Download programa de asistencia al paciente (pap) instrucciones formulario

PARA LA SUSTITUCIÓN DE PRODUCTOS MÉDICO-ADMINISTRADOS
PROGRAMA DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP) INSTRUCCIONES FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Gracias por su interés en aplicar a The Safety Net Foundation. The Safety Net Foundation es una organización sin fines de lucro que ayuda a
pacientes cualificados a tener acceso a las medicinas de Amgen sin costo alguno.
GUIAS DE ELEGIBILIDAD
 Productos disponibles para el reemplazo: Aranesp
®
(darbepoetin alfa), EPOGEN® (Epoetin alfa) for dialysis use only, Neulasta®
(pegfilgrastim), NEUPOGEN® (Filgrastim), Nplate® (romiplostim), Prolia® (denosumab) injection, Vectibix® (panitumumab) injection,
y XGEVA® (denosumab).
 Residencia: Debe residir en los Estados Unidos, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de Estados Unidos
 Seguro: No tiene seguro médico o no tienen acceso a otras coberturas o fondos para el medicamento de Amgen
 Ingreso: Su ingreso familiar anual cumple con las directrices de la siguiente manera:
LISTA DE COTEJO PARA SOLICITAR ACCESO AL PROGRAMA
PARA EL PACIENTE:
□ Complete la sección de INFORMACIÓN DEL PACIENTE del
solicitud
 Si usted tiene seguro, debe proveer esta información. Esto incluye la inscripción en Medicare, Medicaid, u otros programas del gobierno. De
no hacerlo, podría negarse el acceso al programa.
 Si es asegurado, su diagnóstico es necesario para obtener información sobre la cobertura. Puede obtener esta información de su médico.
□ Firmar la CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
□ Envíe un fax con la solicitud completada al (866) 549-7239
UNA VEZ QUE SE HA TOMADO LA DECISIÓN, EL PACIENTE SERÁ NOTIFICADO. FALTA DE INFORMACIÓN Y/O SOLICITUDES INCOMPLETAS, RETRASAN EL
PROCESAMIENTO DE LA SOLICITUD.
FOR THE PROVIDER:
Providers must administer eligible Foundation product(s) from their existing commercial stock to enrolled Foundation patients and then request replacement
for these product(s) from the Foundation. All products requested from The Safety Net Foundation must be administered in the outpatient setting.
□ Complete the PRODUCT INFORMATION
□ Complete the PHYSICIAN AND FACILITY INFORMATION
□ Sign the FACILITY CERTIFICATION
□ Fax the completed application to (866) 549-7239.
□ For products available On Demand the physician must complete the ON DEMAND PRODUCT REQUEST FORM*in advance of administration.
□ For all other products, after product has been administered to the patient request replacement by completing and signing the PRODUCT REPLACEMENT
REQUEST FORM*.
ONCE A DECISION HAS BEEN MADE, BOTH THE PATIENT AND PROVIDER WILL BE NOTIFIED. MISSING INFORMATION AND/OR INCOMPLETE APPLICATIONS WILL
RESULT IN PROCESSING DELAYS.
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June 2016
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Louisville, KY 40261-7821
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Phone: (888) 762-6436
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Application V12
Fax: (866) 549-7239
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PARA LA SUSTITUCIÓN DE PRODUCTOS MÉDICO-ADMINISTRADOS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE (DEBE COMPLETAR TODAS LAS SECCIONES)
Apellido del paciente: _______________________________ Nombre del Paciente: __________________________ Inicial________
Fecha de Nacimiento: _______-_______-__________ Seguro Social: __________-_______-__________
Sexo:
M
F
Usted no necesita tener un seguro social para aplicar a The Safety Net Foundation
Dirección: _____________________________ Ciudad:______________ Estado: _____ Condado: _______Código postal: ______
Teléfono : _________-________________-______________
Casa
Mobile
___________-___________-_____________
Trabajo
Casa
Mobile
Trabajo
El número telefónico del paciente es requerido para obtener el consentimiento apropiado. La falta de información correcta resultara en
negación de apoyo.
Los ingresos del hogar actuales:
Semanalmente
Quincenal
Mensual
Cada año
$ _____________. ______
Debe incluir todos los ingresos en el hogar: salarios, Seguridad Social, incapacidad, el desempleo, las pensiones, y todos los demás
ingresos.
Número total de personas viviendo juntas (incluyendo a usted): encierre en un círculo 1
2
3
4
Más de 4 anote el numero___
Debe incluir cualquier persona en su declaración de impuestos federales *. Si usted no presenta una declaración de impuestos federal
incluir a su cónyuge, hijos y padres que viven con usted. * No es necesario presentar una declaración de impuestos para solicitar la
asistencia a The Safety Net Foundation.
Sí
No ¿Ha vivido en los Estados Unidos o sus territorios durante seis meses o más?
Sí
No ¿Ha vivido en su estado actual durante seis meses o más?
Sí
No ¿Es usted un ciudadano estadounidense o residente extranjero? No es necesario ser un ciudadano de los ESTADOS
Sí
No ¿Está usted embarazada?
Sí
No ¿Está legalmente ciego o cualquier otra discapacidad?
Sí
No ¿Es usted un padre o cuidador familiar de menores de 18 años?
UNIDOS para solicitar la asistencia a The Safety Net Foundation.
Si
No
¿Está inscrito en Medicaid para emergencias solamente? Si la respuesta es Si, entonces la sección abajo de
aseguranza deberá ser completada. Usted debe proporcionar su seguro de Medicaid información incluso si sólo tiene Medicaid de
emergencia.
Sí
No ¿Le han denegado Medicaid? Si la respuesta es sí, una carta de negación de Medicaid deberá ser presentada con esta
aplicación fechada dentro de los últimos 90 días.
Si
No
Pendiente ¿Está inscrito en Medicare? Si la respuesta es Si, entonces la sección abajo de aseguranza debera ser
completada. Si la respuesta es sí, Cual es la fecha efectiva de Medicare_____________________ La fecha se puede encontrar en la parte de
enfrente de su tarjeta de Medicare
Si
No
Sí
No ¿Le han negado ayuda extra (i.e. LIS) de la Seguridad Social? Si la respuesta es sí, una carta de denegación deberá ser
Sí
No ¿Usted es elegible para otros programas de gobierno local, estatal o federal (VA/DOD/IHS)? Si la respuesta es Si,
Sí
No ¿Tiene seguro de salud? Si la respuesta es Si, entonces la sección abajo de aseguranza deberá ser completada.
ser completada.
Pendiente ¿Está inscrito en Medicare Parte D? Si la respuesta es Si, entonces la sección abajo de aseguranza deberá
presentada con esta aplicación fechada dentro de los últimos 90 días.
entonces la sección abajo de aseguranza deberá ser completada.
Códigos de diagnóstico del paciente, i.e. ICD-10: Es necesario si el paciente tiene un seguro ________________, ______________
Obtenga esta información de su médico antes de mandar la aplicación a The Safety Net Foundation.
Seguro
Primario
(Medicare, Medicaid, or
cobertura de salud)
Seguro
Secundario
(Suplementario)
Seguro de
Farmacia
(Medicare Part D or
Cobertura de Recetas)
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June 2016
●
Aseguradora: ____________________ Nombre del Plan: __________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:____________________________ Relación del suscriptor al paciente: ____________
Miembro ID / Número de póliza:____________________ Número de grupo: _________________________
Aseguradora: ____________________ Nombre del Plan: __________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:____________________________ Relación del suscriptor al paciente: ____________
Miembro ID / Número de póliza:____________________ Número de grupo: _________________________
Aseguradora: ____________________ Nombre del Plan: __________________ Teléfono: ________________
Nombre del suscriptor:____________________________ Relación del suscriptor al paciente: ____________
Miembro ID / Número de póliza:____________________ Número de grupo: _________________________
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Phone: (888) 762-6436
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Fax: (866) 549-7239
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PARA LA SUSTITUCIÓN DE PRODUCTOS MÉDICO-ADMINISTRADOS
CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
The Safety Net Foundation (“La Fundación”) es un programa de asistencia al paciente sin fines de lucro que está apoyada por
Amgen y provee productos sin costo alguno a pacientes que califican.
Autorización para Compartir Información
Yo autorizo a The Safety Net Foundation, a Amgen, a todos sus agentes, y contratistas autorizados a administrar o proveer
servicios a La Fundación a:
• Usar la información que proporciono en la solicitud de la Fundación para determinar mi elegibilidad y apoyar mi continua
participación en el programa de la Fundación.
• Usar mi número de seguro social para acceder mi información de crédito, así como información derivada de fuentes públicas
y otras fuentes para estimar mis ingresos monetarios en conjunto con el proceso para determinar mi elegibilidad.
• Contactarme para recibir información sobre los servicios de la Fundación.
Para éstos propósitos también autorizo a que se comparta información acerca de mi condición médica, tratamiento y cobertura de
seguro médico entre mi médico, profesionales de la salud, planes de salud, personal que provee cuidado, miembros de la familia y
la Fundación, Amgen, y sus agentes, y contratistas o a sus proveedores de servicios autorizados a administrar la Fundación.
Yo entiendo que:
• Yo me puedo rehusar a firmar este formulario, pero si me rehúso a firmar o revoco la autorización, no podré recibir
asistencia de la Fundación.
• Mi proveedor de servicios médicos o mis proveedores de seguro no condicionarán mi tratamiento médico o mis beneficios de
seguro basados en mi acuerdo a firmar este formulario.
• Una vez que provea la información en la aplicación a la Fundación, Amgen, los agentes, y contratistas o proveedores de
servicios autorizados que trabajan para ellos en relación a esta autorización las leyes federales de privacidad pudieran no
prevenir una futura revelación de esta información.
• Yo puedo recibir una copia de este formulario o revocarla en cualquier momento llamando al 1-888-762-6436, o revocarla
mandando una revocación por correo a: PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821.
• La revocación debe ser por escrito y no es eficaz en la medida en que la acción ya ha sido tomada en base a esta
autorización.
• Esta autorización caducará un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en que
reciba un producto de la Fundación, cualquiera sea que ocurra más tarde.
Certificación del Paciente
Yo certifico que:
• La información que he provisto en el formulario de solicitud a la Fundación está completa y correcta.
• No voy a pedir rembolso de ninguna compañía de seguros o programas gubernamentales de beneficios para la salud por
productos de Amgen que yo reciba de la fundación.
• Notificaré a la Fundación dentro de treinta (30) días si mi cobertura de seguro médico o mi estatus financiero cambian.
• Si yo decido registrarme en un plan parte D de Medicare, informaré a la Fundación llamando al número telefónico
proporcionado abajo antes de hacerlo. Si yo recibo noticia de que he sido automáticamente registrado en un plan parte D de
Medicare, informaré a la Fundación inmediatamente.
• No venderé, cambiaré o distribuiré los productos de Amgen que se me hayan dado a través de la Fundación.
Yo entiendo que completar la solicitud para la Fundación no es una garantía de elegibilidad para la Fundación. Yo también
entiendo que la Fundación puede cambiar o descontinuar el programa en cualquier momento sin previo aviso, excepto que si
estoy registrado/a en un plan Parte D de Medicare mis beneficios continuarán hasta el fin del año calendario.
Yo entiendo que si estoy corrientemente registrado/a en un plan Parte D de Medicare, no puedo utilizar los beneficios de mi plan
Parte D para productos recibidos a través de la Fundación Safety Net (Safety Net Foundation) durante el tiempo que este
participando del programa de la Fundación. Cualquier medicina que reciba a través de la Fundación Safety Net (Safety Net
Foundation) no afectara mi (TrOOP) “true-out-of-pocket” (gastos de bolsillo) en mi Parte D de Medicare. La Fundación Safety Net
(Safety Net Foundation) enviará una carta a mi plan Parte D de Medicare notificándoles acerca de la asistencia que estoy
recibiendo.
____________________________________________ _______________________________________ ________________
Impreso Nombre del Paciente o Representante Legal
Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
____________________________________________________________________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Legal para firmar por el Paciente (Agregue documentos que muestren dicha
Autoridad)
No proporcionar paciente auténtico nombre impreso y la firma dará lugar a una negación de apoyo
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●
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Application V12
Fax: (866) 549-7239
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PARA LA SUSTITUCIÓN DE PRODUCTOS MÉDICO-ADMINISTRADOS
Patient Last Name: ___________________ Patient First Name: ___________________ Patient Date of Birth: __________________
Facility Safety Net Customer Number: ________________________________________
FACILITY & PRESCRIBING PHYSICIAN INFORMATION - CHOOSE PRODUCT(S) (ALL FIELDS ARE REQUIRED)
Aranesp® (darbepoetin alfa) for Nephrology
Aranesp® (darbepoetin alfa) for Oncology
Nplate® (romiplostim)
Prolia® (denosumab) injection for Bone Health
Prolia® (denosumab) injection for Oncology
EPOGEN® (epoetin alfa) for dialysis use only
Neulasta® (pegfilgrastim)
NEUPOGEN® (Filgrastim)
Vectibix® (panitumumab) Injection
XGEVA® (denosumab)
Providers must administer eligible Foundation product(s) from their existing commercial stock to enrolled Foundation patients and then
request replacement for these product(s) from the Foundation using the PRODUCT REPLACEMENT REQUEST FORM.
Free Standing Dialysis Center
Hospital Dialysis Center
Infusion Facility
Facility
Type
Facility
Id
Pharmacy
Director
Facility
Contact
Detail
Specialty Hospital
Community Hospital
Hospital Pharmacy
NPI:___________________________ Tax ID:_________________________ HIN: ___________________________
First Name:_____________________________________ Last Name:______________________________________
Phone: __________- __________-__________________ Fax : ___________- ___________-__________________
Facility Name:___________________________________________________________________________________
Facility Contact First and Last Name: _____________________________________ Title: ______________________
Preferred Phone:__________- __________-____________ Preferred Fax:__________- __________-_____________
Mailing Address: _____________________________ _________________________ ______________ _________
Street (PO BOX not accepted)
Prescribing
Physician
Provider’s Office
Pharmacy
Other ______________________
City
State
Zip
First Name:___________________________________ Last Name: _______________________________
Address:___________________________________________ Phone: ________ - _________-___________
Fax : _______ - _______-__________ National Provider ID (NPI): _________________________
Provider Transaction Access Number (PTAN): _________________________
Required if the patient has Medicare. The PTAN is needed to verify insurance benefits.
FACILITY CERTIFICATION
By submitting this application, I agree to the following:
 I will provide Amgen products for patients in a medically appropriate manner based on a valid physician’s order or prescription.
 I understand that The Safety Net Foundation reserves the right to change or terminate this program at any time, or to refuse to distribute
Amgen products under this program to any patient or facility.
 I understand that product is provided on a replacement basis. Participating providers are required to stock the product and apply for
replacement product through The Safety Net Foundation.
 I understand that an insurance verification may be required to determine a patient’s eligibility for The Safety Net Foundation.
 I understand that the product received through The Safety Net Foundation is for medically needy patients living in the United States and its
territories.
 I certify that I will not charge or cause any other party to charge any third party or patient for Amgen products for which replacement is sought
under The Safety Net Foundation. I further certify that all product received in connection with The Safety Net Foundation will replace such
product; be furnished free of charge for treatment of needy patients who meet The Safety Net Foundation criteria; and, that no part of any
charges for Amgen products replaced under The Safety Net Foundation will be claimed as bad debt.
 I understand that The Safety Net Foundation is available for outpatient use only. I certify that no replacement will be requested for product
administered in the hospital inpatient setting.
 I represent that the information contained in all patient applications under my facility, including the patient application form will be complete and
accurate to the best of my knowledge. This representation does not require my independent investigation of the information. If I become aware
of any changes in the patient’s circumstances that affect The Safety Net Foundation eligibility, I agree to notify The Safety Net Foundation
immediately.
 I agree to release or make available to an authorized The Safety Net Foundation representative the medical and financial records for The Safety
Net Foundation patients who have provided consent for such disclosure for the sole purpose of verifying patients’ eligibility for The Safety Net
Foundation. I agree that I will not provide patient information without obtaining appropriate consent from each patient prior to releasing or
making available to The Safety Net Foundation such records or information.
 I further certify that I am authorized to act for the institution for which I am signing.
__________________________________________ ____________________________________________ _______________
Signature of Facility Contact
Printed Name of Facility Contact
Date Signed
Yes
No Is this application and associated forms being completed by a third-party (TPA), an agent, or a
service provider authorized to act on behalf of the facility? Failure to disclose the use of a Third Party Administrator could result
in withdrawal from participation in The Safety Net Foundation.
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●
Louisville, KY 40261-7821
●
Phone: (888) 762-6436
●
Application V12
Fax: (866) 549-7239
●
www.safetynetfoundation.com
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PRODUCT REPLACEMENT REQUEST FORM
PRODUCT REPLACEMENT REQUEST FORM INSTRUCTIONS
The Safety Net Foundation offers replacement product for physician-administered medications. Under this model, providers administer Amgen product
from their existing commercial stock to qualifying Foundation patients and then order replacement for this product from the Foundation. These products
must be administered in an outpatient setting to be eligible for replacement.
Replacement
Products
Aranesp® (darbepoetin alfa)
EPOGEN® (epoetin alfa) For dialysis use only
Neulasta® (pegfilgrastim)
NEUPOGEN® (Filgrastim)
Nplate® (romiplostim)
Prolia® (denosumab) injection
(PMO & CTIBL use)
Vectibix ® (panitumumab) injection
XGEVA® (denosumab)
REMINDERS
Your patient must be enrolled in the Foundation.
Request for dates of administration in the future cannot be processed.
Replacement product may only be requested for dates of administration up to six months prior to the patient's enrollment start date.
For EPOGEN® the total # of administrations is required. For EPOGEN® multi-dose requests, M20 or M10 must be indicated. EPOGEN® multi dose
vials must accumulate 200,000 units before the product will be shipped regardless of physician’s signature.
For Aranesp® the prescribing physician and their state license number are required.
The Safety Net Foundation is available for outpatient use only. The Safety Net Foundation does not provide support for product administered in
the hospital inpatient setting.
All information on this form is required. Failure to complete all information will result in shipment delays.
Fax the completed PRODUCT REPLACEMENT REQUEST FORM* to (866) 549-7239.
*THIS FORM IS ALSO AVAILABLE FOR DOWNLOAD AT WWW.SAFETYNETFOUNDATION.COM
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Effective January 2016
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Phone: (888) 762-6436
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Fax: (866) 549-7239
Revision REPLACEMENT-REQUEST-v11-12-15
●
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PRODUCT REPLACEMENT REQUEST FORM
PRODUCT A VA ILA BLE ON THIS PRODUCT REPLA CEMENT REQUEST FORM (MUST COMPLETE A LL SECTIONS)
MULTIPLE PATIENTS AND PRODUCTS MAY BE ENTERED ON A SINGLE FORM IF THE FACILITY CUSTOMER NUMBER AND S HIPPING ADDRESS ARE THE SAME .
Aranesp® (darbepoetin alfa)
EPOGEN® (epoetin alfa) For dialysis use only
Neulasta® (pegfilgrastim)
®
®
NEUPOGEN (Filgrastim)
Nplate (romiplostim)
Prolia® (denosumab) injection (PMO & CTIBL use)
®
®
Vectibix (panitumumab) injection
XGEVA (denosumab)
Facility Name:
Facility Customer Number:
Facility Contact:
Title:
Shipping Address:
P atient Name
Last, F irst
Preferred Phone:
Preferred Fax:
Street (PO BOX not accepted)
Patient
Date of
Bir th
P r oduct Name
City
State
E P O GEN
UO M
Kit, V ial,
Syring e ,
U nit
Str ength
__________________
_____________________
__________________
_____________________
__________________
_____________________
__________________
_____________________
__________________
_____________________
Q uantity
Dispensed
Adm inist ra t io n
Star t Date
Adm inist ra t io n
End Date
®
F or E P O GEN®
M uli-Dose O nly:
Zip
A ranesp
®
(Check One)
®
®
REQ UIRED FOR EPOGEN AND ARANESP O NLY
TO TAL
M 20
M 10
P rescriber N ame
P rescriber S LN
#A DM IN S
20,000
20,000
1M L
2M L
Signer Initials Required
I certify that the Amgen product reported on this form, for which I am requesting free replacement, was furnished free of charge to the designated Safety Net Foundation patient. I further
certify that I will not charge or cause any other party to charge any third party or patient for Amgen products for which replacement is sought under The Safety Net Foundation and that no
part of any charges for Amgen products replaced under The Safety Net Foundation will be claimed as bad debt.
I represent that the information provided in this form is complete and accurate to the best of my knowledge and agree to notify The Safety Net Foundation of any changes I become aware
of which could affect patient eligibility with The Safety Net Foundation. I further certify that I am authorized to act for the institution for which I am signing.
I understand that The Safety Net Foundation is available for outpatient use only. I certify that no replacement was requested for product administered in the hospital inpatient setting.
I authorize this replacement order/prescription to be shipped to my office for in-facility use.
I understand in order to ensure that appropriate patients are helped by the Safety Net Foundation, the Foundation reserves the right to audit any enrolled facility with a 30-day advance
notice.
I understand that either the physician OR the facility contact may sign this form. However, in the event that the signature below is not a physician’s, The Safety Net Foundation will ship
the closest wholesale quantity and credit any remaining balance to my facility’s account.
__________________________________________________ ____________
AUTHORIZED FACILITY CONTACT OR PHYSICIAN Signature Date Signed
PO Box 18769
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Effective January 2016
Louisville, KY 40261-7821
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____________________ ___________________ ___________________ _____________________________________
Printed First Name
Printed Last Name
Title
Signing Physician State License Number
Phone: (888) 762-6436
●
Fax: (866) 549-7239
Revision REPLACEMENT-REQUEST-v11-12-15
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