Download Beneficios Destacados - Inter Valley Health Plan

Es Personal.
2016
0
Visitas al médico de
$
0 atención primaria
Visitas a médicos
$
0 especialistas
Prima para la
$
0 cobertura
dental,
de visión y gimnasio
$
Beneficios
Destacados
Service To Seniors (HMO)
OC Preferred (HMO)
tención hospitalaria para
A
pacientes internados
H0545_FUY2015_15 Accepted
H0545_FUY2016_003
SP Accepted
2016 INTER VALLEY HEALTH PLAN SERVICE TO SENIORS (HMO)
Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) Puntos destacados de los beneficios
Service To Seniors
OC Preferred
BENEFICIOS
Prima mensual del plan
$0
$0
Visitas al médico de atención primaria
$0
$0
Visitas a médicos especialistas
$0
$0
Visita de atención de urgencia
$0
$0
Terapia física/ocupacional
$10 por visita
$10 por visita
Servicios de laboratorio
$0 $0
Atención de salud mental para pacientes externos
$10 por visita
$10 por visita
Radiografías • Servicios de radiología estándar
• Servicios radiodiagnósticos (radiografías que requieren equipo especializado)
$0
$60
$0
$60
Radioterapia
$15 por visita Medicamentos de la Parte B de Medicare
15% de coseguro 20% de coseguro
Suministros para la diabetes (monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas)
$0
$0
Zapatos terapéuticos o plantillas para personas diabéticas 10% de coseguro
10% de coseguro
Equipo médico duradero / Prótesis
10% de coseguro
10% de coseguro
Exámenes preventivos (exámenes cubiertos por Medicare)
$0
$0
Vacuna antigripal y contra la neumonía
$0
$0
Desembolso máximo anual
$2,000$2,000
$15 por visita
ATENCIÓN HOSPITALARIA Y DE EMERGENCIA
Atención hospitalaria para pacientes internados
$0 $0
Centro de enfermería especializada • (Días 1 a 13)
• (Días 14 a 100)
$0 copago por dia $0 copago por dia
$40 copago por dia $40 copago por dia
Cirugía de paciente externo/Centro de cirugía ambulatoria
$0
$0
Servicios de ambulancia
$200 por viaje
$200 por viaje
Visita a la Sala de Emergencias $75 copago
(no se cobrará al ser admitido a un hospital dentro de EE.UU. y sus territorios)
$75 copago
Atención de emergencia en todo el mundo
(límite anual fuera de EE.UU. y sus territorios)
$20,000
$20,000 BENEFICIOS ADICIONALES.
Plan Dental Básico
$0
$0
• Limpiezas de rutina (una vez cada 6 meses)
$10
$10
• Exámenes bucales (una vez cada 6 meses)
$4
$4
• Tratamiento con flúor (una vez cada 6 meses)
$10 to $12
$10 to $12
• Radiografías dentales (una vez cada 3 años)
$0 to $10
$0 to $10
Hay otros servicios dentales disponibles, entre ellos procedimientos de diagnóstico, preventivos y de
restauración. Copayments for Basic Dental Plan vary based upon the procedure performed by a general dentist.
Los copagos para el Plan Dental Básico varían en base al procedimiento realizado por un dentista general.
Service To Seniors (HMO) y OC Preferred (HMO) Puntos destacados de los beneficios
Service To Seniors
OC Preferred
BENEFICIOS ADICIONALES...continuación.
Plan Dental Mejorado Opcional
$11.50 por mes $11.50 por mes
Examen de la vista de rutina (VSP)
• Lentes y anteojos (límite de cobertura de anteojos cada 2 años)
$15 por visita$15 por visita
$25 copago $25 copago
$100 límite de cobertura $100 límite de cobertura
Afiliación a gimnasios
Se le podrían reembolsar Se le podrían reembolsar
hasta $20 mensuales de hasta $20 mensuales de
la cuotas del gimnasio/ la cuotas del gimnasio/
club de salud club de salud
Examen de audición de rutina • Aparatos auditivos (límite de cobertura
de aparatos auditivos cada 3 años)
$0 $0
$250 límite de cobertura $250 límite de cobertura
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Etapa 1: Límite de la cobertura inicial
Service To Seniors
OC Preferred
Límite de la cobertura inicial
$3,310
$3,310
Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
$5
$5
Nivel 2: Medicamentos genéricos $17.50
$15
Nivel 3: Medicamentos de marca
$47
$39
Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos$95
Nivel 5: Medicamentos de especialidad
$89
33%33%
Suministro para 90 días disponible para algunos medicamentos. Si el costo de un medicamento es menor
que el costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará lo que el medicamento realmente
cuesta y no el costo compartido mayor.
Etapa 2: Periodo sin cobertura
Una vez que usted e Inter Valley Health Plan hayan pagado $3,310 en medicamentos:
• Recibirá un descuento en los medicamentos de marca y por lo general no pagará más del 45% del
costo del Plan.
• OC Preferred (HMO) solamente - Los medicamentos genéricos preferidos del Nivel 1 estarán
cubiertos durante el periodo sin cobertura.
• No pagará más del 58% del costo del Plan para los medicamentos genéricos.
• Permanecerá en esta etapa hasta que haya gastado $4,850 en total (incluidos los copagos que pagó en
la Etapa 1 y en la Etapa 2 (sólo OC Preferred HMO) y los descuentos en medicamentos de marca que
recibió en la Etapa 2).
Etapa 3: Cobertura para situaciones catastróficas
Una vez que usted haya desembolsado $4,850 en el año, sólo pagará un copago pequeño por cada medicamento hasta el final del año.
• $2.95 o 5% (lo que sea mayor) para medicamentos genéricos
• $7.40 o 5% (lo que sea mayor) para medicamentos de marca
Números de teléfono importantes
Servicios de salud dental
1-844-237-2228, TTY/TDD 1-800-505-7150
Plan de Servicios de Visión (VSP)
1-800-877-7195, TTY/TDD 1-800-428-4833
La inscripción en Inter Valley Health Plan depende de la renovación del contrato. Las personas deben
tener las Partes A y B de Medicare para inscribirse. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte
B de Medicare. Los miembros se pueden inscribir en el plan únicamente durante momentos específicos
del año.
La información de los beneficios proporcionada aquí es un resumen breve, no una descripción
completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Los beneficios, el
formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, primas, copagos y/o coseguros de Inter Valley
Health Plan pueden cambiar el 1.° de enero de cada año.
Inter Valley Health Plan ofrece una red de médicos de atención primaria, especialistas y hospitales.
Usted debe usar proveedores del plan, excepto en situaciones de cuidado de emergencia o urgencia, o
para servicios de diálisis renal fuera del área. Si obtiene atención de rutina de proveedores fuera de la
red, ni Medicare ni Inter Valley Health Plan serán responsables de los costos.
Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos recetados,
excepto bajo circunstancias que no son de rutina. Puede haber limitaciones, copagos y restricciones.
Para los beneficiarios que reúnen los requisitos para “Extra Help”: Las primas, los copagos y los
deducibles de coseguros pueden variar en base al nivel de ayuda adicional que recibe. Para obtener
más información, comuníquese con el Plan.
Es posible que usted pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus
medicamentos recetados. Para ver si usted reúne los requisitos para esta ayuda adicional, llame al:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048, las 24
horas del día, los siete días de la semana; a la Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes
a viernes, entre las 7 am y las 7 pm. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-800-325-0778 o a su
Oficina Estatal de Medicaid.
Está información está disponible gratis en otros formatos e idiomas. Para más información, por favor
comuníquese con nuestro Departamento de Atención al Cliente al 1-800-500-7018. De 7:30 am a 8:00
pm, los siete días de la semana. TTY/TDD 1-800-505-7150 para personas con discapacidad auditiva.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Para obtener información adicional, llamenos
al 800-500-7018, TTY/TDD 800-505-7150.
www.ivhp.com
800-500-7018 • TTY/TDD 800-505-7150
de 7:30 am a 8 pm, los siete días de la semana
300 S. Park Avenue, PO Box 6002
Pomona, CA 91769-6002
MED300 SUMSTS
MED300SUM
STS/OC09/15
SP 9/15