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ORIGINAL
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R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 263-268, 1999
Bloqueo simpático: comparación entre bupivacaína
isobárica y bupivacaína hiperbárica en anestesia
locorregional subaracnoidea
A.S. Fernández-Vázquez*, C. Rodríguez–Valdés* y J. S. Medina**
F e rnández-Vázquez AS, Rodríguez–Valdés C, Medi na JS. Sympathetic blockage: comparison between
isobaric bupivacaine and hyperbaric bupivacaine in
subarachnoid locorregional anesthesia. Rev Soc Esp
Dolor 1999; 6: 263-268.
d e g ree of locomotive blockage was assessed using the
B romage´s scale. In order to determine the sympathetic
blockage, blood pre s s u re was re c o rded at 5 minutes intervals during the first 30 minutes after the blockage, low
blood pre s s u re defined as a decrease of systolic blood
p re s s u re greater than 25 per cent compared to baseline or
lower than 90 mm Hg.
Results:
SUMMARY
Objectives:
To assess the degree of sympathetic blockage pro v i d e d
by bupivacaine when administered through the subarachnoid space using two different solutions: isobaric and hyperbaric.
Material and methods:
P rospective, randomized and double-blind study. Once
the informed consent of the patients and the approval of
the hospital’s re s e a rch committee had been obtained, 256
adult patients were recruited for the study. All of them were ASA I-IV and underwent a surgical pro c e d u re for which
a subarachnoid blockage was indicated (inguinal
h e rn i o r rhaphies and varicectomies). Patients were pre t reated intravenously with one milligram of Midazolam and
w e re monitored before conducting the anesthetic blockage. Prehydratation was per f o rmed with crystalloid solution
(Ringer’s Lactate) before the injection of local anesthetic.
Patients were randomly distributed among two gro u p s :
G roup H = Hyperbaric bupivacaine 0.5 % and Group I =
Isobaric bupivacaine 0.75 %. Lumbar puncture was perf o rmed preferably with the patient in lateral decubitus.
The anesthetic level was determined using acetone. The
Overall, 256 patients were anesthetized (134 men and
122 women), with ages ranging from 17 to 98 (mean age
=54.35±16.51), 98 ASA 1, 122 ASA II, 33 ASA III and 3
ASA IV. Group H (n=169, hyperbaric bupivacaine 0.5%);
G roup I (n=87, isobaric bupivacaine 0.75%). Mean sympathetic
blockage
was
16.5±11.29%
(Gro u p
H=17.46±12%; Group I=14.63±9.53%, p<0.05) with an
average dose of 11.91±1.68 mg of bupivacaine (Gro u p
H=11.47±1.60 mg; Group I=12.78±1.48 mg; p<0.001).
The anesthetic level obtained was T8. No statistically significant differences were found.
Conclusions:
These results suggest that in order to perf o rm surg i c a l
p ro c e d u res which do not re q u i re a very high sensitive level,
isobaric bupivacaine provides a similar level of surg i c a l
anesthesia than hyperbaric bupivacaine, although with less
sympathetic blockage. © 1999 Sociedad Española del Dol o r. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key words:
Anesthesia. Spinal. Bupivacaine. Baricity.
Sympathetic blockage.
RESUMEN
Objetivos:
* F.E.A.
** Jefe de Servicio
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del dolor.
Hospital de Conxo.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Recibido: 1 - I I - 9 9 .
Aceptado: 6 - I V- 9 9 .
23
Valorar la intensidad del bloqueo simpático pro d u c i d o
por la bupivacaína cuando se administra a través del espacio subaracnoideo usando dos soluciones diferentes: isobárica e hiperbárica.
Material y Métodos:
Estudio prospectivo, randomizado y a doble ciego. Tr a s
obtención del consentimiento informado del paciente y
264
A. S. FERNÁNDEZ-VÁZQUEZ ET A L .
a p robación de la comisión de investigación del hospital
f u e ron incluidos en el estudio 256 pacientes adultos, ASA
I - I V, a los que se les sometió a una intervención quirúrg i c a
para la que estaba indicada la realización de un bloqueo
subaracnoideo (herniorrafias inguinales o varicectomías).
Los pacientes fueron premedicados con un miligramo de
Midazolam por vía intravenosa y fueron monitorizados antes de la realización del bloqueo anestésico. Se re a l i z ó
p rehidratación con solución cristaloide (Lactato de Ringer), antes de la inyección del anestésico local. Los pacientes fueron distribuidos al azar en dos grupos: Grupo H
= bupivacaína al 0,5% hiperbárica y Grupo I = bupivacaína al 0,75% isobárica. La punción lumbar fue re a l i z a d a
p re f e rentemente en posición de decúbito lateral. Para
c o m p robar el nivel anestésico se utilizó acetona. Para
c o m p robar la profundidad del bloqueo motor se utilizó la
escala de Bromage. Para la determinación del bloqueo
simpático se registró la tensión arterial cada 5 minutos durante los treinta primeros minutos de la realización del
bloqueo, considerándose hipotensión a un descenso de la
p resión arterial sistólica superior al 25% de sus valores basales o menor de 90 mmHg.
Resultados:
Fueron anestesiados un total de 256 pacientes (134
hombres y 122 mujeres) de edades comprendidas entre los
17 y 98 años (media = 54,35±16,51), 98 ASA I, 122 ASA
II, 33 ASA III y 3 ASA IV. Grupo H (n=169, bupivacaína
0,5% hiperbárica); Grupo I (n=87, bupivacaína 0,75% isobárica). El bloqueo simpático medio fue del 16,5±11,29%
(Grupo H = 17,46±12%; Grupo I = 14,63±9,53%,
p<0,05) con una dosis media de 11,91±1,68 mg de bupivacaína (Grupo H = 11,47±1,60 mg; Grupo I =
12,78±1,48 mg; p<0,001). El nivel anestésico obtenido
fue de T8 sin que se apreciaran diferencias estadísticamente
significativas.
Conclusiones:
Los resultados obtenidos nos indican que para la re a l i z ación de intervenciones en las que no se necesita alcanzar
un nivel sensitivo muy alto, con bupivacaína isobárica se
obtiene un nivel semejante de anestesia quirúrgica que con
bupivacaína hiperbárica, aunque con menor bloqueo simpático. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado
por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Anestesia. Espinal. Bupivacaína. Baricidad. Bloqueo Simpático.
INTRODUCCIÓN
La inyección de anestésicos locales en el espacio
subaracnoideo fue introducida por Bier en el año
1898 (1), siendo en la actualidad un método de anes-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999
tesia locorregional ampliamente utilizado. A pesar de
su universalización, como cualquier otra técnica locorregional, no está exenta de complicaciones, y produce importantes reacciones fisiológicas, entre las
cuales las más importantes atañen al sistema cardiovascular (2).
La distribución de los anestésicos locales dentro
del espacio subaracnoideo determina la extensión del
bloqueo de la conducción nerviosa, existiendo múltiples factores que pueden condicionar la altura del
bloqueo (3).
La penetración del anestésico local en su lugar de
acción, el tejido nervioso, no se produce con la misma rapidez e intensidad en todos sus componentes.
El flujo sanguíneo hístico ejerce influencias sobre
las concentraciones de anestésicos locales en las estructuras nerviosas subaracnoideas regulando la velocidad de captación por los tejidos (4). La presencia
de mielina así como la existencia de fibras nerviosas
motoras, sensitivas y simpáticas con diferentes calibres y velocidades de conducción, va a ocasionar la
aparición de bloqueos de la conducción nerviosa diferenciales al no actuar el anestésico local con la
misma rapidez en todas ellas (5).
La captación del anestésico local tampoco es
igual en los diferentes componentes de la médula
(4,6,7). La simpatectomía ocasionada durante una
anestesia intradural se considera que se extiende de
dos a seis segmentos por encima del nivel sensitivo
obtenido (3). Una característica de la bupivacaína
es su capacidad de producir bloqueos nerviosos diferenciales, siendo el bloqueo sensitivo con ella obtenido, más profundo y prolongado que el bloqueo
m o t o r.
La bupivacaína se presenta comercializada en
nuestro país en diferentes concentraciones, disuelta
en ClNa al 0,9% o en solución glucosada. Ambas formulaciones son utilizadas frecuentemente para la
realización de anestesias subaracnoideas.
La densidad de cualquier solución corresponde al
peso de 1 mL de esa solución a temperatura estándar.
Cuando se comparan las densidades de varias soluciones se emplea el término de baricidad. Para que
un fármaco sea hipobárico o hiperbárico con respecto al LCR deberá tener menor o mayor densidad que
este. A la bupivacaína pura disuelta en ClNa se la
considera isobárica, y a la bupivacaína con glucosa
se la considera hiperbárica (8).
El propósito del trabajo es valorar la intensidad
del bloqueo simpático producido por un mismo anestésico local, la bupivacaína, cuando se usa por vía intratecal a diferentes concentraciones y en diferentes
formulaciones.
24
BLOQUEO SIMPÁTICO: COMPARACIÓN ENTRE BUPIVA C A Í N AI S O B Á R I C A
Y BUPIVACAÍNA H I P E R B Á R I C A EN A N E S T E S I A L O C O R R E G I O N A L S U B A R A C N O I D E A
MATERIAL Y MÉTODOS
Tras la obtención de la autorización de la comisión
ética del hospital y del consentimiento informado del
paciente, fueron anestesiados consecutivamente 256
pacientes mediante bloqueo subaracnoideo (BSA). Todos los pacientes fueron vistos en la consulta anestésica. Las anestesias fueron realizadas en intervenciones
para las que estaba indicada este tipo de anestesia
(herniorrafias y varicectomías), en las que no se producían pérdidas hemáticas significativas u otras circunstancias que pudieran alterar la estabilidad del paciente y artefactar los parámetros hemodinámicos
estudiados.
Los pacientes fueron premedicados con 1 mg de
Midazolam por vía intravenosa tras habérseles insertado un catéter venoso periférico del calibre 18G. A
todos los pacientes se les monitorizó la presión arterial mediante método automático no invasivo cada 5
minutos durante toda la intervención, así como el ritmo y la frecuencia cardíaca mediante osciloscopia en
derivación DII, y la saturación de oxígeno (SatO2)
mediante pulsioximetría (Datex, Cardiocap®). A n t e s
de realizar el BSA, se prehidrató a los pacientes con
7 a 10 cc.kg -1 de solución cristaloide (Lactato de Ringer). Los pacientes fueron colocados en posición de
decúbito lateral sobre un plano horizontal. La punción lumbar se realizó preferentemente en el espacio
intervertebral L3-L4 con una aguja espinal de tipo
Quincke (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) y
con el orificio dirigido paralelamente al eje de la columna vertebral. Una vez hecha la punción se procedió a inyectar lentamente el anestésico local utilizado y se colocó a los pacientes en posición de
decúbito supino para ser intervenidos.
Los pacientes fueron distribuidos al azar en dos
grupos. A los pacientes del grupo "H" se les inyectó
bupivacaína 0,5% hiperbárica (Bupivacaína Hiperbárica, Braun®) y a los pacientes del grupo "I" bupivacaína 0,75% diluida en ClNa al 0,9% (Svedocain
0.75%, Inibsa®). El anestesiólogo encargado de realizar el procedimiento anestésico conocía la naturaleza
de la bupivacaína que estaba utilizando. Otro anestesiólogo, desconocedor del anestésico local inyectado,
se encargó de recoger los datos clínicos del bloqueo.
El mínimo valor de la presión arterial sistólica durante la primera media hora transcurrida desde la inyección del anestésico local se estableció como indicador del bloqueo simpático y se procesó en forma
de porcentaje con respecto al valor basal de la presión arterial sistólica del paciente a su llegada al quirófano (media de 2 mediciones). Se consideró hipotensión a un descenso de la presión arterial sistólica
25
265
superior al 25%, o un valor absoluto de la misma inferior a 90 mmHg. El bloqueo motor fue determinado
según la Escala de Bromage a los 15 minutos de realizarse la inyección subaracnoidea del fármaco. El
nivel sensitivo alcanzado en el bloqueo se determinó
mediante prueba de sensibilidad al frío con acetona,
registrándose el nivel máximo alcanzado durante la
primera media hora de anestesia.
Estudio prospectivo, randomizado a doble ciego. Se
realizaron estudios de homogeneidad de las variables
mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para el
análisis de las variables continuas se determinó: media, desviación estándar, rango, t Student, análisis de
correlación y regresión lineal. Para el análisis de las
variables discretas se utilizó la prueba de Chi Cuadrado con corrección de Yates cuando se hizo necesario,
y la Prueba exacta de Fisher. Fue aceptada como significativa una probabilidad del 5% (p< 0,05).
RESULTADOS
Fueron incluidos en el estudio 256 pacientes: 134
hombres y 122 mujeres de 17 a 99 años de edad, con
un peso de 40 a 103 Kg y una estatura de 150 a 185
cm (p=0,66, 0,49 y 0,54, respectivamente). Los datos
antropométricos aparecen en la tabla I. La muestra
está homogéneamente distribuida, sin que se encontraran diferencias significativas entre los grupos
asignados. El estado físico de los pacientes tampoco
demostró diferencias significativas (Tabla II). La
punción se realizó por dificultades técnicas en posición de sentado a 14 pacientes (Grupo H= 13; Grupo
I=1) y al resto se les realizó en posición de decúbito
lateral. Las punciones fueron realizadas en los espacios intervertebrales L2-L3 (n=4, 1,56%), L3-L4
(n=137, 53,93%) y L4-L5 (n=115, 44,92%). Las dosis y el bloqueo simpático obtenido aparecen reflejados en la tabla III. Las presiones arteriales sistólicas
TA B L A I. D ATOS A N T R O P O M É T R I C O S
GRUPO H
n (%)
EDAD (años)*
TALLA(cm)*
PESO (Kg)*
SEXO (M/F)
169 (66,02)
53,81±16,62
168,66±7,08
69,72±11,94
84/85
GRUPO I
TOTAL
87 (33,98)
256
55,40±16,35 54,35±16,5
166,42±9,41 167,04±8,13
70,96±11,92 70,12±11,92
50/37
134/122
S.E.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
* Valores expresados como media ± DS. n.s.= No significativo. S.E= Significación estadística.
266
A. S. FERNÁNDEZ-VÁZQUEZ ET A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999
TA B L A I I . E S TADO FÍSICO DE LOS PA C I E N T E S
GRUPO H
GRUPO I
TOTAL
63
86
19
1
35
36
14
2
98
122
33
3
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
Chi2= 2,2638; G.L.=2; p=0,32243. No significativo.
TA B L A I V. E S C A L A DE BROMAGE PA R A E L B L OQUEO MOTO R
BROMAGE
GRUPO H
GRUPO I
TOTAL
I
II
III
IV
TOTAL
3
2
20
41
66
2
8
10
63
83
5
10
30
104
149
Chi2=9,9775; G.L=3; p=0,01876. Puede no ser representativo
por presentar varias casillas con menos de 5 casos.
TA B L A III. DOSIS ADMINISTRADAS Y B L OQUEOS SIMPÁTICOS OBTENIDOS
GRUPOS
MEDIA±D.S.
S.E.
DOSIS (mg)
GRUPO H
GRUPO I
TOTAL
11,47±1,60
12,78±1,48
11,91±1,68
P<0,001
nistró atropina a 14 pacientes y efedrina a 4, demostrándose una diferencia estadísticamente significativa (Chi Cuadrado con corrección de Ya t e s = 9 , 2 1 7 4 ,
GL=1; p<0,01).
BL. SIMPÁTICO (%)
Mín=0 Máx=52
GRUPO H
GRUPO I
TOTAL
17,46±12,008
14,63±9,53
16,5±11,29
P<0,05
DISCUSIÓN
t Student test. S.E = Significación estadística. BL = bloqueo.
Mín=Mínimo; Máx=Máximo
basales de los pacientes fueron las siguientes (media±DE, mmHg): Grupo H = 128,05±15,19; Grupo I
= 127,93±16,87, mientras que las mínimas presiones
arteriales sistólicas registradas durante los 30 minutos de haber realizado el bloqueo fueron significativamente inferiores en el grupo de bupivacaína hiperbárica (Grupo H
= 105,69±11,04; Grupo I =
1 0 9 , 2 1 ± 11,54, p<0,001). Aunque con un grado de correlación muy bajo, (grupo H: R = 0,25506; grupo I:
R = 0,019761), se ha comprobado la existencia de
una ecuación de regresión lineal simple entre la dosis
de anestésico local y la intensidad del bloqueo simpático (y = 11,59+001x; n = 256; R = 0,13173; R2 =
0,017352; p<0,05). El bloqueo sensitivo medio alcanzó T8 en ambos grupos: (Total = 8,68±2,11; Grupo H = 8,69±2,11; Grupo I = 8,68±2,12). El bloqueo
motor según la Escala de Bromage a los 15 minutos
de la administración del fármaco se registró en un total de 149 pacientes (Tabla IV). La anestesia resultó
ineficaz en 8 pacientes del grupo H (4,7%) y en 3 pacientes del grupo I (3,44%) sin alcanzar valor significativo (Prueba exacta de Fisher, p>0,05). En el grupo H se administró atropina a 10 pacientes y efedrina
a 24 pacientes, mientras que en el grupo I se admi-
El bloqueo subaracnoideo es usado frecuentemente para anestesia del abdomen inferior y extremidades. La hipotensión es muy frecuente durante estos
bloqueos anestésicos centrales y pueden causar graves problemas. El principal factor causante de hipotensión es la denervación funcional simpática que
ocasiona vasodilatación venosa y arterial. La venodilatación puede aumentar mucho la capacitancia venosa y ocasionar un descenso del retorno venoso y
del gasto cardíaco (2). Habitualmente se utilizan vasopresores para el control del tono vascular y carg a s
de volumen preventivas o no para compensar la vasodilatación venosa. Hasta el momento, no existe
consenso en como utilizar estas medidas, por lo que
en la bibliografía aparecen referencias al uso de diferentes fármacos vasoconstrictores con diferentes
pautas de administración y al empleo de diversas soluciones parenterales (9-13). Todo ello genera confusión, especialmente en determinados grupos de riesgo como los cardiópatas, ancianos o embarazadas
(14,15).
En nuestra casuística, hemos obtenido unos descensos tensionales que consideramos asumibles, por
cuanto no originaron compromiso en la evolución de
los pacientes, que respondieron bien al tratamiento
realizado con cargas de volumen con cristaloides
(Lactato de Ringer) o con pequeños bolos de efedrina (5 mg). Realizamos sistemáticamente una moderada prehidratación con 7 a 10 cc.kg -1 de Lactato de
Ringer antes de proceder a la realización del bloqueo
26
BLOQUEO SIMPÁTICO: COMPARACIÓN ENTRE BUPIVA C A Í N A I S O B Á R I C A
Y B U P I VA C A Í N AH I P E R B Á R I C A EN A N E S T E S I A L O C O R R E G I O N A L S U B A R A C N O I D E A
y no administramos vasoconstrictores preventivamente. El tratamiento con efedrina se realizó en 28
pacientes (10,53%), y la atropina (24 pacientes,
9,37%) se administró para tratamiento de bradicardias en las que no existía un componente hipotensivo. El uso de efedrina fue escaso en los dos grupos
estudiados por lo que no nos parece justificada su
utilización preventiva en todos los pacientes, ni notamos que se asocie más a uno de los anestésicos locales utilizados. Tampoco la incidencia de bradicardias
se asoció al uso de alguno de las soluciones anestésicas empleadas.
El bloqueo simpático aparece relacionado en la bibliografía con múltiples factores que hemos querido
reducir al máximo mediante la realización de una
técnica muy uniforme (8,16-22). Las punciones lumbares fueron realizadas con el mismo tipo de aguja y
calibre, dirigiendo el orificio de salida paralelamente
al eje de la columna vertebral y con el paciente en
posición de decúbito lateral, adoptando otras posiciones o cambiando de espacio siempre que fue necesario por dificultades técnicas. La solución anestésica utilizada fue siempre inyectada a una velocidad
aproximada (no cronometrada) de 15 segundos.
Las características del bloqueo motor fueron semejantes, aunque no se pueden sacar conclusiones
sólidas en nuestro estudio debido a que sólo se registraron 149 pacientes, y a que a partir de los 15 minutos continúa evolucionando el bloqueo, desconociéndose por ello la verdadera intensidad del mismo una
vez instaurado. El nivel alcanzado por el bloqueo
sensitivo (T8) también fue semejante con ambas soluciones y suficiente para la realización de estas intervenciones.
La principal disociación que hemos observado y
que sí alcanzó significación estadística, aunque no
clínica, fue el grado de bloqueo simpático alcanzado
con ambas soluciones, y que fue superior en el grupo
de bupivacaína hiperbárica (17,47% v e r s u s 1 2 , 7 8 % ) ,
a pesar de utilizar dosis inferiores (11,47 mg v e r s u s
12,78 mg).
La bupivacaína isobárica al 0,75% disuelta en
ClNa al 0,9% nos parece un fármaco seguro que nos
permite la realización de intervenciones sobre extremidades inferiores y regiones abdominales inferiores, causando un menor descenso de la presión arterial que la bupivacaína al 0,5% hiperbárica, a pesar
de haber utilizado mayor dosis. En la tabla V se pueden apreciar las características físicas de las soluciones de bupivacaína utilizadas.
No nos parece necesaria la prehidratación agresiva
con cristaloides ni el uso de otras soluciones expansoras en la cirugía electiva donde no se pretende al27
267
TA B L A V. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LAS
SOLUCIONES ANESTÉSICAS ESPINALES A 3 5 º C
(MEDIA±DS) (19)
Solución
Densidad
(g.ml-1)
Gravedad
específica
Baricidad
LCR
1,0003±0,00003 1,0069±0,0003
1
Bupivacaína 0,75%
en ClNa al 0,9%
0,99910±0,00019 1,0058±0,0002 0,99880
Bupivacaína 0,5%
en glucosa al 8%
1,0210
1,0278
1,0207
canzar un nivel sensitivo alto ni se intervienen pacientes con depleción de volumen (23,24). Sí nos parece adecuada una ligera hidratación previa con 7–10
m l . K g-1 de peso con solución de cristaloides para corregir la ligera deshidratación ocasionada por el ayuno preoperatorio prolongado.
Varios autores han intentado establecer alguna fórmula predictiva del nivel del bloqueo o del riesgo
anestésico sin grandes resultados (25,26). Nosotros
hemos encontrado una débil correlación entre en la
dosis de bupivacaína hiperbárica al 0,5% y la intensidad del bloqueo simpático que no existe para la bupivacaína isobárica al 0,75%, y que podría hacer suponer que este bloqueo sería más predecible en
función de la dosis administrada.
C o rre s p o n d e n c i a .
A. Santiago Fernández-Vázquez.
Rúa de Viena n.º 2, Portal C, 1º C.
15703 Santiago de Compostela.
Teléfono 981 57 18 13.
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R E F E R ATA S
V I S C O S U P L E M E N TACIÓN: UN NUEVO CONCEPTO EN EL T R ATA M I E N TO DEL SÍNDROME DE LA
UNIÓN SACROILÍACA: ESTUDIO PRELIMINAR DE
C U ATRO CASOS
The Clinical Journal of Pain 1998;14:315-319
Resumen y objetivos: Se describe una nueva modalidad
terapéutica para el síndrome sacrilíaco que representa un
tratamiento alternativo. Estudiamos cuatro casos del síndrome que cursaban con dolor severo. Métodos: Tres pacietnes habían sufrido cirugía de la columna lumbar y uno
padecía una severa osteoartritis espinal. Todos los pacientes fueron diagnosticados de síndrome sacroilíaco a través
de la historia, examen físico y de la inyección de anestésico local intraarticular precedido por una artrografía sacroilíaca. A todos los pacientes se les administró tres inyecciones de Hylan GF20 en la articulación cada 2 semanas.
Resultados: de 12 a 16 semanas después de la inyección,
los pacientes dijeron tener una mejoría del 40-67% en su
d o l o r, medido por escala visual analógica. No se determinó
la duración de los efectos beneficiosos del Hylan sobre las
artralgias y la función articular. Conclusiones: la viscosuplementación de la articulación sacroilíaca indujo un significativo grado de analgesia en los cuatros pacientes. Esto
podría representar una opción en el tratamiento del dolor y
disfunción sacroilíaca.
M. Mato
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