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www.reeme.arizona.edu PROTOCOLOS DE ATENCION EN EL NIÑO POLITRAUMATIZADO Dr. ADOLFO UBIDIA BARRANTES Unidad de Emergencia Hospital de Emergencias Pediátricas Lima, Perú www.reeme.arizona.edu EMERGENCIA Situacion subita e inesperada que pone en peligro inmediato de muerte a un paciente (perdida abrupta de su capacidad vital). www.reeme.arizona.edu GENERALIDADES Accidentes : Primera causa de muerte en menores de 45 años y tercera causa de muerte en todas las edades 50% de los politraumatizados se producen en accidente de tránsito El número de pacientes con lesiones invalidantes triplican el número de pacientes fallecidos - 50% requiere atención médica - 12% requiere hospitalización www.reeme.arizona.edu GENERALIDADES K Los accidentes representan la principal causa de muerte de niños de 1 a 14 años K La evaluación inicial seguida de una oportuna intervención son cruciales para el pronóstico K Causas más frecuentes: caídas y accidentes de tránsito (80%) K Por cada fallecido 4 niños sobreviven con secuelas permanentes www.reeme.arizona.edu GENERALIDADES ÀLa injuria multisistémica es lo más frecuente ÀSNC es el comunmente más afectado ÀMás del 80% de injurias son debidas a trauma brusco ÀLas lesiones más frecuentes son contusas y cerradas, comprometiendo órganos adyacentes. ÀExisten diferencias anatómicas y fisiológicas con el adulto www.reeme.arizona.edu POLITRAUMATIZADO AQUELLA VICTIMA DE TRAUMA QUE PRESENTA POR LO MENOS UNA LESIÓN SEVERA QUE PONE EN RIESGO SU VIDA www.reeme.arizona.edu EL PROBLEMA DE LOS ACCIDENTES www.reeme.arizona.edu EL PROBLEMA DE LOS ACCIDENTES EDADES: <1a 14% 1 - 5a 50% 5 - 10a 20% 10 - 15a 14% >15a www.reeme.arizona.edu 2% 65% Varones 80% de 08 a 20 hrs. MORTALIDAD POR CAUSAS TRAUMATICAS SEGÚN EDAD Y SEXO AÑO 2000 MORTALIDAD 35 31.2 30.4 30 27 25 18.7 20 5 17.8 TOTAL 15.1 HOMBRES 12.5 15 10 20.5 9.1 7.9 6 4.13.8 9.2 MUJERES 9.9 0 1 2 4 www.reeme.arizona.edu 5 9 10 14 15 19 edad(años) FUENTE: INFORME ESTADISTICO DE DEFUNCIONES DEL MINSA CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRAUMA PEDIÁTRICO •La reanimación inapropiada es una causa importante de muerte prevenible en traumatismo pediatricos. •Los errores comunes : ¾ no permeabilizar y mantener vía aérea ¾ no reponer adecuadamente líquidos a niños con lesión cefálica o hemorragia interna. ¾ no reconocer ni tratar oportunamente la hipotermia www.reeme.arizona.edu CONDICIONES ESPECIALES DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO Mayor superficie corporal Cabeza proporcionalmente más grande Mayor proporción de agua Cuerpo elástico absorbe más energía Tórax más elástico Pared abdominal más delgada Hígado y bazo más expuestos Vejiga de posición intraabdominal Tendencia a la hipotermia Temor - ansiedad Estado emocional de los acompañantes www.reeme.arizona.edu SALA DE EMERGENCIAS : OBJETIVOS SER CAPACES DE EFECTUAR UNA ATENCION ESPECIALIZADA E INMEDIATA, EFICAZ Y EFICIENTE A TODO PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO. www.reeme.arizona.edu TRABAJO EN EQUIPO Esencia de la revolucion del conocimiento y uno de los sustentos de la modernidad. www.reeme.arizona.edu EL PERSONAL DE EMERGENCIA LOS MEDICOS DE EMERGENCIAS ENFRENTAN A LOS PACIENTES DE UNA MANERA DISTINTA POR : Restricciones de tiempo Pacientes críticamente enfermos Asociados muchas veces a una relación aislada y temporal. LA POTENCIALIDAD DE COMETER ERRORES, POR ENDE, ES MAYOR. www.reeme.arizona.edu EL PERSONAL DE EMERGENCIA Una cualidad destacable en primer lugar debe ser la capacidad para el establecimiento rápido de prioridades entre muchos pacientes que demandan atención. www.reeme.arizona.edu SISTEMA DE ATENCION DE TRAUMA PREVENCION PRE HOSPITAL HOSPITAL POST HOSPITAL EQUIPO DE TRAUMA PEDIATRICO EMERGENCISTA CIRUJANO TECNICOS ENF ANESTESIOLOGO TRAUMATOLOGO NEUROCIRUJANO ANESTESIOLOGO www.reeme.arizona.edu ENFERMERAS RADIOLOGOS LABORATORIO PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA PERIODO I Primeros segundos a minutos después del traumatismo. Representa el 40%. a. Rotura de grandes vasos – rotura cardiaca. b. Lesión cerebral irreversible: Tronco, Médula espinal alta. www.reeme.arizona.edu PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA PERIODO II • Se producen muertes potencialmente evitables, se dan durante los primeros minutos a horas. Representa el 50% a. Hematoma subdural, epidural b. Hemo-neumotórax c. Ruptura de vaso, laceración hepática d. Fractura de pelvis www.reeme.arizona.edu PERIODOS DE MORTALIDAD DEL TRAUMA PERIODO III Se produce semanas después. Representa el 10% a. Falla multiorgánica b. Complicaciones post operatorias c. Sepsis www.reeme.arizona.edu UNIDAD DE SHOCK TRAUMA Es el area de la emergencia destinado al manejo urgente de los pacientes criticamente enfermos con el proposito de restablecer su estabilidad hemodinamica. www.reeme.arizona.edu OBJETIVOS PROTECCIÓN DE ÓRGANOS - Adecuada oxigenación - Fluidoterapia IDENTIFICACIÓN DE LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES: - Toma de decisiones: - Quirúrgico - UCI - Médico (observación 24 horas) - Alta MANEJO DEL DOLOR www.reeme.arizona.edu CARACTERISTICAS DE LA UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA Debe permitir atender al paciente en forma privada. El diseño debe responder a la eficiencia. Tamaño suficiente que permita realizar diversos procedimientos de urgencia Ubicación en área de fácil acceso y cerca de la entrada de ambulancias. Puertas amplias y buena iluminación. Alarma y extintor de incendios. Conexiones eléctricas operativas y suficientes. Sistema adecuado de intercomunicaciones. Aspiración y oxigeno centralizado. Lavamanos. www.reeme.arizona.edu UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA EQUIPAMIENTO Camillas (02 ) móviles, multiposiciones y radiotransparentes Coche de paro Monitor cardiaco con desfibrilador Oxímetro de pulso Bombas de infusión Ventilador mecánico Aspirador de secreciones www.reeme.arizona.edu EQUIPO DE TRAUMA DEBE CONTAR CON UN LIDER Y ESTAR COMPUESTO COMO MINIMO POR: 9 MEDICO EMERGENCIOLOGO O INTENSIVISTA 9 MEDICO CIRUJANO GENERAL 9 ENFERMERA 9 AUXILIAR PARAMEDICO 9 CIRCULANTE www.reeme.arizona.edu GUIA PARA LA EVALUACION Y MANEJO EN EMERGENCIA DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL “Debe realizarse en forma repetitiva y frecuente” “....Historia médica del paciente y detalles del accidente contribuyen a la identificación de lesiones....” www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL Principios de reanimación del niño con traumatismo: las mismas prioridades que en los adultos. Evaluación sistemática, bien ensayada, de aplicación casi “automática”. En el caso pediátrico hay particularidades logísticas Impacto psicológico enorme : comprensión, comunicación, apoyo emocional. www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL Preparación Triaje Revisión primaria Resucitación Revisión secundaria Reevaluación y monitoreo continuo Cuidados definitivos www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL 1. PREPARACIÓN www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL : PREPARACION 1. Fase Pre – Hospitalaria Toda acción debe coordinarse con los médicos que se encuentran en el hospital Vía aérea permeable Efectuar tratamiento del shock Controlar hemorragias externas Inmovilizar adecuadamente al paciente Transporte: sitio cercano y apropiado Datos: hora del accidente, mecanismo de lesión www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL : PREPARACION OBJETIVO DE LA ATENCION PRE-HOSPITALARIA: Permitir una adecuada atención de pacientes con trauma de emergencias vitales no derivables y de victimas multiples. www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL : PREPARACION 2. Fase Intra - Hospitalaria Debe realizar todos los preparativos necesarios para una adecuada resucitación Verificar que se cuenta con el equipo necesario Presencia del personal de laboratorio y de Rx. Sala de operaciones y personal médico de apoyo www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL 2. TRIAJE www.reeme.arizona.edu TRIAJE : UBICACION Deberá estar ubicado en el área de acceso a emergencia, constituyéndose en el primer paso obligatorio en la cadena de atención de esta unidad. www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL 3. EVALUACION PRIMARIA www.reeme.arizona.edu EVALUACION PRIMARIA Se identifica situaciones que amenazan la vida y simultáneamente se comienza su tratamiento. La base del tratamiento se basa en brindar cuidados apropiados en tiempos adecuados y tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida. www.reeme.arizona.edu EVALUACION PRIMARIA EL ABC •LOS PRIMEROS SESENTA SEGUNDOS SON PRIMORDIALES PARA SALVAR LA VIDA DEL PACIENTE •LOS PRIMEROS 20 A 30 MINUTOS DETERMINAN EL GRADO DE MORBILIDAD SECUELAR www.reeme.arizona.edu EVALUACION PRIMARIA EL ABC A. Mantenimiento de la vía aérea con protección de la columna cervical. o Cuerpos extraños en la vía aérea o Fracturas máxilo-faciales y mandibulares o Ruptura de la laringe y traquea o Lesión de columna cervical www.reeme.arizona.edu EVALUACION PRIMARIA EL ABC Ventilación espontánea - Movimientos torácicos – abdominales - Suficiencia de la ventilación - Cianosis central - periférica - Pasaje del murmullo vesicular - Descartar obstrucción (secreciones – vómitos – cuerpos extraños – lengua – tejidos blandos) www.reeme.arizona.edu VIA AEREA : MANEJO Aspiración de fosas nasales y boca Apertura de vía aérea maniobras de elevación del mentón evitar posición de olfateo maniobras de lateralización de la cabeza tracción mandibular www.reeme.arizona.edu VIA AEREA : MANEJO • O2 suplementario (cánula nasal o mascarilla facial) • Intubar e iniciar ventilación mecánica si el intercambio gaseoso es inadecuado a pesar de tener una vía aérea operativa • Vía aérea quirúrgica (cricotiroidectomía) • Neumotórax a tensión: drenaje (toracocentesis toracotomía) www.reeme.arizona.edu CARACTERÍSTICAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS DEL NIÑO • RN y lactantes tienen la lengua proporcionalmente más grande • La glotis se encuentra en posición elevada (C3-C4) • Cuerdas vocales son oblicuas y el anillo cricoides es muy estrecho • Diámetro transverso de la vía respiratoria es estrecho • La longitud de la vía respiratoria, en relación a la superficie corporal, es mayor en el niño • Cartílago y estructuras de sostén de tráquea y bronquios en mayor número y poco desarrollados. • Los alveolos difieren en forma, número y vías colaterales. www.reeme.arizona.edu DIFERENCIAS ANATOMICAS DE LAS VÍAS AEREAS DE NIÑOS Y ADULTOS www.reeme.arizona.edu INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL Obstrucción de la vía aérea Protección de la vía aérea Para mejorar el intercambio gaseoso Para reducir el esfuerzo respiratorio Control de la Hipertensión endocraneal Glasgow < 8 www.reeme.arizona.edu LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL SOSPECHAR : - Trauma multisistémico - Alteración de la conciencia - Traumatismo cerrado por arriba de las clavículas. Mantener una protección adecuada de médula espinal con dispositivos de fijación adecuada www.reeme.arizona.edu Método correcto de inmovilización de columna cervical en niño politraumatizado. www.reeme.arizona.edu Inmovilización de la columna cervical al abrir la vía aérea EVALUACION PRIMARIA EL ABC B : Circulación y Estado Hemodinámico VALORAR LA EFICACIA DE LA CIRCULACIÓN: Observar color y turgencia de piel y mucosas Ruidos cardiacos Palpación de pulsos periféricos – Llenado capilar Presión arterial (eficacia de la función cardiaca) Monitoreo EKG Presencia de hemorragias www.reeme.arizona.edu EVALUACION PRIMARIA EL ABC C : CONCIENCIA Escala de Coma de Glasgow Movimientos anormales – Convulsiones Agitación Psicomotriz Focalización Evaluación de pares craneales www.reeme.arizona.edu EVALUACION PRIMARIA EL ABC C : CONCIENCIA Escala de Coma de Glasgow Movimientos anormales – Convulsiones Agitación Psicomotriz Focalización Evaluación de pares craneales www.reeme.arizona.edu ESCALA DEL COMA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PEDIATRIA Apertura Ocular Espontánea A la voz Al dolor Ninguna www.reeme.arizona.edu Respuesta Motora 4 3 2 1 Obedece órdenes Localiza dolor Retira al dolor Flexión al dolor Extensión al dolor Ninguna 6 5 4 3 2 1 RESPUESTA VERBAL 0-6 meses 5 4 3 2 1 LLanto enérg-sonríe -balbuceo Llanto irritable Grito o chillido Gruñe – Quejido - Llanto débil No responde 6 MESES – 1 AÑO Llanto-sonrisa apropiado-gorgoteo Llanto Llanto irritable Quejido o llanto débil No responde 5 4 3 2 1 1 – 2 AÑOS Mono-bisílabas o palabras Balbuceo Llanto inapropiado Llanto irritable o débil No responde 2 – 5 AÑOS Palabras o frases apropiadas Palabras o frases inapropiadas Balbuceo Llanto No responde www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL 4. RESUCITACION www.reeme.arizona.edu RESUCITACION Maniobras de RCP básica y avanzada Administración de medicamentos Obtener acceso venoso periférico con dos catéteres de gran calibre (t < 90seg) Caso contrario considerar vía intraósea o acceso venoso femoral Iniciar reemplazo de fluídos: cristaloides – coloides – derivados sanguíneos Si a pesar del manejo agresivo de fluídos el paciente permanece inestable, considerar la cirugía para controlar el sangrado www.reeme.arizona.edu RESUCITACION INDICACIONES DE ACCESO INTRAOSEO Después de 90 segundos ó 3 intentos de buscar acceso periférico en un niño en choque ó paro inminente Cuando otros métodos no son posibles ó fallan: vía venosa central, flebotomía, venas periféricas en cabeza o cuello. www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL 5. REVISIÓN SECUNDARIA www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA OBJETIVO: Identificar compromiso en cada sistema del organismo Examen completo y sistematizado No se debe iniciar hasta que la revisión primaria no se haya completado. Exposición: Después de la evaluación inicial y la resucitación debe retirarse la ropa del paciente para facilitar un examen completo de los diferentes aparatos y sistemas, durante la evaluación secundaria Asumir diagnostico más severo y plan para el descarte Evitar la hipotermia www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA ¾ Anamnesis amplia (alergias – medicamentos – patologías – alimentos - ambiente – eventos relacionados) ¾ Detallar historia del trauma actual ¾ Considerar naturaleza del accidente : sospecha de lesión seria hasta demostrar lo contrario ¾ Se realizan estudios radiológicos y procedimientos especiales www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA 1.- CABEZA Y CARA Evidencia de injuria externa en cráneo Asimetría pupilar Compromiso de pares craneales Compromiso ocular y agudeza visual Otorragia Escala de Glasgow Fractura de macizo facial Buscar signos de deshidratación www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA 2.- CUELLO t Edema t Dolor t Enfisema subcutáneo t Tumoraciones t Deformidad www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA 3.- TORAX Lesiones de caja torácica Movilidad Crepitación o inestabilidad ósea Anomalías palpatorias o auscultatorias www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA 4.- ABDOMEN Distensión Contusiones Palpación y auscultación: Dolorabilidad RHA Tacto rectal (rectorragia) No es importante el diagnóstico específico de lesión como el hecho de establecer que existe una complicación y la necesidad de intervención quirúrgica. www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA 5.- PELVIS Dolor Inestabilidad Fracturas www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA 6.- GENITOURINARIO Presencia de diuresis Meato urinario: sangrado Compromiso renal: contusión laceración www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA 7.- LOCOMOTOR Posición - Postura Limitación funcional Dolor Fracturas Compromiso de partes blandas Pulsos periféricos www.reeme.arizona.edu EVALUACION SECUNDARIA 8.- COLUMNA VERTEBRAL Sensibilidad Edemas Fracturas Daño medular : dolor debilidad parestesias reflejos anormales shock medular www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL 6. REEVALUACION Y MONITOREO CONTINUOS www.reeme.arizona.edu REEVALUACIÓN • Signos vitales • Diuresis horaria • Monitoreo cardiaco • Oximetría • Gases sanguíneos www.reeme.arizona.edu EVALUACION INICIAL 7. CUIDADOS DEFINITIVOS www.reeme.arizona.edu CUIDADOS DEFINITIVOS Se inician luego que se ha completado el manejo de las condiciones que comprometen la vida Exámenes de laboratorio Transporte del paciente Aplicar la ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO www.reeme.arizona.edu EVALUACION RADIOLOGICA Y DE LABORATORIO Rx Ecografía TAC Hematocrito - Hemograma - Plaquetas Orina Gasometría Electrolitos Séricos Glicemia Otros... www.reeme.arizona.edu LOS SERVICIOS DE APOYO Diagnóstico por Imágenes Laboratorio (*) Psicología Servicio Social Admisión - Caja Farmacia * Los Hospitales con más de 50 camas deben contar con un Laboratorio de Emergencia” www.reeme.arizona.edu ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO (P.T.S.) ☏ Predice severidad inicial del daño ☏ Potencial mortalidad ☏ Valioso criterio para decisión de derivación oportuna www.reeme.arizona.edu ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO PUNTAJE +2 +1 -1 PESO > 20 k 10 - 20 K < 10 k VIA AEREA Normal Nasal/Oral TET/traque PRESION ARTERIAL > 90 mmHg 50-90 mmHg < 50 mmHg CONCIENCIA Lúcido Obnub-Sopor Coma No Menores Mayor/Pnet No Menores Abiert/Mult HERIDAS ABIERTAS FRACTURAS www.reeme.arizona.edu ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO INTERPRETACION PUNTAJE = 12 : Sin riesgo PUNTAJE 8 - 11 : Riesgo intermedio PUNTAJE < 8 : Eventual peligro de muerte (aprox. 25% de niños politraumatizados) Traslado a Centro de nivel III ó IV www.reeme.arizona.edu TRASLADO CUANDO EL PACIENTE HA SIDO ESTABILIZADO UTIP Sala de Operaciones Observación Hospitalización Alta Mortuorio www.reeme.arizona.edu ESTABILIZACION Y TRANSPORTE EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DEL TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO (WADDEL) DIRECTOS: Malestar Dolor Estimulación física del movimiento www.reeme.arizona.edu ESTABILIZACION Y TRANSPORTE EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DEL TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO (WADDEL) o o o o o o INDIRECTOS: Falta de equipos y medios, y limitaciones al estar en movimiento (ej. para brindar ventilación) No debe ser apresurado Estrés por frío (hipotermia) Sujeción de extremidades Catéteres debidamente fijados Personal de transporte suficiente para brindar RCP www.reeme.arizona.edu ATENCION DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO ATENCION PRE HOSPITALARIA CENTROS DE NIVEL I Y II : APLICAR ABC ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Vias respiratorias y ventilación Circulación Hemostasia Inmovilizar lesiones Via endovenosa Nivel de conciencia Analgesia Coordinar referencia. www.reeme.arizona.edu ATENCION DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO CENTROS DE NIVEL III O IV: APLICAR ATLS ¾ Unidad de Shock Trauma ¾ Equipo multidisciplinario ¾ Diagnóstico y tratamiento simultáneo ¾ Destino: UCI – SOP – HOSP www.reeme.arizona.edu EL PROTOCOLO COMO MEDIDA DE CONTROL DE CALIDAD • Protocolo = Norma • Control de calidad = Evaluación posterior y común de la calidad de las actividades comparadas con la norma. www.reeme.arizona.edu Los Protocolos funcionan como medios para mejorar la calidad del Servicio : 9 Evaluación de su propia efectividad 9 Datos de investigación clínica 9 Obtención de datos (estudios de investigación) 9 Compromiso personal (al ser elaborados y aprobados por consenso) 9 Buscan la EFECTIVIDAD www.reeme.arizona.edu EFECTIVIDAD Realizar los actos correctos en el orden adecuado en el momento preciso para lograr el objetivo Efectividad = Calidad de atención Los Protocolos también sirven para identificar las actividades innecesarias y dejar de hacerlas. www.reeme.arizona.edu Gracias por su atención www.reeme.arizona.edu