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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (3): 209-212
Garantías explícitas en salud
Dr. Jorge Varas Cortés
INTRODUCCIÓN
Las Garantías Explícitas en Salud (GES), se definen
como aquellos derechos en materia de salud relativos a acceso, calidad, oportunidad y protección
financiera, con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a los problemas de salud incluidos
en el régimen GES.
El plan de Garantías Explícitas en Salud, tiene por
objeto garantizar la cobertura de un número de
problemas de salud por parte de Fonasa y las
Isapres. Cuando comenzó en 2005 cubría 25 patologías, número que ha ido aumentando en el transcurso del tiempo, 40 el año 2006, 56 el año 2007 y 69
enfermedades el año 2010.
GARANTÍAS
QUE OTORGA
• Garantía explícita de acceso: es la obligación de
Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones
de salud.
• Garantía explícita de calidad: otorgar la atención
de salud garantizada por un prestador registrado
o acreditado.
• Garantía explícita de oportunidad: existencia de
un plazo máximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas, en las etapas
de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
• Garantía explícita de protección financiera: es la
contribución, pago o copago máximo que deberá
efectuar el afiliado por prestación o grupo de
prestaciones, considerando el monto de sus
ingresos.
DEBER
DE INFORMAR
El artículo 24 de la Ley 19.966, señala expresamente
que “los prestadores de salud deberán informar,
tanto a los beneficiarios y beneficiarias de la Ley Nº
18.469 como de la Ley Nº 18.933, que tienen derecho
a las Garantías Explícitas en Salud otorgadas por el
Régimen”.
Si el paciente cumple con los requisitos, el
profesional le notifica que se trata de un problema
GES y le informa sus derechos.
Dependiendo del problema de salud y de la
capacidad resolutiva del centro donde se hizo la
pesquisa, el paciente puede ser atendido en el
mismo establecimiento o derivado al centro que
cuente con la capacidad resolutiva adecuada según
las definiciones. Si el paciente es beneficiario de
Isapre, en ese momento se le debe entregar la
constancia firmada para que gestione ante su isapre,
el reconocimiento del problema de salud en su red.
La ley 19.966 establece en el artículo 24 que es
deber del prestador informar al paciente. La Superintendencia de Salud estableció que esta notificación
debe hacerse al momento de la confirmación del
problema de salud, debiendo entregarle al paciente
una copia del formulario firmado por el representante del prestador y por el usuario o su representante.
La copia de este formulario debe archivarse en la
ficha clínica. (Ordinario MINSAL C26 Nº 1980 del 12
de Junio del 2008).
QUÉ
SUCEDE SI
FONASA
O ISAPRE
NO CUMPLEN CON LAS GARANTÍAS
Cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para
que la atención sea otorgada a través de la red de
prestadores.
Si no se resuelve el problema, se debe acudir a la
Superintendencia de Salud quien fiscaliza el correcto
otorgamiento de los beneficios GES que reciben
tanto los usuarios del Fonasa como de Isapre, con el
fin de que las personas obtengan una solución
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concreta y definitiva respecto de su problema de
salud.
Las personas con enfermedades o patologías
GES, tienen derecho a ser atendidas con prioridad y
en plazos breves.
Los beneficiarios del sistema GES, deben ser atendidos dentro de un plazo máximo que no se debe
exceder en ningún caso. Este es un derecho de los
usuarios del sistema de salud que se denomina
Garantía de Oportunidad y que permite obtener la
prioridad necesaria para ser atendido. Por ello, el
paciente afectado por una enfermedad GES, no debe
esperar más allá del período establecido por Ley para
recibir la atención correspondiente y ante la ausencia o
falta de este beneficio, tiene que presentar un reclamo
escrito, el cual deberá ser resuelto en sólo días, con la
designación de otro prestador (o establecimiento de
salud) que sí cumpla con la Garantía exigida por la ley.
•
•
•
SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA
GESTIÓN DE GARANTÍAS EN SALUD (SIGGES)
Para facilitar el seguimiento del GES en los establecimientos del sector público, el año 2005 se formuló
una herramienta tecnológica denominada SIGGES,
Sistema de Información de apoyo a la Gestión de las
Garantías Explícitas de Salud, con el objetivo de
monitorear el cumplimiento de las garantías de
oportunidad establecidas por los Decretos GES, que
sirviera de apoyo a la gestión local de los procesos
del ciclo de la atención curativa de las personas y de
generación secundaria de información, para la gestión sanitaria en los ámbitos regional y central, tanto
de prestadores como el seguro público (Fonasa).
Este sistema permite el seguimiento de cada una
de las personas, que solicitan atención y cumplen
con los criterios de inclusión del GES, a lo largo de
todo el ciclo de atención curativa, disponiendo por
lo tanto de información individualizada que permitirá mejorar la atención de cada individuo en particular sin dejar de vista la mirada sanitaria integral.
Con este objeto, se desarrolló un sistema computacional que funciona en red, donde se registran los
datos de los pacientes y sus atenciones, y que
permite monitorear el cumplimiento de garantías, a
través de consultas e informes.
RESPONSABILIDADES
DEL PROFESIONAL
•
•
•
incluye el registro de las inasistencias a las
atenciones citadas.
Llenar la Solicitud de interconsulta o derivación,
en los casos que proceda, en particular los datos
clínicos.
Reconocer cuando se trata de un problema de
salud GES y, en ese caso y si se trata de un
beneficiario de Fonasa, efectuar los registros
correspondientes, anotando la hipótesis diagnóstica y el problema de salud de que se trata.
En el caso de un problema de salud GES, el
profesional debe informar al usuario, entregándole copia de la constancia correspondiente, previamente firmada por él (*). La copia
correspondiente al establecimiento deber ser archivada en la ficha o en el registro establecido en
el establecimiento para este propósito. El profesional responsable de informar esta condición al
usuario será definido según el tipo de problema
de salud, correspondiendo los problemas que
deben resolverse principalmente en Atención
Primaria de Salud al profesional de este nivel, y al
profesional del nivel secundario o terciario los
problemas que deben resolverse en estos niveles.
Los pacientes Isapre a los cuales se les haya
detectado un problema de salud GES deberán
acudir a su seguro correspondiente para que se
hagan efectivas las garantías a las cuales tienen
derecho.
Llenar el Informe Proceso Diagnóstico en el plazo
establecido para cada problema de salud, según
corresponda, confirmando o descartando el diagnóstico original.
Llenar el Formulario de Cierre de Caso, cuando
se trate de un término de tratamiento, exclusión
por protocolo o rechazo de tratamiento.
(*) La Superintendencia estableció que esta notificación debe ser realizada por el prestador al momento
de la confirmación. De este modo el establecimiento
(que corresponde al prestador) es el responsable de
la información al paciente la que puede ser realizada
íntegramente por el profesional médico, o bien una
vez establecido el diagnóstico la información de
derechos y deberes puede ser realizado por otro
funcionario del establecimiento, de acuerdo a los
procedimientos establecidos a nivel local.
OTROS
BENEFICIOS DEL PLAN
GES
QUE BRINDA LA ATENCIÓN DE SALUD
• Registrar los datos de la atención en la historia
clínica e informe diario de actividades. Esto
Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o
Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma
gratuita, a realizarse un examen de medicina preven-
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GARANTÍAS
tiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades.
Además, dependiendo de su problema de salud,
tendrá acceso gratuito a fármacos.
SALUD
DE LA MUJER Y GARANTÍAS EXPLÍCITAS
Actualmente, el plan GES entrega cobertura para
algunos problemas de salud, que afectan principalmente a la mujer.
• Analgesia en el parto
Consiste en el adecuado manejo del dolor con
apoyo farmacológico, para mejorar la calidad de
atención de la mujer durante el trabajo de parto y
en el parto. Las técnicas de analgesia regional
constituyen la mejor alternativa actual para el alivio
farmacológico del dolor en el trabajo de parto y en
el parto vaginal.
Incluye todo trabajo de parto y todo parto
vaginal, que ocurre en un embarazo de cualquier
edad gestacional.
La mujer que se encuentra en trabajo de parto,
tiene acceso al procedimiento indicado por el médico para aliviar el dolor, principalmente analgesia
peridural, debiendo recibir información al respecto y
dar su consentimiento.
• Prevención de parto prematuro
Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37
semanas de gestación (OMS). El límite inferior de
edad gestacional, que establece el límite entre parto
prematuro y aborto es, de acuerdo con las OMS, 22
semanas de gestación, 500 g de peso.
Si la mujer que se encuentra embarazada y su
equipo de salud consideran que tiene factores de
riesgo o presenta síntomas de parto prematuro, tiene
acceso a diagnóstico y tratamiento.
Si tiene síntomas, tiene acceso a ser evaluada por
un especialista dentro de 6 horas desde la derivación. Si se confirma el diagnóstico, el tratamiento a
seguir debe iniciarse dentro de 2 horas.
Si tiene factores de riesgo, puede acceder a una
consulta con un especialista dentro de 14 días desde
la derivación. Esta evaluación garantiza, si el médico
lo indica, ecotomografía transvaginal, estudio de
flujo vaginal y monitoreo fetal.
• Cáncer de mama
El cáncer de mama es el crecimiento anormal y
desordenado de células del epitelio de los conductos
EXPLÍCITAS EN SALUD
o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de
diseminarse a cualquier sitio del organismo.
Si en el consultorio o centro de salud sospechan
que la persona puede tener cáncer de mama, ya sea
por lesiones evidentes o porque la mamografía o
ecotomografía mamaria está alterada, tiene acceso a
ser atendida por un especialista dentro de los 30 días
siguientes a la solicitud de derivación.
Una vez atendida por el especialista, la persona
tiene acceso a realizarse los exámenes correspondientes para confirmar en qué etapa de la enfermedad se encuentra, dentro de un plazo de 45 días.
Si se confirma el cáncer de mama y se sabe en
qué etapa se encuentra, la persona iniciará el
tratamiento indicado por el Comité Oncológico, en
un plazo máximo de 30 días. Éste puede considerar
cirugía, radioterapia, quimioterapia u hormonoterapia.
Dentro de 90 días de terminado el tratamiento, la
persona será evaluada por un especialista, quien
le informará de los exámenes necesarios para el
seguimiento de la enfermedad.
• Cáncer cervicouterino
El cáncer cervicouterino es una alteración celular que
se origina en el epitelio del cuello del útero y que se
manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de evolución progresiva, que se pueden suceder
en etapas de displasia leve, moderada y severa.
Evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la
superficie epitelial) y/o a cáncer invasor, en que el
compromiso traspasa la membrana basal.
Si en el consultorio o centro de salud informan
que el examen Papanicolaou es positivo o por
examen clínico existe sospecha que la mujer puede
tener cáncer al cuello del útero, será derivada a un
especialista dentro de 30 días.
El especialista pedirá los exámenes para confirmar o descartar el diagnóstico y solicitará los estudios para determinar el estado de avance de la
enfermedad cuando corresponda, en un plazo de 30
días.
Si el cáncer está en etapa inicial (pre-invasor), la
persona recibirá el tratamiento indicado dentro de 30
días.
Si el cáncer está más avanzado (invasor) la
persona tendrá acceso al tratamiento indicado por el
Comité Oncológico dentro de 20 días. Éste puede
considerar cirugía, radioterapia y/o quimioterapia.
Una vez terminado el tratamiento, la persona será
evaluada por especialista y se le solicitarán los
exámenes necesarios para saber cómo sigue la
enfermedad, dentro de 90 días.
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• Síndrome de inmuno deficiencia adquirida.
VIH/SIDA
La transmisión vertical (TV) del VIH se define como
aquella que ocurre de la madre al hijo durante la
gestación, parto o lactancia.
Se ha observado una tasa entre 13% y 48% según
diferentes estudios.
Los periodos de mayor susceptibilidad de la TV
del VIH son el embarazo y el parto (con suspensión
de lactancia materna, 35% y 65% de los casos
respectivamente) y la lactancia (riesgo adicional de
14% hasta 29%).
Se han identificado factores que aumentan el riesgo
de TV, siendo la carga viral (CV) materna el principal
factor independiente de riesgo de transmisión. Cargas
virales menores a 1.000 copias/ml, se asocian a tasas de
TV significativamente más bajas, pero no existe un
umbral con el cual se pueda asegurar que no habrá
infección del feto o recién nacido.
Ciertas infecciones de transmisión sexual (ITS)
también aumentan el riesgo de TV. De igual forma
niveles bajos de CD4 maternos son un factor de riesgo
de transmisión vertical, independiente de la carga viral.
El objetivo, es disminuir la tasa de transmisión
vertical del VIH, mediante la oferta universal del test
VIH en la embarazada, con consejería previa y la
aplicación de medidas farmacológicas y no farmacológicas de eficacia probada en la reducción de la
transmisión, sin afectar las posibilidades terapéuticas
futuras de la madre y del hijo.
FORMULARIO
DE
CONSTANCIA
PARA
PACIENTES GES
Con el objetivo de efectuar un adecuado seguimiento
a los pacientes con patología GES, la Superintenden-
LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Garantías explícitas en salud. Guías clínicas GES.
Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_descargas.html.
cia de Salud a través de la Circular Nº 142 decidió
modificar el actual “Formulario de Constancia de
Información al Paciente GES”, incorporando antecedentes adicionales y personales que permiten facilitar su contacto y ubicación.
COMENTARIO
En el esfuerzo de transformar derechos de las
personas, en realidades que puedan exigir, se han
continuado agregando nuevas Garantías Explícitas
en Salud.
Es prioritario, que cada vez más, las personas
puedan requerir al Sistema de Salud, Fonasa o
Isapre, el acceso, oportunidad y calidad de la
atención que se merecen, contando también con una
protección financiera que les permita enfrentar una
eventual enfermedad con mayores grados de seguridad.
En torno a estos problemas, los pacientes tienen
derechos que pueden demandar y además, saber
qué deben hacer, en caso que sientan que estas
garantías explícitas no se están cumpliendo.
Constituye un deber, avanzar hacia la construcción de un sistema de salud público y privado, que
se haga cargo, cada vez de mejor manera, de las
necesidades de los usuarios.
Las personas deben sentirse seguras y protegidas
en caso de enfermedad, pero también es necesario
reiterarles la invitación habitual a cuidar su salud y
evitar que se convierta en un problema.
Su compromiso con estilos de vida saludables:
alimentación sana, actividad física, evitar la dependencia del alcohol y el tabaco, constituyen entre
otros, la mejor garantía de una mejor calidad de
vida.
2. Guía legal sobre plan GES (ex AUGE). Disponible
en: http://www.bcn.cl/guias/plan-ges-ex-auge.
3. Manual de Procedimientos. Sistema de Información
para la Gestión de Garantías en Salud SIGGES.
Cuarta versión. Marzo 2009. Sub Secretaría de Redes
Asistenciales. Ministerio de Salud.
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