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Historia de Nastagio degli Onesti (III)
Óleo/tabla, 84 x 142 cm.
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
258
13
Trauma raquimedular
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Introducción
&DGDDxRVHDWLHQGHGHDSDFLHQWHVFRQWUDXPD
UDTXLPHGXODUHQ((88GHORVFXDOHVVREUHYLYHQ
(QORVVHUYLFLRGHXUJHQFLDVGHFRQVXOWDVHVSRUHVWD
causa,21 y sus costos pueden llegar a los dos millones de
dólares por año por paciente. La población masculina de 15 a
DxRVHVODPiVDIHFWDGD19(QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
Valle se presentan seis de estos casos por mes, de los cuales
VRQWUDXPDWLVPRV\HOWUDXPDVSHQHWUDQWHV(QORV
traumas cerrados los accidentes de tránsito son la principal
FDXVDPLHQWUDVTXHHOGHORVWUDXPDVSHQHWUDQWHV
VRQRFDVLRQDGRVSRUKHULGDVSRUSUR\HFWLOGHDUPDGHIXHJR
'HHVWRVWUDXPDVHOFDXVDQGpÀFLWFRPSOHWRSDUFLDOHO
\HOQRWLHQHQGpÀFLW29
Resumen
(OGHORVWUDXPDVGHFROXPQDSXHGHQFDXVDUOHVLRQHV
HQGLIHUHQWHVQLYHOHV\DXPHQWDODSRVLELOLGDGGHOHVLyQ
PHGXODUGHVSXpVGHOWUDXPDTXHSXHGHSUHVHQWDUVHHQ
al 25 % de los casos, lo que hace que el manejo prehospitalario sea de vital importancia y se realice una excelente
WHQLHQGRHQFXHQWDODGLVWDQFLDODJHRJUDItDHOHVWDGRGHO
paciente, el mejor medio de transporte, adaptándonos a
nuestras capacidades, y conducirlo a la mejor institución
SDUDVXWUDWDPLHQWRGHÀQLWLYR
8VXDOPHQWHHVPiVIUHFXHQWHHQYDURQHVFRQSURSRUciones hasta del 66%.29 Como cinemática se encuentran
SULQFLSDOPHQWHODVFDtGDVGHDOWXUD\SHDWRQHVDWURSHOODGRVHQDFFLGHQWHVGHWUiQVLWR\HOUHVWR
ODVKHULGDVSRUDUPDGHIXHJRHQGHSRUWHVHQDFFLGHQWHV
industriales y agrícolas.
&XDQWRPiVMRYHQHOSDFLHQWHPiVIUHFXHQWHODOHVLyQ
cervical. En los adolescentes el comportamiento es similar
DOGHORVDGXOWRV6HKDQUHSRUWDGRIUDFWXUDVP~OWLSOHVHQ
este tipo de lesiones en niños, con mielopatía entre 1.2%
\4 La incidencia de trauma medular es menor en
niños que en adultos y su pronóstico es mejor: hay reportes
GHPHMRUtDKDVWDGHXQ1 al punto que se ha descrito el
6&,:25$Spinal cord injury without radiograpic abnormalityFRQLQFLGHQFLDVHQWUHHODO5
El trauma espinal es raro en niños,1 por su elasWLFLGDG D SHUR VXV FRQVHFXHQFLDV VRQ PiV
LPSRUWDQWHVTXHHQORVDGXOWRVSXHVVHDIHFWDVXFUHFL-
extricación, inmovilización con tabla rígida, collarín,
VRSRUWHVODWHUDOHV\FRUUHDVSDUDÀMDUDOSDFLHQWHDODWDEOD
$ORVSDFLHQWHVHQTXLHQHVVRVSHFKHPRVSRVLEOHWUDXPDGH
PLHQWR([LVWHXQDXPHQWRGUDPiWLFRGHGHIRUPLGDGHV
espinales postrauma en el nivel lesionado, y cuando es
columna con criterios como dolor en la columna, alteración
GHO HVWDGR PHQWDO FRQVXPR GH GURJDV DOFRKRO HVWLPXODQWHVVHGDQWHVDQDOJpVLFRVWUDXPDLPSRUWDQWHRDOJXQD
lesión distractora debemos inmovilizarlos con cualquiera de
TXHHOHQIRTXHHVVLPLODUDOGHORVDGXOWRVSXHVQRHV
aquellos sistemas y trasportarlos en las mejores condiciones
ODPpGXODHVSLQDOODOHVLRQDGDHOGDxRVREUHYLHQHGHVGH
el nivel de la lesión hacia abajo.2 No debemos pensar
XQ WUDXPD UDTXLPHGXODU ´FKLTXLWRµ (Q HVWH JUXSR HO
manejo es más conservador.
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La distribución por nivel de la lesión es 46% cervical,
WRUiFLFD \ OXPEDU2,4 las porciones de mayor
movilidad.
Características de la columna
vertebral
Anatomía
/DXQLyQFUDQHRFHUYLFDOHQQLxRV\ODFROXPQDFHUYLFDO
VRQODVPiVDIHFWDGDVHQWUDXPDUDTXLPHGXODU Tienen la
particularidad de ser la transición entre la lordosis cervical
\ODFLIRVLVWRUiFLFDPX\SRFRFRPSUHQGLGD\UHYLVDGDHQ
la literatura. Es un segmento oculto, y contrasta la escasa
movilidad de la columna cervical superior con la rigidez
GH OD FROXPQD WRUiFLFD +D\ XQD OLPLWDFLyQ GH VXV PRvimientos en extensión que se debe al proceso espinoso
SURPLQHQWHGHODVpSWLPDYpUWHEUDFHUYLFDO$GHPiVH[LVWH
XQ FRPSOHMR OLJDPHQWDULR TXH OD UHIXHU]D HO OLJDPHQWR
ORQJLWXGLQDODQWHULRU$\SRVWHULRU')LJXUD+D\
XQUHIRU]DPLHQWRSRVWHULRUFRQORVOLJDPHQWRVLQWHU\VXSUDHVSLQRVR,FRPSOHPHQWDGRHQHODVSHFWRODWHUDOFRQ
ORVOLJDPHQWRVtQWHUWUDQVYHUVR+\FDSVXODU)
La jaula torácica incrementa la resistencia y rigidez
en todos los movimientos, del segmento cervicotorácico
HQÁH[LyQH[WHQVLyQPRYLPLHQWRVODWHUDOHV\URWDFLyQ
Su inclinación coronal dirigida medialmente es:
&žƒž
7žƒž
La unión cervicotorácica está en íntima relación con
HOHVyIDJRORVYDVRVVHJPHQWDULRV\ODPHPEUDQDSOHXUDO
/DV IDFHWDV GH & \ 7 VRQ JUDQGHV \ DOLQHDGDV
verticalmente, lo que las hace susceptibles a lesiones en
KLSHUÁH[LyQ
Esta base de la columna cervical relativamente rígida,
asociada a una cabeza proporcionalmente mayor, hace a los
niños más susceptibles de lesiones con mayor impacto en
la unión craneocervical o columna cervical alta.
Fisiopatología
$OLJXDOTXHHQHOWUDXPDFUDQHRHQFHIiOLFRHQHOWUDXPD
raquimedular se describen dos lesiones: una lesión primaria,
ocasionada por el evento en sí; y una lesión secundaria, en
ODTXHVHSURGXFHQFDPELRVÀVLRSDWROyJLFRVTXHDXPHQWDQ
la destrucción neuronal.
/RV GLIHUHQWHV PHFDQLVPRV TXH SDUWLFLSDQ HQ OD
lesión primaria involucran daños por compresión,
impactación, distracción, laceración y desgarros. De
acuerdo con la cinemática del trauma se pueden presentar
XQRVXRWURVPHFDQLVPRV\HQDOJXQDVRSRUWXQLGDGHV
PiVGHXQR(VSRFRORTXHHOSHUVRQDOGHVDOXGSXHGH
hacer para evitar estas lesiones, y por eso la mayoría
GHQXHVWURVHVIXHU]RVGHEHQDSOLFDUVHDHYLWDUODOHVLyQ
VHFXQGDULD(VWD~OWLPDHVWiIDYRUHFLGDSRUFDPELRVHQ
HOÁXMRVDQJXtQHRSRUKLSRWHQVLyQWURPERVLVYDVRHV-
SDVPR WUDVWRUQRV KLGURHOHFWUROtWLFRV KLSR[LD HGHPD
neuronal y liberación de sustancias como neurotransPLVRUHVH[FLWDWRULRVJOXWDPDWR\DVSDUWDWRUDGLFDOHV
(VWRVIHQyPHQRVRFXUUHQKDVWD&\&PLHQWUDVTXH
HQ&\7FREUDQLPSRUWDQFLDORVOLJDPHQWRVUDGLDGRV)
continuación de los capsulares, ligamento costo transverso
OLEUHV\SpSWLGRVRSLRLGHV&ODUDPHQWHODKLSRSHUIXVLyQ
\ODKLSR[LDVRQORVGRVIDFWRUHVTXHSXHGHQLQFLGLUHQ
el pronóstico del paciente, y por tanto los más importantes a corregir en la evaluación inicial; los otros son
objeto de múltiples estudios a nivel mundial con base en
HtQWHUWUDQVYHUVR*DSDUWHGHORV\DPHQFLRQDGRV
los cuales se ha promovido el uso de varias sustancias
Figura 1.
260
Trauma raquimedular
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Trauma raquimedular
teóricamente neuroprotectoras, que en su mayoría no
KDQPRVWUDGRUHVXOWDGRVVDWLVIDFWRULRV
La lesión secundaria es la que más daño produce y
marca de manera importante el pronóstico neurológico,
SXHV OD SULPDULD JHQHUD GDxRV TXH VH PDQLÀHVWDQ GH
inmediato. El edema y la hipoxia postraumática constituyen un círculo vicioso que produce más daño. El rango
SURWHFWRUGHOÁXMRVDQJXtQHRFHUHEUDOHVFHUFDGHFF
LUIS FERNANDO. SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
y permiten el ingreso de grandes cantidades de calcio intracelular simultáneo con la salida de calcio mitocondrial, lo
cual produce edema celular y libera enzimas proteolíticas
y lipasas, con degradación de las membranas neuronales
y producción de prostaglandinas y radicales libres, lo que
ÀQDOPHQWHUHSHUFXWHHQHOQ~FOHR\DFDUUHDODPXHUWHGH
la neurona.
SRUJUDPRVGHFHUHEUR\HVLJXDOSDUDODPpGXOD
espinal; cuando cae por lesión secundaria sobreviene
Consideraciones anatomoradiológicas
la muerte neuronal. Esto implica que debe procurarse
tener tensiones arteriales sistólicas en valores críticos
La columna cervical del niño
HQWUH²PP+JFRQVDWXUDFLyQGHR[tJHQRWDPELpQ
OLPtWURIHRVHDHQFLPDGHREMHWLYRVTXHQXQFDGHben perderse, pues a pesar de que no son valores ideales
pueden prolongar la aparición de la lesión irreversible.
Igualmente debe controlarse la glicemia, la PaCO2, la
‡
‡
3$22\HOS+6HVDEHTXHOD3$&22, es la que más
LQÁX\H HQ HO ÁXMR VDQJXtQHR HVSLQDO DGHPiV GH TXH
FRQWURODHOS+GHOOtTXLGRFHIDORUUDTXtGHR
Penumbra isquémica
(VDTXHOODSRUFLyQGHODPpGXODHVSLQDOROD]RQDFRQQHXURQDYLYDDSHVDUGHODGLVPLQXFLyQGHOÁXMRVDQJXtQHRTXH
no permite desencadenar nuevos potenciales de acción pero
sí mantener su potencial de membrana en reposo, mediante
el uso de bombas de sodio y potasio. Este potencial se
GHVSLHUWDFXDQGRHOÁXMRHVWiHQWUHFF3RUGHEDMRGH
HVWHXPEUDOVHDFWLYDODIDOODLyQLFDGHELGRDODDXVHQFLDGH
$73SDUDVRSRUWDUODERPED\ODQHXURQDPXHUH&RQXQD
adecuada reanimación se disminuye el número de neuronas
muertas y mejora el pronóstico del paciente.
ronal. La disminución del oxígeno o glucosa disminuye la
SURGXFFLyQDHUyELFDGH$73\DXPHQWDHOODFWDWR\HVWH
GLVPLQX\HHOS+/DIDOODGHODERPEDSHUPLWHODHQWUDGD
celular de sodio, calcio y cloro, con salida de potasio; esto
DFWLYDUHFHSWRUHVNDLQDWRTXLVTXDODWR10'$\$03$ORV
cuales liberan aminoácidos neuroexcitotóxicos y glutamato
KDFHUVH FRQ WRPRJUDItD SDUD GHWHUPLQDU OHVLRQHV
RFFLSLWRFHUYLFDOHVPiVIUHFXHQWHVHQHVWDHGDG
'XUDQWHVXDQiOLVLVGHEHWHQHUVHHQFXHQWDORVQ~FOHRV
GH RVLÀFDFLyQ GHO DWODV HO D[LV \ HO RGRQWRLGHV DVt
como la gran movilidad que tiene esta columna por
la laxitud de sus ligamentos.
(ODWODV(ODUFRSRVWHULRUVHIXVLRQDDORVFXDWURDxRV
(ODUFRDQWHULRUVHIXVLRQDHQWUHORVDxRV
(OD[LV(ODUFRSRVWHULRUVHIXVLRQDHQWUHORVDxRV
y se une al cuerpo a los siete años.
(O RGRQWRLGHV7LHQH GRV FHQWURV GH RVLÀFDFLyQ TXH
se unen en su base. La hendidura central separa las puntas
GHGHORVFHQWURVGHRVLÀFDFLyQ(ORVtFXORWHUPLQDOHVXQ
FHQWURGHRVLÀFDFLyQTXHVHDSUHFLDVHSDUDGRHQODSXQWD
del diente y puede persistir hasta los once años.
‡ /DVLQFRQGURVLVVXEFRQGUDOHVXQDEDQGDFDUWLODJLQRVD
que separa el odontoides del cuerpo del axis, y está
presente hasta los once años.
‡
Isquemia medular
Es la cascada de eventos que termina con la muerte neu-
/D HYDOXDFLyQ LQLFLDO GH ORV SDFLHQWHV SHGLiWULFRV
VREUHWRGRORVPiVMyYHQHVPHQRUHVGHDxRVGHEH
‡
‡
/DDPSOLWXGGHOHVSDFLRDUWLFXODUDWODQWRRGRQWRLGHR
puede variar de 2mm a 5mm, y su máximo valor se
SUHVHQWDGXUDQWHODÁH[LyQGHODFROXPQD
/$VHXGROX[DFLyQHVXQGHVSOD]DPLHQWRDQWHULRUÀVLROyJLFRGH&,,VREUH&,,,YLVWRPiVIUHFXHQWHPHQWH
en niños.
3DUD GLIHUHQFLDUOD GH XQD OX[DFLyQ VH GHEH WUD]DU OD
línea cervical posterior entre la cortical anterior del
DUFRSRVWHULRUGH&\GH&
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261
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$OWUD]DUHVWDOtQHDHQSHUVRQDVQRUPDOHVODFRUWLFDO
anterior del arco posterior de C2 se localizará posterior a
ella en posición neutra y en extensión.
En la seudoluxación esta línea toca la cortical anterior
GHODUFRSRVWHULRUGH&SDVDDWUDYpVGHHOODRHVWiD
mm a 2 mm por delante de ella.
Si dicha cortical está más de 2 mm por detrás de la
OtQHDVHGHEHVRVSHFKDUIUDFWXUDELODWHUDOGHODUFRSRVWHULRU
IUDFWXUDGHODKRUFDGR
Imagenología radiológica en adultos24
‡
/D HYDOXDFLyQ UDGLRJUiÀFD GH OD FROXPQD FHUYLFDO
no se recomienda en pacientes con trauma que están
despiertos, alertas y en estado de embriaguez, que
no tienen dolor de cuello y que no muestran lesiones
asociadas importantes que escapan a su evaluación
general.
‡
‡
,GHDOPHQWHHQFDVRVGHWUDXPDGHODFROXPQDYHUWHEUDO
cervical se deben incluir las tres proyecciones: lateral,
DQWHURSRVWHULRU\$3FRQERFDDELHUWDSDUDRGRQWRLGHV
Foto 1. Placa lateral del cuello: Cuerpos vertebrales
perfectamente alineados. Las articulaciones
interfacetarias son simétricas y paralelas.
&RQHVWDVWUHVSUR\HFFLRQHVVHGHWHFWDXQSRUFHQWDMH
algo mayor de lesiones que con la placa lateral sola.
‡
(QSDFLHQWHVFRQWUDXPDJUDYHVHWRPDUiODSODFDODWHUDO
con rayo horizontal como estudio inicial, y a veces
único para el diagnóstico de la lesión.
‡
/DSUR\HFFLyQODWHUDOGHEHLQFOXLUWRGRVORVVHJPHQWRV
YHUWHEUDOHV \ YHUVH KDVWD 7$ YHFHV ORV KRPEURV
RFXOWDQODVYpUWHEUDVLQIHULRUHVSRUORFXDOXQDWUDFFLyQ
sobre las manos por unos minutos ayuda a despejarlas.
‡
‡
‡
)RWR
(QODSODFDQRUPDOODVYpUWHEUDVHVWiQFRPSOHWDPHQWH
alineadas siguiendo una suave curva lordótica posterior.
(OHVSDFLRLQWHUHVSLQRVRHQWUH&\&QRHVPD\RU
TXHPP
/DV OtQHDV FHUYLFDOHV DQWHULRU \ SRVWHULRU VLJXHQ
respectivamente, los bordes anterior y posterior de
ORV FXHUSRV YHUWHEUDOHV HQ IRUPD FRQWLQXD VXDYH
y sin escalones, al igual que la línea espinolaminar
trazada por la cortical anterior de los arcos posteULRUHV)RWR
262
Trauma raquimedular
Foto 2. Líneas cervicales: A: Cervical anterior.
B: Cervical posterior. C: Espinolaminar.
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Trauma raquimedular
‡
'XUDQWHODÁH[LyQFDGDYpUWHEUDWLHQHXQGHVSOD]DPLHQWROLJHURVXDYH\VLPpWULFRDQWHULRUVREUHODYpUWHEUD
LQIHULRUSDUDTXHRFXUUDHVWHPRYLPLHQWR\ODOtQHD
FHUYLFDOSRVWHULRUVHSXHGHVHJXLUWUD]DQGRHQIRUPD
‡
‡
‡
FRQWLQXDWDPELpQVHSURGXFHXQDOLJHUDFRPSUHVLyQ
anterior del disco IV.
(VWRV FDPELRV VH SUHVHQWDQ HQ IRUPD LQYHUVD HQ OD
extensión.
/DVIDFHWDVGHODVDUWLFXODFLRQHVLQWHUIDFHWDULDVHVWiQ
VHSDUDGDVHQIRUPDVLPpWULFD\VXVERUGHVSRVWHULRUHV
‡
‡
/RVWHMLGRVSUHYHUWHEUDOHVGHOQLxRVRQOD[RV\YDUtDQ
GH HVSHVRU FRQ OD ÁH[LyQ OD H[WHQVLyQ R GXUDQWH OD
inspiración.
(OFRQWRUQRGHOWHMLGRSUHYHUWHEUDOHVFRQYH[RDQLYHO
‡
(QXQSDFLHQWHFRQDXPHQWRGHOWHMLGRSUHYHUWHEUDO\
FRQSODFDVGH5;QRUPDOHVVHGHEHVROLFLWDU7&SDUD
GHVFDUWDUOHVLyQ7DPELpQHQSDFLHQWHVLQWXEDGRVHQ
Placa con boca abierta para odontoides
‡
‡
‡
‡
Foto 3. Esquema del espesor normal de los tejidos blandos
prevertebrales
GHOWXEpUFXORGHODUFRDQWHULRUGH&\FyQFDYRSRU
encima y debajo de el. Este contorno se pierde en
lesiones del cervicocráneo.
quienes no se puede valorar este tejido
son paralelos.
(OWHMLGREODQGRSUHYHUWHEUDOHVHVWUHFKRHQODSDUWH
VXSHULRU\PiVDQFKRHQODLQIHULRUPLGHPPGH
HVSHVRUDQLYHOGH&PPHQ&\PPHQ&
)RWR
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(ORGRQWRLGHVVHKDOODHQSRVLFLyQFHQWUDOHTXLGLVWDQWH
GHODVPDVDVODWHUDOHVGHODWODV)RWRV\
/DV DUWLFXODFLRQHV DWODQWRD[RLGHDV HVWiQ DELHUWDV \
VRQVLPpWULFDV
/RVERUGHVH[WHUQRVGHODVPDVDVODWHUDOHVVHVXSHUSRnen exactamente.
/DDSyÀVLVHVSLQRVDGH&HVWiFHQWUDO
Foto 4. Placa de odontoides: El odontoides se encuentra
centrado entre las masas laterales del atlas. Las
articulaciones entre el atlas y el axis son sim!tricas y sus
bordes coinciden exactamente.
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263
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
OHVLRQHVGHWHMLGRVEODQGRVOLJDPHQWRV\GLVFRV(O
de las lesiones cervicodorsales pasan inadvertidas en los
rayos convencionales.6 La RMN permite evaluar los discos
\ORVOLJDPHQWRV\GLIHUHQFLDUHQWUHVLQFRQGURVLV\IUDFWXUDV
Consideraciones importantes a tener en cuenta en las
UDGLRJUDItDVVLPSOHV
1. Espacio atlantoodontoideo permitido: hasta 5 mm.
´6XEOX[DFLyQÀVLROyJLFDµDWODQWRRFFLSLWDOtQGLFHGH
3RZHUSHUPLWLGRKDVWD
7HMLGREODQGRSUHYHUWHEUDOHQ&KDVWDPP\HQ&
KDVWDPP
4. Elongación ínter espinosa C1-C2 sin listesis.
Foto 5. Placa AP de odontoides: Masas laterales alineadas
perfectamente. Las flechas pequeñas señalan el efecto Mach provocado
por el arco posterior del atlas (no es fractura).
'LIHUHQFLDU VLQFRQGURVLV GH IUDFWXUDV GH RGRQWRLGHV
tipos I, II y III, por simetrías y sin hiperintensidad en
LPDJHQSRUUHVRQDQFLDPDJQpWLFDQXFOHDU
5HODFLyQGH/D3ODFHGHPP
5HODFLyQGH3DYORYPHQRUGH
La placa anteposterior
Si a un niño se le toma una placa que muestra un aumento de tejidos prevertebrales gruesos, se le debe repetir
tomándosela en inspiración para comprobar este hallazgo
‡
o para observar cambios en ellos por posición.
‡
(VODPHQRV~WLO1RVHSXHGHREVHUYDUODUHJLyQGHO
cervicocráneo.
(V~WLOHQODGHWHFFLyQGHIUDFWXUDVGHODVPDVDVODWHrales, donde se alteran los contornos ondulados de la
cortical externa de las masas laterales.
Imagenología en el paciente
pediátrico21
(VWDUHJLyQHQSDUWLFXODUHVGHGLItFLOHYDOXDFLyQFRQUDGLRJUDItDVVLPSOHVHQWUHPXFKDVUD]RQHVSRUODIDOWDGHFRODERUDFLyQSRUODHGDGHQFDVRGHQLxRVRWUDFDUDFWHUtVWLFD
SDUWLFXODU GH ODV UDGLRJUDItDV HV VX GLItFLO YLVXDOL]DFLyQ
Para empeorar esta situación se suma que este segmento
HVWtSLFDPHQWHPHQRVGHQVR\TXHDGHPiVVHFRQIXQGHQ
IUDFWXUDVGHODXQLyQFUiQHRFHUYLFDOFRQODVVLQFRQGURVLV
normales del crecimiento. El tamizaje con serie de columna
FHUYLFDO$3ODWHUDO\ERFDDELHUWDSDUDRGRQWRLGHV22
es
Biomecánica16
La columna cervical tiene mayor peso y movimiento en
los pacientes pediátricos. La unión cervicotorácica es una
región con movimiento muy limitado. Se sabe que los arcos
de movilidad en la columna cervical, para los movimientos
GHÁH[LyQ\H[WHQVLyQVRQPD\RUHVHQHOWHUFLRPHGLR\
TXHODXQLGDGUDTXtGHDIXQFLRQDOVRQ&\& la raíz de
anclaje. La máxima traslación del plano sagital, que ocurre
HQODFROXPQDFHUYLFDOEDMDHQHVWDGRÀVLROyJLFRHVGH
PPDPP
(ODFRSODPLHQWRHQWUHODVSDUWHVPHGLDHLQIHULRUVH
GDDVtHQÁH[LyQODWHUDOODDSyÀVLVHVSLQRVDVHYDKDFLDOD
convexidad de la curva,9FRQGLVPLQXFLyQFpIDORFDXGDO
GHHOHFFLyQ$OJXQRVVXJLHUHQDQWHODGLÀFXOWDGGHYHUOD
XQLyQFHUYLFRWRUiFLFDODSRVLFLyQGHO´QDGDGRUµSDUDGHVpejar esta zona,5 que puede servir al traccionar los brazos.
gradual en la magnitud de la rotación axial que acompaña
D OD ÁH[LyQ ODWHUDO FRQVHFXHQWH FRQ HO LQFUHPHQWR GHO
1RVRWURVUHFRPHQGDPRVODWRPRJUDItDD[LDOFRPSXWDUL]DGD
VLORTXHVHEXVFDVRQOHVLRQHVGHWHMLGRVGXURVKXHVRV
RPLHOR7$&DQWHODFDUHQFLDGHXQD501VLVHVRVSHFKD
sagital en esta región.
$OSDUHFHUODFROXPQDWRUiFLFDIXHGLVHxDGDSDUDVHU
264
Trauma raquimedular
iQJXORGHLQFOLQDFLyQGHODVIDFHWDVDUWLFXODUHVHQHOSODQR
rígida. La parte superior se asemeja a la columna cervical,
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Trauma raquimedular
LQFOXVRHQODRULHQWDFLyQIDFHWDULDSHURODDQJXODFLyQHQ
el plano sagital es mayor. En la unión cervicotorácica se
SURGXFHODWUDQVLFLyQHQWUHODORUGRVLVFHUYLFDO\ODFLIRVLV
torácica y es una zona relativamente rígida.
$FDXVDGHODVGLIHUHQFLDVHQODRULHQWDFLyQGHODVIDFHWDVODSDUWHVXSHULRUGHODFROXPQDWRUiFLFDPDQLÀHVWDPiV
URWDFLyQD[LDOTXHODSDUWHLQIHULRU (QODXQLyQ&7
FRQUHVSHFWRDORVPRYLPLHQWRVFRPELQDGRVGHÁH[LyQ\
extensión con rotación en el eje de las xHVGHJUDGRV
con un ángulo representativo de 9 grados. Con respecto
DODFXUYDWXUDODWHUDOKDFLDXQODGRURWDFLyQGHHMHZGH
²JUDGRVFRQXQiQJXORUHSUHVHQWDWLYRGHJUDGRV
\ODURWDFLyQD[LDOKDFLDXQODGRURWDFLyQGHHMHYHVGH
JUDGRVFRQXQiQJXORUHSUHVHQWDWLYRGHJUDGRV11
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WHEUDOVHIUDFWXUDFRQFRPSURPLVRGHORVOLJDPHQWRV
posteriores.
3. Compresión. 'HELGRDFDUJDVD[LDOHVODYpUWHEUDVH
incrusta y retropulsa, provocando mielopatía.
4. Extensión. Lesionando los elementos posteriores, con
avulsión de la parte anterior del cuerpo vertebral.
5. Lesiones penetrantes. La columna vertebral generalPHQWHHVHVWDEOH+D\OHVLyQGHODPpGXODHVSLQDO\
los nervios.
6. Distracción rotación. (VHOPHFDQLVPRPiVIUHFXHQWH
que produce lesión en la unión craneocervical C1-C2.
&ODVLÀFDFLyQGHODVIUDFWXUDV
según Holdsworth
Las características anatómicas y biomecánicas son
/D WtSLFD FODVLÀFDFLyQ GH IUDFWXUDV HQ HVWDEOHV R LQHVWD-
distintas de las del adulto. El mayor peso relativo de la
cabeza, lo rígido de la columna cervicotorácica, la laxitud
bles,14 que se pueden determinar usando la puntuación de
White y Panjabi.
ligamentaría y el poco desarrollo muscular cervical exSOLFDQODVOHVLRQHVFRQPD\RUIUHFXHQFLDHQHVWD]RQD12
Criterios de inestabilidad15
1. Canal cervical estrecho, en diámetro sagital menor que
Características de la columna
vertebral en pediatría
PPRUHODFLyQGH3DYORYPHQRUTXH
)UDFWXUDGHOFXHUSRYHUWHEUDOPD\RUTXH
YHUWLFDOL]DUVHH[FHSWRODVWUHVSULPHUDVYpUWHEUDVFHUYLFDOHVTXHDGTXLHUHQDVSHFWRGHÀQLWLYRGHDGXOWRHQWUHORV
\DxRV Esto explica la mayor incidencia de lesiones a
este nivel, en especial entre el occipucio y C2. En muchas
5. Destrucción de elementos anteriores o posteriores con
FRPSURPLVRIXQFLRQDO
'pÀFLWQHXUROyJLFR
/DV YpUWHEUDV HVWiQ LQFRPSOHWDPHQWH RVLILFDGDV FRQ
SURFHVRXQFLQDGRSDUFLDOPHQWHIRUPDGR/DVVXSHUÀFLHV
articulares son relativamente horizontales, con tendencia a
GHODVVHULHVHOFRUUHVSRQGHDODFROXPQDFHUYLFDOHQ
HOGHORVQLxRVPHQRUHVGHDxRV\GHHVWDVHO
se ubican entre el occipucio y C2.
Fisiopatología del trauma
raquimedular
Categorías
1. Flexión dislocación. $VRFLDGDVFRQPi[LPRGDxROLJDmentario, mínima lesión ósea, luxación uni o bilateral
IDFHWDULDFRQJUDYHGDxRQHXUROyJLFR
2. Flexión compresión. La parte anterior del cuerpo ver-
(QUDGLRJUDItDVGHSRVLFLyQQHXWUDGHVSOD]DPLHQWRHQ
SODQRVDJLWDOPD\RUGHPPRHO
$QJXODFLyQHQHOSODQRVDJLWDOPD\RUTXHJUDGRV
+HUQLDGLVFDOUHSUHVHQWDWLYD
6H FRQVLGHUDQ GH PDQHUD JHQHUDO HVWDEOH IUDFWXUDV
HQ ÁH[LyQ FRQ OLJDPHQWR ORQJLWXGLQDO SRVWHULRU LQWDFWR
IUDFWXUDVVLPSOHVHQÁH[LyQTXHSRUORFRP~QQRSURGXFHQGpÀFLWQHXUROyJLFRIUDFWXUDVSRUFRPSUHVLyQFRQ
ligamentos intactos. Las lesiones inestables generalmente
rompen el ligamento longitudinal posterior, con compromiVRIDFHWDULRRVLQpO(QWUHHVWDVHQFRQWUDPRVOX[RIUDFWXUDV
FRQUXSWXUDGHOOLJDPHQWRORQJLWXGLQDOSRVWHULRUOX[RIUDF-
WXUDVURWDFLRQDOHVWDPELpQFRQOHVLyQGHHVWHOLJDPHQWR\
desplazamiento lateral.
(OGHODVIUDFWXUDVQHRQDWDOHVVHSURGXFHQHQHO
PRPHQWRGHOSDUWRHOSRUSUHVHQWDFLyQFHIiOLFDHVWR
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
265
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
obedece a la distracción longitudinal y a la laxitud ligamentaria. Las lesiones están en la unión craneocervical.
(OGHODVPXHUWHVQHRQDWDOHVFRUUHVSRQGHQDWUDXPD
raquimedular.16
/DVOHVLRQHVPiVIUHFXHQWHVHQFRQWUDGDVHQWUDXPDUDquimedular son contusiones y compresiones. Pocas horas
GHVSXpVGHODOHVLyQHOÁXMRVDQJXtQHRGLVPLQX\HFRQOD
consecuente hipoxia e isquemia y con excesiva destrucción
tisular. Existe edema y hemorragia medular que llevan a
necrosis precipitada por la lesión secundaria.
Diagnóstico clínico
La comunicación con el paciente pediátrico puede ser
GLItFLOVLHVGHFRUWDHGDGSRUHVRVXHYDOXDFLyQVHHQIRFD
en hallazgos asociados a la lesión y su compromiso neuUROyJLFR$GHPiVODVPDQLIHVWDFLRQHVVRQWDUGtDVHQ
de los casos.
El choque espinal o medular puede simular un choque
SRUVDQJUDGRLQWHUQR$GLFLRQDOPHQWHVHSUHVHQWDSDUiOLVLV
ÁiFLGDGHEDMRGHODOHVLyQDUUHÁH[LD\FRPSURPLVRGH
HVItQWHUHV
El dolor puede determinarse, con palpación y per-
cusión, observando la respuesta motora y sensitiva del
SDFLHQWHTXHVHUiFRPSOHPHQWDGDFRQORVUHÁHMRV
‡ 3DUiOLVLVUHVSLUDWRULD/HVLRQHVHQ&&
‡ /HVLRQHVWRUiFLFDVDOWDVFRQSOH[RSDWtDV0RWRQHXURQD
LQIHULRURVtQGURPHGH+RUQHU&7
‡ 0LHORSDWLDFRPSOHWD3pUGLGDGHODVIXQFLRQHVPRWRUDV
sensitivas y autonómicas.
‡ 6tQGURPHGHFRUGyQSRVWHULRU3pUGLGDGHODSURSLRcepción.
‡ 6tQGURPHGHFRUGyQDQWHULRU6RORVHSUHVHUYDQHOWDFWR
y la propiocepción
‡ 6tQGURPHGH%URZQ6pTXDUG+HPLVHFFLyQPHGXODU
SpUGLGDGHODIXQFLyQPRWRUDLSVLODWHUDO\VHQVLELOLGDG
VXSHUÀFLDOFRQWUDODWHUDO
‡ 6tQGURPHUDGLFXODU&LiWLFDSRUIUDFWXUDV//\6
Sciwora (Spinal cord injury without radiographic abnormality
7UDXPD GH PpGXOD HVSLQDO VLQ DQRUPDOLGDGHV UDGLROyJLFDV,PSOLFDGpÀFLWQHXUROyJLFRVLQIUDFWXUDVROLV-
266
Trauma raquimedular
tesis, generalmentHGHELGRDPHFDQLVPRVGHKLSHUÁH[LyQ
KLSHUH[WHQVLyQGLVWUDFFLyQ\UHSHWLGDVÁH[RH[WHQVLRQHV
Puede tener responsabilidad el componente vascular: estados de hipotensión u oclusiones de la arteria vertebral. Sus
PDQLIHVWDFLRQHVRFXUUHQJHQHUDOPHQWHWDUGtDVHQXQODSVR
GHPLQXWRVKDVWDKRUDVHLQFOXVRSRUWUDXPDPHQRU
Su pronóstico es pobre, más aún sLHOGpÀFLWHVFRPSOHWR
Tratamiento
Axiomas del prehospitalario
1. Extricación, inmovilización, empaquetamiento y traslado a lugar idóneo.
(VWDELOL]DFLyQKHPRGLQiPLFD7$6OLPtWURIHVHJ~Q
edad, presencia de pulso radial o braquial en menores
GHXQDxR
(VWDELOL]DFLyQUHVSLUDWRULDVDWXUDFLyQPD\RUTXH
PXFRVDVURVDGDV
3RVLFLyQJUDGRVQHXWUR$OPHMRUDUHOGUHQDMHGH
LCR mejora la presión de pHUIXVLyQHVSLQDO
Manejo prehospitalario26
Evaluación inicial: En la evaluación inicial del paciente
WUDXPDWL]DGR VH VLJXH HO PLVPR HVTXHPD$%&'( GHO
WUDXPDKDFLHQGRHVSHFLDOpQIDVLVHQHYLWDUPRYLPLHQWRV
innecesarios de la columna. Las metas del personal prehospitalario deben incluir:
,QPRYLOL]DFLyQDGHFXDGDDVtVHLPSLGHTXHXQWUDXPDtismo de la columna genere compromiso neurológico,
o que el compromiso ya existente no empeore; se
GLVFXWLUiDIRQGRPiVDGHODQWH
0DQHMRLQWHQVLYRGHODYtDDpUHD\ODYHQWLODFLyQFRQ
HOÀQGHHYLWDUODKLSR[LDWHQLHQGRHQFXHQWDODSRVLbilidad de trauma cervical.
6RSRUWHFLUFXODWRULRGHOSDFLHQWHFRQHOÀQGHHYLWDUOD
KLSRWHQVLyQGHEHHVWDEOHFHUVHXQGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOHQWUHFKRTXHQHXURJpQLFR\FKRTXHKHPRUUiJLFR
Como ya se mencionó, la hipoxia y la hipotensión son
GRVIDFWRUHVTXHLQÁX\HQQRWRULDPHQWHHQODOHVLyQPHGXODU \ TXH SXHGHQ VHU HQIUHQWDGRV PHGLDQWHXQD DFHUWDGD
intervención del personal prehospitalario para mejorar el
estado neurológico del paciente.
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Trauma raquimedular
Inmovilización de la columna:<DVHH[SOLFyTXHOD
inmovilización cervical disminuye la probabilidad de que se
produzca una lesión neurológica o de que empeore una ya
existente. Con esto en mente, el primer paso es determinar
VLHOSDFLHQWHUHTXLHUHRQRODLQPRYLOL]DFLyQ(O3+7/6
ha sugerido un esquema de manejo muy práctico y sencillo
de memorizar, que permite establecer rápidamente si un
paciente debe ser inmovilizado.
Mediante una serie de preguntas, ante cualquier resSXHVWDDÀUPDWLYDVHGHEHLQPRYLOL]DU
$OWHUDFLyQGHODFRQFLHQFLD*ODVJRZ
¢+D\GRORUHQODFROXPQDLQFOXLGRDODSDOSDFLyQ
GpÀFLW QHXUROyJLFR DOWHUDFLyQ GH OD DQDWRPtD GH OD
FROXPQD"
¢(OSDFLHQWHHVWiEDMRORVHIHFWRVGHDOJXQDVXVWDQFLD
como drogas, alcohol, sedantes, etc., o tiene un trauma
TXHORGLVWUDLJDGHÀQLGRFRPRXQDOHVLyQTXHFDXVH
PXFKRGRORUHMIUDFWXUDGHSHOYLVKHULGDVHWFRQR
VHSXHGHFRPXQLFDU"
Se recomienda que esta decisión la tome solo personal
LUIS FERNANDO. SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
GHOVXHORHQHOFDVRGHSDFLHQWHVDGXOWRV\DTXHODSDUWH
posterior de la espalda es más posterior que el occipucio,
lo que genera una ligera extensión de la columna cervical
DODFRVWDUDOSDFLHQWHHQXQDVXSHUÀFLHSODQDRFRORFDQGR
un soporte debajo de los hombros en los pacientes pediátriFRVVXRFFLSXFLRHVPiVSURPLQHQWH\SURGXFHXQDOLJHUD
ÁH[LyQ6HGLFHTXHODFROXPQDHVWiDOLQHDGDHQVXHMH
sagital cuando el conducto auditivo externo se encuentra en
la misma línea que el hombro del paciente. Si el paciente
se halla de pie o sentado, se recomienda realizar una ligera
WUDFFLyQD[LDOGHODFDEH]DDÀQGHHYLWDUTXHHOSHVRGH
ella comprima la columna cervical.
$XQTXH GH HQWUDGD VH UHFRPLHQGD TXH WRGRV ORV
pacientes sean alineados e inmovilizados, existen contraindicaciones para la alineación cervical que deben ser
tenidas en cuenta:
‡ (VSDVPRGHODPXVFXODWXUD
‡
‡
‡
'RORUGXUDQWHODPDQLREUD
&RPSURPLVRGHODYtDDpUHD
$XPHQWRGHOGpÀFLWQHXUROyJLFRSDUHVWHVLDVKLSRHVWHVLDSDUHVLDV
altamente entrenado. Si existen dudas al respecto el paso
PiVVHJXURHVLQPRYLOL]DUDOSDFLHQWHKD\TXHUHFRUGDU
‡
hospitalario de remisión, se debe retirar la inmovilización
pues esta puede ocasionar úlceras por presión, aumenta
el riesgo de broncoaspiración, disminuye la capacidad
pulmonar y aumenta la presión intracraneal.
Una vez se ha determinado que el paciente requiere
posición encontrada y trasladar de esa manera al paciente
a un centro hospitalario.
Existen varios dispositivos comerciales como collares
cervicales, inmovilizadores laterales, tablas rígidas largas
TXHVHHVWiSRQLHQGRHQULHVJRXQDYLGDSURGXFWLYD<
FXDQGRVHHVWpVHJXURGHTXHHOSDFLHQWHQRWLHQHOHVLyQGH
columna por las pruebas diagnósticas realizadas en el centro
inmovilización de la columna, las primeras maniobras a realizar son la alineación manual de la cabeza y el movimiento
en bloque. Con el movimiento en bloque se busca manejar
toda la columna del paciente como una estructura rígida, a
ÀQGHHYLWDUPRYLPLHQWRVGHURWDFLyQÁH[LyQRH[WHQVLyQ
que puedan generar daño medular. Con la alineación manual se busca alinear el eje de la columna torácica con el
eje de la columna cervical, lo cual disminuye la posibilidad
GHOHVLyQ\SHUPHDELOL]DODYtDDpUHD+D\TXHUHFRUGDUTXH
si el paciente se encuentra en decúbito supino, la maniobra
debe ser complementada elevando ligeramente la cabeza
,PSRVLELOLGDGSDUDODDOLQHDFLyQGHOHMHGHODFROXPQD
WRUiFLFDFRQHOHMHGHODFROXPQDFHUYLFDOLPSOLFDXQ
WUDXPDWLVPRJUDYH
En estos casos no se debe intentar la alineación cervical
sino que se debe inmovilizar manualmente la columna en la
y cortas, camillas al vacío, chalecos de extricación, halos,
FRUUHDV \ ´DUDxDVµ HWF TXH SXHGHQ VHU GH JUDQ D\XGD
durante el traslado del paciente. Sin embargo, varios
puntos deben tenerse en cuenta con respecto al uso de
estos dispositivos:
‡
‡
1LQJ~Q FROODU LQPRYLOL]D SRU FRPSOHWR OD FROXPQD
cervical, por lo que se debe mantener la inmovilización
manual hasta que se descarte el trauma cervical o se
coloquen los inmovilizadores laterales.
(O HOHPHQWR IXQGDPHQWDO DO PRPHQWR GH PDQHMDU D
XQSDFLHQWHFRQ750HV\VHJXLUiVLHQGRSRUPX-
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
267
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
‡
‡
FKRWLHPSRODWDEODODUJDUtJLGD\DTXHSHUPLWHXQ
DGHFXDGRVRSRUWH\EULQGDIDFLOLGDGHVDOPRPHQWRGH
trasladar al paciente
6LVHXWLOL]DQLQPRYLOL]DGRUHVODWHUDOHVVHKDGHWHQHU
HQFXHQWDTXHHOSDFLHQWHGHEHHVWDUÀMRDODWDEODDQWHV
de colocarlos.
6LHOWLHPSR\ODFRQGLFLyQGHOSDFLHQWHORSHUPLWHQVH
GHEHQXWLOL]DUFKDOHFRVGHH[WULFDFLyQRHQVXGHIHFWR
WDEODVUtJLGDVFRUWDVGXUDQWHPDQLREUDVGHH[WUDFFLyQ
vehicular.
‡
‡
/DV FRUUHDV MXQWR FRQ XQ EXHQ HPSDTXHWDPLHQWR
permiten el traslado de los pacientes con un mínimo
GH PRYLPLHQWR +D\ TXH UHYLVDU TXH ODV FRUUHDV QR
limiten la excursión torácica.
(QDOJXQDVVLWXDFLRQHVSRUHMHPSORHVFHQDULRVFRQ
múltiples victimas o áreas que no son totalmente
VHJXUDV QR HV UHFRPHQGDEOH OD XWLOL]DFLyQ GH HVWRV
dispositivos, ya que cada uno de ellos implica una
GHPRUDHQHOWLHPSRHQODHVFHQDTXHSXHGHRVFLODU
HQWUHPLQGHDFXHUGRFRQHOGLVSRVLWLYR\HOHQ-
5. Soporte hemodinámico cuando hemos reanimado
FRQPiVGHOGHODYROHPLDERORVGHFFNJ
GRVLVFULVWDORLGHVWUHVYHFHV\D\XGDGRVGHVRSRUWH
vasoactivo.
6. No hay evidencia para usar esteroides, calcioantagonistas, osmorín, y hay pocos estudios con soluciones
hipertónicas.
/DLQPRYLOL]DFLyQVHFDPELDSRUUHGXFFLyQ\ÀMDFLyQ
con ortesis o quirúrgica.
0LWLJDUODOHVLyQVHFXQGDULDKLSR[LDHKLSRWHQVLyQ\
evitar más lesión, con un adecuado traslado, inmoviOL]DFLyQUHGXFFLyQ\ÀMDFLyQKDGHPRVWUDGRXQPHMRU
pronóstico.
Manejo intrahospitalario
Una vez en el servicio de urgencias, el personal a cargo debe
realizar nuevamente las valoraciones primaria y secundaria,
FRQHOÀQGHGHWHFWDUWRGDVODVOHVLRQHVGHOSDFLHQWHTXH
hayan podido pasar inadvertidas y evitar así complicacio-
WUHQDPLHQWRGHOHTXLSR
nes posteriormente. Tan pronto como sea posible se debe
realizar una evaluación neurológica completa que incluya
Axiomas del hospitalario
DGHPiVGHO*ODVJRZODIRFDOL]DFLyQ\ODVSXSLODVODVHQVLbilidad del paciente y el componente motor. En caso de que
VHHQFXHQWUHXQGpÀFLWQHXUROyJLFRDWULEXLEOHDXQDOHVLyQ
1. Continuar las medidas prehospitalarias.
(YDOXDFLyQSULPDULD$%&'\(
$SOLFDUÁXMRJUDPDGHD\XGDVGLDJQyVWLFDVFRPRHYDluación secundaria.
4. Traslado a unidad de cuidado intensivo.
Tabla 1.฀
฀ ฀
Clasificación
Frankel A
Frankel B
Frankel C
Frankel D
Frankel E
medular, se debe evaluar el nivel sensitivo del paciente
PHGLDQWHHOXVRGHGHUPDWRPDV\HOFRPSURPLVRPRWRU
HVWRVGRVSDUiPHWURVSHUPLWHQGHÀQLUHOWLSRGHWUDXPDGH
DFXHUGRFRQHVFDODVFRPRODGH)UDQNHO7DEOD
Hallazgos
Ausencia de función motora y sensitiva.
Ausencia de función motora, sensitiva incompleta.
฀
฀
฀
฀
฀
฀
฀ ฀
฀
฀
฀
Función motora disminuida (pero funcional), sensibilidad incompleta; se divide en
Frankel D1
฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀
฀ ฀
Frankel D2:฀
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀
฀ ฀
Frankel D3:
฀ ฀ ฀ ฀
฀ ฀ ฀
฀
฀ ฀
Sin déficit motor o sensitivo
฀
La fuerza se clasifica en: 5, normal; 4, vence la resistencia con dificultad; 3, vence la gravedad pero no la
resistencia; 2, no vence la gravedad, hay movimiento de la articulación; 1, hay contracción muscular sin
movimiento de la articulación; 0, no hay contracción.
268
Trauma raquimedular
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Trauma raquimedular
En la evaluación del paciente los estudios radiológiFRVVRQLQGLVSHQVDEOHVSDUDGHÀQLUHOWLSRGHOHVLyQHQOD
FROXPQD$SHVDUGHORVDxRVODUDGLRJUDItDVLPSOHVLJXH
siendo en nuestro medio una importante herramienta diagQRVWLFDFRQODVWUHVSUR\HFFLRQHVFHUYLFDOHV$3ODWHUDO\
$3FRQERFDDELHUWDVHSXHGHQGHWHFWDUDSUR[LPDGDPHQWH
HOGHODVOHVLRQHV6LQHPEDUJRQRWRGRVORVSDFLHQWHV
UHTXLHUHQWRPDGHUDGLRJUDItDVFHUYLFDOHVSRUORFXDOVH
han establecido parámetros de evaluación entre los que se
encuentran la regla canadiense de la columna cervical y
ORVSDUiPHWURV1(;86 Entre los puntos que se evalúan
se encuentran:
LUIS FERNANDO. SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Según algunos estudios, estos parámetros pueden ser
utilizados en pacientes mayores de nueve años; en niños
menores se recomienda la toma de estudios radiológicos.
'HDFXHUGRFRQORVKDOOD]JRVHQODUDGLRJUDItDFHUYLFDO
VHGHEHQFRQWLQXDUORVHVWXGLRV6LQRHVFODURHOHVWXGLRVH
debe poder visualizar desde C1 hasta el borde superior de
7RKD\GXGDVHQFXDQWRDORVKDOOD]JRVHOH[DPHQLGHDO
a continuación es un TC cervical, el cual permite visualizar
PX\ELHQODVHVWUXFWXUDVyVHDVYDOHODSHQDUHVDOWDUTXHOD
7&FHUYLFDOHVWiUHHPSOD]DQGRHQHOPXQGRODVUDGLRJUDItDV
1. Estado del paciente: En pacientes con alteración de
ODFRQFLHQFLD\REDMRORVHIHFWRVGHDOJXQDVXVWDQFLD
DOFRKROGURJDVSVLFRDFWLYDVHVREOLJDWRULDODWRPD
como el estudio de elección en pacientes con alteración
GHOVHQVRULREDMRHIHFWRGHVXVWDQFLDVSVLFRDFWLYDVRFRQ
DOJ~QGpÀFLWQHXUROyJLFR6LSRUHOFRQWUDULRVHVRVSHFKD
OHVLyQGHHVWUXFWXUDVGHVRSRUWHLHOLJDPHQWRVHOHVWXGLR
ideal es la RMN.
de estudios radiológicos cervicales, aun cuando el
SDFLHQWHQRPDQLÀHVWHGpÀFLWQHXUROyJLFRLQPHGLDWR
Uno de los hallazgos más comunes en la práctica diaria
HVODUHFWLÀFDFLyQGHODFROXPQDFHUYLFDO(QHVWRVFDVRVOD
lo mismo sucede si el paciente tiene lesiones que lo
distraigan. Si el paciente es mayor de 65 años se recomienda la toma de Rx cervical independientemente
de su estado neurológico. Por último, si el paciente
PDQLÀHVWDFXDOTXLHUGpÀFLWQHXUROyJLFRSDUHVWHVLDV
en nuestro medio siguen siendo una herramienta importante
en la evaluación del paciente. En estas, una angulación de
GLVHVWHVLDVDOWHUDFLyQGHODIXHU]DRODVHQVLELOLGDG
es mandatorio la toma de un estudio radiológico.
2. Cinemática del trauma: Si la cinemática del trauma
LPSOLFDXQDOWRULHVJRGHOHVLyQFHUYLFDODFFLGHQWHV
de tránsito a alta velocidad, volcamientos, lesiones por
FODYDGRHQDJXDVSRFRSURIXQGDVVHGHEHQWRPDU5[
cervicales.
$VRFLDFLyQ$PHULFDQDGH5DGLRORJtDUHFRPLHQGDODWRPDGH
XQD501\DTXHVHFRQVLGHUDTXHODVUDGLRJUDItDVGLQiPLFDV
cervicales son riesgosas y de poca sensibilidad; sin embargo,
PiVGHžVHFRQVLGHUDSDWROyJLFD$QWHFXDOTXLHUDQRUPDlidad, el paciente debe ser valorado por un especialista en
FROXPQD\DVHDGHOiUHDGHRUWRSHGLDRGHQHXURFLUXJtD
(YDOXDFLyQ FHUYLFDO 6L HO HVWDGR GHO SDFLHQWH \ OD
Descartado el compromiso de la columna retiramos la inmovilización rígida para evitar causar otros daños al paciente.
$XQTXHKDVWDKDFHXQRVDxRVVHSURPXOJDEDHOXVRGH
la metilprednisolona como parte del manejo del paciente
FRQ 750 XWLOL]DGR FRPR QHXURSURWHFWRU JUDFLDV D ORV
cinemática del trauma lo permiten, se realiza una evaluación de la columna cervical. Primero, se pregunta
al paciente sí presenta dolor en su región cervical,
tualmente se encuentran muy cuestionados. Esto se debe
en parte a la manera como se obtuvieron los resultados de
SRVWHULRUPHQWH VH SDOSD OD OtQHD PHGLD GHÀQLGR
como la palpación de la región cervical posterior 2
HVWRVHVWXGLRV\DTXHORVEHQHÀFLRVVHHQFRQWUDURQHQXQ
análisis post hoc de un subgrupo de pacientes. Por ello, y
FPDODGR\ODGRGHODFROXPQD\SRU~OWLPRVHOH
SLGH TXH PXHYD OD FROXPQD VXDYHPHQWH SULPHUR
URWDFLyQDGHUHFKDHL]TXLHUGDGHSRUORPHQRVž
SRVWHULRUPHQWHÁH[LyQDQWHULRU6LQLQJXQDGHHVWDV
maniobras produce dolor, el paciente no amerita
estudios radiológicos.
UHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRV1$6&,6VXVEHQHÀFLRVDF-
sumado a los costos del tratamiento y a sus riesgos para el
paciente, ya no se recomienda el uso de metilprednisolona
en pacientes con TRM cerrado.
En el tratamiento avanzado del paciente cobra espeFLDOLPSRUWDQFLDHOPDQHMRGHODYtDDpUHDDYDQ]DGD\GHO
FKRTXHQHXURJpQLFR
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
269
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Manejo avanzado de la vía aérea: Tradicionalmente
se ha considerado que la intubación orotraqueal es un
procedimiento riesgoso en pacientes con trauma raquimedular,25 por lo cual en muchas oportunidades se opta por
ODWpFQLFDQDVRWUDTXHDO'XUDQWHODODULQJRVFRSLDGLUHFWD
se ha encontrado movimiento de la columna cervical por
encima de C4, siendo este mayor a nivel atlanto-axial y
atlanto-occipital; el movimiento por debajo de C4 es al
parecer mínimo. Paradójicamente, varios estudios han
reportado que las maniobras básicas para el manejo de la
YtDDpUHDVXEOX[DFLyQPDQGLEXODU\HOHYDFLyQGHOPHQWyQ
producen tanto o más desplazamiento vertebral que las
mismas maniobras de intubación.
Varios estudios postulan que las maniobras de alineación y estabilización manual de la columna cervical son
OD WpFQLFD GH HOHFFLyQ SDUD OD SURWHFFLyQ GH OD FROXPQD
cervical durante los intentos de intubación. En comparación con el uso de collares e inmovilizadotes laterales, la
estabilización manual brinda una mejor inmovilización con
PHQRUGHVSOD]DPLHQWRYHUWHEUDODOWLHPSRTXHIDFLOLWDOD
visualización de las cuerdas vocales. Es de resaltar que las
maniobras de tracción pueden llegar a producir demasiada
distracción en columnas inestables, por lo cual deben ser
HYLWDGDV$XQTXHODLQWXEDFLyQRURWUDTXHDOHVWpFQLFDPHQWH
PiVGLItFLOFXDQGRVHUHDOL]DQPDQLREUDVGHLQPRYLOL]DFLyQ
FHUYLFDOHOXVRGHSUHVLyQVREUHHOFULFRLGHVIDFLOLWDODYL-
VXDOL]DFLyQGHODVHVWUXFWXUDVGHODYtDDpUHDVLQSURGXFLU
PRYLPLHQWRV VLJQLÀFDWLYRV VREUH OD FROXPQD FHUYLFDO
8VDQGREXHQDVWpFQLFDVGHLQPRYLOL]DFLyQFHUYLFDO\UHD-
lizando movimientos cuidadosos, la intubación orotraqueal
es comparable a la nasotraqueal en cuanto a seguridad ya
TXHSURGXFHXQGHVSOD]DPLHQWRVLPLODUGHODVYpUWHEUDV
Otros implementos, como la máscara laríngea y la máscara laríngea intubadora, no han mostrado superioridad
sobre la intubación orotraqueal; en cambio, dispositivos
TXHIDFLOLWDQODLQWXEDFLyQFRPRHOgum elastic bougie, sí
UHSRUWDQEHQHÀFLRV
270
Trauma raquimedular
(QFRQFOXVLyQSDUDHOPDQHMRDYDQ]DGRGHODYtDDpUHD
se recomienda:
1. Evitar maniobras de subluxación o de elevación del
mentón en todo momento.
2. Realizar una buena inmovilización manual de la columna sin tracción sobre ella, y evitar la colocación
de collares cervicales.
5HDOL]DU ODV PDQLREUDV GH LQWXEDFLyQ GH OD PDQHUD
PiVGHOLFDGDSRVLEOHDÀQGHHYLWDUWUDXPDWLVPRVD
la columna cervical.
Choque neurogénico: (O FKRTXH QHXURJpQLFR VH
SURGXFHFXDQGRKD\VHFFLyQWRWDOGHODVÀEUDVVLPSiWLFDV
GHODPpGXODORFXDORFDVLRQDXQDSpUGLGDWRWDOGHOWRQR
VLPSiWLFR HQ ODV iUHDV SRU GHEDMR GH OD OHVLyQ$XQTXH
tradicionalmente se describe el paciente con piel seca,
caliente, hipotenso y bradicárdico, no siempre esta es la
PDQLIHVWDFLyQFOtQLFDORFXDOLPSOLFDTXHVHGHEHWHQHUXQ
alto índice de sospecha. De hecho, la bradicardia solo se
SURGXFHVLODVHFFLyQHVSRUHQFLPDGH7HVWHHVHOQLYHO
HQHOFXDOVDOHQODVÀEUDVTXHLQHUYDQHOFRUD]yQ\SXHGH
VHUGLItFLOGHWHUPLQDUODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODSLHO
El manejo de este tipo de choque involucra inicial-
mente la adecuada reposición de la volemia mediante el
uso de líquidos isotónicos cristaloides. Estos pacientes
pueden llegar a requerir grandes volúmenes, por lo cual
VHUHFRPLHQGDODFRORFDFLyQGHXQFDWpWHUYHQRVRFHQWUDO
para determinar el volumen adecuado de líquidos. Si a
SHVDU GH HVWR HO SDFLHQWH SHUVLVWH FRQ FLIUDV WHQVLRQDOHV
muy bajas, se recomienda el uso de sustancias vasoactivas
FRPRODGRSDPLQDLQIXVLyQGHPFJNJPLQWLWXODGR
DOHIHFWRGHVHDGR/DPHWDHVORJUDUXQDSUHVLyQDUWHULDO
PHGLDGHPPKJ
6HHQIRFDHOWUDWDPLHQWRDPLWLJDUODOHVLyQVHFXQGDULD
TXHHVHOIDFWRUPiVLPSRUWDQWHDORSWLPL]DUHOWLHPSRGH
LQLFLRGHODUHDQLPDFLyQ\ODVPDQLREUDVEiVLFDVHQ7$6
y saturación, sin olvidar el edema medular mixto de predominio citotóxico, con medidas antiedema recomendadas
por algunos autores, tipo soluciones hipertónicas.
LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.
Trauma raquimedular
Bibliográfía
2.
4.
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&7 -XFWLRQ SUREOHPV ZLWK GLDJQRVLV YLVXDOL]DWLRQ
LQVWDELOLW\DQGGHFRPSUHVVLRQ2UWKRS7UDQV
'HODPDUWHU5%µ7KH&7 -XFWLRQSUREOHPVZLWKGLDJnosis, visualization, instability, and decompression. Orthop
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Severo. En: Compendio de Neurocirugía, Primera Edición,
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Inicial en los Servicios de Urgencias. Tercera Edicion. ©
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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