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MANUAL DE NUTRICIÓN ENTERAL 2ª Edición 2008 Autor: Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez Colaboradores: Lic. Luxz Paulo Dra. Morella Vargas de Velázquez Introducción Es para nosotros motivo de satisfacción presentarles la segunda edición de nuestro Manual de Nutrición Enteral, en esta actualización queremos presentarles un material que estamos seguros será de gran ayuda para todo el personal que de una u otra forma tiene la responsabilidad de evaluar, tratar y hacer seguimiento de pacientes que requieren soporte nutricional. Algunos de los temas plasmados en la primera edición son tratados ahora con mayor profundidad, así mismo, se han incluido temas nuevos relacionados con el paciente quirúrgico y algunas patologías por lo demás complejas de manejar desde el punto de vista nutricional. De esta forma queremos contribuir a mejorar la atención nutricional de los pacientes hospitalizados. Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez Evaluación Nutricional y Cálculo de Requerimientos Luxz Paulo Nutricionista Clínico La desnutrición hospitalaria, es sin lugar a dudas, el denominador común de la gran mayoría de los pacientes atendidos en nuestras instituciones. La incidencia de desnutrición hospitalaria en países de Europa, Estados Unidos y de Latinoamérica incluyendo a Venezuela, está entre un 30 a 55%. (1,2) Diferentes estudios demuestran que un paciente desnutrido tiene una serie de consecuencias adversas entre ellas: Aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad, retardo en los procesos de cicatrización, incremento en la incidencia de complicaciones, prolongada estancia hospitalaria, incremento en las tasas de reingresos al hospital, lo cual se traduce en la elevación de los costos para el centro de salud, que lo atiende. (3,4) Las causas de la desnutrición se deben en general a dos grandes factores: La ingesta de nutrientes: que puede ser afectada por escasos recursos económicos; una ingesta, absorción y utilización de nutrientes inadecuadas debido a diversas patologías. Los requerimientos de nutrientes: los cuales se ven incrementados en situaciones de stress fisiológico tales como infecciones, procesos agudos y crónicos de la enfermedad, fístulas de alto gasto y trauma entre otras. (3) La intervención temprana del soporte nutricional minimiza el impacto clínico y económico de la desnutrición. El tamizaje es el primer paso para establecer una terapia nutricional y consiste en identificar las características conocidas asociadas con problemas nutricionales. Su propósito es identificar aquellos pacientes en riesgo a desnutrirse o que presentan cierto grado de desnutrición. Los criterios establecidos para detectarlos son los siguientes: Pérdida de peso involuntaria mayor del 10% del peso usual en 6 meses. Pérdida de peso involuntaria mayor del 5% del peso usual en 1 mes. Pérdida del 20% menos del Peso Ideal. Enfermedad crónica o requerimientos aumentados. Ingesta Inadecuada por más de 7 días. (3) En la evaluación nutricional: se realiza un abordaje integral para definir el estado nutricional, contemplando varios métodos objetivos y subjetivos a saber: Métodos Objetivos: Antropometría, bioquímicos e inmunológicos. Métodos Subjetivos: Historia médica nutricional y Valoración Global subjetiva. Las metas de una evaluación nutricional formal son las de identificar los pacientes desnutridos o que se encuentran en riesgo a desnutrirse; recopilar la información necesaria para elaborar la terapia nutricional y el monitoreo de la adecuación del soporte nutricional instaurado. (1,4) Métodos Objetivos: Antropometría: son mediciones de la composición corporal, e incluyen varias medidas tales como la talla y el peso, así como también los índices que reflejan la composición corporal.(4) a. Peso y Talla: Expresa la relación entre el consumo calórico y el gasto energético. La evaluación nutricional debe incluir el peso actual (PA) éste es el peso que tiene el paciente al momento de realizar la valoración; Peso usual (PU), es de importancia en los cambios b. recientes de peso y para los pacientes en quienes la obtención del peso actual es difícil o está contraindicada y el peso idea (PI),es el peso que se obtiene a partir de tablas preestablecidas en estudios de población. A través de las fórmulas que combinan los diferentes tipos de peso ya mencionados, se determina el porcentaje de peso ideal, porcentaje de cambio de peso y porcentaje de peso usual, determinando el estado nutricional. Existen varios métodos para estimar el peso ideal: Método de Hamwi o “regla del pulgar” (4), ajustes de peso ideal para pacientes con lesión de la médula espinal y en pacientes con amputaciones. La talla es el parámetro fundamental para evaluar el crecimiento en longitud pero es menos sensible a las deficiencias nutricionales que el peso, La talla por si sola tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, siendo extraordinariamente útil combinada con otros datos antropométricos especialmente con el peso. (5). Al relacionar el peso con la talla podemos calcular el índice de masa corporal (I.M.C), resulta de dividir el peso en kg sobre la talla (m2) es conocido como índice de Quetelet en 1869 en conmemoración a su autor y en 1972 Keys lo rebautizó con el nombre actual. Es el índice que mejor se correlaciona con la proporción de grasa corporal en el adulto. (5) Tabla 1 % Peso Ideal % Peso Ideal = PA/ PI X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 Tabla 2 % Cambio de Peso %Cambio de Peso = PU – PA/ PU X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 Tabla 3 Severidad de la pérdida de peso con relación al tiempo Pérdida Pérdida severa Tiempo significativa de de peso (%) peso (%) Primera semana 1–2 ≥ 2 1 mes 5 ≥ 5 3 meses 7,5 ≥ 7,5 6 meses 10 ≥ 10 ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004. Tabla 4 % Peso Usual % Peso Usual = PA/ PU X 100 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 Tabla 5 Método de Hamwi o “regla del pulgar” P.I Mujeres: 45,5 Kg para los primeros 1,52 m. Adicionar 0,9 Kg. por cada 2,54cm por encima de los 1,52 m. P.I Hombres: 48,1 Kg para los primeros1,52 m. Adicionar 1,1 Kg.por cada 2,54 cm por encima de los 1,52 m. Disminuir 10% si la contextura es pequeña Adicionar un 10% si la contextura es grande. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004. Tabla 6 Ajustes de Peso Ideal para pacientes con Lesión de la médula espinal Paraplejia: Disminuir de 5 a 10% del Peso Ideal. Cuadraplejia: Disminuir de un 10 a 15 del Peso Ideal. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004. Tabla 7 Ajustes amputación de Peso ideal en pacientes PI = 100 - % amputación / 100 X PI original ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 con Tabla 8 Porcentaje de peso corporal por partes corporales específicas Parte del Cuerpo Porcentaje (%) Tronco sin miembros 50.0 Mano 0.7 Antebrazo con mano 2.3 Antebrazo sin mano 1.6 Parte alta del Hombro 2.7 Hombro completo 5.0 Pie 1.5 Parte baja de la pierna con pie 5.9 Parte baja de la pierna sin pie 4.4 Muslo 10.1 Pierna completa 16.0 ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 Tabla 9 Clasificación I.M.C IMC ≥40 ≥30 >25 18,5 - 25 14 – 15 Clasificación Obesidad Severa Obesidad Sobrepeso Peso saludable Asociado con mortalidad Fuhrman, P. Piercing together the Nutrition Assessment puzzle. Interdisciplinary Review Course. ASPEN Clinical Nutrition Week. 2006. Tabla 10 SILUETAS SEGÚN VALORES DEL I.M.C Silkroski, Marcia Tube Feeding Practical Guidelines and nursing protocols, 2001. Es utilizado como índice pronóstico como en los siguientes casos: IMC < 18,5Kg/m2 asociado con complicaciones y larga estancia en UCI, y un IMC > 30Kg/m2 asociado con enfermedad crónica e incremento en la morbilidad. IMC de 14 a 15 Kg/m2 se asocia con aumento en la mortalidad. (1,6) c. Pliegues cutáneos: La medida del espesor cutáneo permite tomar con bastante aproximación la cantidad de grasa subcutánea, que constituye el 50% de la grasa corporal. (5) La medición se realiza manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el (Caliper) o adipómetro a 1 cm. por debajo de los mismos, en el cómputo final se promedia la toma de 3 medidas consecutivas. Las medidas más comunes se realizan en las siguientes localizaciones: pliegue del tríceps, bíceps, subescapular y suprailíaco. (5,7,8) d. Circunferencia muscular del brazo: Es un indicador del compartimiento muscular esquelético es decir representa la reserva proteica. Resulta de la medición de la circunferencia del brazo y el pliegue del tríceps, utilizando una constante. (5,9) Tabla 11 Circunferencia muscular del brazo (C.M.B) C.M.B = CB(cm.)- Pliegue del Triceps mm. x 0,314) ADA POCKET Guide to Nutrition Assessment, 2004 Parámetros Bioquímicos: Los más comunes son: a. Concentración plasmática de proteínas: la disminución de sus niveles, refleja reducción de la síntesis o aumento de la degradación. La más común es la albúmina. tiene una vida media larga (20 días aproximadamente) A continuación mostramos sus valores y su relación con el déficit proteico visceral. Tabla12 Déficit proteico según valores de albúmina 2.8 – 3.5 g/dl 2.1 – 2.7 g/dl <2.1 g/ dl Depleción Leve Depleción Moderada Depleción Moderada ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial, 2004. Debemos tomar en cuenta que los niveles de albúmina pueden disminuir por razones diferentes a deficiencias nutricionales como en: Enfermedad hepática, infección, síndrome nefrótico, edema de postoperatorio, sobrehidratación y malabsorción. Se emplea como un indicador pronóstico de la morbilidad y la mortalidad, debido a que se correlaciona con la severidad de la enfermedad (9); un nivel inferior de 3,0 g/dl indica desnutrición severa; <3.5g/dl se asocia con incremento de la morbilidad; <2.1g/dl en un valor preoperatorio, asociado con morbilidad y mortalidad.(6) La determinación de la albúmina es fácil, económica y común. Otras proteínas de recambio rápido como prealbúmina, proteína ligadora de retinol y transferrina son indicadores nutricionales más sensibles debido a que el depósito de estas proteínas es más pequeño y las fluctuaciones en su recambio afectan rápidamente sus concentraciones plasmáticas. b. Índice creatinina-talla (ICT): Ha sido tradicionalmente mencionado como parte de la evaluación nutricional pero no es usual su uso clínico; la creatinina es el metabolito final de la creatina muscular y de la dieta; la creatinina muscular endógena es liberada a una tasa constante y su excreción está relacionada con el peso corporal y la masa muscular. Se estima que se necesitan de 18 a 20 kg de músculo para producir 1 g de creatinina diaria. El ICT es calculado comparando el valor de creatinina excretado actual con un valor esperado de los valores de referencia para la misma estatura y género. La fórmula empleada para obtener éste índice es la siguiente: I.C.T= creatinina en orina 24 h (mg)/Excreción de creatinina ideal en orina de 24 horas según talla. La excreción de creatinina esperada, es calculada como sigue: Peso ideal (kg) multiplicado por 23 mg/kg para hombres y 18 mg/kg para las mujeres (10) Tabla13 Índice Creatinina / Talla 90% a 80% Depleción Leve 60 % a 80 % Depleción Moderada <60% Depleción Severa ASPEN. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual: ASPEN publisher; 2005 c. Balance Nitrogenado: Evalúa la adecuación de la eficacia del soporte nutricional. Se calcula a partir del nitrógeno ureico en la orina de 24 horas. Tabla14 BALANCE NITROGENADO Fórmula: Nitrógeno ingerido(g) – Nitrógeno Excretado(g) Donde: Nitrógeno ingerido enteral)÷6,25 = Proteína ingerida(vía parenteral o Nitrógeno Excretado= [Nitrógeno urinario(g) + pérdidas insensibles de nitrógeno (g)] Nitrógeno Urinario = urea excretada en la orina de 24 h ÷ 2,14 Pérdidas insensibles a través de la piel, heces, etc. = 4 g; otras pérdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g en fístula intestinal. FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002 El Balance Nitrogenado indica el equilibrio entre el nitrógeno ingerido y el nitrógeno excretado en 24 horas y si el resultado obtenido es cero (0) se encuentra en equilibrio, pero si es menor o mayor a cero (0) indica Catabolismo y Anabolismo respectivamente. (10 ,11) Simplemente con obtener el Nitrógeno Ureico de 24 horas es posible saber el nivel de estrés metabólico en el cuál se encuentra el paciente. Tabla 15 Nitrógeno Ureico Urinario y Grado de estrés Nitrógeno Ureico Urinario (g/d) 0-5 5 - 10 10 - 15 >15 Niveles de Estrés Ninguno Leve Moderado Severo Tomado de ASPEN Grant JP, 2000 Indicadores Inmunológicos: En un individuo desnutrido sometido a estrés muy severo, se observa depresión de la competencia inmunológica humoral y celular concomitantemente con susceptibilidad a infecciones. Las pruebas inmunológicas son útiles para detectar pacientes en alto riego de sepsis y mortalidad asociada a infecciones. La más utilizada es el recuento total de linfocitos (RTL). Fórmula: RTL = (% Linfocitos x leucocitos)/ 100 Tabla 16 Déficit Proteico según valores de Recuento Total de Linfocitos Depleción Leve 1 200 -2000 células / mm3 Depleción Moderada 800 -1199 células / mm3 Depleción Severa <800 células / mm3 FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002 No es necesariamente un indicador específico del estado nutricional, debido a que éste disminuye con la edad, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y radioterapia. Otros factores no nutricionales que afectan el RTL incluyen la hipoalbuminemia, estrés metabólico, infecciones y cáncer (10) Métodos Subjetivos: Historia Médica: Debe precisar la existencia de enfermedades que puedan perturbar la digestión y/o absorción de los alimentos: afecciones del aparato digestivo, enfermedades metabólicas o procesos crónicos con repercusión sistémica. Medicamentos, pérdidas de peso, cambios en la alimentación y factores psico-sociales que afecten el estado nutricional. Historia Nutricional: Contempla cambios en el apetito, ingesta y el peso; tipo de dieta, tolerancia o alergias, uso de suplementos, síntomas gastrointestinales y la identificación de factores que interfieren en la ingesta de nutrientes. Existen varios métodos para obtener la historia nutricional, entre ellos tenemos: recordatorio de 24 horas, de 3 a 7 días, lista de alimentos (determina la frecuencia del consumo de los alimentos) y observación directa. ( 3, 4, 9, 10) Valoración Global Subjetiva (VGS): Fue propuesta por Detsky y colaboradores en 1987, es el único método clínico que ha sido validado como reproducible y que evalúa el estado nutricional (y la severidad de la enfermedad) abarcando los hallazgos en la historia clínica y la exploración física.(1) Ha sido desarrollada originalmente para clasificar pacientes quirúrgicos y hoy en día ha demostrado ser un instrumento útil, confiable y válido para evaluar el estado nutricional de diversas poblaciones clínicas(6,7). La VGS contempla la pérdida de peso, los cambios en la ingesta alimentaria o la observación de una pérdida de tejido graso o masa muscular.(1) Se divide en dos grandes puntos: Historia Clínica a. Pérdida de peso en los últimos seis meses: Una pérdida menor de 5% se considera mínima, entre 5 y 10% significativa, y más de 10% muy importante. Aumenta la importancia de esta valoración si ha habido pérdida adicional en los últimos quince días y disminuye si ha ganado peso en los últimos días. b. Cambios en la ingesta alimentaria: Se valora en relación con la ingesta normal y habitual del paciente. Su importancia depende de la duración y la severidad de las alteraciones. c. Síntomas gastrointestinales: Se consideran importantes cuando persisten por más de dos semanas, ayudan a valorar las limitaciones para ingerir una dieta normal. d. Capacidad funcional: Evalúa el grado de capacidad para realizar las actividades de rutina. Es la relación entre la enfermedad y las necesidades nutricionales. Los efectos de la desnutrición son más importantes cuando comprometen algunas funciones elementales en la vida del paciente Ej. alteraciones en la boca, la presencia de delgadez de un paciente se acompaña de una limitación funcional importante que puede afectar su capacidad para levantarse. e. Enfermedad y su relación con las necesidades nutricionales: se tiene en cuenta el efecto catabólico y el estrés inducido por la enfermedad. Examen Físico: Se evalúan los efectos de la desnutrición sobre la pérdida de tejido adiposo, masa muscular. La pérdida de grasa subcutánea se evalúa de forma subjetiva en el pliegue del tríceps y en tórax, la pérdida de masa muscular y tono en los músculos deltoides y cuádriceps. La presencia de edemas o ascitis es importante siempre que se descarte la retención de líquidos por insuficiencia cardíaca, hepática o renal. A través del interrogatorio y simple observación se puede obtener un diagnóstico subjetivo del estado nutricional donde se categoriza al paciente en los siguientes rangos: ( A ) Bien Nutrido; (B) Moderadamente Desnutrido y C Severamente Desnutrido. (10) Tabla 17 ESTADO NUTRICIONAL CAMBIO DE PESO INGESTA ALIMENTARIA SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES CAPACIDAD FUNCIONAL LA ENFERMEDAD Y SU RELACIÓN CON LAS NECESIDADES NUTRICIONALES BIEN NUTRIDO ( A ) Pérdida de peso no significativa, menor de 5% o mayor de 10% en lo últimos 6 meses, pero con ganancia de peso durente el último mes MODERADAMENTE DESNUTRIDO O CON RIESGO DE DESNUTRICIÓN ( B ) SEVERAMENTE DESNUTRIDO ( C ) Pérdida de peso potencialmente significativa 5-10%, disminución rápida de peso, mayor de 10%, pero con recuperación evidente Pérdida de peso significativa mayor de 10% disminución grande, rápida y continua en el mes anterior y sin signos de boca. Redución moderada de la ingesta, sin mejora aparente. Consumo de dieta líquida exclusivamente Sin síntomas a corto plazo Síntomas persistentes, pero (menos de 2 semanas) moderados en su gravedad. Reducción severa de la ingesta. Ayuno p ingesta de líquidos hipocalóricos Síntomas persistentes y graves Alimentación por Mejora de la ingesta Sin limitaciones. Mejora en Actividades restringidas debido a Deterioro grande de las las actividades funcionales. fatiga y debilidad. actividades físicas (en cama). Sin pérdida de grasa Signos de pérdida en algunas Pérdida grande de grasa y de sucutánea y masa muscular. regiones, pero no en todas. masa muscular en la región de brazos y piernas, etc. FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica, 2002 Day, Lora. Subjected Global Assessment: Using Clinical Jugdment to Assess Nutrition Status. ASPEN 2004 La VGS ha demostrado ser un buen predictor de pacientes bajo cirugía gastrointestinal, transplante hepático, y diálisis(1) Las metas de una evaluación nutricional formal son: identificar pacientes desnutridos o quienes están a riego desnutrirse; recolectar la información necesaria para crear un plan de cuidado nutricional y para monitorear la adecuación de la terapia nutricional. (4) CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS. Energía: La evaluación de los requerimientos de energía involucra la evaluación del gasto energético seguido de la decisión de promover la repleción o el mantenimiento nutricional. El gasto energético es definido como un suministro constante de energía para alcanzar la demanda corporal de ATP, energía que es suministrada a través de la oxidación de los macronutrientes (lípidos, carbohidratos, proteínas), los cuales producen dióxido de carbono, agua y calor. Este calor en la forma de ATP, es usado por los tejidos para alcanzar una demanda metabólica. El gasto energético total consta de varios componentes: Gasto energético basal (GEB), el efecto térmico de los alimentos y la actividad física en adultos sanos; en los pacientes el gasto energético total está conformado por el GEB y los procesos propios de la enfermedad. (4) Existen tres formas de establecer los requerimientos calóricos de un paciente: Calorimetría Indirecta: Comenzó su desarrollo en la mitad del siglo XIX como una aplicación de la termodinámica de la vida animal.(5,7) Es el método en el cual el gasto metabólico es estimado a partir de la medida del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. El término de Calorimetría Indirecta implica que el calor liberado por los procesos químicos dentro del organismo puede ser calculado indirectamente de la tasa de consumo de oxígeno. Asumiendo que todo el oxígeno es usado para oxidar los sustratos degradables y que todo el dióxido de carbono producido es recuperado, es posible calcular la cantidad total de energía producida. La calorimetría indirecta mide la energía total producida por el organismo. Ahora bien la energía producida se refiere a la conversión de energía química libre de los nutrientes en energía química de ATP, más la pérdida de aquella durante el proceso oxidativo. (4) En la clínica aunque el uso de la calorimetría indirecta se inició a principios del siglo XX en relación con el control de la función tiroidea o de la obesidad, sólo en las últimas décadas ésta técnica ha sido aplicada a distintas situaciones. En pacientes críticos sería lo recomendable parta evitar la sobrealimentación y sus complicaciones asociadas con un incremento en la producción de dióxido de carbono y alteraciones de las enzimas hepáticas al administrar la energía realmente necesaria, así como la cantidad y proporción de macronutrientes.(7) El gasto energético en reposo representa el 70% del gasto energético total, en estos enfermos la medida del GER elimina la mayor parte del gasto total calculable y suprime la necesidad de estimar el efecto de la enfermedad o el tratamiento. Ecuaciones: Harris Benedict: En el año 1919, Harris y Benedict (HB) publicaron su clásico estudio del metabólico energético. Midieron el gasto en reposo en 239 adultos aparentemente sanos. De estos resultados derivaron las ecuaciones de regresión para estimar el gasto energético a partir del peso (kg, se recomienda utilizar el peso usual y en obesos el peso ideal), la altura (cm), edad (años) y el género. (En esta ecuación el peso es la variable más importante. (1,7,12 ) Tabla 18 Ecuación de Harris y Benedict Hombres = 66,5 + (13,7 x peso Kg.) + (5 x talla cm) – (6,8 x edad años) Mujeres = 655 + (9,6 x peso Kg.) + (1.8 x talla cm) – (4.7 x edad años) Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004 Hoy en día podemos estimar el requerimiento calórico diario de un paciente empleando la ecuación de HB y para ello es necesario aplicar un factor de estrés y un factor actividad (13) Tabla 19 Factores de estrés para estimar el valor calórico total. Desnutrición sin estrés Cirugía electiva Sépsis Traumatismo craneoencefálico Politraumatizado S.I.R.S ( Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica) Gran Quemado 0,85 1,05 - 1,15 1,2 - 1,4 1,3 1,4 de 1,5 2 Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004 Tabla 20 Factores de actividad para estimar el valor calórico total. Deambula Confinado al lecho 1,3 1,2 Grant JP. Nutrition Support in the Critically Ill: General Principles. Post graduate Course #2, 24 th Clinical Congress ASPEN Es importante considerar que la ecuación de HB tiende a sobreestimar las necesidades energéticas basales en pacientes críticos y bajo ventilación mecánica (14), la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y parenteral (ASPEN), recomienda no utilizar la ecuación de HB en pacientes obesos. (4) b. Ireton-Jones: Es un método para estimar los requerimientos energéticos del paciente crítico. Estas ecuaciones fueron derivadas desde las mediciones de la calorimetría indirecta en pacientes no obesos y obesos. Desarrolló dos ecuaciones, una para pacientes bajo respiración espontánea y otra para pacientes dependientes de ventilación mecánica. Debido a que estas ecuaciones fueron basadas en pacientes hospitalizados con varios condiciones clínicas, no es necesario adicionarle un factor de stress.(1, 4, 15,16) Tabla 21 Fórmula de Ireton -Jones para estimación del VCT Paciente bajo ventilación mecánica: VCT( Kcal /día)= 1784-11(E) + 5 (P) + 244 (G) + (239 x T) (804 x Q)) Respiración espontánea VCT( Kcal/día) = 629 – 11(edad años) + 25 (peso Kg.) – (609 x obesidad) Dónde (G) Género: Hombre= 1 Mujer = 0 . Dónde (E) es Edad. (P) Peso en Kg (T) Trauma Presente 1 Ausente 0 (Q) Quemados Presente 1 Ausente 0 (O) Obesidad Presente: 1( > 30% del Peso Ideal) Ausente: 0 Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004 Ireton- Jones, Calculating macronutrient requeriments. Post graduate course, 2002 Método directo: Se calculan las calorías por kilogramo de peso del paciente. El Colegio Americano de Cirujanos Sugiere que 25 Kcal/Kg peso son adecuadas para promover el anabolismo en pacientes críticos.(2) El rango recomendado por ASPEN están entre 20 y 35 Kcal/Kg en pacientes críticos (1, 17) Requerimientos de Macronutrientes: Proteínas: Cada g de proteínas aporta 4 kcal. Los requerimientos de proteínas están determinados por muchos factores incluyendo estado de la enfermedad, grado de catabolismo, pérdidas gastrointestinales y por heridas y el estado nutricional (grado de desnutrición), capacidad fisiológica para metabolizar y utilizar las proteínas (4,9) Existen varios métodos para estimar los requerimientos proteicos: a. Gramos por Kilogramo de peso según el grado de estrés : Se estiman de 0.8 a 2. g. (15) b. Gramos por kilogramos de peso según la patología.(4,9) c. Según las recomendaciones diarias permitidas (RDA): las recomendaciones de la RDA, son apropiadas para individuos bien nutridos y sin estrés metabólico, pero no para pacientes que tienen sus necesidades incrementadas debido a enfermedades crónicas o agudas o cicatrización de heridas.(15) Tabla 22 Requerimientos de Proteicos según el grado de estrés Estrés leve 1 a 1,2 g/ Kg /día Estrés Moderado 1,3 a 1,5 g /Kg /día Estrés Severo 1,5 a 2 g /Kg /día Ireton-Jones,C Calculating Macronutrient Requeriments. Postgraduate # 1, 24 th Clinical Congress ASPEN Tabla 23 Requerimientos diarios de proteínas patologías Descripción de Condiciones Adultos según la RDA Adulto mantenimiento Adultos mayores Enfermedad renal: Prediálisis para adultos según Requerimientos de proteínas 0,8 g/Kg 0,8 – 1 g/Kg 1 g/Kg 0,8 g/Kg (tasa de Filtración Glomerular 22 – 55 mL/min) 0,6 g/Kg(tasa de Filtración Glomerular 10 – 25 mL/min 1,1 - 1,4 g/Kg 1,2 - 1,5 g/Kg venosa 1,5 - 2 g/Kg Hemodiálisis Diálisis Peritoneal Hemodiafiltración continua Enfermedad Hepática Hepatitis (aguda o crónica) Cirrosis Encefalopatía grado 1 o 2 Encefalopatía, grado 3 o 4 Cáncer Cáncer Caquexia Transplante de médula ósea Enfermedad Inflamatoria Intestinal Síndrome de Intestino Corto Obesidad bajo estrés metabólico Transplante de órganos Post transplante inmediato Post transplante a largo plazo Embarazo Enfermedad Pulmonar: Estrés moderado Estrés marcado Paciente Crítico 1 - 1,5 g/Kg 1 - 1,8 g/Kg 0,5 -1,2 g/Kg 0,5 g/Kg 1 - 1,2 g/Kg 1,2 - 1,5 g/Kg 1,5 g/Kg 1 - 1,5 g/Kg 1,5 - 2 g/Kg 1,5 - 2 g/Kg peso ideal 1,2 - 2 g/Kg 0,8 - 1,2 g/Kg + 10 g/día 1 - 1,5 g/Kg 1,6 - 2 g/Kg 1,5 - 2 g/Kg Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004 Relación calorías no proteicas/ gramos de nitrógeno: En un individuo normal se necesitan alrededor de 300 calorías no proteicas para utilizar 1 g de Nitrógeno; en un paciente crítico la relación es de 80 a 100 calorías no proteicas para la óptima utilización de 1 g de nitrógeno.(18) Carbohidratos: un gramo de carbohidrato aporta 4 Kcal. y cada g de dextrosa aporta 3,4 Kcal. es importante tomarlo en cuenta durante los cálculos de nutrición parenteral. Constituyen la principal fuente de energía. En las soluciones parenterales se representan por la dextrosa y en fórmulas enterales como maltodextrinas, almidones, etc. Se recomiendan 50 gramos de carbohidratos para el adecuado funcionamiento del cerebro. Su requerimiento depende de la ruta de administración, calorías totales y requerimientos hídricos. En pacientes con estrés severo se recomienda: dosis mínima de 2 mg/Kg/minuto y un máximo de 4 mg/kg/minuto. (1, 9 ,17, 19); En pacientes que no se encuentren en estrés severo, se recomienda hasta 7g/kg/d de carbohidratos. Lípidos: Cada g de lípidos aporta 9 kcal. En individuos normales se sugiere hasta el 30% de las calorías totales en forma de este macronutriente. En individuos con estrés severo representan entre el 15 al 20% de las calorías totales, es decir, hasta 1 g/Kg./día y en pacientes estables hasta 2 g/Kg./d. Con un aporte del 4% de ácidos grasos esenciales. (1, 4) Requerimiento Hídrico: requerimientos hídricos: Existen diferentes métodos para estimar los 40 ml/kg (adultos jóvenes activos – 16 a 30 años de edad) 35 ml/kg (25-55 años de edad) 30 ml/kg (55-65 años de edad) 25 ml/kg (> 65 años de edad) RDA: 1 ml a 1,5 ml /Kcal En la tabla 24 apreciamos los factores que afectan los requerimientos de líquidos: Tabla 24 Incremento en los líquidos 12,5% por cada C por encima de lo normal Hiperventilación 10% - 25% Hipertiroidismo 10% - 60% Pérdidas de líquidos renales y/o Es variable y se realizan ajustes según gástricas extraordinarias las pérdidas en 24h. Factores Fiebre Mataresse L, Gottschlich, M, eds. Contemporary Nutrition Support Practice; 1998. Referencias: 1. ASPEN. Board of Directors Guidelines for the Use of Parenteral and enteral nutrition in adult and Pediatric Patiens. JPEN 26: 1, 9SA- 12SA, 22SA- 24SA, 2002 2. Velázquez J, Vargas M. Soporte Nutricional en Situaciones Difíciles. Un recurso factible. Laboratorio Behrens; 9-16 , 2004. 3. Hammond, Kathy.Nutrition screening and assessment: Applications practice.Postgraduate course #1, 24th Clinical Congress: 1-12, 2000. to 4. ASPEN, Inc. Specialized nutrition support tutorial: 2-6, 2004. 5. Hernandez, M y Sastre. Tratado de Nutrición Díaz Santos: 1502, 1999. 6. Day, L. Subjetive Global Assessment: Using Clinical Judment to Assess Nutrition Status. ASPEN Clinical Congress Nutrition Week. Aspen;2004: 815817. 7. Pérez, Celaya. Tratado de Nutrición Artificial. Composición corporal. Valoración del estado nutricional. Aporte proteico en nutrición parenteral. Grupo Aula Médica;1998: 47-70, 243-260. 8. Matarese L, Gottschlich M. Pocket Guide Companion to accompany. Contemporary 9. Pamela Cahrney, Ainsley, M. ADA Pocket Guide to Nutrition Assessment. ADA, 2004 10. ASPEN. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual: ASPEN publisher; 2005: 3 - 53. 11. FELANPE. Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica: Elemental Soluciones Gráficas; 2002:17-6 12. Gottschilch, Michelle. The science and practice of nutrition support. A casebased core curriculum. ASPEN , 2001 13. John P Grant. Nutrition support in the Critically Ill: General principles. Postgraduate course #2.Critical Congress, 2000 14. Simal A et al. Energy expenditure in patients receiving enteral nutrition: a comparative study of IC and prediction equations. J Clin Gatroenteral, 1993; 8:85- 93. 15. Ireton-Jones, C. Calculating Macronutrient Requirements. ASPEN 24th Clinical Congress, 2000 16. Ainsley Malone. Methodos for Assessing Energy Expenditure in the ICU. Postgraduate Course #2 ASPEN 25TH Clinical Congress, 2001. 17. Ukleja, A. Nutrition Support in Disease States. Interdisciplinay review Course. ASPEN Clinical Nutrition Week.2006. 18. Metheny, Norma. Performing a nutrition assessment. Postgraduate Course #1. Clinical Congreso, 1996. 19. Driscoll, D. Nutrituin Support in the ICU. Post graduate Course II, Critical Care. Clinical Congreso, 2005) 20. F. J. Fernandez Ortega y cols. Soporte Nutricional del paciente crítico ¿A quien, cómo y cuando?. Nutr. Hosp. 20: 9S-12S, 2005. 21. J. Acosta Escribano y cols. Valoración del estado nutricional en el paciente grave. Nutr.Hosp.20:5-8, 2005. Desnutrición en el paciente quirúrgico e importancia del Soporte Nutricional Perioperatorio Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez Cirujano General Especialista en nutrición Clínica Introducción Los cirujanos han sido pioneros en Soporte Nutricional, sin embargo, en la actualidad se mantiene la controversia acerca del beneficio de este procedimientos antes y después de la cirugía. Diferentes estudios han demostrado como la pérdida de peso y las deficiencias nutricionales perioperatorias condicionan complicaciones quirúrgicas graves. El estudio clásico de Studley (1) relata por primera vez la asociación entre pérdida de peso pre operatoria y mortalidad postoperatoria en pacientes portadores de úlcera péptica benigna sometidos a tratamiento quirúrgico; pacientes con peso normal antes de la cirugía tuvieron una mortalidad de 3,5% en comparación con sujetos que habían perdido 20% de su peso y cuya mortalidad se incrementó a 33%. En las décadas de 1940 a 1950 se pudo documentar que niveles bajos de proteínas séricas estaban asociados con retardo en el vaciamiento gástrico e íleo paralítico prolongado, aumento en la incidencia de dehiscencia de heridas operatorias, retardo en la formación de callo óseo en modelos experimentales de fracturas además del riesgo aumentado de infección. Hoy en día existe el consenso de que la desnutrición preoperatoria, en diferentes situaciones clínicas y experimentales, influencian los resultados de varios tipos de tratamiento quirúrgico. Esa condición fundamenta, teóricamente, el uso de terapia nutricional con el objetivo de reducir las tasas de complicaciones y mortalidad operatoria. Una terapia nutricional adecuada en el período perioperatorio podría, potencialmente, influenciar de manera favorable los resultados obtenidos en poblaciones de pacientes desnutridos. Desnutrición y complicaciones postoperatorias La desnutrición presente en los pacientes quirúrgicos es capaz de tornar una mayor capacidad de complicaciones postoperatorias por una serie de mecanismos multifactoriales y generalmente sinérgicos, de tal forma que pueden establecer efectos deletéreos. El paciente postoperado está bajo estrés. La reacción hormonal al estrés es bien conocida, aumentan los niveles de hormonas catabólicas, cortisol, glucagón y catecolaminas. También existe un aumento de algunas hormonas anabólicas como la insulina y hormona de crecimiento aunque durante el período postoperatorio temprano lo que prevalece es el catabolismo. El metabolismo sufre el efecto de estas hormonas, hay consumo de los depósitos de grasa y los ácidos grasos libres son utilizados como fuente de energía. La proteína muscular también es catabolizada con la utilización directa de los aminoácidos para el metabolismo energético o son transportados al hígado para ser utilizados como substrato gluconeogénico. Esto se traduce en un balance nitrogenado negativo. La síntesis de proteínas a nivel hepático es desviada en dirección opuesta a proteínas de transporte y hacia la síntesis de proteínas de fase aguda. Existe un aumento en el metabolismo en los tejidos dependientes de glucosa, específicamente el sistema hematopoyético, el sistema inmune, el sistema nervioso central y la cicatrización de las heridas. (2) La desnutrición también afecta la función músculo esquelética. Ocurre disminución del metabolismo de la masa muscular, este último aspecto es más evidente desde el punto de vista clínico en la desnutrición grave. El compromiso de los músculos de la respiración determina reducción de la capacidad vital y aumento del volumen residual. Una inanición moderada, de manera aislada, es responsable de un compromiso significativo de la respuesta ventilatoria e hipoxia. Una reducción de la capacidad ventilatoria asociada a un aumento en la susceptibilidad a infecciones explica en parte, la alta frecuencia y elevada mortalidad por neumonías postoperatorias en pacientes con desnutrición grave. (3) La extensión de esta respuesta hipermetabólica varía ampliamente. Una intervención quirúrgica abdominal relativamente pequeña puede mostrar solamente un aumento moderado y transitorio en la rata metabólica. Al contrario, una resección mayor por cáncer puede producir un hipermetabolismo de 25 a 50% por una semana o más. Si hay contaminación bacteriana de los tejidos y especialmente si posteriormente se establece una sepsis, el hipermetabolismo puede exceder el 50%. (4) La cantidad de proteína muscular que se cataboliza después de una cirugía va a depender principalmente del grado de hipermetabolismo. En general, el catabolismo proteico aumenta mucho más rápidamente que la rata metabólica. Un hipermetabolismo del 50% podría estar asociado con un catabolismo proteico del doble o más y un balance nitrogenado negativo importante. Justificación Es a partir de los estudios de Bristian y Blackburn (5,6) que se demuestra la frecuencia e intensidad de desnutrición en el paciente hospitalizado, la cual llega a cifras del 30 al 50%. A nivel de Latinoamérica, el estudio Brasilero de Evaluación Nutricional Hospitalaria (IBRANUTRI) (7) mostró una prevalencia de desnutrición en pacientes quirúrgicos de 35,5% siendo el índice en pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal de 55% con 19% de desnutridos graves. En Chile se reportan cifras de desnutrición hospitalaria de 32% con 5% de desnutrición grave (8). Por lo tanto, en países en vías de desarrollo donde gran parte de la población está desnutrida, el contar con el recurso de nutrición perioperatoria debe ofrecer una importante mejoría al paciente quirúrgico, disminuyendo de esta manera la estancia hospitalaria. Es decir, el principal beneficio que se espera de la nutrición perioperatoria es disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad. Existen circunstancias en las cuales por lo general está indicado el soporte nutricional perioperatorio. Si el tracto gastrointestinal no funciona y el paciente está en ayuno el soporte nutricional puede ser necesario. Trauma es una indicación para soporte nutricional. La nutrición enteral es un apoyo para el tratamiento de las quemaduras y el manejo de pacientes quemados que requieren múltiples intervenciones. Soporte Nutricional preoperatorio En la última década ha habido muchos estudios que han comparado el efecto que tiene la vía de administración de nutrientes en varios parámetros funcionales y de evolución. Datos experimentales han demostrado la superioridad de la nutrición enteral en mantener la respuesta inmune local y sistémica, preservar la estructura y función del intestino y mejorar el metabolismo proteico y la sobrevida. Clínicamente, las complicaciones infecciosas disminuyen de manera significativa en pacientes traumados que reciben nutrición enteral al compararlos con aquellos que reciben nutrición parenteral. (9). Existen pocos estudios en la literatura que comparan la nutrición enteral con NPT en el preoperatorio de pacientes desnutridos. En un estudio con pacientes portadores de cáncer de esófago que recibieron NPT o nutrición enteral vía gastrostomía por tres semanas, no hubo diferencias en las complicaciones o mortalidad entre ambos grupos (10). En otro estudio en pacientes portadores de cáncer de cabeza y cuello los grupos fueron seleccionados para recibir nutrición enteral o parenteral por dos semanas antes de la operación. A pesar que el grupo de parenteral presentó mejor balance nitrogenado, las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron similares en ambos grupos. (11). Otro estudio experimental fue diseñado para evaluar si la vía de administración del soporte nutricional afectaba la cicatrización post quirúrgica demostrando que la fase temprana de la cicatrización es afectada de manera favorable por la nutrición enteral cuando se compara con la nutrición parenteral. (12) Soporte nutricional transoperatorio En general, el soporte nutricional es administrado antes o después de las operaciones, con una duración bastante variable. Cuando se inicia nutrición enteral en el preoperatorio, la misma se debe reducir o suspender un día antes de la intervención y reiniciada en el postoperatorio. Cuando la fórmula nutricional es administrada a través de yeyunostomía, la fórmula puede ser reiniciada en el primer día del postoperatorio, al contrario, cuando la fórmula enteral está siendo administrada por sonda enteral o por gastrostomía es prudente esperar a que se reinicie el peristaltismo normal, en general entre el segundo y tercer día del postoperatorio ya que puede presentar vómitos y estar expuesto a broncoaspiración . Cuando el paciente esté recibiendo NPT en el preoperatorio, algunos autores recomiendan la suspensión de la infusión el día de la intervención debido a un aumento en las demandas metabólicas, representada por el metabolismo normal de la solución de nutrición (consumo de oxígeno, excreción de CO2, aumento de catecolaminas y de hormonas pancreáticas) asociado al trauma representado por la intervención en sí. Entretanto, en pacientes que venían recibiendo NPT en dosis habituales (25 a 35 Kcal/kg/día) sin evidencia de estrés metabólico (taquipnea, hiperglicemia, etc.), se podrá mantener la solución de nutrición parenteral durante la intervención sin mayores inconvenientes. Cuando el trauma quirúrgico es extenso, con hipotensión o shock durante el acto operatorio, o presencia de infección severa, representada por cuadros de inestabilidad hemodinámica o hipermetabolismo importante, se deberá suspender la infusión pudiendo ser reiniciada dos a tres días después cuando las condiciones circulatorias estén estabilizadas. (3) Soporte nutricional postoperatorio Algunos estudios comparan la evolución postoperatoria de pacientes recibiendo dieta hospitalaria rutinaria versus nutrición parenteral durante este período. Los grupos que recibieron nutrición parenteral obtuvieron mejor balance nitrogenado y mayor ganancia de peso en relación a los controles. Esto fue asociado a mejores resultados postoperatorios. En un meta análisis se evaluó la administración rutinaria de NPT a pacientes de cirugía general en el postoperatorio inmediato, se evaluaron nueve estudios prospectivos donde estaban implicados más de 700 pacientes. Estos estudios fueron de pacientes principalmente con cáncer gastrointestinal quienes fueron considerados por los autores al menos “moderadamente desnutridos” sobre las bases de pérdida de peso, proteínas plasmáticas o índice pronóstico. El análisis sugiere que la NPT aumenta aproximadamente el riesgo 10% (Ej., general de aumento del complicaciones postoperatorias en porcentaje complicaciones de de aproximadamente 30% a 40%). En cuanto a la mortalidad, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. (13). Por lo tanto, no se justifica el uso rutinario de NPT en el postoperatorio. La nutrición parenteral en el período postoperatorio debe ser considerada de acuerdo a los conocimientos actuales, sólo cuando la nutrición oral o enteral no pueda ser administrada dentro de siete a diez días en pacientes con estado nutricional previo normal o cinco a siete días en aquellos con desnutrición previa. (14) La nutrición enteral precoz es aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas del postoperatorio (15,16,17), el ayuno intestinal en el humano conlleva a cambios en la morfología y función intestinal, lo que puede llevar en consecuencia a traslocación de bacterias y toxinas. Se han notado cambios en la permeabilidad intestinal en pacientes sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal por cáncer, luego de traumas múltiples y en quemados graves. En dos de estos estudios (18,19), el aumento de la permeabilidad intestinal fue asociada con el desarrollo de sepsis e inflamación sistémica. Se ha demostrado traslocación bacteriana en pacientes quirúrgicos, particularmente en aquellos con obstrucción intestinal y su presencia se ha asociado con un aumento de las complicaciones sépticas. La mayoría de los estudios prospectivos que comparan el uso postoperatorio de nutrición enteral con parenteral, los resultados, tanto nutricionales como clínicos fueron similares. En un estudio prospectivo comparativo con 75 pacientes sometidos a laparotomía de urgencia por trauma abdominal (18) los pacientes recibieron dieta enteral o parenteral 12 horas después de la intervención. La albúmina sérica, transferrina y proteína ligada al retinol fueron superiores en el grupo que recibieron nutrición enteral. La incidencia de complicaciones sépticas fue de 20% en el grupo de parenteral y de apenas 3% en el grupo enteral. Los mejores resultados fueron atribuidos a menor incidencia de traslocación bacteriana en el grupo enteral por la utilización precoz del intestino. Nutrición oral perioperatoria El ayuno a partir de la media noche del día de la cirugía electiva ha sido aceptado como una práctica común a través del tiempo. La razón para esta rutina es la de mantener el estómago vacío antes de la inducción de la anestesia, con la finalidad de reducir el riesgo de aspiración. Durante los últimos diez años la práctica del ayuno nocturno ha sufrido cambios en muchos países del mundo occidental. Aunque la ingestión de alimentos sólidos no está permitido, a la mayoría de los pacientes se les permite tomar líquidos claros 2-3 horas antes de la operación. Este cambio en la rutina tiene por finalidad mejorar el confort de los pacientes antes de la intervención. Sin embargo, el agua, té, café, y jugos claros contienen sólo pequeñas cantidades de nutrientes e incluso, después de la ingestión de estas bebidas el metabolismo corporal vuelve al estado de ayuno de la noche anterior. Estudios recientes sugieren que este estado metabólico puede no ser óptimo para preparar al organismo para el estrés quirúrgico. En lugar del ayuno nocturno, el suministrar carbohidratos vía oral en el período preoperatorio inmediato parece que tiene beneficios.(19) Otros estudios realizados en pacientes sometidos a colecistectomía abierta demostraron que el estrés metabólico postoperatorio medido por el grado de resistencia a la insulina el primer día del postoperatorio se redujo en casi 50% en los pacientes que fueron nutridos vía endovenosa con una solución de glucosa (cerca de 300 g) la noche antes de preparación al compararlos con el ayuno nocturno regular (20). Sólo recientemente la idea de dar a los pacientes a tomar líquidos claros inmediatamente antes de la operación se extendió a incluir una mayor cantidad de carbohidratos con la finalidad de inducir cambios en el metabolismo corporal desde el ayuno nocturno hasta el estado de alimentación preoperatorio. Un reporte preliminar concerniente a la seguridad de este método comparado con el aporte de igual volumen de agua (400 ml) demostró que ambos tratamientos resultan en igual cantidad de líquido remanente en el estómago a la hora de la anestesia (cerca de 35 ml) (21) Retardo de la vía oral después de la cirugía Muchos pacientes quirúrgicos siguen un régimen tradicional en el postoperatorio, al menos después de cirugía del tracto gastrointestinal, dentro de estas medidas está la de mantener una sonda nasogástrica para descompresión, la cual se mantiene hasta oír la presencia de ruidos intestinales; en este momento es cuando se inician líquidos claros para luego permitir dieta normal. En estos pacientes, la nutrición oral se inicia tardíamente, 3 a 6 días después de la operación y la ingesta espontánea de alimentos posteriormente podría ser insuficiente si no se dan suplementos dietéticos. La tradición de que los pacientes deben iniciar con líquidos claros y no alimentos sólidos después de la remoción de la sonda nasogástrica no está basado en estudios controlados. Estudios comparativos recientes demostraron que dando dieta normal en el postoperatorio inmediato resultó en mejor aporte nutricional, sin síntomas de intolerancia a la dieta, comparado con regímenes dietéticos a base de líquidos claros como dieta inicial. (22). En otro estudio (23) se compararon dos grupos para recibir dieta de líquidos claros o dieta seleccionada por el paciente, los criterios de selección incluyeron pacientes con procedimientos de rutina de quienes se esperaba que comieran de 3 a 5 días, fueron excluidos pacientes con intubación prolongada, permanencia en UCI mayor de 72 horas, cirugía esofágica o procedimientos gástricos en pacientes obesos. Los resultados de este estudio demostraron igual tolerancia en ambos grupos, no se demostró aumento de la morbilidad en el grupo en estudio con alimentos regulares seleccionados por el paciente como el primer alimento después de la cirugía. La selección de una dieta de líquidos claros puede resultar de 6 a 8 horas más en el hospital ya que hay que esperar a que el paciente progrese a la dieta normal, en algunos hospitales esto puede significar un día adicional para el egreso. Conclusión Existen múltiples evidencias que indican que la evolución de pacientes quirúrgicos con desnutrición severa mejora con el soporte nutricional perioperatorio (pre y postoperatorio y que éste debe ser administrado en la medida de lo posible por la vía enteral. La nutrición enteral preoperatoria se debe administrar de manera ambulatoria cuando sea posible, ya que de esta forma se disminuyen los costos de hospitalización. La nutrición parenteral está indicada sólo en el postoperatorio cuando ocurren complicaciones mayores asociadas con falla intestinal Referencias 1. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 106:458, 1936 2. Maloo MK, Force RA. Perioperative nutritional support. In Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, 3re ed., Rombeau JL, Rlandelli RH (eds) WB Saunders, Philadelphia 2001, pp 172-207 3. Campos AC, Matias JE. Terapia nutricional perioperatoria. Clínica Brasilera de Cirugía. Nutrición en Cirugía, 2001, 1:127-139 4. Maxfield D, Geehan D, Van Way Ch. Perioperative nutritional support, NCP 2001, 16:69-73 5. Bristian BR, Blackburn GL, Vitale j et al: Prevalence of malnutrition in general medical patients. JAMA 1976; 235:1567-1570 6. Bristian BR, Blackburn GL, Hallowel E, Hedlle R. Protein status of general surgical patients. JAMA 230, pp 858-860, 1974 7. waitzber DL, Caiffa WT, Correia MI. Brazilian survey on hospital nutritional assessment (IBRANUTRI). Rev. Bras. Nutr. Clin. 14 pp, 123-133, 1999 8. Kher J. Esado nutricional en los hospitales chilenos. ASPEN 24th Clinical Congress, 2000 9. Kuds KA, Croce MA, Fabian TC et al: Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 215:503-511, 1992 10. Lin STK, Choa RG, Lam KM, Wong J, Oug GB. Total parenteral nutrition versus gastrostomy in the pre operative preparation of patients with carcinoma of the esophagus. Br J Surg 68:69-72, 1981 11. Sako K, Lore JM, Kaufman S et al: Parenteral hyperalimentation in surgical patients with head and neck cancer: a randomizaed study. J Surg Oncol 16:391, 1981 12. Kiyama T, Witte MB, Thorton FJ, Barbul A. The rute of nutrition support affects the early phase of wound healing. JPEN 22(5):276-279, 1998 13. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K et al: Nutrition support in clinical practice: Review of published data and recomendations for future research directions. JPEN 21(3):133-156, 1997 14. Moore FA, Moore EE, Jones TN, et al: TEN vs TPN following major abdominal trauma reduced septic morbidity. J Trauma 29:916, 1989 15. Zaloga in Report of the twelfh Ross Round-table on medical issues; Ross Laboratories, 1992 16. Sacks G. Organ specific nutrients in the support of patients with organ failure. ASPEN 24th Clinical Congress, 2000 17. Shikora S. How early is early enteral nutrition? It is really benefitial? ASPEN 25th Clinical Congress, 2001 18. Page HC, Dwenger A, Regel G et al: Increased gut permeability after multiple trauma. Br J Surg 1994; 81:850-852 19. Ziegler TR, Smith RJ, ODwyer ST, Demling RH, Wilmore DW. Increased intestinal permeability associated with infection in burn patients. Arch Surg 1988; 123:1313-1339 20. Hessov I, Ljungqvist O. Perioperative oral nutrition .Clinical Nutrition and Metabolic Care 1998; 1:29-33 21. Ljungqvist O, Thorell A, Gutniak M et al: glucose infution instead of preoperative fasting reduces postoperative insulin resistance. J Am Coll Surg 1994; 178:329336 22. Nygren J, Thorell A, Jacobson H, Schnell PO et al: Safety and patient well-being after preoperative oral intake of carbohydrate rich beverage Clin Nutr 1996; (suppl 1): P 28 23. Jeffery Km, Harkings B, Cressi GA, Martindale RG. The clear liquids diet is no longer a necessity in the routine postoperative management of surgical patients. Am Surg 1996; 62:167-170 NUTRICION ENTERAL PRECOZ EN EL POST OPERATORIO Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez Cirujano General Especialista en Nutrición clínica Dra. Morella Vargas de Velázquez Médico Especialista en Nutrición Clínica El soporte nutricional enteral es una modalidad efectiva para suministrar nutrientes a pacientes que no están en capacidad de ingerir alimentos a través de la vía oral, y nutrición enteral precoz (NEP) es cuando el procedimiento se inicia en las primeras 36 a 48 horas del post operatorio 1,2,3 aún en ausencia de ruidos hidroaéreos. La auscultación de ruidos hidroáereos generalmente se utiliza como una indicación de peristálsis y el inicio de la vía oral o nutrición enteral con frecuencia se basa en este hallazgo. A pesar de la confianza en este concepto, no existen estudios que definitivamente soporten la correlación entre ruidos hidroáereos y peristálsis o la necesidad de esperar que estos estén presentes antes de iniciar la nutrición enteral (NE).4 Por esta razón, algunos autores han sugerido que a pesar de la ausencia de ruidos intestinales es posible la nutrición enteral sin efectos adversos.5 Justificación Mecanismos potenciales de la nutrición enteral precoz en la defensa del huésped. Existen numerosas teorías razonables del por qué la NEP puede ser beneficiosa en la reducción de las complicaciones sépticas. Muchas de ellas incluyen efectos sobre el espesor de la mucosa intestinal, de la barrera inmunológica y de sus efectos directos e indirectos sobre el metabolismo, especialmente en aquellos pacientes en estado crítico o con trauma. Cambios morfológicos en la mucosa intestinal y gástrica. El epitelio del tracto gastrointestinal (TGI) es un tejido dinámico con una vida media celular de 2-3 días. El recambio rápido de las células epiteliales depende de un adecuado suministro de energía, nutrientes y sangre. La integridad normal de la mucosa intestinal depende de las microvellosidades, del tamaño de la mucosa intestinal, de la barrera y de la inmunidad. Cuando no se suministra alimentación enteral, se suceden cambios en la morfología de la mucosa intestinal (siendo más pronunciados en yeyuno) tales como: - Disminución en la producción de las células epiteliales. - Disminución en la actividad de las enzimas de las células epiteliales. - Disminución del espesor de la mucosa. - Anula los beneficios de la regulación hepática de los nutrientes disponibles mediante el efecto de primer paso (donde los nutrientes experimentan detoxificación, modificaciones químicas y/o almacenamiento antes de ser liberados a la circulación general, permitiendo que todos los órganos tengan igual acceso a los nutrientes suministrados). La síntesis de las enzimas y su degradación depende ampliamente de la estimulación ejercida por los nutrientes intraluminales, por tal motivo, en un lapso de 9-12 horas la NE aumenta la proliferación de las células de las criptas y el aumenta la actividad de metafases y división activa.6 La integridad de la mucosa gástrica depende del flujo sanguíneo, del balance ácido básico sistémico y de las secreciones de las células epiteliales. El ácido gástrico parece ser uno de los responsables en el desarrollo de las úlceras por estrés, a causa de sus efectos corrosivos. La NE esta asociada con la disminución de las mismas en pacientes en estado crítico debido a que eleva el pH gástrico, aumenta los niveles de prostaglandinas protectoras, proporciona sustrato energético a la mucosa gástrica, incrementa el flujo sanguíneo de la mucosa y promueve la secreción de mucina. Raff y col encontraron que la NEP fue más efectiva que los antiácidos y los antagonistas H2 en prevenir las úlceras de estrés en pacientes quemados.7 Permeabilidad del intestino y producción de mucina. El mantenimiento de la barrera intestinal parece ser importante en la prevención de la traslocación bacteriana, productos bacterianos y otros marcadores de la permeabilidad en modelos animales. Pero es importante señalar que si la traslocación bacteriana pudiera no ocurrir en humanos, otras sustancias como las endotoxinas, complemento o citoquinas pueden ser responsables de la infección, después de la disrupción de la barrera intestinal. Ahora bien, si debido a la pérdida de la integridad del TGI las bacterias y las endotoxinas migran hacia el sistema linfático y venoso estimulando los linfocitos y las células hepáticas de Kupffer a liberar citoquinas inflamatorias, así como, la inducción de la activación del complemento por los antígenos traslocados, la sucesión rápida de eventos inflamatorios puede llevar a sepsis nosocomial, falla orgánica multisistémica y muerte en pacientes críticamente enfermos.8, 9 La mucina es una molécula insoluble constituida por un núcleo proteínico y numerosas cadenas laterales de polisacáridos, producida por células especializadas del TGI que forma un gel protector que funciona como lubricante biológico y barrera para los enteropatógenos, toxinas y antígenos. A nivel del intestino forman una película superficial que disminuye la oportunidad a las moléculas bacterianas y virales de alcanzar la superficie de las células epiteliales. Es importante señalar que para la secreción de esta sustancia se requiere de bastante energía, lo que implica la necesidad de la presencia de nutrientes en la luz intestinal para su secreción. Peng y col estudiaron 15 pacientes quemados ( con un rango entre 50%-80% de área de superficie corporal quemada) y 10 pacientes sanos como grupo control, para evaluar el efecto de la NE precoz ( dentro de las 24 horas post quemadura) y la NE tardía ( después de las 48 horas post quemadura) a través de la alimentación nasogástrica u oral. Tanto los niveles de endotoxinas séricas y el factor de necrosis tumoral aumentaron en todos los pacientes quemados, pero fueron significativamente mayores en el grupo de alimentación tardía. La tasa lactulosa/manitol, utilizada para medir la permeabilidad del intestino, fue significativamente mayor en el grupo alimentado tardíamente ( día 1, 3 y 5 post quemadura) que en el grupo alimentado tempranamente. Aunque los cambios en la permeabilidad comienzan inmediatamente dentro de las 6 horas post quemadura, el efecto de la alimentación está en la reducción de los cambios de permeabilidad, disminución de la exposición del huésped a las endotoxinas y reducción subsecuente de los niveles de factor de necrosis tumoral.10 El efecto de la NE temprana sobre los cambios en la permeabilidad es más marcada en pacientes quemados y con trauma11 que los pacientes sometidos a cirugía electiva.12 Inmunidad de la mucosa intestinal. El TGI mantiene la función de barrera utilizando una combinación de componentes tales como la flora microbiana (inhibición por contacto y resistencia a la colonización), las defensas mecánicas (peristalsis, sustrato mucoso, barrera epitelial, complejos de unión y renovación de las células epiteliales), inmunológicas (tejido linfoide asociado con el intestino e inmunoglobulinas secretoras) e intraorgánicas (sales biliares y función reticuloendotelial). 13,14 El intestino es el mayor productor de anticuerpos humorales en el organismo en forma de IgA secretora y la nutrición es crucial para la preservación de esta función. La función principal de la IgA secretora, es la de bloquear los enteropatógenos y prevenir su traslocación a la circulación sistémica a través de las células epiteliales del intestino, mediante la fijación del complemento y opsonización de las bacterias. El tejido linfoide asociado al intestino está constituido por un componente agregado compuesto por los folículos linfoides organizados ( Placas de Peyer) exclusivos del intestino delgado y los nódulos linfoides, los cuales se encuentran diseminados tanto en el intestino delgado como en el colon. En cuanto al componente no agregado, este está compuesto por las células linfoides de la lámina propia (linfocitos B, linfocitos T, especialmente células CD4, células plasmáticas secretoras de IgA, macrófagos y eosinófilos) y los linfocitos intraepiteliales.13,15 La glutamina proporciona hasta el 70% del combustible metabólico para el TGI en aquellas personas que reciben alimentación y el 35 % en aquélla en ayuno, lo que implica que su deficiencia se asocia con disminución de linfocitos productores de IgA en la lámina propia intestinal y con ello aumentan las posibilidades de traslocación bacteriana en la circulación sistémica. Kuds y col demostraron la preservación de IgA con NE al compararlo con nutrición parenteral (NP), así como también demostraron el descenso de los linfocitos T y B en la lámina propia, placas de Peyer y espacios intraepiteliales en el intestino de aquellos animales alimentados con NP16 y demostraron también que disminución en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) se asoció con descenso en la inmunidad mediada por la IgA a los virus respiratorios.17 Grahm realizó un estudio comparativo en 32 pacientes con lesión de cráneo los cuales recibieron alimentación vía nasogástrica dentro de las 36 horas post lesión y un grupo control quienes recibieron alimentación intragástrica o intrayeyunal después de 3 días de la lesión (cuando los ruidos intestinales habían retornado). Ambos grupos obtuvieron la misma cantidad de calorías para el gasto energético. Se observó una reducción significativa en la incidencia de infecciones, 67% en el grupo control y 17,6% en los pacientes del grupo en estudio. Los días en cuidados intensivos también disminuyeron en el grupo alimentado precozmente con 7,0 días y en el grupo control 10 días.18 Probablemente, la mejor evidencia sobre las mejoras producidas por la NE fue en la población de pacientes con trauma, quienes parecen tener disminución en la incidencia de infecciones comparados con aquellos que recibieron NP.19 Moore y col aplicaron un metanálisis con datos de 8 estudios prospectivos, randomizados y controlados, para comparar NE temprana y NP temprana en cuanto a complicaciones sépticas , encontrando un número mayor en el grupo de NP (bacteremia, neumonías, abscesos intraabdominales).20 Respuesta hipermetabólica. El hipermetabolismo incrementa la secreción de catecolaminas, glucagón y cortisol, acelerando el catabolismo proteico mediante la movilización de aminoácidos a la circulación periférica para incrementar la neoglucogénesis. Muchos estudios evidencian que la nutrición enteral temprana está asociada con una disminución en la secreción de las hormonas contrareguladoras, normalización de la secreción de insulina, baja concentración de glucagón, menor excreción urinaria de catecolaminas, así como, reducción en la liberación de citoquinas posterior al trauma.21 Chiarelli evaluó pacientes quemados a los cuales se les suministró NE precoz ( 4,4 horas después del daño) y un grupo control el cual recibió NE tardía ( 57,7 horas después del daño). Los niveles de glucagón plasmático y de catecolaminas urinarias se redujeron de manera significativa en el grupo alimentado tempranamente (p 0,05), la estancia hospitalaria fue reducida en 20 días ( 89,2 días en los alimentados tardíamente y 69,2 días en el grupo alimentado tempranamente, p=NS) y la incidencia de cultivos positivos también se redujeron ( 33 cultivos positivos en 7 pacientes de grupo control y 5 cultivos positivos en 2 pacientes del grupo alimentado tempranamente, p=NS).22 Mc Ardle demostró que la alimentación enteral temprana ayudó a equilibrar el hipermetabolismo y produjo efectos como la reducción de hiperglicemia, de hipo e hiperinsulinemia. También estuvo asociada con una disminución significativa de neutrófilos juveniles y un aumento significativo de los linfocitos totales durante los primeros catorce días del estudio.23 El inicio de la nutrición enteral generalmente es retrasado u omitido por dismotilidad gástrica, aspiración, diarrea y ocasionalmente por íleo intestinal (aunque el íleo del intestino delgado se presente menos frecuentemente).24 A pesar de que el estómago y el colon pueden disminuir sus funciones después de una cirugía abdominal o enfermedad crítica, estudios han demostrado que el intestino delgado tiene su capacidad absortiva y motilidad cerca de lo normal después de un a laparotomía.25 Además, numerosos estudios de pacientes con trauma han mostrado que la alimentación postpilórica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato.24 Es importante señalar que la peristalsis del intestino delgado comienza 6-8 horas después de una cirugía por trauma y la función absortiva es preservada aún en ausencia de peristálsis haciendo posible la infusión temprana de nutrientes después de la cirugía. Teóricamente , al menos, la alimentación en el intestino estimula la peristálsis y ayuda a prevenir el éstasis.26 Braga y col realizaron un estudio prospectivo con la revisión de 591 historias de pacientes que fueron sometidos a cirugía mayor abdominal por cáncer y fueron candidatos a soporte nutricional enteral después de la cirugía. La nutrición enteral se realizó a través de sonda nasoyeyunal en pacientes sometidos a cirugía gástrica o colorectal y a través de yeyunostomía en pacientes que fueron sometidos a cirugía de esófago o páncreas 12 horas posteriores al acto operatorio. Encontraron como resultado que la mortalidad se presentó en 1,1%; complicaciones técnicas en 7,2%; dehiscencia de anastomosis en 4,2%; fístulas pancreáticas en 2,5%; dehiscencia de heridas en 0,5%; complicaciones no infecciosas en 12,7% y estancia hospitalaria fue de 13 5,6 días.27 Nutrición enteral en el paciente hemodinámicamente inestable. Estudios clínicos en pacientes críticos han documentado de manera clara los beneficios favorables y la mejoría en la evolución con la administración de nutrición enteral. Específicamente en pacientes con trauma o pancreatitis aguda severa, las evidencias soportan el concepto de que a mayor severidad de la enfermedad, mayor es la importancia en el mantenimiento de la integridad del intestino y de la reducción de la respuesta al estrés.28 La administración de nutrientes vía enteral previene alteraciones adversas estructurales y funcionales de la barrera intestinal inducidas por trauma, aumento en la proliferación epitelial, mantenimiento de la integridad de la mucosa, disminución de la permeabilidad intestinal, mejoría del flujo sanguíneo intestinal y mejoría de la respuesta inmune local y sistémica. Así mismo, favorece un incremento en la secreción de inmunoglobulina A, mantenimiento del GALT, mejoría en la secreción de moco, disminución de la traslocación de bacterias, incremento en la secreción de hormonas tróficas y disminución de la infección. La apoptosis ocurre en muchas condiciones clínicas que incluyen lesión isquemia-reperfusión. A nutrición enteral precoz puede también disminuir la apoptosis en el intestino.28 Respuesta hiperemica a los nutrientes enterales. Los nutrientes enterales son importantes para el mantenimiento de la estructura y función normal del tracto gastrointestinal. Estos efectos son mediados de manera directa e indirecta a través de la secreción de hormonas. De igual forma aumentan el flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal mediante vasodilatación, de esta manera se aumenta el aporte de oxígeno al intestino y la absorción después de la alimentación. Por el contrario, el flujo sanguíneo intestinal disminuye durante el ayuno. Este efecto de los nutrientes luminales se conoce como respuesta hiperemica postpandrial. Los componentes dietéticos responsables de la vasodilatación mesentérica durante la alimentación son los péptidos, carbohidratos simples y ácidos grasos de cadena larga. La absorción de nutrientes por parte del intestino requiere de oxigeno. En condiciones normales, los nutrientes favorecen la vasodilatación de los vasos mesentéricos, bajo estas circunstancias el aporte de oxigeno es adecuado para cumplir con el aumento de la demandas propias de la absorción. Sin embargo, en pacientes inestables hemodinámicamente o que estés recibiendo vasopresores o inotrópicos el aporte de oxigeno puede no ser suficiente para cubrir las demandas. El flujo sanguíneo intestinal disminuye en pacientes con condición crítica, como el caso de sepsis, hemorragia, politrauma, shock cardiogénico y quemaduras. Es importante destacar que el flujo sanguíneo intestinal se mantiene reducido a pesar de la resucitación con líquidos y retorno de la presión sanguínea y gasto cardíaco a niveles normales, indicando que otros factores además del volumen intravascular y gasto cardíaco determinan el flujo tisular local. La disminución del flujo sanguíneo intestinal está asociada con isquemia, lesión, traslocación de bacterias, y falla múltiple de órganos.29,30 Gianotti y colaboradores29 han estudiado el flujo sanguíneo intestinal y traslocación micótica y han reportado que la traslocación ha sido mayor en vellosidades con disminución del flujo. Por lo tanto, los métodos para mejorar el flujo sanguíneo intestinal pueden ser protectores contra la traslocación, lesión intestinal y falla múltiple de órganos. La nutrición enteral precoz produce efectos beneficiosos al intestino a través de una variedad de mecanismos mejorando el flujo sanguíneo y la oxigenación tisular, aporta sustratos para la energía y reparación tisular, suministra sustratos para la función inmune, para la generación de sustancias vasodilatadoras tales como NO, regula la expresión de genes implicados en la respuesta proinflamatoria y activación endotelial, y suministra sustancias antioxidantes. Algunos reportes han asociado el suministro de nutrición enteral en pacientes quemados hipotensos con pérdida de la función intestinal (disminución de la motilidad, reducción de la absorción y aumento de la distensión por gases) pero pequeñas evidencias de isquemia.31 Otras series han documentado isquemia e infarto transmural del intestino delgado adjudicándole un efecto deletéreo potencial de la nutrición enteral suministrada durante hipotensión.32-34 Los pacientes de estos reportes desarrollaron distensión abdominal aguda posterior a la nutrición con una relación causa efecto de la misma demostrado por el hecho que los síntomas desaparecieron con la suspensión de la nutrición y reaparecieron después de reiniciarla. Sin embargo, la isquemia y el infarto del intestino delgado son complicaciones raras de la nutrición enteral en pacientes de cuidados críticos.35Estas evidencias necesitan ser tomadas en consideración, pero en el contexto general de la amplia evidencia que existe con el uso rutinario de nutrición enteral en pacientes críticos y como esta puede reducir la respuesta al estrés, la morbilidad infecciosa, un gran número de complicaciones, estancia hospitalaria y eventualmente la mortalidad cuando se compara con un intestino en desuso (con o sin NPT).36,37 Se debe nutrir al paciente con hipotensión? En pacientes que reciben dosis estables de agentes vasopresores es razonable continuar administrando NE, asumiendo que al paciente se le ha repletado el volumen y mantiene una presión arterial media ≥ 70 mm/Hg. La vía de administración debe ser preferiblemente el intestino delgado, y de ser posible se debe monitorear el gasto a través de sonda nasogástrica. La fórmula ideal debe ser isoosmolar, de bajos residuos sin fibras. El paciente debe ser evaluado continuamente y ante la presencia de cualquier signo de intolerancia gastrointestinal se debe interpretar como posible pérdida de la función intestinal debido a isquemia subclínica de la mucosa intestinal. Un aumento abrupto del gasto a través de la sonda nasogátrica, además de distensión y dolor abdominal, ausencia de evacuaciones y expulsión de gases, deben ser considerados signos de alarma y requieren de investigación. Se debe realizar una radiografía de abdomen y de ser posible una TAC para buscar dilatación del intestino delgado o del colon o la presencia de neumatosis intestinal. Realizar además exámenes de laboratorio para evaluar contaje blanco, lactato sérico, evidencia de acidosis metabólica y anormalidades en los electrolitos (potasio, fósforo y calcio). Evidencias de aire libre en el espacio peritoneal, timpanismo o signos clínicos de abdomen agudo deben conducir a una exploración quirúrgica temprana.34 La nutrición enteral precoz en el postoperatorio se utiliza de rutina en muchos centros. La revisión del Doctor Zaloga y col38 demuestra que la NEP en pacientes con cirugía abdominal es segura y no es causa de infarto intestinal. En otros estudios la NE se asocia con disminución de la infección y de la estancia hospitalaria28 En un estudio del Dr. Lewis y col37 el grupo de pacientes con NEP tuvieron una mejor cicatrización de las anastomosis intestinales, disminución de la infección y disminución de la mortalidad. Diferentes estudios clínicos indican que la nutrición enteral precoz es segura en pacientes postoperados de cirugía gastrointestinal 37-41 y transplante hepático. Braga y col39 evaluaron NE comparado con NPT en 257 pacientes postoperados de cirugía de estómago, páncreas y esófago. La NE fue asociada con menos hiperglicemia, mejoría en el balance de electrolitos, mejoría en la función intestinal, mejor oxigenación intestinal y menor costo. Nutrición enteral en trauma y pacientes quemados La reducción del flujo sanguíneo intestinal es común después de un shock traumático, no obstante, el soporte nutricional enteral ha demostrado que reduce la morbilidad por sepsis después de un trauma mayor . Moore y col42 compararon 75 pacientes traumados a quienes se les realizó laparotomía de emergencia con un índice de trauma abdominal mayor de 15 con un grupo control en cuanto a nutrición enteral (se utilizó yeyunostomía con aguja y catéter). El balance nitrogenado fue mejorado en el grupo nutrido de manera precoz, además de disminuir la morbilidad séptica. En un meta análisis de pacientes traumados43 la NEP fue segura y se asoció con una reducción en las complicaciones sépticas comparados con pacientes nutridos por vía IV. Kompan y col44 compararon pacientes con shock y trauma múltiple con NEP versus nutrición tardía. Después de 6 horas de resucitación el grupo temprano comenzó a a recibir NE. El test lactulosa/manitol fue usado para evaluar la permeabilidad intestinal. Los pacientes que recibieron NEP presentaron disminución de la permeabilidad intestinal y falla de órganos menos severa. En otra revisión del doctor Zaloga,38 la NEP en pacientes con trauma fue bien tolerada y se asoció con una disminución en las infecciones y en la estancia hospitalaria. Nutrición enteral en pancreatitis aguda Ahora existen datos basados en evidencias que confirman el papel importante que juega el intestino en la respuesta inflamatoria sistémica, el papel de las citoquinas liberadas y la intensidad de la respuesta inmune. En pancreatitis aguda los estudios han demostrado la pérdida de la integridad funcional y estructural del intestino delgado repercute en la evolución de la enfermedad.45,46 Esta falla del intestino en pancreatitis aguda se traduce en aumento de la permeabilidad intestinal y aumento bacterial sistémico.46,47 La diferencia en la respuesta entre un intestino que no se use y nutrición enteral en pancreatitis aguda se manifiesta en la respuesta clínica, la falla en el uso del intestino se traduce en mayor estrés oxidativo, mayor severidad de la enfermedad y prolongación del proceso. Estas diferencias fisiológicas resultan en un aumento en las complicaciones generales y morbilidad séptica para los pacientes con pancreatitis aguda severa.48,49 La nutrición enteral ha emergido como la nueva “regla de oro” de la terapia de soporte nutricional en el paciente con pancreatitis aguda severa, al punto de convertirse en una herramienta terapéutica capaz de alterar favorablemente el curso de la hospitalización de estos pacientes.50 La NE es una de la pocas estrategias de manejo proactivo en el tratamiento de la pancreatitis aguda severa mediante la cual los médicos pueden atenuar al severidad de la enfermedad, reducir la incidencia de complicaciones y acortar la estancia hospitalaria. Las guías ASPEN 200251 recomiendan usar SN en pacientes con pancreatitis aguda para prevenir o tratar la desnutrición cuando el aporte oral es imposible o inadecuado por 5 a 7 días y que la NE es la ruta preferida de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda y que debe ser la vía de elección antes del uso de NP. Aunque las estrategias terapéuticas para el manejo de la pancreatitis aguda necrotizante tienden a adoptar una conducta conservadora, especialmente en los casos de necrosis sin infección, algunos pacientes con necrosis infectada, abdomen agudo o “necrosis estéril sintomática” eventualmente necesitan cirugía.52-54 Debido a que la causa de muerte más frecuente es la falla múltiple de órganos estos pacientes son más propensos a beneficiarse con nutrición enteral. La vía de acceso recomendada es la yeyunostomía a través de la técnica con aguja y catéter, técnica considerada segura y conveniente para NE por largo tiempo en pacientes con cirugía mayor electiva abdominal.55,56 Weimann y col57 reportan los resultados de un estudio realizado donde a 13 de 418 pacientes (3.1%) por pancreatitis aguda fueron intervenidos quirúrgicamente entre enero del 99 y diciembre del 2002. A 10 pacientes se les colocó un catéter de yeyunostomía en el yeyuno proximal por la técnica de punción y aguja en la primera intervención. Cinco de los 13 pacientes fueron operados 2 o más veces realizando la yeyunostomía en 3 de ellos durante la segunda laparotomía. Se utilizó NE con fórmula estándar (1ml/1 caloría) de acuerdo a la evaluación de la tolerancia de cada paciente pero sin seguir un protocolo estricto. Se retrasó el inicio de la NE durante la fase crítica de la enfermedad, con inestabilidad hemodinámica que ameritó la administración de catecolaminas. Los resultados evidencian que no se observaron complicaciones relacionadas con la nutrición, no hubo desplazamiento del catéter, peritonitis, íleo o necrosis intestinal. En un sólo caso se presentó retiro del catéter por manipulación durante la relaparotomía y lavado. Durante la etapa crítica se retrasó el inicio de la NE en dos pacientes. La rata de mortalidad fue 4 de 13 pacientes, todas las muertes a causa de falla múltiple de órganos. El promedio de estancia hospitalaria fue de 82 días y el promedio del uso de la yeyunostomía fue de 108 días. El papel de la lesión mucosal en el síndrome de respuesta inflamatoria y la amenaza de la falla múltiple de órganos claramente favorece el concepto de la nutrición enteral precoz en el mantenimiento de la barrera intestinal. Esto lleva a pensar que el éxito en este grupo seleccionado de pacientes con pancreatitis aguda severa que son sometidos a cirugía, la inserción de un catéter de yeyunostomía podría ser lo mas conveniente y ventajoso para nutrición enteral prolongada. La yeyunostomía con catéter y aguja ha demostrado ser un método seguro para NE después de cirugía mayor abdominal.55 En nuestro servicio llevamos a cabo un protocolo para el manejo de la pancreatitis aguda entre junio a septiembre del 2002.58 De 14 pacientes que ingresaron con pancreatitis aguda, 6 de ellos (36%) fueron intervenidos por presentar pancreatitis aguda necrotizante, a todos se les realizó yeyonostomía con aguja y catéter durante el acto quirúrgico comenzando la NE a las 24 horas con fórmula estándar (adn Nutricomp®) con excelente tolerancia. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios. Una muerte (paciente que ingresó con varios días de evolución), estancia hospitalaria promedio de 20 días. Se ha demostrado que la yeyunostomía con aguja y catéter es un procedimiento posible y seguro, sin riesgos adicionales aún en casos de múltiples relaparotomías, la aplicación de este procedimiento usando técnicas estándar durante la cirugía para nutrición en ausencia de peritonitis difusa suministra un acceso enteral seguro para NE sin riesgos adicionales.57 En conclusión, la NEP en el postoperatorio es un procedimiento seguro que garantiza una pronta recuperación de los pacientes a un costo relativamente bajo. Referencias 1.- Schroeder D, Gillanders L, Mehr K et al. Effects of immediate postopertive enteral nutrition on body composition, muscle function, and wound healin. JPEN 191;15:376383 2.- Minard G, Kudsk KA. New Horizont. 1994;2(2):156-166 3.- Zaloga GP, Bortenschlager L, Black KW, Prielipp R. Inmediate postoperative enteral feeding decrease weight loss and improves wound healing after abdominal surgery in rats. Crit Care 1992;20:115-118 4.- Terapia Nutricional Total. Nutrición enteral total. Manual del Programa. FELANPE. 2000;pp 187-212 5.- More FA, Moore EE, Jones TN et al. TEN versus TPN following major abdominal trauma. A prospective randomized study. J Trauma 1986;29:916-923 6.-Goodlad RA, Wright NA. The effects of starvation and refeeding on intestinal cell proliferation in the mouse. Cell Pathol 1984; 45: 63. 7.- Raff J, Germann G, Hartmann B, The value of early enteral nutrition in the prophyitaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997; 23: 313318. 8.- Deith EA. Multiple organ failure. Pathophysiology and potential future therapy. Ann Surg 1992; 216: 117-134. 9.- Carrico J, Meakin JK. Multiple organ failure syndrome. Arch Surg 1986; 121: 192208. 10.- Peng YZ, Yuan ZQ, Xiao GX. Effects of early enteral feeding on the prevention of enterogenic infection in severely burned patients. Burns 2001; 27(2): 145-149. 11.- LeVoyer T, Cioffi WG, Pratt L. Alterations in intestinal permeability after thermal injury. Arch Surg 1992; 127(1): 26-29. 12.- Brooks AD, Hochwald SN, Heslin MJ, et al. Intestinal permeability after early postoperative enteral nutrition in patients with gastrointestinal malignancy. JPEN 1999; 23(2): 75-79. 13.- Langkamp – Henken B, Glezer JA, Kuds KA. Inmunologic structure and function of the gastrointestinal tract. ( Review). Nutr Clin Pract 1992; 7(3): 100-108. 14.- Sarker Sa, Gyr K. Non. Inmunological defense mechanism of the gut. Gut 1992; 33(7): 987-993. 15.- Brandtzaeg P, Halstensen TS, Kett K, et al. Immunobiology and immunopathology of human gut mucose: Humoral immunity and intraephitelial lymphocytes. Gastroenterology 1989; 97: 1562. 16.-Li J, Kudsk KA, Gocirski B, Dent D, Glezer J, Langkamp – Henken B. Effect of parenteral and enteral nutrition on gut associate lymphoid tissue. J Trauma 1995; 39(1): 44-52. 17.- Kudsk KA, Li J, Renegar KB. Loss upper respiratory tract immunity with parenteral feeding. Am Surg 1996; 223(6): 629-638. 18.-Grahm IW; Zadrozny DB, Harrington I. The benefits of early jejunal hyperalimentation in the head injured patient. Neurosurgery 1989; 25(5): 729-735. 19.- Frost P, Bihari O. The route of nutritional support in the critically ill: Physiological and economics considerations. Nutrition 1997; 13: 58S-63S. 20.- Moore FA, Feliciano DV, Andrassy K, et al. Early enteral feeding compared with parenteral reduces postoperative septic complication. Ann Surg 1992; 216(2): 173183. 21.-Lowry SF. The route of feeding influences enjury responses. J Trauma 1990; 30(12): S10-S15. 22.- Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, et al. Very early nutrition suplementation in burned patients. Am Clin Nutr 1990; 51: 1035-1039 23.- McArdle AH, Palmason C, Brown RA, et al. Early enteral feeding of patients with major burn prevention of catabolism. Ann Plas Surg 1984; 13(5): 396-401. 24.-Babineau TJ, Blackburn GL. Time to consider early gut feeding. Crit Care Med 1994; 22: 191. 25.- Glucksman DL, Kalsee MH, Warren WD. Small intestinal absorption in the immediate postoperative period. Surgery 1966; 60: 1021-1025. 26.- Minard G. Early enteral nutrition and its application in the ICU. Postgraduate course #2. 21ts Clinical Congress. January 1997: 29-33. 27.- Braga M, Gentilini O, Gianotti L, et al. Safely and feasibility of postoperative early enteral nutrition. 22n ESPEN Congress. September 2000: 33-36. 28.- Zaloga GP, Roberts PR, Marik P. Feeding the hemodynamically utable patients : A critical evaluation of the evidence. NCP 18(4):285-293;2003 29.- Gianotti L, Alexander JW, Fukushima R, et al. Translocation of Candida albicans is related to the blood flow of individual intestinal villi. Circ Shock 40:250-257;1993 30.- Saydjari R, Beerthizen GIJM, Townsend CM, et al. Bacterial translocation and its relation ship to visceral blood flow, gut mucosal ornithine decarboxilase activity and DNA in pigs. J Trauma 31:639-644:1991 31.- Scaife CL, Saffle JR, Morris SE. Intestinal obstruction secondary to enteral feedings in burn trauma patients. J Trauma 47:859-863;1999 32.- Smith-Chaban P, Max MH. Feeding jejunostomy: A small bowel stress test?. Am J Surg 155:112-117;1988 33.- Schunn CD, Daly JM. Small bowel necrosis associated with postoperative jejunal tube feeding. J Am Coll Surg 180:410-416;1995 34.- Gaddy MC, Max MH, Schwab CW, et al. Small bowel ischemia: A consecuence of feeding jejunostomy? South Med J 79:180-182; 1986 35.- McClave SA, Wei-Kou C. feeding the hypotensive patient: Does Enteral Feeding Precipitate or Protec Against Ischemic Bowel? NCP 18(4):279-284; 2003 36.- Braunschweig CL, Levy P, Sheeon PM et al. Enteral compared with parenteral nutrition: A meta-analysis. Am J Clin Nuttr 74:534-542;2001 37.- Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, et al. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: Systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 323:773-776; 2001 38.- Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutelly ill patients: A systematic review. Crit Care Med 29:2264-2270; 2001 39.- Braga M. Gianotti L., Gentilini O, et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces cost compared with PN. Crit Care Med 29:242248;2001 40.- Carr CS, Ling E, Boulus P, et al. Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resecction. BMJ 312:869-871; 1996 41.- Sand L, Luostarinen M, Malikainen M. Enteral or parenteral feeding after total gastrectomy: Prospective randomized pilot study. Eur J Surg 163:761-766; 1997 42.- Moore EE, Jones TN. Beneficts of immediate jejunostomy feeding after major abdominal trauma: A prospective, randomized study. J Trauma 26:874-881; 1986 43.- Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, et al. Totl enteral feeding compared with parenteral reduces postoperative septic complications: the results of meta-analysis. Am Surg 216:172-183; 1992 44.- Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E et al. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the developmen of multiple organ failure after multiple injury. Int Care Med 25:157-161; 1999 45.- Groos S, Hunefeld G, Luciano L. Parenteral versus enteral nutrition: Morphologycal changes in human adult intestinal mucosa. J Submic Cytol Pathol. 1996;28:61-74 46.- Ammori BJ, Leedez PC, King RF et al. Early increase in intestinal permeability in patient with severe acute pancreatitis: correlation with endotoxemia, organ failure, and mortality. J Gastrointest Surg. 1999;3:252-262 47.- Windsor ACJ, Kanwar S, Li AGK, et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998;42:431-435 48.- Olah A. Pardovi G. Beloggy T, Nogy A et al. Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition. 2002;18:259-262 49.- Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N et al. Enteral Nutrition superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. B Surg. 1997;84:1665-1669 50.- McClave SA. Defining the new gold standard for nutrition support in acute pancreatitis. NCP. 2004;19:1-4 51.- Practice Guidelines: Pancreatitis. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adults and Pediatric Patients. ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26:68SA-69SA 52.- Bucher MW, Gloor B, Muller CA, et al. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619-626 53.- Warshaw AL. Editorial: Pancreatic necrosis: to debride or no to debride, that is the question. Ann Surg. 2000;232:619-626 54.- Ashley SW, Perez A, Pierce EA et al. Necrotizing pancreatitis: contemporary analysis of 99 consecutive cases. Ann Surg 2001;234:572-580 55.- Myers JG, Page CP, Stewart RM et al. Complications of needle catheter jejunostomy in 2022 consecutive applications Am J Surg. 1995;170:547-551 56.- Sarr MG. Appropiate use, complications and advantages demostrated in 500 consecutive needle catheter jejunostomys. Br J Surg. 1999;86:557-561 57.- Weimann A, Braunert M. Muller T et al. Feasibility an safety of needle catheter jejunostomy for enteral nutrition in surgically treated severe acute pancreatitis. JPEN 2003;28:324-327 58.-Velazquez J, Riera JC, Latouche M, De Macedo I, Velazquez A. Protocolo de diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda. Revist Venezolana de Cirugía. 2004;57(2):65-73 ACCESOS ENTERALES Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez Cirujano General Especialista en Nutrición Clínica Introducción El soporte nutricional en el paciente hospitalizado ha sido un elemento importante en la recuperación de diferentes patologías, observándose grandes avances en los últimos cuarenta años. El uso de la nutrición parenteral se introdujo en el año 1960 y continúa siendo una herramienta importante para el manejo nutricional de pacientes con trastornos del tracto gastrointestinal. Sin embargo, en pacientes con tracto gastrointestinal funcionante la vía enteral es la ruta de elección para alimentación. En la actualidad los beneficios de la nutrición enteral son bien aceptados, es más económica que la parenteral, además de tener la ventaja de reducir las complicaciones metabólicas e infecciosas.1 Adicionalmente, la nutrición enteral mantiene la integridad del tracto gastrointestinal y es fundamental en ayudar a preservar la inmunidad intestinal como sistema de defensa importante, sobre todo en pacientes de alto riesgo.2 En aquellos pacientes que no pueden utilizar la vía oral, pero que mantienen la funcionabilidad de su tracto gastrointestinal, se debe establecer una vía enteral con la finalidad de suministrarle los nutrientes necesarios para cumplir con sus necesidades metabólicas. Cuando se va iniciar soporte nutricional enteral entre las opciones se tienen la infusión de nutrientes vía gástrica o intestinal. El suministro de nutrientes al estómago, especialmente en pacientes críticamente enfermos continúa siendo controversial; se argumenta que la nutrición post pilórica reduce el riesgo de reflujo gastroesofágico y neumonías por aspiración.3 Se han diseñado numerosos estudios para dilucidar esta controversia, sin embargo hasta ahora no se han publicado trabajos concluyentes que permitan esclarecerla. Esto hace necesario la evaluación integral del paciente con la finalidad de decidir la vía correcta de nutrición que debe ser empleada. Entre los factores que influyen en esta decisión están: la función del tracto gastrointestinal, tiempo estimado del soporte nutricional, la necesidad de cirugía abdominal y la experiencia y facilidades disponibles para los diferentes accesos.4 Existen técnicas de accesos enterales para el soporte nutricional a corto y largo plazo. Los accesos a corto plazo generalmente son fáciles de realizar, menos invasivos y más económicos. Aunque no existen datos que permitan diferenciar en cuanto al riesgo, beneficio y costo cuando comparamos accesos a corto y largo plazo, la mayoría de los autores están de acuerdo en que los accesos a largo plazo se deben utilizar cuando se estima que el soporte nutricional va a ser mayor de 4 a 6 semanas.4-6 Si el paciente requiere cirugía abdominal, esta sería una gran oportunidad para ganar un acceso enteral si el tracto gastrointestinal está disponible y el paciente requiere soporte nutricional. Anteriormente se pensaba que el tracto gastrointestinal no debía ser utilizado para nutrición enteral posterior a una laparotomía debido al íleo paralítico, ahora sabemos que este concepto está errado. El intestino delgado, incluyendo el íleon, es la primera porción del tracto gastrointestinal en recobrar la función; la capacidad absortiva retorna inmediatamente y la motilidad generalmente retorna en 6 a 8 horas. El estómago es la siguiente porción del tracto gastrointestinal en recuperar motilidad, generalmente después de 24 a 48 horas. El colon es la última porción en recuperar motilidad, por lo general, 48 a 72 horas posterior a la cirugía. Si es posible descomprimir el estómago mientras simultáneamente nutrimos en el intestino delgado, la nutrición enteral puede ser utilizada inmediatamente después de una laparotomía.7 Sondas Nasogástricas La primera descripción de intubación del tracto gastrointestinal ocurrió en el siglo XVII cuando se utilizó un tubo de plata para alimentación. En 1921 Levin desarrolló una sonda sencilla que podía ser utilizada con doble propósito, descompresión y alimentación. Con los avances tecnológicos en la industria del plástico, a partir de 1950 estuvieron disponibles las sondas de polietileno. En la actualidad, las sondas nasogástricas para nutrición están hechas de silicón, poliuretano y otros polímeros suaves que requieren del uso de una guía metálica para su inserción.7 Las sondas nasogástricas constituyen el método más económico, sencillo y común de acceso enteral a corto plazo, estas pueden ser colocadas en la cama del paciente. Se pueden utilizar sondas de diferentes diámetros (≥14 F, 8 y 12 F). Las sondas de mayor diámetro están hechas de material de polivinilo rígido y tienen una baja incidencia de posición incorrecta durante la inserción,8 tienen una menor incidencia de obstrucción y son más fáciles y prácticas cuando se requiere evaluar el volumen residual. Las sondas de pequeño diámetro por lo general están diseñadas con material de silástic suave, siendo mucho más confortables para el paciente y debido a esta característica necesitan de una guía metálica para su colocación. Así mismo, presentan el inconveniente de una mayor tendencia a la obstrucción (especialmente si a través de ellas se administran medicamentos o si se aspira el residuo gástrico). La longitud adecuada de la sonda a ser colocada se puede estimar midiendo desde la punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí hasta el apéndice xifoides. Una vez colocada la sonda, existen varias técnicas para verificar la posición correcta de la misma. 5,9,10,11 Si el paciente presenta tos o náuseas, probablemente la sonda está en el árbol traqueobronquial y debe ser removida. Se debe aspirar a través de la sonda, si el contenido es de aspecto biliar, la sonda probablemente estará en el estómago o intestino delgado. Si el contenido es claro probablemente esté en el estómago, aunque las secreciones respiratorias pueden algunas veces ser confundidas con las secreciones gástricas. Otro método consiste en insuflar 50 ml de aire aproximadamente a través de la misma mientras se ausculta con el estetoscopio en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, si escuchamos ruidos hidroaéreos la sonda probablemente esté en el estómago. A pesar de todas las técnicas anteriores la sonda puede estar mal ubicada, por ello, todas las sondas colocadas a través de la vía nasal deben corroborarse mediante radiología antes de ser usadas, más aún, si existe alguna sospecha de que esta pueda estar en posición incorrecta. La indicación para nutrición por sonda nasogástrica es la incapacidad del paciente para ingerir cantidades adecuadas de alimento por vía oral. Las contraindicaciones absolutas incluyen obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición gástrica y reflujo gastroesofágico severo. Las contraindicaciones relativas están referidas a aquellos pacientes con trauma facial o craneal ya que la sonda puede pasar de manera inadvertida a través de la lámina cribiforme hasta el cráneo. En estas situaciones se puede colocar una sonda vía orogástrica. Las varices esofágicas no constituyen una contraindicación absoluta para intubación nasogástrica, sin embargo, se debe tener especial cuidado al momento de la colocación y la remoción de la sonda debe lo más pronto posible para evitar causar ruptura y sangramiento de las varices. La morbilidad asociada con las sondas nasogástricas para nutrición incluyen trauma de la mucosa durante la inserción causando sangramiento (especialmente de la nasofaringe), parálisis de las cuerdas vocales, irritación nasal con erosión de la piel de la nariz o del septum, rinorrea, sinusitis y otitis media; ubicación incorrecta de la sonda pudiendo originar lesión pulmonar, obstrucción de la sonda, ulceraciones o perforación de laringe, faringe, esófago o estómago, fístula traqueoesofágica, ruptura de varices esofágicas con sangramiento, y reflujo gastroesofágico con aspiración y neumonía.4,9,10 Algunas de estas complicaciones pueden significar un riesgo para la vida, sin embargo, nunca se ha reportado mortalidad debido a sondas nasogástricas para nutrición.7 Entre las ventajas de las sondas nasogástricas están las de su fácil inserción y cuidados a un costo relativamente bajo, además, el estómago representa un gran reservorio para la nutrición y puede tolerar bolos intermitentes, lo cual es más conveniente y representa una excelente alternativa sobre todo para pacientes ambulatorios. Las desventajas están relacionadas sobre todo con la incomodidad de los pacientes, remoción inadvertida de la sonda por ellos mismos o personal de salud y el riesgo de complicaciones, no obstante, este riesgo es bajo constituyendo el acceso enteral temporal de elección en la mayoría de los pacientes. Sondas para nutrición enteral de diferentes diámetros Sondas Nasoentéricas Las sondas nasoentéricas (nasoduodenal y nasoyeyunal) pasan a través del estómago y permiten administrar nutrición post pilórica. La nutrición yeyunal fue descrita por primera vez en 1858 por Busch (Adams y colaboradores).12 Las sondas nasoentéricas pueden ser colocadas manualmente durante una laparotomía o en la cama del paciente; por vía endoscópica o guiadas por fluoroscopia. En el paciente sometido a una laparotomía por otras razones la sonda de nutrición puede ser colocada vía nasal hasta el estómago, luego el cirujano puede manipular la sonda a través del píloro y llevarla hasta el duodeno o yeyuno. Se han descrito varias técnicas para facilitar la colocación transpilórica de las sondas. El método de pasaje espontáneo de las sondas nasoentéricas desde el estómago hasta el intestino delgado raramente se realiza con éxito. En el paciente clínicamente estable menos de la mitad logran el paso transpilórico espontáneo.10 En pacientes críticamente enfermos el paso espontáneo alcanza 5% a las 48 horas.13 El uso concomitante de agentes procinéticos como la metoclopramida aumentan el promedio de migración espontánea a 14.72% a las 72 horas.13 Se han obtenido buenos resultados utilizando una combinación de posición del paciente, insuflando aire y auscultando, doblando el estilete 30 grados girándolo con movimiento de tirabuzón. Thurlow14 reporta buenos resultados en 28 de 31 pacientes consecutivos utilizando esta técnica, Zaloga15 por su parte reporta 92% de éxito en 231 intentos con un tiempo promedio para la colocación de 40 ± 14 minutos, sugiriendo que la identificación a ciegas del píloro requiere no solamente de alto nivel de experiencia, sino también de un alto grado de motivación. Arnold W.16 describe un protocolo de colocación a ciegas iniciando con la administración intravenosa de metoclopramida y eritromicina 10 minutos antes de la colocación de la sonda. El estilete de la sonda Dobbhoff es doblado 30 grados aproximadamente a 6.5 cms de la punta formando una curvatura en la parte distal de la sonda. Se coloca la sonda con el paciente en decúbito lateral derecho. Se confirma la intubación gástrica por auscultación insuflando aproximadamente 200 ml de aire. La sonda se avanza lentamente con movimientos en espiral siguiendo el sentido de las agujas del reloj hasta “enganchar” el píloro. La posición final de la sonda se confirma con radiología en la cama del paciente. Los autores reportan 48% de éxito (58 de 120 intentos) y sugieren que el uso de procinéticos no contribuye significativamente para lograr la intubación del intestino delgado. La dificultad con la inserción a ciegas ha generado la creación de diferentes métodos para ayudar a la inserción postpilórica de las sondas en la cama del paciente. Además de la fluoroscopia, existen otras medidas que no son de uso rutinario tales como la colocación postpilórica asistida por ultrasonido, colocación endoscópica asistida por magneto, y asistida por pH. Hernández-Socorro17 y colaboradores compararon la inserción postpilórica a ciegas con la inserción asistida por ultrasonido y encontraron que sólo 25.7% de la colocación a ciegas fue exitosa comparada con 84.6% de la colocación guiada por ultrasonido. El tiempo promedio para la inserción por ultrasonido fue de 18 minutos. También se han descrito varias técnicas endoscópicas para la inserción de las sondas nasoenterales. Una de ellas consiste en colocar el endoscopio tan lejos como sea posible en el intestino delgado. Esto se puede facilitar usando un colonoscopio pediátrico el cual es más largo que el gastroscopio, se pasa una guía metálica a través del canal de biopsia retirando el endoscopio a medida que avanza la guía hasta colocarla en el yeyuno. Luego la guía metálica es transferida desde la boca hasta la nariz usando un tubo de transferencia nasal. Posteriormente, la sonda bien lubricada se inserta a través de la guía metálica. La otra técnica implica colocar una sutura al final de la sonda de alimentación y pasarla a través de la nariz hasta el estómago. Luego se lleva el endoscopio hasta el estómago, se pasa la pinza de biopsia a través del endoscopio y con esta se agarra la sutura que se colocó al final de la sonda, posteriormente se avanza el endoscopio hasta el duodeno y si es posible hasta el yeyuno llevándose consigo la sonda de alimentación. Se retira el endoscopio hasta el estómago dejando la sonda en el duodeno o yeyuno. El problema principal con esta técnica es la migración frecuente de la sonda hasta el estómago cuando se retira el endoscopio. Sin embargo, dejando el estilete en la sonda puede ayudar a mantener la rigidez disminuyendo de esta forma el riesgo de migración. El porcentaje de éxito para la colocación endoscópica de sondas nasoentéricas están en el orden de 85% a 100%.18-20 Las sondas nasoyeyunales nunca se deben utilizar para verificar el contenido residual porque además de incrementarse el riesgo de obstrucción, esta medida es un pobre indicador del contenido intestinal; como parte de los cuidados generales las sondas deben ser irrigadas con agua antes y después de cada administración de la fórmula de nutrición. Las indicaciones para nutrir a través de sondas nasointestinales están dadas por la incapacidad de los pacientes para ingerir cantidades adecuadas de alimentación oral y en los pacientes que no toleran la nutrición gástrica o tienen alto riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración. Teóricamente, la nutrición distal al píloro y al estómago, especialmente en el yeyuno, disminuyen la incidencia de reflujo gastroesofágico y aspiración. Entre las contraindicaciones están la obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición en el intestino delgado y pacientes inestables hemodinámicamente. El soporte nutricional enteral requiere de una adecuada circulación en el intestino delgado, y las demandas para la circulación aumentan durante la nutrición.21 Si el paciente está hemodinámicamente inestable o con una cantidad significativa de vasopresores, la circulación del intestino está marcadamente disminuida, por lo que no se recomienda nutrir en el intestino en estas condiciones. Las complicaciones son similares a las mencionadas para las sondas nasogástricas, es obligatorio confirmar la ubicación correcta de la sonda mediante radiología antes de iniciar la nutrición, independientemente de la técnica utilizada para la colocación de la sonda. Como ventajas está el hecho que disminuye el riesgo de reflujo y aspiración. Presentan algunas desventajas, por ejemplo, inconformidad del paciente, remoción inadvertida de la sonda por parte del paciente o trabajadores de la salud, obstrucción frecuente de la sonda, incapacidad para verificar el residuo o administrar bolos y los costos de inserción. Sin embargo, la colocación de sondas nasoentéricas es uno de los métodos de accesos enterales utilizados con mayor frecuencia. Se recomienda su uso en pacientes que requieren de un acceso enteral por menos de un mes. En aquellos pacientes quienes han experimentado intentos fallidos repetidos de colocación de sondas nasoentéricas, se les debe colocar un acceso enteral más permanente tales como gastrostomía endoscópica percutánea o yeyunostomía quirúrgica. Sonda nasoyeyunal Accesos Enterales Endoscópicos Percutáneos Los accesos endoscópicos percutáneos son los preferidos para aquellos pacientes que requieren de un acceso enteral por más de un mes. Estos procedimientos incluyen la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (PEG/J) y la yeyunostomía percutánea directa (DPJ) La técnica de la gastrostomía endoscópica percutánea fue descrita por primera vez en 1980 por Gauderer y Ponsky22 y desde ese momento se ha convertido en la técnica de acceso a largo plazo más comúnmente utilizada. Se han descrito tres técnicas diferentes: La técnica de “halar” que consiste en llevar el endoscopio al estómago e insuflar aire con la finalidad de distenderlo y separarlo de los otros órganos intraabdominales. Con la pared del estómago transiluminada con la luz del (Fig. 1) endoscopio y previa preparación de la pared abdominal con asepsia y antisepsia, se anestesia la zona transiluminada y luego se realiza una punción en la pared abdominal (Fig. 2) anterior pasando a través de la pared gástrica utilizando una aguja de Seldinger. Se retira la aguja y se deja la cánula externa en el sitio de la punción. Luego se pasa una guía a través de la cánula, la cual es tomada por la pinza de biopsia, se extraen por la boca la guía y el endoscopio. Posteriormente se asegura la guía al extremo de la sonda de PEG (Fig. 3), el asistente hala la guía fuera de la pared abdominal pasando a través de la boca, esófago, estómago y pared abdominal. Se hala sonda hacia afuera del estómago, lo suficiente para que comprima de manera suave la pared posterior del estómago contra la pared abdominal anterior y se verifica la colocación intragástrica de la sonda pasando de nuevo el endoscopio. Por último, se coloca un fijador en la porción externa de la sonda. El fijador interno y externo hacen una presión positiva para mantener unido el estómago con la pared abdominal anterior, con la finalidad de minimizar el escape gástrico y crear un trayecto entre la piel y la luz gástrica. Es importante evitar el exceso de tensión al aproximar el estómago a la pared abdominal anterior porque podría disminuir el flujo sanguíneo tisular, lo cual puede conducir a necrosis gástrica, de la pared abdominal anterior, o de ambas.23 Algunos endoscopistas suturan la sonda a la pared abdominal, otros prefieren sólo los fijadores interno y externo para mantener la sonda en posición correcta. Tradicionalmente los pacientes tenían el cuidado de no ingerir nada por boca o a través de la sonda de alimentación por 24 horas, sin embargo, más recientemente, tanto la nutrición enteral como la alimentación oral se pueden restaurar 6 horas después del procedimiento.24 La técnica de “empujar” de Sachs-Vine fue descrita por primera vez en 1983.25 Es similar a la técnica de “halar”, sólo que en vez de fijar la sonda a la guía y halarlas conjuntamente, la sonda de gastrostomía es fijada en su parte proximal a un dilatador largo semi rígido. El dilatador se inserta sobre la guía, se “empuja” a través de la boca, esófago y estómago y se saca a través de la pared abdominal anterior. La ventaja de esta técnica es que la guía permanece en su sitio y la sonda nunca escapa del control del endoscopista. La técnica de Russell o método introductor fue descrita por primera vez en 1984.26 Esta técnica también requiere pasar el endoscopio sólo una vez y tiene la ventaja adicional de no colocar la sonda por la vía oral disminuyendo de esta forma el riesgo de infección de la pared. Es similar al método de “empujar” excepto que después de colocar la guía dentro del estómago a través de la cánula, ésta se retira y se pasa un dilatador 16 Fr con un introductor por encima de la guía, utilizando el método de Seldinger. Después de verificar que el introductor y el dilatador se encuentran en el estómago, se retira el dilatador y se coloca una sonda de gastrostomía a través del introductor a medida que se le retira la cubierta a éste. A continuación se infla el balón interno y se asegura a la pared abdominal anterior. La desventaja principal de esta técnica está en que la sonda utilizada es mucho más pequeña (14 Fr versus 20 Fr a 28 Fr) que las sondas utilizadas con las técnica anteriores. En 1987 Wu y colaboradores27 describen una modificación a la técnica de Russell utilizando unos fijadores de nylon en “T”, similares a las piezas de nylon utilizadas para fijar las etiquetas de los precios en la ropa. Estos fijadores, colocados a través de cánulas especiales, permiten anclar el estómago a la pared abdominal en cuatro puntos alrededor del sitio de inserción de la sonda. Esto brinda seguridad en caso de que falle el balón interno. Fig. 1 Transluminación de la pared abdominal con el endoscopio Fig. 2 Toma de la guía metálica pasada a través del trocar con el asa del endoscopio Fig. 3 Tracción del tubo de gastrostomía desde el estómago hacia la pared abdominal Contraindicaciones y complicaciones de la PEG Las principales contraindicaciones para colocar la PEG incluyen incapacidad para pasar el endoscopio debido a obstrucción faríngea o esofágica, o falta de transiluminación adecuada de la pared abdominal causada por obesidad. La ascitis, presencia de catéter intraabdominal y cirugías abdominales previas también han sido consideradas como contraindicaciones. No obstante, Lee y colaboradores28 reportan buena experiencia en pacientes con ascitis. La revisión de la literatura médica de 95 estudios24 reporta porcentajes de éxito, morbilidad y mortalidad de la PEG incluyendo las tres técnicas. Los resultados de estos estudios fueron combinados y comparados con otras técnicas de gastrostomía. La PEG fue exitosa en 96.5% de las veces, y la mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.7%, lo cual es significativamente menor que en las gastrostomías abiertas. Sin embargo, la mortalidad a 30 días fue de 10.5%, significativamente mayor que para las gastrostomías abiertas, indicando que este procedimiento se realizó en pacientes quienes tenían múltiples y severas patologías asociadas. Por lo que se recomienda una buena selección de los pacientes. Las ventajas de la PEG si se compara con la gastrostomía quirúrgica incluyen disminución de los costos, se evita el uso de anestesia general (aunque la gastrostomía quirúrgica puede ser realizada bajo anestesia local), recuperación rápida y la posibilidad de iniciar la alimentación inmediatamente después del procedimiento. La mayoría de las pautas recomiendan iniciar la nutrición 12 a 24 horas después de la colocación de la sonda.29 Dubagunta y colaboradores30 reportan inicio de la nutrición a las 4 horas después de colocada la sonda en 77 pacientes adultos con resultados satisfactorios, sólo reportan un caso de neumonía por aspiración (1.3%). Gastrostomía radiológica percutánea (GRP) Esta técnica fue descrita por primera vez por Preshaw31 utilizando fluoroscopia; consiste en introducir una sonda nasogástrica previa insuflación del estómago con 500 ml de aire cuando se utiliza fluoroscopia o tomografía computada; o agua cuando se utiliza ultrasonido, esto con la finalidad de evitar interposición de órganos entre el estómago y la pared. El estómago se cánula vía percutánea con una aguja a través de la cual se pasa una guía metálica retirándose luego la aguja, se dilata el orificio a través de la guía; se coloca la sonda sobre la guía y se avanza hasta el intestino o estómago. En 1990 Saini y colaboradores32 describieron una técnica de incorporar gastropexia en la técnica de gastrostomía percutánea radiológica, con esto se diminuye el riesgo de fuga desde el estómago. En 1999 Dewald y colaboradores33 revisaron 7 estudios de gastrostomía radiológica percutánea con un mínimo de 100 pacientes y encontraron que no hubo diferencia significativa en la mortalidad, complicaciones mayores y menores relacionadas con el procedimiento en 3 estudios con gastropexia y 4 estudios sin gastropexia. Las indicaciones y contraindicaciones son similares a las de la gastrostomía endoscópica percutánea. Vanek y colaboradores24 hacen una revisión de 34 estudios cuyos resultados son comparados con otras técnicas de gastrostomía y reportan que la gastrostomía radiológica percutánea fue realizada con éxito en 98.9% de las veces, lo cual fue menor que la gastrostomía abierta, pero mayor que la gastrostomía endoscópica percutánea. La mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.3%, significativamente menor que las técnicas citadas anteriormente. Foote y colaboradores34 compararon la colocación de sondas postpilóricas endoscópica versus fluoroscópica en pacientes críticos. Los resultados fueron satisfactorios en 41 de 43 pacientes (95%). El porcentaje de éxito con la técnica endoscópica fue de 96% (25 de 26) mientras que usando fluoroscopia fue de 94% (16 de 17). El tiempo promedio de colocación para la técnica endoscópica fue de 15.2 ± 2.9 minutos y 16.2 ± 3.2 minutos para la técnica fluoroscópica, lo cual no fue estadísticamente significativo (p >.05). Concluyen los autores que los dos procedimientos son seguros y que no hay diferencias significativas en el tiempo empleado en ambos métodos. Entre las ventajas de la colocación con fluoroscopia está el hecho de que no se requiere hacerlo en el quirófano y la incisión abdominal es muy pequeña (< 1 cm). Es un procedimiento aséptico debido a que la sonda no se introduce por la boca. Las desventajas incluyen incapacidad para valorar la patología intraabdominal e intragástrica y la tensión de la sonda sobre la pared gástrica 23. Gastrostomía laparoscópica Esta técnica fue descrita por primera vez en 1991 por Reiner y colaboradores.35 Este procedimiento se realiza en la sala de operaciones la mayoría de las veces bajo anestesia general. Este método de colocación tiene la ventaja de que permite examinar la cavidad abdominal para descartar enfermedad o alteraciones y disminuye el potencial de lesión a órganos adyacentes al estómago. Se puede utilizar una técnica combinada de gastrostomía endoscópica percutánea asistida por laparoscopia en pacientes que tengan órganos interpuestos entre el estómago y la pared abdominal anterior. También esta indicada en casos de “desprendimiento” precoz de las sondas de PEG o GRP, si no ha sido posible recolocarla después de intentos repetidos o si el paciente tiene signos de peritonitis después de varios intentos de PEG o GRP. Las indicaciones y contraindicaciones para la gastrostomía laparoscópica son similares a las de la gastrostomía quirúrgica abierta. Puede estar contraindicada en pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar severa debido a que el neumoperitoneo puede disminuir el retorno venoso y desmejorar la función pulmonar. Botón gástrico El “botón gástrico” fue descrito por primera vez en 1984 por Gauderer y colaboradores.36 Este dispositivo fue diseñado para ser insertado en el trayecto establecido de la gastrostomía; consiste de un tubo corto de silicón autoretraible con una punta en forma de hongo y una válvula de una sola vía, viene en longitudes de 1.7 a 4.4 cm. Para colocarlo se requiere de un estilete el cual sirve para estirar y enderezar la punta del dispositivo. La válvula previene la salida de contenido gástrico fuera del estómago y sobre la pared abdominal. Foutch y colaboradores37 reportaron sobre 31 sondas de gastrostomía cambiados por botones de gastrostomía, el dispositivo fue colocado con éxito en 90% de los casos sin mortalidad o morbilidad significativa, de manera rápida y con mínima sedación endovenosa. Entre las principales ventajas del botón gástrico están los resultados cosméticos, imagen corporal y la conveniencia de no tener que alimentar a través de una sonda colgante, por ello se usa preferiblemente en niños o pacientes adultos ambulatorios, alertas o despiertos quienes necesiten nutrición intermitente. La principal desventaja es el costo, también puede ser problemático en pacientes que no sean capaces de flexionar el cuello lo que podría dificultar conectar el tubo de acceso del sistema de infusión al botón. Botón gástrico colocado posterior a gastrostomía Gastrostomía quirúrgica abierta Este procedimiento se puede realizar en el momento de una laparotomía o específicamente para colocar una sonda para nutrición. Se lleva a cabo en una sala de operaciones bien bajo anestesia general o con anestesia local y sedación. Luego del evento el paciente se mantiene con hidratación endovenosa y nada por boca o a través de la gastrostomía por 24 ó 48 horas. Los tres tipos más comunes de gastrostomía quirúrgica son: Witzel, Stamm y Janeway38 La gastrostomía de Witzel fue descrita por primera vez en 1891, Se realiza una incisión pararectal interna en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, se aborda la cavidad abdominal, se localiza el estómago y se practica una incisión en la pared anterior del mismo, a través de la cual se coloca una sonda de gastrostomía de un diámetro de 24 ó 28 F, esta se fija con sutura en “bolsa de tabaco” a su alrededor, luego se realiza un túnel de aproximadamente 5 cms con puntos separados seromuscular, cubriendo la sonda desde su salida del estoma, posteriormente se fija el estómago a la pared abdominal. La gastrostomía de Stamm es el procedimiento de gastrostomía quirúrgica más común y fue descrito por primera vez en 1894. La sonda se inserta a través de la pared abdominal como fue descrito anteriormente. Se colocan dos suturas concéntricas en forma de “bolsa de tabaco” en el sitio de entrada al estómago. Se inserta la sonda a través de la pared gástrica anterior por una incisión practicada en el centro las dos suturas hasta el interior del estómago. Luego se tensan las suturas formando una invaginación alineada con la serosa alrededor de la sonda para prevenir el escape del contenido gástrico. Por último se colocan varias suturas largas para unir la pared gástrica a la pared abdominal anterior. Esta unión forma un canal desde el estómago hasta el sitio de salida de la sonda, de esta manera se proporciona una vía de entrada fácil para retirar y reinsertar la sonda. La adherencia del estómago a la pared abdominal también refuerza las suturas en forma de bolsa, ayudando a evitar la formación de abscesos debido a escape de contenido gástrico.23 La primera gastrostomía permanente fue descrita por Depare.39 Posteriormente, Janeway modificó la técnica en 1913. Una vez abordada la cavidad abdominal a través de una incisión en el cuadrante superior izquierdo, se identifica un segmento en un punto intermedio de la pared gástrica anterior entre la curvatura mayor y menor. La pared gástrica se dobla hasta formar un doble pliegue y se aplica una grapa gastrointestinal anastomótica, colocando dos filas dobles de grapa alternas, dividiendo el tejido intermedio. Esto crea un conducto gástrico alineado con la mucosa que luego se traslada a través del cuadrante superior izquierdo de la pared abdominal suturándose a la piel, formando una ostomía gástrica permanente.23,24 La ventaja de esta técnica es que la ostomía gástrica es permanente y podría no cerrarse aún cuando la sonda de gastrostomía sea removida por un período de tiempo prolongado. La desventaja es que podría tener mayor porcentaje de complicación ya que es un procedimiento más complejo. La gastrostomía quirúrgica está indicada para nutrición enteral prolongada y puede estar contraindicada si el paciente presenta reflujo gastroesofágico importante, riesgo de broncoaspiración, obstrucción intestinal distal o si el paciente no tolera la nutrición gástrica. Colocación de anestesia local en región subxifoidea línea media del abdomen Fijación de la sonda de gastrostomía con doble sutura en “bolsa de tabaco” Sonda de gastrostomía fija en el estómago Sonda de gastrostomía fija en la pared abdominal Accesos intestinales La nutrición intestinal está indicada en aquellos pacientes que no toleran nutrición gástrica, tales como gastroparesia, post gastrectomizados o pacientes con pancreatitis aguda. Durante este procedimiento se coloca una sonda de alimentación en el lúmen del yeyuno proximal, siendo un procedimiento común en pacientes traumados. En una revisión hecha por Meyers y colaboradores,40 la yeyunostomía quirúrgica fue realizada como una técnica adicional durante cirugía mayor abdominal en 95% de los casos y como una técnica quirúrgica sola en apenas 5% de los casos. Aproximadamente 20% de los casos de cirugía abdominal mayor fue por trauma. Yeyunostomía de Witzel Esta técnica es la misma descrita para la gastrostomía de Witzel, excepto porque se selecciona un asa de yeyuno para realizar la canulación gastrointestinal colocando una sonda de látex o silicón de 8 a 12 Fr. La complicación de está técnica incluye infección de la herida operatoria, dehiscencia de la herida, oclusión de la sonda y desplazamiento de la misma. Holmes y colaboradores41 reportan un porcentaje de complicación de 10% y una mortalidad de 1.4% en pacientes traumados a quienes se les realizó yeyunostomía quirúrgica, eventos relacionados de manera directa con el procedimiento. Kudsk y colaboradores42 recomiendan realizar la yeyunostomía clásica de Witzel con un túnel seroseroso laxo para prevenir la dehiscencia de este segmento asociado con edema intestinal, también recomiendan fijar al menos 5 cms de yeyuno a la pared abdominal anterior para prevenir la torsión del intestino delgado En 1954 McDonald describe una técnica usando una aguja para introducir un catéter de pequeño diámetro en el yeyuno para ser utilizado como vía de nutrición en el postoperatorio inmediato.43 Sin embargo, la yeyunostomía con aguja no se hizo popular sino hasta 1973, cuando Delany y colaboradores reportaron una serie de 42 pacientes tratados con esta modalidad.44 La técnica consiste en realizar un túnel subseroso en el borde antimesentérico del yeyuno con una aguja 14G a una distancia de aproximadamente 45 centímetros del ángulo de Treitz. La aguja se introduce aproximadamente 5 centímetros antes de punzar la mucosa para entrar a la luz del intestino. Esto crea un túnel subseroso que previene la salida de contenido intestinal. Luego se introduce un catéter de 5F a 7F a través de la aguja y se lleva distalmente en el yeyuno unos 30 centímetros, la aguja se retira y se descarta. Posteriormente con una sutura no reabsorbible se realiza un túnel seroso “arropando” el catéter tipo yeyunostomía de Witzel. Se inserta una nueva aguja a través de la pared abdominal en un ángulo de 30º con relación al catéter. El catéter se retira en sentido retrógado a través de la aguja pasando por la pared abdominal, se remueve la aguja y el yeyuno se fija a la pared abdominal anterior con dos o tres puntos para prevenir disrupción o vólvulo del intestino en el punto de fijación. El catéter se fija a la piel y luego se coloca un adaptador externo en el extremo distal para ser conectado al sistema de infusión.45 Tunelización subserosa del intestino delgado durante la microyeyunostomía por punción con aguja y catéter Catéter de yeyunostomía fijo a la pared abdominal La nutrición se puede iniciar a través del catéter de yeyunostomía en la sala de recuperación. La ventaja de este procedimiento es que el riesgo de fuga de la fórmula nutrición o del contenido intestinal alrededor del catéter es muy bajo debido a que la herida del yeyuno es pequeña, además del túnel en la pared yeyunal y el túnel seroso externo alrededor del catéter. Sin embargo, debido a que el catéter es de pequeño calibre el riesgo de obstrucción es mayor. Generalmente se utiliza para soporte nutricional enteral por 6 a 8 semanas.45 La indicación para nutrir mediante yeyunostomía es cuando el paciente necesita soporte nutricional enteral por largo tiempo y el estómago no puede o no debe ser utilizado. Incluye pacientes con esofaguectomía o gastrectomía, íleo postoperatorio, paresia gástrica, reflujo gastroesofágico severo o con alto riesgo de broncoaspiración. También se puede utilizar en nutrición enteral a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago, duodeno, hígado, vías biliares o páncreas) o en pacientes que en el curso del postoperatorio se puedan complicar con ayuno prolongado, atonía gástrica, disfunción de las anastomosis, postoperatorio de pancreatitis, o probables complicaciones que podrían resultar en prolongar o retrasar el inicio de la vía oral a consecuencia de sepsis residual, dehiscencia de anastomosis y fístulas enterocutáneas. Otros pacientes que también se podrían beneficiar con nutrición enteral en el postoperatorio inmediato a través de una yeyunostomía incluyen a aquellos con hipermetabolismo, hipercatabolismo, sepsis, traumas múltiples, transplante de órganos, inmunocomprometidos, o desnutrición severa o moderada.46 La única contraindicación absoluta para nutrición por yeyunostomía es la obstrucción intestinal distal. Entre las complicaciones relativas se pueden mencionar edema severo de la pared intestinal, enteritis post radiación, enfermedad inflamatoria intestinal crónica (Enfermedad de Crohn) y disminución de la perfusión del intestino delgado. Las coagulopatías son contraindicaciones relativas debido al riesgo de sangramiento y hematoma de la pared intestinal. También los pacientes con ascitis e inmunodeficiencia severa tienen un aumento en el riesgo de infecciones intraabdominales y fasciitis necrotizante. La broncoaspración como complicación del procedimiento ocurre con muy baja frecuencia, por esta razón la yeyunostomía con aguja y catéter se usa con frecuencia en el período postoperatorio inmediato para nutrición enteral precoz concomitantemente con una sonda nasogástrica para aspiración, lo cual puede contribuir a esta baja incidencia de aspiración.46 La nutrición yeyunal se debe posponer en pacientes con riesgo o con factores que limiten o disminuyan el flujo sanguíneo mesentérico. De igual forma se debe monitorear estrechamente la presencia de dolor abdominal, distensión, gasto elevado a través de la sonda nasogástrica, signos sistémicos de shock o falla orgánica múltiple. Si aparecen algunos de estos signos o síntomas se debe suspender la nutrición enteral. Como parte de los cuidados el catéter este necesita ser lavado con frecuencia y no se debe administrar ningún medicamento por esta vía. Yeyunostomía endoscópica percutánea Fue descrita por primera vez por Ponsky y Aszodi en 1984.47 La sonda se puede colocar mediante dos procedimientos. El primer método consiste en colocar la sonda intestinal a través de una gastrostomía endoscópica previa. El extremo de la sonda se sujeta con la pinza para biopsia del endoscopio y la punta se ubica tan lejos como sea posible en el duodeno. Se deja parte de la sonda sobrante en el estómago de tal manera que el peristaltismo intestinal hale la punta y pase el ligamento de Treitz. Generalmente se emplean sondas duales, es decir, que permitan la descompresión gástrica y la alimentación yeyunal simultánea. Debido a que el procedimiento implica una apertura directa desde la piel hasta el yeyuno pasando a través del estómago, algunos autores recomiendan llamar este procedimientos gastroyeyunostomía endoscópica percutánea o gastrostomía endoscópica percutánea con tubo de extensión yeyunal.45 El procedimiento directo se puede realizar de forma manual o quirúrgica. La colocación manual es semejante a la técnica de gastrostomía endoscópica percutánea, sólo que en este caso el endoscopio se pasa hasta el interior del yeyuno proximal. La colocación quirúrgica asistida con endoscopia implica una yeyunostomía quirúrgica abierta. En 1987, Shike y colaboradores48 reportan la primera yeyunostomía endoscópica percutánea directa en 11 pacientes con gastrectomía previa parcial o total o gastroyeyunostomía, nueve éxitos con dos fracasos por incapacidad de visualizar la luz del endoscopio a través de la pared abdominal. Las indicaciones y contraindicaciones para yeyunostomía endoscópica son las mismas que las de la yeyunostomía quirúrgica abierta. Los procedimientos endoscópicos percutáneos son métodos confiables para obtener accesos enterales. La gastroyeyunostomía endoscópica percutánea con sistema dual, aspiración gástrica y alimentación yeyunal se debe usar en pacientes que requieren nutrición yeyunal por más de un mes pero menos de seis meses. El procedimiento percutáneo directo o quirúrgico se debe realizar en aquellos pacientes que requieren nutrición yeyunal por períodos prolongados. Yeyunostomía fluoroscópica percutánea Este procedimiento generalmente es realizado por radiólogos. Bajo sedación y con anestesia local, ayudado por ecografía se identifica y se marca el borde inferior del hígado en la piel del abdomen. Se coloca una sonda nasogástrica para insuflar el estómago, una vez insuflado se punza con un introductor de catéter, se coloca una guía en su interior a través del introductor. Se dilata el sitio de la punción sobre la guía hasta un diámetro de 10 a 14 Fr. Luego sobre la guía se pasa una sonda de gastroyeyunostomía. Yeyunostomía radiológica Este procedimiento es similar a la gastrostomía radiológica percutánea, pero la guía y el catéter se pasan a través de la aguja percutánea en el estómago, pasando por el píloro, duodeno hasta el yeyuno. Este procedimiento guiado por radiología también se puede usar para insertar una sonda de gastroyeyunostomía a través de una sonda de gastrostomía inmediatamente después de una gastrostomía abierta, gastrostomía endoscópica percutánea, a través de un trayecto de gastrostomía establecido. Las ventajas del procedimiento incluyen una invasión mínima con alto porcentaje de éxito, y probablemente es más económico que un procedimiento quirúrgico abierto. La principal desventaja está en que se utiliza un catéter delgado con alta tendencia a ocluirse. Yeyunostomía laparoscópica Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1990 por O’Regan y Scarrow.49 Se realiza la laparoscopia y se selecciona un área para la yeyunostomía a unos 30 a 45 cms distal al ligamento de Treitz. Bajo visión laparoscópica se pasa una aguja percutánea hasta la luz del yeyuno, se pasa una guía a través de la aguja y luego el catéter de alimentación se pasa sobre la guía. Se utilizan grasper de laparoscopia para mantener el yeyuno fijo a la pared abdominal mientras se pasa la aguja y el catéter de alimentación. Vía laparoscópica se aplican suturas para fijar el yeyuno al peritoneo parietal alrededor del sitio de salida del catéter. Las indicaciones y contraindicaciones son similares para la yeyunostomía quirúrgica abierta. Las ventajas también son similares a las de la técnica abierta, sin embargo, es un procedimiento menos invasivo y se puede disminuir el tiempo de recuperación e iniciar la nutrición más temprano. También se puede realizar en pacientes con obstrucción del tracto gastrointestinal superior en donde no se pueda realizar la yeyunostomía endoscópica o radiológica. Las desventajas incluyen el aumento en los costos y la necesidad de anestesia general. Métodos para comprobar la colocación correcta de la sonda La comprobación de la ubicación correcta de la sonda es crucial, a la vez que evita nuevas inserciones. Durante la colocación de la sonda nasoenteral existe el riesgo de posición inadecuada de la misma en sitios diferentes al estómago e intestino. Se han reportado casos de sondas colocadas de manera incorrecta en el árbol traqueobronquial o espacio pleural. Después que se ha determinado que la sonda está en la posición correcta, es necesario establecer una revisión periódica para comprobar que no se ha desplazado de su sitio original. Existen diferentes métodos para comprobar la ubicación correcta de la sonda:50 Radiología: La mejor evidencia que demuestra la correcta ubicación de la sonda es obteniendo una radiografía que nos permita visualizar el desplazamiento y ubicación final de la misma. La confirmación radiológica también puede ser necesaria cuando se requiera colocar sondas en pacientes de alto riesgo como pacientes inconscientes, sedados, intubados, confusos o que no cooperen durante la colocación de la misma. Observación directa el líquido aspirado a través de la sonda La observación directa de los fluidos aspirados a través de la sonda con una inyectadora ayuda a diferenciar entre la ubicación en el estómago o intestino, pero no ayuda mucho a diferenciar si la sonda está ubicada en el pulmón. El fluido gástrico puede ser de color verde oscuro con sedimento, marrón si hay presencia de sangre, o puede ser claro. Debido a que las secreciones traqueobronquiales son en principio libres de moco, un aspirado con estas características puede ser confundido con fluido respiratorio o gástrico. El aspirado del contenido intestinal generalmente es amarillo, dorado oscuro, o marrón verdoso y menos transparente que el contenido gástrico. Test de pH: El pH del contenido gástrico es menor que el pH del contenido del árbol respiratorio e intestinal; por lo tanto, la determinación del pH ayuda a diferenciar entre ubicación gástrica y respiratoria así como ubicación gástrica e intestinal. Observación de síntomas respiratorios: La observación de síntomas respiratorios (tales como tos, cianosis o disnea) y evaluando la capacidad para hablar, son dos métodos que se usan comúnmente para diferenciar si la sonda está ubicada en la vía aérea o en el tracto gastrointestinal. Auscultación del epigastrio durante la insuflación de aire a través de la sonda: Este método es ineficaz ya que la auscultación de ruidos en el epigastrio no garantiza la ubicación correcta de la sonda. Bibliografía 1. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg 15:503-511, 1992 2. DeWitt RC, Kudsk KA. The gut`s role in metabolism, mucosal barrier function, and gut immunology. Infect Dis Clin North Am 13:465-481, 1999 3. DeLegge MH. Postpyloric versus gastric feeding. ASPEN 23nd Clinical Congress. Postgraduate Course 2. 1999 4. Minard G. Enteral access. Nutr Clin Pract. 9:172-182, 1994 5. Lord LM. Enteral access devices. Nursing Clin North Am. 32:685-704, 1997 6. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Section II: Nutrition care process. JPEN 26:7SA-8SA, 2002 7. Vanek VW. Ins and Outs of Enteral Access. Part I: Short-Term Enteral Access. Nutr Clin Prac 17:275-283, 2002 8. Metheny NA, Spies M, Eisenberg P. Frecuency of nasoenteral tube displacement and associated risk factors. Research Nurs Health 9:241-247, 1986 9. Boyes RJ, Kruse JA. Nasogastric and nasoenteric intubation. Crit Care Clin 8:865-878, 1992 10. Levy H. Nasogastric and nasoenteric feeding tubes. Gastrointest Endosc Clin North Am. 8:529-549, 1998 11. Metheny N. Measures to test placement of nasogastric and nasointestinal feeding tubes: A review. Nurs Res 37:324-329, 1998 12. Adams MB, Seabrook GR, Quebbeman EA, et al. Jejunostomy: A rarely indicated procedure. Arch Surg 121:236-238, 1986 13. Marian M, Rappaport W, Cunningham D, et al. The failure of conventional methods to promote spontaneous transpyloric feeding tube passage and the safety of intragastric feeding in the critically ill ventilated patient. Surg Gynecol Obstet 176:475-479, 1993 14. Thurlow PM. Bedside enteral feeding tube placement into duodem and jejunum. JPEN 10:104-105, 1986 15. Zaloga GP. Bedside method for placing small bowel feeding tubes in critically ill patients: A prospective study. Chest. 100:1643-1646, 1991 16. Arnold WA, DeLegge MH, Schwaitzberg SD. Enteral Access. The Foundation of Feeding. Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit. Science, Rationale and Practice. ASPEN 139-151, 2002 17. Hernandez-Socorro CR, Marin J, Ruiz-Santana S, et al. Bedside sonographic guided versus blint nasoenteric feeding tube placement in critically ill patients. Crit Care Med 24:1698-1703, 1996 18. Faigel DO, Kadish SL, Ginsberg GG. The difficult to place feeding tube: Successful endoscopic placement using a mucosal clip. JPEN 20:306-308, 1996 19. Damore LJ II, Andrus CH, Herrmann VM, et al. Prospective evaluation of a new through the scope nasoduodenal enteral feeding tube. Surg Endosc 11:460-463, 1997 20. Kwaut ST, Miles D, Pinilla J, et al. A simple method for endoscopic placement of a nasoduodenal feeding tube. Surg Endosc 10:680-683, 1996 21. Lawlur DK, Inculed RI, Malthaner RA. Small-bowel necrosis associated with jejunal tube feeding. Can J Surg. 41:459-462, 1998 22. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RZ Jr. Gastrostomy without laparotomy : A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 15:872-875, 1980 23. Acceso Gastrointestinal. Terapia Nutricional Total. FELANPE 15:241-257, 2000 24. Vanek VW. Ins and Outs of Enteral Access: Part 2. Long Term AccessEsophagostomy and Gastrostomy. Nutr Clin Prac 18:50-74, 2003 25. Sachs BA, Vine HS, Palestrant AM, et al. A nonoperative technique for establishment of a gastrostomy in the dog. Invest Radiol 18:485-487, 1983 26. Russell TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous endoscopic gastrostomy: A new simplified and cost-effective technique. Am J Surg 148:132-137, 1984 27. Wu TK, Pietrocola D, Welch HF. New method of percutaneous gastrostomy using anchoring devices. Am J Surg 153:230-232, 1987 28. Lee MJ, Saini S, Brink JA. Et al. Malignant small bowel obstruction and ascites: Not a contraindication to percutaneous gastrostomy. Clin Radiol 44:332-334, 1991 29. Greff M. Guidelines of the French Society of digestive Endoscopy (S.F.E.D.): Endoscopic gastrostomy. Endoscopy 31:207-208, 1999 30. Dubagunta S, Still CD, Kumar A, et al. Early initiation of Enteral Feeding After Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube Placement. Nutr Clin Prac 17:123125, 2002 31. Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet 152:658-660, 1981 32. Saini S, Mueller PR, Gaa J, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy with gastropexy : Experience in 125 patients. AJR Am J Roentgenol 154:1003-1006, 1990 33. Dewald CL, Hiette PO, Sewall LE, et al. Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomy with gastropexy: Experience in 701 procedures. Radiology 211:651-656, 1999 34. Foote JA, Kemmeter PR, Pricard PA et al. A randomized trial of endoscopic and fluoroscopic placement of postpyloric feeding tubes in critically ill patients JPEN 28 :3 ;154-157, 2004 35. Reiner DS, Leitman IM, Ward RJ. Laparoscopic Stamm gastrostomy with gastropexy. Surg Laparosc Endosc 1:189-192, 1991 36. Gauderer MW, Picha GJ, Izant RJ Jr. The gastrostomy “button” a simple, skin level, nonrefluxing device for long-term enteral feedings. J Pediatr Surg 19:803805, 1984 37. Foutch PG, Talbert GA, Gaines JA, et al. The gastrostomy button: A prospective assessment of safety, success, and spectrum of use. Gastrointest Endosc 35:4144,1989 38. Monturo CA. Enteral access device selection. Nutr Clin Pract 5:207-213, 1990 39. Torosian MH, Rombeau JL. Feeding by tube enterostomy. Surg Gynecol Obstet 150:918-27, 1980 40. Meyers JG, Page CP, Stewart RM, et al: Complications of needle catheter jejunostomy in 2022 consecutive applications. Am J Surg 170:547-550, 1995 41. Holmes JH, Brundage SI, Yeun PC, et al : Complications of surgical feeding jejunostomy in trauma patients. J Trauma Infec Crit Care 47:1009-1012, 1999 42. Kirby DF, Kudsk KA: Obtaining and maintaining access for nutrition support. In from Nutrition Support to Pharmacologic Nutrition. Kudsk KA, Pritchard C, editors. Springer-Verlag, Berlin 2000, pp 125-137 43. McDonald HA. Intrajejunal drip in gastric surgery. Lancet 1:1007, 1954 44. Delany HM, Carnevale NJ, Garvey JW. Jejunostomy by a needle catheter technique. Surgery 73:786-790, 1973 45. Vanek VW. Ins and Outs of Enteral Access. Part 3: Long-term Access Jejunostomy Nutr Clin Prac 18:201-220, 2003 46. Tapia J, Murquia R, Garcia G et al. Jejunostomy: Techniques, indications, and complications. World Surg 23:596-602, 1999 47. Ponsky JL, Aszodi A. Percutaneous endoscopic jejunostomy. Am J Gastroenterol 79:113-116, 1984 48. Shike M, Schroy P, Ritchie MA, et al. Percutaneous endoscopic jejunostomy in cancer patients with previous gastric resection. Gastrointest Endosc 33:372-374, 1987 49. O`Regan PJ, Scarrow GD. Laparoscopic jejunostomy. Endoscopy 22:39-40, 1990 50. Metheny N. Enteral access management. ASPEN 25th Clinical Congress, PC 1, 2001 Nutrición Enteral Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez Cirujano General Especialista en Nutrición Clínica Con la nutrición enteral total, todos los nutrientes necesarios se administran en forma directa al tracto gastrointestinal mediante una sonda. La selección de la vía, de las sondas de acceso, fórmulas y métodos de suministro de la nutrición enteral total se han vuelto bastante sofisticadas en los últimos años. Hoy día existen pocas situaciones clínicas en las que no se pueda establecer y mantener una nutrición enteral.(1). Dentro de sus principales beneficios se pueden mencionar el hecho de que estimula la función inmune de barrera, ayuda a mantener la integridad de la mucosa intestinal previniendo la traslocación de bacterias, atenúa la respuesta hipermetabólica, simplifica el manejo de líquidos y electrolitos, tiene menos complicaciones infecciosas y es menos costosa. (1)(2). Desde hace algunos años se está manejando el concepto de nutrición enteral temprana, definida ésta como aquella que se inicia en las primeras 36 a 48 horas después del trauma o lesión (3)(4). Varios estudios han comparado nutrición enteral temprana con nutrición enteral tardía en diferentes poblaciones de pacientes. Hoover y col encontraron que la nutrición enteral intestinal en el postoperatorio inmediato atenuaba la pérdida de peso de los pacientes y mejoraba el balance nitrogenado al compararlos con pacientes no alimentados hasta que aparecieran signos clínicos de función intestinal. (5). Grahn y col reportaron que pacientes con traumatismo de cráneo presentaron menos infecciones y estancia más corta en la UCI cuando la nutrición enteral se iniciaba en las primeras 36 horas al compararlos con pacientes que fueron alimentados de 3 a 5 días posterior al trauma.(6). Otros beneficios que se ven con la administración temprana de nutrición enteral incluyen mejoría en la contracción de la vesícula biliar lo que lleva a reducción en la formación de cálculos, aumento en la estimulación pancreática con reducción en la secreción tardía e insuficiencia funcional, también se ha demostrado mejoría en la cicatrización de anastomosis quirúrgicas. (7) En la mayoría de los casos se puede iniciar nutrición enteral de manera precoz satisfactoriamente, el íleo del intestino delgado ocurre con menos frecuencia de lo que se cree, aunque el estómago y el colon disminuyen su motilidad y función después de una cirugía abdominal y en pacientes críticos, muchos estudios han demostrado que el intestino delgado mantiene su motilidad y capacidad de absorción, aunque disminuida después de una laparotomía. Así mismo, una gran cantidad de estudios en pacientes traumatizados han demostrado que la nutrición postpilórica es segura y bien tolerada en el postoperatorio inmediato. (8,9,10) A pesar de estas evidencias aún hay resistencia en el uso de la nutrición enteral precoz, muchos clínicos esperan la presencia de ruidos hidroaéreos para iniciar nutrición enteral, sin embargo, cada día hay más pacientes con nutrición enteral. Administración continua o intermitente. La nutrición enteral a través de sonda se puede administrar en forma continua o intermitente. La administración en forma de bolus por gravedad administrados de manera rápida generalmente no es bien tolerada, sobre todo en pacientes agudos. Se han encontrado diferencias en la respuesta hormonal gástrica y duodenal, estos hallazgos han sido reportados como respuesta a la tolerancia de nutrición enteral continua.(11) Algunos estudios han demostrado mejoría en el control de glucosa, reducción en la distensión abdominal y mejor control de los parámetros hemodinámicos, particularmente en pacientes críticamente enfermos, cuando la nutrición se da en un período de 24 horas. Una vez que se ha establecido una buena tolerancia, el esquema de nutrición se puede cambiar dependiendo de las características de cada paciente en particular. Existen varios métodos para lograr la transición de alimentación continua a intermitente. Generalmente se espera de 2 a 3 horas y se dan pequeños volúmenes de manera intermitente para evaluar la tolerancia. Si no se presentan síntomas gastrointestinales tales como distensión, diarrea, o dolor y si los niveles de glucosa sanguínea son estables, se puede continuar con la alimentación intermitente. El volumen total de la fórmula requerida para el día se divide entre un número de veces determinado. Cada sesión de alimentación puede durar entre 20 y 60 minutos dependiendo de factores tales como tolerancia, volumen, edad del paciente, condición clínica y localización de la sonda. 1. Hamond K., Nutrition Screening and Assessment: Aplications to practice. ASPEN, 2. Terapia Nutricional Total. Nutrición Enteral Total. Manual del Programa. FELANPE, 2000 pp 187-212 3. Parrish, CR. When and How to star Enteral Nutrition Support. ASPEN, 24th Clinical Congress, 2000 4. Shikora S., How early is early enteral nutrition? Is it really beneficial?. ASPEN 25th Clinical Congress, Program Book, 2001 pp 232-235 5. Sacks G., Organ specific nutrients in the support of patients with organ failure. ASPEN 24th Clinical Congress, post graduate course 7. 2000 6. Hoover HC., Ryan JA., Anderson EJ, et al. Nutritional benefits of immediate postoperative jejunal feeding of an elemental diet. Am J Surg 139:153-159, 1980 7. Grahn TW., Zadrorny DB., Harrington T., The benefits of early jejunal hiperalimetation in the head injuried patient. Neurosurgery 25:729-735, 1989 8. Mc Clave SA., Lowen CC., Smider HL., immunonutrition and enteral hiperalimentation of the critically ill patients. Dig Dis Sci 37:1153-1161, 1992 9. Howdieshell T. nutritional considerations for the patient with an “open” abdomen. ASPEN 25th Clinical Congress. Postgraduate course 7, 2001 10. Barton R. Immune enhancing enteral foemulas. Are they benefitial in critically ill patients? Nutr Clin Pra 12:51-62, 1997 11. Zaloga G. Immune enhancing enteral diets: where the beef? Crit care Med 26:1143-6, 1998 Selección de la Fórmula La selección de la fórmula adecuada es fundamental para la tolerancia de la nutrición enteral. Esta debe hacerse de acuerdo a la capacidad del tracto gastrointestinal para digerir y absorber los nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos de energía y proteínas. Además de la adecuación nutricional, son también importantes otras características, como el olor agradable, la disponibilidad de productos elaborados o de materia prima para hacerlos y el costo. Se debe cumplir con los siguientes requisitos: a. Utilizar fórmulas que satisfagan los requerimientos nutricionales del paciente, adecuadas a su capacidad de digestión y absorción. b. Considerar el volumen de la fórmula que se desea administrar, a los efectos de cubrir las necesidades de líquidos. c. Tener en cuenta la posibilidad de intolerancias o alergias. Las fórmulas poliméricas contienen los nutrientes intactos de tal forma que se requiere que el intestino mantenga su capacidad de absorción y digestión dentro de límites normales para un mejor aprovechamiento de la misma. La fuente de los macronutrientes varía de acuerdo al fabricante, generalmente presentan una concentración calórica de 1 ó 2 calorías/cc, las proteínas se presentan como proteínas intactas o aislado de proteínas, los carbohidratos aportan del 20 al 80% de las calorías, y la fuente varía desde glucosa a carbohidratos complejos, almidones y fibra. La mayoría de las fórmulas poliméricas contienen grasa en forma de aceite vegetal en cantidades variables. Investigaciones recientes han centrado sus estudios en determinar el rol de los lípidos en la modulación de la respuesta inmune. Las grasas ricas en ácido linoléico son metabolizadas a ácido araquidónico, el cual es un precursor de eicosanoides inmunosupresores. Por esta razón, se ha comenzado a incluir en las fórmulas grasas que sean metabolizadas a ácido decosahexaenóico y eicosapentaenóico, los cuales parecen ser menos inmunosupresores. Las fórmulas semi elementales contienen nutrientes parcialmente predigeridos o hidrolizados y requieren de mínima digestión para su absorción, contienen péptidos los cuales son rápidamente absorbidos, generalmente tienen una densidad calórica de 1 cal/ml. Las fórmulas monoméricas o elementales contienen nutrientes completamente predigeridos o hidrolizados y no requieren de digestión antes de su absorción, por lo general, tienen 1 cal/ml con una menor viscosidad y mayor osmolalidad debido a la presencia de aminoácidos libres. (17) Las fórmulas para enfermedades específicas han ganado popularidad en los últimos años. Estas fórmulas están disponibles para pacientes con trastornos renales, hepáticos, respiratorio, diabéticos, estrés y trauma e inmunocomprometidos. Todas estas fórmulas son más costosas que las fórmulas enterales estándar y aún no se ha demostrado que aporten mayor beneficio que las fórmulas menos caras, de ahí que su uso deba ser evaluado con un criterio bien seleccionado. Fórmulas para diabéticos. Son isotónicas, 1 kcal/ml, contienen menor porcentajes de calorías provenientes de carbohidratos (35%) y un aumento en el porcentaje de calorías a partir de las grasas (45 – 50%). La fuente de grasa incluye MCT y ácidos grasos monosaturados, se le agrega fibra soluble e insoluble (8-15 g/lt) para mejorar el control glicémico Fórmula para trastornos gastrointestinales. Los pacientes que sufren de trastornos gastrointestinales pueden necesitar de formulaciones que requieran un mínimo de digestión. Con frecuencia estas fórmulas contienen MCT, glutamina o ácidos grasos de cadena corta Fórmulas hepáticas. La encefalopatía hepática grado II o mayor la cual empeora con el uso de aminoácidos estándar debe ser tratada con fórmulas enterales enriquecidas aminoácidos de cadena ramificada y reducción en el contenido de aminoácidos aromáticos. Estas fórmulas son hiperosmolares ( 450 mOsm/kg de agua) densidad calórica de 1.2-1.5 g/ml, baja en proteínas (40-46 g/lt) y grasa. Fórmulas para falla pulmonar. Estas fórmulas tienen menor porcentaje de carbohidratos ( 40%) y mayor porcentaje de grasa (40-55%) esto debido a que los carbohidratos producen más CO2 lo cual lleva a un aumento en la producción y retención de CO2 trayendo como consecuencia prolongación en el tiempo de conexión a la ventilación mecánica. Tienen una densidad calórica de 1,5 cal/ml y son hipertónicas (450-520 mOsm/kg de agua) Fórmulas para pacientes con falla renal. Estas fórmulas están diseñadas para pacientes que no están en capacidad de recibir terapia de reemplazo como diálisis. Todas estas fórmulas son hipertónicas (630-700 mOsm ) con una densidad calórica de 2.0 kcal/ml. Las vitaminas, minerales y electrolitos son disminuidos u omitidos. El contenido de proteínas varía desde 20 g/lt para pacientes en pre diálisis a 70 g/lt para pacientes en diálisis. Fórmulas inmunomoduladoras. Estas fórmulas son altas en nitrógeno y son calóricamente densas para facilitar la disponibilidad de nutrientes en un volumen manejable. Generalmente incluyen en su composición aminoácidos de cadena ramificada, péptidos, fibra, MCT/LCT, glutamina, antioxidantes y nutrientes inmunomoduladores como arginina, ácidos grasos omega-3 y nucleótidos. Recomendaciones para el uso de fórmulas inmunomoduladoras.(18) A. Pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal electiva a. Pacientes con desnutrición moderada o severa (albúmina 3.5 g/dl) sometidos a procedimiento de cirugía mayor electiva del tracto GI superior b. Pacientes con desnutrición severa (albúmina 2.8 g/dl) sometidos a cirugía del tracto GI inferior B. Paciente con trauma cerrado o penetrante toracoabdominal a. Paciente con índice de trauma 18, estos son pacientes que generalmente presentan lesiones de dos o más órganos o sistemas (abdomen, tórax, cráneo, médula espinal, extremidades, tejidos blandos), cuando al menos uno de estos sitios está severamente lesionado b. Paciente con Indice de trauma abdominal 20. Estos son pacientes con lesiones severas del colon (grado 4 – 5), páncreas y duodeno (grados 35), y estómago (grado 4 y 5 con contaminación importante del abdomen superior por el contenido gástrico). En cuanto a la fibra, el consumo de esta en la dieta occidental es de 15-25 g/día (14). Las recomendaciones actuales de consumo según la Asociación Americana de Dietética para adultos son de 20 a 35 g/día o de 10 a 13 gramos de fibra por cada 1000 kcal (15). Indicaciones actuales de la nutrición enteral con fibra. A pesar del enorme desarrollo del conocimiento de los efectos beneficiosos de la fibra y de que a pesar de no ser un nutriente esencial debe formar parte siempre de una alimentación saludable, la realidad es que la nutrición enteral que se indica de manera rutinaria no contiene fibra, una de las explicaciones más firmes para este fenómeno es que pueden generar problemas de administración y tolerancia. Un primer problema es que pueden enlentecer la velocidad de la infusión o incluso obstruir la sonda si esta es de un calibre muy fino. En general es recomendable utilizar sondas con un calibre de 10 french si se administra por gravedad, aunque si se utiliza bomba, con un calibre de 8 french puede ser suficiente. Contenido de fibra en las fórmulas enterales Solubilidad tipo de fibra Efectos Insoluble Polisacárido de soya constipación tránsito GI Volumen de las heces Soluble Goma arábiga Goma Guar Peptina Mejoran la tolerancia a la glucosa colesterol sérico Mantienen la integridad colónica No digerible constipación, Azucares Fructooligosacáridos Flora intestinal, alivia mejora los lípidos sanguíneos la Aplicaciones clínicas potenciales de la nutrición enteral con fibra 1. Estreñimiento 2. Diarrea 3. Toxicidad inducida por la quimioterapia 4. Prevención de la traslocación bacteriana 5. paciente crítico y prevención de falla multiorgánica 6. Enfermedad inflamatoria intestinal 7. Síndrome de intestino corto 8. Diabetes mellitus y síndromes hiperglicémicos 9. Nutrición trófica Con relación a las fórmulas inmnomoduladoras, en los últimos diez años se ha logrado demostrar como algunos nutrientes de manera individual han logrado mejorar la función inmune en modelos animales (arginina, glutamina, ácidos nucléicos, ácidos grasos poliinsaturados omega 3). Estos han sido combinados para desarrollar fórmulas enterales inmunomoduladoras con la finalidad de mejorar las condiciones clínicas en pacientes de alto riesgo o críticamente enfermos; sin embargo, se presentan controversias con relación al beneficio que puedan brindar Varios estudios han examinado el efecto de las fórmulas inmunomoduladoras, bien sea, por medición de la función imune in vitro o evolución clínica en varios grupos de pacientes. Muchos de estos estudios han demostrado mejoría en al menos algunos parámetros de la función inmune, pero no todas han demostrado alguna mejoría en la evolución clínica como incidencia de infecciones, período de estancia o incidencia de Falla Múltiple de Órganos. En el trabajo Immune-enhancing enteral formulas: are they beneficial in critically ill patients? Publicado por el Dr. Richard Barton se hace un análisis de estos trabajos encontrándose una gran debilidad en los mismos y es el hecho de que estas fórmulas inmunomoduladoras fueron comparadas con fórmulas control que contenían significativamente menor cantidad de proteínas y nitrógeno. Por el elevado costo de las mismas comparadas con las fórmulas estándar, no se recomienda su uso rutinario, estas deben ser reservadas para pacientes seriamente enfermos donde realmente se justifique su uso. Requerimientos para la preparación de fórmulas enterales Las fórmulas preparadas comercialmente son estériles, sin embargo, existe un riesgo de aumento de contaminación bacteriana cuando se abusa de la manipulación de estas fórmulas. Cuando se elige una fórmula enteral es importante considerar el tiempo y potencial humano requerido para su preparación Fórmulas listas para usar. Vienen en una lata u otro tipo de envase a una dilución lista para ser usada, no necesita dilución adicional. Fórmulas concentradas. Requieren ser diluidas para alcanzar la concentración recomendada. Fórmulas en polvo. Requieren de reconstitución con agua antes de ser administradas. Fórmulas modulares. Contienen componentes que deben ser mezclados para satisfacer necesidades individuales. Cada componente por si solo no es nutricionalmente completo. FACTORES QUE REDUCEN EL RIESGO DE CONTAMINACIÓN BACTERIANA EN LAS FORMULACIONES ENTERALES 1. Emplear Técnicas asépticas en la preparación y administración de las formulaciones enterales 2. Lavado exhaustivo de las manos 3. preparar las fórmulas en un área centralizada 4. Tiempo que bebe permanecer colgada la fórmula a temperatura ambiente: a. Fórmulas listas para usar: 8 horas b. Fórmulas reconstituidas/licuadas: 4 – 6 horas c. Sistemas cerrados prellenados: 24 horas 5. Depositar los envases o contenedores cerrados en un ambiente frío y poco iluminado 6. Los contenedores abiertos se deben guardar en refrigeración por un tiempo 48 horas 7. Las fórmulas reconstituidas se deben guardar en refrigeración por un tiempo a 24 horas 8. Cambiar los sistemas de infusión (bolsas y set de infusión) cada 24 horas Infusión de fórmulas enterales a través de sistemas abiertos. Este sistema implica el vaciar un volumen determinado de una fórmula enteral bien sea de una lata o de una mezcla preparada en una bolsa, inyectadora o cualquier sistema de infusión, la bolsa o contenedor de la infusión es reabierto y rellenado periódicamente con más infusión. Se debe tener cuidado de limpiar la tapa del contenedor con alcohol antes de abrirlo. Este sistema no debe estar colgado por mas de 8 horas, tiempo que debe ser menor si se le ha agregado algún aditivo a la fórmula, por ejemplo, proteína en polvo. El riego de contaminación aumenta con el uso de fórmulas reconstituidas y aditivos. La bolsa o el contenedor de la fórmula deben ser lavados con agua estéril antes de ser llenado o recambiar la fórmula. Los set de infusión así como la bolsa deben ser cambiados cada 24 horas. Los beneficios del sistema abierto están en la capacidad de están en la capacidad de modificar la fórmula y su consistencia. (17) Sistemas cerrados. La fórmula enteral viene contenida de manera estéril en un envase cerrado el cual se conecta directamente a la espiga del set de infusión, se requiere de menor manipulación para infundir la fórmula, se recomienda que no esté colgada por más de 24 horas. Los beneficios de los sistemas cerrados incluyen el hecho de requerir menor manipulación, menor tiempo de preparación, por lo tanto tiene menor riesgo de contaminación. Dentro de las desventajas están las de requerir mayor espacio para su depósito, mayor costo e incapacidad para su modificación y de carecer de muchos productos especializados. (17) METODOS DE ADMINISTRACIÓN (17) Existen diferentes formas de administración que pueden ser modificadas de acuerdo al cambio a la condición clínica de cada paciente. Formas de iniciar la nutrición enteral Tipo de alimentación Volumen inicial Aumento Bolus 120 ml cada 3-4 h 120 ml cada 8-12 h Continuo 10-40 ml/h 10-20 ml cada 8-24 h Goteo continuo. Este método permite la administración de la fórmula enteral en un período de tiempo definido vía gravedad o asistido por bomba. El goteo por gravedad se utiliza con nutrición gástrica en pacientes quienes se puede proteger su vía aérea. La nutrición asistida por bomba es usada en nutrición gástrica o intestinal, esta puede ser realizada en infusión continua de 24 horas o cíclica en períodos de 8-20 horas Infusión intermitente. Se administra un volumen de aproximadamente 120-400 ml en un período de 30-60 minutos cada 4-6 horas. El máximo de volumen dado con cada alimentación generalmente es de 200-300 ml. Puede ser administrada por gravedad o asistida por bomba Infusión en bolus. Se administra un volumen de fórmula de 120-500ml en un período de tiempo relativamente corto (10-20 minutos) a través de una inyectadora o por gravedad. Se mejora la tolerancia cuando la infusión de la fórmula es menor de 60 ml/minuto. Monitoreo Hidratación y agua utilizada para lavar la sonda. Parte de la hidratación puede ser a través de la sonda de nutrición o por vía IV. Las fórmulas enterales comerciales contienen de 70-85% de agua y esto generalmente no es adecuado para mantener una hidratación. Monitoreo del estado de hidratación con nutrición enteral Requerimiento de líquidos* excepciones Lavado de la sonda Posibles 1cc de agua/ kcal renal 30 cc cada 4 horas. Función hepática, lavado antes y después falla cardíaca, de la administración de medicamentos extraordinarias pérdidas 30 – 35 ml/kg * Incluye el agua contenida en las fórmulas enterales (70-85% del volumen). Monitorizar: Ingresos y egreso, peso, turgor de la piel, estado de las venas del cuello, y signos vitales, además de los exámenes de laboratorio. Evaluación de la tolerancia a la nutrición enteral Parámetro Evolución deseada Tolerancia GI Ausencia de vómitos, diarrea, distensión abdominal Volumen residual Evaluar antes de ada administración en nutrición por bolus Cada 4-12 horas en nutrición continua Usar inyectadoras de 30-60 ml 200 ml con sonda nasogástrica 100 ml con gastrostomía Broncoaspiración no hay imagen de infiltrados, no hay signos de infección Peso corporal Estable o aumento gradual del mismo Signos vitales Estables sin signos de deshidratación Laboratorio Estable Transición a la vía oral. La transición a la vía oral debe ser realizada de manera metódica y progresiva con la finalidad de reducir el riesgo de una nutrición inadecuada hasta que el aporte oral sea suficiente para cumplir con las necesidades estimadas. Cuando el paciente está en capacidad de tolerar la vía oral se deben incluir en la medida de lo posible alimentos que sean atractivos. Los estimulantes del apetito, suplementos orales y meriendas entre comidas pueden facilitar la ingesta. Para ayudar a estimular el apetito se sugiere limitar la nutrición enteral continua a horas nocturnas o la eliminación de uno o más bolus si este fuera el caso. Cuando el aporte oral sea mayor de 50% de las necesidades estimadas se debe descontinuar la nutrición enteral por sonda pero manteniendo una vigilancia continua de la alimentación oral. COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DE LA NUTRICION ENTERAL A. Complicaciones mecánicas. Están relacionadas con aspectos físicos de las sondas y su colocación 1. Complicaciones durante la colocación de la sonda a) Nasogástricas 1. Lesión esofágica 2. Lesión pulmonar 3. Malposición de la sonda b) Nasoentéricas 1. Similar a las nasogátricas cuando son colocadas manualmente o vía fluoroscópica 2. La colocación endoscópica implica riesgos propios del procedimiento c) Gastrostomía o yeyunostomía 1. Riesgos relacionados con el procedimiento quirúrgico o endoscópico 2. La presencia misma de la sonda puede agregar riesgos adicionales a) Nasogástrica/Nasoentérica 1. Irritación nasal, rinorrea 2. Sinusitis, otitis media 3. Malposición 4. Necrosis del ala nasal 5. Remoción de la sonda por el paciente 3. Oclusión de la sonda a) Es una complicación variable que depende de varios factores tales como: 1. Diámetro del lúmen de la sonda 2. sitio de colocación de la misma 3. Tipo de fórmula empleada 4. Rutina en el lavado de la sonda (flushing) 5. Administración de medicamentos a través de la sonda b) Métodos para disminuir la incidencia de oclusión de la sonda 1. Lavar la sonda con agua un mínimo de cuatro veces al día 2. Evaluar los medicamentos a pasar a través de la sonda, preferible usar medicamentos líquidos c) Métodos para desobstruir la sonda 1. Agua caliente 2. Enzimas pancreáticas/bicarbonato de sodio 3. Retirar la sonda, lavarla y recolocarla B. Complicaciones gastrointestinales 1. Aumento en el volumen residual gástrico a) Hay una marcada variabilidad en su definición, hay que tomar en consideración que la producción normal de jugo gástrico es de aproximadamente 1 litro al día 2. Gastroparesia-Retardo en el vaciamiento gástrico a) Está asociado con las siguientes condiciones: 1. Sepsis, paciente crítico 2. trauma craneal 3. Diabetes b) Opciones terapéuticas 1. Farmacológicas a. Metroclopramida b. Cisapride c. Eritromicina 2. Nutricional a. Colocación de la sonda a nivel intestinal b. Modificar la densidad de los nutrientes en la fórmula c. Puede ser una ventaja utilizar fórmulas con concentración estándar de grasas y libres de fibra c) Monitoreo 1. Desarrollar guías estándar para evaluar el residuo gástrico 2. límite mínimo de 150 a 200 cc 3. Evaluar el volumen residual y examen abdominal 3. Broncoaspiración. Una de las complicaciones más serias en nutrición enteral a) Factores que aumentan el riesgo de broncoaspiración 1. Sondas nasogástricas 2. Retardo en el vaciamiento gástrico 3. Posición del paciente 4. Presencia de tubo o succión endotraqueal 5. Nutrición post pilórica sin succión nasogástrica b) Métodos que reducen el riesgo de broncoaspiración 1. Elevación de la cabeza del paciente o la cama 30 a 45 grados 2. Evaluar periódicamente el residuo gástrico 3. Nutrición continua versus nutrición en bolus 4. Colocación de la sonda post pilórica con succión nasogástrica c) El uso de agentes colorantes que permitan detectar la broncoaspiración 4. Diarrea. El uso de nutrición enteral comúnmente es atribuido como causa primaria a) La incidencia es altamente variable b) La definición no es universal: consistencia, frecuencia, Volumen c) Las causas de la diarrea son multifactoriales 1. Medicamentos a. Procinéticos b. Agregado de electrolitos c. Antiácidos d. Agentes cardíacos e. Elixir basados en sorbitol 2. El uso de antibióticos puede estar asociado con diarrea a. Reducen la flora bacteriana normal b. Presencia de Clostridium dificile 3. Infección a. Contaminación bacteriana de las fórmulas enterales 4. Desórdenes gastrointestinales a. Resección de intestino delgado b. Cirugías gástricas c. Vagotomía d. Insuficiencia pancreática e. Nutrición parenteral prolongada sin el uso del tracto gastrointestinal f. Edema de la pared abdominal- hipoalbuminemia g. Impactación 5. Desnutrición severa a. Disminuye la síntesis de enzimas y células de la mucosa gastrointestinal 6. Diarrea osmótica d) El tratamiento de la diarrea depende de la causa desencadenante, el uso del siguiente algoritmo puede ser de ayuda 1. Modificar o descontinuar los medicamentos a. Eliminar el sorbitol b. Descontinuar los procinéticos 2. Coprocultivos para descartar causa infecciosa 3. Considerar cambios en el esquema nutricional a. Uso de una fórmula con fibra b. Agregar fibra a la fórmula empleada c. Cambio a fórmula hidrolizada d. Cambios en el método de administración 4. Usar agentes antidiarréicos 5. Constipación a) Posibles causas 1. Deshidratación 2. Aporte inadecuado de fibra y/o líquidos 3. Impactación fecal 4. Actividad física inadecuada b) Tratamiento 1. Puede requerir el uso de supositorios 2. Evaluar el esquema de líquidos administrados 3. Usar fórmulas que contengan fibra C. Complicaciones metabólicas: están relacionadas con el balance de líquidos y electrolitos y se pueden prevenir con un monitoreo adecuado 1. Hiperglicemia: Glucosa sanguínea mayor de 200 mg/dl a) En líneas generales no es un hecho frecuente en nutrición enteral b) Tratamiento 1. Aumento gradual en la velocidad de infusión 2. Uso de agentes hipoglicemiantes orales o terapia con insulina 3. No es necesario el uso de fórmulas especiales 2. Síndrome de realimentación a) Los niveles de electrolitos plasmáticos pueden caer rápidamente b) Hay mayor prevalencia con nutrición parenteral, pero puede presentarse con nutrición enteral c) Tratamiento 1. Disminuir el aporte calórico total (20 kcal/kg como meta inicial) 2. Reposición de electrolitos de acuerdo a monitoreo continuo 3. Evaluación continua del peso 3. Deshidratación a) Se presenta con frecuencia en pacientes crónicos o ambulatorios, se puede acompañar de azotemia e hipernatremia b) Las causas pueden ser multifactoriales: 1. aporte inadecuado de líquidos 2. Pérdida excesiva de líquidos 3. aumento en el aporte de proteínas c) prevención 1. Suministrar líquidos de manera adecuada a. Mínimo 1 cc/caloría b. Reponer las pérdidas gastrointestinales 2. Evitar un aporte de proteínas mayor de 1.5 g/kg/día De qué manera el estado hemodinámico puede influenciar la nutrición enteral? 1. El intestino puede ser vulnerable a la isquemia en estados de bajo flujo a. Disminución del flujo sanguíneo visceral b. Abdomen distendido y/o con íleo puede también estar disminuido el flujo sanguíneo visceral 2. Pacientes en los cuales pueda estar contraindicada la nutrición enteral total a. Sepsis b. Enterocolitis necrotizante c. Pacientes que reciben altas dosis de vasopresores 3. Recomendaciones para nutrición enteral en pacientes críticamente enfermos a. Signos vitales estables b. Iniciar la infusión a baja velocidad c. Preferible la colocación post pilórica de la sonda d. Evitar el iniciar fórmulas con fibra e. Evaluar la tolerancia antes de continuar i. Distensión ii. Dolor abdominal Referencias 1. Barton, Richard G., Imune-Enhancing Enteral Formulas: Are They Beneficial in Critically ill Patients?. NCP, 12: 51-62, Abril, 1997 2. Carrillo Olivares, M. Métodos de Nutrición Enteral. Nutrición Enteral y Parenteral, Edit Interamericana. McGraw-Hill Primera edición. 1993 3. Cresci, Gail A. Special Problems in Enteral Nutrition. Postgraduate Course 7. ASPEN 23nd Clinical Congress, 1999 4. Charney, Pamela J. Essentials of Enteral Nutritions. Postgraduate Course 1. ASPEN 23nd Clinical Congress, 199 5. DeLegge, Mark H. Parenteral and enteral Acces. ASPEN Postgraduate Course 2. ASPEN 22nd Clinical Congress, 1998 6. DeLegge, Mark H. Post-Pyloric versus Gastric Feeding. ASPEN Postgraduate Course 2. ASPEN 23nd Clinical Congress, 1999 7. Grimble, GK; Payne-Janes, JJ; Rees, RG. Nutrition Support. Theory and practice. A medical Tribune UK Ltd Publication, 1989 8. Grant, John P. Percutaneous Endoscopic Technique and long-term follow-up. Annals of Surgery, 217: 2 168-174, 1993 9. Gutierrez, Elsa D. Fluoroscopically Guided Nasoenteric Feeding Tube Placement: Results of 1 year Study. Radiology, 178: 3, 759-762, 1991 10. Jensen, GL, Sporay G, Whitmire S, et al. Intraoperative Placement of Nasoenteric Feeding Tube: A practical Alternative?. JPEN,19:3, 244-247, 1995 11. Lara Pantin E, Navarro C, Velázquez G. J, Soporte nutricional al alcance de todos. Unidad de Investigación en Nutición Clínica. Universidad de Carabobo,1989 12. Moore, Frederick. Rationale for early enteral nutrition. Postgraduate Course 1. ASPEN 22nd Clinical Congress, 1998 13. Mueller, Charles. Enteral and Parenteral Nutrition: How to Chosse The Appropiate route for Feeding. Postgraduate Course 7. ASPEN 21st Clinical Congress, 1997 14. Gómez Candela, C, Cos Blanco y C A. I., Rosado I. Fibra y Nutrición Enteral. Nutr. Hosp.. 2002, XVII (Sup. 2) 30-40 15. Healthy People 2000: National Health Promotion and Disease Prevention Objetives. DHHS publication. Washintong DC, 1991 16. Metheny N. Enteral access management. ASPEN 25th Clinical Congress, 2001PC 1 17. Fuhrman MP. Formula section and monitoring. ASPEN 25th Clinical Congress, 2001 PC 1 18. Consensus Recommendations From the US Summit on Immune Enhancing Enteral Therapy. JPEN, 2001. vol 25,2 S61-S63 Soporte nutricional en pacientes con abdomen abierto Velázquez Gutiérrez JO, Urbistazu JP, Vargas Useche M, Guedez I, Cadenas MR. Servicio de Cirugía I Hospital Universitario “Ángel Larralde” IVSS. Valencia Venezuela Objetivos. Se diseñó un protocolo para evaluar la eficacia y la tolerancia del soporte nutricional, así como la evolución en los pacientes post operados con abdomen abierto. Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes intervenidos quirúrgicamente a quienes se les dejó el abdomen abierto con bolsa de Bogotá y recibieron soporte nutricional en el período comprendido desde Mayo 2002 a mayo 2005 en el Servicio de Cirugía I del Hospital Universitario Angel Larralde. IVSS Valencia Venezuela. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que permanecieron menos de 4 días con el abdomen abierto. Un grupo recibió NPT con mezclas tres en uno, otro grupo recibió nutrición enteral a través de yeyunostomía con aguja y catéter y otro grupo recibió soporte nutricional mixto. Resultados: Ingresaron 24 pacientes al estudio, 46% recibió soporte nutricional mixto (enteral y parenteral), 33% exclusivamente NPT y 31% exclusivamente nutrición enteral. 75% evolucionaron favorablemente egresando al domicilio en buenas condiciones generales, 25% fallecieron debido a falla múltiple de órganos por sepsis severa. En relación al soporte nutricional, 66% de los pacientes no presentaron complicaciones, de los que recibieron nutrición parenteral 21% presentaron hiperglicemia y de los que recibieron nutrición enteral 13% presentaron diarrea. En cuanto a la eficacia de la nutrición enteral 69% de los pacientes alcanzaron el 80% de la meta calórica estimada entre el 4º y 5º día del inicio de la administración de la fórmula Conclusiones: El cuidado integral de los pacientes con abdomen abierto, sumado a un esquema de soporte nutricional que se ajuste a las condiciones de cada paciente en particular puede ayudar a disminuir la respuesta hipermetabólica ayudando a disminuir la morbilidad y mortalidad. El acceso enteral es posible a pesar de las condiciones locales adversas del intestino delgado y la nutrición enteral se puede lograr en casos seleccionados. Material y métodos Todos los pacientes estudiados fueron mayores de 18 años de edad. Para evaluar la tolerancia a la nutrición enteral se incluyeron aquellos pacientes que recibieron este tipo de nutrición al menos durante 4 días consecutivos sin presentar diarrea o dolor. Aquellos pacientes a quienes se les realizó el cierre definitivo del abdomen en 4 días o menos fueron excluidos del estudio. A todos los pacientes se les colocó un catéter de microyeyunostomía por punción con aguja durante el acto quirúrgico, utilizando para ello un catéter Cavafix® 14G o en su defecto un set de infusión utilizando la misma técnica quirúrgica (4). Así mismo se les colocó un catéter venoso central multilúmen para NPT. En aquellos pacientes con edema intestinal importante o sepsis abdominal se inició con NPT manteniendo el catéter de yeyunostomía permeable con la infusión de 500 ml de dextrosa al 5% en 24 horas, con la finalidad de mantener el estímulo trófico sobre la vellosidad intestinal. Los requerimientos de energía se estimaron utilizando el método directo de 25 a 30 Kcl/kg/día. Los requerimientos de proteínas se estimaron en un rango de 1.4 a 1.5 g/kg/día (5). La fórmula enteral empleada fue adn Nutricomp® (BBraun Chile-Lab Behrens Venezuela) a una dilución de 1 cal/cc. Los pacientes que recibieron nutrición parenteral lo hicieron mediante mezcla total de nutrientes en bolsas “tres en uno” con Dextrosa al 50%, aminoácidos al 10% (Poliamin® Lab Behrens, Venezuela), Lipofundin MCT/LCT® al 20% (BBraun Alemania), electrolitos, vitaminas y elementos traza de acuerdo a los requerimientos de cada caso en particular. La eficacia de la nutrición enteral fue definida como la capacidad para nutrir a los pacientes con al menos el 80% de los requerimientos calóricos estimados; y la intolerancia fue definida como aquella donde se presentaron evacuaciones líquidas en volumen mayor de 500 ml por lo menos dos veces al día. También se registraron otros datos como tipo, dosis de antibióticos y duración del tratamiento. Los datos fueron recolectados desde el inicio del soporte nutricional hasta el momento del egreso. El aporte calórico diario por nutrición enteral para cada paciente fue calculado multiplicando el volumen diario administrado por la densidad calórica de la fórmula enteral (1 cal/cc). En cuanto a la nutrición parenteral total la estimación de las calorías administradas se realizó de acuerdo al volumen de cada uno de los macronutrientes en base a su concentración (Dextrosa al 50%, aminoácidos al 10%, emulsión lipídica al 20%). A todos los pacientes se les realizaron exámenes de laboratorio al ingreso (hematología, glicemia, creatinina, PT, PTT, pruebas de funcionalismo hepático, proteínas totales y fraccionadas, triglicéridos, electrolitos), y controles de acuerdo a los parámetros establecidos en protocolos de soporte nutricional. (6) Gráfico 1 Distribución de los pacientes por sexo 21% 79% Masculino Femenino Se puede apreciar que la mayoría de la muestra fue del sexo masculino, 79% (N=19). El sexo femenino representó el 21% (N=5) (Gráfico 1) Gráfico 2 Distribución de los pacientes por diagnóstico 8% 4% 4% P a n c r e a t it is a g u d a 38% N e c r o s is in t e s t in a l S e p s is a b d o m in a l T r a u m a a b d o m in a l A b s c e s o in t r a a b d 33% 13% F u g a a n a s t. En este gráfico se puede apreciar que el diagnóstico con mayor porcentaje es la pancreatitis aguda 38% (N=9), seguida por sepsis punto de partida abdominal 33% (N=8) patologías donde el abdomen abierto y el soporte nutricional constituyen parte fundamental en su manejo. Las otras patologías están representadas por necrosis intestinal 13% (N=3), trauma abdominal 8% (N=2), Absceso intestinal y fuga de anastomosis 4% (N=1). En cuanto al tipo de soporte nutricional que se les administró, 33% (N=8) de los pacientes recibieron exclusivamente NPT, 21% (N=5) nutrición enteral exclusiva y 46% (N=11) pacientes recibieron soporte nutricional mixto. Gráfico 3 Distribución de acuerdo al tipo de soporte nutricional NPT 33% 46% Nut. Enteral Nut Mixta 21% El aporte calórico a través de NPT fue entre 1600 y 1900 calorías (± 1800 calorías), con una duración promedio entre 7 y 38 días. El aporte calórico a través de nutrición enteral fue entre 1800 y 2000 calorías (± 1800 calorías) con una duración entre 8 y 40 días. Los pacientes permanecieron con el abdomen abierto y bolsa de Bogotá entre 4 y 28 días y la estancia hospitalaria se mantuvo entre 10 y 90 días. Gráfico 4 Distribución de acuerdo a la evolución 25% 75% S a tis fa c to ria M u e rte 75% de los pacientes (N= 18) evolucionaron favorablemente egresando en buenas condiciones generales, 25% (N= 6) fallecieron a consecuencia de falla multiorgánica punto de partida sepsis, y un caso por pancreatitis aguda complicada. Gráfico 5 Complicaciones inherentes al Soporte Nutricional 21% 13% 66% Hiperglicemia Diarrea Sin complicaciones 21% de los pacientes (N=5) presentaron hiperglicemia (cifras de glicemia mayores a 120 mg/dl) relacionada con NPT, fueron manejados con insulina cristalina dentro de las mezclas de NPT e insulina subcutánea de acuerdo a esquemas previamente establecidos. De los pacientes que recibieron nutrición enteral 13% (N=3) presentaron diarrea y 66% (N=16) no presentaron complicaciones. Gráfico 6 Eficacia de la nutrición enteral 31% 80% de la meta No alcanzaron 69% 69% de los pacientes que recibieron nutrición enteral (N=11) alcanzaron la meta del 80% de las calorías totales entre el 4º y 5º día del inicio de la administración de la fórmula, 31% (N=5) no alcanzaron este objetivo por presentar diarrea o intervenciones repetidas. Foto 1 : Abdomen abierto con bolsa de Bogotá y sonda para nutrición enteral Foto 2. Abdomen Microyeyunostomía abierto por pancreatitis aguda con catéter de Foto 3. Paciente anterior Foto 4. Abdomen abierto por pancreatitis necrohemorrágica Foto 5. Paciente anterior Discusión En este estudio fueron incluidos 24 pacientes con abdomen abierto que ameritaron soporte nutricional, 11 pacientes recibieron soporte nutricional mixto iniciándose con nutrición parenteral total posterior a la estabilización hemodinámica y debido a edema intestinal importante. La nutrición parenteral total se preparó en bolsas tres en uno de acuerdo a los requerimientos de cada paciente con un promedio de 1800 calorías con un tiempo mínimo de 7 días y un máximo de 38 días. La nutrición enteral se inició al 4 día del post operatorio a una velocidad de 10 ml/hora alcanzando el 80% de la meta entre el 4º y 5º día en el 69% de los pacientes, con un aporte calórico promedio de 1800 calorías y una duración entre 8 y 40 días. En algunos casos hubo necesidad de interrumpir la nutrición enteral debido al reingreso de algunos pacientes al quirófano para lavado de la cavidad abdominal. Se presentaron complicaciones como hiperglicemia en 5 pacientes que recibieron NPT, definida esta como cifras de glicemia ≥ a 120 mg/dl, (15,16) estos casos fueron manejados con insulina subcutánea y en las soluciones de NPT. De los pacientes que recibieron nutrición enteral 3 de ellos presentaron diarrea, definida esta como la presencia de más de tres evacuaciones líquidas en volumen mayor de 500 ml. Considerando que la etiología de la diarrea puede ser multifactorial, se evaluó el tratamiento prolongado con antibióticos, edema intestinal, hipoalbuminemia. En todo caso, cuando se presentó la diarrea se diminuyó la velocidad e infusión de la fórmula y en un caso hubo necesidad de suspenderla por 48 horas. Los pacientes que ingresaron a este estudio permanecieron entre 4 y 28 días con el abdomen abierto y bolsa de Bogotá evolucionado la mayoría de ellos (75%) de manera satisfactoria. Los pacientes que fallecieron presentaron falla múltiple de órganos debido a sepsis severa. En resumen, el dejar el abdomen abierto es una alternativa en casos seleccionados para evitar las consecuencias negativas de la hipertensión abdominal y el síndrome compartamental abdominal. El soporte nutricional constituye una alternativa viable en pacientes con abdomen abierto. La nutrición enteral es un recurso factible aún en condiciones adversas como edema intestinal (12) ayudando a disminuir la morbilidad y mortalidad. Referencias 1. Tsuei B, Magnuson B, Swintosky et al. Enteral Nutrition in patients with an open peritoneal cavity. NCP 18:253-258, 2003 2. Borráez OA. Abdomen abierto. Infección en Cirugía. Edit Panamericana, 2001 3. Hawdieshell T. Nutritional considerations for the patient with an open abdomen. 23rd ASPEN Clinical Congress. Post Graduate Course 8, 1999 4. Velazquez J, Riera J, Velazquez A. Microyeyunostomía con aguja y catéter, una alternativa en nutrición enteral precoz. Revista Venezolana de Cirugía 57:(3), 130-136, 2004 5. Sacks G. Enhancing the response to parenteral nutrition in critical care. NCP 19:226-234, 2003 6. Velazquez J. Manual de Nutrición Parenteral. 3ª Edición. Laboratorio Behrens, 2003 7. Caldwell CB, Ricotta D. Evaluation of intra-abdominal pressure and renal hemodynamics. Curr Surg 43:495, 1986 8. Ivatury R, Diebel L, Porter J, Simon R. Hipertensión intraabdominal y síndrome del compartimiento abdominal. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica 4:779-795, 1997 9. Kuds KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Enteral vs Parenteral feeding. Ann Surg 215 :503-512, 1991 10. Ledgerwood A, Lucas C. Postoperative complications of abdominal trauma. Surg Clin North Am 70:715.731, 1990 11. Moore FA, Moore EE, Jones TN et al. Enteral vs TPN following major abdominal trauma-reduced septic morbility. J Trauma 29:916, 1989 12. Kuds KA. Surgical ICU: Management of the patient with a major abdominal wound and sepsis. 25th ASPEN Clinical Congress. Post Graduate Course 7, 2001 13. Cathren CC, Moore EE, Cielsa DJ et al. Postinjury abdominal compartment syndrome does not preclude esarly enteral feeding after definitive clousure. Am J Surg 188(6):653-8, 2004 14. McKibbin B, Cresci C, Hawkins M. Nutrition support for the patient with an open abdomen after abdominal trauma. Nutrition 19(6):536-6, 2003 15.Mc Mahon MM. Management of Parenteral Nutrition in Acutely ill patient with hyperglicemia. NCP 19:120-128, 16McCowen K. Hyperglicemia and nutrition support: Theory and Practice. NCP 19:235-244, 2004