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Servicio de Cardiología
Protocolo Asistencial:
Insuficiencia Cardíaca Crónica y Hospital de Día
Protocolo Asistencial: Insuficiencia Cardíaca Crónica y Hospital de Día
Elaborado por:
Aprobado por:
Dr. Roberto Muñoz Aguilera
Dr. Francisco Fernández-Avilés
David Pascual Hernández
Candelas Pérez del Villar
Modificaciones
Fecha de presentación: 20/06/2007
Aprobación: Francisco Fernández-Avilés (jefe de Servicio)
Fecha de revisión: 4 años (junio 2011)
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1. OBJETIVO
En este documento de consenso se pondrá énfasis en los aspectos de organización y
manejo relativos a la insuficiencia cardíaca (IC) crónica sintomática (estadio C de la AHA),
siendo excluídos los estadios A y B.
2. DEFINICIÓN DE IC
Presencia de signos y/o síntomas compatibles con IC en reposo o al ejercicio
y
demostración objetiva de disfunción ventricular en reposo. En casos dudosos se considerará la
respuesta al tratamiento de IC como un criterio para su definición. En términos fisiológicos es
un síndrome que se caracteriza por elevación de las presiones de llenado y/o disminución del
aporte de oxígeno a los tejidos periféricos en reposo o al ejercicio. La IC tiene en general un
carácter progresivo, aunque modificable con la terapéutica apropiada o espontáneamente y en
el que no existe una correlación estrecha entre la expresión de los síntomas y el daño
estructural en el miocardio pues hay otros factores determinantes.
3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IC CRÓNICA
3.1. Mejora de la calidad de vida del paciente
Objetivo del mayor interés. Los
pacientes padecen una enfermedad crónica
caracterizada por las grandes limitaciones que impone. Es imprescindible que el tratamiento
médico sea óptimo, la accesibilidad a los recursos sanitarios rápida y que, mediante educación
y refuerzo, se consiga en el enfermo un nivel de conocimiento de la enfermedad que
incremente el cumplimiento terapéutico. Se disminuirán así las hospitalizaciones y los
pacientes podrán mantenerse durante mucho tiempo en fase estable con una capacidad de
esfuerzo poco deprimida.
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3.2. Reducción de la mortalidad
La utilización adecuada de todos los recursos terapéuticos (farmacológicos,
intervencionistas, quirúrgicos) en el contexto de un plan y una estructura de seguimiento
adecuados, en el ámbito especializado, han demostrado la disminución de la mortalidad.
4. ESTRUCTURACIÓN DE LA ASISTENCIA
La insuficiencia cardíaca se entiende actualmente como un síndrome en la que las
diferentes fases evolutivas se deben manejar mediante una serie de conductas diagnósticas y
terapéuticas precisas, que requieren en muchos casos de un alto grado de especialización y un
entorno adecuado para su aplicación. Además de estos aspectos relacionados con el enfoque
y tratamiento básico, hay que destacar que la organización a nivel poblacional para el
tratamiento de esta patología puede hacer que muchos de los pacientes con necesidad de
tratamientos más agresivos, novedosos y con gran impacto sobre el curso natural de la
enfermedad, se vean alejados de los mismos o lleguen en fases demasiado avanzadas. Por lo
tanto es preciso estructurar los recursos y promover la interrelación entre los distintos niveles
de atención con tres objetivos principales:
Realizar una aproximación diagnóstica correcta en todos los pacientes, de forma que se
puedan detectar causas tratables relacionadas con la génesis o empeoramiento de la IC.
Conseguir que la mayor proporción de pacientes sean tratados con los fármacos que
han demostrado beneficio y a las dosis adecuadas y, una vez conseguido, el tratamiento
se mantenga de forma indefinida. Esta medida básica, por su universalidad (es necesaria en
todos los pacientes con IC), es la que más impacto tiene en términos de reducción de la
morbimortalidad y mejoría de la calidad de vida del colectivo de pacientes con IC. Así mismo,
esta es una de los objetivos que más necesita de una adecuada interrelación entre los distintos
niveles de atención.
Seleccionar de manera adecuada a los pacientes con IC avanzada, que se puedan
beneficiar de terapias con elevado nivel de complejidad (trasplante cardíaco, resincronización
cardíaca y uso de desfibriladores implantables, cirugía cardíaca, etc.) y garantizar su
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seguimiento. Esto implica planificar el seguimiento del paciente en función de su nivel de
riesgo.
Los recursos organizativos disponibles para el manejo de los pacientes con IC crónica
en la actualidad son: Sala de hospitalización, hospital de día, consulta monográfica de
insuficiencia cardiaca y trasplante, subprograma multidisciplinar de IC avanzada –refractaria.
Está pendiente de desarrollar el subprograma de seguimiento extrahospitalario.
Los aspectos relativos a la hospitalización en pacientes con ICC se recogen bajo el
epígrafe “descompensación de ICC” en la guía y protocolo de IC aguda. El subprograma de
insuficiencia cardiaca avanzada-refractaria se trata en su documento específico. Por ello en el
presente protocolo se prestará atención al manejo ambulatorio de la ICC, cuyas fases y entorno
adecuado de realización son las siguientes:
Estabilización y optimización del tratamiento farmacológico: hospital de día
Diagnóstico, estratificación del riesgo y plan de seguimiento: consulta externa
Enfermedad terminal, tratamiento paliativo: hospital de d
5. CONSULTA EXTERNA DE IC Y TRASPLANTE
Integrar al paciente en el programa de seguimiento crónico de IC requiere la ausencia
de otras patologías que puedan limitar la esperanza de vida a menos de un año y que el
enfermo tenga voluntad y capacidad para acudir a las revisiones en consulta.
La derivación del paciente puede hacerse desde cualquier instancia. Las revisiones de
pacientes trasplantados, que no incluyan biopsia y/o coronariografía se efectuarán en esta
consulta.
El diagnóstico, la estratificación del riesgo y el seguimiento posterior en función del
estadio de la IC se organizarán de la siguiente manera:
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5.1. Primera consulta
Los pacientes llegan a la consulta con distinto nivel de precisión en el diagnóstico. En
esta fase se deben pedir las pruebas complementarias necesarias resumidas en la siguiente
tabla:
Tipo de prueba
Pacientes
Analítica (incluyendo BNP)
todos
Coronariografía
todos
ECG
todos
Ecocardiograma
todos
RX de tórax
si no tiene previas
Espirometría
si sospecha de EPOC.
5.2. Primera revisión programada
Se realizará a los seis meses. En este momento debe estar optimizado el tratamiento
médico y realizadas todas las valoraciones diagnósticas. El seguimiento posterior se hará
según la clínica y el resultado de las pruebas complementarias que se solicitan para ser
evaluadas en este momento y que se exponen en la siguiente tabla:.
Tipo de prueba
Analítica (incluyendo BNP)
ECG
Ecocardiograma
Ergometría con consumo de gases
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5.3. Seguimiento clínico posterior
Según el estado clínico del paciente y el resultado de las pruebas complementarias en
la primera revisión programada los pacientes son divididos para el seguimiento en las
siguientes categorías:
5.3.1.Pacientes en estadio B (AHA)
Se trata de pacientes con disfunción ventricular en los que nunca ha habido signos ni
síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca. A modo de comprobación, para descartar la
posibilidad de que el paciente esté limitando su actividad física y para “cuantificar” su
capacidad funcional y estratificar, se realizará una ergometría a todos los pacientes (como
norma general) en la primera visita programada. Los pacientes que continúen en estadio B de
la AHA en la 1ª revisión programada
pasarán a la categoría de activos externos y su
seguimiento se realiza con la colaboración de los cardiólogos de área (previo aporte de informe
de seguimiento al paciente y a su cardiólogo), pero podrán volver a la categoría de activos
internos si empeora su situación clínica. Se realizará un seguimiento a distancia (telefónico)
con una periodicidad anual para valorar el estado del paciente, eventos y cambios de
tratamiento.
5.3.2.Pacientes isquémicos con recuperación precoz de la FEVI
Se trata de pacientes que ha sufrido un infarto agudo de miocardio en los que se ha
realizado un procedimiento de revascularización con resultado de normalización de la FEVI (>
40%) observada en las revisiones en consulta. Estos pacientes serán dados de alta para
seguimiento en consultas de atención primaria o especializada.
5.3.3.Pacientes no isquémicos con recuperación de la FEVI
Aquellos pacientes con etiología no isquémica que recuperan su FEVI (> 40%) pasarán
a la categoría de activo externo. Se requiere la comprobación mediante dos técnicas distintas.
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5.3.4.Pacientes en estadío C o D de la AHA
Seguimiento en consulta categorizados como “activos internos”. En estos pacientes
con mayor complejidad y peor pronóstico a priori se requiere una revisión programada adicional
al año para estratificar con qué periodicidad deben ser seguidos en función de la evolución
clínica. La siguiente estratificación debe hacerse de forma flexible pues la enfermedad puede
manifestarse de forma progresiva o fluctuante (además la concordancia en la estimación del
estado del paciente incluso entre expertos, no es perfecta) y se modulará mediante la
valoración de otros marcadores de riesgo.
6. HOSPITAL DE DÍA
El hospital de día no se concibe para asumir funciones propias de la consulta externa
de insuficiencia cardiaca pues posee unas funciones y unas actividades específicas.
6.1. Funciones del hospital de día:
Completar de forma ambulatoria la fase de estabilización de los pacientes previamente
hospitalizados procediéndose a
titulación de medicación vasoactiva
mantenimiento de la estabilidad clínico-bioquímica de manera ambulato-ria en
condiciones rápidas y seguras, para lo cual será necesario un control precoz en la
primera semana o diez días tras el alta.
Control y prevención de efectos adversos graves o potencialmente graves derivados de la
medicación.
Atender en fases precoces los episodios de descompensación y evitar ingresos urgentes y la
evolución hacia la refractariedad al tratamiento vía oral.
Control de factores precipitantes sencillos con deterioro clínico no grave (infecciones leves de
tracto respiratorio, iatrogenia etc).
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Evitar la necesidad de ingreso para la administración de tratamientos endovenosos por
insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento oral (diuréticos), tratamiento paliativo, control y
tratamiento de la anemia (pacientes que bajo tratamiento óptimo precisan transfusiones
periódicamente).
Minimizar las necesidades de hospitalización de enfermos en lista de espera de trasplante.
Evitar ingresos para revisiones, con biopsia endomiocárdica, en pacientes trasplantados.
Evitar hospitalización para tratamiento de rechazo o infecciones en subgrupos seleccionados
de pacientes trasplantados
Valoración y tratamiento de los pacientes con dispositivos de telemonitorización (impedancia
torácica) en respuesta a la alarma de sobrecarga de fluidos.
Seguimiento de enfermos ambulantes con asistencia ventricular.
6.2. Actividades que se desarrollarán en el hospital de día
Tratamientos v.o. e i.v. con control de constantes y ocasionalmente realización de ECG y
obtención de analítica básica.
Incrementos controlados de medicación vasoactiva y diuréticos v.o.
Tratamientos endovenosos en pacientes refractarios al tratamiento oral para
insuficiencia cardiaca.
Tratamientos paliativos.
Tratamiento endovenoso de la anemia.
Tratamiento del rechazo agudo en pacientes sin afectación hemodinámica.
Ajustes de medicación inmunosupresora y antihipertensiva.
Tratamiento ambulatorio de infecciones en subgrupos seleccionados de pacientes
trasplantados
Extracciones analíticas básicas, que se seguirán de reajuste de medicación y nuevo plan de
actuación en el día si procede, en los casos siguientes:
enfermos “inestables” desde el punto de vista clínico o de su función renal,
cuando se requiera el control de efectos adversos potenciales de la medicación.
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Atención rápida ante indicios de descompensación para control analítico, despistaje de
factores desencadenantes y reajustes de medicación de forma secuencial en régimen
ambulatorio. Los pacientes tienen instrucciones de contactar con el programa de insuficiencia
cardiaca ante la presencia de signos de alarma. Las revisiones de estos pacientes para control
de descompensaciones leves o moderadas (previsible buena evolución sin necesidad de
ingreso) se podrán efectuar desde consulta, tras el alta en urgencias o a petición del médico
responsable (hospital o área).
Extracciones del protocolo de revisión programada con biopsia en pacientes trasplantados.
Cuidados/control post-biopsia endomiocárdica.
Cateterismos para valoración de enfermedad coronaria del injerto.
Cateterismos derechos en protocolo de evaluación de HTP del estudio pretrasplante.
Protocolo de desensibilización de pacientes con anticuerpos citotóxicos positivos.
Cuidados de las líneas de conexión externa de enfermos ambulantes con asistencia
ventricular: curas periódicas, cultivos.
Control de la trombosis, anticoagulación-antiagregación y valoración de la disfunción de los
dispositivos de asistencia ventricular en pacientes ambulantes.
Se enumeran seguidamente los motivos fundamentales de asistencia en hospital de día
“médico”. En la petición de asistencia debe reseñarse el objeto de la misma. A efectos de
cálculo de huecos disponibles y carga de trabajo estos epígrafes resumen las necesidades más
frecuentes:
1- Titulación de medicación vasoactiva con extracción analítica/ECG.
2- Titulación de medicación vasoactiva sin extracción analítica/ECG.
3- Sospecha de alteraciones de función renal/iones y/o sospecha clínica de
descompensación leve.
4- Descompensaciones moderadas. Probable necesidad de tratamiento i.v.
5- Valoración y tratamiento de pacientes con dispositivos de telemonitorización
(impedancia torácica) en respuesta a la alarma de sobrecarga de fluidos.
6- Seguimiento de pacientes ambulantes con asistencia ventricular.
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6.3. Plan de ocupación del hospital Desde día médico
6.3.1.Enfermos remitidos para titulación de medicación vasoactiva
Este grupo se compondrá fundamentalmente de
pacientes dados de alta
recientemente pendientes de optimización del tratamiento y de los controles bioquímicos
oportunos así como de pacientes que precisan una nueva optimización tras un proceso
médico-quirúrgico no cardiológico en el que se ha desajustado el tratamiento (acceso habitual:
vía interconsultas, consultas de cardiología).
Tras la administración de medicación y hasta la toma de las constantes postmedicación no es preciso que el paciente ocupe el hueco de forma permanente. Puede esperar
con su acompañante en sala de espera. En los pacientes citados para extracciones, en ayunas,
la medicación se administrará tras volver de desayunar.
Con extracción analítica/ECG: requieren 2-3 horas.
Documentación
Constantes basales (peso, PA decúbito y sentado, FC)
Historia y EF orientadas
Extracciones/ECG
Medicación
Constantes post-medicación
Alta con cita (H de día, consulta IC, remisión área)
Sin extracción analítica/ECG: requieren 1.5-2 horas.
Documentación
Constantes (peso, PA decúbito y sentado, FC)
Historia y EF orientadas
Medicación
Constantes
Alta con cita (H de día, consulta IC, remisión área)
cita (H de día, consulta IC) o raramente ingreso
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6.3.2.Valoración de la estabilidad clínicobiológica y tratamiento de los episodios
de descompensación
Sospecha de alteraciones de función renal-iones y/o sospecha clínica de descompensación
leve.
Los objetivos en este grupo de pacientes son el control clínico y bioquímico (± ECG, ± Rx tórax)
y ajuste de medicación oral. Se estima como baja la probabilidad de precisar medicación i.v. y
no es precisa la ocupación continua del hueco. El tiempo inicial requerido es 60 minutos.
Documentación
Constantes (peso, PA decúbito y sentado, FC)
Historia y EF orientadas
Extracciones ± ECG ± Rx Tórax
Tratamiento del episodio
Constantes ( PA decúbito y sentado, FC)
Ajuste de medicación
Alta con cita (H de día, consulta IC, remisión área): contacto telefónico o volver para
recoger informe de ajuste de medicación
Descompensaciones moderadas. Probable necesidad de tratamiento i.v.
Este grupo se compondrá fundamentalmente de:
Pacientes con indicios de descompensación moderada (deterioro no grave en los que la
necesidad de tratamiento endovenoso es probable y no es previsible que requieran ingreso) o
resistencia temporal a diuréticos v.o. con deterioro funcional progresivo no grave (fallo
congestivo mixto o derecho dominante con factores precipitantes reversibles).
Pacientes ambulantes con requerimiento de ciclos de inotrópicos para mantenimiento en lista
de trasplante cardiaco.
Transfusiones.
Tratamiento paliativo (diuréticos i.v.-ciclos de inotrópicos).
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El tiempo requerido es de al menos un turno y el hueco de estos pacientes no reciclable ese
día.
Documentación
Constantes ± monitorización ECG y pulsioximetría
Historia y EF orientadas
Extracciones/ECG ± Rx Tórax
Tratamiento del episodio
Constantes (PA decúbito y sentado, FC)
Ajuste de medicación
Alta con cita (H de día, consulta IC, remisión área) o ingreso
N.B. En pacientes citados por indicios de descompensación o para tratamiento con diuréticos
i.v., sobre todo en caso de visitas sucesivas, podría haber ocupaciones más cortas con
limitación de las acciones (la petición debería reflejar la previsión del que la realiza).
Documentación
Constantes (PA decúbito y sentado, FC)
Historia y EF
Extracciones/ECG
Ajuste de medicación oral ± i.v.
Constantes (PA decúbito y sentado, FC)
Alta con cita: H de día, consulta IC, remisión área
Valoración y tratamiento de los pacientes con dispositivos de telemonitorización (impedancia
torácica) en respuesta a la alarma de sobrecarga de fluidos.
Objetivos: control clínico y bioquímico (± ECG, ± Rx Tórax) y ajuste de medicación oral.
Valoración de las causas de posibles falsos positivos. Se estima como baja la probabilidad de
precisar medicación i.v. si el paciente avisa en los días cercanos tras desencadenarse la
alarma. Se procederá a silenciar la alarma durante una semana y se reevaluará al paciente. En
esa visita tras confirmarse el control del episodio se reactivará la alarma. No es precisa la
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ocupación continua del hueco. Tiempo inicial 1 hora + tiempo de resolución del episodio 30
minutos.
Documentación
Constantes (peso, PA decúbito y sentado, FC)
Historia y EF orientadas
Extracciones/ECG ± Interrogación parámetros de IC del dispositivo ± Rx tórax
Tratamiento, si procede, del episodio: incremento v.o. (± i.v.)
Ajuste de tratamiento ambulatorio
Alta con cita (H de día, consulta IC) o raramente ingreso
6.3.3.Pacientes ambulantes con asistencia mecánica circulatoria
Objetivos: evaluación de la situación clínica, cuidados de las líneas de conexión
externa (curas, cultivos, tratamiento infecciones), control de la trombosis y detección de la
disfunción en el dispositivo. El tiempo estimado de la visita es de 3-4 horas. No es precisa la
ocupación continua del hueco.
Documentación
Constantes (peso, PA, FC)
Historia y exploración física orientadas. Detección de trombosis en el dispositivo
Extracciones analíticas
Controles de anticoagulación según protocolo ± ecocardiograma según protocolo
Cuidados y cultivos línea externa según protocolo
Ajuste de tratamiento ambulatorio si procede
Alta con cita (Hospital de día)
6.3.4.Objetivos y resultados esperables
Disminución de los reingresos.
Disminución de la estancia media.
Disminución de los ingresos inadecuados. Aumento en la capacidad de hospitalización.
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Disminución del número de episodios de descompensación y gravedad de los mismos.
Mejor control de la comorbilidad y disminución del número de efectos adversos graves de la
medicación.
Rapidez para alcanzar el nivel óptimo de tratamiento (definido como la prescripción, a las
dosis óptimas, de los tratamientos considerados imprescindibles, por su capacidad de modificar
la evolución de la enfermedad, y de los necesarios para el control de los síntomas). En este
sentido se favorece una evolución más favorable de la historia natural de la enfermedad y en
concreto de la muerte súbita cuya incidencia máxima se sitúa en los periodos cercanos a una
hospitalización.
Aumento en la capacidad de absorción de enfermos evitando o retrasando la saturación de
las consultas externas. Hasta ahora se han venido haciendo en consulta algunas actividades
propias del hospital de día como titulación de drogas vasoactivas, atención preferente a
enfermos con descompensaciones que con frecuencia no han podido ser adecuadamente
valoradas y tratadas en ese ámbito y han debido de ser remitidos a urgencias. Muchos de
estos pacientes pueden ser perfectamente valorados y tratados en hospital de día.
6.4. Programa de atención extrahospitalaria
Pendiente de desarrollar. Este programa, basado en enfermería y con participación
multidisciplinar deseable, tendrá por objetivo:
Proporcionar el soporte necesario para aquellos pacientes que por diversos motivos
(fundamentalmente edad avanzada, limitación funcional grave y comorbilidad limitante) no
pueden utilizar los recursos hospitalarios y son de riesgo muy elevado para reingresos y
muerte.
Coordinar la interrelación entre los distintos niveles de atención (primaria, especializada y
hospital) a través de protocolos comunes de actuación, vías consensuadas de derivación y
facilitación del acceso a los recursos mediante contacto rápido personalizado.
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7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA
7.1. IECA
El efecto beneficioso de los IECA ha sido valorado en más de 10000 pacientes que
participaron en los más de 30 ensayos clínicos publicados hasta la fecha. Los pacientes
incluidos en dichos ensayos clínicos presentaban disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
(fracción de eyección inferior a 0.35 ó 0.40) y la mayoría recibían tratamiento diurético, con o
sin digital. La información proporcionada por dichos ensayos clínicos permite afirmar que los
IECA son capaces de aliviar los síntomas de la enfermedad, mejorar la situación funcional de
los pacientes y aumentar su sensación de bienestar o calidad de vida. Además, los IECA
reducen el riesgo de muerte (reducción del 16% al 40%), así como el riesgo combinado de
muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Estos efectos beneficiosos se han
comprobado en pacientes con síntomas ligeros, moderados o severos, en miocardiopatías de
origen isquémico o no isquémico, así como para diversos rangos de disminución de la función
sistólica.
Por lo referido anteriormente, los IECAs deberían ser prescritos a todos los pacientes
con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, incluso en la fase asintomática de la
enfermedad. Dado que se trata de fármacos capaces de mejorar la supervivencia del paciente,
el tratamiento no debería ser retrasado hasta comprobar el efecto de otras drogas. El único
motivo para no prescribir estos fármacos sería la historia previa de reacciones adversas graves
tras la administración de los mismos:
angioedema,
insuficiencia renal aguda severa por estenosis bilateral de la arteria renal,
mujeres embarazadas, por sus efectos teratogénicos durante las primeras semanas de la
gestación.
7.1.1.Elección del fármaco.
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A pesar de las diferencias existentes entre los diversos IECAs en cuanto a su
estructura y a sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, los datos disponibles
sugieren que el efecto beneficioso de los IECAs en la insuficiencia cardiaca es un efecto de
grupo y que, por tanto, no hay diferencias significativas entre los diferentes IECAs disponibles
en cuanto a sus efectos favorables sobre los síntomas del paciente y su supervivencia. Sin
embargo, a la hora de seleccionar un IECA para tratar a un paciente con disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo, es conveniente seleccionar alguno de los fármacos que han demostrado
reducir la morbilidad y la mortalidad en grandes ensayos clínicos, ya que dichos estudios han
definido claramente la dosis de estos fármacos capaz de modificar de manera efectiva la
historia natural de la enfermedad. Los IECAs son la terapia vasodilatadora de primera elección
en los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Por tanto, en ausencia de
contraindicaciones para su uso, el IECA debería ser el tratamiento vasodilatador de primera
elección en el tratamiento de estos pacientes.
7.1.2.Aspectos que se han de tener en cuenta cuando tratamos a los pacientes
con ICC con IECAs:
El comienzo de la terapia con IECAs en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo
izquierdo debería hacerse con dosis bajas que deben ser incrementadas de forma gradual en
caso de buena tolerancia. Esta es la estrategia empleada en los grandes ensayos clínicos de
morbi-mortalidad, donde la dosis de IECA no era determinada en función de la respuesta
sintomática del paciente, sino que era incrementada hasta alcanzar una dosis diana prefijada
de antemano. Por tanto, el objetivo terapéutico con los IECAs sería alcanzar una dosis de
mantenimiento igual a la dosis diana utilizada en dichos ensayos clínicos.
Generalmente, los cambios sobre la presión arterial sistólica y diastólica, así como el
incremento en los niveles séricos de creatinina, son pequeños en pacientes normotensos. La
presencia de insuficiencia renal moderada (creatinina sérica no superior a 3 mg por dL) o de
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tensión arterial relativamente baja (presión arterial sistólica de 80-90 mm Hg) no son
contraindicaciones para el uso de IECAs.
Los niveles de creatinina sérica pueden incrementarse en un 10-15% en pacientes con
insuficiencia cardiaca severa, independientemente del nivel basal previo. En la mayoría de
estos pacientes, los niveles permanecen estables o regresan a los valores pre-tratamiento
durante la terapia prolongada. Estos pacientes tienen una elevada mortalidad y, por tanto, se
benefician de un modo particular de la terapia con IECAs. El riesgo de hipotensión y de
disfunción renal se incrementa en pacientes con insuficiencia cardiaca severa, en aquéllos
tratados con dosis altas de diuréticos, en ancianos y en pacientes con disfunción renal e
hiponatremia.
Los diuréticos son fármacos útiles para tratar los síntomas provocados por la retención de
fluidos a nivel pulmonar y/o sistémico. Sin embargo, cuando se va a empezar la terapia con
IECAs, debe prestarse atención para evitar una situación de depleción de volumen provocada
por el uso excesivo de diuréticos, ya que dicha situación aumenta el riesgo de hipotensión
sintomática y de disfunción renal al introducir el IECA. Por tanto, la dosis de diuréticos debe ser
ajustada a la situación clínica del paciente, debiendo ser reducida o incluso suspendida en
ausencia de signos de retención de volumen.
En cuanto a la hiperpotasemia, los IECAs pueden producir un aumento en los niveles séricos
de potasio, habitualmente pequeño (0.2 mEq/L). La presencia de una
hiperpotasemia ligera
no es contraindicación para el uso de IECAs, pero los niveles de potasio superiores a 5.5
mEq/L deberían considerarse como una contraindicación. Si se están utilizando suplementos
orales de potasio o diuréticos ahorradores de potasio, éstos deberían ser suspendidos antes de
iniciar la terapia con IECAs.
Una vez que se han alcanzado las dosis de mantenimiento, la mayoría de los pacientes
(hasta un 85-90%) pueden mantener la terapia a largo plazo con escasas dificultades.
La mejoría de los síntomas puede observarse, en muchos pacientes, en las primeras 48
horas, aunque los efectos beneficiosos son generalmente diferidos y pueden requerir varias
semanas o meses para ser aparentes. Incluso si los síntomas no mejoran, la terapia con IECAs
debería mantenerse a largo plazo para reducir el riesgo de muerte y hospitalización. La retirada
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brusca del tratamiento con un IECA puede conducir al deterioro clínico del paciente y debería
ser evitada salvo en el caso de aparición de efectos adversos serios.
La presencia de hipotensión (presión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg) durante el
tratamiento con IECAs es frecuente y aceptable, siempre y cuando el paciente no presente
síntomas atribuibles a dicha hipotensión (ortostatismo importante,astenia, presíncope-síncope,
deterioro renal.
7.1.3.Controles durante el tratamiento con IECA
Es necesario realizar una serie de controles durante el seguimiento de los pacientes
tratados con IECAs para intentar minimizar los posibles efectos secundarios:
Antes del inicio de la terapia.
1 ó 2 semanas después de cada incremento de dosis.
A los 3 meses y en intervalos de 6 meses.
Cuando se realizan cambios en el tratamiento que pueden afectar a la función renal o a los
niveles de potasio en sangre.
En presencia de disfunción renal o alteraciones electrolíticas pasadas o presentes, dichos
controles deberían realizarse de forma más frecuente.
Dosis de inicio y de mantenimiento de IECA
Captopril
6,25 mg/8 h
50-100 mg/8 h
Enalapril
2,5 mg/12 h
10-20 mg/12 h
Lisinopril
2,5 mg/24 h
20-40 mg/24 h
Ramipril
1,25-2,5 mg/24 h
5-10 mg/24 h
7.2. Betabloqueantes
Los betabloqueantes son uno de los grupos farmacológicos de mayor utilidad en el
contexto de la IC. De ser unos fármacos proscritos por sus supuestos efectos perjudiciales
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sobre los mecanismos de defensa del organismo en la insuficiencia cardiaca, han pasado, en el
transcurso de los últimos 30 años y especialmente en los últimos 10, a constituirse en la
medicación clave (junto con los IECA) del tratamiento de todo paciente con IC.
7.2.1.Aspectos de interés para la elección del fármaco y la administración de una
dosis adecuada
El beneficio de los betabloqueantes en la IC no es un efecto de clase. Por ello, los pacientes
deben ser tratados con los fármacos de eficacia probada en este contexto a tenor de los
resultados de los ensayos clínicos.
En todos los pacientes se ha de procurar alcanzar las dosis objetivo que se han publicado en
los estudios.
Pese a la publicación del estudio COMET, nuestra recomendación actual de uso general de
betabloqueantes en la IC se basa en el supuesto de que no hay evidencia de diferencias
significativas entre los compuestos que han demostrado un beneficio en la morbimortalidad de
estos pacientes. Por ello recomendamos la utilización de alguno de los betabloqueantes con
eficacia reconocida en el tratamiento de la ICC, según la experiencia clínica y las condiciones
del paciente. En el caso de la consulta de IC de nuestro centro, la mayor parte de los pacientes
son tratados con carvedilol.
7.2.2.Recomendaciones para el tratamiento con betabloqueantes:
El consenso actual es que los pacientes deben haber permanecido estables (sin
necesitar inicio/aumento de la dosis de diuréticos por congestión) en las 2-4 semanas previas
al comienzo de este tratamiento. Esta recomendación deriva de las estrategias utilizadas en los
principales estudios descritos, y es altamente recomendable seguirla si se va a comenzar el
tratamiento de forma ambulatoria. Sin embargo, en el caso del paciente ingresado en un
hospital probablemente se pueda comenzar el incremento de dosis sin necesidad de un
periodo de estabilidad previa tan prolongado; de hecho actualmente se recomienda que los
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pacientes sean dados de alta con el tratamiento betabloqueante iniciado, ya que se ha
demostrado que el porcentaje de betabloqueo a largo plazo es mayor con esta estrategia. No
obstante, sí se exige que no se haya requerido uso de medicación inotrópica en los 5-7 días
previos. En nuestro centro, disponiendo de hospital de día y con política de alta precoz tras
estabilización, no es relevante comenzar el tratamiento durante la hospitalización.
Otra norma general hasta hace poco tiempo era la recomendación del uso de estos
fármacos en pacientes que ya se encontrasen bajo tratamiento con IECAs o ARA-II con o sin
diuréticos. Sin embargo, después de lo publicado en el estudio CIBIS-III, hay autores que
piensan que los betabloqueantes también pueden ser usados como primer fármaco en
pacientes con ICC sin congestión, ya que el beneficio en términos de reducción de la
mortalidad es mayor con los betabloqueantes que con los IECAs. Esto no es aplicable a
enfermos que han sido hospitalizados por descompensación, tratados con diuréticos y libres de
congestión en los que la mejoría hemodinámica que se logra con los vasodilatadores es clave
en el proceso de estabilización clínica antes del alta.
Los incrementos “rutinarios” quincenales los puede realizar, siguiendo el protocolo, una
enfermera entrenada
en el manejo de este tipo de pacientes que tenga la posibilidad de
consultar con el médico en situaciones dudosas. En el caso de pacientes más “inestables”
(más sintomáticos, con tensiones y frecuencia cardiaca límites, con ortostatismo marcado o
leves signos de congestión) es recomendable realizar incrementos más pequeños de dosis y
más espaciados en el tiempo (cada 3-4 semanas) y siempre bajo supervisión médica.
Dosis de inicio y de mantenimiento de los betabloqueantes en la ICC
Carvedilol
3,125mg/12 h
25mg/12 h
Bisoprolol
1,25 mg/24 h
10 mg/24 h
Metoprolol (CR o XL)
12,5 mg/24 h
200 mg/24h
Nebivolol
1,25 mg/24h
10 mg/24 h
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7.2.3.Manejo de los problemas comunes en los pacientes con tratamiento con
betabloqueantes
Empeoramiento de la capacidad funcional.
Los pacientes con IC, en particular aquellos en estadios más avanzados, pueden
experimentar un deterioro inicial del estado clínico que se puede manifestar como una
disminución de la capacidad para realizar los esfuerzos que previamente toleraban. Este efecto
está relacionado con la disminución inicial de la capacidad inotrópica. Por ello es muy
importante hacer saber al paciente y a su familia que este empeoramiento inicial se puede
producir pero que en la mayoría de los casos es transitorio, de cara a aumentar la adhesión al
tratamiento.
Retención/sobrecarga de fluidos.
Los betabloqueantes no deberían iniciarse en pacientes con retención de fluidos
moderada a grave. Si durante el ajuste de dosis aparece este problema, la actuación inicial, en
especial en casos leves a moderados, es intensificar el manejo de los fluidos (p. ej., con
restricción de volumen), aumentar la dosis del diurético (o iniciar el mismo si el paciente estaba
sin diuréticos) o añadir un segundo diurético. También puede recurrirse a aumentar la dosis del
IECA y considerar utilizar un betabloqueante con propiedades vasodilatadoras si no se estaba
utilizando. Como norma general el incremento de las dosis debería retrasarse hasta que se
resuelva la retención de fluidos. En nuestra práctica clínica recomendaremos a los pacientes
con IC crónica que se pesen diariamente, puesto que la ganancia de peso generalmente
precede al desarrollo de síntomas congestivos, aunque es una herramienta poco sensible y
tardía. Recomendaremos a los pacientes incrementar la dosis de diuréticos si se produce una
ganancia de peso >1 Kg de peso en 24 horas o >2Kg en varios días y mantenerla hasta que
vuelva a la situación basal.
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Hipotensión.
La hipotensión asintomática es frecuente en los pacientes con IC crónica. Debe tenerse
en cuenta que, en sí misma no es una contraindicación para iniciar o continuar el tratamiento
con betabloqueantes. La hipotensión sintomática es un efecto adverso que se puede observar
con bastante frecuencia, sobre todo con el carvedilol por la coexistencia de un efecto α1
bloqueante, pudiendo llegar a cifras de hasta 20-30%; también es más frecuente en los
pacientes ancianos. Este efecto se suele observar en las 24-48 horas siguientes a la primera
dosis o al incremento de la dosis y en la mayoría de los casos cede en los siguientes días sin
necesidad de disminuir la dosis. Debe considerarse en esta situación el estado de la volemia y
descartar que exista una reducción sustancial de la precarga causada por un manejo agresivo
de los diuréticos y/o los vasodilatadores (IECAs, hidralazina, nitratos). Esta evaluación puede
realizarse con una exploración física simple que incluya la evaluación de la presión yugular, la
ausencia de edemas y la medición de la presión y frecuencia cardíacas en supino y
bipedestación. De forma rutinaria deberemos aconsejar a los pacientes separar al menos en
dos horas la administración de vasodilatadores y el betabloqueante. También, separar en lo
posible, la administración del diurético del resto de fármacos.
Bradicardia.
La incidencia de bradicardia sintomática en algún momento del tratamiento con
betabloqueantes puede llegar hasta el 5-10%. Se recomienda disminuir la dosis si el paciente
tiene menos de 50 lpm o si aparece bloqueo aurículo ventricular. En muchos de estos casos se
produce un aumento posterior de la frecuencia cardíaca que permite continuar con el
incremento de la dosificación y llegar hasta la dosis objetivo. No obstante es muy importante
valorar la posibilidad de interacción con otros fármacos (digoxina, amiodarona) o de
acumulación plasmática en el caso de insuficiencia renal. También hay que recalcar, de cara al
mantenimiento a largo plazo de este tratamiento, que la bradicardia asintomática no requiere
de una modificación en la dosificación y que, dados los beneficios que los betabloqueantes
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aportan al paciente, debe existir una razón muy justificada para indicar la suspensión de esta
terapia.
Retirada de los betabloqueantes.
En cualquier caso debería evitarse una retirada brusca porque puede seguirse de
efecto rebote y aumento de la morbilidad y mortalidad, incluso en pacientes sin fallo cardíaco
clínico. En general suele ser posible estabilizar a un paciente con datos de congestión pero sin
signos de hipoperfusión sistémica mediante el ajuste de las otras medicaciones sin modificar el
betabloqueo. Por el contrario los pacientes que presentan signos de congestión asociados a
hipotensión y datos de mala perfusión necesitarán la disminución o discontinuación de los
betabloqueantes y la introducción de fármacos inotrópicos positivos que, preferentemente,
deberían ser aquéllos que actúen por mecanismos distintos al agonismo beta como el
levosimendán.
Es recomendable cambiar de betabloqueante en caso de intolerancia a uno de ellos. Esta
estrategia debe considerarse siempre antes de dar por fallido el tratamiento. Dicha observación
pone de relieve la importancia de esta terapéutica y la necesidad de agotar todas las
posibilidades con el fin de implementarla en cada paciente.
7.3. Antagonistas del receptor de angiotensina II
Los fármacos antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) representan un
enfoque adicional en la supresión del eje renina-angiotensina-aldosterona. Su eficacia ha sido
ampliamente probada en el contexto de la hipertensión arterial. Su introducción en el campo de
la insuficiencia cardiaca sistólica vino precedido de una enorme expectación, debido al atractivo
de su mecanismo de acción, así como a una menor incidencia de efectos adversos en relación
con los IECAs. Sin embargo, no han sido capaces de superar a los IECAs en su efectividad
para reducir la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes, aunque su papel sigue siendo
atractivo como alternativa a los IECAs en aquellos pacientes que no toleran dichos fármacos a
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causa de la aparición de tos irritativa persistente y, especialmente, como terapia acompañante
al tratamiento convencional con IECAs y betabloqueantes.
7.3.1.Indicaciones de los ARA-II
Teniendo en cuenta la evidencia disponible a partir de los ensayos clínicos realizados
hasta la fecha, el papel de los ARA-II en pacientes con insuficiencia cardiaca secundaria a
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo queda circunscrito a dos situaciones:
Pacientes que han recibido tratamiento con IECAs y que presentan efectos adversos
relacionados con la potenciación del sistema de quininas que obligan a retirar el fármaco,
fundamentalmente la aparición de tos irritativa persistente. Estos pacientes deberían recibir un
ARA-II como terapia alternativa. Aunque se considera que el angioedema desencadenado por
IECAs no recurre en pacientes que reciben ARA-II, se han descrito casos de recurrencia de
dicha complicación en pacientes que tomaban losartán. Los datos procedentes de los ensayos
clínicos señalan una incidencia inferior al 1% de esta complicación (entre 0,1% y 0,4%) en
pacientes tratados con ARA-II, siendo menos frecuente que con IECAs. En estos casos, si se
decide intentar un ARA-II, éste debería ser introducido con mucha precaución. Dado que no
hay suficiente información acerca de si el beneficio de los ARA-II en el contexto de la
insuficiencia cardiaca es un efecto de clase, común a todos ellos, debería utilizarse
preferentemente alguno de los fármacos que han sido evaluados en los principales ensayos
clínicos (losartán, valsartán y candesartán). Hay que tener en cuenta que los otros efectos
adversos de los IECAs, la hipotensión, la disfunción renal y la hiperpotasemia, ocurren con
similar frecuencia en los pacientes tratados con ARA-II, por lo que en estos casos, es poco
probable que el cambio de fármaco vaya a resolver el problema y debería plantearse la
utilización de hidralacina asociada con nitratos si el problema no puede ser corregido.
Pacientes que están siendo tratados con un IECA a dosis apropiadas y que siguen
sintomáticos (clase funcional II, III ó IV de la NYHA). En estos casos, la adición de un ARA-II
parece proporcionar un efecto beneficioso adicional, a tenor de la información proporcionada
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por los estudios VAL-HEFT y CHARM. Todos estos pacientes deberían recibir previamente un
betabloqueante, salvo que existan contraindicaciones para su uso o que éste no sea tolerado
por el paciente. El ARA-II de primera elección en este contexto sería el candesartán, ya que el
estudio CHARM mostró una reducción significativa tanto de la mortalidad como del número de
ingresos hospitalarios, así como su seguridad en pacientes que estaban siendo tratados con
betabloqueantes.
7.3.2.Dosis de inicio y de mantenimiento.
La dosis de inicio y de mantenimiento de los ARA-II debería ser la utilizada en los
ensayos clínicos realizados con dichos agentes en el contexto de la insuficiencia cardiaca.
Dosis de inicio y de mantenimiento en el tratamiento con ARA-II
Losartan
12,5 a 25 mg/24 h
50 mg/24 h
Valsartan
20-40 mg/12 h
160 mg/12 h
Candesartan
4-8 mg/24 h
32 mg/24 h
7.3.3.Controles y monitorización del tratamiento.
Al igual que en el caso de los IECAs, son recomendables la determinación periódica de
la tensión arterial y la realización de controles analíticos de función renal y potasio en sangre
(ver apartado de IECAs).
7.4. Inhibidores de la adosterona
7.4.1.Pacientes subsidiarios de tratamiento con inhibidores de la aldosterona
Los pacientes candidatos a tratamiento con inhibidores de la aldosterona en la fase
crónica de la enfermedad son los siguientes:
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Pacientes en clases funcionales avanzadas (III-IV/IV), independientemente de su etiología.
Pacientes que sobreviven a un IAM y que presentan una FEVI≤ 40% con síntomas de IC o en
presencia de diabetes mellitus.
Dicho esto hay que puntualizar que pese a que la espironolactona es beneficiosa en
estos ámbitos, es probable que el efecto sobre la mortalidad y morbilidad no sea tan acusado
como el descrito en el estudio RALES, en el que el tratamiento no estaba suficientemente
optimizado (de acuerdo con los conocimientos actuales). También parece probable que los
efectos beneficiosos de estos fármacos se produzcan en etapas menos avanzadas de la IC
(recordemos que la espironolactona redujo de manera muy significativa la incidencia de muerte
súbita, que es más frecuente como forma de muerte en los pacientes con grados menos
avanzados de IC, y que el efecto sobre el remodelado vascular y cardíaco sería deseable
también en etapas tempranas de la enfermedad). Sin embargo en el momento actual no hay
evidencia suficiente para recomendar su uso en pacientes con IC menos grave y este es el
criterio que aplicamos en el tratamiento de los pacientes en la consulta de ICC. Sin embargo
hay que diferenciar el paciente con una enfermedad menos avanzada del paciente que mejora
con el tratamiento. Si un
paciente con IC y mala clase funcional mejora con el tratamiento
óptimo se debería mantener con él de forma indefinida (y esto es aplicable también a los
inhibidores de la aldosterona), hay menos acuerdo para el caso de los pacientes con IAM en
los que se añade un inhibidor de la aldosterona en base a los hallazgos del EPHESUS (parece
recomendable mantenerlo al menos 2 años que fue la duración media del seguimiento).
7.4.2.Manejo de los efectos secundarios de los pacientes en tratamiento con
inhibidores de la aldosterona.
Los efectos adversos graves (hiperpotasemia) fueron muy poco frecuentes en los dos
ensayos que se han descrito, pero en ellos no se incluyeron pacientes con IR avanzada
(creatinina > 2,5) o niveles de potasio mayores de 5 al inicio del estudio. Con la generalización
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de este tratamiento se ha podido comprobar que la tasa de hiperpotasemia es mayor que la
descrita en los ensayos clínicos, por lo que debe realizarse un seguimiento estricto de los
niveles de potasio en los pacientes en los que se decide utilizar dicho fármaco. Se debe poner
especial atención en los pacientes que reciben dosis “elevadas” de IECAs, y aquellos con
función renal alterada. Una pauta para diagnosticar de forma precoz este efecto secundario es
hacer un seguimiento analítico al mes, a los tres y seis meses y posteriormente cada 3 o 6
meses o si se realizan cambios en la medicación concomitante que puedan influir en los niveles
de potasio (como por ejemplo aumentar la dosis de IECAs). Se desaconseja la utilización de
suplementos de potasio a menos que sea estrictamente necesario. En el caso de que se
decida incluir a pacientes considerados como “excluibles” en los estudios, se recomienda un
seguimiento más estrecho de los niveles de potasio sérico.
En el caso de que las cifras de potasio estén por encima de 6 mEq/L se recomienda
suspender esta medicación y no reintroducirla hasta que los niveles bajen de 5,5. Si las cifras
están entre 5,5 y 6 hay que valorar la posibilidad de que otro fármaco pueda estar
interaccionando (suplementos de potasio, dosis muy elevadas de IECAs o AINEs) y disminuir
de forma transitoria la dosis a 12,5 mg/24 horas o 25mg/48 horas.
Si el paciente se queja de ginecomastia, o impotencia está actualmente indicado el cambio
a eplerenona.
7.5. Diuréticos
Los pacientes con insuficiencia cardiaca y síntomas secundarios a la retención de
volumen, experimentan rápida mejoría cuando son tratados con diuréticos. Estos fármacos
alivian los síntomas de congestión pulmonar y reducen los edemas periféricos en cuestión de
horas o días, al contrario que los IECA, ARA-II, betabloqueantes y la digital, cuyos efectos
beneficiosos suelen manifestarse de forma más tardía. Además, son los fármacos más eficaces
para aumentar la excreción urinaria de sodio y los únicos capaces de lograr un adecuado
control de la retención hidrosalina que aparece en la insuficiencia cardiaca. El uso apropiado de
estos agentes es fundamental para la introducción del tratamiento con IECA y betabloqueantes,
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ya que el exceso de volumen puede disminuir la respuesta a los primeros y favorecer la mala
tolerancia a los segundos. Sin embargo, aunque los diuréticos son capaces de conseguir una
rápida mejoría de los síntomas del paciente, su uso aislado no es suficiente para mantener su
estabilidad clínica durante períodos prolongados y, además, se desconoce su efecto a largo
plazo sobre la supervivencia. El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica
debe incorporar necesariamente un IECA y un betabloqueante, fármacos que han mostrado de
forma clara un beneficio en la supervivencia. Los diuréticos deben ser considerados como una
terapia coadyuvante, siendo necesarios para tratar a los pacientes que presentan signos de
retención de volumen. El uso excesivo de diuréticos puede conducir a una situación de
depleción de volumen que produce una mayor activación de las respuestas neurohumorales de
la insuficiencia cardiaca e incrementa el riesgo de hipotensión y de fallo renal en pacientes que
están siendo tratados con IECA y/o ARA-II. Por tanto, hay que considerar que el uso óptimo de
los diuréticos en pacientes con insuficiencia cardiaca es fundamental para lograr un tratamiento
adecuado de los mismos. Los diuréticos son fármacos útiles, pero su dosis debe ser ajustada
dependiendo de la situación del paciente en relación con el estado de retención hidrosalina.
Los pacientes asintomáticos o con insuficiencia cardiaca compensada que no presentan signos
de retención de fluidos suelen mantenerse estables con dosis bajas de diuréticos o incluso no
necesitar dicha medicación, siempre y cuando reciban un tratamiento apropiado con las drogas
antagonistas de los sistemas neurohumorales. Aspectos de interés en el tratamiento con estos
fármacos:
Los diuréticos deben ser empleados en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca que
presentan signos de retención de fluidos. Una vez eliminado el exceso de volumen, puede ser
necesario o no mantener el tratamiento a dosis más reducidas con el objeto de conservar un
estado de equilibrio y evitar la reaparición de retención hidrosalina. Algunos pacientes
permanecen estables con el tratamiento antagonista neurohumoral y no precisan la
administración adicional de diuréticos, salvo en caso de descompensación.
Durante la fase de ascenso de la dosis de un betabloqueante, puede ocurrir un
empeoramiento inicial de los síntomas de insuficiencia cardiaca, con retención de volumen. En
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estos casos, los diuréticos pueden ser útiles para controlar dichos síntomas y permitir que se
siga aumentando la dosis del betabloqueante hasta alcanzar la dosis diana recomendada.
En general, los diuréticos de asa son los más empleados para el tratamiento de los pacientes
con insuficiencia cardiaca, debido a su mayor potencia para aumentar la excreción urinaria de
sodio y a que mantienen su eficacia hasta grados bastante avanzados de insuficiencia renal.
Sin embargo, en pacientes con congestión leve y función renal preservada, las tiazidas pueden
ser una buena opción, ya que tienen un efecto diurético suave y sostenido.
El tratamiento con diuréticos en pacientes con insuficiencia cardiaca debe ajustarse a la
situación clínica del paciente. En general, se comienza con dosis iniciales bajas que se van
subiendo según la respuesta clínica observada hasta alcanzar una diuresis aceptable que
permita una eliminación del exceso de fluidos. Una buena guía para evaluar la eficacia del
tratamiento es el peso del paciente. Una reducción de 0,5 a 1 Kg por día indica una respuesta
óptima y la dosis de diuréticos debería ser mantenida hasta lograr la eliminación del exceso de
volumen. Debe evitarse, sin embargo, la aparición de una situación de depleción de volumen
que puede cursar con hipotensión y empeoramiento de la función renal, sobre todo en
presencia de un IECA o un ARA-II.
Cuando se ha conseguido eliminar el exceso de fluidos, la dosis de mantenimiento necesaria
para mantener una situación de equilibrio e impedir la reaparición de retención hidrosalina debe
ser individualizada en cada caso. Por todo ello, la mejor recomendación es instruir al paciente
para que controle su peso diariamente y aprenda a aumentar la dosis del diurético en función
del mismo. Los pacientes deberían llevar un registro diario de su peso, obtenido
preferentemente por las mañana, con la misma ropa y en ayunas. Así, en caso de notar un
aumento sostenido del peso en pocos dias, acompañado de un aumento de los edemas o de
su disnea, el paciente debería aumentar la dosis del diurético para recuperar de nuevo su peso
estable. Hay que recordar, además, que la restricción de sal en la dieta ayuda a mantener el
estado de equilibrio y disminuye la dosis necesaria de diuréticos.
Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca pueden desarrollar una resistencia a la acción
de los diuréticos que puede ser explicada por diferentes motivos. En estos casos, es necesario
aumentar la dosis del diurético de asa para obtener la respuesta deseada. La combinación de
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una tiazida puede ser especialmente útil debido a su efecto sinérgico. Otras veces, será
necesario administrar el diurético por vía intravenosa de forma intermitente o en infusión
continua. Por último, algunos pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada necesitarán la
administración de drogas inotrópicas capaces de mejorar el gasto cardíaco y la perfusión renal
antes de conseguirse una respuesta diurética adecuada.
Los principales efectos adversos de los diuréticos son los relacionados con la pérdida de
cationes esenciales (potasio y magnesio) así como con la aparición de hipotensión e
insuficiencia renal.
La depleción de potasio puede ser corregida por el uso a corto plazo de suplementos de
potasio. Sin embargo, el uso concomitante de un IECA o ARA-II, sólos o en combinación con
espironolactona, puede prevenir la depleción de potasio en la mayoría de los pacientes con
insuficiencia cardiaca que toman un diurético de asa. Cuando estos fármacos son utilizados,
los suplementos orales de potasio no suelen ser necesitados e incluso pueden ser peligrosos al
favorecer la aparición de hiperpotasemia, por lo que deberían ser evitados o utilizados con
cautela.
La hipotensión y el empeoramiento de la función renal asociados al tratamiento con diuréticos
suele ser el resultado de la depleción excesiva de volumen, especialmente en pacientes
tratados con un IECA o un ARA-II. En estos casos suele bastar con reducir la dosis o
suspender los diuréticos si es necesario. Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada
tratados con diuréticos pueden presentar hipotensión y empeoramiento de la función renal a
pesar de la persistencia de signos evidentes de retención hidrosalina, lo que suele indicar una
situación de bajo gasto cardíaco con caída de la perfusión renal. En estos casos, deberían
emplearse fármacos inotrópicos para mejorar la perfusión renal y mantener el tratamiento con
diuréticos.
7.6. Digoxina
Su uso, en la actualidad ha pasado a un segundo plano al demostrarse su carencia de
efecto sobre la supervivencia de este tipo de pacientes y su riesgo de toxicidad. La digoxina no
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debe ser considerada como un fármaco de primera línea en pacientes con insuficiencia
cardiaca. Actualmente sólo debe considerarse su uso en pacientes con insuficiencia cardiaca
sintomática como fármaco añadido al tratamiento convencional. En estos casos se puede
indicar durante la fase de estabilización para reducir la sintomatología del paciente.
Alternativamente, también puede introducirse una vez alcanzadas las dosis diana de dichas
medicaciones, si el paciente persiste sintomático. Algunos aspectos de interés en el tratamiento
con digoxina son:
Es posible que durante la fase de incremento de la dosis del betabloqueante, el tratamiento
combinado con digoxina produzca bradicardia excesiva. En dicho caso, la digoxina debería ser
suspendida para intentar alcanzar la dosis diana del betabloqueante, ya que éste último es un
fármaco claramente relacionado con la supervivencia.
En el caso de las mujeres con insuficiencia cardiaca y en ritmo sinusal, la utilización de
digoxina puede asociarse a un incremento en el riesgo de mortalidad, a juzgar por los
resultados del subestudio del ensayo DIG, por lo que el uso de este fármaco en este grupo de
pacientes debería ser reconsiderado. Es posible que la utilización de una dosis más baja de la
habitual (0,125 mg/dia) pudiera ser segura, pero no hay suficiente información disponible.
Debería evitarse su uso salvo en el caso de pacientes que persisten sintomáticas a pesar de
haber intentado los fármacos con beneficio claramente demostrado (IECAs, betabloqueantes,
ARA-II, espironolactona) y siempre usando dosis bajas.
La digoxina puede emplearse en pacientes con insuficiencia cardiaca y en fibrilación auricular,
asociada a un betabloqueante, salvo que exista contraindicación para el empleo del mismo.
El tratamiento con digoxina debería ser comenzado a la dosis de mantenimiento, sin utilizar
dosis de carga. En cuanto a la dosis a utilizar, a la vista de los resultados aportados por los
subestudios del ensayo DIG, la recomendación sería utilizar dosis bajas: 0,125 mg/dia en
mujeres y varones de baja estatura (inferior a 165 cm) y 0,25 mg/dia en varones de mayor talla.
Con frecuencia la dosis adecuada en mujeres ancianas con pequeña masa corporal es 0,125
mg a días alternos. Para hacer ajuste fino de dosis puede utilizarse la solución de Lanacordín
®
pediátrico
de 0,25 mg/ml con jeringa dosificadora. La monitorización de los niveles
plasmáticos es recomendable para mantener niveles menores de 0,9 ng/mL.
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La monitorización de los niveles plasmáticos también es necesaria en el caso de afectación
de la función renal, sospecha de interacción medicamentosa y siempre que concurran
circunstancias que puedan aumentar el riesgo de desarrollar síntomas de toxicidad por el
fármaco.
Los efectos adversos son más frecuentes en el caso de utilización de dosis altas, en
pacientes ancianos, en la insuficiencia renal y en presencia de otros fármacos que pueden
aumentar
sus
niveles
plásmáticos
(quinidina,
verapamil,
flecainida,
propafenona,
espironolactona y amiodarona). Generalmente aparecen con niveles plasmáticos superiores a
2 ng/mL, pero puede manifestarse con niveles más bajos, sobre todo en presencia de
hipopotasemia, hipomagnesemia e hipotiroidismo. Los efectos adversos incluyen: arritmias
(bradicardia sinusal, bloqueo del nodo AV, extrasistolia, taquicardias automáticas, taquicardia
ventricular), síntomas gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos) y síntomas neurológicos
(alteraciones visuales, desorientación y confusión).
7.7. Hidralacina y nitratos
La hidralacina y los nitratos son fármacos con una larga historia en el tratamiento de la
IC. Se trata de los primeros agentes vasodilatadores que mostraron una mejoría en el
pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca a principios de los años 80. Actualmente
se utiliza esta combinación en dos situaciones:
Pacientes con Insuficiencia renal y mala tolerancia a los IECAs/ARA-II. Es importante
destacar que antes de decantarse por esta combinación se ha de descartar que el paciente
tolere los IECAs o ARA-II ya que incluso en los pacientes con insuficiencia renal avanzada, la
primera opción son estos fármacos.
Pacientes que persisten con mal control de la presión arterial pese al tratamiento con
IECAs/ARA-II y betabloqueantes.
Recientemente se ha publicado un estudio en el que se demuestra una mejoría de la
supervivencia en pacientes de raza negra en los que se utilizaba una dosis fija combinada de
nitratos e hidralacina añadidos al tratamiento con IECAs y betabloqueantes. No hay datos en el
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momento actual sobre si esta combinación puede ser eficaz en otros grupos raciales. Por ello
no se utiliza esta combinación de manera rutinaria en los pacientes con ICC.
8.
RESUMEN DEL MANEJO DE LA IC CRÓNICA CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR
IZQUIERDA
8.1. Medidas generales
Dieta hiposódica. < 3 gr sal/24h.
Control de ingesta de fluídos en situación de sobrecarga de volumen. En situación estable
ingesta de líquidos, 2 l/día, para prevenir efectos secundarios de la medicación.
Fomento del cumplimiento terapéutico y acciones de refuerzo.
Promover autocontrol (peso, FC, PA, conocimiento signos y síntomas de alarma) y
autocuidado (ajuste de diuréticos: educación, materiales de apoyo).
Política de acceso fácil a los recursos sanitarios.
Fomento de la actividad física adecuada: aeróbica, moderada y regular.
Educación, materiales de apoyo.
Rehabilitación.
Aplicar concepto de estabilidad, antes del alta, y plan de seguimiento tras el alta hospitalaria.
8.2. Indicaciones básicas según la clase funcional
Clase funcional I-II NYHA: IECAs + β-Bloqueantes.
Clase Funcional III-IV NYHA: IECAs + β-Bloqueantes ± inhibidores de la aldosterona o ARA II
± diuréticos (con frecuencia).
8.3. Posología de los IECA
Comenzar con la dosis mínima excepto en pacientes estables desde el punto de vista clínico,
de su función renal y con margen de PA (≥ 120 mmHg).
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Incrementos secuenciales con intervalos adaptados al paciente con control específico de
síntomas (mareo, ortostatismo, sincope…), presión arterial (hipotensión sintomática) y función
renal.
Búsqueda de la dosis objetivo o al menos de la dosis óptima: ensayo-error.
¡Tan sólo 5-7% de los pacientes tienen tos por IECAs que justifique la suspensión! Valorar a
fondo otras posibilidades.
8.4. Posología de los β-bloqueantes
Comenzar con la dosis mínima.
No administración de medicación inotrópica en los 5-7 días previos.
Incrementos secuenciales con intervalos adaptados al paciente con control específico de
síntomas (mareo, ortostatismo, síncope, astenia, deterioro funcional…), signos de sobrecarga
de volumen, presión arterial, frecuencia cardiaca, conducción A-V.
Búsqueda de la dosis objetivo o al menos de la dosis óptima. Ensayo-error.
8.5. Posología de los ARA II
Recomendaciones similares a los IECAs.
Asociación IECAs-ARA II en disfunción sistólica:
Pacientes que han recibido tratamiento con IECAs y que presentan efectos adversos,
relacionados con la potenciación del sistema de quininas, que obligan a retirar el
fármaco, fundamentalmente la aparición de tos irritativa persistente.
Pacientes que están siendo tratados con un IECA a dosis apropiadas y que siguen
sintomáticos (clase funcional II, III ó IV de la NYHA) o hipertensos.
8.6. Indicaciones antagonistas de la aldosterona
Los pacientes candidatos a tratamiento con inhibidores de la aldosterona en la fase
crónica de la enfermedad son:
Pacientes en clases funcionales avanzadas (III-IV/IV), independientemente de su etiología.
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Pacientes que sobreviven a un IAM y que presentan una FEVI≤ 40% con síntomas de IC o
diabetes mellitus.
Si ginecomastia o impotencia utilizar eplerenona (25 mg/24h, dosis máxima 50 mg/24h ) en
lugar de espironolactona (25 mg /24/h).
No recomendado usar IECA+ARA II+ inhibidores aldosterona.
No bien definido qué usar primero, añadido a IECA y β-bloqueantes, ARA II o inhibidores
aldosterona.
8.7. Indicaciones de la digoxina
Ritmo sinusal: persistencia de signos y/o síntomas bajo tratamiento óptimo (IECA, βBloqueantes y diuréticos).
Fibrilación auricular en paciente inestable: usar de inicio.
Fibrilación auricular en paciente estable: no usar como primera opción sino como
complemento de β-bloqueantes usados a la máxima dosis tolerada si es preciso mejorar el
control de la respuesta ventricular.
Ajustar dosis para tener niveles <0,9 ng/ml.
Atención en masa corporal baja, mujeres y combinación con amiodarona y β-bloqueantes.
®
Para hacer ajuste fino de dosis puede utilizarse la solución de Lanacordín pediátrico de 0,25
mg/ml con jeringa dosificadora.
8.8. Indicaciones de hidralacina y nitratos
Pacientes con Insuficiencia renal y mala tolerancia a los IECAs/ARA-II.
Pacientes con mal control de la presión arterial pese al tratamiento con IECAs/ARA-II y βbloqueantes.
Considerar mayor efectividad en pacientes de raza negra.
Dosificación: hidralazina 25-100 mg / 8h y dinitratato de isosorbide 160 mg/24h.
8.9. Terapia de resincronización cardiaca (TRC)
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Pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, disfunción ventricular izquierda sistólica grave
(FEVI ≤ 0.35), clase funcional III-IV NYHA y complejo QRS ancho (superior a 120 ms) tratados
de manera óptima.
No evidencia actual del valor añadido de utilizar los llamados criterios ecocardiográficos de
asincronía sobre el limitado criterio electrocardiográfico de anchura del QRS.
Tratamiento combinado DAI/TRC: aunque la evidencia no es tan robusta, los datos de
estudios observacionales recientes y los conocidos del estudio COMPANION favorecen cada
vez más la tendencia a indicar tratamiento combinado en pacientes con IC avanzada.
8.10.
Anticoagulación
Indicada en FA crónica y FA paroxística, trombo intraventricular.
No indicación per se en disfunción severa y dilatación de ventrículo izquierdo.
No evidencia clara de combinar anticoagulación y antiagregación en disfunción ventricular
crónica de origen isquémico sin evidencia de isquemia activa.
9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ENFERMOS CON IC CRÓNICA Y FUNCIÓN
SISTÓLICA PRESERVADA (FEVI > 0,45)
El nivel de evidencia científica para efectuar recomendaciones de tratamiento es muy
inferior al existente en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica. Hay pocos
estudios específicos. Además de las medidas generales del apartado 8.1. los principios básicos
del tratamiento farmacológico son:
Control de la presión arterial + control de la frecuencia cardiaca + control de la sobrecarga de
volumen + control de la isquemia miocárdica.
Hay que efectuar una valoración de los elementos fisiopatológicos clave y actuación
individualizada.
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En consecuencia los fármacos indicados son:
IECA: mejoría de la relajación y distensibilidad, acción antihipertensiva y regresión de la
hipertrofia y fibrosis.
ARA II: candesartan (estudio CHARM –preserved, reducción de hospitalizaciones)
β-bloqueantes: control de la frecuencia cardiaca, aumento del periodo de llenado, efecto
hipotensor y propiedades anti-isquémicas. Nebivolol (estudio SENIORS).
Diuréticos: extremar precaución para evitar reducciones de volemia que comprometan el
gasto cardiaco
Calcioantagonistas bradicardizantes: verapamil y diltiazem.
10. PROPUESTA DE DEFINICIÓN DEL PERFIL DE PACIENTE Y ACTIVIDADES A
REALIZAR EN HOSPITAL DE DÍA A ENFERMOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA Y
TRASPLANTE DE CORAZÓN
1.- El hospital de día no se concibe para asumir funciones propias de la consulta externa de
insuficiencia cardiaca.
2.- El hospital de día tendrá como funciones:
Completar, de forma ambulatoria, la fase de estabilización de los pacientes
hospitalizados:
-
Titulación de medicación vasoactiva
-
Mantener la estabilidad clínico-bioquímica ambulatoriamente en condiciones
rápidas y seguras. Control precoz en la primera semana-diez días post-alta
hospitalaria.
-
Control y prevención de efectos adversos graves o potencialmente graves
derivados de la medicación.
-Habilitar un programa de acceso abierto para los enfermos más inestables. Los
pacientes reciben instrucciones para contactar con el programa de insuficiencia
cardiaca ante la presencia de signos de alarma. Este sistema, coordinado desde el
“call-center” del programa permitirá:
-
Atender en fases precoces los episodios de descompensación y con un manejo
agresivo de los mismos evitar ingresos urgentes y la evolución hacia la
refractariedad al tratamiento v.o.
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-
Control de factores precipitantes sencillos con deterioro clínico no grave
(infecciones leves de tracto respiratorio, iatrogenia etc).
-Evitar la necesidad de ingreso para la administración de tratamientos endovenosos por
insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento oral (diuréticos), tratamiento paliativo,
control y tratamiento de la anemia (pacientes que bajo tratamiento óptimo precisan
transfusiones periódicamente).
-Minimizar las necesidades de hospitalización de enfermos en lista de espera de
trasplante.
-Evitar
ingresos
para revisiones, con biopsia
endomiocárdica,
en pacientes
trasplantados
-Evitar hospitalización para tratamiento de rechazo o infecciones en subgrupos
seleccionados de pacientes trasplantados
-Valoración y tratamiento de los pacientes con dispositivos de telemonitorización
(impedancia torácica) en respuesta a la alarma de sobrecarga de fluidos.
-Seguimiento de enfermos ambulantes con asistencia ventricular.
Actividades a desarrollar
1.- Tratamientos v.o. e i.v. con control de constantes y ocasionalmente realización de ECG y
obtención de analítica básica.
1.1.-Incrementos controlados de medicación vasoactiva y diuréticos v.o.
1.2.-Tratamientos endovenosos en pacientes refractarios al tratamiento oral para
insuficiencia cardiaca.
1.3.- Tratamientos paliativos.
1.4.- Tratamiento endovenoso de la anemia.
1.5.- Tratamiento del rechazo agudo en pacientes sin afectación hemodinámica.
Ajustes de medicación inmunosupresora y antihipertensiva.
1.6.- Tratamiento ambulatorio de infecciones en subgrupos seleccionados de pacientes
trasplantados
2.- Extracciones analíticas básicas en:
2.1.- enfermos “inestables” desde el punto de vista clínico o de su función renal.
2.2.- control de efectos adversos potenciales de la medicación.
Se seguirán de reajuste de medicación y nuevo plan de actuación en el día si procede.
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3.-Atención rápida ante indicios de descompensación para control analítico, despistaje de
factores desencadenantes y reajustes de medicación de forma secuencial en régimen
ambulatorio.
4.- Extracciones del protocolo de revisión programada con biopsia en pacientes trasplantados.
5.- Cuidados/control post-biopsia endomiocárdica.
6.- Cateterismos para valoración de enfermedad coronaria del injerto.
7.- Cateterismos derechos en protocolo de evaluación de HTP del estudio pre-Trasplante.
8.- Protocolo de desensibilización de pacientes con Ac citotóxicos positivos.
8.- Cuidados de las líneas de conexión externa de enfermos ambulantes con asistencia
ventricular: curas periódicas, cultivos.
9.- Control de la trombosis, anticoagulación-antiagregación y valoración de la disfunción de los
dispositivos de asistencia ventricular en pacientes ambulantes.
Objetivos y resultados esperables
-Disminución de los reingresos
-Disminución de la estancia media
-Disminución de los ingresos inadecuados. Aumento en la capacidad de hospitalización.
-Disminución del número de episodios de descompensación y gravedad de los mismos
-Mejor control de la comorbilidad y disminución del número de efectos adversos graves de la
medicación
-Rapidez para alcanzar el nivel óptimo de tratamiento (cuando se ha procedido a la
instauración completa de los tratamientos considerados imprescindibles, por su capacidad de
modificar la evolución de la enfermedad, y de los necesarios para el control de los síntomas).
-Aumento en la capacidad de absorción de enfermos evitando o retrasando la saturación de las
consultas externas. Hasta ahora se han venido haciendo en consulta algunas actividades
propias del hospital de día como titulación de drogas vasoactivas, atención preferente a
enfermos con descompensaciones que con frecuencia no han podido ser adecuadamente
valoradas y tratadas en ese ámbito y han debido de ser remitidos a urgencias. Muchos de
estos pacientes pueden ser perfectamente valorados y tratados en hospital de día.
La evidencia en la literatura es que se puede conseguir la mejoría funcional y la
reducción de la mortalidad cardiaca (p<0.0007) y morbilidad, en los pacientes seguidos en el
hospital de día. Las rehospitalizaciones se redujeron un 72% (p<0.00001). Este esquema
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organizativo integrado, de programa de insuficiencia cardiaca con hospital de día, permite
alcanzar unos estándares de tratamiento farmacológico muy altos y unos excelentes resultados
clínicos.
Estimación del número de pacientes por día
A corto plazo el número de pacientes que cumpliría los requisitos para la atención en
hospital de día no debería ser inferior a 40-45/semana (8-10/día):
-16-20 pacientes dados de alta semanalmente (media de 4 ingresos/día) con
diagnóstico IC. Añadir un número, indeterminado, de pacientes con Síndromes
isquémicos agudos-IAM como motivo de ingreso dados de alta con disfunción
ventricular izquierda-IC.
-4-5 enfermos son derivados semanalmente a urgencias desde consulta o vía
telefónica por incapacidad material para realizar una valoración y tratamiento
adecuados.
-6-8 pacientes vistos habitualmente en “regimen hospital de dia “ muy restrictivo
-10-12 revisiones semanales post-TxC, 2-3 biopsias semanales
-Un pequeño número de enfermos en las otras situaciones referidas previamente.
Estos
enfermos,
a
diferencia
de
los
que
acudan
para
realizarse
procedimientos
intervencionistas, no necesitan permanecer durante periodos largos en el hospital de día ni
encajamiento lo que permitiría atender un número muy elevado de los mismos.
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