Download Proyecto de Creación de la Unidad de Oncología

2010
Proyecto de Creación
de la Unidad de
Oncología del
Anciano del Hospital
General Virgen de la
Luz de Cuenca
Estructura, organización y funcionamiento de la Unidad de Oncología del
Anciano
Responsable de Unidad: Maria José Molina Garrido
Jefe de sección: Jose Antonio Santiago Crespo
Sección de Oncología Médica
Hospital Virgen de la Luz de Cuenca
Cuenca, 03/11/2010
PREFACIO
a edad actúa como una variable de exclusión de pruebas diagnósticas y de tratamientos en
L
muchos pacientes oncológicos. La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es la mejor
herramienta para identificar a los ancianos con cáncer que serían subsidiarios de recibir la
misma atención que los más jóvenes, según se ha demostrado en varios estudios.
El cáncer es seis veces más frecuente en las personas mayores y sigue siendo una enfermedad
infradiagnosticada y no tratada de forma adecuada en algunos ancianos. Esta falta de
tratamiento está asociada, en especial, a la propia edad. El envejecimiento afecta a los distintos
órganos, sistemas y aparatos del anciano, lo que puede influir en la tolerancia y la toxicidad de
los tratamientos oncológicos. Todo esto aumenta el temor del oncólogo a producir un daño
severo, e incluso fatal en ocasiones, y por tanto, conduce a que el tratamiento del anciano con
cáncer sea subóptimo.
La VGI permite identificar déficits en distintas facetas del paciente de edad, facilitando la
intervención sobre aquéllas que sean reversibles, y permitiendo clasificar a los ancianos en aptos
o no a un tratamiento activo contra el tumor.
En las “Unidades de Oncología del Anciano”, profesionales con formación en los aspectos
relacionados con el paciente de edad con cáncer, se ocupan de los aspectos asistenciales en su
faceta terapéutica y de seguimiento, con plenas garantías de confidencialidad, así como de las
tareas docentes e investigadoras.
En el presente documento se detallan los aspectos funcionales y organizativos de una Unidad de
Oncología del anciano en nuestro medio.
2
TABLA DE CONTENIDOS
PREFACIO .................................................................................................................................................2
TABLA DE CONTENIDOS ......................................................................................................................3
1.
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................4
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL PROYECTO ..............................................................................18
2.1. HIPÓTESIS.....................................................................................................................................18
2.2. OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................................18
2.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..........................................................................................................18
3. DISEÑO DEL PROYECTO ................................................................................................................19
3.1. ÁMBITO .........................................................................................................................................19
3.2. SUJETOS ........................................................................................................................................19
3.3. TIPOS DE CÁNCER.......................................................................................................................19
3.4. RECURSOS HUMANOS NECESARIOS ......................................................................................20
3.5. RECURSOS MATERIALES NECESARIOS .................................................................................20
3.6. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL ..................................................................................................21
3.6.1. Organización por niveles asistenciales....................................................................................21
3.6.2. Funciones de la unidad de Oncología del Anciano .................................................................21
4. PROCESO CLÍNICO INTEGRAL Y CIRCUITO ASISTENCIAL ...............................................22
4.1. SUBPROCESO DE IDENTIFICACIÓN DE LOS CASOS ............................................................22
4.2. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN FUNCIÓN A LOS PASOS PREVIOS ................25
4.2.1. Consentimiento informado.......................................................................................................25
4.3. SEGUIMIENTO DE LOS ANCIANOS VALORADOS EN LA UNIDAD ....................................26
ANEXO I. ORGANIZACIÓN POR NIVELES ASISTENCIALES ....................................................27
ANEXO II. RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LA VGI .......................................................28
ANEXO III. RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN. CIRCUITO ASISTENCIAL ..................29
ANEXO IV. PROPUESTA DE SEGUIMIENTO DESDE LA UNIDAD DE ONCOLOGÍA DEL
ANCIANO.................................................................................................................................................31
3
1. INTRODUCCIÓN
El cáncer es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por un crecimiento excesivo e
incontrolado de células anormales que invaden y dañan tejidos y órganos. Múltiples factores
etiológicos se han relacionado con el cáncer, entre ellos, factores internos (mutaciones
heredadas, condiciones inmunes, hormonas) y externos (tabaco, sustancias químicas, radiación,
infecciones), que promueven o inician la carcinogénesis.
Hay distintas teorías que relacionan el envejecimiento y el cáncer. Las personas con 65 años o
más, tienen una incidencia de cáncer 11 veces mayor que los individuos más jóvenes, y un
riesgo de fallecer por dicha neoplasia, 16 veces mayor (1,2). Se está produciendo un crecimiento
muy rápido de la población con riesgo, de forma que, hacia el año 2030, el 20% de la población
tendrá más de 65 años. Por desgracia, los oncólogos no están lo suficientemente preparados para
este cambio demográfico, y su formación se centra en seleccionar la mejor actitud terapéutica en
pacientes jóvenes y físicamente sanos (3,4). Sin embargo, existe una gran heterogeneidad entre
ancianos con la misma edad cronológica que hace que toleren de forma distinta los tratamientos
oncológicos.
Los oncólogos necesitan una herramienta de evaluación que les proporcione información acerca
de la “edad funcional” del individuo anciano, más que de la “edad cronológica”. Dicha
evaluación geriátrica podría ayudar a identificar a aquellos ancianos que son más vulnerables a
sufrir complicaciones derivadas del tratamiento oncológico. Esta evaluación proporciona
información acerca del estado funcional del paciente, la comorbilidad, otras medicaciones, el
estado nutricional, el estado psicológico, el apoyo social y el estado cognitivo. Cada uno de
estos dominios debe tenerse en cuenta cuando se diseñe el plan de tratamiento de un paciente
anciano, no sólo en el ámbito de la Oncología Médica, sino también en el campo de otras
especialidades (5).
En la actualidad, no existe un consenso claro entre los oncólogos para evaluar el estado global
de salud de un anciano, ni su estado funcional. En los pacientes adultos con alguna neoplasia,
suelen utilizarse dos escalas: el índice de Karnofsky (IK) o el índice del grupo Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG). Con éstas, puede estimarse el estado funcional del
paciente, y en función al mismo, se puede elaborar un plan de tratamiento, discernir si el
paciente se puede incluir en un ensayo clínico, y predecir la toxicidad al tratamiento y la
supervivencia (6,7).
4
Sin embargo, a pesar de que ambos índices tienen un uso tan generalizado, un anciano podría
beneficiarse de una evaluación más precisa que su situación basal. Por ejemplo, no es poco
frecuente que un anciano saludable puntúe un 60% en el IK (“Requiere asistencia ocasional,
pero es capaz de cuidar de sí mismo”). Esta puntuación también se ha asociado con una mayor
susceptibilidad a la toxicidad del tratamiento en los pacientes más jóvenes, y suele ser un
criterio de exclusión de los ensayos clínicos. Sin embargo, “la necesidad de asistencia o de
ayuda” podría deberse a una causa no oncológica, lo que conduciría a una infravaloración del
estado funcional, y a una sobreestimación del riesgo de toxicidad. El IK y la escala ECOG no
evalúan las actividades básicas (ABVD) ni las instrumentales (AIVD) de la vida diaria, que son
factores independientes en la predicción de morbilidad y mortalidad en el anciano, ni evalúan
los otros dominios que suelen incluirse en una evaluación geriátrica, y que influyen en la
capacidad para tolerar mejor el tratamiento del cáncer. Por ejemplo, en un estudio de Repetto et
al, de entre los ancianos oncológicos con una buena puntuación en la escala ECOG (puntuación
de 0 ó 1), había un 37,7% y un 9,3% de pacientes que requerían ayuda en las ABVD y en las
AIVD respectivamente. Por este motivo, tanto el IK, como la puntuación en la escala ECOG,
pueden sobreestimar la capacidad funcional de un anciano (8). La evaluación llevada a cabo por
el geriatra, identifica áreas de vulnerabilidad entre todos los pacientes ancianos, no sólo en los
oncológicos, y proporciona una información muy valiosa que no queda reflejada en el IK ni en
la escala ECOG.
La Oncología Geriátrica se define como una aproximación multidisciplinar y multidimensional
a los ancianos con cáncer. La valoración geriátrica comprensiva es la herramienta más adecuada
para detectar problemas funcionales en los ancianos. El manejo estándar del cáncer puede
aplicarse a cualquier paciente, con independencia de la edad, sin embargo, el plan de
tratamiento y de intervenciones geriátricas tiene que valorarse de forma individual en función a
las características de cada paciente. Por este motivo, es necesario que se organicen programas
especiales de aprendizaje durante la formación médica, así como otros programas de formación
continuada (9).
En general, ya se han definido los efectos positivos de la VGI, pero en Oncología, aún no se han
implantado ni la VGI ni la detección de síndromes geriátricos, como instrumento para
seleccionar, a medida, los tratamientos que necesitan los ancianos con cáncer. El valor de la
VGI en Oncología se extiende a distintos ámbitos, que, a su vez, son heterogéneos:
supervivencia, declive funcional, prevención de reingresos o de ingresos en hospitales de
crónicos, número de problemas de salud no reconocidos, tolerancia o toxicidad a tratamientos
oncológicos, calidad de vida… En la actualidad, en Oncogeriatría se ha demostrado que la VGI
es útil para detectar factores reversibles que interfieran con el tratamiento (soporte social
insuficiente, malnutrición, comorbilidad reversible, etc); estimar el riesgo de mortalidad, en
5
función al estado funcional, el grado de comorbilidad (por ejemplo, la depresión y la anemia
están asociadas con un aumento de mortalidad), y la presencia de síndromes geriátricos; y
estimar la tolerancia a la quimioterapia, que es menor en los pacientes con dependencia
funcional, comorbilidad, desnutrición y/o anemia (10,11,12).
En la población anciana, el estado funcional es un factor independiente en la predicción de
morbilidad y mortalidad (13). El cáncer suele asociarse a una mayor dependencia funcional que
las puntuaciones obtenidas en el IK o en la escala ECOG. En un gran estudio de ancianos, los
individuos con cáncer tenían más limitaciones en las ABVD (por ejemplo, en su capacidad para
bañarse, vestirse, mantener la continencia y alimentarse por si mismos) y en las AIVD (por
ejemplo, la capacidad para llamar por teléfono, ir de comparas, viajar, preparar la comida o
hacer las tareas domésticas), que los individuos sin cáncer, y requerían una mayor atención
médica (14). El oncólogo necesita una evaluación precisa del estado funcional con la finalidad
de determinar si el anciano que reciba quimioterapia será capaz de buscar la atención médica si
lo necesitara (por ejemplo, usar el teléfono, seguir las instrucciones que se le indiquen, y
anticiparse a la toxicidad) (15).
También la comorbilidad afecta a la recuperación funcional y se correlaciona con la
supervivencia global de los pacientes. En un estudio de Satariano y Ragland, las pacientes con
cáncer de mama que tenían 3 o más comorbilidades tenían un riesgo 20 veces mayor de fallecer
por alguna comorbilidad que por el cáncer de mama. Las pacientes con 3 o más comorbilidades
tenían un riesgo 4 veces mayor de fallecer que las que no tenían ninguna comorbilidad (16). Un
estudio con 203 pacientes con cancer mostró correlación entre la comorbilidad (medida por el
Cumulative Illness Rating Scale-Geriatric y por la escala de Charlson) y el estado funcional
(medido por la escala ECOG, y por las ABVD y las AIVD). Por este motivo, la comorbilidad es
un dominio importante a determinar en el anciano con cáncer (17). Una forma indirecta de
medir la comorbilidad es a través del consumo de fármacos (18).
El mal estado nutricional también es un factor independiente relacionado con dependencia
funcional y con la supervivencia en la población geriátrica. Un índice de masa corporal (IMC)
bajo (<22 kg/m2) se asocia a una mayor dependencia en las ABVD y en una menor
supervivencia al año (19). El efecto que tiene la pérdida intencionada de peso en un paciente
oncológico se evaluó en un estudio que incluía 3047 pacientes. La pérdida de peso en los 6
meses previos a la quimioterapia se asociaba con una peor supervivencia (estadísticamente
significativa en 9 de un total de 12 tipos de tumor). Además, la pérdida de peso se asociaba con
una menor tasa de respuesta a la quimioterapia (significativa sólo en los pacientes con cáncer de
mama) (20).
6
La demencia, también es un factor independiente de predicción de mortalidad en la población
geriátrica en general (21). Por este motivo, es fundamental hacer una valoración del estado
cognitivo del anciano con cáncer. Nuevos déficits cognitivos podrían deberse a la aparición de
metástasis en el parénquima cerebral. En la era de la quimioterapia oral, se necesita hacer una
evaluación cognitiva para determinar si el paciente tiene la capacidad de adherirse al tratamiento
que se le indique y seguir las instrucciones de forma adecuada en casa. Si el paciente toma un
número inexacto de pastillas, puede recibir un tratamiento subóptimo o unas dosis tóxicas e
incluso fatales. La evaluación del estado cognitivo también es importante para el paciente que
está recibiendo quimioterapia intravenosa. Por ejemplo, a un paciente con déficit cognitivo, se le
debe insistir más veces acerca del empleo de la medicación de soporte, como los antieméticos.
En presencia de déficit cognitivo, se precisa que haya un cuidador principal que se involucre
para preservar la seguridad del paciente.
También la ausencia de apoyo social es un factor independiente de predicción de mortalidad en
la población anciana (22). En los ancianos con cáncer, es fundamental analizar si existe un
apoyo social, para determinar si el paciente necesitará apoyo físico y psicológico si presentan
una complicación asociada al tratamiento.
Aunque todos estos aspectos deben incluirse en la valoración de un anciano con cáncer, en la
actualidad no hay ningún consenso en cuanto al modelo de valoración que debe hacerse. Un
geriatra evalúa todos los dominios: el físico, el psicológico, y el social, con la finalidad de
identificar todas las áreas potenciales de vulnerabilidad que pueden impactar en la capacidad del
paciente para mantener su independencia funcional. Esta evaluación multidisciplinar suele
llevarse a cabo a través de una entrevista directa al paciente, y suele consumir mucho tiempo, lo
que puede dificultar que se aplique en una consulta de Oncología Médica. Por el contrario, el
oncólogo necesita una herramienta de cribado que permita identificar qué ancianos, que
inicialmente parece que tolerarían el tratamiento, experimentarían una toxicidad severa, incluso
amenazante para su vida, al recibir la quimioterapia. Este instrumento o herramienta, no sería un
sustituto de la valoración geriátrica integral del geriatra, pero serviría para identificar al anciano
oncológico vulnerable, que podría beneficiarse de una evaluación más exhaustiva, de las
subsecuentes intervenciones específicas, y de modificaciones en el tratamiento (23,24,25).
Un punto de máximo interés para la Oncología es saber si la VGI puede predecir los riesgos y
beneficios de la quimioterapia en la población anciana. Uno de los grandes objetivos de los
oncólogos es seleccionar adecuadamente a los ancianos que, de forma individual, sean
candidatos a recibir la quimioterapia estándar. Otro objetivo final es identificar una medida del
riesgo, estructurada e individualizada, que sirva para informar sobre las posibles complicaciones
que pudieran aparecer como consecuencia de la quimioterapia.
7
La VGI es útil en ancianos con múltiples problemas médicos y sociales, y en aquellos con
síndromes geriátricos. Por el contrario, existe poca evidencia en personas ancianas que tengan
un solo problema médico principal (26). La valoración del anciano mediante la VGI es superior
al mejor cuidado sintomático en el manejo de pacientes ancianos con fractura de cadera (27) o
con insuficiencia cardiaca (28). Sin embargo, los resultados de los estudios que analizan la
eficacia de la VGI en otras patologías no son concluyentes y han generado más discusiones que
cambios en la práctica geriátrica. No todos los ancianos oncológicos se beneficiarán de una
evaluación geriátrica integral, y sería muy interesante diferenciar en qué grupo de ancianos es
útil la VGI y en qué grupo no (29,30). Los pacientes con cáncer tienen tendencia a ser más
sanos y menos discapacitados que los ancianos no oncológicos. Por otro lado, también
numerosas líneas de investigación indican que los instrumentos actuales de VGI son mucho más
útiles en el manejo de los ancianos enfermos y con discapacidad, que para valorar si hay
problemas de salud o para valorar la susceptibilidad a presentar efectos secundarios o
complicaciones. De hecho, los oncólogos están especialmente interesados en descubrir el nivel
de susceptibilidad al medio ambiente y a los cambios internos y en predecir la capacidad de
conseguir un equilibrio fisiológico estable después de que la homeostasis del paciente sea
“bombardeada” por la quimioterapia.
Hasta el momento, los datos derivados de ensayos clínicos indican que los ancianos con buen
estado general, y escasa comorbilidad, pueden tolerar la quimioterapia tan bien como los
pacientes más jóvenes. Otros estudios indican que son tratados de forma menos agresiva,
incluso aunque no presenten comorbilidad ni otros factores relacionados con la edad (31,32).
Repetto et al recomiendan que se haga una valoración de todo anciano mayor de 70 años. Aún
se desconoce el mejor uso de la VGI, y debieran elaborarse otras herramientas más cortas y
reproducibles (8).
Varios estudios han evaluado el papel de la VGI para predecir toxicidad y tolerancia a
citostáticos. Dos de estos estudios eran ensayos fase II, e incluían un número limitado de
pacientes (33,34). Un estudio prospectivo para identificar los factores pronósticos de la VGI
mostró que, tanto la depresión como la presencia basal de dependencia, eran factores predictivos
de toxicidad en pacientes con cáncer de ovario avanzado tratadas con carboplatinociclofosfamida (35). Este estudio se extendió de forma retrospectiva a otro grupo de pacientes
tratadas con carboplatino-paclitaxel.
Recientemente,
en
un
ensayo
prospectivo,
200
pacientes
oncológicos
tratados
ambulatoriamente, fueron clasificados por su médico en 3 grupos: pacientes candidatos a recibir
quimioterapia, pacientes vulnerables o pacientes frágiles. Posteriormente se les aplicó una VGI,
y se determinó la viabilidad de ésta en pacientes ambulatorios y se comparó la evaluación
8
subjetiva dada por el médico, con la evaluación dada por la VGI. Los médicos consideraron que
el 64,3% de los pacientes eran candidatos a quimioterapia, que el 32,4% eran vulnerables y que
el 3,2% eran frágiles. El 97,5% de la muestra completó la VGI, empleando para ello unos 20
minutos (rango: 9-47 minutos). El 26,5% de los pacientes no tenía déficits en la valoración
integral. Se identificó una media de 1,7 problemas por paciente: 1,3 problemas en los pacientes
considerados como candidatos a quimioterapia, 2,3 en los considerados como vulnerables, y 4,2
en los clasificados como frágiles. Con este estudio, la VGI demostró ser más sensible que la
opinión del médico, a la hora de clasificar a los pacientes como vulnerables o como frágiles, y
detectó a más ancianos no candidatos a la quimioterapia que el propio juicio del médico (36).
Un estudio americano usó la evaluación multidimensional para predecir la toxicidad en un
grupo de ancianos con distintos tumores. El índice de toxicidad esperable (determinada
mediante el MAX2), una tensión arterial diastólica elevada, la invasión de médula ósea y unos
niveles séricos altos de lactato deshidrogenasa, fueron factores predictivos de toxicidad a la
quimioterapia (37). De igual forma ocurre en otros estudios: ni el índice de Charlson ni una
mayor o menor prevalencia de comorbilidades predecen la tolerancia al tratamiento (35,38).
La comorbilidad o la acumulación de comorbilidades no aportan más información, a diferencia
de lo que ocurre con la severidad de éstas. En pacientes con cáncer y una supervivencia corta, la
comorbilidad es menos relevante que en el resto de la población anciana. Sin embargo, el estado
basal, medido mediante PS y la dependencia en domicilio, fueron factores predictivos
independientes de toxicidad en el estudio de Janssen-Heijnen (39).
Otros aspectos de la VGI son el estado emocional y la polifarmacia. Hay distintos estudios que
analizan cada uno de estos aspectos por separado. Así, Blower et al demostraron la importancia
de la polifarmacia en los ancianos con cáncer que reciben citostáticos y su consecuencia en
cuanto a toxicidad (40). Jatoi no encontró que el PS fuera factor predictivo de toxicidad en
ancianos con cáncer de pulmón, mientras que sí que lo era el grado de actividad del paciente
(41). Chen et al subrayaron la asociación entre la toxicidad severa y, el PS, los síntomas de
depresión y la dependencia en IADL (42).
Son pocos los estudios que analizan la relación entre el déficit cognitivo y la toxicidad severa.
En el estudio de Trepan et al, aunque la prevalencia del déficit cognitivo oscilaba entre el 8 y el
18%, éste no fue predictivo de toxicidad (43). Por el momento, no existen estudios cuyo
objetivo principal sea estudiar la asociación entre el déficit cognitivo y la tolerancia global a la
quimioterapia.
Son pocos los autores que han diseñado y desarrollado una herramienta de valoración geriátrica
oncológica. Ingram et al diseñaron una evaluación rellenada por el propio paciente, que se le
9
enviaba por correo antes de la primera visita a la consulta de Oncología Médica. El 70% de los
pacientes contestaron y remitieron dicha evaluación a la consulta. Este modelo incluía
información acerca de datos demográficos, comorbilidad, estado funcional, dolor, situación
económica, apoyo social, estado emocional, situación espiritual y calidad de vida (44).
Balducci et al desarrollaron un modelo de valoración geriátrica que incluía preguntas acerca del
estado funcional del paciente, su comorbilidad, la memoria, el estado nutricional, y la
polifarmacia. Esta evaluación puso de manifiesto una serie de problemas que no se habían
identificado en la historia rutinaria ni en la exploración física (45).
Repetto et al evaluaron el papel de la valoración geriátrica en 363 pacientes oncológicos con 65
años de edad o más. La evaluación incluía el estado funcional (escala ECOG, ABVD y AIVD),
comorbilidad (índice de Satariano), memoria (examen cognoscitivo mini-mental), y depresión
(escala de depresión geriátrica). En este estudio, las escalas se aplicaban por entrevistadores
entrenados (8).
Overcash et al desarrollaron un modelo abreviado de valoración geriátrica que consistía en
ítems seleccionados de escalas de evaluación de las ABVD y las AIVD, escalas de depresión
geriátrica, y de la situación cognitiva. La finalidad de dicha valoración abreviada era identificar
a los ancianos que podrían beneficiarse de una valoración más extensa y específica (46).
En el modelo propuesto por Molina-Garrido et al, la evaluación se aplica a pacientes
oncológicos con 70 años o más (47), utilizando valoración de las ABVD, de las AIVD, de la
situación social, del nivel cognitivo, del riesgo de desnutrición, la comorbilidad, el consumo de
fármacos, y el número de síndromes geriátricos. La mediana de tiempo empleado en
completarlo era de 12,9 minutos; casi el 64% consideraban que su duración era adecuada, y el
70% de los pacientes consideró que no era difícil completar todos los cuestionarios. Este último
será el modelo que se utilice en la “Unidad de Oncología en el Anciano” del Hospital Virgen de
la Luz de Cuenca, por haber sido desarrollado por la propia responsable de la Unidad, y tener
mayor experiencia con el mismo.
A través de la Valoración Geriátrica Integral, se pueden identificar déficits reversibles en el
anciano, y, por tanto, se puede actuar sobre los mismos, para conseguir que el anciano se
encuentre en su mejor situación. Posteriormente, el resultado definitivo de la evaluación del
anciano, permitirá, siguiendo las indicaciones de Balducci, determinar el mejor tratamiento a
administrar (48).
En poblaciones españolas, la prevalencia de fragilidad en los ancianos oscila entre el 21 y el
27,5% en pacientes mayores de 65 años (49) y hasta del 46% en mayores de 85 años (50),
10
aunque estos valores dependen mucho de los criterios empleados en la definición de fragilidad,
y del tipo de comunidad estudiada.
El término “fragilidad” es muy controvertido. Se trata de un concepto que se emplea en un
amplio sentido para describir un estado de alta vulnerabilidad a acontecimientos adversos de
salud (51). El término empezó a utilizarse con frecuencia en la literatura médica en los 80´s,
pero su significado actual aún no está bien definido. La fragilidad incluye las siguientes
nociones: ser dependiente de otros, tener riesgo sustancial de serlo y de presentar otros
problemas de salud, perder las “reservas funcionales”, tener enfermedades crónicas, tener
problemas médicos y psicosociales complejos, tener formas “atípicas” de presentación de las
enfermedades, y ser capaz de beneficiarse de programas geriátricos especializados. El concepto
de fragilidad incluye problemas tales como las caídas, la falta de autonomía, la dependencia, la
susceptibilidad a enfermedades agudas, la institucionalización y la muerte, y se considera un
proceso irreversible. También podría definirse como “aquel estado en el que la reserva
fisiológica está disminuida, asociándose a un mayor riesgo de incapacidad, una mayor pérdida
de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad del anciano” (52).
Varios estudios han demostrado que la fragilidad, definida de forma amplia, tiene serias
implicaciones pronósticas representadas por una discapacidad incidental, una mayor tasa de
hospitalización, un mayor número de prescripción de fármacos, y, como consecuencia, una
mayor necesidad de cuidados y costes (53,54).
No existe unanimidad en la definición de “anciano frágil - anciano de riesgo”. Para algunos
autores, lo que marca la fragilidad es la coexistencia de determinados procesos clínicos; para
otros, lo es la dependencia en las actividades de la vida diaria, y para otros autores, la necesidad
de cuidados institucionales (55-61). Recientemente, la Sociedad Americana de Geriatría la
definió como “un síndrome fisiológico, caracterizado por una menor reserva y una menor
resistencia al estrés, secundaria a un empeoramiento progresivo de múltiples sistemas
fisiológicos, que causa vulnerabilidad frente a procesos adversos” (62).
El principal autor que ha definido cuál es el mejor tipo de tratamiento a administrar a un anciano
con cáncer en función a los resultados de la VGI es Balducci. Según este autor, los ancianos
oncológicos independientes en ABVD y AIVD, que no tengan ninguna comorbilidad, debieran
tratarse de igual forma que un paciente joven; los pacientes dependientes en una o más AIVD, o
con 3 o más comorbilidades, deben ser valorados de forma integral: si estos déficits son
reversibles, el tratamiento será el de un paciente joven; si, por el contrario, estos déficits son
irreversibles, se deben tomar precauciones especiales (hay que conseguir un cuidador para este
paciente, y el tratamiento se administrará a dosis reducidas); en un tercer caso, si existe
dependencia en 1 o más ABVD, comorbilidades severas, o síndromes geriátricos, el tratamiento
11
debe ser sólo sintomático. El primer grupo se conoce como “grupo de pacientes aptos para
tratamiento”, el segundo grupo, es el de los “pacientes prefrágiles”, y el tercer grupo, el de los
“pacientes frágiles” (48). Con todo esto, una consulta de “Oncología en el anciano” implica la
modificación en el plan de tratamiento del paciente mayor en más de un tercio de los casos (63).
El Hospital Virgen de la Luz de Cuenca tiene actualmente 364 camas en funcionamiento y 34
servicios/unidades médicas. Este hospital, pertenece al Grupo II de los hospitales públicos del
Sistema Nacional de Salud y desde enero de 2002, fecha en la que se produjo el traspaso de
competencias sanitarias a la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, depende del
Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), un organismo autónomo adscrito a la
Consejería de Sanidad. En la actualidad trabajan en el mismo más de 1.400 personas, que
prestan sus servicios a una población del Área de Salud de Cuenca de 170.000 individuos. En
los últimos años, está iniciando una actividad investigadora cada vez más notable, hecho que se
pone de manifiesto con la creación de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca en el Servicio de
Cardiología, y la Unidad de Ictus en el Servicio de Neurología.
El presente proyecto, analiza los aspectos estructurales, funcionales y organizativos necesarios
para la creación de la “Unidad de Oncología en el anciano” en el Hospital Virgen de la Luz de
Cuenca. En la actualidad, este Hospital cuenta con profesionales con experiencia demostrada
para afrontar con éxito la tarea de creación y desarrollo de la misma. Recientemente, se ha
incorporado una oncóloga médica, la doctora Maria José Molina Garrido, con marcada
experiencia en el campo de la Oncogeriatría; concretamente, ha llevado a cabo el Máster de
Geriatría y Gerontología de la Universidad Autónoma de Barcelona, ha conseguido el título de
Doctor por la Universidad Miguel Hernández de Elche con la tesis titulada “Utilidad de la
Valoración Geriátrica Integral en ancianas con cáncer de mama”, y tiene publicaciones en
revistas científicas, así como comunicaciones orales y escritas a multitud de congresos de
Oncogeriatría. Por el momento, ha sido investigadora principal en la Beca SEOM de Jóvenes
Investigadores
del
año
2006-2007
(“Fragilidad
como
parámetro
predictor
de
institucionalización, demencia o fallecimiento en pacientes mayores de 65 años con tratamiento
quimioterápico adyuvante”); y se le ha concedido una nueva beca, la Beca SEOM Jóvenes
Investigadores 2009-2010, que se está llevando a cabo en el Hospital Virgen de la Luz de
Cuenca, como investigadora principal, y que finalizará en octubre 2011 (“La pérdida de la
reserva orgánica como detector de fragilidad en ancianos con cáncer tratados con
quimioterapia”). En la actualidad, está diseñando un nuevo proyecto, el denominado Proyecto
ONCOFRÁGIL, con el que se pretende caracterizar a todos los ancianos oncológicos, mayores
de 70 años de edad, del Área de Salud de Cuenca.
12
En resumen, la creación de la “Unidad del Anciano con Cáncer” del Hospital Virgen de la Luz
de Cuenca se debiera considerar una acción imprescindible y estratégica para este Hospital, y
sin duda servirá para aliviar la demanda que existe de esta atención superespecializada, tanto
por la sociedad en general, como por los profesionales sanitarios, redundando en el prestigio del
Hospital General Virgen de la Luz y del SESCAM. Por el momento, no se ha creado ninguna
Unidad de estas características en la Comunidad de Castilla la Mancha, y son muy pocas las
disponibles en España, lo que aumenta su atractivo.
Referencias
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17
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL PROYECTO
2.1. HIPÓTESIS
La evaluación adecuada del anciano con cáncer se utiliza para valorar adecuadamente en qué
situación basal se encuentra éste y cuáles son sus reservas orgánicas, y, por tanto, permite
seleccionar el mejor tratamiento, adecuándolo a la capacidad del paciente anciano.
La “Unidad de Oncología del Anciano” permite hacer la valoración de forma sistemática y
ordenada de todos los ancianos oncológicos, y, por tanto, permite optimizar su atención. Este
proceso plantea decisiones muy difíciles, por lo que la valoración debe hacerse por
profesionales cualificados, y establecerse como un único proceso con varias fases, que deberán
ser coordinadas desde esta Unidad especializada.
2.2. OBJETIVO GENERAL
El objetivo general de una “Unidad de Oncología del Anciano” es optimizar el tratamiento en
los ancianos con cáncer, minimizando la toxicidad de los mismos, reduciendo la mortalidad
asociada al tratamiento en los pacientes frágiles y evitando el infratratamiento en los pacientes
con una buena situación basal. Para conseguir este objetivo se deberá identificar a los ancianos
frágiles, a los prefrágiles y a los ancianos no frágiles, ofrecer la intervención de los que
presenten déficits reversibles, informar de las posibilidades terapéuticas, y de los riesgos y
beneficios de cada una de ellas en función de su situación basal. En la “Unidad de Oncología del
Anciano”, además, se ofrecerá a cada paciente a participar, libremente, en los proyectos de
investigación que llevemos a cabo en la misma.
2.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Responder a la demanda de asesoramiento en Cáncer en el anciano en la población de la
provincia de Cuenca, y acreditarse como Unidad de Referencia de otras áreas sanitarias
de la población española.
•
Educar a la población sobre conceptos básicos de Oncología en el anciano.
•
Asesorar sobre la valoración en el anciano con cáncer.
•
Identificar a los ancianos con fragilidad, para evitar un tratamiento perjudicial, y a los
ancianos sin riesgo de fragilidad, candidatos a un tratamiento completo. Para ello, se
18
empleará una historia clínica exhaustiva y se hará una valoración integral específica,
incluyendo la detección de aspectos asociados a la fragilidad.
•
Establecer el proceso del consentimiento informado para esta valoración, así como para
los estudios de investigación que se lleven a cabo en la Unidad, informando de los
beneficios y de las limitaciones del proceso.
•
Aumentar la eficacia de la selección del tratamiento para los ancianos diagnosticados de
cáncer.
•
Optimizar los procedimientos terapéuticos entre los ancianos con cáncer.
•
Establecer protocolos para homogeneizar la atención de los pacientes de edad
diagnosticados de cáncer.
•
Crear un registro de cáncer en el anciano que permita conocer su prevalencia, así como
caracterizar a la población anciana con cáncer de nuestro medio.
•
Potenciar la investigación en el área de cáncer del anciano y la colaboración con otros
grupos nacionales e internacionales que se desarrollan en este campo.
•
Participar en la docencia de pregrado y postgrado sobre cáncer del anciano.
3. DISEÑO DEL PROYECTO
3.1. ÁMBITO
La “Unidad de Oncología del Anciano” estará ubicada en la Sección de Oncología Médica del
Hospital General Virgen de la Luz de Cuenca.
3.2. SUJETOS
En esta unidad se atenderá a la población mayor de 70 años de edad, correspondiente al área
sanitaria de la Cuenca y personas referidas desde otros Centros nacionales, que precisen de una
evaluación inicial exhaustiva y específica, para orientación posterior de su médico responsable.
3.3. TIPOS DE CÁNCER
Los tipos de pacientes para los que se ofrecerá asesoramiento en la Unidad, serán todos aquellos
pacientes mayores de 70 años de edad, que se diagnostiquen de cualquier tipo de neoplasia, en
cualquier estadio tumoral.
La cartera de servicios se podría modificar en función de los resultados de los proyectos de
investigación que se lleven a cabo en dicha Unidad, los avances científicos, de la demanda
asistencial, y de la disponibilidad de recursos.
19
Los métodos de evaluación de los pacientes y los protocolos de actuación para cada tipo de
paciente anciano se detallarán de manera específica según los criterios de práctica clínica
consensuados y normalizados de acuerdo con la evidencia científica del momento, y serán
actualizados periódicamente en base al desarrollo de nuevas tecnologías y a las correspondientes
mejoras de la evidencia.
3.4. RECURSOS HUMANOS NECESARIOS
La “Unidad de Oncología del Anciano” deberá estar constituida por un equipo multidisciplinar
compuesto por:
•
Un oncólogo médico con formación específica en Oncogeriatría.
•
Un enfermero.
•
Un técnico en documentación o un administrativo.
•
Un auxiliar de enfermería.
En los casos en los que sea necesario, desde dicha Unidad, se harán derivaciones a la Sección de
Geriatría, a la Unidad de Nutrición de la Sección de Endocrinología, a Trabajo Social o a
Rehabilitación.
3.5. RECURSOS MATERIALES NECESARIOS
•
Consulta del oncólogo médico con formación en Oncogeriatría.
•
Espacio superior a 5 metros, para cuantificar la velocidad de la marcha.
•
Hospital de Día.
•
Despacho del administrativo para recepción de los usuarios de la Unidad.
•
Sala de reuniones para la atención a familias y para las reuniones de los componentes de
la sección de Oncología.
•
Archivo de historias clínicas de la Unidad.
•
Aseos.
•
Equipamiento de oficina para las consultas.
•
Material informático para las consultas.
•
Dispositivos exclusivos de una “Unidad de Oncología del Anciano”: espirómetro,
impedanciómetro,
distintas
variedades
de
dinamómetros,
tallímetro,
báscula
convencional, cronómetro.
•
Archivadores para las historias clínicas de la Unidad.
•
Sala de espera.
20
3.6. ORGANIZACIÓN FUNCIONAL
3.6.1. ORGANIZACIÓN POR NIVELES ASISTENCIALES
Las actividades de la Unidad implicarán a distintos niveles asistenciales del Hospital Virgen de
la Luz de Cuenca, de la siguiente manera (ANEXO I):
•
Atención Especializada No Oncológica:
o Diagnóstico de cáncer en los ancianos que ingresen a cargo de otras
Secciones/Servicios en el hospital, o que sean valorados en consultas externas.
o Intervención para corregir los déficits identificados en la “Unidad de Oncología
del Anciano”.
•
Atención Especializada Oncológica:
o Valoración de todos los ancianos con diagnóstico de cáncer que sean remitidos
a nuestras consultas externas.
o Diseño de un plan de seguimiento y manejo clínico para cada uno de ellos,
clasificando a los pacientes en función a los grupos de Balducci.
3.6.2. FUNCIONES DE LA UNIDAD DE ONCOLOGÍA DEL ANCIANO
3.6.2.1. Funciones asistenciales
•
Historia clínica detallada en cada paciente.
•
Exploración física exhaustiva.
•
Aplicación del modelo específico de Valoración Geriátrica Integral. Dicho modelo fue
creado por los propios responsables de esta Unidad, y se ha confirmado su aplicabilidad
y su validez (47).
•
Registro de las características clínicas y funcionales de los pacientes ancianos con
cáncer.
•
Proceso del consentimiento informado.
•
Identificación de fragilidad y prefragilidad.
•
Recomendación de las medidas de tratamiento más adecuadas para cada paciente en
función a su situación basal.
•
Aplicación y actualización continuada de los protocolos asistenciales para los ancianos
oncológicos.
21
•
Coordinación con los distintos niveles asistenciales.
•
Evaluación continuada de la calidad asistencial.
3.6.2.2. Funciones investigadoras
•
Establecimiento de líneas prioritarias de investigación en “Oncología del Anciano”.
•
Coordinación de proyectos de investigación en este ámbito.
•
Aplicación de los proyectos que ya se han puesto en marcha (beca SEOM de Jóvenes
Investigadores 2009-2010, autorizada por el Comité de Ensayos Clínicos del hospital) y
de otros proyectos futuros, cuya elaboración aún está en marcha (proyecto
ONCOFRÁGIL).
•
Colaboración con grupos investigadores nacionales e internacionales en cáncer en el
anciano (SIOG).
3.6.2.3. Funciones docentes
•
Colaboración en la docencia de pre y postgrado.
4. PROCESO CLÍNICO INTEGRAL Y CIRCUITO
ASISTENCIAL
El Proceso Integral de asesoramiento se subdivide en varias fases o subprocesos secuenciales:
•
Valoración adecuada del anciano (aplicación del modelo específico de VGI) e
identificación de los casos: pacientes frágiles, prefrágiles, o aptos a quimioterapia
(ANEXO II).
•
Recomendaciones de actuación en función a los pasos previos (ANEXO III).
•
Seguimiento del anciano con cáncer (ANEXO IV).
4.1. SUBPROCESO DE IDENTIFICACIÓN DE LOS CASOS
Desde cualquier Centro de Atención Primaria o Servicio de Atención Especializada del Área
Sanitaria de Cuenca, los médicos que diagnostiquen una neoplasia en un paciente anciano, o que
valoren a un anciano oncológico ya diagnosticado, pueden remitir a los pacientes a la “Unidad
de Oncología del Anciano”, a través de una interconsulta, o mediante comunicación directa o
telefónica.
22
La identificación de las solicitudes de interconsulta se realiza por el administrativo de la Sección
de Oncología Médica. Los datos del consultante se registrarán en una agenda específica propia
de la Unidad, y se le dará una citación según el proceso habitual del centro.
Es en esta fase, dentro de la “Unidad de Oncología del Anciano”, cuando se selecciona a los
ancianos con cáncer en función del riesgo de sufrir toxicidades severas, daños irreversibles,
hospitalización, institucionalización o muerte, como consecuencia del tratamiento de su
neoplasia.
Los pacientes provendrán de Atención Especializada No Oncológica y Oncológica del área
sanitaria correspondiente al Hospital Virgen de la Luz de Cuenca.
Tras la evaluación de la población recibida en la Unidad, ésta será clasificará inicialmente en:
pacientes sin riesgo, pacientes prefrágiles, o pacientes frágiles.
La labor de selección de la población con posible riesgo corresponde al oncólogo médico de la
Unidad, especializado en Cáncer en el anciano, que ejerce como coordinador de la misma. Su
principal función en esta etapa, es la valoración del grupo de riesgo de toxicidad irreversible, y
selección de un tratamiento óptimo, en ancianos con cáncer remitidos por otro médico,
especialista o no en Oncología Médica. Cuando tras realizar esta valoración, se considere que
existe un riesgo incrementado de presentar toxicidades severas derivadas del tratamiento de la
neoplasia, es cuando el individuo se considera no candidato a tratamiento con citostáticos, y es
subsidiario a tratamiento paliativo inespecífico. Todas estas decisiones se harán sobre la base de
la
autonomía y la privacidad del paciente. Las recomendaciones se emitirán de forma
individualizada.
La valoración inicial del riesgo se basa en las siguientes herramientas:
1. Criterios de clasificación:
a. En tumores no subsidiarios de tratamiento con quimioterapia: Este
grupo corresponde a neoplasias ya operadas en las que no se requiera
adyuvancia (por ejemplo, cáncer de colon estadios I o II de bajo
riesgo), o a neoplasias con bajo riesgo de recaída, en las que el
tratamiento óptimo, según las guías europeas o las del National
Cancer Network, no sea la quimioterapia (por ejemplo, cáncer de
mama estadio I con factores de bajo riesgo de recaída y alta
positividad de receptores hormonales, en el que el se recomienda la
23
hormonoterapia). En estos casos, la valoración integral del paciente y
la determinación del riesgo de fragilidad, permitirán la identificación
de déficits asociados a la edad, subsidiarios de maniobras de
intervención (rehabilitación, manipulación logopédica, reorientación
de los hábitos dietéticos…).
b. En tumores subsidiarios a quimioterapia: Este grupo corresponde a
neoplasias irresecables o metastásicas y a neoplasias ya resecadas, en
las que el riesgo de recaída tumoral sea elevado, y esté recomendado
un tratamiento adyuvante (por ejemplo, cáncer de mama estadio II
triple negativo; o cáncer de colon estadio III).
2. Características clínicas y funcionales:
La valoración del estado funcional es un elemento crítico en el cuidado de los ancianos,
y puede considerarse una medida que resume el impacto global de la comorbilidad, del
contexto ambiental y del soporte social sobre la salud del paciente. Conocer la
enfermedad que afecta al anciano es sólo una parte del cuidado del mismo; de hecho, el
manejo de la enfermedad, en ocasiones, es menos importante que maximizar la función
del individuo; por este motivo, la valoración funcional es fundamental en el cuidado
inicial del anciano.
La pérdida de función es la vía final común de muchos problemas clínicos en este grupo
de edad, es decir, puede considerarse un síndrome geriátrico; a pesar de ello, con
frecuencia no llega a detectarse la discapacidad funcional del anciano. El cambio en el
estado funcional es una forma de presentación de la enfermedad en los pacientes
añosos, tanto de la enfermedad aguda, como de la descompensación de problemas
crónicos; por tanto, conocer el estado funcional previo nos permite sospechar una
enfermedad emergente que se presenta como deterioro funcional; además, permite
priorizar los problemas y establecer unos objetivos de tratamiento. A mayor deterioro a
este nivel, mayor mortalidad, mayor número de ingresos hospitalarios y de la estancia
media, mayor consumo de fármacos, riesgo de institucionalización y necesidad de
recursos sociales.
3. Comorbilidad:
En esta Unidad, se determinará mediante el índice de comorbilidad de Charlson, que
puntúa entre 0 y 37. Es el instrumento más extendido en este ámbito. Es una escala
sumatoria, de forma que los pacientes con más puntuación presentan mayor
probabilidad de fallecer a los doce meses. La mortalidad por cuartiles de los pacientes
estudiados fue: puntuación 0 12%; puntuación 1-2 26%; puntuación 3-4 52%; y
24
puntuación ≥585%. En general, se considera como ausencia de comorbilidad si suma
entre 0-1 puntos, comorbilidad baja si suma 2 puntos y alta si ≥3 puntos.
4. Síndromes geriátricos:
Los síndromes geriátricos se definen como problemas de salud multifactoriales que
ocurren por la acumulación de alteraciones en múltiples sistemas corporales, y que
convierten a un anciano en un individuo vulnerable al estrés diario. Se les califica de
“los gigantes de la geriatría”, y su conocimiento es imprescindible para realizar una
correcta valoración geriátrica. Son una forma habitual de presentación de las
enfermedades en los ancianos y exigen una cuidadosa valoración de su significado y
etiología para realizar un correcto tratamiento y no caer en el frecuente “viejismo” como
modo de interpretar una situación patológica, sea cual sea la edad del individuo.
En los pacientes de edad avanzada no es útil asociar un síntoma a una única etiología, y,
disponer de estos síndromes, con su amplio diagnóstico diferencial, facilita que se
detecte la causa y que posteriormente se apliquen soluciones. El diagnóstico y el
tratamiento precoz permiten la recuperación del paciente y evitan el inicio de una
cascada de efectos adversos que generan mayor morbi-mortalidad en este grupo
poblacional. La presencia de síndromes geriátricos limita la posibilidad de administrar
un tratamiento quimioterápico estándar al anciano.
5. Modelo de toma de decisiones (ANEXO III):
En función a las características obtenidas en los apartados anteriores, y atendiendo al
modelo definido y defendido por Balducci, se procederá a seleccionar el tratamiento
para cada uno de los pacientes ancianos. Uno de los principales objetivos de estos
modelos es facilitar la toma de decisiones clínicas y ayudar a identificar candidatos para
recibir tratamiento con quimioterapia, e incluso las dosis (dosis total o dosis reducida).
4.2. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN FUNCIÓN A LOS
PASOS PREVIOS
Los resultados de la fase anterior dirigirán la actuación en cada paciente. De este modo, los
pacientes con fragilidad se tratarán de forma paliativa inespecífica; los pacientes prefrágiles se
tratarán con reducción de dosis y garantizando un cuidador que se encargue de velar por la
situación del anciano tras la administración de quimioterapia; y los pacientes aptos, se tratarán
de igual forma que se haría en un paciente más joven (ANEXO III).
4.2.1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
25
Se precisará un documento de consentimiento informado para la administración de
quimioterapia, en el caso de que se considere oportuna esta actitud terapéutica. En nuestra
Sección se emplea el modelo de consentimiento desarrollado por la Sociedad Española de
Oncología Médica (SEOM). También se precisará de consentimiento informado en los casos en
los que el paciente acepte formar parte de alguno de los proyectos de investigación
desarrollados en dicha Unidad. En este último caso, este documento de consentimiento debe
estar aprobado previamente por el Comité de Ensayos Clínicos (CEIC) del Hospital Virgen de
la Luz de Cuenca.
4.3. SEGUIMIENTO DE LOS ANCIANOS VALORADOS EN LA
UNIDAD
Cada paciente anciano continuará las revisiones habituales que se precisen por su patología
oncológica, establecidas de forma consensuada en guías oncológicas. Coincidiendo con estas
revisiones, se evaluará también la situación del anciano, su funcionalidad, y su riesgo de
fragilidad. Si en ese momento se estuviera llevando a cabo algún estudio de investigación en la
“Unidad de Oncología del Anciano”, se informaría a cada paciente de la posibilidad de
participación voluntaria. Está previsto que finalice en breve el Proyecto ONCOFRÁGIL, que
también se desarrollará en esta Unidad, tras conseguir su aprobación por el CEIC, y que
permitirá un seguimiento más estricto de estos pacientes, así como una caracterización más
precisa (ANEXO IV).
El seguimiento se realizará a todos los ancianos, con independencia del tipo de tumor, del
estadio tumoral, del resultado de la valoración geriátrica inicial y de que se haya administrado o
no algún tipo de terapia antitumoral.
Los objetivos de la fase de seguimiento serán, en función de los conocimientos actuales,
detectar de forma precoz la recaída tumoral, así como la aparición de algún déficit en cualquiera
de las escalas de la VGI del paciente. En este último caso, se remitiría al anciano al especialista
correspondiente (ANEXO IV).
26
ANEXO I. ORGANIZACIÓN
ASISTENCIALES
POR
NIVELES
PACIENTES REMITIDOS
DESDE OTRAS
SECCIONES/SERVICIOS
UNIDAD DE ONCOLOGÍA
DEL ANCIANO
2º
1º
D
Dééffiicciittss rreevveerrssiibblleess
REMISIÓN A
ATENCIÓN
ESPECIALIZADA
(Endocrinología, Trabajo
Social, Rehabilitación,
Geriatría)
D
Dééffiicciittss iirrrreevveerrssiibblleess
REMISIÓN A
UNIDAD
DECUIDADOS
PALIATIVOS
27
ANEXO II. RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE
LA VGI
RESULTADOS DE LA
APLICACIÓN DE LA VGI
PACIENTE NO
FRÁGIL
PACIENTE
FRÁGIL
PACIENTE
PREFRÁGIL
(CON DÉFICITS
REVERSIBLES)
28
ANEXO
III.
RECOMENDACIONES
ACTUACIÓN. CIRCUITO ASISTENCIAL
DE
V
Vaalloorraacciióónn G
Geerriiááttrriiccaa IInntteeggrraall
((m
mooddeelloo eessppeeccííffiiccoo))
PPRRIIM
MEERRA
AV
VIISSIITTA
A
EEssttiim
maacciióónn iinnddiivviidduuaall ddee
llaa ssiittuuaacciióónn ffuunncciioonnaall yy
ddeell ggrraaddoo ddee ffrraaggiilliiddaadd
PPaacciieenntteess nnoo
ffrráággiilleess
PPaacciieenntteess
pprreeffrráággiilleess
PPaacciieenntteess
ffrráággiilleess
EEllaabboorraacciióónn ddeell iinnffoorrm
mee
ccoorrrreessppoonnddiieennttee
29
PPaacciieenntteess pprreeffrráággiilleess ccoonn
iinnddiiccaacciióónn ddee ttrraattaam
miieennttoo
ppoorr ssuu nneeooppllaassiiaa
SSEEG
GU
UN
ND
DA
AV
VIISSIITTA
A
A
Accttuuaacciióónn ssoobbrree llooss
ddééffiicciittss ddeetteeccttaaddooss
D
Dééffiicciittss
rreevveerrssiibblleess
D
Dééffiicciittss
iirrrreevveerrssiibblleess
SSii ccoonnsseennttiim
miieennttoo
TTrraattaam
miieennttoo
aaccttiivvoo
iinnddiivviidduuaalliizzaaddoo
TTrraattaam
miieennttoo ppaalliiaattiivvoo
iinneessppeeccííffiiccoo
PPaacciieenntteess nnoo ffrráággiilleess
SSEEG
GU
UN
ND
DA
AV
VIISSIITTA
A
N
Neeooppllaassiiaa ccoonn
iinnddiiccaacciióónn ddee
ttrraattaam
miieennttoo
N
Neeooppllaassiiaa ssiinn
iinnddiiccaacciióónn ddee
ttrraattaam
miieennttoo
SSii ccoonnsseennttiim
miieennttoo
TTrraattaam
miieennttoo aaccttiivvoo ccoom
moo
eenn ppaacciieennttee jjoovveenn
PPrrooggrraam
maa ddee
rreevviissiioonneess
30
PPaacciieenntteess ffrráággiilleess
SSEEG
GU
UN
ND
DA
AV
VIISSIITTA
A
N
Neeooppllaassiiaa ccoonn
iinnddiiccaacciióónn ddee
ttrraattaam
miieennttoo
TTrraattaam
miieennttoo ppaalliiaattiivvoo
iinneessppeeccííffiiccoo
N
Neeooppllaassiiaa ssiinn
iinnddiiccaacciióónn ddee
ttrraattaam
miieennttoo
PPrrooggrraam
maa ddee
rreevviissiioonneess
31
ANEXO IV. PROPUESTA DE SEGUIMIENTO
DESDE LA UNIDAD DE ONCOLOGÍA DEL
ANCIANO
Empleo de
tratamiento
Actualizar
Hª clínica y
exploración
física
Análisis de
resultados de
pruebas
complementarias
Paciente que
ha recibido
tratamiento
Oncólogo
responsable
Oncólogo
responsable
Oncólogo
responsable
Oncólogo
responsable
Coincidiendo
con cada visita
de revisión de la
situación
tumoral
Paciente que
no ha
recibido
tratamiento
Coincidiendo
con cada visita
requerida como
seguimiento de
su tumor
Evaluación del
paciente anciano
(funcionalidad y
riesgo de
fragilidad)
Oncólogo con
formación en
Oncogeriatría.
Como parte del
proceso asistencial
o dentro de
proyecto de
investigación, con
consentimiento
informado
Oncólogo con
formación en
Oncogeriatría.
Dentro de proyecto
de investigación, y
con consentimiento
informado
Manejo de
déficits
detectados en la
VGI
Derivación al
especialista
correspondiente
Derivación al
especialista
correspondiente
32