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Blue Open Access POS – Pequeñas empresas
Resumen de beneficios del plan 2806AX
Todos los beneficios están sujetos a la suma deducible por año calendario, excepto aquellos con copagos dentro de la red,
a menos que se indique lo contrario.
Además de los copagos, los miembros deben pagar las sumas deducibles y los coaseguros aplicables.
Los miembros también deben pagar todos los costos que superen los máximos del plan.
Es posible que algunos servicios requieran certificación previa para estar cubiertos por el plan.
No es necesario elegir un médico de atención primaria (PCP) ni obtener remisiones.
Cuando se utilizan proveedores fuera de la red, los miembros deben pagar las diferencias entre la suma permitida y los
cargos reales, así como cualquier copago, suma deducible o coaseguro aplicable.
Nivel de beneficios dentro de
la red
Nivel de beneficios fuera de la
red
Máximo de por vida
$3,500
$10,500
El plan paga el 70% después de la
suma deducible
El miembro paga el 30% después de
la suma deducible
Sin límite
$7,000
$21,000
El plan paga el 60% después de la
suma deducible
El miembro paga el 40% después de
la suma deducible
$5,000,000
Gasto máximo de bolsillo por año calendario*
− Individual
− Familiar
$7,000
$21,000
$14,000
$42,000
Sumas deducibles, coaseguro y máximos
Suma deducible por año calendario (valores dentro de la
red y fuera de ésta combinados): un deducible por empleado,
uno por cónyuge, uno combinado por todos los hijos que reúnen los
requisitos
− Individual
− Familiar
Coaseguro
* Máximo de tres (3) por familia (uno por empleado, uno por cónyuge y uno combinado por todos los hijos que reúnen los requisitos). Los siguientes no
se aplican al gasto máximo de bolsillo: sumas deducibles, sumas de copago, copagos por servicios que no se brindan en la sala de emergencias y artículos
sin cobertura. Los gastos máximos de bolsillo se acumulan por separado, tanto para servicios dentro de la red como fuera de la red.
Nivel de beneficios dentro de
la red
Nivel de beneficios fuera de la
red
• Atención preventiva de niños sanos, vacunaciones
Copago de $40 por visita al médico o
copago de $50 por visita al especialista
• Exámenes de salud periódicos
Copago de $40 por visita al médico o
copago de $50 por visita al especialista
Copago de $40 por visita al médico o
copago de $50 por visita al especialista
Copago de $40 por visita al médico o
copago de $50 por visita al especialista
El plan paga el 60% después de la suma
deducible (sin deducible hasta los 5 años de
edad)
Sin cobertura
Servicios cubiertos
Visitas al consultorio: atención preventiva
0B
• Examen ginecológico anual
• Examen de próstata
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
Enfermedades o lesiones
1B
• Visita al consultorio médico (incluye laboratorio, radiografías y
cirugía en consultorio)
• Visita al consultorio médico fuera de horario
Copago de $45
• Visita al consultorio del especialista
Copago de $50
• Segunda opinión quirúrgica
Copago de $50
• Atención de alergias (visita al consultorio, pruebas, suero y
vacunas para la alergia)
• Servicios de maternidad (prenatal, parto, posparto)
Copago de $40 por visita al médico o
copago de $50 por visita al especialista
Copago de $1,000 (primera visita al
consultorio solamente)
Copago de $50
• Servicios de atención de la visión proporcionados por un
oftalmólogo u optometrista de la red para el tratamiento de
afecciones agudas
• Servicios proporcionados por dermatólogos de la red
Copago de $40
Copago de $50
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
Nivel de beneficios dentro de
la red
Nivel de beneficios fuera de la
red
Copago de $150 (sin copago si el paciente es
admitido)
Sin cobertura
Copago de $150 (sin copago si el paciente es
admitido)
Sin cobertura
Copago de $1,000 por admisión; luego el
plan paga el 70%
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 70% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
Copago de $1,000; luego el plan paga el
70%
El plan paga el 70% después de la suma
deducible
El plan paga el 70% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
Servicios cubiertos
Servicios de la sala de emergencias
2B
• Enfermedades que ponen en riesgo la vida o lesiones
accidentales graves
• Uso de la sala de emergencias en casos que no son de
emergencia
3B
4B
Servicios para pacientes internos
5B
• Comida, estadía y cuidado de enfermería general diarios a una
tarifa de habitación semiprivada; cargos por unidad de cuidados
intensivos/coronarios; otros cargos hospitalarios médicamente
necesarios, como radiografías y servicios de laboratorio para
diagnóstico; atención para recién nacidos
• Servicios del médico (cirujano, anestesiólogo, radiólogo,
patólogo)
Servicios para pacientes externos
• Centro de cirugía/cargos hospitalarios
• Radiografías y servicios de laboratorio para diagnóstico
• Servicios del médico (cirujano, anestesiólogo, radiólogo,
patólogo)
Servicios de terapia
Los valores dentro de la red y fuera de ésta se combinan para alcanzar el máximo por año calendario.
• Terapia del habla
Copago de $50; máximo de 20 visitas por
año calendario
• Fisioterapia/Terapia ocupacional
Copago de $50; máximo de 20 visitas por
año calendario
• Atención quiropráctica
Copago de $15; máximo de 20 visitas por
año calendario
• Terapia respiratoria
El plan paga el 100% después de la suma
deducible; máximo de 30 visitas por año
calendario
El plan paga el 100% después de la suma
deducible
• Radioterapia, quimioterapia
El plan paga el 60% después de la suma
deducible; máximo de 20 visitas por año
calendario
El plan paga el 60% después de la suma
deducible; máximo de 20 visitas por año
calendario
El plan paga el 60% después de la suma
deducible; máximo de 20 visitas por año
calendario
El plan paga el 60% después de la suma
deducible; máximo de 30 visitas por año
calendario
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
Servicios de salud mental/por abuso de sustancias
Los servicios deben ser autorizados llamando al 1-800-292-2879.
• Pacientes internos (tarifa del centro)
• Desintoxicación por abuso de sustancias para pacientes
internos (tarifa del centro)
Copago de $1,000 por admisión; luego el
plan paga el 70%
El plan paga el 70% después de la suma
deducible
Copago de $1,000 por admisión; luego el
plan paga el 70%
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
• Desintoxicación por abuso de sustancias para pacientes
internos (tarifa del médico)
• Programa de internación parcial (tarifa del centro y del
médico)
• Programa intensivo para pacientes externos (tarifa del centro y
del médico)
• Servicios profesionales para pacientes externos
El plan paga el 70% después de la suma
deducible
El plan paga el 70% después de la suma
deducible
El plan paga el 70% después de la suma
deducible
Copago de $50
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
• Pacientes internos (tarifa del médico)
Otros servicios
6B
Los valores dentro de la red y fuera de ésta se combinan para alcanzar el máximo por año calendario.
• Centro de atención urgente
Copago de $60
• Centro de enfermería especializada
El plan paga el 100% después de la suma
deducible; máximo de 30 días por año
calendario
Copago de $60; el plan paga el 60%
después del copago y de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible; máximo de 30 días por año
calendario
Servicios cubiertos
• Atención domiciliaria de la salud
• Atención en instalación para enfermos terminales (máximo de
por vida de $10,000)
• Ambulancia (cuando sea médicamente necesario)
Nivel de beneficios dentro de
la red
Nivel de beneficios fuera de la
red
El plan paga el 100% después de la suma
deducible; máximo de 120 visitas por año
calendario
El plan paga el 100% (no sujeto a la suma
deducible)
El plan paga el 100% (no sujeto a la suma
deducible)
El plan paga el 60% después de la suma
deducible; máximo de 120 visitas por año
calendario
El plan paga el 100% (no sujeto a la suma
deducible)
El plan paga el 100% (no sujeto a la suma
deducible)
Medicamentos recetados
7B
Para tener la cobertura máxima, debe obtener las recetas de un
médico de la red y presentarlas para su abastecimiento en una de
las farmacias dentro de la red, entre las que se encuentran
algunas farmacias independientes locales, así como varias
cadenas de farmacias nacionales: Bi-Lo, CVS, Ingles, Kmart,
Kroger, Publix, Rite Aid, Target, Walgreens, Wal-Mart,
Winn-Dixie/Save-Rite.
A menos que se establezca lo contrario en el cuadernillo Certificado, las recetas de
venta minorista tienen un límite de suministro para 30 días y las recetas de venta por
correo de un medicamento de uso constante tienen un límite de suministro para 90
días.
Los medicamentos especiales sólo pueden obtenerse en
farmacias especializadas.
Consulte la última página para conocer las definiciones de los
niveles.
• Suma deducible por año calendario por miembro:
$250
• Medicamentos de venta minorista: nivel 1
Copago de $20 por receta
• Medicamentos de venta minorista: nivel 2
Copago de $35 por receta
• Medicamentos de venta minorista: nivel 3
• Medicamentos de uso constante de venta por correo: nivel 1
• Medicamentos de uso constante de venta por correo: nivel 2
• Medicamentos de uso constante de venta por correo: nivel 3
Sin cobertura
Copago de $40 por receta
Copago de $70 por receta
Sin cobertura
Sujeto a la suma deducible para atención
médica
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
El plan paga el 60% después de la suma
deducible
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Sin cobertura
Para obtener información completa sobre todos los beneficios, todas las exclusiones y limitaciones, consulte su cuadernillo
Certificado.
Definiciones de los niveles de medicamentos recetados
Nivel 1: estos medicamentos tienen el copago más bajo. Este nivel incluye medicamentos preferidos o de bajo costo. También puede incluir
medicamentos genéricos o de marca de un único proveedor o de proveedores múltiples.
Nivel 2: estos medicamentos tendrán un copago superior al de los medicamentos del primer nivel. Este nivel incluye medicamentos preferidos
que generalmente tienen un precio módico. También puede incluir medicamentos genéricos o de marca de un único proveedor o de proveedores
múltiples.
Nivel 3: estos medicamentos tendrán un copago superior al de los medicamentos del segundo nivel. Este nivel incluye medicamentos no
preferidos o muy costosos. También puede incluir medicamentos genéricos o de marca de un único proveedor o de proveedores múltiples.
Limitación de trastornos preexistentes y reconocimiento de cobertura previa
Los servicios dentro de la red no están sujetos a la limitación de trastornos preexistentes. En el caso de los servicios fuera de la red, durante el
período de limitación de trastornos preexistentes, los beneficios no estarán disponibles para servicios por enfermedades, lesiones o afecciones
para las cuales un proveedor para la atención de la salud haya recomendado o proporcionado consejo médico o tratamiento dentro de los seis
meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. El período de limitación de trastornos preexistentes puede reducirse o
eliminarse si se presenta certificado de cobertura acreditable previa. El período de limitación de trastornos preexistentes no se aplica a recién
nacidos, adopción, colocación en adopción o embarazo.
Resumen de limitaciones y exclusiones
9B
En su cuadernillo Certificado encontrará información completa sobre la cobertura de beneficios. A continuación, se enumeran algunas limitaciones y
exclusiones importantes:
• Atención o tratamiento que no sean médicamente necesarios
• Cirugía cosmética, excepto para restaurar una función alterada por una enfermedad o un trauma
• Atención dental y cirugía oral, excepto en caso de lesión accidental en los dientes naturales, tratamiento de la TMJ (articulación
temporomandibular) y extracción de dientes impactados
• Exámenes físicos de rutina necesarios para el trabajo, para viajes al exterior o para la participación en programas escolares de atletismo
• Enfermedades o lesiones ocupacionales
• Tratamientos, medicamentos o suministros considerados experimentales o de investigación
• Productos para dejar de fumar
Consulte el cuadernillo Certificado para obtener más información.
Es importante recordar que ésta es una breve descripción de los beneficios y de los servicios cubiertos y no es un contrato. Consulte el formulario
del cuadernillo Certificado N.° F-1681.772 (el contrato) para obtener una explicación completa de los servicios cubiertos y de las limitaciones y
exclusiones.
3350 Peachtree Road, NE • Atlanta, Georgia 30326 • 1-800-441-2273
8B
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01626GAMSP - Vigente desde el 07/01/2010