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Estrategias para realizar transfusiones seguras y apropiadas
(Cortesía de intraMed.com)
Las mejores prácticas para la seguridad de los pacientes que reciben transfusiones y
para reducir la necesidad de las mismas. Respuestas a las preguntas fundamentales
sobre una práctica que se redefine.
Dres. Michael F Murphy, Jonathan H. Waters, Erica M Wood, Mark H Yazer
La transfusión de sangre es una parte
esencial de la asistencia médica
moderna
y
cuando
es
utilizada
apropiadamente puede salvar vidas.
En todo el mundo, los servicios de
hemoterapia se esfuerzan por ofrecer
productos
sanguíneos
seguros
y
trabajan para que en los hospitales los
mismos estén realmente disponibles
para los pacientes.
Los componentes de la sangre, como los eritrocitos, las plaquetas, el plasma fresco
congelado, los crioprecipitados y los granulocitos son preparados a partir de
donaciones de sangre entera o recolectada por aféresis. Los derivados plasmáticos
como los concentrados de factores de la coagulación, las inmunoglobulinas y la
albúmina son preparados a partir de grandes reservas de plasma, bajo las
condiciones de fabricación de los medicamentos.
El proceso para obtener una unidad de sangre de un donante para ser transfundida
a un paciente es complejo. Se deben cumplir muchos pasos para garantizar que la
transfusión es lo más segura posible. Aunque las complicaciones graves de las
transfusiones son infrecuentes, los pacientes deben ser transfundidos siguiendo las
normas basadas en la evidencia. Esto disminuirá cualquier efecto adverso y
garantizará que los productos de la sangre, los cuales son donados por voluntarios,
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y son costosos y a veces escasos, sean usados en forma apropiada. Es importante
tomar medidas para reducir o eliminar la necesidad de transfusión, considerando
enfoques alternativos para el manejo del paciente. Los pacientes deben tener la
necesidad clínica de la transfusión y también saber el motivo que ha generado la
indicación de la transfusión.
¿Cuándo es apropiada una transfusión de sangre?
La transfusión de sangre no debe depender de un recuento sanguíneo bajo, como
una concentración baja de hemoglobina o de plaquetas, o alteraciones en el análisis
de la coagulación. Lo que determina la necesidad de la transfusión ES EL conjunto
de estos hallazgos y el estado clínico del paciente.
Un objetivo de algunos ensayos controlados aleatorizados de pacientes de terapia
intensiva, cirugía cardiotorácica, reparación de fractura de cadera y hemorragia
gastrointestinal superior aguda ha sido comprobar si los pacientes pueden tolerar
una estrategia transfusional restrictiva. El resultado fue que una hemoglobina de 7080 g/L tomada como umbral para la transfusión de glóbulos rojos se asoció con
resultados clínicos equivalentes o mejores que cuando el umbral utilizado fue de 90100 g/L.
Una revisión de Cochrane recomienda hacer la transfusión de glóbulos rojos cuando
la hemoglobina cae a 70-80g/L o menos, e incluso entonces la necesidad de la
transfusión dependerá de las circunstancias clínicas. La misma estrategia
transfusional restrictiva se recomienda para los pacientes con antecedentes de
enfermedad cardiovascular, a menos que el paciente presente dolor precordial
agudo, insuficiencia cardíaca, hipotensión o taquicardia que no responde al aporte
de líquidos. Sin embargo, para algunos pacientes—con cardiopatía isquémica
crónica, lesión cerebral y signos de perfusión tisular inadecuada—la calidad de la
evidencia es mala. En estos casos es muy valioso el criterio médico. La guía de la
British Committee for Standards in Haematology (BCSH) recomienda hacer la
transfusión con un umbral de hemoglobina de 70-90 g/L. los pacientes con un
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recuento de plaquetas >50×109/L o un RIN (International Normalised Ratio) <2.0
pueden ser sometidos a procedimientos invasivos sin sangrado importante y no es
necesario corregir previamente esas anormalidades de laboratorio. Los pacientes
que no sangran deben ser transfundidos con una dosis de un componente
sanguíneo a la vez—una unidad de glóbulos rojos o una dosis terapéutica de
plaquetas para los adultos, o una dosis de componentes del plasma, ajustado al
peso del paciente. Posteriormente, antes de repetir las transfusiones, los pacientes
deben volver a evaluarse clínicamente y con análisis de laboratorio.
Otros estudios aleatorizados controlados no comprobaron que el uso de umbrales de
hemoglobina más bajos mejore los resultados en el paciente. En consecuencia, ya
no se utiliza como dosis “estándar” la transfusión de 2 unidades de sangre para los
pacientes sin hemorragia. Esta estrategia no se aplica para los pacientes con
hemorragia grave, en quienes pueden requerirse una transfusión urgente de varias
unidades de eritrocitos, plasma o plaquetas.
¿Cómo se deben manejar los pacientes que toman fármacos antiagregantes o
anticoagulantes en el preoperatorio o las situaciones de emergencia?
El manejo perioperatorio de los pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios
y anticoagulantes implica equilibrar el riesgo de un aumento del sangrado quirúrgico
con el riesgo de eventos tromboembólicos. Las guías nacionales de Australia y
Nueva Zelanda y las Sociedades Americanas de Cirujanos Torácicos y
Anestesiólogos Cardiovasculares recomiendan interrumpir el clopidogrel 3-5 días
antes de la cirugía debido al aumento del sangrado perioperatorio, de la necesidad
de transfusiones, las reoperaciones y la estancia hospitalaria. Las pruebas de
hemostasia en los puntos de atención (sitios cercanos al punto de atención del
paciente, como puede ser a la cabecera de su cama) mediante el uso de la
tromboelastografía y el mapeo de plaquetas puede ayudar a identificar a los
pacientes que toman clopidogrel y que mantienen una actividad plaquetaria y una
hemostasia normales, y que no necesitan un período preoperatorio de espera. Los
pacientes pueden continuar tomando aspirina, a excepción de los que van a ser
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sometidos a neurocirugía o cirugía intraocular. En la cirugía ortopédica, los
antiinflamatorios no esteroides deben ser interrumpidos 2 semanas antes de la
cirugía con el fin de reducir la pérdida de sangre y las transfusiones.
En los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas menores como la cirugía de
cataratas, los procedimientos dentales menores, la endoscopia digestiva superior y
la colonoscopia con o sin biopsia, la warfarina puede continuarse siempre y cuando
el RIN esté dentro del rango terapéutico. Sin embargo, en los procedimientos más
complejos, cuando se interrumpe la warfarina para minimizar el riesgo de sangrado,
puede ser necesario un tratamiento de transición con heparina para reducir el riesgo
de trombosis. Se debe solicitar el asesoramiento especializado.
La reversión de emergencia de la anticoagulación con warfarina en los pacientes
hemorrágicos debe hacerse con 25-50 mg/kg de concentrado del complejo de
protrombina y 5 mg de vitamina K intravenosa. No hay antídotos específicos para la
trombina directa nueva (por ej., el dabigatrán) o los inhibidores Xa (como el
rivaroxaban). Basada en los estudios en animales, la BCSH recomienda manejarse
con las mediciones hemostáticas generales y considerar el tratamiento con el
concentrado de complejo de protrombina, concentrado de complejo de protrombina
activada (como el inhibidor de la actividad de corrección del factor VIII), o el factor
recombinante VII activado.
¿Cuáles son los análisis de laboratorio esenciales antes de la transfusión?
Una vez tomada la decisión de transfundir y enviada al laboratorio una muestra de la
sangre que se va a transfundir para hacer las pruebas de compatibilidad, se debe
determinar el grupo ABO del paciente y buscar anticuerpos antieritrocitos atípicos,
sobre todo los que son clínicamente relevantes. Una vez hecha esta prueba, se
demostrará la compatibilidad entre la unidad de glóbulos rojos y el suero del
paciente, mediante una prueba cruzada serológica o electrónica.
Determinación del tipo ABO del receptor
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El tipo ABO (o grupo) del paciente se determina utilizando 2 pruebas
complementarias, las pruebas directa e inversa, basadas en el principio de que los
receptores adultos tienen anticuerpos naturalmente formados (esperados) contra los
antígenos A o B que faltan en sus glóbulos rojos.
Prueba directa:
• Se realiza mezclando por separado los glóbulos rojos del paciente con los
anticuerpos monoclonales contra los antígenos A y B, disponibles en el comercio.
• Si después del agregado de los anticuerpos a los glóbulos rojos del paciente, los
glóbulos rojos se aglutinan, se considera que la reacción es positiva—en los
hematíes del receptor existe el antígeno A o B o ambos.
Prueba inversa:
• Se realiza mezclando por separado el plasma del receptor humano con los
eritrocitos humanos A y B disponibles en el comercio.
• Si después de agregar el plasma del paciente a los glóbulos rojos, los mismos se
aglutinan, se considera que la reacción es positiva— en el plasma del receptor
existen anticuerpos anti-A o anti-B o ambos.
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Detección de anticuerpos antieritrocitos atípicos en el plasma del receptor
Aunque virtualmente todos los adultos tienen anticuerpos preformados contra los
antígenos A o B (o ambos) que no existen en sus glóbulos rojos, después de la
exposición a glóbulos rojos alogénicos por transfusión de productos celulares
sanguíneos o durante el embarazo, pueden formarse anticuerpos de glóbulos rojos
atípicos (no ABO). La detección de anticuerpos se realiza usando 2 o 3 glóbulos
rojos disponibles en el comercio que expresan todos los antígenos de menor
importancia entre ellos.
El análisis se realiza de una manera similar a la prueba inversa. El plasma del
paciente se incuba con las células de detección comercialmente disponibles: la
aparición de aglutinación o de hemólisis indica una reacción de anticuerpos
inesperados positiva en el plasma del receptor, el que se ha unido a un antígeno afín
en las células de detección. Si el análisis de detección es positivo, entonces se
utilizan células rojas reactivas adicionales para establecer la especificidad del
anticuerpo. Para realizar la detección de los anticuerpos existen manuales y
métodos automatizados; en general, para completar e interpretar los resultados de
esta prueba se tarda aproximadamente 1 hora. La identificación de los anticuerpos
puede tardar varias horas o aún más, dependiendo del número y la naturaleza de los
anticuerpos presentes.
Pruebas Cruzadas
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Para la mayoría de los receptores en los que no se han detectado anticuerpos en
una muestra actual o anterior, la prueba cruzada electrónica ofrece muchas ventajas
sobre la prueba cruzada serológica. En particular, se elimina la necesidad de tener
unidades de glóbulos rojos físicamente asignadas al destinatario y por lo tanto no
disponibles para otros pacientes. En menos de 5 minutos después de que haberse
ordenado, se puede hacer la prueba cruzada electrónica y emitir las unidades de
glóbulos rojos, lo que agiliza el manejo del inventario del laboratorio sin comprometer
la atención de los pacientes.
La "emisión de sangre electrónica a distancia " es una extensión del sistema
electrónico que permite la emisión segura de la sangre bajo el control electrónico en
los refrigeradores para sangre que se hallan alejados del laboratorio de hemoterapia.
La red informática hospitalaria es esencial para permitir la emisión de sangre
electrónica a distancia y proporcionar los datos de cada paso del proceso.
Los pacientes con anticuerpos a células rojas atípicos requieren pruebas serológicas
cruzadas, mientras que las unidades de glóbulos rojos suelen ser asignadas de
antemano, ya que puede ser difícil y lleva mucho tiempo identificar las unidades
compatibles cuando existen otros anticuerpos. Si la necesidad de la transfusión es
urgente y la espera de una unidad compatible puede comprometer la atención del
paciente, entonces se pueden usar unidades no comparadas en forma cruzada, que
son enviadas rápidamente por el laboratorio de hemoterapia. Estas unidades son
siempre del grupo O, aunque la elección de las unidades RhD positivas o negativas
puede depender de la edad y el sexo del receptor, y de haberse demostrado que es
segura, incluso en pacientes con anticuerpos inesperados contra glóbulos rojos.
¿Qué peligros acarrea la transfusión?
La transfusión acarrea importantes peligros infecciosos y no infecciosos. Hoy en día,
en los países desarrollados es rara la transmisión de hepatitis y VIH por los
componentes de la sangre. En la actualidad, el peligro de infección residual más
común es la contaminación bacteriana de los componentes de la sangre, pero desde
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2009, en el Reino Unido no ha habido casos. Actualmente, para minimizar este
riesgo, antes de proveer las plaquetas, se hacen estudios para la detección de
bacterias. Durante muchos años, los derivados del plasma han sido sometidos a la
eliminación de patógenos o a tratamientos de inactivación, y estas tecnologías se
aplican cada vez más a los componentes de la sangre.
La hemovigilancia es el reporte de las consecuencias adversas de la transfusión de
sangre, que tiene como objetivo aprender cuál es la mejor manera de prevenirlas y
manejarlas, tanto en el nivel nacional como en el regional. Muchas complicaciones y
“near miss” se deben al error humano durante el proceso de transfusión. Con
frecuencia están ocasionadas por no haber identificado apropiadamente al paciente
durante la recolección de la muestra o antes de la transfusión.
¿Cómo se pueden minimizar los errores al transfundir?
Los esfuerzos para reducir los errores en la transfusión han estado principalmente
relacionados con la educación y la implementación de procedimientos para una
buena práctica, aprendiendo de los incidentes previos y de los programas de
entrenamiento. Este enfoque ha reducido, pero no eliminado, los eventos más
graves, como la incompatibilidad ABO.
Varios grupos han aprovechado las ventajas de la nueva tecnología y desarrollaron
sistemas electrónicos para el manejo de las transfusiones, con el fin de hacer más
segura la práctica transfusional. Todos los profesionales de la salud están
familiarizados con la técnica de los códigos de barras desde hace muchos años, ya
que se utiliza en el comercio, y muchos componentes de la sangre ya han sido
codificados con esta tecnología. Un sistema de código de barras para la
identificación de pacientes utiliza computadoras portátiles para analizar la
compatibilidad de las muestras de sangre recolectadas y la administración de
sangre. Luego de la implementación del código de barras hubo una gran mejoría en
la identificación de los pacientes. El personal halló que el sistema de identificación
por código de barras es fácil de operar y provoca menos distracción en comparación
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con los procedimientos de comprobación estándar en el punto de atención del
paciente. Se ha comprobado que su implementación es factible y rentable, a través
de una red de hospitales; en la actualidad, los sistemas de transfusión electrónicos
son la intervención que recomienda el programa NHS Quality, Innovation, Prevention
and Productivity (QIPP). Sin embargo, una encuesta llevada a cabo por el Comité
Nacional de Transfusión Sanguínea de Inglaterra en 2008, que se repitió 2011,
encontró que son pocos los hospitales que estaban usando los códigos de barras y
otros sistemas electrónicos para la identificación del paciente para la transfusión. La
implementación también es esporádica en otros países desarrollados como Estados
Unidos y Australia.
¿Cómo se presentan las reacciones transfusionales más graves y comunes y
cómo deben manejarse?
Las reacciones transfusionales graves son poco frecuentes, pero pueden ser fatales,
y cualquier paciente que se deteriora inesperadamente durante o después de la
transfusión debe ser evaluado de inmediato y en forma cuidadosa por la posibilidad
de haberse producido una reacción transfusional. La hemólisis intravascular por
incompatibilidad ABO, la anafilaxia y la sepsis relacionadas con la transfusión se
pueden presentar en forma repentina y muy grave, con colapso cardiovascular. La
hemólisis intravascular y la sepsis también pueden presentarse con fiebre,
escalofríos y el desarrollo rápido de una coagulación intravascular diseminada. Para
confirmar o descartar un cuadro de "sangre equivocada" es necesario hacer de
inmediato un examen clínico cuidadoso y las pruebas de laboratorio, incluyendo la
recolección de nuevas muestras para repetir el grupo sanguíneo y la detección de
anticuerpos. Toda vez que un paciente se agrava durante la transfusión, la misma
debe ser detenida, al mismo tiempo que se realizan la evaluación clínica inicial y las
pruebas de laboratorio. También pueden ocurrir eventos no relacionados con la
transfusión (reacciones medicamentosas, embolia pulmonar o empeoramiento de la
enfermedad subyacente) cuyos síntomas y signos ser difíciles de distinguir de una
reacción transfusional. Los hemocultivos del paciente y los cultivos de la unidad de
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transfusión son esenciales en la investigación de una contaminación bacteriana
presunta. Si la reacción es grave, se deben iniciar antibióticos empíricos sin demora.
Respuesta inmediata ante cualquier reacción transfusional grave
• Detener la transfusión
• Evaluar la situación clínica del paciente
• Volver a comprobar los datos de identificación en las pulsera del paciente
• Verificar que el producto transfundido corresponda a ese paciente
• Solicitar asistencia
• Informar al laboratorio de hemoterapia y solicitar consejo sobre la investigación y
el manejo
Las reacciones transfusionales deben ser investigadas por un equipo clínico
terapéutico con el apoyo del servicio de hemoterapia del hospital. Todos los
incidentes deben ser revisados por el comité de hemoterapia del hospital y reportado
al programa de hemovigilancia local. Los eventos “near miss” relacionados con "la
sangre equivocada "y otros errores de procedimiento lamentablemente son comunes
en los hospitales. Por ejemplo, en un estudio internacional ocurrió 1 caso de "sangre
en el tubo equivocado" en 1.986 muestras y 1 caso en 1.303 muestras en un estudio
del Reino Unido. Estos eventos deben ser considerados como oportunidades para
aprender y poner en práctica las medidas para prevenir o reducir otros eventos.
¿Cuál es la práctica actual de la transfusión?
Durante la última década, la mayor conciencia de las complicaciones y los costos de
la transfusión ha estimulado a los hospitales para investigar la manera de reducir el
uso de la sangre. En Inglaterra, la demanda de unidades de sangre, que aumentó en
forma sostenida durante la década de 1990, disminuyó notablemente (18%) a partir
de 2002-03 hasta 2007-08, con un lento pero continuo descenso desde entonces.
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Las razones de esta reducción no son del todo claras, pero probablemente se
asocian con las iniciativas del Departamento de Salud, la mejor evidencia sobre las
estrategias transfusionales restrictivas y un aumento del precio de la sangre
suministrada a los hospitales por la NHS Blood and Trasplant. Por el contrario, en
Inglaterra ha incrementado la demanda de plaquetas y de plasma fresco congelado.
Grandes auditorías regionales y nacionales han documentado que es frecuente el
uso inadecuado de la sangre, el plasma fresco congelado, las plaquetas, y los
crioprecipitados. Esta mala práctica continúa a pesar de haber mejorado la evidencia
base para el uso de la sangre, de la existencia de numerosos guías para las
transfusiones y muchas iniciativas para reducir su uso inadecuado. El frecuente uso
inadecuado de la sangre y la variación en la práctica entre los diferentes hospitales y
equipos clínicos indican que se podría reducir más el uso de la sangre sin
comprometer la seguridad del paciente y, de hecho, probablemente mejorándola.
¿Cuáles son las estrategias que para minimizar la transfusión inadecuada?
El uso de sistemas computarizados para las prescripciones médicas, en los que se
vinculan los datos de información del laboratorio, proporciona una oportunidad para
la educación sobre los umbrales de transfusión, basada en la evidencia. Este
sistema puede funcionar como un apoyo para el sistema de toma de decisiones
clínicas.
Cuando un médico intenta ordenar productos sanguíneos para un paciente cuyos
resultados de laboratorio anteriores indican que no requiere transfusión, en la
pantalla de uno de estos sistemas aparece una advertencia que sugiere que la
transfusión es innecesaria. Estas alertas pueden mejorar la seguridad del paciente y
reducir las transfusiones innecesarias. También pueden aparecer sugerencias sobre
alternativas de transfusión o de dosis ajustadas al peso. El umbral a partir del cual
se activa un alerta puede variar de acuerdo a la indicación de la transfusión
seleccionada por el prescriptor, de manera que se pueden utilizar diferentes
umbrales basados en la evidencia para diferentes situaciones clínicas. Un sistema
de atención general de EE.UU. halló que casi el 25% de los pedidos de plasma
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alertados por el sistema fueron cancelados, al igual que casi el 15% de las órdenes
de glóbulos rojos alertados.
¿Cómo se puede reducir el uso de las transfusiones?
La identificación y el tratamiento de la anemia antes de la cirugía electiva requieren
un hemograma, el cual debe ser realizado por lo menos 30 días antes de la cirugía.
Esto permite la rápida revisión de los resultados y el tratamiento activo de una causa
corregible de anemia, como puede ser el hierro para la anemia ferropénica. En el
quirófano se pueden aplicar varias estrategias para minimizar o eliminar la
necesidad de transfusión alogénica, siendo la más eficaz la autotransfusión
intraoperatoria. Esta técnica consiste en recoger la sangre quirúrgica u obstétrica
derramada para luego proceder a su filtración, lavado, concentración y reinfusión,
una vez que se ha recogido una cantidad de sangre suficiente. Su uso solo se
requiere en las operaciones que se acompañan de gran hemorragia, como la cirugía
cardiovascular y los procedimientos ortopédicos. La evidencia actual indica que el
rescate celular intraoperatorio no está contraindicado en la cirugía del cáncer y
también puede ser utilizado con éxito en casos obstétricos y pediátricos. El rescate
celular postoperatorio implica la recuperación y la reinfusión de la sangre recogida
por drenajes quirúrgicos; la sangre puede ser lavada o no antes de la reinfusión.
Los análisis en los puntos de atención pueden ayudar a determinar la necesidad de
transfusiones de plaquetas y plasma en los pacientes que deben someterse a una
cirugía o que cursan una hemorragia importante. Se ha demostrado que el uso de la
tromboelastografía reduce la pérdida de sangre durante la cirugía cardíaca y mejora
la evolución posquirúrgica, pero se necesitan más datos para determinar si su uso
mejora los resultados en el paciente.
El estudio CRASH-2 comprobó que el ácido tranexámico, un fármaco antifibrinolítico,
redujo la mortalidad en el trauma sin aumentar los eventos tromboembólicos; el uso
de este fármaco se ha incrementado en varios escenarios clínicos. Ahora se ha
utilizado en las lesiones cerebrales traumáticas, y como un agente tópico en el
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reemplazo articular total. Una revisión sistemática reciente ha demostrado
claramente que los antifibrinolíticos reducen la pérdida de sangre y la necesidad de
transfusión en una amplia gama de pacientes quirúrgicos.
En el entorno de la atención médica o intensiva se pueden utilizar diferentes
estrategias para minimizar la necesidad de transfusiones. Es de gran importancia
reducir al mínimo la flebotomía. La sangre debe ser recogida solo cuando los
resultados de las pruebas orienten la toma de decisiones clínicas. El punto de
atención también tiene la ventaja de utilizar microlitros en lugar de mililitros de
sangre. El manejo activo de la anemia puede evitar la necesidad de la transfusión en
los pacientes con patologías médicas. En general, la anemia ferropénica puede ser
controlada con hierro por vía oral, aunque algunos pacientes con pérdida de sangre
gastrointestinal crónica se manejan mejor con hierro intravenoso. El hierro
intravenoso también es necesario para el tratamiento de la ferropenia funcional
(aporte inadecuado de hierro a la médula ósea en presencia de reservas de hierro
suficientes).
¿Cómo pueden participar los pacientes para reducir la necesidad de
transfusión?
La participación del paciente en la toma de decisiones para la transfusión es
fundamental en el enfoque de la atención centrada en el paciente. Cuando se le
propone una transfusión, el paciente debe entender por qué. Se debe brindar
información verbal y escrita de una manera que le permita comprender los beneficios
y los riesgos previstos y cuáles son las alternativas disponibles. El plan de la
transfusión debe quedar acordado entre el médico y el paciente y documentado en
la historia clínica. Cuando esto no es posible (por ej., cuando el paciente está
inconsciente), en este proceso de obtención, en el consentimiento informado debe
participar el representante del paciente.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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