Download 2015 Beneficios Destacados Desert Preferred Choice (HMO)

hospitalaria
0 Adetención
2015 Beneficios
paciente internado
$0 Médico de
Destacados
atención primaria
$0 Visita al consultorio
Desert Preferred Choice (HMO)
del especialista
$0 Cobertura dental,
de visión y gimnasio
$
Es Personal.
H0545_FUY2015_17SP-v2 Aceptado
DESERT PREFERRED CHOICE (HMO) DE INTER VALLEY HEALTH PLAN 2015
BENEFICIOS DE DESERT PREFERRED CHOICE
Prima mensual del plan
$0
Visita al médico de atención primaria
$0
Visita al especialista
$0
Visita de atención de urgencia
$0
Terapia física/ocupacional
$0
Servicios de laboratorio y radiografías
$0
Radioterapia
10% de coseguro
Medicamentos de la Parte B de Medicare
20% de coseguro
Suministros para diabetes (monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas)
$0
Zapatos terapéuticos o plantillas para personas diabéticas $0
Equipo médico duradero
• Artículos con un costo de hasta $500
• Artículos con un costo mayor a $500
$0
10% de coseguro
Prosthetic Devices
• Artículos con un costo de hasta $500
• Artículos con un costo mayor a $500
$0
20% de coseguro
Exámenes preventivos (exámenes cubiertos por Medicare)$0
Vacuna antigripal y contra la neumonía
$0
Desembolso máximo anual
$3,400
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE EMERGENCIA
Atención hospitalaria para pacientes internados
$0
Centro de enfermería especializada
$25 de copago por día (Días 21a 100)
$0 de copago por día (Días 1 a 20)
Cirugía de paciente externo/Centro de cirugía ambulatoria$0
Servicios de ambulancia
$100 por viaje
Visita a la Sala de Emergencias$50 de copago (no se cobra si lo ingresana un
hospital dentro de EE. UU. y sus territorios)
Atención de emergencia en todo el mundo
L ímite de $20,000 por año para la aten­ción
fuera de EE. UU. y sus territorios
BENEFICIOS ADICIONALES
Servicios dentales • Limpiezas de rutina
$0 una vez cada 6 meses
• Exámenes bucale
$0 una vez cada 6 meses
• Tratamiento con flúor $0 una vez cada 6 meses
• Radiografías dentales
$0 una vez cada 3 años
Hay otros servicios dentales disponibles, entre ellos procedimientos de diagnóstico, preventivos y de
restauración. Los copagos varían en base al procedimiento realizado por un dentista general.
Examen de la vista de rutina (VSP)
$0 por visita / 1 examen cada 2 años
Lentes y anteojosLímite de cobertura de $100 para lentes y
anteojos cada 2 años
Servicios quiroprácticos de rutina
$0 por visita / 6 visitas por año
DESERT PREFERRED CHOICE (HMO) DE INTER VALLEY HEALTH PLAN
BENEFICIOS ADICIONALES... CONTINUACIÓN
Acupuntura
$0 por visita / 4 visitas por año
Afiliación a gimnasios
$0
Transporte
$0 (34 viajes de ida o de vuelta cada año)
Examen de audición de rutina Aparatos de audición $0
Límite de cobertura de $1,000 por cada 2 años
Servicios de podología de rutina
$0 (2 visitas cada 3 meses)
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Usted tendrá tres etapas de cobertura de medicamentos con receta cada año
Etapa 1: Límite de la cobertura inicial
Límite de la cobertura inicial
$2,960
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
$0
Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos
$3
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
$40
Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos
$80
Nivel 5: Medicamentos de especialidad
33%
Si el costo de un medicamento es menor que el costo compartido normal para ese medicamento, usted
pagará lo que el medicamento realmente cuesta y no el costo compartido mayor.
Etapa 2: Periodo sin cobertura
Una vez que usted e Inter Valley Health Plan hayan pagado $2,960 en medicamentos:
• Los medicamentos genéricos preferidos del nivel 1 y los medicamentos genéricos no preferidos del
nivel 2 estarán cubiertos en el periodo sin cobertura.
• Recibirá un descuento en los medicamentos de marca y por lo general no pagará más del 45% del
costo del Plan.
• No pagará más del 65% del costo del Plan para los medicamentos genéricos.
• Permanecerá en esta etapa hasta que haya gastado $4,700 en total (incluidos los copagos que pagó
en la Etapa 1 y en la Etapa 2, y los descuentos en medicamentos de marca que recibió en la Etapa 2).
Etapa 3: Cobertura en situaciones catastróficas
Una vez que usted haya desembolsado $4,700 en el año, sólo pagará un copago pequeño por cada medicamento hasta el final del año.
• $2.65 o 5% (lo que sea mayor) para medicamentos genéricos
• $6.60 o 5% (lo que sea mayor) para medicamentos de marca
Números de teléfono importantes
Dental Health Services
1-888-645-1261, TTY/TDD 1-888-645-1257
Plan de Servicios de Visión (VSP)
1-800-877-7195, TTY/TDD 1-800-428-4833
Silver & Fit (Afiliación a gimnasios)
1-877-427-4788, TTY/TDD 1-877-710-2746
Inter Valley Health Plan es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) con
un contrato de Medicare. La inscripción en Inter Valley Health Plan depende de la
renovación del contrato. Las personas deben tener las Partes A y B de Medicare para
inscribirse. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Los miembros
se pueden inscribir en el plan únicamente durante momentos específicos del año.
La información de los beneficios proporcionada aquí es un resumen breve, no una descripción
completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los
beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, primas, copagos y/o
coseguros de Inter Valley Health Plan pueden cambiar el 1. ° de enero de cada año.
Inter Valley Health Plan ofrece una red de médicos de atención primaria, especialistas y
hospitales. Usted debe usar proveedores del plan excepto en situaciones de emergencia,
de atención de urgencia o para servicios de diálisis renal fuera del área. Si obtiene atención
de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Inter Valley Health Plan serán
responsables de los costos.
Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos
recetados, excepto bajo circunstancias que no son de rutina. Puede haber limitaciones,
copagos y restricciones.
Para los beneficiarios que reúnen los requisitos para “Extra Help”: Las primas, los copagos
y los deducibles de coseguros pueden variar en base al nivel de ayuda adicional que recibe.
Para obtener más información, comuníquese con el plan.
Es posible que usted pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de
sus medicamentos recetados. Para ver si usted reúne los requisitos para esta ayuda adicional,
llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los siete días de la semana; a la Oficina del Seguro
Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, entre las 7 a.m. y las 7 p.m. Los usuarios de
TTY deberán llamar al 1-800-325-0778 o a su Oficina de Medicaid del Estado.
Está información está disponible gratis en otros idiomas. Para más información, por favor
comuníquese con nuestro Departamento de Atención al Cliente al 1-800-500-7018.
De 7:30 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. TTY / TDD 1-800-505-7150 para
personas con discapacidad auditiva.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de
servicio al cliente al 800-251-8191 y 800-505-7150, de 7:30 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
www.ivhp.com
800-500-7018 • TTY/TDD 800-505-7150
7:30 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
300 S. Park Avenue, PO Box 6002
Pomona, CA 91769-6002
MED300SUMDPCsp 9 /14