Download 2015 Beneficios Destacados Service To Seniors (HMO)

2015 Beneficios
0
$0 $0 $0 $
Prima mensual
del plan
Atención hospitalaria
de paciente internado
Médico de
atención primaria
Destacados
Service To Seniors (HMO)
Cobertura dental,
de visión y gimnasio
Es Personal.
H0545_FUY2015_15SP Aceptado
SERVICE TO SENIORS (HMO) DE INTER VALLEY HEALTH PLAN 2015
BENEFICIOS DE SERVICE TO SENIORS
Prima mensual del plan
$0
Visita al médico de atención primaria
$0
Visita al especialista
$0
Visita de atención de urgencia • Atención de urgencia en el área
$0
• Atención de urgencia fuera del área$30
Atención de salud mental para pacientes ambulatorios
$10 por visita
Terapia física/ocupacional $10 por visita
Servicios de laboratorio
$0
Radiografías • Servicios de radiología comunes$0
• Servicios de radiología complejos (radiografías de equipo especializado)$60
Radioterapia
• Desembolso máximo anual $15 por visita
$1,000
Medicamentos de la Parte B de Medicare
• Desembolso máximo anual 15% de coseguro
$1,500
Suministros para personas diabéticas (monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas)
$0
Zapatos terapéuticos o plantillas para personas diabéticas
10% de coseguro
Equipo médico duradero / prótesis 10% de coseguro
Exámenes preventivos (exámenes cubiertos por Medicare)
$0
Vacuna antigripal y contra la neumonía
$0
Desembolso máximo anual $3,400
ATENCIÓN HOSPITALARIA Y DE EMERGENCIA
Atención hospitalaria para pacientes internados
$0
Centro de enfermería especializada
$0 de copago por día (Días 1–13)
$40 de copago por día (Días 14 –100)
Cirugía de paciente externo/Centro de cirugía ambulatoria
$0
Servicios de ambulancia
$200 por viaje
Visita a la Sala de Emergencias$65 de copago (no se cobra si lo ingresana un hospital dentro de EE. UU.
y sus territorios)
Atención de emergencia en todo el mundo
L ímite de $20,000 por año para la aten­
ción fuera de EE. UU. y sus territorios
BENEFICIOS ADICIONALES
Plan Dental Básico
$0 de prima mensual
• Limpiezas de rutina
$10 una vez cada 6 meses
• Exámenes bucales
$4 a $10 una vez cada 6 meses
• Tratamiento con flúor $10 a $20 una vez cada 6 meses
• Radiografías dentales
$0 a $10 una vez cada 3 años
Hay otros servicios dentales disponibles, entre ellos procedimientos de diagnóstico, preventivos y de restauración. Los copagos para el Plan Dental Básico varían en base al procedimiento realizado por un dentista general.
Plan Dental Mejorado Opcional
$11.50 por mes
SERVICE TO SENIORS (HMO) DE INTER VALLEY HEALTH PLAN
BENEFICIOS ADICIONALES... CONTINUACIÓN Examen de la vista anual de rutina (VSP)
• Anteojos
$15 por visita
Límite de cobertura de $25 / $100 cada 2 años
Servicios quiroprácticos de rutina
$25 por visita/12 visitas por año
Afiliación a gimnasios
$0
Examen de audición de rutina
$0
• Aparatos auditivosLímite de cobertura de $250 para aparatos auditi­
vos cada 3 años
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Etapa 1: Límite de la cobertura inicial
Límite de la cobertura inicial
$2,960
Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos
$5
Nivel 2: medicamentos genéricos no preferidos
$15
Nivel 3: medicamentos de marca preferidos
$39
Nivel 4: medicamentos de marca no preferidos
$79
Nivel 5: Medicamentos de especialidad
33%
Suministro para 90 días disponible en algunos medicamentos.
Si el costo de un medicamento es menor que el costo compartido normal para ese medicamento, usted
pagará lo que el medicamento realmente cuesta y no el costo compartido mayor.
Etapa 2: Periodo sin cobertura
Una vez que usted e Inter Valley Health Plan hayan pagado $2,960 en medicamentos:
• Los medicamentos preferidos del Nivel 1 estarán cubiertos durante el periodo sin cobertura.
• Recibirá un descuento en los medicamentos de marca y por lo general no pagará más del 45% del costo del Plan.
• No pagará más del 65% del costo del Plan para los medicamentos genéricos.
• Permanecerá en esta etapa hasta que haya gastado $4,700 en total (incluidos los copagos que pagó en la Etapa 1 y
en la Etapa 2, y los descuentos en medicamentos de marca que recibió en la Etapa 2).
Etapa 3: Cobertura catastrófica
Una vez que usted haya desembolsado $4,700 en el año, sólo pagará un copago pequeño por cada me­
dicamento hasta el final del año.
• $2.65 o 5% (lo que sea mayor) para medicamentos genéricos
• $6.60 o 5% (lo que sea mayor) para medicamentos de marca
Números de teléfono importantes
Servicios Dentales
1-888-645-1261, TTY/TDD 1-888-645-1257
Plan de Servicios de Visión (VSP)
1-800-877-7195, TTY/TDD 1-800-428-4833
American Specialty Health Plan (Quiropráctica)
1-800-678-9133, TTY/TDD 1-877-710-2746
Silver & Fit (Afiliación a gimnasios)
1-877-427-4788, TTY/TDD 1-877-710-2746
Inter Valley Health Plan es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) con
un contrato de Medicare. La inscripción en Inter Valley Health Plan depende de la
renovación del contrato. Las personas deben tener las Partes A y B de Medicare para
inscribirse. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Los miembros
se pueden inscribir en el plan únicamente durante momentos específicos del año.
La información de los beneficios proporcionada aquí es un resumen breve, no una descripción
completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Los
beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, primas, copagos y/o
coseguros de Inter Valley Health Plan pueden cambiar el 1. ° de enero de cada año.
Inter Valley Health Plan ofrece una red de médicos de atención primaria, especialistas y
hospitales. Usted debe usar proveedores del plan excepto en situaciones de emergencia,
de atención de urgencia o para servicios de diálisis renal fuera del área. Si obtiene atención
de rutina de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni Inter Valley Health Plan serán
responsables de los costos.
Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos
recetados, excepto bajo circunstancias que no son de rutina. Puede haber limitaciones,
copagos y restricciones.
Para los beneficiarios que reúnen los requisitos para “Extra Help”: Las primas, los copagos
y los deducibles de coseguros pueden variar en base al nivel de ayuda adicional que recibe.
Para obtener más información, comuníquese con el plan.
Es posible que usted pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de
sus medicamentos recetados. Para ver si usted reúne los requisitos para esta ayuda adicional,
llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877486-2048, las 24 horas del día, los siete días de la semana; a la Oficina del Seguro Social al
1-800-772-1213, de lunes a viernes, entre las 7 a.m. y las 7 p.m. Los usuarios de TTY deberán
llamar al 1-800-325-0778 o a su Oficina de Medicaid del Estado.
Está información está disponible gratis en otros idiomas. Para más información, por favor
comuníquese con nuestro Departamento de Atención al Cliente al 1-800-500-7018. De 7:30
a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. TTY / TDD 1-800-505-7150 para personas con
discapacidad auditiva.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de
servicio al cliente al 800-251-8191 y 800-505-7150, de 7:30 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
www.ivhp.com
800-500-7018 • TTY/TDD 800-505-7150
7:30 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana.
300 S. Park Avenue, PO Box 6002
Pomona, CA 91769-6002
MED300 SUMSTSsp 09/14