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SEGURIDAD Y NORMATIZACION EN AMBULANCIAS TERRESTRES
Ricardo A.M. Taborda y Oscar R. Vanella
Universidad Nacional de Córdoba
Laboratorio LIADE - Depto. Electrónica - F.C.E.F. y N.
Correo electrónico: [email protected]
Resumen
A raíz de un accidente acaecido a una ambulancia debimos integrar en la UNC un equipo
multidisciplinario para actuar como peritos oficiales. Como resultado, además de cumplir con
lo solicitado acumulamos conocimientos y experiencia que creemos oportuno difundir a la
comunidad. Si bien existen normas específicas de las ambulancias y sus componentes, tanto a
nivel nacional como internacional, los esquemas regulatorios actuales de los distintos
estamentos involucrados a nivel nacional, provincial y municipal no las tornan obligatorias
por lo que su verificación es aleatoria y voluntaria. Este trabajo recopila la información
existente y pretende dar difusión a un aspecto técnico-normativo de gran impacto social.
Palabras clave: • Seguridad • Normatización
Área Temática:
• Ambulancias
Medio Ambiente y Salud.
Introducción
- Cuando alguien decide adquirir un vehiculo tipo sedán cuatro puertas marca (P.ej.) Ford,
modelo Falcon, no necesita saber ningún detalle técnico. Para que un vehículo se pueda
fabricar (o importar) y comercializar en la Argentina, es necesario contar con una LCM
(Licencia de Certificación de Modelo) otorgada por la Secretaría de Industria que fija las
reglas de homologación que seguramente contarán con especificaciones, requisitos de
información, planos y, seguramente, certificados de cumplimiento de normas. No obstante,
cuando un vehículo estándar es modificado para otra finalidad distinta del transporte de
pasajeros o cargas, como es el caso de las ambulancias o, a título de comparación, el de los
"auxilios", no existen reglas a seguir para las empresas armadoras, popularmente conocidas
como "carroceras". Por lo tanto cada una es libre de seguir sus propios designios, que podrán
o no contemplar normativa existente. La consecuencia es que no existe garantía de que una
ambulancia nueva cumpla con norma alguna.
- Prácticamente en todo el país existe alguna forma de lo que en Córdoba se denomina ITV,
siglas de Inspección Técnica Vehicular, que obliga a la revisión periódica de los automotores.
En el caso de los vehículos particulares, la frecuencia es anual a partir de cumplido su
segundo año de uso. En los utilitarios, el ITV inicial es a 0 km, anualmente hasta los dos años
y luego semestralmente. En el caso específico de los taxis y transportes escolares esa
frecuencia es cuatrimestral. No existe lo que podríamos llamar por analogía ITA (Inspección
Técnica de Ambulancias), solo se les exige el ITV como a cualquier otro vehículo utilitario y
por lo tanto no se verifica periódicamente el equipamiento e instalaciones complejas propias
de una ambulancia en funcionamiento.
- No existe un registro del parque de ambulancias en funcionamiento (al menos en Córdoba).
Si bien localmente el R.U.Ge.Pre.Sa (Registro de Unidades de Prestaciones de Salud) a través
de la implementación del Decreto 2148/02 del Ministerio de Salud, Sección 25[31], fija
"Requisitos mínimos para habilitar servicios médicos de emergencia por unidades móviles" y
también la obligatoriedad de su registro, en la práctica solo se limita a establecer un listado de
cosas pero ni se llevan registros actualizados ni se verifica periódicamente el estado de los
mismos. Ante la pregunta: "Cuantas ambulancias hay, quien las tiene y en que estado
están", no hay una respuesta fácil, completa ni precisa.
Existen normas ? Sí las hay, nacionales e internacionales, (Tabla 1) pero una norma no es
mas que un conjunto de recomendaciones técnicas que permanece en el campo voluntario
hasta tanto haya una ley, disposición o regulación de parte de un organismo estatal que la
torne obligatoria de cumplimiento y que defina el ámbito de aplicación y el o los entes,
estatales o privados, que deban realizar los controles.
Tabla 1: Normativa de ambulancias[1 a 6]
Argentina
Europa
EEUU
EEUU
Canadá
Brasil
IRAM 16030
Vehículos de transporte sanitario y su equipamiento –
Ambulancias terrestres – 2006
EN 1789
Medical vehicles and their equipment – Road ambulances – 2000
KKK-A-1822E
Federal specifications for the Star-of-Life Ambulance – 2002
AMD 001 to 015 1991 (an industry division of NTEA)
Ontario provincial land ambulance & emergency response
vehicle standard 2006
NBR 14561
Veículos para atendimento a emergencias médicas e resgate
Cualquiera sea la norma consultada, se encontrará en primera instancia una clasificación de
las ambulancias según el grado de complejidad que de sus instalaciones y equipamiento.
Tabla 2: Clasificación de ambulancias según IRAM 16030:2006 (similar a EN 1789)
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Tipo A1: Ambulancia para el transporte de un único paciente sobre camilla.
Tipo A2: Ambulancia para el transporte de dos o más pacientes sobre camillas.
Tipo B: Ambulancia terrestre de urgencia: diseñada y equipada para el transporte,
tratamiento básico y evaluación continua de los pacientes.
Tipo C: Ambulancia terrestre de cuidados especiales (emergencia): tratamiento
avanzado y evaluación continua de los pacientes.
Cada categoría presenta diferentes requerimientos de instalaciones y equipamiento, los que a
su vez conducen a otras normas específicas. En la Bibliografía se presenta una recopilación no
exhaustiva [7 a 30]. Suponiendo que asumimos el rol de controlar, no la norma en su totalidad,
sino solamente los puntos mas importantes. Donde debiéramos poner el énfasis ?
Puntos relevantes a controlar
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Instalación de oxígeno
Sistema de ventilación
Instalación eléctrica
Iluminación interior
Sistema de alerta luminoso
Equipamiento electrónico
Materiales utilizados
Instalación de oxígeno
Para que se pueda producir una oxidación, es preciso contar con dos componentes, un
combustible y un comburente. Para que un motor cohete funcione fuera de nuestra atmósfera
debe portar ambos elementos en tanques separados. Llamamos de distintas maneras a
diferentes formas de oxidación mayormente por la velocidad con que se desarrolla, lo que
causa diversos efectos observables, empezando por la oxidación propiamente dicha, siguiendo
por la combustión, la deflagración y la explosión. Sin entrar demasiado en detalles, lo que
determina que el proceso siga una u otra forma depende, entre otras cosas, fundamentalmente
de la proporción de oxígeno presente, como demuestran las siguientes figuras:
Fig. 1: Efectos de la concentración de O2 en la mínima energía de ignición y en la velocidad de propagación de
llama. Extraído de NFPA 53, [24]
Nosotros, como la gran mayoría de los seres vivientes, respiramos O2 con una concentración
del 21% (cO2, para abreviar) no obstante, con 24%, los tejidos vivos se vuelven
combustibles[25].Acostumbramos a pensar que para iniciar un fuego (combustión) necesitamos
una llama. En la Fig 1 podemos observar que la energía necesaria para la ignición disminuye
con la cO2. Si ésta es suficiente, ya no será necesaria una chispa o llama y podríamos incluso
llegar a categorizar la ignición como espontánea. En el otro extremo, el soplete oxiacetilénico
corta metales porque la llama del acetileno eleva la temperatura a un punto tal que, al agregar
O2 , el metal se oxida violentamente o tal vez debiéramos decir "arde en O2" ?
Otro tanto ocurre con la velocidad de propagación (Vp), que aumenta dramáticamente con la
cO2 y con la presión, recorriendo las distintas modalidades de llama, deflagración, explosión.
Las explosiones se pueden categorizar como deflagraciones si las ondas son subsónicas y
detonaciones si son supersónicas. Para establecer una comparación, la Vp de la llama en todos
los materiales utilizados en el recinto sanitario no debiera exceder 100 mm/s, mientras que la
velocidad del sonido en aire en condiciones normales es 340 m/s.
Por último, pero no menos importante, en condiciones de enriquecimiento de O2, tanto la
cantidad total de calor producido en la oxidación/combustión como la temperatura máxima
alcanzada (Tmax), son considerablemente superiores a las alcanzadas con una cO2 normal.
En resumen, en condiciones de elevada cO2 disminuye la energía necesaria para activar la
combustión y aumentan la velocidad de propagación Vp, la cantidad total de calor producida y
la temperatura máxima alcanzada Tmax.
Qué aspectos de las instalaciones de oxígeno son relevantes de controlar ?
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Calidad de los materiales de las cañerías rígidas y flexibles y compatibilidad con el O2
Hermeticidad de la instalación: evaluación de fugas
Montaje de la instalación: tipología de bridas, sistemas de suspensión y fijación,
separación entre servicios, protección contra roces o daños, elementos de
acoplamiento, ventilación del interespacio donde se ubica la red de oxígeno, etc.
Reguladores de presión: verificación de los valores de presión regulada, límites de
presión, válvula de alivio, valores de alivio, seguridad a la descarga, etc.
Existencia de programas de mantenimiento e inspección de la red de distribución de
oxígeno.
La presión máxima de un tubo de O2 lleno es 200 bar. Lo correcto es colocar un regulador
inmediatamente a la salida del tubo que baje la presión a un nivel manejable con seguridad
por la instalación de tubería, acoples y boquillas del orden de 6 bar. Aunque debiera ser
evidente, recalquemos que no se pueden usar bridas ni acoples diseñadas para mangueras de
riego en sistemas de alta presión de O2 !!
Sistema de ventilación
Sea por la potencial acumulación de oxígeno o gases inflamables o simplemente por mantener
un ambiente sano y respirable, la norma argentina[1] requiere "20 renovaciones de aire por
hora cuando la ambulancia terrestre está detenida y manteniendo una condición hiperbárica
en el interior de 1.5 kPa." (textual). Se deben controlar entre otros puntos:
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Tipología de la ventilación adoptada.
Dispositivos para la toma y la descarga del aire.
Medición de la capacidad del sistema de ventilación.
Sistema de comando
Instalación eléctrica
Estas instalaciones eléctricas se encuentran encuadradas dentro de las instalaciones móviles
en vehículos terrestres en movimiento, por lo que deberán cumplir con requisitos específicos
distintos de las instalaciones fijas o móviles portátiles. Algunos puntos a controlar son:
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Cantidad de circuitos eléctricos independientes
Cantidad de tomacorrientes en habitáculo del paciente
Existencia de protecciones adecuadas en cada uno de los circuitos
Secciones mínimas de conductores
Material de los conductores y aislantes
Ubicación y capacidad de las baterías
Potencia mínima del generador
Alimentación exterior de 220 V con transformador separador y/o disyuntor diferencial
No intercambiabilidad de fichas y conectores
Resistencia a las vibraciones del cableado y cañerías
Estanqueidad del sistema eléctrico
Resistencia a agentes químicos y a cambios climáticos
Certificación de materiales y componentes eléctricos
Iluminación interior
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Iluminancia general del compartimiento del paciente
Iluminancia especial en áreas específicas
Calidad de iluminación de modo que no altere los colores naturales
Sistema de alerta luminoso principal
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Constitución y ubicación del sistema de alerta luminoso principal
Tipos de faros: halógenos o estroboscópicos
Tecnología de lámparas y de uso del artefacto
Potencia de los faros
Imposibilidad de interferir con los eventuales sistemas de comunicación de la
ambulancia
Sistema de alerta luminoso perimetral
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Cantidad y ubicación de luces intermitentes halógenas o estroboscópicas de alta
intensidad
Distribución de colores en las luces perimetrales
Existencia de faros antiniebla delanteros
Existencia de faro halógeno blanco (cristal) en la zona de carga de la camilla
Existencia de faro adicional para iluminación de la escena
Tecnología de lámparas y de uso de los artefactos
Se utilizan pulsos de hasta 4000 V para producir la ionización del gas en cada luminaria
estroboscópica. Esos pulsos son generados electrónicamente a partir de los 12 V CC de la
batería auxiliar fisicamente separada de las luces. Los pulsos deben ser conducidos con
seguridad hacia las luminarias y éstas deben conservarse como unidades selladas según
instrucciones provistas por su fabricante.
Equipamiento electrónico
En la Argentina el equipamiento electrónico de uso para la práctica médica se encuentra
regulado por el ANMAT, cuya Disposición 4306/99 aprueba el reglamento MERCOSUR
"Requisitos esenciales de seguridad y eficacia de productos médicos"[32]. Ello significa que
los equipos deben cumplir con la norma IRAM 4220 "Aparatos Electromédicos: requisitos
generales de seguridad" [7] o su equivalente internacional IEC 60601 [3]. Afortunadamente,
para verificar si un equipo está aprobado y registrado, basta con consultar el registro que
publica el ANMAT en su página www.anmat.gov.ar/dbd/consulta_tecnologmedica.asp
La norma de ambulancias IRAM 16030 establece requisitos adicionales para equipamiento
electrónico:
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Equipamiento mínimo para cada tipo de ambulancia (A1, A2, B o C)
Lugar y condiciones de almacenamiento dentro del vehículo (al alcance de la mano del
profesional)
Diseño para situaciones móviles y aplicaciones de campo
Portabilidad (transportado por una persona, fuente de alimentación incorporada, debe
poder ser utilizado fuera del vehículo)
Caída libre (750 mm)
Fijaciones (resistir aceleración 10 g en los tres ejes ortogonales)
Los terminales y conectores no deben utilizarse como parte del sistema de fijación
Interfaz usuario (símbolos normalizados y unidades del SIMELA)
Materiales utilizados
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Verificación que los mismos no superen el límite especificado de la velocidad de
propagación de llama de 100 mm/s
Compatibilidad con el oxígeno
La norma NTP630 [26] proporciona una lista exhaustiva y muy interesante sobre la
compatibilidad de materiales con el oxígeno, sea que esté en fase líquida o gaseosa. Metales
comunes como el acero ordinario o polímeros como policloruro de vinilo (PVC) no son
aconsejables. Se podría resumir la situación diciendo que los materiales utilizados en contacto
con el oxígeno deberán ser solo aquellos especialmente diseñados para ello y certificados
como tal.
Otros sistemas a controlar
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Sistema de alerta sonoro
Sistema de comunicación
Sistemas de intercomunicación interna
Sistema de acondicionamiento de aire interior en el habitáculo del paciente
Conclusiones
- Existe abundante normativa específica sobre las ambulancias y su equipamiento
- Pese a su evidente impacto social en seguridad y salud, el tema no está suficientemente
regulado como campo obligatorio de aplicación de las normas
- La consecuencia inmediata de lo anterior es que no existen organismos públicos o privados
capacitados para ejercer una hipotética ITA - Inspección Técnica de Ambulancias
- Pese a que a diario vemos pasar ambulancias por nuestro medio, existe por un lado un
desconocimiento de la normativa aplicable y por otro un desmerecimiento de su importancia
- La desidia, los prejuicios y la ignorancia se combinan para producir accidentes. Los
accidentes cuestan vidas y daños materiales
Esperamos que este trabajo contribuya a mejorar la situación, al menos en los últimos puntos.
Agradecimientos
Agradecemos a los integrantes del equipo multidisciplinario de la FCEFyN-UNC que nos
acompañó en el peritaje de la ambulancia siniestrada: Ings. Miguel Piumetto y Oscar Marchi,
del Lab. de Baja Tensión, Ings. Sergio Baldi y Jorge García, del Centro de Vinculación en
Seguridad en Inmuebles, y al Dr. Carlos Oldani y el Ing. Omar Elaskar, del Depto. Materiales.
Bibliografía
Normativa de ambulancias
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2.
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IRAM 16030 Vehículos de transporte sanitario y su equipamiento – Ambulancias terrestres – 2006
EN 1789 Medical vehicles and their equipment – Road ambulances – 2000
KKK-A-1822E Federal specifications for the Star-of- Life Ambulance – 2002
AMD Standards 001 to 015 – 1991 (an industry division of NTEA)
Ontario provincial land ambulance & emergency response vehicle std 2006
NBR 14561 Veículos para atendimento a emergencias médicas e resgate
Normativa de instalaciones y equipamiento de ambulancias
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IEC 60364-7-708: Instalaciones Eléctricas para equipamientos rodantes y sus parques de estacionamiento
IEC 60601-1 Medical electrical equipment. General requirements for basic safety and essential performance
- 2005
IEC 60614-1: Conductos para instalaciones eléctricas – Especificaciones
EN 13602 – Conductores de cobre
IRAM 2526 Cilindros de acero, sin costura, para gases permanentes
IRAM 4220-1 Aparatos electromédicos. Parte 1: Requisitos generales de seguridad
IRAM – FAAA AB 37217 “Anestesiología - Redes de distribución de gases medicinales no inflamables” 1997
IRAM 13130: 1997 “Mangueras de poli cloruro de vinilo u otros termoplásticos con refuerzo textil”
IRAM-NM-IEC 60811 – Métodos de ensayos de aislaciones.
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ISO 7866 – Gas cylinders – Refillable seamless aluminium alloy gas cylinders – Design, construction and
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19. ISO 10524-1 “Pressure regulators for use with medical gases” - 1998
20. ISO 6722 – Cables unipolares 60 V y 600 V para vehículos. Dimensiones, métodos de ensayos y
requerimientos.
21. NBR 12188 Sistemas centralizados de gases para uso medicinal - 2000
22. NBR 11906 Conexoes para gases de uso medicinal - 1990
23. NBR 12790 Cilindros de aco para gases a alta pressao
24. NFPA 53 Recommended practice on materials, equipment and systems used in oxygen-enriched
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25. NFPA 99 Standard for health care facilities - 1999
26. NTP 630 Riesgo de incendio y explosión en atmósferas sobreoxigenadas
27. UNE-EN 737-1 Unidades terminales para gases medicinales comprimidos y de vacío - 1998
28. UNE-EN 737-2 “Sistemas finales de evacuación de gases anestésicos” - 1998
29. UNE-EN 737-2/A1 “Sistemas finales de evacuación de gases anestésicos” - 2001
30. UNE-EN 737-3 “Redes para gases medicinales comprimidos y vacío”
Regulaciones
31. Decreto 2148/02 del Ministerio de Salud de Córdoba, Sección 25, fija "Requisitos mínimos para habilitar
servicios médicos de emergencia por unidades móviles"
32. Disposición 4306/99 del ANMAT "Requisitos esenciales de seguridad y eficacia de productos médicos".
Misceláneo
33. Catálogo FIAT de ambulancias comercializadas en Italia
34. HSE 8 Rev 2 leaflet “Take care with oxygen” – UK, 1999
35. United States Fire Administration – Technical Report Series – Fires involving medical oxygen equipment.