Download boletin de información terapéutica - Centro de Farmacovigilancia e

SUMARIO:
Servicios de Farmacología Clínica y Farmacia Hospitalaria
BOLETIN DE INFORMACIÓN TERAPÉUTICA
Octubre 2002
1. MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
1. Manejo del dolor
postoperatorio
2. Casos clínicos:
nefrotoxicidad aguda
inducida por ciprofloxacino
El dolor es uno de los principales problemas que presentan los pacientes en el periodo postoperatorio. El
arsenal terapéutico disponible es bastante amplio y eficaz, y son numerosas las guías de práctica clínica
realizadas al respecto. El alivio del dolor, además de mejorar la calidad de vida del paciente, reduce la
incidencia y gravedad de complicaciones postoperatorias: IAM, arritmias, atelectasias, acidosis
metabólica, vasoconstricción periférica, tromboembolismo y otras secundarias a la respuesta endocrina.
Aunque en este boletín se van a revisar las pautas de tratamiento farmacológico del dolor, los médicos no
debemos perder de vista la gran importancia que tiene una adecuada evaluación del dolor, la educación
del paciente para que sea capaz de comunicar el dolor que siente y la necesidad de tratar el dolor de la
forma más rápida posible, todo lo cual contribuirá al éxito final.
ARSENAL FARMACOLÓGICO PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO.
Fármacos disponibles en Farmacia Hospitalaria del H.U.C. Dosis extraídas del BOT y de ensayos clínicos en la literatura.
Medicación
Dosis adulto
Dosis pediátrica
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Aspirina
600-1000 mg PO q 4-6 h; Dmáx: 4000 mg
10-15 mg/kg PO q 4-6 h
Diclofenaco
50 mg PO q 8 h; Dmáx: 150 mg
Ibuprofeno
400-800 mg PO q 6-8 h; Dmáx: 2400 mg
10 mg/kg PO q 6-8 h
Indometacina
25-50 mg PO q 8 h; Dmáx: 200 mg
0.3-1 mg/kg; Dmáx: 200 mg
Ketoprofeno
25-75 mg PO q 6-8h ó 100 mg q 12-24 h.
Dmáx: 300 mg. Máximo 15 días.
Ketorolaco
0.5 mg/kg; Dmáx: 100 mg
• Parenteral: <65 años: 15-30 mg IM/IV inicialmente
seguido de 15-30 mg IM/IV q 4-6 h.
Dmáx: 90 mg. Máximo 2 días
>65 años: 15 mg IV/IM q 6 h. Dmáx: 60 mg. Máximo 2 días
• Oral: 10 mg q 6-8 h. Dmáx 40 mg. Máximo 7 días
Naproxeno
500 mg PO inicialmente, seguidos de 250 mg PO q 6-8 h.
5-10 mg/kg PO q 12 h
Dmáx: 1250 mg el primer día, luego 1000 mg
Dmáx: 15 mg/kg
Piroxicam
40 mg q 24h IM/PO durante 4-6 días
No recomendado uso en niños
Metamizol a
2g como dosis única en el postoperatorio inmediato
1-3a: 250mg q 6-8 h
1-2 g IM ó IV lenta (3 min) q 8-12 h.
4-11a: 300-500 mg q 6-8 h
500 mg PO q 6-8 h, máximo 7días
>12 a: similar al adulto
PARACETAMOL Y DERIVADOS
Paracetamol
650 mg PO q 4-6 h ó 1000 mg q 6-8 h; Dmáx: 4000 mg
10-15 mg/kg PO q 4-6 h
Propacetamol
1-2 g q 24 h IV, IM; Dmáx: 8000 mg
No recomendado <13 años
OPIÁCEOS
Dosis Adultos >50 kg
Dosis niños y adultos <50 kg
ORAL
PARENTERAL
ORAL
PARENTERAL
Morfina
10-30 mg q 3-4 h 5-20 mg q 3-4 h IM
0.2-0.3 mg/kg q 0.1-0.2 mg/kg q 3-4 h IM.
Infusión IV: 0.8-10 mg/h inicial3-4 h
Dmáx 15 mg/dosis
mente, hasta máximo de 80 mg/h
Infusión IV: 0.05-0.1
mg/kg/h hasta máximo 0.4
mg/kg/h
Excepcionalmente 0.7550-100 mg IM/SC q 3-4 h. Reducir
Meperidina
1mg/kg q 3-4 h
la dosis en el anciano.
(Petidina)
Tramadol
25-50 mg q 6 h
100 mg inicialmente, durante la
hora siguiente 50 mg q 10-20 min
No recomendado
(máx 250mg) y luego 50-100 mg q
6-8 h (SC, IM o IV en 3 minutos)
a: riesgo de agranulocitosis. Dmáx: dosis máxima diaria; PO: vía oral; IM: vía intramuscular; IV: vía intravenosa; SC: vía
subcutánea
AINE:
• Indicados en dolor leve-moderado, y dolor más severo cuando se asocia a opiáceo.
• La vía oral es de elección si el paciente la tolera; la vía parenteral no ha demostrado ser más eficaz o
rápida que la oral.
• En tratamientos agudos los efectos adversos más preocupantes son insuficiencia renal y trastornos de
coagulación a los que son especialmente sensibles los pacientes con cardiopatía o enfermedad renal,
los que utilizan diuréticos de asa y los que han tenido pérdidas de sangre mayores del 10%. Los
efectos gastrointestinales severos son poco frecuentes en estos tratamientos cortos y no se recomienda
la prevención rutinaria.
• No se han descrito diferencias significativas en la aparición de efectos adversos entre diclofenaco y
placebo, e ibuprofeno y placebo en estudios randomizados controlados comparados con placebo para
la indicación de dolor postoperatorio, teniendo en cuenta que el tiempo de tratamiento es breve.
• No existen datos adecuados sobre la eficacia de asociar 2 AINE y su toxicidad puede potenciarse.
PARACETAMOL:
• Indicado en dolor leve, y en dolores más severos cuando se asocia a opiáceo o AINE.
• Su forma parenteral, el propacetamol (2 g equivalen a 1 g de paracetamol) ha mostrado ser eficaz
(solo o asociado con opiáceos) y resulta útil si no se tolera la vía oral.
OPIACEOS:
• Indicados en dolor moderado-severo, si no es controlado con AINE o si hay contraindicación absoluta
o relativa a AINE
• Pueden ser administrados por diferentes vías pero existe retraso de la mejoría del dolor agudo si la
administración es por vía oral o transdérmica.
DOSIS EQUIANALGESICAS SEGÚN LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Opioáceo
Dosis parenteral Dosis oral
Intervalo en horas
Morfina
10 mg
30 mg
4
Codeína
200 mg
4
Meperidina 75 mg
300 mg
2-3 (no debe ser usado más de 3 días por posible toxicidad)
•
•
•
•
Cuando se usan adecuadamente en esta indicación es poco frecuente la dependencia fisiológica o la
tolerancia.
Si se realiza una titulación gradual de la dosis, vigilando el control del dolor, la sedación y la
frecuencia respiratoria es muy poco frecuente que aparezca depresión respiratoria.
La asociación con AINE o paracetamol permite reducir la dosis de opiáceo y sus efectos adversos.
La meperidina da lugar a un metabolito tóxico (norpetidina) de eliminación lenta que produce con
facilidad efectos adversos cardiológicos y neurológicos, sobre todo en ancianos, recién nacidos o
pacientes con insuficiencia renal o hepática en los que está alargado el tiempo de eliminación (t½e
norpetidina de 14 a 36 horas en paciente normal, vs t½e de 3 horas para la morfina); esta situación se
agrava si se prolonga la duración de la terapia o se administran dosis elevadas.
EFICACIA COMPARATIVA DE LOS DIFERENTES ANALGÉSICOS
La elección de un analgésico debe basarse en los datos de eficacia y seguridad existentes. Si bien los
ensayos clínicos comparativos entre analgésicos son numerosos, sus datos son difícilmente interpretables.
Una forma práctica de comparar la eficacia es utilizar el placebo como comparador común para todos los
analgésicos. En la siguiente tabla queda reflejado el NNT, número de pacientes que es necesario tratar
para que, tras una dosis única, un paciente consiga un alivio de al menos un 50% del dolor moderadosevero durante 4-6 horas; estos datos están obtenido de estudios randomizados, controlados con placebo y
doble ciego. Dos fármacos con NNT igual conseguirán el mismo efecto a la dosis que se indica, p.e.
ketorolaco 20mg y diclofenaco 100mg serían equianalgésicos. También puede darse el caso de que el
NNT sea diferente pero con un intervalo de confianza superponible, en cuyo caso diríamos que no existen
diferencias significativas. Aquellos NNT en los que el IC del 95% es más estrecho resultan más fiables.
Se ha visto que para considerar un fármaco eficaz en el tratamiento del dolor agudo, debe presentar un
NNT igual o menor a 3. No se ha descrito ninguna modalidad en la que se asocien dos AINEs entre sí.
NNT
Analgésico
Ibuprofeno 800
Ketorolaco 20
Diclofenaco 100
Ketorolaco 60 IM
Piroxicam 40
Paracetamol 1000 + codeina 60
Diclofenaco 50
Ibuprofeno 600
Ketorolaco 10
Pìroxicam 20
Ibuprofeno 400
Meperidina 100 IM
Tramadol 150
Morfina 10 IM
Naproxeno 550
Naproxeno 220/250
1.6 (1,3-2,2)
1.8 (1,4-2,5)
1.8 (1,5-2,1)
1.8 (1,5-2,3)
1.9 (1,2-4,3)
2.2 (1,7-2,9)
2.3 (2,0-2,7)
2.4 (1,9-3,3)
2.6 (2,3-3,1)
2.7 (2,1-3,8)
2.7 (2,5-3,0)
2.9 (2,3-3,9)
2.9 (2,4-3,6)
2.9 (2,6-3,6)
3.0 (2,2-5,2)
3.1 (2,2-5,2)
Analgésico
Ibuprofeno 200
Paracetamol 650 + codeina 60
Ketorolaco 30 IM
Aspirina 1000
Aspirina 600/650
Paracetamol 1000
Tramadol 100
Tramadol 75
Paracetamol 300 + codeina 30
Ibuprofeno 100
Paracetamol 500
Ketorolaco 10 IM
Ketorolaco 5
Tramadol 50
Codeina 60
Aspirina 500
NNT
3.3 (2,8-4,0)
3.4 (2,8-4,3)
3.4 (2,5-4,9)
4.0 (3,2-5,4)
4.4 (4,0-4,9)
4.6 (3,9-5,4)
4.8 (3,8-6,1)
5.3 (3,9-8,2)
5.6 (4,0-9,8)
5.6 (3,8-9,9)
5.6 (3,9-9,5)
5.7 (3,0-53)
7.5 (2,7- -9,2)
8.3 (6,0-13)
16.7 (11-48)
18.0 (5,9- -17)
Datos obtenidos de la League Table of Analgesics del Oxford Pain Internet Site. Si no se especifica la
via de administración se hace referencia a la vía oral.
No aparecen en la lista ketoprofeno, indometacina, metamizol (dipirona) al no encontrarse estudios comparativos con placebo.
Los resultados obtenidos frente a otros fármacos son:
Metamizol 1 g PO equianalgésico a ibuprofeno 600 mg PO 1ª hora postoperatorio.
Metamizol 2 g PO en dosis única mayor efecto que ibuprofeno 600mg PO.
Metamizol 2 g IM eficacia similar a 400mg ibuprofeno, 50-70 mg meperidina y a 6-8 mg de morfina.
Metamizol 2 g IM reducción de dolor y seguridad similar a 30 mg ketorolaco IM q 8 h.
Ketoprofeno 25 mg eficacia similar a 400 mg ibuprofeno y superior a 650 mg de aspirina.
PAUTAS ESPECIALES DE TRATAMIENTO
Se emplean en dolores severos, generalmente tras cirugía mayor que no responde a terapia convencional.
En este tipo de pautas se incluyen PCA (analgesia controlada por el paciente) y la analgesia regional con
opiáceos que requiere la atención de personal especializado (Unidad del dolor).
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
POSTOPERATORIO
En el tratamiento del dolor postoperatorio los esquemas o protocolos de tratamiento aplicados de forma
estricta no son útiles, es preciso adaptar el esquema de tratamiento a cada paciente en función del tipo de
cirugía, severidad del dolor, enfermedades concomitantes, riesgo de efectos adversos, educación del
paciente y medios disponibles.
Sin embargo es útil plantear una estrategia general en función de la intensidad del dolor, teniendo en
cuenta que el dolor se reducirá con el tiempo postoperatorio y por ello el tratamiento deberá ir
adaptándose (figura 1).
INTENSIDAD
DOLOR
- OPIACEO administrado con TÉCNICAS
ADECUADAS (PCA, EPIDURAL) ± AINE
ó Paracetamol
- OPIACEO PARENTERAL (IM, SC, IV) ±
AINE ó Paracetamol
- OPIACEO ORAL ± AINE ó Paracetamol
(si se tolera vía oral)
- AINE ORAL ± Paracetamol u Opiáceo
menor
- AINE PARENTERAL ± Propacetamol
(si no se tolera vía oral)
PARACETAMOL ± AINE u Opiáceo menor
TIEMPO
CONCLUSIONES:
¾ En la práctica diaria es mucho mejor conocer bien el manejo de dos o tres analgésicos (dosis, perfil de
efectos adversos, interacciones...) y utilizar el resto como alternativas en situaciones especiales.
¾ Está justificada la asociación de 2 analgésicos de distintos grupos farmacológicos (AINE+opiáceo,
paracetamol +opiáceo ó AINE+paracetamol) para mejorar la eficacia y reducir efectos adversos.
¾ No hay datos que justifiquen la asociación de 2 o más AINE de forma combinada.
¾ Si el paciente tolera la vía oral, esta debe ser la vía de administración de elección para los AINE.
Bibliografía de consulta:
• Loeser JD. Bonica’s management of pain. Ediciones Lippincot Williams & Wilkins; 2001.
• McQuay HJ, Moore RA. Postoperative analgesia and vomiting, with special reference to day-case surgery: a
systematic review. Health Technology Assessment 1998; 2(12). http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/
• Assessment and management of acute pain. Institute for Clinical Systems Improvement. ICSI Health Care Guidelines,
2001. http://www.icsi.org/
• The Oxford Pain Internet Site. http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/
2. CASOS CLÍNICOS: NEFROTOXICIDAD AGUDA INDUCIDA POR CIPROFLOXACINO EN
TRES PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE Y NEFROPATÍA CRÓNICA
La nefrotoxicidad es un efecto adversos conocido, aunque poco frecuente de las quinolonas. Se atribuye a procesos
de hipersensibilidad, efecto tóxico directo y cristaluria.
El espectro de actividad del ciprofloxacino lo convierte en un antibiótico adecuado para la profilaxis y tratamiento
de infecciones bacterianas en pacientes con Mieloma Múltiple (MM).
Comunicamos a continuación 3 casos de pacientes con una nefropatía de base, por la presencia de un MM, que
presentaron un cuadro de reagudización de su insuficiencia renal tras la administración de ciprofloxacino por vía
oral.
MATERIAL Y METODOS: Sospechas de reacciones adversas (RAM) notificadas al Centro de
Farmacovigilancia de Canarias por el Servicio de Nefrología, a través de Tarjeta Amarilla, y revisión posterior de
la historia clínica.
CASOS:
Hombre
55 años
Hombre
48 años
Diagnósticos
Tratamiento
habitual
Fármaco sospechoso
Motivo prescripción
Creatinina
plasmática
(mg/dl)
Características
R. Adversa
Causalidad
MM Bence-Jones κ
(poliQT)
DM tipo II
Cardiopatía isquémica
I Renal crónica
Nitratos
Propranolol
AAS
Ciclofosfamida
Ciprofloxacino
500 mg/12 h, v. oral,
11 días
Bronquitis aguda
Basal
Día 0*
Día 5
Día 30
1,8
8,2
3,5
1,8
Grave (ingreso)
Recuperada
Posible
MM Bence-Jones κ
(poliQT, interferon,
trasplante autólogo)
I Renal crónica
Talidomida
Dexametasona
Ciprofloxacino
500 mg/12 h, v. oral,
20 días
S febril + hemocultivos
(bacilo Gram -)
Basal
Día 0*
Día 4
2,1
8,7
7,9
Grave (ingreso)
No recuperada
(fallecimiento)
Condicional
Glibenclamida
Ciprofloxacino
Basal
2,2
Grave (ingreso)
Día 0*
Pentoxifilina
500 mg/8 h, v. oral,
4,4
Recuperada
6 días
2,2
Probable
Día 20
Buflomedilo
Faringitisv.o.:
+ síntomas
MelfalanQT: quimioterapia;
MM: mieloma múltiple; DM: diabetes mellitus;
vía oral; * Día de suspensión del ciprofloxacino
Prednisona
gastrointestinales
Hombre
70 años
MM IgA
DM tipo II
I Renal crónica
MM: mieloma múltiple; DM: diabetes mellitus; QT: quimioterapia; v.o.: vía oral; * Día de suspensión del ciprofloxacino
CONCLUSIONES: El ciprofloxacino es un antibiótico capaz de inducir episodios de deterioro de la función renal
en pacientes con MM y nefropatía crónica de base. Si bien este efecto adverso suele revertir tras la suspensión del
tratamiento, puede ser grave e incluso dejar secuelas.
Es probable que estos pacientes presenten diversos factores contribuyentes para el desarrollo de toxicidad renal: la
propia enfermedad, en estadio avanzado en 2 de los casos presentados, otras enfermedades concomitantes, la
poliquimioterapia previa y el cuadro infeccioso.
Sería recomendable mantener una buena hidratación y una estrecha monitorización de la función renal cuando se
emplean quinolonas, en concreto ciprofloxacino, en pacientes con MM.
* Comunicación presentada en el XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacología Clínica, conjuntamente
con el Servicio de Nefrología