Download guias de manejo transtorno bipolar psiquiatria

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
MANUAL DE CALIDAD
Página 1 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
GUIAS DE MANEJO
TRANSTORNO BIPOLAR
PSIQUIATRIA
FEBRERO 2009
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
MANUAL DE CALIDAD
Página 2 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
TRANSTORNO BIPOLAR
1. DEFINICIÓN:
El trastorno Bipolar hace parte de las patologías mentales que con mayor
frecuencia ameritan tratamiento intrahospitalario lo cual obliga al mayor esfuerzo
para la prevención de los episodios agudos, maniacos o depresivos.
2. FISIOPATOLOGÍA:
Existen diversos argumentos para determinar que el trastorno bipolar tiene
relación con factores somáticos, sin embargo su proceso fisiopatológico es poco
claro, se presume compromiso en el proceso de neurotransmisión cerebral el cual
es corroborado por las modificaciones clínicas obtenidas con el uso de
medicamentos que modifican dicha actividad; se involucran principalmente la
serotonina, noradrenalina, dopamina y acetilcolina.
3. CLASIFICACIÓN
El Trastorno Bipolar está caracterizado por la presencia de episodios recurrentes;
la presencia de un episodio sumado al tiempo de remisión de síntomas hasta la
presencia de un nuevo episodio conforman un ciclo. De acuerdo a las
características clínicas el episodio puede corresponder a Episodio Maníaco,
Episodio Depresivo Mayor, Episodio Hipomaniaco o Episodio Mixto. En la
actualidad se ha propuesto la clasificación en Tipos, fundamentalmente se
manejan el Trastorno Bipolar Tipo I, en el cual hay presencia predominante de
episodios maniacos, y el Trastorno Bipolar Tipo II, en el cual hay predominante
presencia de episodios Depresivos Mayores, con presencia de episodios
hipomaniacos. Una forma de presentación es la de Cicladores rápidos en la que
hay 4 o más episodios en el último año, episodios que han alcanzado remisión de
síntomas entre uno y otro o los síntomas han virado a una polaridad opuesta.
4. EPIDEMIOLOGÍA
Se ha considerado que el Trastorno Bipolar tiene una prevalencia que varía entre
el 0,4 y el 1,6%, Los familiares biológicos de primer grado de las personas con un
trastorno bipolar I presentan tasas aumentadas de trastorno bipolar I (4-24 %),
trastorno bipolar II (1-5 %) y trastorno depresivo mayor (4-24 %). Los estudios
sobre gemelos y sobre la adopción proporcionan sólidas pruebas de la influencia
genética en el trastorno bipolar, se presenta con frecuencia similar en hombres y
mujeres, con una edad de aparición alrededor de los 21 años de edad.
5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN
5.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO:
El paciente con trastorno bipolar se presentará con sintomatología con
características correspondientes al episodio que curse en ese momento, es decir,
podrá presentar sintomatología maníaca, depresiva mayor, mixta, hipomaniaca, la
cual podrá acompañarse de actividad psicótica en grados variables de severidad.
El examen físico no reportará hallazgos directos en relación con el episodio, sin
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
MANUAL DE CALIDAD
Página 3 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
embargo habrá de tenerse en cuenta que las alteraciones de comportamiento,
afecto, sensoperceptivas y de pensamiento podrían conducir al paciente a
situaciones de autoagresión, lesiones por agresión a objetos o personas, ingesta
de tóxicos o sustancias psicodislépticas o exposición a lesiones por parte de otros
por lo que se debe explorar esa posibilidad.
5.2 PARACLÍNICOS:
Los exámenes de laboratorio o paraclínicos no son específicos para el diagnóstico
del trastorno bipolar, sin embargo se deberá descartar origen orgánico cuando hay
aparición del trastorno bipolar, particularmente después de los 40 años de edad.
5.3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El Trastorno Bipolar es un trastorno de presentación cíclica en el que puede haber
presencia de episodios hipomaníaco, maníaco, mixto o depresivo mayor, con
períodos intercríticos de remisión de síntomas, aunque un 20% de pacientes
podrá continuar con manifestaciones clínicas menores. El diagnóstico se apoya en
los criterios establecidos en el DSM-IV, en el que se incluyen:
1.- EPISODIO HIPOMANIACO
A.
Un período diferenciado de afecto persistentemente elevado, expansivo o
irritable, a través de los últimos 4 días, el cual está claramente diferenciado
del afecto usual no depresivo.
B.
Durante el período de la alteración afectiva, tres (o más), de los siguientes
síntomas han persistido(cuatro si el afecto ha estado solamente irritable), y
han estado presentes en grado significativo:
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad.
(2) Disminución en la necesidad de dormir (p.e., sentirse descansado
después de solamente 3 horas de sueño).
(3) Más hablador de lo usual o con intención de estar hablando.
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva que el pensamiento está
acelerado.
(5) Distractibilidad (p.e., atención dirigida muy fácilmente a un estímulo
externo no importante o irrelevante).
(6) Aumento de la actividad intencionada (bien sea social, del trabajo o
académica, o sexual), o agitación psicomotora.
(7) Excesivo involucramiento en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves.
C.
El episodio está asociado con un indiscutible cambio en el funcionamiento
que no es característico de la persona cuando no está sintomática.
D.
El trastorno en el afecto y los cambios en el funcionamiento son
observables por otros.
E.
El episodio no es lo suficientemente severo como para ocasionar deterioro
marcado en el funcionamiento social u ocupacional, o no necesita
hospitalización, y no hay manifestaciones psicóticas.
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
F.
MANUAL DE CALIDAD
Página 4 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
Los síntomas no son debidos al directo efecto fisiológico de una sustancia
(p.e., droga de abuso, medicación, u otro tratamiento), o a una condición
médica general (p.e., hipertiroidismo).
2.- EPISODIO MANÍACO
A
Un período diferenciado de estado de ánimo anormal y persistentemente
elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier
duración si requiere hospitalización).
B
Durante ese período han persistido tres o mas de los siguientes síntomas, 4
si el estado de ánimo es sólo irritable y ha habido en un grado significativo:
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad.
(2) Disminución en la necesidad de dormir (p.e., sentirse descansado
después de solamente 3 horas de sueño).
(3) Más hablador de lo usual o con intención de estar hablando.
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva que el pensamiento está
acelerado.
(5) Distractibilidad (p.e., atención dirigida muy fácilmente a un estímulo
externo no importante o irrelevante).
(6) Aumento de la actividad intencionada (bien sea social, del trabajo o
académica, o sexual), o agitación psicomotora.
(7) Excesivo involucramiento en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves.
C
Los síntomas no cumplen criterios para episodio mixto.
D
La alteración del ánimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades habituales o de relación con los
demás o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a sí
o a otros.
E
Los síntomas no son debidos al directo efecto fisiológico de una sustancia
(p.e., droga de abuso, medicación, u otro tratamiento), o a una condición
médica general (p.e., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios maniformes que son claramente causados por tratamiento
somático antidepresivo (p.e., medicación, terapia electroconvulsiva, terapia con
luz), no se deben tener en cuenta para el diagnóstico de trastorno bipolar I.
3.- EPISODIO MIXTO
A
Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para
episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al
menos 1 semana.
B
La alteración del ánimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades habituales o de relación con los
demás o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a sí
o a otros.
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
MANUAL DE CALIDAD
Página 5 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
C
Los síntomas no son debidos al directo efecto fisiológico de una sustancia
(p.e., droga de abuso, medicación, u otro tratamiento), o a una condición
médica general (p.e., hipertiroidismo).
4.- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
A.
Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de
dos semanas, que representa un cambio con respecto a la actividad previa.
Uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida del
interés o de la capacidad para sentir placer.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día casi todos los días.
(2) Disminución acusada del interés o la capacidad para el placer
(3) Pérdida importante de peso sin dieta o pérdida o aumento del apetito
(cambio en mas del 5% del peso corporal en 1 mes).
(4) Insomnio o hipersomnia
(5) Agitación o enlentecimiento motor
(6) Fatiga o pérdida de la energía
(7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados.
(8) Disminución en la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión.
(9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida con o sin plan o
intento suicida.
B.
No cumplen criterios para episodio mixto.
C.
Malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes.
D.
No es debido a efectos fisiológicos de una sustancia.
E.
No se explican mejor por la presencia de un duelo.
5.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Se tendrán en cuenta, el trastorno del estado de ánimo debido a condición
médica, trastorno de ánimo inducido por sustancias o por medicamentos (ej.
Antidepresivos), episodio depresivo mayor con predominio de ánimo irritable,
esquizofrenia y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
5.5 TRATAMIENTO:
Se contemplan fundamentalmente la intervención psicofarmacológica y
psicosocial. El manejo farmacológico debe ser indicado y seguido por médico
especialista en psiquiatría, la intervención psicosocial se realizará a través de
manejo interdisciplinario que contaría idealmente con psiquiatría, psicología,
Trabajo Social y Terapia Ocupacional. Se anexa algoritmo para el manejo
farmacológico, se aconseja tener en cuenta las siguientes consideraciones para el
uso de medicamentos más frecuentemente utilizados:
Valproato:
La historia médica debe hacer énfasis en problemas hepáticos, hematológicos y
de coagulación. Idealmente debe evaluarse las funciones hepática y
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
MANUAL DE CALIDAD
Página 6 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
hematológica. El Valproato se inicia en dosis bajas y divididas. 250 mg,
incrementándolas en pocos días si los efectos secundarios lo permiten. No es
necesario el monitoreo a largo plazo de la función hepática y hematológica en
pacientes sin problemas adicionales de salud.
Carbamazepina:
Ha sido estudiada sola y en combinación con otros estabilizadores del afecto en el
tratamiento de todas las fases del trastorno bipolar. Evaluación médica con
énfasis en problemas hepáticos y hematológicos. Exámenes paraclínicos: cuadro
hemático, plaquetas, perfil hepático (LDH, SGOT, SGPT, bilirrubinas, fosfatasa
alcalina) y pruebas de función renal.
Si bien las dosis pueden varias entre 200-1800 mg/día, la relación entre dosis,
concentración sérica, respuesta y efectos secundarios es variable. En mayores de
12 años se inicia con dosis entre 200-600 mg dividida en tres o cuatro tomas. En
pacientes hospitalizados se incrementa la dosis 200 mg/día hasta 800-1000
mg/día. La dosis de mantenimiento está alrededor de 1000 mg/día, pero puede
variar en un rango entre 200-1600 mg/día. Dosis mayores a 1600 mg/día no se
recomiendan.
Carbonato de litio:
Antes de iniciar el tratamiento deben investigarse los antecedentes de problemas
renales, tiroideos y cardiacos, así como la posibilidad de un embarazo.
Los exámenes de laboratorio se solicitan de acuerdo con necesidades
específicas. Ej. Conocer los niveles de hemoglobina o hematocrito. Se
recomienda solicitar BUN, Creatinina, prueba de embarazo, pruebas de función
tiroidea y EKG para pacientes mayores de 40 años. Los controles de litemia
deben mostrar un resultado de 0.8 a 1.2 m /eq Se puede iniciar con dosis
divididas para disminuir el riesgo de efectos secundarios (p.e., 300 mg o menos,
dependiendo de la edad y peso del paciente).
La función renal debe evaluarse cada 2 a 3 meses durante los primeros 6 meses
de tratamiento. La función tiroidea, una o dos veces en este mismo periodo.
Después, en pacientes estables, las funciones renal y tiroidea se evalúan cada 6
meses a un año.
Medicación adicional:
Neurolépticos: Se utilizan según el esquema señalado y, adicionalmente tienen
utilidad en su presentación parenteral en pacientes bajo condiciones de agitación
psicomotora. Su uso se limitaría al servicio de urgencias o al paciente
hospitalizado, se recomienda la aplicación Haloperidol en dosis de 5 o 10 mg via
Intramuscular; ya que su propósito es fundamentalmente el control de la agitación
desde el punto de vista motor, se requiere el uso concomitante de una medicación
sedante tipo Benzodiazepina o Fenotiazina Alifática (Levomepromazina o
Clorpromazina); se prefiere el uso del Midazolam Intramuscular por su efectividad
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
MANUAL DE CALIDAD
Página 7 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
y tolerancia, en dosis de 5 a 15 mg Intramuscular, haciendo la mezcla en la misma
jeringa para una sola aplicación.
Benzodiazepinas: Son de utilidad en el estado de agitación (Midazolam IM), y por
su efecto sedante e hipnótico, para el manejo del insomnio y alteraciones
conductuales propias del trastorno; es apreciable su beneficio mientras que se
obtiene respuesta de valor, debido al período de latencia del tratamiento
farmacológico de base. Se prefiere el uso de benzodiazepinas de vida media
media, como el Lorazepam (de elección), Alprazolam o Bromazepam.
b.Manejo del episodio depresivo: El manejo del Episodio Depresivo Mayor
en el Trastorno Bipolar tendrá un comportamiento diferente al del manejo del
Trastorno Depresivo Mayor (unipolar), ya que en principio se aconseja evitar el
uso de la medicación antidepresiva a menos que su condición lo amerite según el
algoritmo anexo.
Intervención Psicosocial
La naturaleza del Trastorno Bipolar en su concepción meramente biológica
determina la presencia de episodios de enfermedad alternos con periodos de
remisión, con la teórica posibilidad de una fácil retoma de actividades y
funcionalidad al desaparecer los síntomas, sin embargo, se ha observado que
solamente el 40% de los pacientes lo consiguen, con un 25-35% de pacientes que
presentan compromiso parcial en su funcionamiento global, y un 25-35% con un
compromiso severo en el mismo; esto significa que la intervención psicosocial
adquiere relevancia, en cualquiera de sus formas y según la condición individual
del paciente. Es posible abordar este aspecto desde dos frentes independientes o
complementarios según el caso; en primer lugar se ubican los factores
psicosociales de base, relacionados con las condiciones de desarrollo, nivel
intelectual, cultural, social, educacional, condición económica, y otros similares,
que son factores que directa o indirectamente influyen en el curso de la
enfermedad, en sus características y en el desenlace; en segundo lugar se
considerarían los efectos psicosociales directos o indirectos de la enfermedad por
sí misma, en los que con no poca frecuencia se establecen crisis en un
funcionamiento individual, de pareja, familiar o social que no operan previamente
con una sólida estabilidad y que se quebrantan ante la presencia de la
enfermedad del paciente. Dentro de las intervenciones contempladas se incluyen
predominantemente la terapia de apoyo, la terapia individual de corte dinámico, la
terapia cognitivo-conductual y la terapia sistémica. En la intervención psicosocial,
deberá siempre contemplarse el concurso de Psicología, Trabajo Social y Terapia
Ocupacional, bien sea a nivel hospitalario o a nivel ambulatorio.
5.6 CRITERIOS DE REMISIÓN Y/O INTERCONSULTA:
Todo paciente con trastorno bipolar deberá ser remitido o interconsultado con
psiquiatría, a su vez psiquiatría considerará la remisión a Neurología y/o Medicina
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
MANUAL DE CALIDAD
Página 8 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
Interna cuando el paciente presente sintomatología que sugiera origen orgánico
de los síntomas. Cuando la condición clínica del paciente determine riesgo de
daño a sí mismo o a los demás, exista una evolución tórpida, no haya adherencia
al tratamiento indicado o pobre red de apoyo, deberá ser remitido a institución
psiquiátrica.
5.7 SEGUIMIENTO:
El seguimiento se dará por parte de especialista en psiquiatría según cada caso
5.8 ALERTAS:
Idealmente se definirán en cada caso en particular, evaluando la evolución de la
sintomatología en los episodios presentados por el paciente y enfatizando en los
pródromos, el síntoma más frecuentemente observado como signo de alarma el
insomnio o disminución en la necesidad de dormir, puede darse además cambios
imprevistos en los hábitos cotidianos, tendencia a aislarse, irritabilidad.
6 RECOMENDACIONES PARA PACIENTES.
Se aconseja al paciente mantener adherencia al tratamiento que sea
establecido, la toma de medicación deberá mantener regularidad y
continuidad, atención sobre los signos de alarma y frente a su aparición buscar
atención inmediata. La información y recomendaciones dadas al paciente
deben ser compartidas con familiar (es).
ANEXO No 1
Recomendaciones para pacientes con Trastorno Bipolar
INFORMACION BASICA
DESCRIPCION
Una condición en la cual una persona tiene episodios de manía o ciclos de manía y
depresión. Estos generalmente no tienen relación entre el genio y que está ocurriendo en
la vida de la persona. Períodos altos se alternan con periodos de depresión aguda. Los
períodos altos se llaman manía. Períodos de comportamiento normal ocurren entre la
manía y la depresión. El comportamiento normal puede durar por un corto tiempo o por
años.
SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES
Manía:
Niveles de energía más elevados de lo normal. La persona se siente "elevada".
Se levanta cada vez más temprano en la mañana. Algunas personas no pueden
dormir del todo por 3 a 4 días.
Cansado y fácilmente distraído. Se excita al comenzar nuevos proyectos, pero
rara vez los termina.
Puede salir a gastar dinero sin medida.
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
MANUAL DE CALIDAD
Página 9 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
Puede convertirse en un promiscuo sexual.
Frecuentemente es irritado y experimenta ataques de coraje.
El habla es más rápida y puede no tener sentido.
Puede tener una opinión elevada de sus habilidades.
Puede olvidarse de comer. Puede bajar de peso. Puede estar extenuado.
Puede tener delirios de grandeza.
Depresión:
Se convierte más y más agotado. El sueño se perturba. Levantarse tarde se
convierte en un hábito.
Puede quedarse en una habitación. Puede tener miedo de enfrentar al mundo. Por
lo general, no tiene autoestima.
Se descuida a sí mismo.
El libido disminuye.
Los movimientos y el habla son lentos.
Problemas imaginarios se multiplican.
Preocupaciones sobre enfermedades imaginarias.
CAUSAS
No hay una sola causa. La genética puede jugar una parte. Otros factores pueden incluir
cambios en los químicos en el cerebro y factores ambientales, tales como el estrés.
EL RIESGO AUMENTA CON
Antepasados familiares de trastorno bipolar.
MEDIDAS PREVENTIVAS
No existen medidas preventivas conocidas.
PRONOSTICO
La terapia a largo plazo puede ayudar a reducir la frecuencia y severidad de los
episodios.
POSIBLES COMPLICACIONES
Recaída, especialmente si no se toma el medicamento.
Problemas en el trabajo, en la escuela o en el hogar.
Fracaso para mejorar.
Abuso de alcohol o drogas.
Suicidio.
DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
El proveedor del cuidado de la salud generalmente hará un examen físico y
preguntará sobre los síntomas y las actividades. Exámenes sicológicos pueden
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLINICA MEDICA
TRANSTORNO BIPOLAR
MANUAL DE CALIDAD
Página 10 de 10
CDS GDM 2.3-03
Revisión 00
Febrero 2009
ser realizados. Otros exámenes médicos generalmente son realizados para
eliminar la posibilidad de infecciones o trastornos que puedan causar los
síntomas.
El tratamiento dependerá de los síntomas específicos. Siga las instrucciones del
proveedor del cuidado de la salud. Programe visitas regulares a la oficina. Su
médico observará la efectividad del tratamiento y velará por posibles efectos
secundarios.
La hospitalización puede ser requerida en caso de síntomas severos. Una estadía
en una facilidad de salud mental puede ser recomendada.
No deje de tomar el medicamento aún cuando se sienta mejor. Esto puede causar
una recaída.
La educación y la asesoría puede ayudarlo a usted y a su familia a sobrellevar la
condición. Los miembros de la familia deben de aprender a reconocer los signos
de un episodio que se aproxima.
El tratamiento por electroshock puede ser considerada si otros tratamientos no
son exitosos.
Busque grupos de apoyo. Contacte agencias sociales para ayuda. Llame a la línea
de prevención de suicidio si es necesario.
Para más información diríjase al Depression and Bipolar Support Alliance, 730 N.
Franklin St., Suite 501, Chicago, IL 60610; (800) 826-3632; website:
www.dbsalliance.org.
MEDICAMENTOS
Los medicamentos pueden ser recetados para aliviar los síntomas de la depresión y de
los episodios de manía. Otros medicamentos pueden ser recetados para ayudar ha
prevenir fluctuaciones de humor. Los cambios de medicamentos o dosis pueden ser
necesarios en varias ocasiones para controlar la enfermedad más efectivamente.
ACTIVIDADES
Mantenga las actividades diarias. Ejercítese con regularidad.
DIETA
Consuma una dieta normal y balanceada. Trate de comer bien aunque tenga poco o
ningún apetito.
AVISENOS AL CONSULTORIO SI
Usted o un miembro de la familia experimenta los síntomas de esta condición.
Usted se siente suicida o sin esperanzas. Llame al 911, si es necesario.
Cualquier síntoma nuevo que produzca una preocupación
BIBLIOGRAFÍA
Guía basada en las guías médicas de la Policía Nacional adaptada por
Colombiana de Salud S.A.; teniendo en cuenta que son regímenes de excepción.
No de Revisión
00
Fecha
Febrero 2009
Elaboró
Coordinación Médica
Revisó
Dirección Prestación