Download tesis dra denisse muñoz paez cirugia general

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
SISTEMA DE POSGRADO
ESCUELA DE GRADUADOS EN CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
TEMA:
“EL PRONOSTICO DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEAL
QUIRURGICO EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA DESDE ENERO DEL
2012 A ENERO 2014”
AUTOR:
DRA. DENISSE MUÑOZ PAEZ
DIRECTOR:
DRA. CARMEN MONCAYO VALENCIA
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015
I
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
SISTEMA DE POSGRADO
ESCUELA DE GRADUADOS EN CIENCIAS DE LA SALUD
Certificamos que el presente trabajo fue realizado en su totalidad por la
Dra. Denisse Andrea Muñoz Páez, como requerimiento parcial para la
obtención del Título de Especialista en Cirugía General.
Guayaquil, a los 25 días del mes de junio año 2015
DIRECTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN:
Dra. Cármen Moncayo Valencia
DIRECTOR DEL PROGRAMA:
Dr. Max Coronel
II
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
SISTEMA DE POSGRADO
ESCUELA DE GRADUADOS EN CIENCIAS DE LA SALUD
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD:
YO, Denisse Andrea Muñoz Páez
DECLARO QUE:
El Trabajo de investigación “EL PRONOSTICO DEL TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEAL QUIRURGICO EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA
DESDE ENERO DEL 2012 A ENERO 2014” previo a la obtención del
Título de Especialista, ha sido desarrollado en base a una investigación
exhaustiva, respetando derechos intelectuales de terceros conforme las
citas que constan en el texto del trabajo, y cuyas fuentes se incorporan en
la bibliografía. Consecuentemente este trabajo es de mi total autoría.
En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido,
veracidad y alcance científico del Trabajo de Tesis mencionado.
Guayaquil, a los 22 días del mes de junio año 2015
EL AUTOR:
Dra. Denisse Muñoz Páez
III
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
SISTEMA DE POSGRADO
ESCUELA DE GRADUADOS EN CIENCIAS DE LA SALUD
AUTORIZACIÓN:
YO, Denisse Andrea Muñoz Páez
Autorizo a la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, la
publicación en la biblioteca de la institución del trabajo de investigación
de Especialización titulado: “EL PRONOSTICO DEL TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEAL QUIRURGICO EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA
DESDE ENERO DEL 2012 A ENERO 2014”, cuyo contenido, ideas y
criterios son de mi exclusiva responsabilidad y total autoría.
Guayaquil, a los 22 días del mes de junio año 2015
EL AUTOR:
Denisse Andrea Muñoz Páez
IV
AGRADECIMIENTO
Quiero expresar mi agradecimiento en primer lugar a Dios y a todas aquellas
personas que de un modo u otro, han contribuido a la realización de este
trabajo, tanto aquellas que no menciono como las nombradas a continuación:
A mi Director de Postgrado: Dr Max Coronel, por estar siempre presto
aportar en mi investigación, contribuyendo con correcciones precisas a mi
tesis.
A mi Directora de Tesis, la Dra. Carmen Moncayo Valencia por su amistad,
apoyo, aportación a la ciencia y siempre tener palabras de ánimo y
entusiasmo con mi tema de tesis.
A mi Coordinador Hospitalario de Tesis: Dr. David Martínez Neira, por
dirigirme y orientarme en el campo de la neurocirugía, por su gran aporte a
mi conocimiento y enseñanzas; por su ilusión de continuar el legado con mi
tema de tesis, también porque siempre estuvo disponible para cualquiera de
los aspectos de la mismas, desde la parte más compleja, científica, estadística,
y estratégica, hasta para buscar en la Biblioteca bibliografía que aportó
información a la misma.
A mis compañeras y compañeros de Sala, los que conformamos el servicio de
Neurocirugia del Hospital General Luis Vernaza: Dr. Bolívar Cárdenas, Dr.
Jimmy Achi, Dra. Lilibeth Arteaga, Dra. Natalia Burgos y mis ex compañeros
de servicio que se encuentran fuera del país realizando el Postgrado de
Neurocirugia en Mexico: Dr. Juan Pablo Carrasco y Dr. Carlos Murillo y en
los Estados Unidos: Dr. Jacques Lara. Todos ellos participaron y me han
ayudado en la producción y recolección de datos de esta tesis.
A mi mejor amiga, Dra. Carla Barciona, por su insistencia para verme
completado este sueño de obtener mi título de especialista en Cirugía
General.
V
DEDICATORIA
A Dios y a mis padres, por ellos soy lo que soy
Mis hermanos, por su amor y apoyo incondicional
Mi esposo e hijos que me enseñan el significado del amor
A mi Tio Rudy y Tia Solange, mis segundos padres. A Jeimi mi hermana
A mis suegros y cuñada, parte fundamental de mi gran familia
VI
RESUMEN
Antecedentes: Los accidentes de tránsito representan la causa más
importante, seguido por caídas y lesiones deportivas. Otras posibles causas
son los accidentes laborales, atropellados, agresiones y precipitaciones.
Materiales y Métodos: Las variables del estudio obtenidas de las historias
clínicas físico y SERVINTE. Se revisaron las historias clínicas con la
operacionalización de variables, incluyendo pacientes con criterios de
inclusión y exclusión. En EXCEL, se realizó el cuadro de variables para la
respectiva recolección de datos, procediendo a la tabulación y análisis
estadístico. Resultados: de Enero del 2012 a Enero del 2014 el 47% de los
pacientes con diagnóstico de Trauma Encefalocraneano fue leve, el 35% fue
moderado y el 18% fue grave. 89% por accidentes de tránsito, 7% caídas, 2%
traumatismo por objetos contuso, 1,2% por arma de fuego y el 0,8% por
lesiones deportivas. En análisis de mortalidad según técnica quirúrgica,
sometidos a Craniectomía Osteoclástica presentaron tasa de mortalidad
específica de 2 por cada 100 pacientes; la Craniectomía Osteoplástica alcanzó
valores de 7 muertes por cada 100 pacientes. Conclusiones: El desarrollo
de una gran base de datos de pacientes traumatizados, demostró y confirmó
la estrecha relación entre la tomografía axial computarizada y la evolución
clínica a largo plazo, en donde el tratamiento quirúrgico es la piedra angular.
Palabras Clave: LESION CEREBREAL, LESIONES ENCEFALICAS,
LESIONES
TRAUMATICAS
DEL
ENCEFALO,
TRAUMATISMO
ENCEFALICO, TRAUMATISMOS CEREBREALES.
VII
ABSTRACT
Background: Traffic accidents represent the most important cause,
followed by falls and sports injuries. Other possible causes include labor,
recent accidents, assaults and rainfall. Materials and methods: the study
variables obtained from the medical records physical and SERVINTE. We
reviewed the medical records with the operationalization of variables,
including patients with inclusion and exclusion criteria. In EXCEL, we
generate variable boxes for the respective data collection, tabulation and
statistical analysis. Results: from January 2012 to January 2014 47% of
patients with a diagnosis of Cranio-Encephalic Trauma was slight, was
modest at 35% and 18% was severe. 89% by traffic accidents, falls 7%, 2%
blunt trauma by objects, 1.2 percent for firearm and 0.8% for sports injuries.
Analysis of mortality according to surgical technique, undergoing
Osteoclastic Craniectomy presented specific 2 for every 100 patients
mortality rate; the Osteoplastic craniectomy reached values of 7 deaths for
every 100 patients. Conclusions: The development of a large database of
trauma patients, demonstrated and confirmed the close relationship between
the CT scan and clinical developments in the long term, where the surgical
treatment is the cornerstone.
Keywords: BRAIN INJURY, ENCEFALIC INJURY, ENCEFALIC
TRAUMATIC INJURIES, ENCEFALIC TRAUMA, BRAIN TRAUMA
VIII
ÍNDICE DE CONTENIDOS
AGRADECIMIENTO .......................................................................................... I
DEDICATORIA ................................................................................................. II
RESUMEN ....................................................................................................... III
ABSTRACT ...................................................................................................... IV
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................................... V
ÍNDICE DE TABLAS ....................................................................................... VI
ÍNDICE DE ANEXOS ..................................................................................... VII
INTRODUCCIÓN .............................................................................................12
Consecuencias del Traumatismo Encefalocraneano……………………………….. 9
1. EL PROBLEMA……………………………………………………………………………….. 10
1.1 IDENTIFICACIÓN, VALORACIÓN Y PLANTEAMIENTO……………………………….. 10
1.2 FORMULACIÓN………………………………………………………………………………. 10
2 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS………………………………………… 11
2.1 GENERAL…………………………………………………………………………………….. 11
2.2 ESPECÍFICOS………………………………………………………………………………… 11
3 MARCO TEÓRICO…………………………………………………………………………… 12
3.1 REVISIÓN HISTÓRICA………………………………………………………………………. 12
3.2 DEFINCIÓN………………………………………………………………………………….. 13
3.3 Protocolo de Lectural y definición de la TAC……………………………… 14
3.3.1 Clasificación Marshall (registro del Traumatic Coma Data Bank).16
3.4 Incidencia y Etiología ……………………………………………………………..17
4 FORMULACIÓN DE HIPOTESIS…………………………………………………….19
5 MÉTODOS……………………………………………………………………………………….20
5.1 JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL MÉTODO………………………………………20
5.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………………………………. 20
5.2.1 Criterios y procedimientos de selección de la muestra o
participantes del estudio………………………………………………………………20
5.2.2 Procedimiento de recolección de la información……………………. 20
5.2.3 Técnicas de recolección de información………………………………… 21
5.2.4 Técnicas de análisis estadístico ……………………………………………. 21
5.3 VARIABLES ................................................................................................... 22
5.3.1 Operacionalización de variables ……………………………………………. 22
6 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS .......................................................... 24
7 DISCUSIÓN .................................................................................................. 34
8 CONCLUSIONES ......................................................................................... 35
9 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN .................................... 36
IX
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1: PROTOCOLO DE LECTURA E INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA AXIAL
COMPUTARIZADA …………………………………………………………………………….. PAG 14
TABLA 2: INTERPRETACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA….. PAG 14
TABLA 3: CLASIFICACIÓN DE MARSHALL…………………………………………….. PAG 16
TABLA 4: INDICE DE GSC Y ESCALA DE MARSHALL, PUPILAS Y PA……………. PAG 25
TABLA 5: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN EDAD Y LA LESIÓN ……………. PAG 26
TABLA 6: CONDICIÓN DEL PACIENTE AL EGRESO……………………..……………. PAG 31
X
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO1: PACIENTES INGRESADOS CON DIAGNÓSTICO DE TEC………………PAG 24
CUADRO 2: INCIDENCIA DE ACCIDENTES SEGÚN EL SEXO………………………..PAG 26
CUADRO 3: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN SU MECANISMO DE TRAUMA .PAG 27
CUADRO 4: PORCENTAJE DE PACIENTES ATENDIDOS DESDE EL INGRESO…. .PAG 28
CUADRO 5: PORCENTAJE DE PACIENTES SEGÚN EL PROCEDIMIENTO……….. .PAG 29
CUADRO 6: TECNICA QUIRÚRGICA SEGÚN HALLAZGO TOMOGRÁFICO………….PAG 30
CUADRO 7: ESTADO POSTQUIRÚRGICO DEL PACIENTE…………………………... PAG 33
CUADRO 8: INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN LOS PCTES TEC QUIRÚRGICOPAG 32
XI
INTRODUCCIÓN
El daño cerebral producido por un traumatismo encefalocraneano (T.E.C.) se
define como la afectación del cerebro causada por una fuerza externa que
puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y
conlleva una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales
del individuo. Los accidentes de tráfico representan en Latinoamérica según
estudios Chilenos y Norteamericanos, la causa más importante, alrededor del
73%, seguido por las caídas (20%) y las lesiones deportivas (5%). Otras
posibles causas son los accidentes laborales o domésticos, los atropellos, las
agresiones y las precipitaciones. (1)
Existen 3 picos de incidencia: en la infancia, en adolescentes y adultos
jóvenes, y en ancianos (Bruns y Hauser 2003). La edad media en el estudio
del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) (Foulkes y col. 1991) fue de 25 años y
en el del European Brain Injury Consortium (EBIC) (Murray y col. 1999) fue
de 42 años. En el TCDB un 82% tenían entre 16 y 45 años y en el estudio de
Jiang y col del 2012 un 58% tenían entre 18 y 47 años. (1)
La raza y el status socioeconómico también influyen en la incidencia del TCE,
siendo en Estados Unidos y en Sudáfrica, más frecuente en la raza negra y en
los niveles socioeconómicos más bajos (Bruns y Hauser 2003). En
latinoamérica la raza no influye en la incidencia. (2)
Según el informe de la Defensoría del Pueblo, la incidencia estimada de TCE
en Ecuador se sitúa en 200 casos nuevos por 100.000 habitantes al año, de
los cuales aproximadamente un 10% serán considerados graves, un 10%
moderados y leves el 80% restante. Es tres veces más frecuente en varones
que en mujeres, siendo el grupo de edad de mayor incidencia el comprendido
entre los 15 y 34 años de edad. En cuanto a la evolución de los TCE, es la
primera causa absoluta de muerte e incapacidad en los individuos con edad
inferior a los 45 años y aproximadamente el 21% de los supervivientes
presentarán discapacidad moderada o grave. (28)
La incidencia general de los TCE es de 200 por 100.000 habitantes/año, pero
varía ampliamente de 56 a 444 por 100.000 habitantes/años según el país, el
diseño del estudio, las diferentes definiciones, las diferencias demográficas y
el distinto mecanismo de producción (Basso y col. 2001, Bruns y Hauser
2003, Tagliaferri y col. 2006). (3)
Los accidentes de tránsito en Guayaquil – Ecuador, han ido aumentando en
los últimos 30 años alcanzando una incidencia máxima en el 2012. O sea en
la última década. (Cifras recolectadas en el INH años 2012-2013).
12
1.1.CONSECUENCIAS DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
Una de las primeras consecuencias de un TCE es la pérdida de conciencia; la
duración y el grado de ésta es uno de los indicadores más significativos de la
gravedad del traumatismo. Tras la recuperación progresiva del nivel de
conciencia y de la orientación, la mayoría de los pacientes presenta gran
diversidad de secuelas físicas, cognitivas y de comportamiento que varían en
su naturaleza y gravedad, en función de la extensión y localización del daño
cerebral, así como de las características de personalidad e inteligencia previas
del afectado. A pesar de esta diversidad puede decirse que existe un patrón de
afectación específico asociado a lesiones cerebrales focales que implican los
lóbulos frontales y temporales. Por esto, las alteraciones cognitivas más
relevantes y que aparecen más a menudo son los problemas de regulación y
control de la conducta, dificultades de abstracción y resolución de problemas,
trastornos de aprendizaje y memoria, así como alteraciones en el ámbito de la
personalidad y el ajuste emocional. Las alteraciones físicas comprenden
alteraciones motoras (movilidad, lenguaje) y/o sensoriales (visión, la
audición, el tacto y el gusto). (4)
1.2. TIPOS DE LESIONES
Existen dos procesos diferentes involucrados en la mayoría de los TCE: una
lesión primaria, que es causada directamente por el propio impacto y un
conjunto de lesiones secundarias, que son el resultado de las complicaciones
locales
y
de
otros
sistemas
corporales.
(5)
Dentro de las lesiones primarias podemos distinguir:
Lesiones abiertas o penetrantes en las que algún objeto fractura el cráneo,
penetra en el cerebro y lesiona el tejido cerebral a su paso. (5)
Lesiones cerradas que se producen cuando el cerebro, debido al impacto, se
ve sometido a fuerzas de aceleración y desaceleración, que dañan las
conexiones nerviosas. En este tipo de lesiones el cerebro es sacudido
violentamente hacia delante y hacia detrás (golpe-contragolpe), chocando
con la parte anterior y posterior del cráneo, así como con el resto de relieves
óseos que encuentra a su paso. Este movimiento genera normalmente
lesiones en los lóbulos frontales, en el lóbulo occipital y en los temporales.
Además, como consecuencia del TCE, se genera en el interior del cráneo una
fuerza de rotación que afecta a los axones de las neuronas (sustancia blanca),
alterando la comunicación entre las distintas áreas cerebrales; es lo que
denominamos daño axonal difuso. (5)
Las lesiones secundarias son aquellas que tiene lugar minutos, horas o días
después del accidente. Es por esto que las medidas médicas deben dirigirse
directamente a prevenir, diagnosticar y tratar estos efectos desencadenados
por la lesión inicial. Entre ellas destacamos: hemorragias, edema cerebral,
hipoxias (falta de oxígeno en el tejido cerebral), infecciones, aumento de la
presión intracraneal, hidrocefalias, etc. (5)
13
1 EL PROBLEMA
1.1 Identificación, Valoración y Planteamiento
Los pacientes que han sufrido un Traumatismo Encefalocraneano presentan
una elevada morbimortalidad. Pueden sufrir importantes discapacidades por
secuelas físicas, psíquicas y/o sociales
El traumatismo Encefalocraneano se produce sobre todo por accidentes de
tránsito: arrollamiento, en automóvil o motocicleta, caídas, agresiones,
lesiones penetrantes como herida por arma de fuego o las causadas por
objetos contusos o punzocortantes.
Los Traumatismos Encefalocraneanos abarcan en las estadísticas del
Hospital General Luis Vernaza un amplio espectro de gravedad; así mismo
ocupan mensualmente un número importante de camas en la Emergencia,
Terapia Intensiva y Áreas de Hospitalización; tomando en cuenta también las
secuelas postrauma y/o postquirúrgicas relacionadas al encéfalo y sus demás
estructuras anatómicas.
Para valorar a cada paciente que acude por Traumatismo Encefalocraneano
la literatura nos describe principalmente a la Escala de Glasgow, “Glasgow
Outcome Scale” (GOS), es la escala global más utilizada, creada por Teasdale
y Jennett en 1974, que valora el nivel de conciencia. Es una escala práctica,
sencilla y fácil de realizar, que sirve para comparar muestras y resultados.
Aproximadamente un 10% son TEC graves, un 10% moderados y un 80%
leves según cifras aportadas por la OMS. (www.oms.com)
1.2 Formulación
Teniendo en cuenta que el mayor porcentaje de Traumatismos
Encefalocraneanos se da en la juventud se debe tomar en cuenta el número
de años de posibles discapacidades, es importante conocer lo mejor posible la
incidencia, epidemiología, características, asistencia y resultados de este
grupo de pacientes.
14
2 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
2.1 2.1 General
Evaluar el Pronóstico del Traumatismo Encefalocraneano Quirúrgico
2.2 Específicos
1.- Determinar la mortalidad del Traumatismo Encefalocraneano Quirúrgico.
2.- Determinar las complicaciones del Traumatismo Encefalocraneano
Quirúrgico.
3.- Determinar el Manejo del Traumatismo Encefalocraneano Quirúrgico.
4.- Estandarizar el Manejo del Traumatismo Encefalocraneano Quirúrgico.
15
3 MARCO TEÓRICO
3.1 3.1 Revisión Histórica
Casi en todos los continentes se ha encontrado evidencia de trepanaciones
practicadas desde el período neolítico y otras más recientes. Al parecer, los
humanos al agruparse en tribus dieron inicio a la aparición de la figura del
médico que en los principios de la humanidad representaba más al mago, que
a la figura que aceptamos de médico en la actualidad, ya que las
enfermedades, de acuerdo con las creencias de la mayoría de pueblos
primitivos, se consideraban de origen divino y por lo tanto el que las
enfrentaba, debe tener poderes para comunicase con los diferentes dioses,
razón por la cual estaba revestido de autoridad (10).
El trauma, desde el inicio de la humanidad fue otra causa por lo cual se
requería la presencia de los médicos-magos que seguramente eran los
encargados de practicar las trepanaciones y en la mayoría de los cráneos
trepanados se han encontrado evidencias de que fueron practicadas en
personas vivas, algunas de las cuales sobrevivieron por algún tiempo a la
intervención. (8).
Según Goodrich (25) hay escritos que describen trepanaciones para tratar
dolor, melancolía o para expulsar demonios desde 1500 a.C., sin embargo, de
acuerdo a estos autores las trepanaciones se practicaron desde el período
neolítico de la edad de piedra, alrededor de 1500 años a.C. (25). El cráneo con
evidencia de trepanaciones más antiguo que se ha descubierto, fue
encontrado en 1966 en un sitio de entierro en Esiheim, Alsacia y fue
estudiado por Alt y colaboradores quienes con estudios con Carbono 14
determinaron que fue intervenido entre 5100 y 4900 años a.C; se trataba de
una persona de 50 años de edad a quién le practicaron dos trepanaciones y se
pudo demostrar que sobrevivió a la cirugía, porque presentaba evidencia de
cicatrización ósea, lo que para quienes lo estudiaron representa que la
persona quien practicó la cirugía tenía habilidad y conocimiento de la técnica
quirúrgica. (25)
16
3.2 Definición
Se define al Traumatismo Encefalocraneano como cualquier lesión física, o
deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio
brusco de energía mecánica. El Traumatismo Encefalocraneano se constituye
uno de los mayores problemas de Salud Pública en la sociedad moderna, (1)
agravándose en los últimos años por el aumento del uso de automóviles y
otros vehículos existentes, sumando a esto el incremento de los niveles de
violencia e imprudencia en nuestro país. (8)
En Latinoamérica se presenta como principal causa la intoxicación alcohólica
en la mayoría de accidentes, la población mayormente afectada es de 25 – 45
años de edad, con un una incidencia de 3:1 siendo los varones el género
mayoritario. (7)
La lesión primaria es consecuencia directa del impacto. La lesión encefálica
puede afectar un área focal o ser más difusa y afectar ambos hemisferios y el
tronco encefálico, lo cual es grave. La gravedad y distribución de las lesiones
están relacionadas con la cinemática del trauma, la fuerza del impacto y la
anatomía cerebral (3). La aparición de la tomografía computarizada (TC) deja
atrás la demora en que la clínica nos revele el diagnóstico en patologías en
donde el síndrome de “talk and die” (habla y muere) se hace real en los
pacientes con cualquier tipo de hematoma intracraneal. (3)
La lesión axonal difusa es una forma de lesión generalizada debido a fuerzas
tensionales, que en los casos más graves afectan axones que atraviesan áreas
extensas del tronco encefálico, con disfunción del sistema reticular. El edema
cerebral y la tumefacción cerebral también son lesiones difusas que
determinan el aumento de la presión intracraneal y la disminución del nivel
de conciencia (3).
La hemorragia puede formarse en cualquier espacio intracraneal: hematomas
epidurales, subdurales, hemorragia intraparenquimatosa o contusión y
hemorragia subaracnoidea traumática (HSA). Las fracturas lineales indican
que ha habido un impacto significativo y pueden ser lineales, conminuta, con
hundimiento o asociarse a heridas de la piel o afectar a la base del cráneo. (4)
La lesión secundaria abarca todos los mecanismos postraumáticos que
exacerban la lesión encefálica y contribuyen a agravar las lesiones y el
pronóstico (4).
17
3.3 PROTOCOLO DE LECTURA E INTERPRETACION DE TOMOGRAFIA
AXIAL COMPUTARIZADA
Lesiones Ocupantes Evacuables
Lesiones Ocupantes
Hipodensas
de
Espacios
Signos de Lesión Axonal Difusa
Signos de Aumento de Volúmen
General
- Hematoma Subdural
-Hematoma Epidural
-Contusión
Hemorrágica/Hematoma
Intraparenquimatoso
- Contusión Simple
-Swelling Hemisférico
-Hipodensidades de Distribución
Vascular
-Lesión Cuerpo Calloso
-Lesión
Mesencéfalo/Troncoencéfalo
-Lesión Ganglios Base
-Hemorragia Intraventricular
-Hemorragia Subaracnoidea
-Compresión/Ausencia
de
Cisternas de la Base
-Compresión/Ausencia del 4to
Ventrículo
-Compresión/Ausencia del 3er
Ventrículo
-Disminución del tamañan de los
Ventrículos Laterales
-Disminucion
del
Líquido
Cefaloraquídeo
Tabla 1 : PROTOCOLO DE LECTURA E INTERPRETACION DE LA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (Elaborado por la autora)
Hipertensión Endocraneal
Compromiso de Estructuras con
Significancia Clínica
Riesgo
de
Compresión
Estructuras Vasculares
de
-Lesiones Ocupantes de Gran
Volúmen (<25cc)
-Signos de Aumento del Volumen
Cerebal
-Signo de Hernia Uncal
-Deslizamiento Significativo de la
Línea Media
-Signos de Hernia Subfacial
-Desplazamiento de Línes Media
-Lesiones Bihemisférica
-Lesions Centroencefálicas
-Signos de Lesión Axonal Difusa
-Signos de Hernia Subfacial
-Signos de Hernia Uncal
Tabla
2: INTERPRETACION
DE
LA
COMPUTARIZADA (Elaborado por autora)
18
TOMOGRAFIA
AXIAL
Figura 1: imágenes características de las lesiones hiperdensas de alto
volumen mas frecuentemente observables en la Tomografia Axial.
(Fuente: Lacerda Gallardo AJ, Abreu Pérez D, Ortega Morales A, Díaz
Agramonte JA, Miranda Rodríguez G. Protocolo para el tratamiento
quirúrgico precoz en el control de la hipertensión intracraneal en el
traumatismo craneoencefálico grave. Rev Chil Neurocirug. 2007)
1a. Hematoma epidural o extradural: colección de sangre entre la duramadre
y el cráneo, que puede ser de origen venoso o arterial, generalmente no
sobrepasa líneas de las suturas a menos que coexista con fractura. Al TAC
aparece como una imagen localizada, lenticular, de alta densidad, con
evidente efecto de masa. 1b. Hematoma Subdural: colección de sangre
localizada sobre la superficie de la corteza cerebral, bajo la duramadre, que es
de origen venos. Al TAC se observa una imagen crescéntica, hiperdensa,
localizada a lo largo de las convexidades cerebrales. 1c. Hematoma
intracerebral: coágulo sólido denso dentro del parénquima cerebral. 1d.
Hemorragia intraventricular: presencia de sangre al interior de los
ventrículos. Implica mecanismo de alta energía. 1e. Hemorragia
subaracnoidea: presencia de sangre entre pia-madre y aracnoides.
19
3.3.1 CLASIFICACION DE MARSHAL
LESION
TIPO I.
ENCEFÁLICA
DIFUSA No se observa patología intracraneal
en la TC
LESIÓN
TIPO II.
ENCEFÁLICA
DIFUSA Cisternas
presentes
con
desplazamiento de línea media entre
0-5mm
Ausencia de lesiones Hiperdensas o
mixtas de mas de 25ml
Pueden existis fragmentos óseos o
cuerpos extraños.
LESIÓN
TIPO III
ENCEFÁLICA
DIFUSA Cisternas Comprimidas o Ausentes.
Desplazamiento de línea media entre
0-5mm.
Ausencia de lesiones Hiperdensas o
mixtas de mas de 25ml
LESIÓN ENCEFÁLICA DIFUSA Desplazamiento de la línea media de
TIPO IV
mas de 5mm.
Ausencia de lesiones hiperdensas o
mixtas de mas de 25 ml.
LESIÓN OCUPANTE DE NO Cualquier lesión evacuada
ESPACIO EVACUADA
LESION OCUPANTE DE ESPACIO Cualquier lesión hiperdensa o mixta
EVACUADA
de mas de 25ml no evacuada.
Tabla 3: CLASIFICACION DE LOS HALLAZGOS EN LA TOMOGRAFIA
AXIAL COMPUTARIZADA SEGUN EL REGISTRO DEL TRAUMATIC
COMA DATA BANK (Elaborada por autora)
20
3.4 Incidencia y Etiología
Se considera que cada siete segundos ocurre un Traumatismo
Encefalocraneano a nivel mundial y una defunción cada cinco minutos,
particularmente entre la población joven; además contribuye al fallecimiento,
de al menos el 45% de los casos de politraumatismo.
La letalidad depende del tipo de traumatismo Encefalocraneano, siendo la
global de 1,5% (9). La del Traumatismo Encefalocraneano grave oscila entre
40-60%, encontrándose en los países subdesarrollados superior al 80% y está
más relacionada con factores secundarios como trastornos respiratorios
graves asociados y shock hipovolémico.
En Ecuador no existe un registro nacional actualizado, pero se considera que
la incidencia se sitúa en 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. (8).
(Datos 2012-2014)
Las causas más frecuentes son:
-Accidentes de tránsito:alrededor del 75% de los casos
-Caídas:alrededor del 20% de los casos
-Golpes y heridas penetrantes:alrededor del 5% de los casos
Los mecanismos de impactos tienes dos orígenes:
1.- Lesión primaria: dependerá de la cinemática del trauma y es el
responsable de todas las lesiones nerviosas y/o vasculares ocurridas en el
momento de la agresión. Pueden ser de 2 tipos:
- Estáticas: golpe directo con objeto contuso, la importancia ésta dada por la
ubicación de la masa y la velocidad del objeto que colisiona. Este impacto es
responsable de fracturas del cráneo, hematomas extra y subdurales.
- Dinámicas: caídas y accidentes de tránsito, es el tipo de trauma más
frecuente, en donde el impacto provoca degeneración responsable del coma
postraumático, contusiones, laceraciones y hematomas intracraneales. Aquí
la energía es absorbida y dicho impacto causa efectos mecánicos sobre el
cerebro:
- Movimiento de Traslación: cambios estructurales y consecuentemente
alteración de la presión intracraneal (evidentes en la Tomografía
Computarizada)
- Movimiento de Rotación: mayor pérdida de la conciencia y cambios en el
tronco encefálico. (no evidentes en Tomografía Computarizada)
2.- Lesión Secundaria: son las lesiones cerebrales provocadas por las
agresiones que aparecen en los minutos, horas e incluso en los
primeros días después del traumatismo
Las causas de la lesión secundaria pueden ser de origen sistémico o
intracraneal:
21
a)De origen Sistémico:
La hipotensión Arterial es la más frecuente y la de mayor repercusión sobre el
pronóstico (24). Está demostrado que es un empeoramiento del pronóstico
cuando el paciente presenta hipotensión arterial al ingreso. Se piensa que el
empeoramiento del pronóstico se debe a que la hipotensión conlleva un
mayor riesgo de lesiones isquémicas. Sobre todo, el pronóstico empeora
cuando se asocian hipotensión arterial sistémica e hipertensión intracraneal.
La hipoxemia al ingreso también se ha descrito como factor de mal
pronóstico. Sin embargo, hipercapnia, anemia, hipertermia, hipo o
hiperglucemia, acidosis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, han
sido implicadas, pero es difícil demostrar su valor pronóstico negativo como
factores independientes.
b)De origen intracraneal:
La hipertensión intracraneal (HTIC) es el mecanismo de lesión secundario
intracraneal más frecuente y de peor pronóstico. Cuanto más elevada sea la
presión intracraneal (PIC) y mayor la duración de la HTIC, el pronóstico será
peor.
Las consecuencias del aumento de la PIC son:
-La isquemia cerebral: por disminución de la presión de perfusión
cerebral (PPC).
-La herniación cerebral.
-El vasoespasmo cerebral se ha descrito hasta en un 25-40% de los
TCE. Puede llegar a producir lesiones isquémicas e infartos, pero la
mayoría de las veces es asintomática.
-Las convulsiones aparecen en la fase aguda del TCE en un 6% en los
adultos.
-El edema cerebral es la acumulación anormal de fluido en el
parénquima cerebral asociado a un aumento volumétrico del
mismo. El cerebro depende de oxígeno y glucosa, emplea cerca del
15-20% del gasto cardíaco. El flujo sanguíneo cerebral en
condiciones normales es de 55 mL/100 g/min. Cuando el flujo
disminuye a 30-35 mL/100g/min se produce acidosis. Si el flujo
disminuye a 20mL7100g/min se alteran los potenciales evocados
del tallo cerebral, pero cuando el flujo es menor a 18 mL/100g/min
se produce Isquemia Cerebral. En 1967 Klatzo describió dos tipos
de edema: vasogénico y citotótixo. Una tercera categoría fue
descrita por Fishmann, en 1975, como edema intersticial en la
hidrocefalia obstructiva.
22
4. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
El Pronóstico del Traumatismo Encefalocraneano Quirúrgico tiene relación
directa con el tiempo en que se realiza el diagnóstico, la determinación
terapéutica y el momento de la intervención.
23
5. MÉTODOS
5.1 Justificación de la elección del método
La presente investigación tiene el propóstio de actualizar conocimiento sobre
el manejo y complicaciones del Traumatismo Encefalocraneano Quirúrgico.
De la misma manera valorar sus Factores Pronóstico.
Se lo hizo de manera retrospectiva para tener la oportunidad de evaluar de
manera objetiva el manejo del Trauma Encefalocraneano, su ingreso
hospitalario, su manejo, estancia hospitalaria y estado en el momento del
alta.
5.2Diseño de la investigación
Tipo de Investigación:
Según la intervención del investigador: Observacional
Según la planificación de la toma de los datos: Retrospectivo
Según el número de ocasiones que se mide la variable de estudio:
Transversal
Según el número de variables analíticas: Descriptivo
Nivel de Investigación: Exploratorio
Diseño de Investigación: Estudio de prevalencia o de corte transversal
5.2.1 Criterios y procedimientos de selección de la muestra o
participantes del estudio
CRITERIOS DE INCLUSION:
1.-Pacientes ingresados por el Área de Emergencia del Hospital Luis Vernaza
con Diagnóstico Traumatismo Encefalocraneno, ya sea transferidos.
2.Pacientes
intervenidos
quirúrgicamente
Encefalocraneano en el Hospital Luis Vernaza.
por
Traumatismo
CRITERIOS DE EXCLUSION:
1.- Diagnosticados de Neuroinfección.
5.2.2 Procedimiento de recolección de la información
Las variables del estudio fueron obtenidas de los diferentes instrumentos que
el departamento de estadística nos brindó, siendo estos las historias clínicas
en físico, digital y el programa de Historia Clínica informática SERVINTE.
Se revisaron las historias clínicas con los diagnósticos ya mencionados en la
operacionalización de variables, incluyendo los pacientes que cumplan los
criterios de inclusión y exclusión.
En una hoja cálculo de Microsoft EXCEL, se realizó el cuadro de variables
para la respectiva recolección de datos, procediendo a la tabulación y análisis
estadístico.
24
5.2.3 Técnicas de recolección de información
Las Técnicas empleadas para recolectar la información fueron
Variable
Tecnica Quirúrgica
Tiempo entre el Ingreso al
Diagnóstico
Tiempo entre el Disgnóstico al
Procedimiento Quirúrgico
Condiciones Clínicas
Prequirúrgicas
Tipo de la Lesion
Condiciones del Paciente
Postquirúrgico
Tipo de técnica
Observacion de
historia clínica
Observacion de
historia clínica
Observacion de
historia clínica
Observacion de
historia clínica
Observacion de
historia clínica
Observacion de
historia clínica
5.2.4 Técnicas de análisis estadístico
Se considera significativa toda diferencia con valor p igual o inferior a 0,05
(error α del 5%).
1. Análisis descriptivo de las variables estudiadas mediante el cálculo de
medias y proporciones. Para las variables cuantitativas con distribución
simétrica se utiliza la mediana y la amplitud intercuartil.
2. Análisis de las variables asociadas a las complicaciones, morbilidad y
mortalidad de los pacientes con TCE grave.
2.1. Análisis bivariante mediante la comparación de proporciones o de
medias, dependiendo de si las variables son cualitativas o cuantitativas. Se
comparan las medias mediante la t de Student si la distribución es normal. Se
comparan las proporciones mediante chi-cuadrado (χ2). Para analizar la
diferencia en las variables
25
5.3Variables
5.3.1Operacionalización de variables
Unidades, Categorías
o Valor Final
Variable dependiente, de respuesta o de supervisión*
1.Craneotomía
Técnica
Es un procedimiento
Quirúrgica
establecido
que
Osteoplástica
implica
el
conocimiento de la
2.Craneotomía
misma
y
la
manipulación de las
Osteoclástica
estructuras
anatómicas
en
mención.
Variables independientes, predictivas o asociadas*
Tiempo
Es el tiempo que
1.< a 2 horas
entre
el toma al personal de
2.> a 2 horas
emergencia
Ingreso y el la
(Médicos residentes,
Diagnóstico
camilleros
y
Técnicos
de
Imágenes) realizar
los
estudios
complementarios al
cuadro clínico.
Tiempo
Es el tiempo que
1.< a 4 horas
entre
el toma al servicio de
2.> a 4 horas
Diagnóstico
Neurocirugía
y
y
la personal
de
Intervención Quirófano realizar la
Quirúrgica
Intervención
Quirúrgica.
Condiciones Es
el
estado
1.Escala de
clínicas
– hemodinámico
Glasgow
neurológicas (clínico/neurológico)
del Paciente del paciente que
justifique
la
propuesta
terapéutica.
Tipo de la Lesión: injuria o
1.Hematoma
Lesión
daño producido por
Epidural
agente interno o
externo.
2.Hematoma
Subdural
Variable
Indicador
3.Contusión
26
Tipo/Escala
Cualitativa
Dicotómica
Cuantitativa
Dicotómica
Cuantitativa
Dicotómica
Cualitativa
Monotómica
Cuantitativa
Politómica
4.Hemorrágica
5. Fracturas
6.Trauma por
proyectiles
7.Isquemia
8.Hemorragia
Subaracnoidea
9.Hemorragia
Intraventricular
Condiciones Estado del paciente
del Paciente en el momento del
al alta
alta
1.Vivo
2.Muerto
Cuantitativa
Dicotómica
Variables intervinientes (sólo especificar si el nivel de investigación es
explicativo)*
27
6 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
A continuación, luego de haber realizado el análisis estadístico de los datos
recolectados, se obtuvo que en el Hospital General Luis Vernaza, durante
Enero del 2012 a Enero del 2014: 47% de los pacientes ingresados con
diagnóstico de Trauma Encefalocraneano fue leve, el 35% fue moderado y el
18% fue grave, valorado según la escala de Glasgow.
Así también 89% fue producido por accidente de tránsito, 7% caídas, 2%
traumatismo por objetos contuso, 1,2% producidos por arma de fuego y el
0,8% producido por lesiones deportivas.
La cantidad de pacientes ingresados con Diagnóstico de Traumatismo
Encefalocraneano fue 812 (equivalente al 100% de nuestra población), de esta
cantidad de pacientes 355 pacientes (43,71%) fue Quirúrgico.
CUADRO 1: Pacientes ingresados con Diagnóstico de Traumatismo
Encefalocraneano e incidencia de pacientes Quirúrgicos. (Elaboradora por
autor)
28
VARIABLES
GSC
Leve (13-15)
Moderado (9-12)
Grave (3-8)
TC del TCDB
I
II
III
IV
V
VI
Pupilas alteradas
Hipotensión
Prehospitalaria
Hipotensión al
Ingreso
Hipoxia
Prehospitalaria
N
%
P
47
35
18
p<0,05
77
56
36
39
27
16
433
33
9,48
6,89
4,43
4,08
3,32
1,97
53,32
4,06
NS
71
8,74
NS
17
2,09
NS
NS
NS
NS
TABLA 4: Índice de Glasgow, Escala de Marshal, pupilas y presión arterial
al momento del Ingreso de paciente con TEC. (Elaborada por Autora)
La valoración del paciente basada en la Escala del Coma de Glasgow y
hallazgos tomográficos valorados bajo la Escala de Marshall (Registro del
Traumatic Coma Data Bank) son decisivos en el momento de tomar en cuenta
la cirugía precoz.
El momento de llegada al Hospital del paciente traumatizado en la mayoría
de los casos, vale la pena recalcar que no en todos, han sido atendidos por un
paramédico o personal de enfermería quienes nos aportan con datos de:
presión arterial, estado de la conciencia, frecuencias cardíacas y respiratoria y
una manifestación básica que nos guiará hacia la impresión diagnóstica la
cual sería el dato si el paciente ha vomitado desde el momento de su trauma
(1er signo de swelling). (21)
29
El desglose de las características de la población (tabla 5)
CARACTERÍSTICA
TCE leve
TCE
moderado
TCE grave
Edad |años – media
Masculino
Femenino
Lesión
Accidente de tránsito
Caídas
Traumas con objeto contuso
Trauma por arma de fuego
Trauma
por
lesiones
deportivas
Hematoma Subdural Agudo
Hematoma Subdural Crónico
Hematoma Epidural
Hemorragia Subaranoidea
Contusión Hemorrágica
41,8ª (x)
68%
32%
38,2ª (x)
61%
39%
34,6ª (x)
73%
27%
56%
27%
68%
12%
31%
47%
27%
26%
13%
26%
5%
62
59%
29%
12%
41%
79%
53%
76%
19%
27%
11%
22%
20%
59%
32%
10%
25%
14%
22%
TABLA 5 : Porcentajes de pacientes según la edad y las
características de la lesión. (Elaborado por autora)
Los resultados nos demuestran que el porcentaje según el sexo donde se
observa la mayor indicencia en todos los tipos de lesiones es en los de sexo
masculino.
CUADRO 2: Incidencia de Accidentes según el sexo (Elaborada por autora)
30
CUADRO 3: Cantidad de pacientes atendidos desde su Ingreso hasta su
Diagnóstico (Elaborada por autora)
La cantidad de pacientes diagnosticados dentro de las primeras 2 horas
sobrepasa el 68% de pacientes un equivalente aproximadamente 980
pacientes durante 2 años, dando prioridad debido a la incidencia, a los
accidentes de tránsito con 62% valor equivalente aproximado 913 pacientes,
en 2do lugar con 2,82% las caídas y/o precipitaciones, valor equivalente a 41
pacientes; con 1,25 % en 3er lugar los traumatismos Encefalocraneanos por
objetos punzocortantes, valor equivalente aproximado 19 pacientes; en 4to
lugar con 0,24 las lesiones encefalocraneanas producidas por proyectiles de
arma de fuego, valor equivalente aproximado a 3 traumatismos; y por último
menor con 0,3% traumatismos Encefalocraneanos producidos por lesiones
deportivas, valor equivalente aproximado 4 traumatismo Encefalocraneanos.
La cantidad de pacientes diagnosticados posterior a las 2 horas corresponde
al 31,70% de los pacientes ingresados en el rango de fechas estudiados, valor
equivalente aproximado 455 pacientes. En 1er lugar vuelve a ubicarse los
accidentes de tránsito con 26,13 con 379 pacientes; en 2do lugar con 4,17 las
caídas y/o precipitaciones, valor equivalente a 60 pacientes; en 3er lugar con
6,75% los traumatismos Encefalocraneanos producidos por objeto
punzocortante (arma blanca), valor equivalente 10 pacientes; en 4to lugar
con 0,96% los traumatismos Encefalocraneanos producidos por proyectiles
de arma de fuego, valor aproximado 12 pacientes; en 5to y ultimo lugar con
0,34% traumatismos Encefalocraneanos producidos por lesiones deportivas,
valor equivalente a 6 pacientes.
31
CUADRO 4: Porcentaje de pacientes atendidos desde su diagnóstico hasta la
cirugía (Elaborado por autora)
El tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta la atención
especializada.
La mayor parte de los Traumatismos Encefalocraneanos, fueron intervenidos
entre cuatro y seis horas de ocurrido el trauma, en dond el 32% fueron
diagnosticados antes de las 4 horas y 68% mayor a las 4 horas, cuando de
accidente de tránsito hablamos. Mientras que 99% de las caídas y/o
precipitaciones 99% de los pacientes que quirúrgicos fueron intervenidos
pasadas las 4 horas, al igual que las lesiones encefalocraneanas producidas
por arma de fuego y aquellas producidas por lesiones deportivas, mientras
que en las producidas por objeto punzocortante o casos de objetos contusos el
100% de los que necesitaron cirugía fueron intervenidos después de las
4horas.
En este estudio la Intervención Quirúrgica fue utilizada en las primeras 12
horas de evolución postraumática, aspecto definido deliberadamente en los
criterios de inclusión para evaluar el efecto sobre los resultados. Esta
estrategia implicó una reducción entre 12 y 36 horas en la ventana
terapéutica recomendada por la Fundación Americana para el Trauma
Cerebral y el Consorcio Europeo para el manejo del daño cerebral (entre 24 y
48 horas), para la utilización de este procedimiento como medida de segundo
nivel para el control de la hipertensión intracraneal refractaria al mejor
tratamiento médico, lo cual puede tener un efecto preventivo sobre el
desarrollo del temido daño secundario, que aparece durante la exposición del
cerebro a periodos prolongados de hipertensión intracraneal, criterio que ha
sido considerado por otros autores. (22)
32
CUADRO 5: Porcentaje de pacientes según procedimiento Quirúrgico
relacionado con su motivo de accidente. (Elaborado por autora)
En los porcentajes revelados según nuestro estudio, donde el prodecimiento
Quirúrgico relacionado a su motivo de lesión, encontramos que la mayoría
de las lesiones el cirujano prefirió realizar una Craneotomía Osteoclástica
debido a la descompresión que amerita dicha lesión y así evitar el swelling
postquirúrgico.
Los resultados nos demuestran que en el caso de los accidentes de tránsito, el
95% fue sometido a Craneotomía Osteoclástica y tan solo el 5% a
Craneotomía Osteoplástica. En el caso de las caídas/precipitaciones el 100%
fueron sometidos a Craneotomía Osteoclástica. En el caso de los
traumatismos Encefalocraneanos producidos por objetos punzocortantes o
con objetos contusos el 75% fue sometido a craneotomía Osteoclástica y el
15% a Craneotomía Osteoplástica. En los traumatismos Encefalocraneanos
producidos por proyectiles de arma de fuego el 100% fue sometido a Técnica
Osteoclástica. Y por último en los casos de las lesiones deportivas
encontramos los mismos valores, el 100% de los casos fueron sometidos a
técnica Osteoclástica.
33
CUADRO 6: Técnica quirúrgica según la lesión encontrada en Tomografía
Computarizada (Elaborado por autora)
Los porcentajes de pacientes sometidos a cirugía según la lesión encontrada
en los hallazgos de la Tomografía Axial Computarizada nos aclaran que los
pacientes potencialmente quirúrgicos serán: el Hematoma Subdural Agudo
en donde se realizaron 251 cirugías, en donde el cirujano decidió a 65
traumatismos encefalocraneanos realizarl técnica osteoplástica y a 186
pacientes técnica osteoclástica y el Hematoma Epidural en donde se
realizaron 179 craneotomías, 77 pacientes sometidos a técnica Osteoplástica y
102 pacientes sometidos a técnica Osteoclástica. En tanto que la Contusión
Hemorrágica fueron sometidos a cirugía solo 12 pacientes en donde el 100%
de ellos tuvieron Craneotomía Osteoclástica.
34
Se calculó la mortalidad específica de los pacientes ingresados en el
estudio, obteniendo una tasa de 50 muertes por cada 1000 habitantes. En el
análisis de mortalidad según técnica quirúrgica, los pacientes sometidos a
una Craniectomía Osteoclástica presentaron una tasa de mortalidad
específica de 10 por cada 1000 habitantes; en contraste, la Craniectomía
Osteoplástica alcanzó valores de 70 muertes por cada 1000 habitantes
(p<0,001). A continuación se describe la mortalidad según técnica quirúrgica
y estancia hospitalaria (ver Tabla 6).
Condición
al
egreso
hospitalario frecuencia (%)
Vivo
Fallece
en
transoperatorio
Fallece
en
postoperatorio
inmediato
Fallece
en
postoperatorio
mediato
Tasa
de
mortalidad
específica
(x
1000
habitantes)
Complicaciones
Craniectomía Craniectomía
Extracraneales
Osteoclástica Osteoplástica
(%)
104
11
73%
1
0
0%
3
11
2%
12
22
36%
10
70
TABLA 6: Condición del paciente al egreso (Elaborada por
autora)
35
CUADRO 7: Estado del Paciente Postquirúrgico
(Elaborado por autora)
Los resultados revelan que el estado clínico de los pacientes postquirúrgicos
de Traumatismo Encefalocraneano cuando se trata de accidentes de tránsito
el 78% vivió y el 22% murió. Cuando hablamos de Traumatismos
Encefalocraneanos producidos por caídas o precipitaciones el 93% de los
pacientes vivieron y el 7% murió. En el caso de los pacientes de
Traumatismos Encefalocraneanos producidos por objetos punzocortantes o
producidos por obejtos contusos el 97% de los pacientes vivió y el 3% murió.
En el caso de los Traumatismos Encefalocraneanos producidos por
proyectiles de arma de fuego el 8% vivió y el 92% murió. Y en el caso de los
Traumatismos Encefalocraneanos producidos por lesiones deportivas, el
99,80% vivió y el 0,20% murió.
36
CUADRO 8: Incidencia de Complicaciones en los Pacientes de Traumatismo
Encefalocraneano Quirúrgico. (Elaborado por autora)
La investigación para llegar al Pronóstico del Traumatismo Encefalocraneano
Quirúrgico también reveló la indicencia de Complicaciones Postquirúrgicas
en las que se determinó que de 643 pacientes sometidos a cirugía 185
tuvieron complicaciones, valor que corresponde a 28,77%. En la mayoría de
los casos, tanto en la técnica osteoplástica como en la osteoclástica indican
que el 14,15% equivalente a 91 pacientes desarrollaron Edema Cerebral, el
6,68% equivalente a 43 pacientes tuvieron complicaciones extracerebrales, el
4,1% equivalente a 27 pacientes desarrollaron Isquemia Cerebral, el 1,2%
equivalente a 8 pacientes
fueron reintervenidos por remanente de
hematoma, 1,08% equivalente a 7 pacientes evolucionaron con infecciones
de la herida quirúrgica, el 0,62% equivalente a 4 pacientes desarrollaron
Fístulas de Líquido Cefaloraquídeo, 0,3% equivalente a 2 pacientes hicieron
Hidrocefalia, 0,30% equivalente a otros 2 pacientes hicieron Hemorragias
Agudas y el 0,1% equivalente a 1 paciente fue diagnosticado de Absceso
Cererbal.
37
DISCUSIÓN
Hay un sinnúmero de estudios realizados desde el 2005 hasta el día de hoy en
donde el tiempo en que se llega al diagnóstico; clínico o imagenológico y el
tiempo entre la decisión terapeútica quirúrgica si tienen relevancia sobre el
pronóstico del paciente con Traumatismo Encefalocraneano. Aun así
tenemos que tomar en cuenta los trabajos realizados por Willberg y
colaboradores en el 2005 en donde existe una contraparte a la significancia
que algunos trabajos como el actual le han dado al tiempo entre el trauma y la
cirugía, y otorgan importancia a otras variables como la edad del paciente,
estado pupilar, estado hemodinámico y la presión intracraneana, variable que
en nuestro medio no es tomado en cuenta como se debería. Vale la pena decir
que en trabajos más recientes (27), hay consistencia en que la edad tiene
valor pronóstico, quedando por sentado que no hay diferencia en el resultado
entre paciente menores de 40 años y pacientes entre los 40 y 65 años,
mientras que los mayores de 65 años tienen peor resultado funcional. Al
contemplar el Glasgow de ingreso, el trabajo de Wilberg (26), arrojó como
resultado que pacientes con Glasgow de 3 tenían como mortalidad del 90%,
76% en pacientes con Glasgow 4, pero del 51% en pacientes con 6 a 7 de
Glasgow.
En el Hospital Luis Vernaza en el período de tiempo que se realizó este
estudio, en donde se valora el tiempo del ingreso, el tiempo en llegar al
diagnóstico, el tiempo en la resolución terapeútica, el Glasgow del paciente y
el estado hemodinámico. Entonces ingresaron con diagnóstico de
Traumatismo Encefalocraneano 1435 pacientes (años 2012 – 2014), de los
cuales 643 fueron de resolución quirúrgica.
Existen un sinnúmero de estudios que mencionan factores pronóstico,
factores predictivos y sus porcentajes e incidencias de paciente vivos y
pacientes falleciso; pero ninguno se concreta, asumo que por diferentes
motivos, en la razón de mi estudios.
Pronóstico de los pacientes con Traumatismo Encefalocraneano Quirúrgico,
en donde el tiempo del diagnóstico y la decisión quirúrgica tendrán
relevancia en la vida del paciente. Dato que antes de este estudio no era
tomado como protocolo de atención.
Este estudio ha determinado que el tiempo que el médico que se toma en la
atención del paciente ingresado desde la emergencia con diagnóstico de
Traumatismo Encefalocraneano, el tiempo que se toma para la realización de
los estudios imagenológicos para llegar al diagnóstico y el tiempo en la
decisión de realizarse la craneotomía debería ser en nuestro tiempo y en este
Hospital un protocolo standard.
38
CONCLUSIONES
La edad es un factor pronóstico importante. Los pacientes entre 15 y 30 años
de edad pueden ser los más beneficiados con el uso de la Craneotomía precoz
mientras que los mayores de 60 años pueden relacionarse con resultados no
satisfactorios independientemente del tratamiento utilizado.
Las lesiones intracraneales que se observan en la TC tienen un valor
pronóstico conocido en múltiples estudios. Se reduce el período de ventana
terapéutica para el uso de la intervención quirúrgica desde las 4 horas del
trauma que no debería superar las 12 horas, lo que puede prevenir el
desarrollo de daño secundario.
Los pacientes con ocho puntos en la Escala de Coma de Glasgow al ingreso
son los más beneficiados de la realización de la tomografía axial y la decisión
terapeutica. Las lesiones intracraneales que se observan en la TC tienen un
valor pronóstico conocido en múltiples estudios.
El mecanismo de la lesión no se asocia a la evolución. El factor pronóstico
más importante es la hipoxia, la presión arterial prequirurgica y la presión
intracraneal. (Medición que no se realiza con frecuencia en el nosocomio
estudiado)
Siempre predominan las complicaciones extraneurológicas
tuvieron influencia sobre los resultados.
y estas no
Por último, el diangóstico en menos de las 4 horas y la craneotomía
descompresiva precoz en el Hospital Luis Vernaza influyo en la morbi
mortalidad de los pacientes con Traumatismo Encefalocraneano Quirúrgico,
convirtiéndose así en el factor pronóstico más importante.
39
VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio se realizó en base al conocimiento previo del desafío que
constituye el manejo del trauma Encefalocraneano en si. Ha sido realizada
siguiendo todas las normas impuestas tanto por el Departamento de
Docencia del nosocomio mencionado como de la Escuela de Graduados de la
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.
El número de pacientes estudiados fue de 124 en 2 años. El Hospital
General Luis Vernaza es un centro de referencia en el manejo del trauma, y
por consiguiente el número de traumas Encefalocraneanos Quirúrgicos se
correlaciona adecuadamente con la incidencia descrita a nivel nacional. Sin
embargo el número de pacientes incluidos y la condición retrospectiva del
estudio, no nos permiten realizar conclusiones y recomendaciones con un
nivel superior de valor científico. Es básicamente un estudio descriptivo de
los hechos ocurridos en el manejo del Traumatismo Encefalocraneano
Potencialmente Quirúrgico.
40
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