2/10/06 Página 50 Asma VALORACIÓN 50 01:07 pm PROCEDER Historia y exploración física Nivel de conciencia Frecuencia respiratoriacardíaca Presión arterial Auscultación Pulsioximetría PEF o FEV1 > 70 % MODERADA Salbutamol, 5 mg nebulizado (4 inh/10 min) TRATAMIENTO Confusión, coma Bradicardia, hipotensión Tórax silente Cianosis SatO2 < 92 % PEF < 33 % > 50-70 % LEVE < 50 % GRAVE RIESGO VITAL – Salbutamol, 5 mg + bromuro de ipratropio, 0,5 mg negulizado o bien 4 inhalaciones cada 10 min, hasta 3 veces en 60 min – Metilprednisolona, 40-60 mg v.o. o i.m. UCI No mejora Mejoría clínica y PEF mantenido en 60 min > 70 % PEF en cada paso. Pacientes de riesgo > 50-70 % ALTA DECISIÓN ANCOCHEA 06 – Esteroides inhalados a dosis elevadas – Agonistas β2-adrenérgicos de larga duración y rescate – Prednisona o equivalente por vía oral, 40-60 mg – Plan escrito de tratamiento – Control médico en 24-48 h Transportar al hospital con oxígeno Salbutamol, 5 mg nebulizado < 50 % INGRESO HOSPITALARIO – Salbutamol, 5 mg + bromuro de ipratropio, 0,5 mg/4-6 h – Hidrocortisona por vía intravenosa, 100 mg o equivalentes/6 h – Oxígeno 40-60 % si Sat02 < 92 % – Control de PEF y gases a las 2 h si precisa Figura 6-1. Tratamiento ambulatorio. Tabla 6-2. Criterios de derivación a un hospital en una crisis asmática Crisis grave o con semiología de paro inminente Sin posibilidad de control médico en las 24 h siguientes Factores de alto riesgo Uso habitual de corticoides orales Número elevado de exacerbaciones en el último año Exacerbación reciente Ingreso previo en UCI Instauración o empeoramiento brusco de una crisis • En consulta En caso de crisis grave o riesgo vital, se debe derivar siempre al paciente a un hospital mediante UVI móvil, ante la posibilidad de necesitar intubación y ventilación mecánica (tabla 6-2). 2/10/06 01:07 pm Página 51 VALORACIÓN Tratamiento de la crisis asmática en antención primaria y en el medio hospitalario Historia y exploración física Nivel de conciencia Frecuencia respiratoriacardíaca Presión arterial Auscultación Pulsioximetría PEF o FEV1 > 70 % MODERADA TRATAMIENTO Salbutamol, 5 mg nebulizado (4 inh/10 min) Mejoría clínica y PEF mantenido en 60 min > 70 % 51 Confusión, coma Bradicardia, hipotensión Tórax silente Cianosis SatO2 < 92 % PEF < 33 % > 50-70 % LEVE < 50 % GRAVE RIESGO VITAL – Salbutamol, 5 mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg nebulizado – Hidrocortisona i.v., 200 mg o equivalentes – Oxígeno, 40-60 % si SatO2 < 92 % PEF en cada paso. Gases arteriales si SatO2 < 92 %. Radiografía de tórax > 50-70 % ALTA DECISIÓN ANCOCHEA 06 – Esteroides inhalados a dosis elevadas – Agonistas β2-adrenérgicos de larga duración y rescate – Prednisona o equivalente por vía oral, 40-60 mg – Plan escrito de tratamiento – Control médico en 24-48 h UCI No mejora Salbutamol, 5 mg cada 30 min (hasta 3 veces) No mejora Sulfato de magnesio i.v., 1-2 g en 20 min Aminofilina i.v. Asegurar fluidoterapia < 50 % INGRESO HOSPITALARIO – Salbutamol, 5 mg + bromuro de ipratropio, 0,5 mg/4-6 h – Hidrocortisona por vía intravenosa, 100 mg o equivalentes/6 h – Oxígeno 40-60 % si Sat02 < 92 % – Control de PEF y gases a las 2 h si precisa Figura 6-2. Tratamiento hospitalario. En el caso de crisis leves y moderadas se recomiendan los siguientes tratamientos: • Agonistas β2 adrenérgicos (fundamentalmente salbutamol) y bromuro de ipratropio: – 4 pulsaciones consecutivas cada 10 min y 3 veces consecutivas. – O en nebulización: 2,5-5 mg de salbutamol + 0,5 mg de bromuro de ipratropio. • Esteroides sistémicos: 40-60 mg de metilprednisolona o 200 mg por vía intravenosa de hidrocortisona. • Oxigenoterapia en crisis moderadas (si se dispone de ella). En caso de mejoría de la situación clínica se recomienda el alta domiciliaria con tratamiento de agonistas β2 inhalados de larga duración y agonistas β2 rápidos a demanda más cor ticoides inhalados a dosis altas y esteroides orales (prednisona 40 mg/día), con control en consulta a las 2448 h. Si no se aprecia mejoría se deberá proceder a la remisión al hospital. Los criterios de remisión que se tendrán en cuenta son los siguientes: ANCOCHEA 06 2/10/06 01:07 pm Página 52 Asma 52 • • • • • • • PROCEDER Signos de riesgo vital inminentes. PEF o FEV1 < 33 %. PEF o FEV1 < 50 % y respuesta inadecuada al tratamiento. Exacerbaciones recientes. Ingresos previos en UCI. Duración de la crisis mayor de 1 semana o menor de 2 h y problemas psicosociales. Imposibilidad de nuevo control médico en las próximas 24 h. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Los pilares básicos para el tratamiento de la crisis asmática en el hospital son (fig. 6-2): • En primer lugar se debe evaluar la situación clínica del paciente para detectar síntomas o signos que indiquen extrema gravedad: disminución del grado de conciencia, obnubilación, coma, bradicardia, disritmia, hipotensión, cianosis, tórax silente, etc., para valorar la necesidad de intubación y ventilación mecánica. • Medición objetiva del grado de obstrucción y de las alteraciones en el intercambio gaseoso (PEF o FEV1 y pulsioximetría con gasometría arterial complementaria si la SatO2 es menor del 92 %). • Si hay datos de sospecha de enfermedad añadida (neumonía, atelectasia, neumotórax, neumomediastino, etc.) se indicará la realización de radiografía de tórax. En crisis leves se recomienda el uso de agonistas β2 inhalados de acción corta (salbutamol, 2,5-5 mg, o terbutalina, 10 mg), 4 inhalaciones consecutivas de salbutamol (0,I mg/inhalación) o terbutalina (0,25 mg/inhalación o 0,5 mg/dosis de polvo seco) cada 10 min y 3 veces consecutivas. A los 30-60 min se evalúa de nuevo el PEF y, si está estable y no hay signos clínicos, el paciente puede ser dado de alta (tabla 6-3). En crisis graves o moderadas se indicará: • Oxígeno al 40-60 % para mantener cifras de SatO2 > 92 %. • Agonistas β2 de acción corta por vía inhalatoria: salbutamol, 2,5-5 mg, o terbutalina, 10 mg. La pauta recomendada es: 3 dosis consecutivas de salbutamol (2,5mg) cada 30 min y en casos graves la nebulización continua a 10 mg/h. La vía parenteral sólo se usará en caso de deterioro del nivel de conciencia o fatiga muscular que impida la vía inhalada. Tabla 6-3. Criterios de alta hospitalaria 1. Mejoría significativa en los síntomas asmáticos y capacidad para deambular correctamente sin disnea 2. No requiere medicación broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mínimo entre cada administración de broncodilatador > 4 h 3. La exploración física es normal o casi normal 4. El FEV1 o el PEF > 70 % o del mejor valor personal, con una variabilidad diaria < 25 % 5. SatO2 > 90 % 6. El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada, y de forma adecuada ANCOCHEA 06 2/10/06 01:07 pm Página 53 Tratamiento de la crisis asmática en antención primaria y en el medio hospitalario 53 • En caso de mala respuesta inicial a los agonistas β2, el bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) aumenta el grado de broncodilatación. • Administración precoz de esteroides: 100-200 mg de hidrocortisona o 40-60 mg de metilprednisolona, preferiblemente por vía oral. En caso de mala respuesta al tratamiento hay que asociar otros broncodilatadores: • Sulfato de magnesio en dosis única de 1,2-2 g durante 20 min. • Aminofilina, 5 mg/kg durante 20 min. Tras la mejoría clínica y funcional (PEF o FEV1 > 70 %) en pacientes sin riesgo está indicado el alta con tratamiento con: • Agonistas β2 inhalados de larga duración. • Agonistas β2 inhalados rápidos a demanda. • Corticoides inhalados a dosis altas y esteroides orales (40-60 mg/día). Si no hay mejoría (PEF o FEV1 < 50 % o deterioro progresivo del PEF), hay que valorar el ingreso en UCI por: • • • • Necesidad de intubación y ventilación mecánica. Deterioro progresivo del nivel de conciencia o fatiga muscular. Parada cardíaca o respiratoria. Insuficiencia respiratoria global (pH < 7,3: PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg) a pesar del tratamiento con O2 a presiones altas (FiO2 > 50 %). BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Grupo Español para el Manejo del Asma. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol 2003; 39 (Supl. 5): 3-42. Directrices GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Workshop Report 2004. Documentos clínicos SEMERGEN. SEMERGEN.DOC «EPOC Y ASMA» Edicomplet 2005. Alonso Bada MB. Asma bronquial. Plan de formación y entrenamiento médico de SEMERGEN. Drug Farma 2002. Grupo de Trabajo Respiratorio de la SAMFYC. Guía de Práctica Clínica de Asma. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria, 2002. Disponible en: www.cica.es/aliens/samfyc-gr/ guia_asma/guia_ind.htm. SemFYC/SEPAR. Recomendaciones para tratamiento del paciente con asma. ANCOCHEA 06 2/10/06 01:07 pm Página 54 ANCOCHEA 07 2/10/06 01:08 pm Página 55 Organización de la asistencia al paciente asmático 7 ANCOCHEA 07 2/10/06 01:08 pm Página 56 ANCOCHEA 07 2/10/06 01:08 pm Página 57 Organización de la asistencia al paciente asmático 57 La Comunidad de Madrid inició en el año 1990 un programa de atención al asma con 4 elementos: a) vigilancia epidemiológica (p. ej., estudio epidemiológico de prevalencia del asma); b) salud medioambiental (p. ej., creación de una red de detección palinológica); c) formación de profesionales, y d) educación de pacientes (desarrollo de autocuidados). En este contexto, y desde la perspectiva del clínico que atiende al asmático, el asma, como toda enfermedad crónica, se beneficia de elementos organizativos y estructurales que favorecen su manejo. TRABAJO EN EQUIPO Y ATENCIÓN INTEGRADA Y COORDINADA El trabajo en equipo conlleva la distribución de la carga asistencial dentro de cada ámbito (médico, enfermería, fisioterapeuta, etc.) y entre niveles de atención: atención primaria y atención especializada. Los programas coordinados mejoran el uso de servicios de salud (1). En la tabla 7-1 se muestra el reparto de tareas entre médico y enfermera de atención primaria (2, 3). Existen datos que apuntan a una aparente descoordinación en la atención al asmático y una deficiente percepción de éste sobre su enfermedad (4). Los asmáticos desean más información y actuaciones más homogéneas entre los profesionales que los atienden (5). MODELOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE ASMÁTICO Los diferentes modelos de atención al paciente asmático son los siguientes (6): • Modelo centrado en la organización del sistema sanitario: en España, la atención primaria (al menos bajo cobertura pública) es la puerta de entrada al sistema sanitario, donde médico de familia y Tabla 7-1. Actividades y grado de responsabilidad Actividades Diagnóstico y clasificación Realización de pruebas funcionales respiratorias Información de la enfermedad Médico Enfermería +++ + + +++ +++ ++ Instauración del tratamiento +++ + Elección del sistema de inhalación +++ +++ + +++ +++ +++ Consejo sobre normas ambientales ++ +++ Valoración de la adhesión al tratamiento ++ +++ Consulta/derivación +++ + Registros +++ +++ Entrenamiento y valoración de técnicas y habilidades, PEF y autocontrol Consejo antitabaco PEF, flujo espiratorio máximo. Tomado de Castro (1) y Grupo SemFYC (2). 2/10/06 58 01:08 pm Página 58 Asma PROCEDER 100 0 75 25 50 50 25 75 Atención especializada (%) Atención primaria (%) ANCOCHEA 07 100 0 Intermitente Leve Moderada Grave Figura 7-1. Grado de implicación de atención primaria y especializada en el asma. pediatra deben proporcionar apoyo continuado a los pacientes asmáticos. Los pacientes más graves y de más difícil control serán atendidos en mayor grado en el medio secundario o terciario por neumólogos, alergólogos o neumopediatras (7). • Modelo de atención centrado en la comunidad: garantiza que, además de la red sanitaria, tanto atención primaria como especializada, se utilicen otros recursos sociosanitarios, como la familia, farmacias comunitarias, escuela o asociaciones de pacientes. Es un modelo que pone énfasis en los aspectos preventivos sobre los curativos. • Modelo centrado en las competencias profesionales: enfatiza la atención proporcionada por los profesionales de mayor cualificación, generalmente en atención especializada. La atención primaria quedaría como nivel asistencial que ofrecería tareas complementarias al anterior. CIRCUITO DE FLUJOS DE PACIENTES Es necesaria la existencia de un circuito de derivación de atención primaria a especialidades, que incluya el nombre del paciente, juicio diagnóstico, motivo de consulta, pruebas realizadas y día de la citación, de tal modo que se eviten demoras innecesarias. En la fig. 7-1 se muestra el reparto de tareas entre médico de atención primaria y otros especialistas que propone la GEMA: sugiere que los pacientes más graves sean atendidos preferentemente en el nivel secundario o terciario, y los leves o moderados en atención primaria. En la tabla 7-2 se indican los criterios de consulta entre atención primaria y neumología o alergología. En la tabla 7-3 se ofrece una propuesta de cronograma de visitas según la gravedad del asma (5). ANCOCHEA 07 2/10/06 01:08 pm Página 59 Organización de la asistencia al paciente asmático 59 FORMACIÓN DE PROFESIONALES Hay pocos estudios que comparen la atención entre atención primaria y otros niveles: importa más qué se hace que quién lo hace (8). Los pacientes con asma deberían tener acceso a servicios de atención primaria atendidos por profesionales con un apropiado entrenamiento en el manejo del asma (9). Para alcanzar este objetivo se aconseja hacer cursos de formación dirigidos a médicos y enfermeras. EDUCACIÓN A PACIENTES La educación es un elemento muy importante en la organización de la asistencia al paciente con asma (10). Se debe proporcionar acceso a una enfermera capaz de enseñar habilidades de manejo del asma. También es recomendable proporcionar un plan sobre manejo del asma a todos los pacientes, incluyendo los que han sido recientemente dados de alta del hospital. CONTROL DE CALIDAD Se debe crear una política de mejora de calidad en todos los centros, definiendo criterios y estándares de buena práctica, evaluando su cumplimiento y estableciendo medidas de mejora evaluables. Existen indicios de que en atención primaria se utilizan menos pruebas de función respiratoria (11, 12). Tabla 7-2. Criterios de consulta y derivación con otros especialistas Realización de pruebas diagnósticas no disponibles en el centro Dudas diagnósticas Estudio del asma ocupacional Respuesta inadecuada a un tratamiento correcto, una vez comprobado un buen cumplimiento Asma persistente grave Tabla 7-3. Calendario de visitas al paciente asmático Grado de gravedad del asma Cuándo efectuar el control Asintomático Cada 12 meses Intermitente (controlado) Cada 6 meses Leve persistente (controlado) Cada 6 meses Moderado persistente (controlado) Cada 3 meses Grave persistente (controlado) Cada 1 a 2 meses o según necesidades Tras el alta hospitalaria En 24-48 horas Toda exacerbación En el día ANCOCHEA 07 2/10/06 01:08 pm Página 60 Asma 60 PROCEDER Tabla 7-4. Relación de recursos materiales Material educativo: herbario de plantas, gramíneas, etc., o atlas de plantas, vídeos educativos, guía informativa, placebos de medicación y diferentes sistemas Medidores de PEF homologados Hoja de instrucciones de manejo de medicación inhalada Hoja de manejo de medidores de PEF Hoja de registro de los valores del miniespirómetro Hoja de registro de incidencias en las crisis o un diario de síntomas Tarjeta de autocontrol (semáforo) o tarjeta de cifra límite Normas de evitación de desencadenantes Normas en asma inducida por el ejercicio Documentación para el médico Hojas-registro de visitas y actividades educativas Escala de calidad de vida Modificado de Díaz Vázquez (13). Algunos indicadores útiles para evaluar la asistencia al asma son: • • • • • • • • • Existencia de un registro de asmáticos en el cupo. Existencia de un protocolo de actuación coordinado asistencia primaria/asistencia especializada. Constancia en la historia clínica del grado de gravedad. Registro del mejor flujo espiratorio máximo (PEF) en la historia clínica. Registro de espirometría con prueba de broncodilatación. Registro del tratamiento prescrito. Registro de adiestramiento y/o revisión de la técnica de inhaladores. Registro del hábito tabáquico y del consejo antitabáquico. Registro de la vacunación antigripal. SISTEMA DE REGISTRO En atención primaria predominan los centros con historia clínica informatizada, lo que favorece la codificación y registro de asma y el acceso a pacientes de riesgo. Hay evidencias de que el registro de asmáticos en atención primaria es mejorable (12). Se recomienda la existencia de protocolos de atención que recojan las necesidades locales de cada área de salud, coordinados entre atención primaria y asistencia especializada. INFRAESTRUCTURA En la tabla 7-4 se enumeran los recursos materiales necesarios para la asistencia y la educación de pacientes con asma (13). En resumen, el control del asmático bajo normas de actuación comunes, coordinadas y consensuadas entre profesionales, y aplicables en toda la Comunidad de Madrid –con las peculiaridades que cada área de salud pueda presentar–, se orienta a mejorar la morbimortalidad para evitar ineficiencias en el sistema de salud. ANCOCHEA 07 2/10/06 01:08 pm Página 61 Organización de la asistencia al paciente asmático 61 BIBLIOGRAFÍA 1. Castro M, Zimmermann NA, Crocker S, Bradley J, Schechtman KB. Asthma intervention program prevents readmissions in high healthcare users. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168: 1095-1099. 2. Grupo semFYC de Respiratorio. Asma. Manejo del asma en atención primaria. Barcelona: SemFYC, 1996. 3. Martínez González A. Cómo organizar una consulta de Asma y EPOC. En: Calvo Corbella E, ed. Atención al paciente con Asma y EPOC en la consulta del médico de familia. Barcelona: Masson, 2002; 143-166. 4. Dirección General de Prevención y Promoción de la Salud. 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Educación sanitaria a padres y niños con asma. FMC 1999; 6: 611-623. ANCOCHEA 07 2/10/06 01:08 pm Página 62 ANCOCHEA 08 2/10/06 01:09 pm Página 63 Manejo de los inhaladores en el asma 8 ANCOCHEA 08 2/10/06 01:09 pm Página 64 ANCOCHEA 08 2/10/06 01:09 pm Página 65 Manejo de los inhaladores en el asma 65 Las guías clínicas nacionales e internacionales recomiendan la vía inhalatoria como modalidad terapéutica fundamental en numerosas enfermedades respiratorias, tanto agudas como crónicas (asma, EPOC, etc.), el medicamento actúa directamente sobre el órgano diana y la eficacia terapéutica es mayor con menor dosis, de tal modo que disminuyen los efectos secundarios. A través de la vía inhaladora podemos administrar : agonistas β2-adrenérgicos, anticolinérgicos, cromonas, glucocor ticoides, antibióticos, mucolíticos, proteolíticos y algunas combinaciones de ellos. En el momento actual, no se dispone de evidencia suficiente que apoye la superioridad de ninguno de los sistemas de inhalación sobre otros. Los sistemas de inhalación disponibles pueden clasificarse en dos grandes grupos (tabla 8-1): • Nebulizadores: el fármaco va en pequeñas gotas líquidas dentro de una nube de gas. • Inhaladores: el fármaco va en pequeñas partículas sólidas. NEBULIZADORES Las indicaciones actuales para su uso son: • Cuando el fármaco sólo está disponible en forma líquida. • Cuando precisamos altas dosis por vía inhalatoria. • Cuando el enfermo no es capaz de manejar los otros sistemas por problema físico o psíquico o por su extrema gravedad. • Los fármacos son administrados a mayor concentración que con el resto de dispositivos. Las ventajas e inconvenientes de los nebulizadores se muestran en la tabla 8-2. INHALADORES INHALADORES PRESURIZADOS A DOSIS CONTROLADA Los inhaladores presurizados a dosis controlada (ICP) son sistemas de inhalación que utilizan cartuchos presurizados dosificadores. Producen un aerosol con sustancias sólidas a distintos tamaños, en solución o suspensión en un gas propelente (CFC), gas clorofluorurocarbonado (debido a sus efectos sobre la capa de ozono tienen que ser sustituidos, según el protocolo de Montreal) (fig. 8-1). Tabla 8-1. Tipos de sistemas de inhalación Nebulizadores Inhaladores Neumáticos de gran volumen Cartuchos presurizados a dosis controlada Micronebulizadores Sistemas con autodisparo activados por la inspiración Ultrasónicos Dispositivos de polvo seco unidosis o multidosis ANCOCHEA 08 2/10/06 01:09 pm Página 66 Asma 66 PROCEDER Tabla 8-2. Ventajas e inconvenientes de los nebulizadores Dispositivo Ventajas Inconvenientes Tipo «jet» o chorro de aire No necesitan coordinar la activación-inspiración Más costosos que el resto de dispositivos Ultrasónicos Útiles en pacientes inconscientes o no colaboradores Poco manejables por su volumen y peso Precisan fuente de energía Exigen limpieza minuciosa para evitar la contaminación La técnica de inhalación con cartuchos presurizados requiere seguir una serie de pasos: 1. 2. 3. 4. Colocar el inhalador en posición de inhalación (válvula abajo) y quitar el tapón. Agitar el inhalador inmediatamente antes de uso. Exhalar todo el aire y colocar el inhalador en posición de inhalación. Activar el inhalador al comienzo o inmediatamente después de iniciada la inspiración, presionando el cartucho. 5. Inspirar lentamente, hasta la máxima capacidad. 6. Hacer una pausa inspiratoria de 5 a 10 seg. 7. Exhalar lentamente el aire. El gran inconveniente de estos dispositivos es la difícil coordinación entre el disparo y la inhalación, lo que causa que casi el 77 % de los pacientes lo emplee de forma inadecuada. Para evitar este problema se idearon las cámaras espaciadoras (fig. 8-2). Con ellas no es precisa la coordinación entre el disparo y la inhalación, con lo que conseguimos que el fármaco no se quede en la orofaringe y amentamos la sedimentación pulmonar hasta un 20 %. Se pueden emplear en crisis agudas en niños pequeños y ancianos. En el mercado español actualmente hay varios tipos de cámaras espaciadoras: Figura 8-1. Inhaladores presurizados a dosis controlada. • Aerochamber®: sirve para todos los inhaladores. • Aeroscopic®: – Sirve para todos los inhaladores. – Puede ponerse mascarilla nasofacial. • Babyhaler®: – Para niños pequeños y bebés. – Sólo sirve para los inhaladores del fabricante. • Fisonair®: sirve para todos los inhaladores. • Ildor®: sólo sirve para inhaladores propios del fabricante. • Inhalventus®: sirve para la mayoría de los inhaladores. • Konic®: sirve para todos los inhaladores. ANCOCHEA 08 2/10/06 01:09 pm Página 67 Manejo de los inhaladores en el asma 67 Figura 8-2. Cámaras espaciadoras para el uso de inhaladores presurizados a dosis controlada. • Nebuchamber®: sólo sirve para inhaladores propios del fabricante. • Nebuhaler®: sólo sirve para inhaladores propios del fabricante. • Volumatic®: sólo sirve para inhaladores propios del fabricante. La técnica de inhalación con cámara espaciadora también exige seguir una serie de pasos: 1. 2. 3. 4. Quitar el tapón al inhalador y agitar inmediatamente antes de su uso. Insertar el inhalador en la cámara. Colocarse la cámara para inhalar. Presionar el cartucho una sola vez. Tabla 8-3. Ventajas e inconvenientes de los dispositivos de inhalación en cartucho presurizado (ICP) Dispositivo Ventajas Inconvenientes ICP convencional Ligero, portátil, acoplable a cámaras Dosificación muy exacta Percepción del fármaco Eficaz con flujos bajos Conservación sencilla Económico Técnica de inhalación compleja Necesidad de personal y tiempo para el entrenamiento Sin control de dosis restantes Efecto irritante por aditivos y propelentes ICP activado por la inspiración No es preciso coordinar activación-inspiración Más voluminosos que los convencionales ICP con cámara Reducen la necesidad de coordinar activación-inspiración Voluminosos No todos los ICP se acoplan a todas las cámaras Precisan limpieza periódica Posibilidad de acoplar mascarillas Reducción de efectos adversos locales («frío», etc.) Aumento de la disponibilidad pulmonar del fármaco Funcionan con flujos inspiratorios aun menores ICP, dispositivo de inhalación en cartucho presurizado. ANCOCHEA 08 2/10/06 01:09 pm Página 68 Asma 68 PROCEDER 5. Realizar una inspiración lenta y profunda. 6. Contener la respiración al menos 10 seg. 7. Antes de efectuar otra inhalación, esperar por lo menos 30 seg. Las ventajas e inconvenientes del uso de los dispositivos de inhalación en cartucho presurizado (ICP) se muestran en la tabla 8-3. SISTEMAS DE INHALACIÓN CON AUTODISPARO Son similares a los cartuchos presurizados, pero poseen una válvula que se activa con la inspiración del paciente y que permite la emisión del aerosol, lo que hace que no sea necesaria la coordinación entre la inspiración y la pulsación del aerosol (fig. 8-3). Se activan con flujos inspiratorios bajos, por lo que se pueden emplear en pacientes con flujos inspiratorios bajos o con limitaciones funcionales. Los sistemas actuales son el Autohaler® y el Easy-breath®. La técnica de inhalación con inhaladores activados por la inspiración requiere los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Agitar vigorosamente unos segundos. Colocarlo en posición vertical y abrir el inhalador. Vaciar suavemente los pulmones. Situar la boquilla en la boca rodeándola firmemente con los labios. Inspirar lenta y profundamente por la boca hasta llenar completamente los pulmones (el sistema se autodispara). Algunos sistemas requieren que previamente se pulse para dejar la dosis dispuesta para el autodisparo. Retirar el inhalador de la boca y mantener el aire en los pulmones de 5 a 10 seg. Expulsarlo por la nariz lentamente. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 seg entre las dosis. Tapar el inhalador. Enjuagar la boca. Figura 8-3. Sistemas de inhalación con autodisparo. Figura 8-4. Sistema de inhalación de polvo seco unidosis. ANCOCHEA 08 2/10/06 01:09 pm Página 69 Manejo de los inhaladores en el asma Figura 8-5. Sistema de inhalación de polvo seco Figura 8-6. Sistema de inhalación de polvo seco multidosis TurbuHaler®. multidosis AccuHaler®. 69 INHALADORES DE POLVO SECO El principio activo va en forma de polvo. El paciente sólo tiene que realizar una inspiración profunda para inhalar el fármaco, por lo que no requiere coordinación entre la pulsación y la inspiración. Precisan un flujo inspiratorio alto, por lo que no se deben utilizar en niños menores de 5 años, en pacientes ancianos ni en individuos con crisis asmática. La implantación de estos sistemas de inhalación de polvo seco parte de la decisión de algunos países (Protocolo de Montreal de 1987) de reducir paulatinamente las emisiones de CFC. Estos sistemas de inhalación pueden ser unidosis o multidosis. En los sistemas unidosis, la dosis del medicamento va en cápsulas o alvéolos (fig. 8-4). Son los sistemas Spinhaler®, Ingelheim®, Aerolizer® y HandiHaler®. Describimos a continuación la técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis HandiHaler®: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abrir la tapa exterior, levantar la boquilla e introducir una cápsula de medicamento en la cámara. Presionar en el pulsador lateral para pinchar la cápsula. Exhalar el aire fuera de la boquilla. Colocar la boquilla en los labios e inspirar lenta y profundamente. Contener la respiración por lo menos 10 seg. Exhalar el aire lentamente. Levantar la boquilla, desechar la cápsula vacía y cerrar el HandiHaler®. La técnica de inhalación con sistemas de polvo seco unidosis Aerolizer® es la siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abrir la tapa exterior, separar las dos partes del inhalador e introducir la cápsula en la parte inferior. Presionar en los dos botones laterales para pinchar la cápsula. Exhalar el aire fuera de la boquilla. Colocar la boquilla en los labios e inspirar lenta y profundamente. Contener la respiración por lo menos 10 seg. Exhalar el aire lentamente. Separar las dos partes del inhalador y retirar la cápsula. ANCOCHEA 08 2/10/06 01:09 pm Página 70 Asma 70 PROCEDER Figura 8-7. Sistema de inhalación de polvo seco Figura 8-8. Sistema de inhalación del polvo seco multidosis EasyHaler®. multidosis Novolizer®. Por otro lado, los inhaladores de polvo seco multidosis son los sistemas TurbuHaler®, AccuHaler® y EasyHaler® y Novolizer®. Presentamos a continuación la técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis TurbuHaler® (fig. 8-5): 1. la tapa, manteniendo el envase hacia arriba. 2. Preparar la dosis girando la rosca inferior a izquierda y derecha hasta oír un «clic». 3. Exhalar el aire fuera del aparato, colocar la boquilla entre los labios e inspirar lenta y profundamente. 4. Mantener una pausa inspiratoria de 10 seg y retirar el sistema de inhalación de la boca. 5. Exhalar el aire lentamente. 6. Cerrar el inhalador. A continuación, describimos la técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis AccuHaler® (fig. 8-6): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Abrir el inhalador retirando la carcasa externa. Deslizar la palanca hasta el tope. Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca. Situar la boquilla entre los labios y aspirar rápido y fuerte a su través. Apartar el inhalador de la boca y retener el aire de 5 a 10 seg. Se puede repetir el proceso a los 30 seg. Tapar el dispositivo. Enjuagarse la boca. Guardar el inhalador en lugar seco. Seguidamente, pasamos a describir la técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis EasyHaler® (fig. 8-7): 1. Quitar la tapa protectora. 2. Cargar la dosis presionando el botón de color hasta el fondo. ANCOCHEA 08 2/10/06 01:09 pm Página 71 Manejo de los inhaladores en el asma 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 71 La dosis queda cargada. Expulsar el aire de los pulmones fuera de la boquilla. Poner la boca en el inhalador, cerrando los labios firmemente. Inhalar profundamente y mantener la respiración unos seg. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos 10 seg y luego espirar lentamente. Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos desde el punto 2. Volver a colocar la tapa protectora. Guardar el inhalador en lugar seco. Presentamos a continuación la técnica de inhalación con sistemas de polvo seco multidosis Novolizer® (fig. 8-8): 1. Quitar la tapa protectora. 2. Cargar la dosis presionando el botón de color hasta el fondo, hasta que el color de la ventana cambie de rojo a verde. 3. Exhalar el aire fuera del aparato, colocar la boquilla entre los labios e inspirar lenta y profundamente. 4. Se oirá un «clic» y el color de la ventana cambiará de verde a rojo, lo que indica que se ha realizado correctamente. 5. Mantener una pausa inspiratoria de unos segundos y retirar el sistema de inhalación de la boca. 6. Exhalar el aire lentamente. 7. Cerrar el inhalador y guardar en lugar seco. La elección del sistema de inhalación dependerá de la dosis del fármaco, la edad y la habilidad del paciente para su utilización (tabla 8-4). En niños pequeños con asma el sistema de elección son los inhaladores de cartucho presurizado con cámara espaciadora. El tratamiento del asma necesita la participación activa del paciente en el seguimiento, el control de su enfermedad y el manejo de los síntomas. Para ello es necesaria la implicación del paciente, su familia, el medico de atención primaria y el especialista. La mejora de la adhesión y destreza de los pacientes en el uso de inhaladores pasa necesariamente por un adecuado conocimiento teoricopráctico de éstos por los profesionales, por lo que se recomienda formación específica en atención primaria sobre el manejo de la terapia inhalada. Tabla 8-4. Factores que influyen en la elección del dispositivo de inhalación Factores Nebulizador Cartucho presurizado Inhaladores del polvo seco Rapidez de acción ** **** **** Efectos secundarios ** * * Disponibilidad del fármaco * **** ** *** * ** Participación activa del paciente – **** ** Necesidad de personal *** – – Coste ANCOCHEA 08 2/10/06 72 01:09 pm Página 72 Asma PROCEDER Los programas educativos para pacientes (y familiares en el caso de niños, ancianos y discapacitados) disminuyen el número de ingresos hospitalarios, las visitas no programadas y el absentismo laboral y escolar. Los objetivos de estos programas son adquirir información y habilidades en el autocuidado, mejorar el cumplimiento terapéutico, conseguir el control de la enfermedad y disminuir los costes sanitarios. La educación del paciente debe constar de los siguientes puntos: 1. Establecer un buen clima de comunicación en la consulta: • Crear una relación de confianza desde el principio. • Investigar las expectativas y preocupaciones del paciente. • Pactar los objetivos del tratamiento. • Motivar, informar, usar el refuerzo positivo y resolver las dificultades que vayan surgiendo. 2. Dotar de conocimientos y habilidades al paciente: • Conocimientos básicos sobre la enfermedad. • Reconocimiento y evitación de factores de riesgo y desencadenantes. • Reconocimiento de los síntomas de deterioro y plan de actuación. • Conocimiento de la importancia de la vía inhalada. • Conocimiento de las distintas posibilidades de sistemas de inhalación. • Enseñanza del sistema elegido mediante placebo. 3. Revisar y reforzar los puntos anteriores: • Reforzar y ampliar la información sobre la enfermedad. • Revisar el uso de inhaladores. • Valorar y reforzar el cumplimiento terapéutico. 4. Revisar el plan terapéutico y su comprensión. BIBLIOGRAFÍA 1. 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DEFINICIÓN A partir de los 6-7 años de edad pueden aplicarse las definiciones de asma de cualquiera de los consensos (GEMA, GINA, etc.). En niños preescolares es más adecuado aplicar las definiciones de los consensos pediátricos: «sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes». FISIOPATOLOGÍA Aunque los mecanismos fisiopatológicos del asma en niños y en adultos son similares (inflamación crónica de la vía aérea, hiperreactividad bronquial y obstrucción reversible del flujo aéreo), existen peculiaridades que los diferencian debido a que los pulmones del niño se encuentran en fase de crecimiento. El trastorno en la maduración del sistema inmunológico del niño (hipótesis higienista) a causa de una insuficiente exposición a infecciones bacterianas durante los primeros años de vida puede favorecer el desarrollo de la enfermedad. Este predominio del fenotipo Th2 tiene un papel fundamental en el asma alérgico. En los últimos años, el concepto de remodelación de la vía aérea y en particular el incremento de la masa de músculo liso bronquial constituyen un mecanismo fundamental de la hiperreactividad bronquial persistente. Los corticoides inhalados tienen la capacidad de prevenir el remodelado, pero no de revertirlo y, en este sentido, su uso precoz estaría justificado. Conforme aumenten nuestros conocimientos acerca del remodelado bronquial y de su manifestación más directa, la hiperreactividad bronquial, iremos introduciendo nuevos cambios en las guías de tratamiento del asma. Hay muchas lagunas en cuanto a la genética del asma, aunque es indiscutible su carácter familiar y su relación con la atopia. Son mejor conocidos los factores desencadenantes: alergenos (polvo, pólenes, hongos, epitelio de animales), irritantes (tabaco, colorantes, conservantes), ingestión de medicamentos (aspirina, AINE, β-bloqueantes), cambios de temperatura, ejercicio físico, emociones intensas, etc. En los niños, sobre todo en los más pequeños, las infecciones víricas desempeñan un importante papel como desencadenantes de las crisis asmáticas. DIAGNÓSTICO DEL ASMA INFANTIL El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y/o opresión torácica. Estos episodios son más frecuentes por la noche y de madrugada. La historia clínica debe ser detallada y recoger datos acerca de: • Síntomas diurnos y nocturnos: comienzo, frecuencia, duración, intensidad de las crisis, síntomas intercrisis, respuesta al tratamiento, estacionalidad, etc. ANCOCHEA 09 3/10/06 78 04:12 pm Página 78 Asma PROCEDER • Factores desencadenantes o agravantes: ejercicio, alergenos, irritantes, emociones, etc. • Antecedentes personales: enfermedad respiratoria neonatal, dermatitis atópica, alergia alimentaria, bronquiolitis, neumonías, síntomas de reflujo gastroesofágico, rinitis, conjuntivitis, etc. • Antecedentes familiares: asma, atopia, enfermedades pulmonares o de vía aérea. La exploración física puede ser normal o pueden auscultarse sibilancias; en las crisis graves puede haber hipoventilación sin sibilancias, pero existen otros síntomas y signos de insuficiencia respiratoria aguda. En el niño mayor de 6-7 años, los criterios diagnósticos que se deben aplicar son similares a los del adulto (v. fig. 3-1) El problema se plantea en niños más pequeños, por la dificultad de realizar un estudio de la función pulmonar o de demostrar la hiperreactividad bronquial. Los síntomas de asma no son patognomónicos y pueden aparecer en otras enfermedades, por lo que antes de diagnosticar a un niño de asma hemos de realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos, tanto más cuanto menor sea la edad del paciente (tabla 9-1). Para ello, habrá que realizar una batería de pruebas analíticas y radiológicas. Una vez descartadas otras posibles enfermedades, el diagnóstico definitivo de asma debe basarse en tres premisas: 1. La presencia de síntomas sugestivos de asma. 2. La adecuada respuesta al tratamiento broncodilatador. 3. La reevaluación del paciente si la respuesta al tratamiento ha sido ineficaz. Tabla 9-1. Diagnóstico diferencial del asma Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Malformaciones congénitas del aparato respiratorio Anillo vascular Inmunodeficiencia Aspiración recurrente Cuerpo extraño en vía aérea Cardiopatía congénita Reflujo gastroesofágico Discinesia ciliar primaria Enfermedad neuromuscular Bronquiectasias Tuberculosis pulmonar Bronquiolitis obliterante Rinitis Sinusitis Compresión bronquial extrínseca (adenopatías, tumores mediastínicos) Tos recurrente Disfunción de cuerdas vocales Neumonía Aspergilosis broncopulmonar alérgica ANCOCHEA 09 3/10/06 04:12 pm Página 79 Aspectos particulares en el diagnóstico y tratamiento del asma en la edad infantil 79 Es más correcto denominar al «asma del lactante» síndrome de obstrucción bronquial recurrente, de tal modo que se distinguirán tres fenotipos básicos (según los estudios evolutivos realizados por el grupo de Fernando Martínez) en función de la evolución a largo plazo de las sibilancias: 1. Sibilancias precoces transitorias: las sibilancias aparecen antes de los tres años, generalmente dentro del primer año de vida, y remiten antes de los 6 años. Los niños no son atópicos, y pueden o no presentar función pulmonar disminuida desde el nacimiento, que se normaliza posteriormente. Suele existir antecedente de tabaquismo materno durante el embarazo y los síntomas se desencadenan por infecciones víricas. Presentan escasa respuesta al tratamiento broncodilatador, así como a la corticoterapia inhalada. 2. Sibilancias precoces persistentes: los síntomas comienzan antes de los 3 años y persisten más allá de los 6 a 8 años. Los niños pueden ser atópicos (riesgo de persistencia) o no atópicos (suele desaparecer). Su primera crisis acostumbra a aparecer antes o después del primer año. Puede haber antecedente de bronquiolitis y su función pulmonar también suele estar disminuida. 3. Sibilancias tardías: las manifestaciones clínicas se inician entre los 3 y los 6 años; la función pulmonar a los 6 años es normal y se deteriora posteriormente. Suele existir atopia. Estos fenotipos responden de manera distinta al tratamiento y tienen un pronóstico diferente; de ahí deriva su importancia clínica. Un 30-40 % de los preescolares con sibilancias se convertirán en adultos asmáticos. El criterio diagnóstico, por tanto, en niños menores de 5 años se define por la existencia de 3 episodios o más de sibilancias de al menos un día de duración y que hayan afectado al sueño, con aceptable respuesta al tratamiento broncodilatador. En el niño colaborador (mayor de 5 años), la medición de la obstrucción al flujo y su reversibilidad mediante espirometría o flujo espiratorio máximo (PEF) son de gran ayuda para confirmar el diagnóstico. El PEF se puede obtener mediante pequeños medidores portátiles que el paciente utiliza en su domicilio (del tipo mini-Wright). Precisa colaboración por parte del niño, pero se puede utilizar en niños mayores de 4 años. Está indicado en diversas circunstancias: • Ayuda al diagnóstico: – Aumento del PEF ≥ 15 % a los 15-20 min de haber inhalado un agonista β2 de acción rápida es sugestivo de asma. – Descenso del PEF ≥ 15 % tras 6 min de carrera libre. – En caso de duda, podemos medir la respuesta al broncodilatador (mejoría ≥ 15 %) o demostrar la variabilidad intra día o interdía (si es ≥ 20 % será indicativa de asma). Esta variabilidad ha de demostrarse en más de 3 días por semana durante 2 semanas. • En caso de reagudización del asma, valora su gravedad. • Facilita al niño y a sus padres el conocimiento de su enfermedad. Conviene usarlo, por tanto, en caso de duda diagnóstica, asma mal controlada o asma de riesgo vital. La espirometría consiste en medir los volúmenes y flujos pulmonares mediante la realización de una espiración forzada a partir de una inspiración máxima. Con ello obtenemos la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), el cociente FEV1/FVC, el PEF (obtenido por medidores portátiles), el flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75 % de la FVC (FEF25-75), que mide la obstrucción de las pequeñas vías aéreas. Cuando el cociente FEV1/FVC es < 80 %, existe obstrucción bronquial; la mejoría del FEV1 ≥ 12 % de la cifra basal tras la administración de un agonis- ANCOCHEA 09 3/10/06 80 04:12 pm Página 80 Asma PROCEDER Tabla 9-2. Grados de gravedad clínica del asma en el niño Exacerbaciones Episódica ocasional Infrecuentes: 1 cada 4-6 semanas Síntomas con el ejercicio Función pulmonar Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio intenso FEV1 ≥ 80 % Variabilidad de PEF < 20 % Episódica frecuente Frecuentes: > 1 cada 4-6 semanas Sibilancias > 1 vez a la semana tras ejercicio moderado FEV1 ≥ 80 % Variabilidad de PEF < 20 % Prueba de ejercicio positiva Persistente moderada Frecuentes Intercrisis que afectan a la actividad diaria y al sueño Sibilancias > 1 vez a la semana tras ejercicio mínimo FEV1 70-80 % Frecuentes Síntomas continuos Actividad diaria y sueño muy alterados Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mínimo FEV1 < 70 % Variabilidad de PEF > 30 % Persistente grave Variabilidad de PEF 20-30 % FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo. Tomado de GEMA 2003. ta β2 de acción rápida demuestra la reversibilidad de la obstrucción. Así confirmaremos el diagnóstico de asma en el niño colaborador. Otras pruebas que ayudan a demostrar la obstrucción reversible de la vía aérea son la prueba de esfuerzo y el test de metacolina. La presencia de atopia puede ser demostrada por las pruebas cutáneas (prick test, intradermorreacción) o la determinación en sangre de IgE específica. La eosinofilia en sangre y la IgE total son también sugestivas de atopia. La medición del óxido nítrico exhalado podrá ser en un futuro próximo un biomarcador del asma, así como de su respuesta al tratamiento con corticoides. Con los datos obtenidos mediante la historia clínica y la exploración funcional clasificaremos al paciente según su gravedad. Esta clasificación es variable en el tiempo dependiendo de la intensidad de los síntomas y de la respuesta al tratamiento (tablas 9-2 y 9-3). Tabla 9-3. Tratamiento farmacológico en el niño Episódica ocasional Agonista β2-adrenérgico de acción rápida a demanda Episódica frecuente Corticoide inhalado (< 200 μg/día) Considerar añadir ARL Persistente moderada Corticoide inhalado (200-400 μg/día) + agonista β2-adrenérgico de acción prolongada Considerar añadir ARL Persistente grave Corticoide inhalado (400-800 μg/día) + agonista β2-adrenérgico de acción prolongada Considerar añadir ARL Considerar añadir teofilina de liberación retardada Añadir glucocorticoide oral ARL, antagonista de los receptores de leucotrienos. Tomado de GEMA 2003. ANCOCHEA 09 3/10/06 04:12 pm Página 81 Aspectos particulares en el diagnóstico y tratamiento del asma en la edad infantil 81 Tabla 9-4. Dosis equivalentes de corticoides inhalados (μg/día) Bajas Medias Altas Budesonida 200 200-400 > 400 Fluticasona 100 100-250 > 250 Ciclesonida 100 100-200 > 200 PREVENCIÓN DEL ASMA Consiste en realizar una serie de medidas encaminadas a evitar el desarrollo de la enfermedad. Se trata de realizar una prevención primaria, secundaria o terciaria según el momento evolutivo sobre el que podamos actuar. La guía pediátrica canadiense (Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines) ofrece las siguientes recomendaciones: • Prevención primaria: se recomienda antes de que aparezca el asma o cualquiera de las enfermedades predisponentes, como dermatitis atópica, alergia alimentaria o rinitis alérgica. Existen datos insuficientes para realizar recomendaciones de peso en cuanto a la prevención primaria. Se recomienda: – Evitar la exposición al humo de tabaco. – Si ambos padres son atópicos, evitar la presencia de animales de pelo en el hogar. • Prevención secundaria: se recomienda en los niños que tienen un riesgo elevado de desarrollar asma, pero aún no tienen síntomas. Estos pacientes tienen enfermedad alérgica o antecedentes familiares de alergia. Se recomienda: – Evitar el humo de tabaco en el ambiente. – Control ambiental adecuado en caso de sensibilización a neumoalergenos. • Prevención terciaria: se realiza cuando el paciente ha sido diagnosticado de asma. Consiste en identificar los alergenos a los que el niño está sensibilizado y tratar de evitarlos. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO La finalidad del tratamiento es conseguir el control total del asma. Para ello, la GINA propone los siguientes objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ausencia de síntomas diurnos y nocturnos. Episodios o ataques de asma mínimos. Evitar visitas a urgencias o ingresos hospitalarios. Uso mínimo de medicación de rescate. No limitación en el ejercicio o actividades físicas. Evitar los efectos adversos de la medicación. Normalizar la función pulmonar. ANCOCHEA 09 3/10/06 82 04:12 pm Página 82 Asma PROCEDER TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA TRATAMIENTO DE BASE O MEDICACIÓN CONTROLADORA • Corticoides inhalados Hoy por hoy, son la mejor opción para tratar la inflamación bronquial (nivel I de evidencia científica), por lo que su uso se preconiza precozmente. Está indicado su empleo en estas situaciones: • Síntomas 3 veces o más por semana o un despertar nocturno por semana. • Empleo de agonistas β2 3 veces por semana o más. En un extenso estudio prospectivo de pacientes con asma leve, el uso precoz de dosis moderadas de budesonida inhalada se asoció a un mejor control de los síntomas, una mejoría del FEV1 y, sobre todo, una reducción en las exacerbaciones en comparación con el tratamiento con placebo. Durante el primer año de tratamiento con corticoide inhalado se puede producir un enlentecimiento en la velocidad de crecimiento que se normaliza posteriormente. La dosis recomendada de inicio dependerá de la edad y gravedad del paciente: • En niños de 5 a 12 años se debe comenzar con 200 μg/día de budesonida o equivalente o 400 μg/día si el asma es grave. La dosis máxima sería de 800 μg/día de budesonida o su equivalente. • Los niños menores de 5 años pueden necesitar dosis de 400 μg/día en lugar de 200 μg/día si hay dudas en su capacidad de inhalación. En la tabla 9-4 se muestran las dosis comparativas de los distintos corticoides inhalados. La duración del tratamiento dependerá de la respuesta; los descensos serán muy lentos, por lo que se mantendrá la dosis más baja con la que se consiga el control eficaz del asma. • Agonistas β2 de acción prolongada Salmeterol y formoterol son eficaces en el control de los síntomas asmáticos en el niño mayor cuando no se consigue el control del asma sólo con corticoterapia inhalada. Se deben asociar al tratamiento con corticoides y nunca usarlos como monoterapia. Pueden emplearse a partir de los 4 años de edad cuando no se consigue mejoría de los síntomas con 400 μg/día de budesonida. Antes de introducirlos, debe comprobarse si el niño está siguiendo correctamente el tratamiento previo y evitar los desencadenantes de sus crisis. Si no se consigue respuesta adecuada con la asociación, se incrementará la dosis de corticoide inhalado hasta 800 μg/día en los niños mayores de 12 años. Estos fármacos se deben administrar en un dispositivo único, combinados con el corticoide para facilitar el cumplimiento terapéutico. • Antagonistas de los receptores de leucotrienos Bloquean los efectos de los leucotrienos, que son importantes broncoconstrictores y mediadores de la inflamación. En el niño mayor constituyen una alternativa (nivel II de evidencia) a los corticoides inhalados en el asma leve o se pueden asociar como tratamiento coadyuvante a los corticoides. Estarían indicados en preescolares con sibilancias desencadenadas por infecciones víricas que no responden a corticoides inhalados. También son útiles en el asma inducida por el ejercicio. Disponemos de montelukast vía oral, en forma granulada o en comprimidos. Se puede administrar a partir de los ANCOCHEA 09 3/10/06 04:12 pm Página 83 Aspectos particulares en el diagnóstico y tratamiento del asma en la edad infantil 83 6 meses, a las dosis de 4 mg (menores de 6 años), 5 mg (de 6 a 14 años) o 10 mg (mayores de 14 años). • Teofilina Resulta menos eficaz que los broncodilatadores de acción prolongada y que los antileucotrienos en el tratamiento del asma. Cabría añadirse, por tanto, en el asma de difícil control una vez confirmado el diagnóstico y tras comprobar que el niño realiza bien el tratamiento y evita los factores desencadenantes de su asma. Su uso es muy infrecuente en niños. TRATAMIENTO DE RESCATE • Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta Se utilizan, sobre todo, en las crisis, previamente al ejercicio o cuando aparecen síntomas de asma. Se administran, por tanto, a demanda. El paciente debe tener pautada esta medicación de rescate y usarla cuando lo precise. El empleo de 10-12 inhalaciones al día o 2 inhaladores o más por mes indica que el asma está mal controlada y se debe incrementar el tratamiento inicial. • Bromuro de ipratropio Se emplea asociado a los agonistas β2-adrenérgicos en las crisis asmáticas moderadas o graves. En niños con peso inferior a 30 kg, la dosis es de 250 μg/dosis en nebulización cada 6-8 h y si el peso es superior a 30 kg la dosis es de 500 μg/dosis. • Formoterol Se emplea como tratamiento controlador asociado a corticoides, pero también se puede usar como medicación de rescate en las crisis si el paciente lo está utilizando como tratamiento de base. • Corticoides orales Se utilizan en las crisis agudas, en caso de empeoramiento del asma o en asma de control difícil. Su uso en general queda limitado a varios días. Cuando precisan utilizarse de forma más prolongada o en tandas muy frecuentes, hay que vigilar la aparición de sus posibles efectos secundarios sobre el crecimiento, la presión arterial, la glucemia, la mineralización ósea o la formación de cataratas subcapsulares. Las dosis empleadas son 1-2 mg/kg/día en pauta descendente. SISTEMAS DE INHALACIÓN La vía inhalatoria es la de preferencia para el tratamiento del asma. Dependiendo de la edad (tabla 9-5) se distinguen tres tipos de sistemas: 1. Inhaladores presurizados. Nunca se deben utilizar sin cámara espaciadora. El tipo de cámara depende de la marca del fármaco y del tamaño del niño. Hasta los 4 años se emplean cámaras pequeñas con mascarilla facial acoplada. A partir de esa edad, si el niño sabe inhalar correctamente, se usan cámaras de mayor volumen con boquilla. 2. Inhaladores de polvo seco. Precisan un flujo inspiratorio elevado para su correcto uso, por lo que se deben utilizar a partir de los 6-7 años. Existen tres sistemas: TurbuHaler, AccuHaler y Nebulizer. 3. Nebulizadores. Se deben utilizar solo en casos muy concretos, puesto que menos de un 10 % de la medicación inhalada alcanza la vía aérea inferior. ANCOCHEA 09 3/10/06 04:12 pm Página 84 Asma 84 PROCEDER Tabla 9-5. Sistemas de inhalación en niños Elección Alternativa < 4 años Inhalador presurizado con cámara y mascarilla facial Nebulizador con mascarilla facial 4-6 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora Nebulizador con mascarilla facial > 6 años Inhalador de polvo seco Nebulizador con boquilla Inhalador presurizado con cámara espaciadora y boquilla Inhalador presurizado activado por inspiración Tomado de García-Marcos y cols., 2004. EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA La educación del paciente asmático constituye un componente fundamental en el tratamiento del asma, sobre todo en el asma grave (nivel I de evidencia científica) o si precisa acudir frecuentemente al servicio de urgencias. Tanto los padres como el niño (si es capaz de entenderlo) deben estar activamente implicados en el manejo del asma; para ello deben: • • • • • • Evitar los factores de riesgo. Administrar la medicación de forma correcta. Entender la diferencia entre medicación de mantenimiento y de rescate. Vigilar los síntomas del niño. Detectar los síntomas de empeoramiento del asma y llevar a cabo un plan de acción. Buscar ayuda médica en caso necesario. Los padres deben tener, por tanto, un plan escrito sobre el manejo del asma que comprenda un plan de prevención y acción en caso de empeoramiento. 1. Plan de prevención: • Factores de riesgo que ha de evitar. • Medicación diaria que debe tomar. 2. Plan de acción para detener la crisis asmática: • Síntomas y signos de empeoramiento: tos, sibilancias, disnea, dolor torácico, alteración del sueño, mayor frecuencia de uso de medicación de rescate, empeoramiento del PEF. • Tratamiento del empeoramiento del asma: – Uso de agonistas β2 de acción rápida. – Uso de corticoides orales (dosis y frecuencia). • Cuándo buscar atención médica: – Gravedad de la crisis (comienzo brusco, disnea en reposo, habla entrecortada, sensación de malestar, antecedente de otras crisis graves, etc.). El médico y la enfermera deben realizar la educación del paciente asmático. Se puede hacer individualmente, mediante material escrito, en forma audiovisual, en grupos, etc. ANCOCHEA 09 3/10/06 04:12 pm Página 85 Aspectos particulares en el diagnóstico y tratamiento del asma en la edad infantil 85 Se ha demostrado que la adherencia al tratamiento es mayor cuando los padres tienen la oportunidad de manifestar sus preocupaciones, miedos y expectativas con relación a la enfermedad. EL ASMA Y EL PEDIATRA GENERAL La educación del paciente asmático y de su familia debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar constituido por el pediatra, el neumólogo infantil, el alergólogo y enfermería. El pediatra debe hacer revisiones al niño asmático y en cada una preguntarle sobre sus síntomas diurnos y nocturnos, actividad física habitual, empeoramiento de los síntomas o mayor necesidad de medicación de rescate, si ha precisado acudir al servicio de urgencias o ha requerido ingreso hospitalario. Debe confirmar también si el niño está tomando la medicación indicada de forma correcta.También debe preguntar a los padres acerca de sus dudas o preocupaciones con respecto a los síntomas del niño o al tratamiento. Cuando existan dudas diagnósticas o el niño no responda al tratamiento que se le ha prescrito o presente asma persistente grave, es conveniente que sea remitido al neumólogo pediatra o al alergólogo, que efectuará las exploraciones complementarias oportunas para realizar el diagnóstico diferencial y la valoración de las manifestaciones clínicas que presenta el paciente y emitir posteriormente el correspondiente informe al pediatra. BIBLIOGRAFÍA 1. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). 2003. Disponible en: www.gemasma.com. 2. The Global Initiative on Asthma (GINA Workshop report, updated October 2005). Disponible en: www.ginasthma.com. 3. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 2. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication 97-4051. July 1997. 4. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Update 2002. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: S147-183. 5. Castillo Laita JA, Torregrosa Bertet MJ y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Diagnóstico de Asma. El pediatra de atención primaria y el diagnóstico de asma. Protocolo del GVR (publicación PGVR-1) (consultado el 30/03/06). Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos/htm. 6. García-Marcos L, Busquets RM, Sánchez E y cols. Consenso de asma de las sociedades de neumología pediátrica y alergia pediátrica. Disponible en: www.neumoped.org. 7. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martínez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1.4031.406. 8. Martínez FD, Wright AL,Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133-138. 9. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW y cols. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361:1071-1076. 10. Becker A, Lemière C, Bérubé D y cols. Summary of recommendations from the Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003. JAMC 2005; 173 (Suppl. 6): S1-S56. 11. Warner JO, Naspitz CK.Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol 1998; 25: 1-17. ANCOCHEA 09 3/10/06 86 04:12 pm Asma Página 86 PROCEDER 12. Knorr B, Franchi LM, Bisgaard H y cols. Montelukast, a leukotriene receptor antagonist, for the treatment of persistent asthma in children aged 2 to 5 years. Pediatrics 2001; 108: E48-98. 13. García-Marcos L, Quirós AB, Hernández GG y cols. 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ANCOCHEA analítico 3/10/06 04:17 pm Página 87 Índice alfabético de materias ANCOCHEA analítico 3/10/06 04:17 pm Página 88 ANCOCHEA analítico 3/10/06 04:17 pm Página 89 Índice alfabético de materias A Agonistas β2-adrenérgicos, 65 – – acción corta, 83 – – – prolongada, 82 – – inhalados corta duración, 32 Alergenos, 5 Antagonistas receptores leucotrienos, 83 Antibióticos, 65 Anticolinérgicos, 65 Anticuerpo monoclonal recombinante humano, 33 Antileucotrienos, 32 Asistencia paciente asmático, organización, 55-60 Asma bronquial, 3 – definición, 3 – diagnóstico, 23, 47 – – diferencial, 25 – edad infantil, 75 – – – definición, 77 – – – diagnóstico, 75, 77 – – – fisiopatología, 77 – – – tratamiento, 75 – epidemiología, 11-18 – etiología, 4 – factores ambientales, 5, 7 – – riesgo, 4 – – sujeto, 4 – fisiopatología, 8 – formas presentación, 24 – grave, 3 – historia natural, 3 – impacto económico, 17 – – – general, 17 – – – Madrid, 17 – – sanitario, 11-18 – intermitente, 32 – mortalidad, 15 – – general, 15 – – Madrid, 15 – patogenia, 7 – persistente, 3 – – grave, 33 – – leve, 32 – – moderada, 32 – predisposición genética, 4 – prevalencia, 13 – – general, 13 – – Madrid, 15 – prevención, 81 – raza, 5 – sexo, 5 – tratamiento, 27-33 – – base, 82 – – farmacológico, 82 – – objetivos, 29, 81 Atención coordinada, 57 – integrada, 57 – modelos, 57 Atención primaria, 49 Atopia, 3, 5 B Beclometasona, 32 Broncodilatadores, 24 Bronquiolitis, 3 Bronquitis sibilante, 3 Budesonida, 32 C Calidad, control, 59 Cámara espaciadora, 66, 83 Capacidad vital forzada (FVC), 79 Circuito flujo, pacientes, 58 Comunicación eficaz, componentes, 40 Contaminación, 5 Contaminantes, 6 – fotoquímicos, 6 – industriales, 6 Control calidad, 59 Corticoides inhalados, 82 – orales, 83 Crisis asmática, clasificación, 48 – – definición, 47 – – diagnóstico, 47 – – – diferencial, 48 – – etiopatogenia, 47 – – tratamiento, 48 – – – ambulatorio, 49 – – – atención primaria, 49 – – – consulta, 50 – – – hospitalario, 51 Cromonas, 65 Cumplimiento terapéutico, 39 D Diagnóstico asma, 23, 47 – diferencial asma, 25, 48 Dosis controlada, inhaladores presurizados, 65 E Educación pacientes, 37-42, 59, 84 EERCS. V. Estudio Europeo de Salud Respiratoria Enfermedad asmática, 3 – – bases conceptuales, 1-9 – pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 24 ENO. V. Óxido nítrico inhalado Eosinófilos, 7 Epidemiología, estudios, 13 89 ANCOCHEA analítico 90 3/10/06 04:17 pm Página 90 Índice alfabético de materias EPOC. V. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Escalones terapéuticos, 32 Esteroides inhalados, 24, 32 – orales, 25, 33 Estrategia Global para el Asma (Global Initiative for Asthma, GINA), 3, 15 Estudio Europeo de Salud Respiratoria (European Community Respiratory Health Survey, ECRHS), 13 Exploración física, 24 PROCEDER M Manejo inhaladores, 63-72 Medicación controladora, 82 Mortalidad, 15 Mucolíticos, 65 N Nebulizadores, 65 F FEV1. V. Volumen espiratorio forzado primer segundo Fisiopatología, 8 Flujo espiratorio máximo (PEF), 24, 33, 41, 79 Formación profesionales, 59 Formoterol, 83 FVC. V. Capacidad vital forzada O Obstrucción bronquial, 7 – vía aérea, 9 Óxido nítrico inhalado (ENO), 25 G GEMA. V. Guía Española para el Manejo del Asma Genética, predisposición, 4 GINA. V. Estrategia Global para el Asma Glucocorticoides, 65 Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), 3, 23, 39 H Higiene, hipótesis, 6 Hiperrespuesta bronquial, 5, 8 P Paciente asmático, 37-42 – educación, 59, 84 – circuito flujo, 58 Patogenia, 7 Pediatra general, 85 PEF. V. Flujo espiratorio máximo Prevalencia, 13 Procedimiento diagnóstico, 21-26 Profesionales, formación, 59 Programas educativos, contenido, 39 – – objetivos, 72 Proteolíticos, 65 I R Impacto económico, 17 Infecciones respiratorias, 6 Inflamación, 7 Información, requisitos básicos, 41 Infraestructura, 60 Inhaladores, 65 – cámara espaciadora, 66, 83 – inspiración, 68 – polvo seco, 69, 83 – presurizados, 83 – – dosis controlada, 65 Instrucción habilidades básicas, 41 Interleucinas, 7 International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), 13 Ipratropio, bromuro, 83 ISAAC. V. International Study of Asthma and Allergies in Childhood Raza, 5 Registro sistema, 60 Remodelado bronquial, 7 Rescate, tratamiento, 83 S Salmeterol, 33 Seguimiento pacientes, 37-42 Sexo, 5 Sibilancias, 79 Sistema inhalación, 83 – – autodisparo, 68 – registro, 60 Sospecha clínica, 23 ANCOCHEA analítico 3/10/06 04:17 pm Página 91 Índice alfabético de materias T Tabaco, 3, 5 Teofilina, 33, 83 Teoría higiene, 6 Trabajo equipo, 57 Tratamiento ambulatorio, 49 – antiinflamatorio, 32 – base, 82 – consulta, 50 – crisis asmática, 45-53 Tratamiento, edad infantil, 75 – farmacológico, 82 – hospitalario, 51 – objetivos, 29, 81 – rescate, 83 V Virus respiratorio sincitial (VRS), 3 Volumen espiratorio forzado primer segundo (FEV1), 79 91
