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CRISIS ASMATICA
MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA
INTRODUCCION
El asma es una enfermedad que afecta aproximadamente al 10% de la
población colombiana. Una de las características de la misma es la
presentación de exacerbaciones o crisis, las cuales se distinguen por la
presencia de disnea progresiva, tos seca o con expectoración y sibilancias. La
severidad de estos síntomas es mayor a la usual y afecta las actividades de la
vida diaria, el sueño y el bienestar del paciente. En la mayoría de los casos
existe un factor desencadenante, siendo los más frecuentes las infecciones
virales, la exposición a alérgenos como frio, polvo casero o pólenes, las
infecciones bacterianas de senos paranasales, bronquios o parénquima
pulmonar.
El identificar y tratar de manera adecuada las crisis redunda en menor tiempo
de observación en Urgencias, menor número de hospitalizaciones y una
recuperación más rápida del paciente. Los pacientes deben tener la educación
suficiente para identificar en forma precoz la presencia de crisis, por el
incremento en sus síntomas y por la disminución del flujo pico, y actuar de
manera inmediata incrementando las dosis de B2 acción corta para, según la
respuesta, acudir al servicio de Urgencias o continuar el manejo de crisis en
casa.
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CRISIS ASMATICA
QUE CAUSA EL ASMA?
Nadie sabe exactamente cuál es la causa del asma. Se cree que es una
combinación de factores ambientales y genéticos (hereditarios). Un
adolescente con asma puede tener un padre u otro pariente cercano que tiene
asma o la tuvo cuando era niño. De todos modos, el asma no es contagiosa, de
modo que no te la puede "pegar" nadie.
Los síntomas de asma pueden desencadenarse ante muchas cosas diferentes,
y lo que provoca una crisis asmática en una persona puede no tener ningún
efecto sobre otra persona que también sea asmática. Las cosas que
desencadenan los síntomas de asma se denominan desencadenantes. A
continuación, se mencionan algunos de los desencadenantes más habituales:
Alergenos. En algunas personas asmáticas, los principales
desencadenantes son determinadas sustancias que les provocan
reacciones alérgicas. Los alergenos más comunes son los ácaros del
polvo (los bichitos microscópicos que viven en el polvo), el moho, el
polen, la caspa de los animales, y las cucarachas.
Irritantes y contaminantes transportados por el aire. Algunas
sustancias que hay en el aire, como el polvo de tiza o el humo, pueden
desencadenar el asma al irritar las vías respiratorias. El humo de los
cigarrillos es uno de los principales desencadenantes de los síntomas de
asma, y no sólo en los fumadores
el humo al que se exponen los
fumadores pasivos también puede desencadenar crisis asmáticas. Los
productos perfumados, como los cosméticos, las soluciones limpiadoras
y los perfumes, pueden desencadenar síntomas de asma, al igual que
los olores fuertes de los vapores de la gasolina o la pintura húmeda. Y
algunas investigaciones han permitido constatar que niveles elevados de
algunos contaminantes del aire, como el ozono, pueden irritar el tejido
sensible de los bronquios, agravando los síntomas del asma en algunas
personas que padecen este trastorno.
Ejercicio. Algunas personas padecen lo que se conoce como asma
inducido por ejercicio, que se caracteriza porque los síntomas se
desencadenan al hacer ejercicio físico. A pesar de que este tipo de
asma puede ser muy frustrante, la mayoría de los casos de asma
inducido por ejercicio se pueden tratar para que los afectados puedan
seguir practicando sus deportes favoritos.
Tiempo. El frío o el aire seco a veces desencadena síntomas de asma
en algunas personas, lo que también ocurre con el calor o la humedad
extremos.
Infecciones de las vías respiratorias. Los catarros, la gripe y otros
trastornos que afectan a las vías respiratorias pueden desencadenar
síntomas de asma en algunas personas.
Hay muchas cosas que pueden desencadenar síntomas de asma en las
personas que padecen este trastorno. Por ejemplo, en las mujeres, el asma
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puede empeorar durante el período premenstrual (poco antes de la
menstruación). E incluso la risa, el llanto o los bostezos pueden hacer que las
vías respiratorias se contraigan en las personas con asma, desencadenando
una crisis.
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TRATAMIENTO
Una vez el paciente acude a Urgencias es importante determinar la severidad
de la crisis.
Hay diferentes propuestas de clasificación de la crisis; todas ellas tienen en
común la medición de la función pulmonar con el flujo espiratorio pico (PEF por
su sigla en inglés) o con espirometría, de la oxigenación con pulso oximetría o
gases arteriales, y de las variables clínicas que incluyen los signos vitales, la
utilización de músculos accesorios de la respiración, la presencia e intensidad
de las sibilancias, y los efectos de la crisis sobre el habla, la posición del
paciente y el estado de conciencia. En la siguiente tabla se presenta una
propuesta de la clasificación la crisis asmática, modificada de la publicada en
las guías de la iniciativa global para el asma.
LEVE
Disnea
Posición
Habla
Conciencia
Caminando
Acostado
Párrafos
Puede estar
agitado
FR
Aumentada
M. accesorios Rara vez
Sibilancias
Moderada, fin
de espiración
FC
< 100
FP después > 80%
de b2
> 300 L/m
PaO2 al aire
Normal
PaCO2
< 30 mm Hg
SaO2
> 90% < 90%
MODERADA
SEVERA
Hablando
Sentado
Frases cortas
Agitado
En reposo
Inclinado
Palabras
Agitado
Aumentada
Frecuente
Audibles con
facilidad
100-120
60-80%
200-300L/m
> 60 mm Hg
< 30 mm Hg
< 90%
> 30/Minuto
Frecuente
Usualmente
audibles
> 120 > 60
< 60% ó
< 100L/m
< 60 mm Hg
30 mm Hg
INMINENCIA
DE PARO
Somnoliento
Paradójico
No
hay
sibilancias
Además de los puntos presentados en la tabla anterior, vale la pena resaltar
que se consideran severas aquellas crisis con PEF menor de 60 L/min. o 50%
del esperado para el paciente, las que se asocian a hipoxemia o retención de
CO2 y las que comprometen el estado de conciencia del sujeto. En los estudios
realizados en la Unidad de Neumología delHospital Universitario San Ignacio
(HUSI), un 20% de las crisis son leves, 60% son moderadas y 20% son
severas.
Estas cifras pueden variar dependiendo de los criterios utilizados y
especialmente del tipo de institución a la cual acude el paciente. En
instituciones de atención primaria probablemente la mayoría de las crisis serán
leves.
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CRISIS ASMATICA
La evaluación del paciente se debe realizar en forma rápida y no demorar la
atención del mismo. Las siguientes recomendaciones se aplican a todos los
pacientes con crisis asmática:
Usar oxígeno suplementario para asegurar una saturación de oxígeno (SaO2)
mayor de 90%.
Usar B 2 de acción corta por vía inhalatoria aplicada por micronebulizador o
inhalador de dosis medida más inhalo cámara.
Usar esteroides inhalados a dosis altas desde el ingreso del paciente.
En casos severos adicionar al B2, bromuro de iprotropio inhalado o
micronebulizado.
En casos moderados o severos iniciar esteroides sistémicos por vía oral o
endovenosa si se cree que el paciente podría requerir asistencia ventilatoria.
Monitorizar con frecuencia los signos vitales, la SaO2, el flujo pico y los
hallazgos del examen físico.
No usar sedantes.
Luego del tratamiento inicial se debe evaluar la mejoría del paciente para
decidir si es candidato a manejo ambulatorio, hospitalario o en observación.
Rodrigo y Rodrigo afirman en sus investigaciones que si el paciente mejora en
la primera hora más del 50% del flujo pico inicial, puede ser manejado
ambulatoriamente. En la experiencia del HUSI, el índice de Rodrigo y Rodrigo
no predice la hospitalización, probablemente porque a pesar de la mejoría de la
obstrucción hay persistencia de hipoxemia, que es la principal causa de
hospitalización en nuestras series.
Se considera que el paciente puede ser manejado ambulatoriamente, si luego
de una hora de terminar el tratamiento inicial el sujeto está asintomático, no
presenta sibilancias ni hipoxemia y si el valor de PEF es mayor de 300 L/min.
Los pacientes con PEF entre 200 y 300 L/min. podrían ser manejados
ambulatoriamente si cumplen los demás requisitos, pero se aconseja que
permanezcan en observación un tiempo mayor, recibiendo broncodilatadores
de acción corta micronebulizados o inhalados. Si en la evaluación posterior el
paciente permanece asintomático, se podría manejar ambulatoriamente a
pesar del bajo flujo pico. Los pacientes con PEF menor de 200 L/min., pueden
tener la posibilidad de manejo ambulatorio si mejoran su función pulmonar y su
sintomatología en las horas siguientes de observación.
Otros tratamientos: la utilización de aminofilina endovenosa o furosemida
micronebulizada, a pesar de tener aceptación en algunos grupos médicos, no
se recomienda con base en los hallazgos de estudios clínicos aleatorizados. El
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sulfato de magnesio endovenoso a dosis de 2 gr en infusión continua en 20
minutos ha demostrado mejorar la función pulmonar en 10% a 15% y disminuir
la necesidad de hospitalización en pacientes severos, su uso no se recomienda
en casos leves o moderados y tampoco cuando no hay posibilidad de
monitorizar de manera adecuada al sujeto. En el momento no se recomienda la
utilización de B2 de acción prolongada en el manejo de las crisis de asma. La
utilización de B 2 o adrenalina por vía parenteral tampoco se aconseja.
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COMO CONTROLAR EL ASMA
La mejor forma de controlar el asma es previniéndolo. Aunque los
medicamentos pueden desempeñar un papel fundamental en la prevención de
las crisis, también es muy importante el control ambiental. He aquí algunas de
las cosas que puedes hacer para evitar entrar en contacto con los alergenos o
irritantes que te provocan las crisis asmáticas:
Mantén tu entorno limpio de alergenos potenciales. Por ejemplo, si una
de las cosas que te desencadenan los síntomas es el polvo, retira de las
habitaciones que frecuentes las alfombras, moquetas o alfombrillas,
donde se pueden cobijar los ácaros del polvo, o bien pásales a menudo
la aspiradora. Utilizar fundas a prueba de polvo en las almohadas y
colchones también te puede ayudar. Si son los animales domésticos los
que te desencadenan los síntomas, no tengas mascotas en casa. Si no
puedes vivir sin tu perro o tu gato, no dejes que entre en las
habitaciones que más frecuentas y báñalo frecuentemente para librarte
de la caspa.
Presta atención a las predicciones meteorológicas y toma precauciones
cuando sepas que el tiempo o la contaminación podrían afectarte. Tal
vez tengas que quedarte en casa o hacer ejercicio sólo en interiores.
No fumes (si eres fumador, déjalo). Fumar siempre es malo para los
pulmones, pero es especialmente nocivo para las persona que tienen
asma.
Ten cabeza a la hora de hacer ejercicio. El ejercicio físico es una forma
de mantener el cuerpo y la mente sanos, de modo que, si sueles tener
crisis asmáticas inducidas por el ejercicio, habla con tu médico sobre
cómo puedes controlar tus síntomas. Si tienes una crisis durante un
partido o un entrenamiento, deja lo que estás haciendo hasta que remita
la crisis o hayas tomado un medicamento de alivio rápido. Cuando
desparezcan los síntomas, podrás volver a hacer ejercicio.
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