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Ramón Usandizaga: "El principal proceso que afecta al suelo pélvico es el parto"
Dr. Ramón Usandizaga, coordinador de la Unidad de Suelo Pélvico del Hospital
Universitario La Paz de Madrid
El conocimiento de patología de suelo pélvico ha mejorado notablemente en los últimos
años. Pese a tratarse de una afectación que puede llegar a dañar en gran medida la calidad
de vida de las pacientes, su abordaje terapéutico es cada vez más eficaz, así como la
posibilidad de prevenir sus consecuencias con un correcto seguimiento médico y llevando
hábitos de vida saludables como evitar el sobrepeso, hacer ejercicio, no fumar o tener una
vida sexual activa.
El Dr. Ramón Usandizaga, coordinador de la Unidad de Suelo Pélvico del Hospital La Paz
de Madrid, nos explica en detalle los aspectos más importantes de la patología de suelo
pélvico, sus causas, consecuencias y tratamiento, entre otras cuestiones.
¿Qué es el suelo pélvico? ¿Cuál es su principal función?
El suelo pélvico es el conjunto de estructuras de sostén (músculos, fascias y ligamentos),
que cierran la parte inferior de la pelvis. Su principal función es mantener en su sitio los
órganos intrapélvicos (vejiga, vagina y útero, recto), permitiendo su correcta actividad. La
vejiga y el recto, para funcionar adecuadamente necesitan ser capaces de aumentar su
volumen pero manteniendo cerrada su salida mientras acumulan sustancias de desecho,
que se evacuarán en el momento adecuado. Por tanto, el suelo pélvico debe ser capaz de
mantener los órganos en su posición, permitir que se distiendan, ayudar a que sus
esfínteres permanezcan cerrados mientras sea necesario, y colaborar a su vaciamiento en
el momento adecuado.
¿Cuáles son las principales causas que pueden afectar y debilitar el suelo pélvico?
El principal proceso que afecta al suelo pélvico es el parto. Otras causas que también
influyen son los embarazos, la edad, el estado hormonal, los aumentos crónicos de
presión abdominal (tos, estreñimiento), obesidad, determinados deportes y defectos
congénitos que producen debilidad del colágeno, que es una proteína imprescindible para
los tejidos de sostén.
¿Cuáles son las principales dolencias que puede padecer la mujer a causa de las
alteraciones del suelo pélvico?
Las dos principales dolencias, por su frecuencia, son la incontinencia de orina y el
prolapso. Otros problemas son la disfunción sexual, el dolor y las alteraciones
intestinales.
¿Cuáles son las alteraciones del suelo pélvico que pueden revestir mayor gravedad?
De forma general, la patología del suelo pélvico provoca sintomatología que afecta en
gran medida a la calidad de vida, pero que no pone en riesgo la vida de las pacientes. No
suele ser patología grave.
¿Qué síntomas pueden alertar de que existe algún tipo de problema en el suelo pélvico?
Los síntomas fundamentales son los derivados de la disfunción de cualquiera de los
órganos
pélvicos,
que
son
la
vagina
y
el
útero,
la
vejiga
y
el
recto.
El prolapso produce sensación de peso o de ocupación en vagina, aparición de un bulto a
través de la vagina, y en ocasiones dolor en la parte baja del abdomen. También puede
existir disfunción sexual.
La incontinencia de orina puede ser de dos tipos: de urgencia, cuando viene precedida de
unas ganas irrefrenables de orinar; de esfuerzo, cuando sucede después de una aumento
de presión abdominal, como tos, risa o ejercicio. Otros síntomas posibles son la sensación
de no vaciar bien la vejiga, el chorro de orina débil, la sensación constante de ganas de
orinar, etc. Respecto al recto, se puede producir incontinencia de heces o gases, o por el
lado contrario, estreñimiento o dificultades en la defecación.
¿Cómo afecta la obesidad a la debilidad del suelo pélvico?
La obesidad es un importante factor de riesgo para aparición de patología del suelo
pélvico. Las pacientes obesas tienen mayor porcentaje de posibilidades de presentar
incontinencia de orina y prolapso. Además, las posibilidades de que los tratamientos sean
efectivos disminuye.
Una de las recomendaciones que se realizan en la consulta es que se inicie un régimen
para disminuir el peso. Eso disminuye la sintomatología y favorece el resultado positivo de
los tratamientos.
¿Y las infecciones urinarias?
El prolapso de la cara anterior de la vagina, también llamado cistocele, puede ocasionar
una dificultad en el vaciado de la misma. La orina retenida es un caldo de cultivo para las
infecciones, de modo que las pacientes pueden sufrir infecciones de orina de repetición.
¿Puede haber deportes que resulten perjudiciales?
Todos los deportes en los que se realice una contracción de la musculatura abdominal
excesiva, que no sea adecuadamente compensada con un contracción de la musculatura
del suelo pélvico pueden ser perjudiciales a la larga.
¿Cómo pueden incidir las alteraciones del suelo pélvico en las relaciones sexuales de las
pacientes?
Está claramente demostrado que las alteraciones del suelo pélvico afectan negativamente
la calidad y el número de las relaciones sexuales mantenidas por las pacientes.
Distintas alteraciones se acompañan de diversas consecuencias. La paciente puede
presentar una apertura excesiva del introito, o bien un bulto que ocupa en parte la vagina
o que sale hacia el exterior, o puede que se produzcan escapes de orina durante el coito.
Estas alteraciones pueden ocasionar dispareunia, o dolor con las relaciones sexuales,
sensación de vergüenza y distanciamiento de la pareja, disminución de la libido y
dificultad para alcanzar el orgasmo.
Las bolas chinas terapéuticas, ¿cuándo se recomiendan?
La rehabilitación del suelo pélvico pasa por la realización de una serie de ejercicios de
fortalecimiento de la musculatura afectada. En ella juegan un papel importante las bolas
chinas, y diversas herramientas con un mecanismo de acción similar que se han
desarrollado en los últimos años.
Las bolas chinas permiten realizar ejercicios en el domicilio, al mismo tiempo que se
desarrollan otras actividades. Su uso terapéutico se recomienda fundamentalmente en la
incontinencia urinaria, en casos en que no existe prolapso, y asociado a otros ejercicios
fisioterpéuticos..
¿En qué grado son eficaces?
Las bolas chinas han demostrado una alta eficacia en el tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo leve. Son capaces de ayudar en el tratamiento de patologías más
intensas.
¿Qué observaciones hay que tener en cuenta para su correcto uso?
Las bolas chinas son de uso personal y tienen que ser utilizadas con higiene. La primera
vez que se usan deben estar estériles. Posteriormente, se deben lavar con agua y jabón,
guardándolas en envases adecuados, que no estén sucios o rotos. La recomendación es
realizar un uso progresivo. Se introducen en la vagina con los dedos, llegando hasta el
fondo, de manera similar a un tampón higiénico. Incorporan un hilo que debe quedar en el
exterior, para facilitar su extracción.
La primera semana se usan durante 15 minutos. Si se consiguen mantener ese tiempo, se
va aumentando en periodos de 15 minutos, hasta un máximo de una hora diaria. A
muchas pacientes les resulta suficiente su empleo durante 30 minutos al día. Se deben
mantener puestas mientras se realiza una actividad física suave, no estando sentada, pues
su función se desarrolla estando en bipedestación. La gravedad las empujaría a salir, y la
musculatura del suelo pélvico se contrae de formas involuntaria para impedirlo.
¿Existen otras alternativas a las bolas chinas (conos u otros materiales)?
En vista de la eficacia demostrada de las bolas chinas y de la extensión de su uso, se han
ido desarrollando diversos mecanismos que pretenden mejorar su eficacia, con las
mismas bases de funcionamiento.
Existen los conos vaginales, que tienen una forma más anatómica y distintos pesos, de
modo que cuando la paciente es capaz de retener el cono de menos peso durante una
semana, pasa a otros de peso progresivamente mayor, lo que facilita un mayor
fortalecimiento de la musculatura.
Existen pesas, sistemas con una guía que sale hacia el exterior, y que permiten hacer
saber a la paciente si está realizando el ejercicio de forma correcta, y sistemas con formas
distintas, más adaptadas a las características anatómicas de la vagina.
¿En qué grado puede afectar el embarazo al suelo pélvico?
El embarazo es en sí mismo un factor de riesgo para la aparición de patología del suelo
pélvico. Los cambios hormonales y anatómicos que se producen por el mismo, determinan
un aumento de riesgo de aparición fundamentalmente de incontinencia de orina de
esfuerzo, aunque también de otras alteraciones.
Durante el período de gestación, ¿qué recomendaciones deben seguir las pacientes?
La primera recomendación es llevar un embarazo saludable, con una dieta adecuada y los
controles médicos pertinentes. Se debe evitar que la embarazada gane peso en exceso. En
condiciones normales, se deben engordar entre 10 y 13 kg. Un aumento por encima de
estas cifras aumenta el riesgo de patología del suelo pélvico. También hay que evitar que
el feto crezca demasiado. Los fetos grandes aumentan el riesgo de desgarros durante el
parto y de partos instrumentales, que son perjudiciales para el suelo pélvico.
Durante el embarazo se debe ejercitar la musculatura del suelo pélvico con ejercicios de
Kegel, sobre todo si empieza a notarse incontinencia. Se ha visto que tiene una incidencia
positiva en el transcurso del parto y en la recuperación posterior. Finalmente, es
recomendable realizar masaje perineal el último mes, para disminuir el riesgo de
desgarros.
Y el parto, ¿en qué medida afecta?
El parto es el factor de riesgo principal para la aparición de patología del suelo pélvico. Es
lógico pensar que el paso de la cabeza fetal, con su gran tamaño, pueda ocasionar
lesiones de estructuras musculares, fasciales o ligamentosas, a pesar de los mecanismos
de relajación que la naturaleza tiene previstos.
¿Qué tipo de parto es el que más puede perjudicar al suelo pélvico?
Todos los partos tienen riesgo. El mayor riesgo se produce en casos de partos
instrumentales (fórceps, espátulas y ventosas), fetos macrosómicos (es decir, de más de 4
kg de peso), expulsivos prolongados, y casos en los que se producen desgarros que
afecten a la musculatura del suelo pélvico o al esfínter anal.
La cesárea tiene menor riesgo, pero ningún estudio ha demostrado que esté justificado
realizar una cesárea en ausencia de otra causa tan solo para prevenir la patología del
suelo pélvico. Por lo tanto, no se debe realizar cesárea con este fin.
Tras dar a luz, ¿es posible la completa recuperación?
La mayoría de las mujeres se recuperan de forma completa tras el parto, incluso sin
realizar tratamientos específicos.
¿Cuáles serían las principales recomendaciones en estos casos para fortalecer el suelo
pélvico? ¿Qué tratamiento se recomienda tras el parto?
En
general
hay
que
esperar
algunas
semanas
antes
de
realizar
ejercicios
de
fortalecimiento del suelo pélvico. La recuperación completa del organismo después de un
parto se produce en unas 6 semanas, que es el tiempo que se llama de puerperio o
cuarentena. En este tiempo cicatrizan adecuadamente todas las lesiones que se hayan
producido
en
el
canal
del
parto.
Aunque ya pocos días después del parto se pueden realizar ejercicios, fundamentalmente
pasear, no se recomienda hacer deporte hasta que ha pasado más tiempo.
Para fortalecer el suelo pélvico, los ejercicios recomendados son los mismos que fuera del
embarazo, es decir los ejercicios de Kegel, el uso de bolas chinas u otros sistemas
mecánicos, e incluso la gimnasia hipopresiva, que debe ser realizada con la supervisión de
una persona especializada.
¿Cuánto tiempo se suele necesitar, después de dar a luz, para una recuperación total?
Si no ha existido sintomatología ni durante el embarazo ni en el postparto inmediato, la
recuperación completa se produce en 6 semanas. Si ha existido sintomatología, realizando
los ejercicios, la recuperación se debe producir en 6 meses. Si no ha sido así, conviene
consultar con el médico o la matrona encargados del caso.
¿A mayor número de partos, más difícil resulta la rehabilitación?
Sí. Cuanto mayor sea el número de partos, mayor es el deterioro que se puede producir en
el suelo pélvico, y más difícil su recuperación con medidas conservadoras. Sin embargo, si
la paciente realiza ejercicios desde los embarazos previos con asiduidad, probablemente
los conoce mejor, los realiza con mayor eficacia y los resultados pueden ser más
favorables.
Suelo pélvico y menopausia, ¿cuál es la incidencia de mujeres que sufre alteraciones en
esta etapa?
Resulta difícil dar una cifra concreta. La menopausia abarca una etapa cada vez más
amplia en la vida de la mujer. A medida que avanza la edad, aumenta el número de
pacientes con sintomatología. Las patologías son distintas, la afectación de la calidad de
vida cambia, y no todas las pacientes requieren tratamiento. Probablemente cerca del 80%
de las mujeres con edades superiores a los 70 años presentan algún tipo de alteración en
el suelo pélvico.
¿Es posible prevenir la pérdida de flexibilidad de cara a la menopausia?
Aunque los procedimientos de envejecimiento son inevitables, y entre ellos se encuentra
la pérdida de trofismo y flexibilidad de la mucosa vaginal, sí que podemos conseguir un
enlentecimiento de los mismos. Durante la menopausia es conveniente mantener una vida
sana, con una dieta adecuada y mantener una vida sexual activa, que mejora la
lubrificación de la vagina.
¿Qué tratamiento se recomienda para estas pacientes?
Realizando un estudio global, y evaluando los beneficios y los riesgos de cada paciente,
puede estar indicado un tratamiento hormonal sustitutivo. Tiene también efectividad
realizar tratamientos tópicos con pomadas con estrógenos.
Desde el punto de vista del abordaje terapéutico de las alteraciones del suelo pélvico, ¿con
qué opciones se cuenta hoy?
Hoy en día, contamos con un elevado número de tratamientos para la patología del suelo
pélvico. Es fundamental realizar un correcto diagnóstico, pues distintas patologías tienen
distintos tratamientos, y algunos de ellos son beneficiosos para tratar algunas
alteraciones, pero pueden ser perjudiciales para otras. De forma general, podemos optar
por: observación. En casos de que la alteración descubierta no produzca ninguna
sintomatología; tratamientos conservadores. Son los pesarios, que tienen un espacio
importante en el tratamiento del prolapso; tratamientos fisioterápicos. De muchísimo
interés en la incontinencia de orina y de heces. Son muy diversos los tratamientos que se
pueden realizar. Algunos de forma domiciliaria, otros con control por parte del
fisioterapeuta, tanto de forma individual como en grupo. También hay una amplia gama
de tratamientos físicos con calor, onda corta, punciones secas, electroestimulación, etc.;
tratamientos médicos. Diverso tipos de incontinencia pueden requerir tratamientos
médicos con toma diaria de medicación; tratamientos quirúrgicos. Hay una lista muy
variada de tratamientos quirúrgicos para la incontinencia y para el prolapso, que pueden
ser por vía vaginal, laparoscópica o abdominal, con técnicas clásicas o con incorporación
de mallas.
¿En qué casos se plantea necesaria la cirugía?
En los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo que no responde a tratamiento
conservador, se plantea la necesidad de poner una malla suburetral. En los casos de
prolapso sintomático, el tratamiento de elección es habitualmente quirúrgico. Es
imprescindible realizar un cuidadoso estudio para elegir la vía de acceso y la técnica más
adecuada para cada paciente.
¿Cree que existe el conocimiento suficiente sobre lo que implican las alteraciones del
suelo pélvico?
Hoy en día, ha mejorado muchísimo el conocimiento de la patología del suelo pélvico
tanto por parte de la población general, como por parte del personal sanitario. Existe una
clara conciencia de la afectación sobre la calidad de vida que produce, así como sobre la
existencia de diversos tratamientos que permiten mejorar la sintomatología a muchas
pacientes. Se va desterrando la idea de que estas alteraciones son propias de la edad e
inevitables.
¿Considera necesario un manejo multidisciplinar a la hora de abordar las alteraciones del
suelo pélvico?
Considero que es imprescindible trabajar dentro de grupos multidisciplinares, que
idealmente deben estar formados por médicos especialistas en ginecología, urología,
cirugía general y rehabilitación, enfermeras y fisioterapeutas.
Para preservar en buena forma el suelo pélvico, ¿qué recomendaciones nos daría?
Lo más importante es mantener unos hábitos de vida saludable. Realizar una dieta sana,
ejercicio suave diario y no fumar. De este modo evitamos el sobrepeso, el estreñimiento y
la tos crónica. Tener una vida sexual activa el mayor tiempo posible. Si a esto sumamos la
realización de forma habitual de ejercicios de fortalecimiento de suelo pélvico, y la visita
regular al ginecólogo, disminuiremos mucho la posible aparición de estas alteraciones.
Fuente: http://e-ciencia.com/blog/divulgacion/dr-ramon-usandizaga-el-principal-proceso-que-afecta-alsuelo-pelvico-es-el-parto/