Download Manejo Inicial de los Pacientes con Trauma Abdominal Cerrado

TIZIANO (1488/1490 – 1576)
El entierro de Cristo, 1566
Óleo/lienzo, 130 x 168 cm.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
%/$1&$
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11
Manejo inicial de los pacientes
con trauma abdominal cerrado
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Introducción
\\ODPRUWDOLGDGSRUWDOHVDFFLGHQWHVIXHDOUHGHGRU
/HQJXD(VSDxRODXQDGHVXVDFHSFLRQHVHV´/HVLyQGXUDGHUD
SURGXFLGDSRUXQDJHQWHPHFiQLFRJHQHUDOPHQWHH[WHUQRµ
La lesión traumática de los órganos de la cavidad
abdomen en el 42% de los pacientes atendidos por trauma
cerrado en un servicio de urgencias4 y en 22% de los pro-
/DSDODEUDWUDXPDSURYLHQHGHOJULHJRƲƯƠԏƫƠTXHVLJQLÀFD
KHULGD\VHJ~QHO'LFFLRQDULRGHOD5HDO$FDGHPLDGHOD
abdominal puede acarrear morbilidad o mortalidad si no
se sospecha, evalúa o diagnostica de manera oportuna en
pacientes con traumatismos abdominales cerrados.1
(OWUDXPDHVXQSUREOHPDGHVDOXGS~EOLFDTXHDIHFWD
GHIRUPDYDULDEOHDWRGRVORVSDtVHVGHOPXQGRRFDVLRQD
ODPXHUWHGHPLOORQHVGHSHUVRQDVFDGDDxRHQWRGRHO
planeta y es la primera causa de mortalidad en la población
de 1 a 44 años. El problema en Colombia reviste enorme
gravedad y las muertes de origen traumático han sido
UHVSRQVDEOHVGHODOGHWRGRVORVIDOOHFLPLHQWRV
HQORV~OWLPRVDxRV(OGHWRGRVORVDxRVGHYLGD
saludables perdidos por muerte y discapacidad en Colombia
IXHURQGHELGRVDOHVLRQHVGHFDXVDH[WHUQD/DFLIUDIXHGH
HQKRPEUHV\HQPXMHUHV\ODPD\RUtDGHORVDxRV
SHUGLGRVIXHURQSRUIDOOHFLPLHQWR
6HHVWLPDTXHHQIXHURQOHVLRQDGDVHQWRGRHO
PXQGRHQWUH\PLOORQHVGHSHUVRQDVSRUDFFLGHQWH
GHWUiQVLWRGHODVFXDOHVIDOOHFLHURQDSUR[LPDGDPHQWH
millones. La tasa de mortalidad relacionada con este tipo
GHWUDXPDVIXHGHSRUKDELWDQWHVHQORVSDtVHV
GHLQJUHVRVDOWRV\GHHQ/DWLQRDPpULFD\HO&DULEH2
(Q&RORPELDVHUHJLVWUDURQFHUFDGHOHVLRQDGRV
SRUDFFLGHQWHGHWUiQVLWRSRUKDELWDQWHVHQ
GHSRUHQORV~OWLPRVFLQFRDxRV
(O WUDXPD DEGRPLQDO RFXUUH IUHFXHQWHPHQWH HQ SDcientes con trauma cerrado: se encontró compromiso del
WRFRORVGHDXWRSVLDVGHIDOOHFLGRVSRUWUDXPDFHUUDGRHQ
la ciudad de Cali.5
Anatomía general del abdomen
(O DEGRPHQ HV OD PD\RU FDYLGDG GHO FXHUSR KXPDQR$
GLIHUHQFLDGHOFUiQHRRGHOWyUD[HVWiGHOLPLWDGRSULQFLSDOPHQWHSRUP~VFXORV\IDVFLDV
7RSRJUiÀFDPHQWHVHSXHGHGLYLGLUHQDEGRPHQDQ-
terior, el cual se encuentra parcialmente cubierto por las
últimas costillas y está delimitado superiormente por el
DSpQGLFH [LIRLGHV ORV ~OWLPRV FLQFR FDUWtODJRV FRVWDOHV
MXQWRFRQVXVFXHUSRVLQIHULRUPHQWHSRUODVtQÀVLVS~ELFD
las espinas iliacas anterosuperiores, la cresta iliaca y los
ligamentos inguinales; y lateralmente, por las líneas axilares
anteriores. La región lateral se encuentra entre las líneas
axilares anteriores y posteriores desde el sexto espacio
intercostal, hasta la cresta iliaca. Por último, el abdomen
posterior comprende desde la punta de las escápulas hasta
las crestas iliacas.
La cavidad abdominal contiene el estómago, el intestino delgado, el colon, el hígado, el páncreas, los grandes
vasos, los riñones, las glándulas suprarrenales y los órganos
de la reproducción en la mujer. Cabe destacar que la gran
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
mayoría de estas vísceras están recubiertas por una membrana serosa llamada peritoneo, responsable de provocar
GRORUWDQWRGLIXVR\JHQHUDOL]DGRFRPRORFDOL]DGR\H[TXLVLWR$OJXQDVHVWUXFWXUDVVHHQFXHQWUDQWRWDORSDUFLDOPHQWH
extraperitoneales.
Los órganos cubiertos por la reja costal o la pelvis
son protegidos por las estructuras óseas. Sin embargo, las
IUDFWXUDVFRVWDOHVRSpOYLFDVVHDVRFLDQDOHVLRQHVGHORV
órganos subyacentes. Las vísceras retroperitoneales son
OHVLRQDGDVPX\RFDVLRQDOPHQWH\VXGLDJQyVWLFRVHGLÀFXOWD
SRU HO HIHFWR GH WDSRQDPLHQWRTXH HMHUFHQOD PHPEUDQD
peritoneal y los órganos mismos.
Mecanismos de lesión
La detección de lesiones intraabdominales durante la
UHYLVLyQ SULPDULD VH FHQWUD HQ LGHQWLÀFDU OD KHPRUUDJLD
LQWUDDEGRPLQDO PHGLDQWH HFRJUDItD R ODYDGR SHULWRQHDO
diagnóstico, y el tratamiento debe incluir una laparotomía
exploratoria para controlar el sangrado, lo cual en esta
VLWXDFLyQIRUPDSDUWHGHODUHDQLPDFLyQ)OXMRJUDPD
En todo paciente con abrasiones, marcas de cinturón de seguridad y equimosis localizadas debe siempre sospecharse
una lesión intraabdominal, pero su ausencia no la descarta.
El diagnóstico de lesión de vísceras abdominales en la
revisión secundaria es a menudo un proceso que involucra
ODFRPELQDFLyQGHH[iPHQHVItVLFRVVHULDGRV\GHPpWRGRV
GLDJQyVWLFRVFRPRVHPRVWUDUiPiVDGHODQWH7DEOD\
)OXMRJUDPD
En el trauma abdominal cerrado se involucran tres tipos de
IXHU]DVODFRPSUHVLyQODGHVDFHOHUDFLyQ\HOFL]DOODPLHQWR
La compresión de la cavidad abdominal contra objetos
Revisión secundaria
ÀMRVWDOHVFRPRHOFLQWXUyQGHVHJXULGDGRHOYRODQWHGH
conducción provoca un aumento brusco de la presión dentro de ella, lo que puede causar el estallido de las vísceras
WLFDPHQWHHOH[DPHQGHDEGRPHQ\GHSUHIHUHQFLDSRUHO
PLVPR PpGLFR SDUD YDORUDU FXDOTXLHU FDPELR SRU VXWLO
que este pueda ser. La presencia de dolor abdominal en
huecas y desgarros o hematomas en los órganos sólidos.
La desaceleración causa desgarros y aplastamiento de las
cualquier paciente alerta debe hacer suponer al equipo una
XQLRQHVHQWUHHVWUXFWXUDVÀMDV\PyYLOHVORTXHGDOXJDU
DIHQyPHQRVGHFL]DOODPLHQWR(VWDVIXHU]DVWtSLFDPHQWH
resultan en lesiones del mesenterio, los grandes vasos y
las cápsulas de órganos sólidos, como un desgarro en el
(O H[DPHQ ItVLFR SHUPDQHFH FRPR XQD KHUUDPLHQWD
IXQGDPHQWDOHQODHYDOXDFLyQGHOWUDXPDFHUUDGRDEGRPL-
hígado provocado por el ligamento redondo. Los órganos
sólidos como el bazo y el hígado son los lesionados con
PD\RUIUHFXHQFLDGHVSXpVGHXQWUDXPDFHUUDGR
Enfoque del paciente con trauma
abdominal
Revisión primaria
Todos los traumatizados deberán ser evaluados de manera
sistemática, por prioridades, realizando una revisión priPDULD$%&SULPDULRHQODFXDOVHEXVFDLGHQWLÀFDUODV
alteraciones que amenazan inminentemente la vida del
paciente, seguida de una revisión secundaria que solamente
VHOOHYDDFDERGHVSXpVGHKDEHUGHVFDUWDGRRHQIUHQWDGR
las condiciones potencialmente mortales.6
220
Durante la valoración secundaria, debe repetirse sistemá-
posible lesión intraabdominal.
nal, aunque existen estudios que le otorgan de un 55% a
un 65% de sensibilidad para el diagnóstico de lesiones.
/D SUHVHQFLD GH KLSRWHQVLyQ GHVSXpV GHO WUDXPD
cerrado abdominal puede ser el resultado de una lesión
RUJiQLFD TXH DIHFWD PiV FRP~QPHQWH ODV YtVFHUDV
sólidas.$GHPiVGHODHYDOXDFLyQGHODFDYLGDGDEGRPLQDOKD\TXHEXVFDUHQHVWRVSDFLHQWHVRWUDVIXHQWHV
de hemorragia oculta, tales como el hemotórax, el hePDWRPDUHWURSHULWRQHDOODVIUDFWXUDVGHKXHVRVODUJRV
RODIUDFWXUDGHSHOYLVKHPRUUiJLFD6
+DVWDHQXQGHSDFLHQWHVFRQOHVLyQDEGRPLQDO
despiertos, hemodinámicamente estables, pueden presenWDUVHGRORUDEGRPLQDO\VLJQRVSHULWRQHDOHV$XQDVtH[LVWH
HYLGHQFLDGHTXHODYDORUDFLyQFRQHOH[DPHQItVLFRFRPR
única herramienta puede pasar por alto lesiones; por lo
tanto, se requiere la observación, apoyada o no en pruebas
diagnósticas adyuvantes.
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
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Flujograma 1. Paciente inestable
Inestabilidad hemodinámica
Ultrasonido FAST
(+)
(-)
Causa extraabdominal
Sí
No
Laparotomía
(+)
Control y reanimación
Nuevo FAST o LPD
(-)
No
¿Mejor?
Observación
(-)
Laparotomía
Sí
TAC
(+) víscera hueca
(+) víscera sólida
MNO
*Manejo no operatorio
Tabla 1. Procedimientos del examen físico seriado.
Requisitos para el manejo selectivo:
% Monitoría
% Vigilancia clínica
% Disponibilidad permanente
o Cirujano
o Anestesiólogo
o Quirófano
o Banco de sangre
Procedimiento de examen físico seriado:
% Monitoría no invasiva de EKG, PA y SatP
% Examen abdominal cada 2 a 4 horas
% NVO (primeras 12 horas)
% No analgésicos ni antibióticos
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Flujograma 2. Paciente estable
Normalidad hemodinámica
¿Evaluable?
Sí
Observación
No
TAC
(-)
(+)
Laparotomía
(+) víscera hueca
(+) víscera sólida
MNO
*Manejo no operatorio
La evaluación basada en criterios exclusivamente
clínicos puede detectar a la mayor parte de los pacientes
FRQOHVLRQHVSHURDPHQXGRVHSUHFLVDDFXGLUDPpWRGRV
diagnósticos adicionales. En otras palabras, en un paciente
consciente, hemodinámicamente normal, con abdomen
QHJDWLYRVLQIUDFWXUDGHIpPXUVLQDQHPLD\VLQKHPDWXULD
se puede descartar el compromiso abdominal. Pero alguno
de estos hallazgos puede corresponder o no a una lesión
visceral de importancia. Particularmente la distensión abdoPLQDOODGHIHQVDRHOGRORUGHUHERWHVLJQRGH%OXPEHUJ
tienen una elevada correlación con la presencia de lesiones
LQWUDDEGRPLQDOHVVLJQLÀFDWLYDV6XDXVHQFLDVLQHPEDUJR
no permite descartar una lesión.
HVWXGLRSXEOLFDGRHQTXHHYDOXyDSDFLHQWHVFRQ
WUDXPDFHUUDGRVLJQLÀFDWLYRVLQHVWLJPDVGHWUDXPDHQHO
abdomen o el tórax, hemodinámicamente estables, sin datos
GHFRPSURPLVRHQHOH[DPHQItVLFRVHHQFRQWUDURQFDVLXQ
GHKDOOD]JRVVLJQLÀFDWLYRVHQODV7$&GHWyUD[\XQ
HQODVGHDEGRPHQFRQORFXDOVHFDPELyODFRQGXFWD
clínica en un 19% de los pacientes.14
&XDQGRH[LVWHQOHVLRQHVH[WUDDEGRPLQDOHVHVIXQGDmental la sospecha y búsqueda de lesiones intrabdominales.
En una investigación se encontró que el riesgo de una lesión
LQWUDDEGRPLQDO VLJQLÀFDWLYD IXH GRV YHFHV PD\RU HQ ORV
VXMHWRVFRQSXQWDMHGHFRPDGH*ODVJRZLQIHULRUD\
FXDWURYHFHVPD\RUHQTXLHQHVWHQtDQIUDFWXUDGHIpPXU15
$OJXQDVFRQGLFLRQHVFRPRODKLSRWHQVLyQVHDVRFLDQ
La estrategia más apropiada es, entonces, una valoración clínica juiciosa, que en algunos pacientes descarta
con un riesgo cuatro veces más alto de lesiones abdomina-
la presencia de lesiones abdominales, en otros establece
OD VRVSHFKD TXH GHEH VHU FRQÀUPDGD PHGLDQWH SUXHEDV
les,15 y la equimosis en el abdomen bajo, conocida como
´VLJQR GHO FLQWXUyQ GH VHJXULGDGµ SXHGH LQGLFDU OHVLyQ
GLDJQyVWLFDV\HQDOJXQRVFRQÀUPDODH[LVWHQFLDGHOHVLyQ
HLQGLFDXQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD)OXMRJUDPD(QXQ
222
KDVWDHQXQGHORVSDFLHQWHV16)LJXUD
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
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Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
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Figura 1. Signo del “cinturón de seguridad”
Evaluación de los pacientes hipotensos
La decisión de intervenir quirúrgicamente o no a un paciente hemodinámicamente inestable es prioritario al evaluar a
un paciente con trauma cerrado de abdomen. En este grupo
Ultrasonido FAST (Focused Assessment with
Sonography for Trauma)
de pacientes la presencia de sangrado intraabdominal debe
ser diagnosticada en los primeros minutos, ya que el riesgo
GHIDOOHFHUDXPHQWDGHIRUPDH[SRQHQFLDOHQUHODFLyQFRQ
$FWXDOPHQWHHOH[DPHQFRQRFLGRFRPR)$67SDUDHYDOXDU
HOWUDXPDFHUUDGRGHDEGRPHQHVIXQGDPHQWDOSDUDGHWHFWDU
la presencia de sangre abdominal en el paciente con trauma
cerrado.19 (Q .ULVWHQVHQ UHSRUWy OD SUHVHQFLD GH
OHVLRQHVHQHOSDUpQTXLPDHVSOpQLFRXWLOL]DQGRHOHTXLSR
el tiempo que el paciente permanece en urgencias, con la
JUDYHGDG GH ODV OHVLRQHV \ FRQ OD KLSRWHQVLyQ &ODUNH \
FRODERUDGRUHVHVWXGLDURQDSDFLHQWHVGHWUDXPDFRQ
GHOHVLyQHVSOpQLFDVHFXQGDULDDWUDXPDFHUUDGR(Q(8$
lesión intraabdominal e hipotensos, y encontraron que la
SUREDELOLGDGGHIDOOHFHUVHLQFUHPHQWyHQODPHGLGDHQTXH
VHUHWUDVyODFLUXJtD\ODKLSRWHQVLyQIXHPiVSURIXQGD
(OPpWRGRFOtQLFRQRHVVXÀFLHQWHPHQWHFRQÀDEOHHQ
este grupo de pacientes para establecer el diagnóstico de
hemorragia intraabdominal. El ultrasonido o el lavado
peritoneal diagnóstico, que son rápidos y se realizan en el
PLVPRVLWLRGHODHYDOXDFLyQVRQORVPpWRGRVDSURSLDGRV
\ODWRPRJUDItDD[LDOFRPSXWDUL]DGDDXQFRQORVHTXLSRV
modernos, consume tiempo y empeora el pronóstico del
paciente que tiene una hemorragia activa.
XOWUDVRQRJUiÀFR(Q$VKHU\FROHJDVUHSRUWDURQFRQ
HVWH PpWRGR XQD VHQVLELOLGDG GHO SDUD OD GHWHFFLyQ
VRODPHQWH KDVWD OD GpFDGD GH ORV QRYHQWD HPSH]y D VHU
utilizado para la evaluación de trauma abdominal cerrado,
FRPSDUDGRFRQWUDODYDGRSHULWRQHDOGLDJQyVWLFR\7$&
(O86)$67IXHLQFOXLGRFRPRXQDKHUUDPLHQWDHV-
WiQGDUHQOD~OWLPDHGLFLyQGHOFXUVR$7/6GHO$PHULFDQ
&ROOHJHRI6XUJHRQV6 y su utilización habitual ha provocado cambios de manejo en los protocolos de trauma hasta
XQHQODVLQVWLWXFLRQHVGRQGHVHDSOLFD
/DVYHQWDMDVTXHSRVHHHOXOWUDVRQLGR)$67LQFOX\HQ
ODIDFLOLGDG\ODUDSLGH]FRQODTXHSXHGHVHUUHDOL]DGRHQ
SURPHGLRGHDPLQXWRV/DWHFQRORJtDHVSRUWiWLO\SXHGH
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ser repetido cuantas veces sea necesario. Esta modalidad
diagnóstica es de gran utilidad en la paciente embarazada
o en el paciente politraumatizado21
/DPD\RUYLUWXGGHHVWHH[DPHQHVTXHDOLGHQWLÀFDU
la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal en el
escenario del paciente inestable, con trauma de alta energía,
brinda la evidencia de hemoperitoneo oculto e indica la neFHVLGDGGHSUDFWLFDUXQDODSDURWRPtDGHXUJHQFLD)LJXUD
La interpretación del examen en el paciente estable es
GLIHUHQWHSRUFXDQWRHQHVWHJUXSRGHVXMHWRVKDVWDHQHO
GHORVFDVRVHOH[DPHQSXHGHVHUQHJDWLYRHQSUHVHQcia de hemoperitoneo y el hallazgo positivo no indica una
ODSDURWRPtD\GHEHVHUFRUURERUDGRPHGLDQWHXQD7$&
El entrenamiento requerido para llegar a realizar esWXGLRVFRQÀDEOHVVHREWLHQHGHVSXpVGHXQFXUVRWHyULFR
de aproximadamente cuatro horas y de practicar al menos
cincienta procedimientos supervisados. El tiempo invertido en cada procedimiento se reduce gradualmente en la
PHGLGDTXHHORSHUDGRUHIHFW~DXQPD\RUQ~PHUR\OOHJD
DVHUySWLPRGHVSXpVGHFLHQH[iPHQHV
(O)$67SRVHHOLPLWDFLRQHVHQSULPHUDLQVWDQFLDHV
XQDSUXHEDRSHUDGRUGHSHQGLHQWHUHTXLHUHDOPHQRV
FFGHÁXLGRSDUDVHUYLVXDOL]DGR24\QRHVXQEXHQPpWRGR
de diagnóstico para lesiones de víscera hueca ni para la
FODVLÀFDFLyQGHOHVLRQHVGHYtVFHUDVyOLGD25, 26
/DXWLOLGDGGHOH[DPHQ)$67HQODYDORUDFLyQGHOHVLyQ
de víscera hueca es objeto de estudio, repitiendo el examen
KDVWDDKRUDVGHVSXpVGHOWUDXPD
Lavado peritoneal diagnóstico
,QWURGXFLGRSRU5RRWHQFRPRXQPpWRGRUiSLGR\
DFHUWDGRSDUDLGHQWLÀFDUODSUHVHQFLDGHVDQJUDGRLQWUDDE-
dominal posterior al trauma.+DVLGRGHVSOD]DGRSRUOD
WRPRJUDItDD[LDOFRPSXWDUL]DGD7$&HQVXMHWRVHVWDEOHV
\SRUHO)$67HQLQGLYLGXRVLQHVWDEOHV
(OODYDGRSHULWRQHDOGLDJQyVWLFR/3'HVH[WUHPDGDmente sensible y su resultado negativo permite descartar
FRQVHJXULGDGODH[LVWHQFLDGHXQDOHVLyQVLJQLÀFDWLYD29
&XHQWDFRQODVGHVYHQWDMDVGHVHUXQDWpFQLFDLQYDVLYD\GH
TXHSURGXFHXQFLHUWRQ~PHURGHIDOVRVSRVLWLYRV
(VWHPpWRGRVLQHPEDUJRQRGHEHVHUGHVFDUWDGRGHO
DUVHQDOGHOFLUXMDQRRGHOPpGLFRGHXUJHQFLDVHQVLWXDFLRnes clínicas en las que se pierde el contacto con el paciente,
como en los casos en los que se deben realizar intervencio-
Figura 2. FAST abdominal positivo para líquido abdominal.
a. Ocupación del espacio hepatorenal por líquido (flechas)
b. Presencia de líquido adyacente a la vejiga (flechas)
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Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
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Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
nes en otras partes del organismo que requieran anestesia
general y que pudiesen provocar una demora inaceptable
ante lesiones no diagnosticadas, o en escenarios en donde
no se dispone de otras ayudas diagnósticas.
/DWpFQLFDFRQVLVWHHQLQVHUWDUXQFDWpWHUHQODFDYLGDG
SHULWRQHDO D WUDYpV GH XQD LQFLVLyQ GH PLQLODSDURWRPtD
LQIUDXPELOLFDORSHUFXWiQHDLQVWLODUFFGHVROXFLyQ
salina tibia dentro de la cavidad, agitar un poco y recolectar
HOÁXLGRSURYHQLHQWHGHODFDYLGDG/DDVSLUDFLyQGH
PLOLOLWURVGHVDQJUHIUHVFDDQWHVGHUHDOL]DUODLQVWLODFLyQ
puede tomarse como positivo, lo cual constituye una indicación quirúrgica de emergencia en el paciente inestable.
Los criterios para considerar positivo al LPD se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Interpretación del lavado peritoneal diagnóstico.
Criterios
Presencia de más de 100,000 eritrocitos por ml
Recuentos entre 20,000 a 100,000 eritrocitos por ml pueden
considerarse sospechosos
Conteo de leucocitos mayor de 500 celulas por ml
Amilasa mayor que 20 unidades por litro
Fosfatasa alcalina mayor que 3 unidades por litro
Presencia de bilis, material alimenticio o fibras vegetales en
el líquido recuperado.
Un lavado peritoneal diagnóstico positivo en un paciente estable, regularmente no es interpretado como una
LQGLFDFLyQTXLU~UJLFD\GHEHVHUFRPSOHWDGRSRUXQD7$&
(OUDQJRGHIDOVRVSRVLWLYRVVHLQFUHPHQWDHQSDFLHQWHV
FRQIUDFWXUDVSpOYLFDVORFXDOVHSXHGHGLVPLQXtUUHDOL]DQGR
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
VDQJUDGR DFWLYR Vt SXHGHQ EULQGDU LQIRUPDFLyQ VREUH
VXGLVPLQXFLyQRPDQWHQLPLHQWRFRQIRUPHHOSDFLHQWH
es revaluado o en postquirúrgico en una unidad de cuidados intensivos.
/DHOHYDFLyQGHODVFLIUDVGHOHXFRFLWRVHVSDUWHGHOD
respuesta normal al trauma, pero la elevación sostenida
SXHGHLQGLFDUODSUHVHQFLDGHXQSURFHVRLQÁDPDWRULRHQ
ODFDYLGDGDEGRPLQDOGHELGRDXQDSHUIRUDFLyQGHYtVFHUD
KXHFDODLQIHFFLyQGHODKHULGDODSUHVHQFLDGHXQKHPDWRPDDEVFHGDGRHWFpWHUDHQODHYROXFLyQGHOSDFLHQWH6H
KDHVSHFXODGRDFHUFDGHOSDSHOGHODDPLODVDVpULFDHQHO
diagnóstico del trauma pancreático o duodenal. Su sensiELOLGDG\HVSHFLÀFLGDGVLQHPEDUJRPRVWUDURQVHUPX\
limitadas. La detección de hematuria, tanto microscópica
como macroscópica, puede indicar lesión renal si esto se
acompaña de dolor abdominal, contexto en el que se reportó
GHVHQVLELOLGDG\GHHVSHFLÀFLGDG
/DDFLGRVLVPHWDEyOLFDHYDOXDGDFRPRXQGpÀFLWGH
base superior a 6, se asoció a un mayor riesgo de lesión
intraabdominal.
Tomografía axial computarizada
/D7$&WRPyVXOXJDUHQODYDORUDFLyQGHWUDXPDFHUUDGR
luego de haber sido cuestionada inicialmente debido al
tiempo que se requería para colocar, estudiar e interpretar
UHVXOWDGRVGHORVSDFLHQWHV$FWXDOPHQWHORVWRPyJUDIRV
de última generación permiten realizar estudios completos
de cráneo, tórax y abdomen con rapidez, al punto que la
el examen por vía supraumbilical.
mayor parte del tiempo consumido en la ejecución de estos estudios es el que se invierte en trasladar y posicionar
Estudios de laboratorio
al paciente. Es, por lo tanto, parte de las herramientas
con las que se cuenta para evaluar al paciente con trauma
Las pruebas sugeridas para los pacientes de trauma grave
VRQ JDVHV DUWHULDOHV KHPRJUDPD FRPSOHWR ELRPHWUtD
KHPiWLFD FRPSOHWD TXtPLFD VDQJXtQHD TXH LQFOX\D
creatinina, urea y electrolitos, ácido láctico, estudios de
coagulación y pruebas cruzadas.
$XQTXH ODV FLIUDV TXH DUURMDQ ORV HVWXGLRV QR VRQ
PX\ÀDEOHVSDUDYDORUDUHOHVWDGRLQLFLDOGHOSDFLHQWH
VRQGHD\XGDSDUDHOPpGLFRFRPREDVHSDUDVXHYROXFLyQIXWXUD6LELHQHQHOSDFLHQWHFRQVDQJUDGRDFWLYR
ODV FLIUDV GH KHPRJORELQDKHPDWRFULWR QR UHÁHMDQ XQ
DEGRPLQDO\TXLHQVHHQFXHQWUDHVWDEOH/D7$&SHUPLWH
valorar tanto órganos en la cavidad abdominal como en el
retroperitoneo, que escapan al análisis del lavado peritoneal
\DOXOWUDVRQLGR)$67
/DHÀFDFLDGHOD7$&HQHOGLDJQyVWLFRGHOHVLRQHV
HQHOSDUpQTXLPDGHyUJDQRVVyOLGRVKDVLGRDPSOLDPHQWH
GHPRVWUDGD 6X VHQVLELOLGDG KD ÁXFWXDGR HQWUH XQ \ODHVSHFLÀFLGDGHQWUHHQSDFLHQWHV
estables sometidos a este estudio./DWRPRJUDItDD[LDO
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no es el estudio ideal para la avaluación de vísceras
huecas, ni de lesiones del mesenterio, para las que el
hallazgos abdominales inconsistentes, estos deberán ser
FRPSOHPHQWDGRVSRUODUHDOL]DFLyQGHXQD7$&
lavado peritoneal puede tener una discreta ventaja sobre
ella. El uso de medio de contraste oral no ha demostrado
El paciente deberá ser estudiado si el puntaje de GlasJRZHVLQIHULRUDVLKD\VHFFLyQPHGXODURVLYDDVHU
sometido a otra intervención quirúrgica. En estos casos la
7$&HVHOPpWRGRGHHOHFFLyQ/DUHDOL]DFLyQGHXQ/3'
VHJXLGRGHXQD7$&HQSDFLHQWHVFRQ/3'SRVLWLYRHVXQD
DXPHQWDUODHÀFDFLDGLDJQyVWLFDDGHPiVGHTXHFRQVXPH
mayor tiempo y eleva el riesgo de aspiración en el paciente
inmovilizado.
conducta segura que puede ahorrar recursos.
Integración clínica
Las lesiones viscerales abdominales ocurren en el 5% de
El hallazgo consistente con la lesión de víscera hueca
indicará la realización de una laparotomía, y la identi-
todos los pacientes con traumatismos cerrados, aunque
VRODPHQWHDDOFDQ]DQXQDJUDYHGDGVXÀFLHQWHSDUD
ÀFDFLyQGH ODKHULGDGH ORV yUJDQRV VyOLGRV UHVXOWDUiHQ
PDQHMRQRRSHUDWRULR012HOFXDOSXHGHVHUHPSUHQGLGR
tuye causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.
HQLQVWLWXFLRQHVTXHFXHQWHQFRQORVPpWRGRVGLDJQyVWLFRV
apropiados, el soporte de un banco de sangre y dispongan
GHOSHUVRQDOTXLU~UJLFR\DFFHVRDOTXLUyIDQRGXUDQWHODV
KRUDVGHOGtD7DEOD
El MNO está indicado en las siguientes condiciones:
(O HQIRTXH GHO SDFLHQWH FRQ WUDXPD FHUUDGR GH DOWD
energía, inestable hemodinámicamente, debe ir dirigido a
ODGHWHFFLyQGHKHPRUUDJLDVRFXOWDVSDUDORFXDOHO)$67
‡(VWDELOLGDGKHPRGLQiPLFD
‡$XVHQFLD GH VLJQRV GH LUULWDFLyQ SHULWRQHDO 3DFLHQWH
HYDOXDEOH
que sea necesaria una intervención. Condiciones como el
WUDXPD FUDQHRHQFHIiOLFR ODV IUDFWXUDV GH KXHVRV ODUJRV
o la hipotensión se asocian a un riesgo mayor de lesión.
La hemorragia detectada o tratada tardíamente consti-
o el LPD realizados dentro de la revisión primaria son las
herramientas apropiadas. La positividad de uno de estos
constituye indicación quirúrgica inmediata.
El paciente hemodinámicamente normal deberá
HQIRFDUVHGHDFXHUGRFRQODSRVLELOLGDGGHHYDOXDUORFOtnicamente.
Si el puntaje de Glasgow es de 14 o 15 puede ser
sometido a examen clínico seriado. La aparición de doORUHVSRQWiQHRGLVWHQVLyQGHIHQVD RVLJQR GHUHERWHHV
LQGLFDFLyQ TXLU~UJLFD 6L SUHVHQWD ´VLJQR GHO FLQWXUyQ
GH VHJXULGDGµ GRORU D OD SDOSDFLyQ GHO UHERUGH FRVWDO R
226
‡$XVHQFLDGHVLJQRVGHOHVLyQGHYtVFHUDKXHFDDOD7$&
‡$XVHQFLDGHFRDJXORSDWtD
La extravasación del medio de contraste o el hallazgo
de un seudoaeurisma se interpretan actualmente como
indicación de angioembolización en los centros con esa
IDFLOLGDGORFXDOVHKDDVRFLDGRDXQDPD\RUWDVDGHp[LWR
del MNO.
/D GHFLVLyQ GH HIHFWXDU 012 LPSOLFD OD LQFOXVLyQ
GHOSDFLHQWHHQXQSURWRFRORGHYLJLODQFLDHVWULFWDDÀQ
GHLGHQWLÀFDUODKHPRUUDJLDDFWLYD\SURFHGHUGHPDQHUD
inmediata al tratamiento quirúrgico
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Tabla 3. Manejo no operatorio
Requisitos para el MNO
%
Estabilidad hemodinámica
%
Ausencia de lesión de víscera hueca
%
Confirmación de la lesión de víscera sólida (TAC)
%
Disponibilidad permanente de cirujano, anestesiólogo y quirófano
Manejo y vigilancia
%
Monitoría de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso durante dos a cinco días1
%
Control clínico horario durante el primer día
%
Controles de hematocrito:
o
Cada 6 horas durante el primer día.
o
Control diario después del primer día
%
TAC de seguimiento: Solamente si la condición clínica lo indica
%
Administración de vía oral: después de 12 horas. Se progresa de acuerdo con la tolerancia
%
Administración de analgésicos: de acuerdo con la necesidad
%
Profilaxis tromboembólica: después del primer día
%
Reposo en cama: durante dos a cinco días1
%
Restricción de actividad física: hasta que la lesión cicatrice
Indicaciones quirúrgicas:
%
Choque hipovolémico
%
Extravasación del medio de contraste o seudoaneurisma de la arteria esplénica2
%
Abdomen agudo
%
Transfusión > 4u de GRE
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2. Indicación de angioembolización si existe esta facilidad.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
227
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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LQWKHHYDOXDWLRQRIEOXQWDEGRPLQDOWUDXPD-7UDXPD
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LQHPHUJHQWWUDXPDPDQDJHPHQW-7UDXPD
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado
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+HPDWXULD DV D SUHGLFWRU RI DEGRPLQDO LQMXU\ DIWHU EOXQW
WUDXPD$P-6XUJGLVFXVVLRQ
*UDOOD-6S\FKHU)3LJQROHW&2]GRED&9RFN3+RSSH
+(YDOXDWLRQRID0'&7VFDQQHULQDQHPHUJHQF\GHSDUWPHQWLQLWLDOFOLQLFDOH[SHULHQFHDQGZRUNÁRZDQDO\VLV
$-5$P-5RHQWJHQRO
DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA
&OLQLFDO SROLF\ &ULWLFDO LVVXHV LQ WKH HYDOXDWLRQ RI DGXOW
patients presenting to the emergency department with acute
EOXQWDEGRPLQDOWUDXPD$QQ(PHUJ0HG
(NHK$3 6D[H - :DOXVLPEL 0 7FKRU] .0 :RRGV 5-
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%XUNH3$+LUVFK()%OXQWDEGRPLQDOWUDXPDSHUIRUPDQFH RI &7 ZLWKRXW RUDO FRQWUDVW PDWHULDO 5DGLRORJ\ ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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