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GUIA PARA EL MANEJO DE LA
NAUSEA Y EL VOMITO
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NAUSEA Y EL VOMITO
INTRODUCCION
La prevención y el control de la náusea y el vómito son pilares fundamentales en el
tratamiento de los diferentes pacientes en especial el paciente pediátrico, ya que
pueden dar lugar a trastornos metabolicos,depleción nutritiva y anorexia,
deterioro del estado general del paciente, desgarros esofágicos, y disminución de
la capacidad funcional.
A pesar de los avances en el manejo farmacológico y no farmacológico, las
náuseas y el vómito siguen siendo uno de los efectos más temidos y preocupantes
para el paciente y su familia. Esta toxicidad debe ser prevenida adecuadamente y,
en caso de producirse, emplear una metodología correcta para su evaluación y
tratamiento.
La náusea y los vómitos no son enfermedades. Pueden ser síntomas de muchos
cuadros diferentes.
OBJETIVO
Tratar oportunamente la patología causante de estos síntomas, para prevenir así
complicaciones.
DEFINICIONES
Náusea: sensación de inminente necesidad de vomitar, que no siempre culmina
en dicho acto. Con frecuencia se acompaña de manifestaciones vegetativas.
Vómito: expulsión oral del contenido gástrico asociada a la contracción de la
musculatura abdominal y torácica.
Arcada:
movimientos espasmódicos respiratorios con la glotis cerrada
acompañada de la contracción forzada de la musculatura respiratoria y
abdominal, sin presentar expulsión del contenido gástrico.
Regurgitación, en que el contenido esofágico retorna a la cavidad oral de forma
pasiva. Rumiación el contenido gástrico se regurgita de forma activa a la boca y
posteriormente se mastica y se traga (fenómeno al menos en parte voluntario).
Vómitos agudos, aquéllos de duración menor a una semana.
Nuestro Compromiso:
la S alud del P ueblocon R esponsabilidad y Calidez H umana
CALLE 5 1-40 TELEFAX 8325120 GIGANTE, HUILA
[email protected]
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Vómitos crónicos persistentes, de duración igual o mayor a una semana.
Vómitos crónicos recidivantes, de duración mayor a una semana y alternan
episodios eméticos con periodos asintomáticos de 5 a 10 días de duración.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LA CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE
LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS
En toda mujer fértil debe considerarse el embarazo como causa de vómitos
Ante un cuadro emético se debe evaluar si se requiere actuación urgente.
Se debe descartar la presencia de un cuadro obstructivo mecánico del tracto
digestivo, perforación y/ o peritonitis, y valorar la alteración hidroelectrolítica
asociadas.
Las principales categorías consensuadas por expertos médicos son:
1. Asociado a quimioterapia y/o radioterapia
En estos pacientes la causa generalmente es obvia.
2. Asociado a postcirugía
Debe diferenciarse del vómito asociado a complicaciones postcirugía.
3. De causa farmacológico y/o tóxica
Identificar el fármaco o tóxico responsable puede ser difícil en pacientes con
ingesta de múltiples fármacos o uso subrepticio.
El vómito se presenta postprandial de menos de 4 horas tras la ingesta.
4. De causa infecciosa
Habitualmente la causa es evidente, salvo si es la primera y única manifestación
del cuadro clínico.
Ocurre postprandial con menos de 4 horas tras la ingesta.
5. Asociada a enfermedades endocrinas y metabólicas.
La diabetes puede presentar vómitos de forma aguda (p. ej. en la cetoacidosis
diabética) y también originar episodios de emesis crónica o recidivante.
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Los vómitos crónicos del diabético se deben al daño autonómico o/ y del sistema
nervioso central asociado a la enfermedad.
El vómito matutino se asocia frecuentemente a la gastroparesia diabética.
6. Asociada a enfermedades gastrointestinales y del peritoneo.
El tracto digestivo y las estructuras adyacentes pueden estimular el centro emético
de forma refleja.
Las características del dolor abdominal y/ o lumbar pueden sugerir la causa (ulcera
péptica, cólico hepático, pancreatitis, apendicitis, cólico nefrítico, etc.).
La presencia de restos alimentarios sugiere obstrucción gastrointestinal o
gastroparesis.
El vómito fecaloideo se asocia a obstrucción intestinal.
En la dispepsia el vómito ocurre durante o inmediato a la comida.
7. Asociada a alteraciones del Sistema Nervioso Central y Autónomo.
El vómito no precedido de náuseas, violento "en proyectil", sugiere aunque no es
exclusivo origen central con hipertensión endocraneal.
Puede asociarse a alteraciones neurológicas (vértigo, nistagmus y/o déficit focales)
o no presentar sintomatología neurológica.
La presencia de rigidez de nuca o manchas cutáneas puede acompañar a la
meningitis.
8. Enfermedades psiquiátricas.
La bulimia se asocia a vómito provocado
El tratamiento farmacopsiquiátrico que reciben estos pacientes también puede
originar emesis.
En la anorexia nerviosa se observan alteraciones del vaciamiento gástrico y
disrritmías gástricas.
La alteración de la conducta y/o la personalidad acompaña a estos enfermos.
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9. Síndrome del vómito cíclico.
Los pacientes presentan episodios recurrentes de náusea y vómitos en individuos
aparentemente sanos.
Se puede asociar a cefalea o a dolor abdominal.
Se han descrito alteraciones eléctricas y motoras gastrointestinales.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL ESTUDIO DEL VÓMITO
Análisis de sangre.
Hemograma, VSG, glicemia, función hepática.
Gravindex en mujeres en edad fértil.
Estudios de imagen
1. Radiografía simple de abdomen.
Puede sugerir obstrucción digestiva alta o baja.
Indicaciones de las pruebas complementarias
Vómitos agudos (una semana de duración)
En la evaluación inicial se debe realizar; la prueba de embarazo en mujer fértil,
una radiografía simple de abdomen y un análisis general de sangre.
Pauta de actuación ante la sospecha diagnóstica.
1. Confirmar la presencia o ausencia de antecedentes previos o actuales de
quimioterapia, radioterapia, cirugía y anestesia.
2. Con sospecha de intoxicación farmacológica y/ o tóxica, se determina la
sustancia implicada .
3. Con sospecha de infección gastrointestinal aguda, se realiza coprocultivos y
serologías (análisis microbiológico).
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Vómitos crónico y/o recurrentes (>una semana)
En los pacientes se debe confirmar que no se obtuvo diagnóstico tras haber
realizado todas las pruebas complementarias del protocolo de actuación de los
vómitos agudos.
CONSECUENCIAS DEL VÓMITO
Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas
Deshidratación y desequilibrio electrolítico.
Según la severidad del cuadro clínico los pacientes pueden presentar alteraciones
electrolíticas (hipocloremia, hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia e
hipomagnesemia).
Déficit nutricional:El vómito crónico severo provoca déficit de ingesta calórica y
aumento de las pérdidas alimentarias que pueden originar desnutrición y pérdida
de peso.
Complicaciones directas asociadas al vómito
Síndrome de Mallory-Weiss (laceración longitudinal de la unión esofagogástrica).
Erosiones dentales observadas en los vómitos del embarazo y en vómitos crónicos.
Síndrome de Boerhaave (rotura espontánea del esófago) más frecuente en el
alcohólico y con alta mortalidad.
Asfixia o neumonía aspirativa, en especial con disminución de la conciencia.
TRATAMIENTO DEL VÓMITO
Comprende tres actuaciones:
Corrección del déficit hidroelectrolítico y calórico.
El tratamiento farmacológico del vómito.
El tratamiento específico de la enfermedad.
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Aporte hidrocalórico y corrección del desequilibrio metabólico
Con intolerancia de ingesta oral se administra sueroterapia; solución salina (1000
cc/ 24h) y solución glucosa al 10 % (2000 cc/ 24h) con suplemento de potasio (6080 mEq / 24).
Se reintroduce la ingesta oral, inicialmente con ingesta líquida frecuente y
progresivamente añadir pequeñas cantidades de dieta sólida baja en grasas.
Fármacos antieméticos.
Fármacos con acción predominante central
1. Antihistamínicos H1 (difenhidramina, meclicina, cinaricina, hidroxicina) y
antimuscarínicos M1 (escopolamina).
El mecanismo de acción es través del bloqueo de los receptores centrales
histamínicos H1 y muscarínicos M1.
De elección en los vómitos de origen vestibular (cinetosis).
Los efectos secundarios se deben al efecto anticolinérgico que presentan estos
fármacos.
Emplear con precaución en pacientes con asma, glaucoma e hiperplasia prostática.
2. Benzodiazepinas (midazolam).
El efecto antiemético se debe al efecto sedativo y ansiolítico.
Se utilizan en combinación con otros antieméticos; fundamentalmente corticoides y
antagonistas 5-HT3.
Su indicación fundamental es el vómito asociado a quimioterapia o radioterapia y
el asociado a cirugía en pacientes con ansiedad importante.
3. Antidopaminérgicos D2 (mecanismo antiemético de predominio central)
Benzamidas (metoclopramida).
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Presenta un doble mecanismo de actuación, antiemético (central) y procinético
(periférico).
El efecto principal antiemético se produce a través del bloqueo central
dopaminérgico D2 y a dosis muy altas un efecto periférico leve mediante el
bloqueo 5-HT3 y también a través de la activación de los receptores 5-HT4 que
favorece la liberación de acetilcolina.
Las indicaciones habituales son, embarazo, postanestesia, quimioterapia,
radioterapia, gastroparesia diabética, postvagotomía, infecciosa, enfermedad
endocrina, etc.
El mecanismo de acción es central mediante el bloqueo dopaminérgico D2,
muscarínico M1 y histamínico H1 (excepto las butirofenonas).
Las indicaciones más habituales son, episodios de vómitos intensos ocasionados
por cuadros de vértigo, migraña y cinetosis, vómitos asociados a fármacos y/ o
tóxicos y también en la prevención de vómitos postquimioterapia y postcirugía.
5. Antagonistas 5-HT3 (ondasetrón).
El mecanismo de acción es mediante el bloqueo selectivo de los receptores 5-HT3
localizados en el área postrema.
Su principal indicación es el paciente con vómito asociado a la quimioterapia o
radiación, y el vómito postcirugía, tanto en el agudo como en el crónico.
6. Corticoides (dexametasona, metilprednisolona).
El mecanismo de actuación no se conoce.
Se emplea como coadyuvante, fundamentalmente en el vómito inducido por
quimioterapia y postoperatorio.
Los efectos secundarios son infrecuentes debido al corto periodo de empleo.
Debe controlarse la hiperglicemia en pacientes diabéticos
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Criterios de remisión
1. En pacientes sin semiología neurológica y con vómito crónico como única
manifestación.
2. Paciente con sospecha de alteración del vaciamiento gástrico.
3. Paciente con vaciamiento
pseudoobstrucción intestinal.
gástrico
normal
y/ o
con
sospecha
de
4. Paciente con estudios previos normales y/ o con sospecha de vómito de origen
psiquiátrico.
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